<4D F736F F D20E0E9EBE5FA20E4E8E9F4E5EC20E1F0E9FAE5E7E920E4F9FAECFA20F7F8F0E9FA20E1E1E9FA20E7E5ECE9ED20E4E3F1E4202E646F63>

גודל: px
התחל להופיע מהדף:

Download "<4D F736F F D20E0E9EBE5FA20E4E8E9F4E5EC20E1F0E9FAE5E7E920E4F9FAECFA20F7F8F0E9FA20E1E1E9FA20E7E5ECE9ED20E4E3F1E4202E646F63>"

תמליל

1 1

2 מבוא : השתלת קרנית : השתלת קרנית היא פרוצדורה ניתוחית בה מתבצעת הסרה של החלק החולה של הקרנית והחלפתו בחלק בריא ודומה מבחינת גודל וצורה מתורם מת (תמונה 1) ומטרתה לשפר את הראיה במחלות בהן קיימת עכירות משמעותית של הקרנית או קיים עיוות בצורת הקרנית שאינו מאפשר תיקון במשקפיים או עדשות מגע. תמונה : 1 השתלת קרנית החץ הלבן מצביע על קרנית עכורה וחול הסרה של החלק החולה של הקרנית. החלפת החלק החולה בחלק בריא מתורם. תפירת השתל לשאר הקרנית האנדקציות השכיחות ביותר להשתלת קרנית ב- 40 השנים האחרונות בבית החולים הדסה הן [1]:,pseudophakic corneal edema (PCE) קרטוקונוס, כשל של שתל קיים, זיהומים הרפטיים, וזיהומים אחרים, צלקת בקרנית וטראומ סיבוכים של הניתוח כוללים זיהום תוך עיני, זיהום בקרנית, זיהום תפרים, אפיתלזציה מאוחרת, שבירה מוקדמת של התפרים, דימום תוך עיני, דליפה של הפצע, גוקומה, דחיית שתל, כשל שתל ואסטיגמטיזם או מיופיה גבוהים. 2

3 ניתוח זה מוכר מאז 1905 והינו בעל שיעורי הצלחה גבוהים יחסית לניתוחי השתלה אחרים. לפי [2],2007 דוח משרד רישום הקרניות האוסטרלי משנת שיעור הישרדות שתלי הקרניות survival) (penetrating corneal graft היה 87% חר שנה ו- 73% חר 5 שנים. שיעורי ההצלחה הגבוהים מיוחסים להתקדמות בטכניקות המיקרו-כירורגיות, שימור קרניות והיכולת של הכירורגים בחן ולטפל בסיבוכים פוסט-ניתוחיים. בנקי קרניות, למרות זאת, חלק מהמושתלים עם שתל שקוף יסבלו עדיין מתפקוד ראייתי ירוד כתוצאה מאסטיגמציה תקינה או סיבוכים אחרים. בד"כ הערכת תוצאות השתלת הקרנית מתבצעת באמצעות בדיקות קונבנציונליות כמו חדות ראיה (סנילין), שקיפות השתל וקירוטומטרי בדיקות אלו אינן מנבאות בהכרח את יכולת החולה לבצע פעילויות יומיומיות ואינן קשורות תמיד לשביעות רצונו של החולה מההשתל לכן, גובר השימוש במדדים סובייקטיביים שמסתמכים על דעת החולים להערכת מידת ההצלחה הניתוחית. איכות הטיפול : הגדרת איכות הטיפול מתבססת על שני מרכיבים חשובים לכלל האנשים. הראשון הוא אספקת טיפול איכותי טכנית, כך שמחד החולה יקבל אך ורק פרוצדורות, מבחנים או שירותים שתוצאותיהם עולות במידה רבה על הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בהם, ומאידך כל השירותים הנ"ל יבוצעו בצורה טכנית מעול המרכיב השני הוא שכל האנשים יטופלו באופן נאות אנושית וחברתית ויהיו מעורבים בקבלת החלטות. מאמרים שעסקו בהערכת איכות הטיפול [3,4,5,6,7] הציעו שלושה סוגי מדדים עיקריים והם : מדדים מבניים,(Structure) תהליכים (Processes) ותוצאות.(Outcomes) 3

4 "מדדים מבניים" מתייחסים למאפיינים של המערכת הרפואית המשפיעים על יכולתה להיענות לצרכי הפרט או הקהיל מדדים מבניים מתארים את סוג וכמות המשאבים המושקעים במוסד הרפואי באספקת שירותים והם מתייחסים למספר אנשי הצוות, חולים, כסף, מיטות, מי, : מבנים. להלן מספר דוגמאות למדדים מבניים מספר הרופאים המומחים, גישה לטכנולוגית,MRI הימצאות יחידות ספציפיות כמו יחידת,stroke עדכון הנחיות קליניות כל שנ "מדדי תהליכים" מעריכים את הטיפול שנותן הרופא או איש צוות רפואי לחולה, הם מעריכים גם את מידת טיבו של הטיפול. תהליכים הם סדרה של פעולות הקשורות זו בזו שנעשות כדי : להשיג מטרות. להלן מספר דוגמאות לתהליכים אחוז חולי הסוכרת שנמצאים במעקב סדיר, אחוז החולים שנבדקו תוך תקופה מסוימת מההפניה, אחוז האנשים שטופלו לפי ההנחיות הקליניות. קיימים מספר יתרונות לשימוש במדדי תהליכים. הם מאוד רגישים לשינויים באיכות הטיפול וקל לפרש אותם. "מדדי תוצאות" מעריכים את השינויים במצב הבריאותי של המטופל בעקבות הטיפול. מדדי תוצאות יבדקו את השפעת התהליכים הטיפוליים על המצב הבריאותי ועל שביעות רצון המטופל. :.2 ;.1 בין מדדי התוצאות החשובים המוזכרים בספרות : תמותה מחלה תסמינים, סימנים גופניים, ותוצאות מעבד ; 3. אי נוחות : תסמינים כמו כאב, בחילות או קוצר נשימ ; 4. נכות : הגבלה ביכולת לבצע פעילויות יומיומיות בבית או בעבוד ; 5. שביעות רצון : תגובה רגשית למחלה, הקשורה גם למצב הבריאותי בעקבות הטיפול. בנוסף לטיפול, התוצאות מושפעות מגורמים אחרים הקשורים לחולה (כמו גיל) (כמו ולמחלה המהלך הטבעי של המחלה). על מנת להשתמש בתוצאות כמדד יכות יש להתאים אותם לנסיבות המקרה ולגורמים חיצוניים אחרים בכדי להבטיח השוואות הוגנות בין בתי החולים או הרופאים. השימוש בתוצאות מסוימות הנו מורכב מדי, כי חלק מהתוצאות מתקבלות רק חר שנים (כמו שיעור ההישרדות לחמש שנים מסרטן). לכן חשוב להעריך אותן בשלב הביניים. הן תתבססנה על ראיות ותשקפנה את התוצאה הסופית (דוגמא : HbA1C בחולי סוכרת). 4

5 סקירת ספרות : [8] פיתחו שאלון - 14 functioning (VF-14) Visual המורכב מארבע עשרה Steinberg et al. שאלות ומעריך את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה בחולים אחרי ניתוח תיקון ירוד.(Cataract) בשאלון זה מתייחסים לפעילויות הבאות : קריאה, כתיבה, היכולת להבחין באנשים, היכולת לראות מדרגות, עבודת יד עדינה (כמו תפירה), היכולת לשחק משחק קלפים, השתתפות בספורט, בישול אוכל, צפייה בטלוויזיה, נהיגת רכב ביום ובליל al. [9] Boisjoly et נתנו תוקף למדד זה לחולים שעברו השתלת קרנית. Boisjoly et al. במחקר נוסף [10] העריכו את השינוי בתפקוד הראייתי ובאיכות החיים אחרי השתלת קרנית. השתתפו 217 חולים שעברו השתלת קרנית ונבדקו מדדי תוצאות סובייקטיביות ואובייקטיביות לפני ואחרי הניתוח במעקב של שנתיים. בין הבדיקות הסובייקטיביות היו : מידת המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה (מדד,(VF-14 שביעות הרצון מהראיה וכאבים ואי-נוחות בעין. הבדיקות האובייקטיביות כללו את חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר ואת בדיקת השתל. ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר (ביחידות *(logmar (בעין המיועדת לעבור 0.8 ± ± 0.6 השתלה) לפני הניתוח היה והוא השתפר באופן משמעותי ל- בתום שנה מהניתוח. מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לפני הניתוח היה (mean±sd) 68%±26% והוא 81%±21% השתפר באופן משמעותי ל- שנה אחרי הניתוח. מדד זה נמצא כלי שימושי ויעיל לבדיקת תוצאת הניתוח בחולים אחרי השתלת קרנית. רוב החולים דיווחו על קושי בנהיגת רכב בלילה וקריאת כתיב קטן לפני הניתוח. למרות ההשתלה, לרוב החולים היה שיפור משמעותי ביכולת לנהוג בליל השיפור המשמעותי ביותר (אחרי ההשתלה) נצפה בקריאת כתיב קטן, נהיגת רכב ביום וצפייה בטליוויזי כשנה אחרי הניתוח, השיפור הגדול ביותר בתוצאות VF-14 היה בקבוצת החולים עם חדות ראיה מתוקנת נמוכה מ- logmar) 6/ ) בעין הטובה מבין שתיהן. logmar = logarithm of the minimal angle of resolution היא יחידה למדידת חדות * 5 הראיה, ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך.

6 נצפתה קורלציה משמעותית בין חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין הטובה מבין שתיהן לתוצאת VF-14 שנה אחרי הניתוח. שני התסמינים השכיחים ביותר היו ראיה מטושטשת וכאב ושניהם השתפרו באופן משמעותי אחרי הניתוח. אחוז האנשים שהיו מרוצים מהראיה עלה מ- 38% לפני הניתוח ל- 78% שנה אחרי הניתוח. הקשר בין השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לשינוי בשביעות הרצון מהראיה נמצא יותר חזק מהקשר בין השינוי בחדות הראיה (בעין המנותחת) לשינוי בשביעות הרצון מהראי מדד תוצא סובייקטיבי זה מנבא טוב יותר את שביעות הרצון מהראי [11] העריכו את השינויים באיכות החיים (תלוית הראיה) של 67 חולים שעברו Mendes et al. השתלת קרנית. הם בדקו את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה באמצעות שאלון VF-14 ואת חדות הראיה ושביעות הרצון של המטופלים מהראיה לפני הניתוח, ששה חודשים ושנה אחרי השתמשו במודלים לרגרסיה ליניארית כדי לבחון מנבאים לשינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה.(VF-14) האנדקציות העיקריות להשתלה היו,bullous keratopathy צלקת בקרנית, קרטוקונוס, corneal aphakia : והשתלות חוזרות. 64% סבלו ממחלות נוספות בעין המנותחת כמו או dystrophy.macular degeneration קטרקט, קרע שטחי, גוקומה,,pseudophakia (1 logmar) 20/200 טרם הניתוח, ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר היה בעין המיועדת לניתוח ו- logmar) 20/ ) בעין הטוב ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת השתפר ל- logmar) 20/ ) ששה חודשים אחרי הניתוח. (mean±sd) 74.2%±22.40 מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לפני הניתוח היה והוא השתפר באופן משמעותי ל ±18.62% ששה חודשים אחרי הניתוח. כשל של השתל נצפה ב- 6% מהחולים. הסיבוכים השכיחים ביותר של הניתוח היו גוקומה (28%) ופגמים שטחיים abnormalities) (ocular surface.(16%) 6

7 המשתנים שנמצאו קשורים לשיפור משמעותי בתפקוד היומיומי הקשור לראיה הם חדות ראיה מתוקנת נמוכה בעין הטובה לפני הניתוח, גיל צעיר, אבחנה של קרטוקונוס ושימוש בעדשות מגע אחרי הניתוח. חלה עליה בשביעות הרצון מהראיה בעקבות הניתוח. לפני הניתוח, 81% היו מרוצים מהראיה שלהם. ששה חודשים אחרי הניתוח, המצב התהפך ו- 81% היו מרוצים. שנה אחרי הניתוח, 79% נשארו מרוצים. 92% מהחולים היו מוכנים לעבור את הניתוח עוד פעם (במידה והיה צורך בכך). מחקר זה מראה כי בד"כ התפקוד היומיומי הקשור לראיה משתפר אחרי השתלת הקרנית. השיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה קשור ביחס הפוך לחדות הראיה בעין הטובה ז"א השיפור המשמעותי ביותר בתוצאת VF-14 נצפה אצל חולים עם חדות ראיה נמוכה בעין הטוב חדות הראיה בעין המנותחת מנבאת את השיפור בתפקוד הקשור לראיה באופן משמעותי. בחולה עם חדות ראיה גבוהה בעין הטובה, אין מקום לשיפור משמעותי בתפקוד הקשור לראיה, כי מלכתחילה הוא רואה ומתפקד טוב יותר ביחס לחולים עם חדות ראיה נמוכה בעין הטוב al. [12] Uiters et בדקו את הקשר בין תוצאות אובייקטיביות וסובייקטיביות לשביעות הרצון של 184 חולים שעברו השתלת קרנית. התוצאות האובייקטיביות שנבדקו הן שקיפות השתל וחדות הראי התוצאות הסובייקטיביות שנבדקו הן המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות,(VF-14 שאלון (לפי לראיה שביעות הרצון של החולים מהניתוח, ההסבר שקיבלו מהצוות הרפואי ואיכות החיים. רוב החולים היו מרוצים מהניתוח. 79% מהחולים חושבים שההשתלה היתה כדאית. קיים קשר שלילי משמעותי בין הגיל לשביעות הרצון, אנשים מבוגרים היו פחות מרוצים מהניתוח. חדות הראיה בעין שעברה השתלה (חר הניתוח) והשיפור בחדות הראיה בעין זו קשורים באופן חיובי לשביעות הרצון מהניתוח. אין קשר משמעותי בין שביעות הרצון לחדות הראיה בעין ה מנותחת או בעין הטובה מביניהם. קיים קשר חיובי משמעותי בין התפקוד היומיומי הקשור לראיה אחרי הניתוח לשביעות הרצון מהניתוח. שביעות הרצון קשורה באופן חיובי יכות החיים ולמידת ההסבר שקיבלו החולים. באופן כללי קיימת השפעה חיובית להשתלת קרנית על תוצאות אובייקטיביות וסובייקטיביות. עם זאת, מצאו כי אפשר לנבא את שביעות הרצון מהניתוח טוב יותר באמצעות מדדי תוצאות סובייקטיביות. שביעות הרצון. לעומתם, מדדי תוצאות אובייקטיביות נמצאו בעלי השפעה בלתי ישירה על 7

8 al. [13] Williams et מצאו כי המשתנה החשוב ביותר לניבוי שביעות הרצון מהניתוח הוא חדות הראיה בעין ה מנותחת. הם הסיקו כי בתהליך בחירת החולים יש להתחשב במצב העין השני לפי מחקר זה, החולים יהיו מרוצים יותר ככל שחדות הראיה בעין המנותחת תעלה על חדות הראיה בעין ה מנותחת. מטרת המחקר : מטרת המחקר היא להעריך את איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה, מבחינת תהליכים ומבחינת תוצאות בהתבסס על קריטריונים שונים המקובלים בספרות. השערות : השערות המחקר הן : שיהיה שיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה (שנבדק בעזרת שאלון (VF-14 אחרי הניתוח. שיהיה שיפור בחדות הראיה המתוקנת המיטבית אחרי הניתוח. שתוצאות הניתוח האובייקטיביות (חדות הראיה, שקיפות השתל ושיעורי הסיבוכים) יהיו שונות משמעותית מאשר מדווח בספרות. מערך המחקר : על מנת להעריך את איכות הטיפול בניתוח השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם, השתמשתי בשני מדדים "תהליכים" ו"תוצאות". להערכת התהליכים בדקתי את מידת ההסבר שהחולים קיבלו מהרופאים, את יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה ואת זמן ההמתנה לניתוח. 8

9 הערכת התוצאות נעשתה בשתי דרכים. דרך ראשונה, באופן סובייקטיבי, על פי דעת החולים האישית : הערכת רמת המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה באמצעות שאלון VF-14 המתוקף בספרות לפני ואחרי הניתוח, מידת ותכיפות הכאב והאי נוחות בעין המושתלת לפני ואחרי הניתוח ושביעות הרצון מתוצאות הניתוח. דרך שניה, על פי מדדים אובייקטיביים והם חדות הראיה בעין המנותחת והבריאה לפני הניתוח ואחריו, שקיפות השתל ומידת הסיבוכים אחרי הניתוח. שיטות : נבדקים : 12/2005 נכללו במדגם 17 חולים שעברו השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם בין 12/2006. התנאים להכללה היו : אנשים בני 17 ומעלה שאפשר לעקוב אחריהם טלפונית. כלי מחקר : השתמשתי במחקר אנליטי, תצפיתי והוא נערך באופן פרוספקטיבי. בדיקת התהליכים והתוצאות בכל המטופלים שעברו השתלת קרנית נעשתה בעזרת ארבעה כלים. שלושת הכלים הראשונים הם שאלונים שנכתבו בעברית ותורגמו לערבית. הצגתי את השאלונים בפני החולים במחלקה, במרפאה או טלפונית (בשתי שפות עברית וערבית) והסברתי במידת הצורך את השאלות. בנוסף, לקחתי את המידע הרפואי (אבחנה, חדות ראיה, שקיפות שתל, סיבוכים) מהתיק הרפואי של כל חול להלן ארבעת הכלים : 1. שאלון הבודק את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה לפני הניתוח ) מדד מתוקף בספרות VF-14 ). הוא ניתן בזמן האשפוז לפני או אחרי הניתוח. שאלון פותח ע"י Steinberg et al במטרה להעריך את (VF-14) Visual functioning - 14 המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה בחולים אחרי ניתוח תיקון ירוד.(Cataract) Boisjoly et al. נתנו תוקף למדד זה בחולים שעברו השתלת קרנית. השאלון כולל 14 שאלות שמתייחסות לפעילויות יומיומיות שהן קריאה, כתיבה, היכולת להבחין באנשים, היכולת לראות מדרגות, ביצוע עבודת יד עדינה, היכולת לשחק משחק קלפים, 9

10 השתתפות בספורט, בישול אוכל, צפייה בטלוויזיה, נהגית רכב ביום ובליל לכל שאלה יש שש תשובות : מוגבל בכלל ) 4 נקודות ), קושי קל ) 3 נקודות ), קושי בינוני ) 2 נקודות ), קושי רב ) נקודה אחת ), אינני יכול לבצע את הפעילות ) 0 ), רלוונטי ) אז השאלה נכללת בחישוב הממוצע ). בסוף חישבתי את ממוצע הנקודות של השאלות הרלוונטיות. חר מכן, הכפלתי את התוצאה ב- 25. כך קיבלנו תוצאות בסקלה בין 0.100% 2. שאלון הבודק את התהליכים במסגרת האשפוז והניתוח, הניתן בימים שחר הניתוח. החולים התבקשו להעריך את זמני ההמתנה לניתוח (מתאים / ארוך/ ארוך מאוד). הם התבקשו להעריך את מידת ההסבר שקיבלו מהרופא המטפל לפני הניתוח (מצוין/ טוב/ מספיק/ גרוע), ובנוסף הם נשאלו על יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה ) מצוין/ טוב/ מספיק/ גרוע). הם נשאלו גם על כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת במהלך האשפוז. שאלון הבודק את הכאב והאי-נוחות בעין המושתלת קצת/ (/ הרבה) ואת התדירות.3 שלהם (לפעמים נדירות/ באופן רגיל/ כמעט תמיד), את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה (VF-14) ושביעות הרצון מהראיה (מרוצה/ מרוצה) שנה אחרי הניתוח. השאלון בדק אם לפי דעת החולים ההשתלה הייתה כדאית ( הייתה כדאית/ הייתה כדאית במידה מסוימת/ הייתה מאוד כדאית), השינוי באיכות החיים אחרי הניתוח (איכות החיים השתפרה/ השתנתה/ ירדה) ואם היו ממליצים לעבור את הניתוח במרכז הרפואי הדס שאלון זה ניתן שנה אחרי הניתוח. 4. בדיקת חדות הראיה המתוקנת (בעזרת משקפיים, עדשת מגע או (pinhole הטובה ביותר לפני ואחרי הניתוח ביחידות *.logmar בדיקה זו עשה הרופא המטפל בזמן הביקור. לקחתי את המידע הרפואי (אבחנה, חדות ראיה, שקיפות שתל, סיבוכים) מהתיק הרפואי של המטופל. בהסתמך על המידע שכתבו הרופאים בתיק בתום כל ביקור, עקבתי במשך שנה אחרי שקיפות השתל והתפתחות סיבוכים. 10

11 שיטות סטטיסטיות : מבחן,Wilcoxon paired sample test בו השתמשתי לשתי מטרות : 1. בדיקת השינוי בחדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת אחרי הניתוח (ביחידות.(logMAR 2. בדיקת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) אחרי הניתוח. מבחן,Mann-Whitney U test בו השתמשתי לשתי מטרות : 1. בדיקת השפעת השינוי בחדות הראיה בעין המנותחת על שביעות הרצון של החולים מהראי 2. בדיקת השפעת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) על שביעות הרצון של החולים מהראי השתמשתי במתאם הקורלציה של פירסון coefficient) (Pearson's correlation לבדיקת הקשר בין חדות הראיה למדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה.(VF-14) השתמשתי במבחן One-Sample T-Test בהשוואה בין השינוי בממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת לזה שמתואר בספרות (ביחידות.(logMAR 11

12 תוצאות : נכללו במדגם 17 חולים, בין הגיים 17 80, שעברו השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין- 12/2006 כרם בתקופה שבין 12/2005 עם מעקב של שנה חר הניתוח. המאפיינים הסוציו- דימוגרפיים של החולים והמידע הקליני מפורטים בטבלה 1. האנדקציות העיקריות לניתוח היו : השתלה חוזרת בעקבות כשל או דחיית שתל (5 = n), קרטוקונוס (4 = n), צלקות בקרנית (3 = n), Fuchs endothelial,(n = 2) טראומה,(n = 2) Pseudophakic bullous keratopathy n). = (1 dystrophy 5 חולים סבלו מקטרקט ועברו השתלת קרנית עם הסרת קטרקט, 3 מתוכם עברו וטרקטומי חדות הראיה המתוקנת (בעזרת משקפיים, עדשות מגע או,(pinhole המיטבית, הממוצעת בעין המיועדת להשתלת קרנית לפני הניתוח הייתה (mean±sd) 1.83±0.71.*(logMAR) חדות הראיה המתוקנת המיטבית הממוצעת בעין השנייה הייתה.(logMAR) 0.23±0.18 כשנה חר הניתוח, חדות הראיה המתוקנת המיטבית הממוצעת בעין המנותחת השתפרה ל- 0.92±0.83. נמצא כי השיפור בחדות הראיה בעין שעברה השתלת קרנית היה מובהק ) Wilcoxon < p (paired sample test, (ראה גרף.(1 (mean±sd) 70%±19% (VF-14) מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח היה עד 100% (הגבלה מ- בסקלה 0 תפקודית מה הקשורה לראיה) (ל שום הגבלה תפקודית הקשורה לראיה). חר הניתוח, מדד זה השתפר ל- 82%±15%. נמצא כי השיפור במדד זה היה מובהק 0.001) = p (Wilcoxon paired sample test, (ראה גרף.(2 * resolution logmar = logarithm of the minimal angle of היא יחידה למדידת חדות הראיה, 12 ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך.

13 טבלה : 1 נתוני הבסיס הסוציודימוגרפיים והקליניים של קבוצת המחקר. מאפיינים סוציודימוגרפיים (חולים = 17 n) גיל 50.8 (20.4) ממוצע (SD) טווח מין 59% גברים (%) 41% נשים (%) מאפיינים קליניים (חולים = 17 n) אבחנה 29% 24% 17% 12% 12% 6% השתלה חוזרת קרטוקונוס צלקות בקרנית Bullous keratopathy טראומה Endothelial dystrophy מחלות נלוות בעין המנותחת 29% 12% קטרקט Pseudophakia חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר לפני הניתוח (logmar) 1.83 ± 0.71 בעין המנותחת (mean±sd) 0.23 ± 0.18 בעין השנייה (mean±sd) 13

14 Mean p < חדות הראיה אחרי הניתוח (LogMAR) חדות הראיה לפני הניתוח (LogMAR) גרף : 1 חדות הראיה השתפרה באופן משמעותי חר הניתוח. (הערה : בשימוש ביחידות,logMAR ערך קטן יותר מצביע על חדות ראיה גבוהה יותר) Mean (%) p = מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה אחרי הניתוח (באחוזים) מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח (באחוזים) גרף : 2 מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה השתפר באופן משמעותי חר הניתוח. יחידה למדידת חדות היא logmar = logarithm of the minimal angle of resolution * 14 ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך. הראיה,

15 בטבלה 2 מפורט,לכל פעילות יומיומית ספציפית (שנבדקה בשאלון,(VF-14 אחוז החולים ש חוו קושי בביצועה לפני ואחרי הניתוח. רוב החולים היו מוגבלים בקריאת כתיב קטן (ספר טלפונים) ובינוני (עיתון או ספר), בביצוע עבודת יד עדינה ובנהיגת רכב בלילה לפני ואחרי הניתוח. טבלה : 2 אחוז החולים ש חוו קושי, לכל אחת מהפעילויות היומיומיות המתוארות בשאלון.VF-14 פעילות לפני הניתוח (% החולים) שנה אחרי הניתוח (% החולים) 12 [0] 41 [0] 76 [0] 82 [0] 76 [0] 53 [0] 20 [2] 68 [1] 58 [5] 70 [7] 86 [2] 53 [0] 83 [11] 33 [11] 6 [0]* 12 [0] 71 [0] 71 [0] 65 [0] 53 [0] 25 [1] 56 [1] 50 [5] 58 [5] 90 [4] 47 [0] 43 [10] 29 [10] קריאת כתיב קטן כמו מילים בספר טלפונים קריאת עיתון או ספר קריאת אותיות גדולות היכולת להבחין באנשים כשהם קרובים היכולת לראות מדרגות קריאת שלטים ברחוב ביצוע עבודת יד עדינה כתיבת שיקים או מילוי טפסים היכולת לשחק משחקי שולחן השתתפות בספורט בישול אוכל צפייה בטלוויזיה נהיגת רכב ביום נהיגת רכב בלילה * המספרים בסוגריים מציינים את מספר החולים ש נכללו בפעילות מפני ש ענו על השאלה או שהשאלה אינה רלוונטית להם. 15

16 ביחס לזמן ההמתנה לניתוח, 71% מהחולים העריכו אותו כ"מתאים", אולם 12% העריכו אותו כ"ארוך" ו- 17% כ"ארוך מאוד". 82% מהחולים ענו שההסבר שקיבלו מהרופאים לפני הניתוח היה "מצוין" ו- 17% ענו שההסבר היה "מספיק". 88% ענו שיחס הצוות הסיעודי בחדר הניתוח ובמחלקה היה "מצוין" ו- 12% ענו שהיחס היה "טוב". כשנה חר הניתוח, 88% מהחולים סוברים שההשתלה הייתה מוצלחת ו-"מאוד כדאית", לעומתם 12% חושבים שההשתלה הייתה כדאית. 76% מהחולים מרוצים מהראיה שלהם ו- 59% חושבים שאיכות החיים שלהם השתפרה בעקבות הניתוח, 41% חושבים ש השתנת 94% מהחולים היו ממליצים לעבור את ניתוח השתלת הקרנית במרכז הרפואי הדס במהלך האשפוז בימים הראשונים חר הניתוח, 47% מהחולים התלוננו על כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת. כשנה חר הניתוח, 41% סבלו מ"קצת" כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת לעיתים רחוקות, 6% סבלו מ"הרבה" כאבים ו- 53% הרגישו כאבים או אי-נוחות בכלל. במהלך השנה הראשונה חר הניתוח, 29% מהחולים סבלו מסיבוכים : דחייה חריפה של השתל, זיהום קרנית ותפרים וגוקומה (טבלה 3). מהם חולה אחד שסבל משני סיבוכים : דחייה חריפה וזיהום תפרים. חולים שעברו דחייה חריפה, טופלו בסטרואידים טופיקלים וססטימיים. טבלה : 3 סיבוכים בעין שעברה השתלת קרנית במהלך השנה הראשונה אחרי הניתוח. סיבוך דחייה חריפה זיהום קרנית / תפרים גוקומה שכיחות 17% 12% 6% 16

17 בדקתי את השפעת השינוי בחדות הראיה המתוקנת המיטבית של העין המנותחת על שביעות הרצון של החולים מהראי ממוצע השינוי בחדות הראיה בעין המנותחת בקבוצת החולים שהיו,(logMAR) מרוצים מהראיה היה ±0.73 לעומתו, ממוצע השינוי בחדות הראיה בעין.(logMAR) ±0.80 המנותחת בקבוצת החולים ש היו מרוצים מהראיה היה בשתי הקבוצות חל שיפור בחדות הראיה, אך נמצא הבדל משמעותי במידת השיפור בין שתי הקבוצות הנ"ל 0.35) = p.(mann-whitney U Test, בדקתי את השפעת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה על שביעות הרצון של החולים מהראי ממוצע השינוי במדד זה בקרב קבוצת החולים שהיו מרוצים מהראיה שלהם היה 11.33%±9.96%. ממוצע השינוי במדד זה בקרב קבוצת החולים ש היו מרוצים מהראיה היה 13.72%±13.32%. בשתי הקבוצות הנ"ל חל שיפור במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה אך נמצא הבדל משמעותי במידת השיפור במדד זה בין שתיהן (0.79= p.(mann-whitney U Test, בחנתי את הקשר בין חדות הראיה בעין שעברה השתלה לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה כשנה אחרי הניתוח, חישבתי מתאם pearson ו מצאתי קשר משמעותי (VF-14).(pearson correlation coefficient R = , p = 0.067) 17

18 דיון : בעבודה זו נצפה שיפור משמעותי בחדות הראיה המתוקנת הממוצעת בעין המנותחת ובתפקוד היומיומי הקשור לראיה שנה חר ניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם. רוב החולים היו מרוצים מהראיה בעקבות הניתוח. רוב החולים העריכו את זמן ההמתנה כמתאים ו- 29% העריכו אותו כארוך או ארוך מאו 29% מהחולים סבלו מסיבוכים. חדות הראיה המתוקנת הממוצעת השתפרה מ- 1.83±0.71 (logmar) לפני הניתוח ל- 0.92±0.83 Boisjoly et al. במחקר של.logMAR חר הניתוח, היא השתפרה ב יחידות (logmar) (logmar) חדות הראיה השתפרה מ- 1.3±0.6 (logmar) לפני הניתוח ל- 0.8±0.6 בתום,[10] שנה מהניתוח, היא השתפרה ב- 0.5 יחידות.logMAR בהשוואה בין שתי התוצאות הנ"ל מצאתי כי התוצאה שלנו דומה בצורה משמעותית לתוצאה המתוארת במחקר של al. One ).Boisjoly et.(sample T-test p = לפי מחקר אחר של al. [11] Mendes et ערך החציון של חדות הראיה בעין המנותחת לפי הניתוח היה 20/200 (שמקביל ל- 1 ביחידות (logmar והוא השתפר ל- 20/60 (שמקביל ל ביחידות (logmar חצי שנה חר הניתוח. תוצאה זו חושבה בתום ששה חודשים מהניתוח. בעבודה שלי מדד התפקוד היומיומי הממוצע הקשור לראיה השתפר מ- 70%±19% לפני הניתוח ל- 82%±15% שנה חר הניתוח. השיפור היה 12% בממוצע. במחקר של al. [10], Boisjoly et מדד זה השתפר מ- 68%±26% לפני ל- 81%±21% שנה חר הניתוח. ז"א השתפר ב- 13% בממוצע. בנוסף, לפי al. [11] Mendes et מדד זה השתפר מ- 74.2%±22.40 לפני ל ±18.62% ששה חודשים חר הניתוח, ממוצע השיפור היה כ- 13%. אפשר להתרשם כי תוצאות שני המחקרים האחרונים דומות לתוצאות עבודה ז 18

19 בעבודה שלי 76% מהחולים היו מרוצים מהראיה שלהם כשנה חר הניתוח. לפי al. Boisjoly et [10] 77.7% מהחולים היו מרוצים מהראיה שנה חר הניתוח. לפי al. [12] Uiters et רוב החולים היו מרוצים מהניתוח, 79% מהחולים חושבים שההשתלה היתה כדאית.,[11] לפי המחקר של al. Mendes et הסיבוכים השכיחים ביותר חר הניתוח היו גוקומה (28%), פגמים שטחיים בעין abnotmalities) (ocular surface (16%), שתל עכור (13%) וכשל של השתל (6%). בעבודה שלי 5 חולים (29% מהחולים) סבלו מסיבוכים במהלך השנה הראשונה חר הניתוח. להלן פירוט הסיבוכים אצל כל אחד מהם לעומת מידת שביעות רצונו מהניתוח : סיבוך דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים / שביעות רצון מהראיה חר הניתוח מרוצה מרוצה מרוצה זיהום תפרים זיהום תפרים גוקומה מרוצה מרוצה 5 : טבלה 4 פירוט הסיבוכים שהופיעו במהלך השנה הראשונה אצל מהחולים שעברו השתלת קרנית לעומת שביעות הרצון מהניתוח. ארבע חולים היו מרוצים מתוצאת הניתוח, שניים מהם חוו סיבוכים בעין שעברה השתל יש מקום לייחס את חוסר שביעות הרצון של 50% מהחולים בעקבות הניתוח להתפתחות סיבוכים בתר-ניתוחיים. להשתלת קרנית ידועים מספר סיבוכים בתר-ניתוחיים כמו זיהום בקרנית, גוקומה, דחייה חריפה של השתל ועד כשל השתל. על מנת לשפר את איכות הטיפול יש לעשות כל מאמץ להקטין את שיעור הסיבוכים וכן בחן סיבוכים בהקדם האפשרי על מנת פשר מתן טיפול יעיל מוקדם ככל הניתן. 19

20 כפי שהוזכר קודם, ב- 29% מהמקרים זמן ההמתנה דווח כארוך או ארוך מאו המסקנה היא כי יש מקום לקיצור זמני ההמתנה לניתוח. אחת מהמגבלות הכי קשות שגורמות סבל לחלק מהמטופלים היא חוסר זמינות שתלים, עובדה שיכולה להאריך את זמני ההמתנה בכמה חודשים עד שנה בחלק מהמקרים. ולכן חשוב להתייחס לעובדה זו ברצינות רבה ולהשקיע כל מאמץ על מנת להשיג את המספר האופטימלי של הקרניות המוכנות להשתלה בהתאם למספר החולים המועמדים להשתל מדגם החולים במחקר זה הנו קטן יחסית והוא כולל 17 חולים. למרות עובדה זו, נמצא שיפור משמעותי הן בחדות הראיה והן בתפקוד הראייתי אחרי הניתוח. אך בכל זאת, הוא עדין מגביל בחלק מהניתוחים הסטטיסטיים המתקדמים יותר כמו מציאת קשר בין השיפור בחדות הראיה לשביעות הרצון מהראיה או מציאת קשר בין השיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה לשביעות הרצון מהראי מגבלה נוספת היא שבחלק מהמקרים מילוי השאלונים התבצע טלפונית. מצאתי קשר משמעותי בין חדות הראיה בעין ש עברה ניתוח לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח 0.005) = p (pearson correlation coefficient R = , וקשר משמעותי בינה לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה חר כשנה הניתוח 0.001) = p.(pearson correlation coefficient R = , ככל שחדות הראיה בעין ש עברה ניתוח טובה יותר כך עולה מדד התפקוד היומיומי. דבר זה יכול לפגוע באמינותו של מדד זה מפני שהוא נמצא מושפע מחדות הראיה בעין ה מנותחת. השתפר באופן משמעותי שנה חר השתלת הקרניות. אך למרות זאת, ראינו שמדד זה 20

21 סיכום : רקע : השתלת קרנית מבוצעת כדי לשפר את הראיה בפגיעות בלתי הפיכות של הקרנית. איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בהדסה נבדקה על-פי הערכת שביעות הרצון, הפגיעה בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה וחדות הראיה של המטופל לפני ואחרי הניתוח. 12/2005 שיטות : נערכה בדיקת תהליכים ותוצאות במטופלים שעברו השתלת קרנית בהדסה בין 12/2006 עם מעקב של שנה חר הניתוח, בעזרת ארבעה כלים: שאלון הבודק את הפגיעה בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה לפני הניתוח (מדד.1 מתוקף בספרות.(VF שאלון הבודק את התהליכים במסגרת האשפוז והניתוח, הניתן בימים שחר הניתוח. שאלון הבודק את מידת הכאב ואי-הנוחות בעין המושתלת, את הפגיעה בביצוע פעילויות.3 יומיומיות הקשורה לראיה (VF-14) ושביעות הרצון מהתוצאות שנה אחרי הניתוח. 4. בדיקת חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר ) acuity ( best corrected visual לפני ואחרי הניתוח. תוצאות : נכללו במדגם 17 חולים, בין הגיים 17 80, אשר הגיעו להשתלת קרנית חר פגיעות שונות בקרנית כגון קרטוקונוס, כשל של שתל קודם וצלקת בקרנית. רוב החולים סוברים שההשתלה הייתה מוצלחת ו"מאוד כדאית". 76% מהם מרוצים מהראיה שלהם ולמעלה ממחציתם חושבים שאיכות החיים שלהם השתפרה בעקבות הניתוח. רוב החולים היו ממליצים לעבור את הניתוח בהדסה. מדדי התפקוד היומיומי הקשור לראיה וחדות הראיה השתפרו באופן משמעותי חר הניתוח. מדד ה- VF-14 לפני הניתוח היה (mean±sd) 70%±19% בסקלה מה- 0 (הגבלה תפקודית מה הקשורה לראיה) עד 100% (ל שום הגבלה תפקודית הקשורה לראיה). חר הניתוח, ה- VF- 14 עלה ל ) 82%±15% = p.(wilcoxon paired sample test, חדות הראיה הממוצעת 21

22 .(logmar) לפני הניתוח הייתה 1.83±0.71 כשנה חר הניתוח, חדות הראיה השתפרה ל-.(Wilcoxon paired sample test, p < 0.001) 0.92±0.83 ביחס לזמן ההמתנה לניתוח, 71% מהחולים העריכו אותו כ"מתאים", אולם 12% העריכו אותו כ"ארוך" ו- 17% כ"ארוך מאוד". 82% מהחולים ענו שההסבר שקיבלו מהרופאים לפני הניתוח היה "מצוין". 88% מהחולים ענו שיחס הצוות הסיעודי היה "מצוין". במהלך השנה הראשונה חר הניתוח, 29% מהחולים סבלו מסיבוכים: דחייה חריפה של השתל וזיהום קרנית ותפרים. כשנה חר הניתוח כמחצית החולים אינם מרגישים כלל כאב או אי נוחות בעין שעברה השתלה, כמחציתם מרגישים קצת כאב או אי נוחות לעיתים נדירות. דיון ומסקנות: השתלת קרנית משפרת באופן משמעותי את התפקוד הקשור לראיה ואת חדות הראי איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה נמצאה טובה, אולם יש מקום לקיצור זמני ההמתנה לניתוח. 22

23 Abstract: Background: Penetrating keratoplasty is performed in order to improve the vision in irreversible corneal damage. Quality of care in penetrating keratoplasty procedures was assessed by evaluating patient satisfaction, visual functional impairment and the visual acuity of patients pre- and postoperatively. Methods: Processes and outcomes were assessed, in patients who underwent penetrating keratoplasty in Hadassah between 12/ /2006 with a follow up of one year after the operation, by the following: 1. Questionnaire that assesses the extent to which functional activities of daily living (related to vision) were impaired before undergoing the operation (validated measure VF-14) 2. Questionnaire that assesses the processes during hospitalization. It was given in the first few postoperative days. 3. Questionnaire that assesses the pain and irritation in transplanted eye, the impairment of daily activities related to vision (VF-14) and patients satisfaction by the outcomes after one year. 4. Measurement of best corrected visual acuity before and after the procedure. Outcomes: Seventeen patients were included in this study, aged years, who underwent penetrating keratoplasty for a variety of indications including, keratoconus, graft failure and corneal scarring. 23

24 The majority of patients think the procedure was successful and "very worthwhile". 76% are satisfied of their vision and more than a half think that their life quality improved after the procedure. The majority recommend undergoing the procedure in Hadassah. Visual functioning and visual acuity improved significantly after transplantation. The mean visual function index (VF-14) score preoperatively was 70%±19% (mean±sd) in a scale between 0 (complete visual functional impairment) to 100% (no visual functional impairment). It improved to 82%±15% postoperatively (Wilcoxon paired sample test, p = 0.001). The mean visual acuity preoperatively was 1.83±0.71 (logmar). It improved to 0.92±0.83, at one year (Wilcoxon paired sample test, p < 0.001). The waiting time to operation was "adequate" for 71% of patients, "long" for 12% and "very long" for 17%. 82% of the patients stated the explanation they received (from physicians) was "excellent". 88% stated nursing staff treatment was "excellent". 29% of the patients developed complications, during the first postoperative year, including: acute graft rejection, corneal and sutures infections. One year after the transplantation, about a half didn't have any pain or irritation in the transplanted eye, and a half had pain or irritation rarely. 24

25 Conclusions: Penetrating keratoplasty significantly improves the visual functioning and the visual acuity. Quality of Care in Penetrating Keratoplasty Procedures at Hadassah is good. Further efforts should be made to shorten the waiting list. רשימת ספרות : 1. Yahalom C, Mechoulam H, Solomon A, Raiskup FD, Peer J, Frucht-Pery J. Forty years of changing indications in penetrating keratoplasty in Israel. Cornea (3): Australian Corneal Graft Registry, 2007 report. Available at: 3. Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J for Qual in Health Care 2000; 12(4): Blumenthal D. Quality of Care What Is It? NEJM 1996;335: Blumenthal D. Measuring Quality of Care. NEJM 1996; 335: Birkmeyer JD, Dimick JB, Birkmeyer NJO. Measuring the quality of surgical care: structure, process, or outcomes? J Am Coll Surg 2004; 198: Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement Int J Qual Health Care 2003;15(6): Steinberg RP, Tielsch JM, Schein OD, et al. The VF-14, an index of functional impairment in patients with cataract. Arch Ophthalmol 1994; 112:

26 9. Boisjoly H, Gresset J, Fontaine N, et al. The VF-14 index of functional visual impairment in candidates for a corneal graft. Am J Ophthalmol 1999; 128: Boisjoly H, Gresset J, Fontaine N, et al. The VF-14 index of visual function in recipients of a corneal graft: a 2-year follow-up study. Am J Ophthalmol 2002;134: Mendes F, Schaumberg DA, Navon S, Stienert R, Sugar J, Holland EJ, Dana MR. Assessment of visual function after corneal transplantation: the quality of life and psychometric assessment after corneal transplantation (Q-PACT) study. Am J Ophthalmol 2003; 135: Uiters E. et al. Patient Satisfaction after corneal transplantation. Cornea (7): Williams KA, Ash JK, Pararajasegarum P, et al. Long term outcome after corneal transplantation. Visual results and patient perception of success. Ophthalmology 1991; 98:

27 נספח 1 שאלון חולה בזמן האשפוז שם : גיל : מין : ז / נ כיצד היית מעריך את זמן ההמתנה מאז קבלת האישור לניתוח עד יום הניתוח? תשובה :.1 מתאים ארוך ארוך מאד כיצד היית מעריך את מידת ההסבר שקיבלת מהרופא המטפל לפני הניתוח? תשובה :.2 מצוין טוב מספיק גרוע כיצד היית מגדיר את יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה? תשובה :.3 מצוין טוב מספיק גרוע האם היו לך כאבים או אי נוחות בעין המנותחת במהלך האשפוז? תשובה :.4 כן 27

28 נספח 2 VF האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא כתיב קטן, כמו מילים בספר טלפונים? רלוונטי 2. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא עיתון או ספר? רלוונטי 3. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא חומר הכתוב באותיות גדולות? רלוונטי 28

29 4. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להבחין באנשים כשהם קרובים ממך? רלוונטי 5. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לראות מדרגות? רלוונטי 6. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא שלטים כמו שלטים ברחוב ובחנויות? רלוונטי 29

30 האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבצע עבודת-יד עדינה כמו תפירה, סריגה או.7 נגרות? רלוונטי 8. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לכתוב שיקים או למ טפסים? רלוונטי 9. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לשחק משחקי שולחן כמו קלפים או שש-בש? רלוונטי 30

31 10. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להשתתף בספורט? רלוונטי 11. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבשל אוכל? רלוונטי 12. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לצפות בטלוויזיה? רלוונטי 31

32 13. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב ביום? רלוונטי 14. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב בלילה? רלוונטי 32

33 נספח 3 שאלון שנה אחרי הניתוח כיום, האם אתה מרגיש כאב או אי נוחות בעין שעברה השתלת קרנית? תשובה : / קצת / הרבה.1 כיום, באיזו תכיפות אתה סובל מכאב ואי נוחות בעין שעברה השתלת קרנית, אלה? תשובה : לפעמים נדירות / באופן רגיל / כמעט תמיד בימים.2 3. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא כתיב קטן, כמו מילים בספר טלפונים? רלוונטי 4. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא עיתון או ספר? רלוונטי 5. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא חומר הכתוב באותיות גדולות? 33

34 רלוונטי 6. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להבחין באנשים כשהם קרובים ממך? רלוונטי 7. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לראות מדרגות? רלוונטי 8. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא שלטים כמו שלטים ברחוב ובחנויות? רלוונטי 34

35 האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבצע עבודת-יד עדינה כמו תפירה, סריגה או.9 נגרות? רלוונטי 10. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לכתוב שיקים או למ טפסים? רלוונטי 11. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לשחק משחקי שולחן כמו קלפים או שש-בש? רלוונטי 35

36 12. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להשתתף בספורט? רלוונטי 13. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבשל אוכל? רלוונטי 14. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לצפות בטלוויזיה? רלוונטי 36

37 15. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב ביום? רלוונטי 16. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב בלילה? רלוונטי האם אתה חושב שההשתלה הייתה כדאית בשבילך? תשובה: הייתה כדאית / הייתה כדאית במידה מסוימת / הייתה מאוד כדאית.17 באיזה מידה השתנתה איכות החיים שלך אחרי הניתוח? תשובה: איכות החיים השתפרה / השתנתה / איכות החיים ירדה שביעות הרצון הכללית שלך מהראיה? תשובה: מרוצה / מרוצה האם היית ממליץ לעבור ניתוח השתלת קרנית במחלקה שלנו? תשובה: / בטוח/ כן.20 37

איזון סכרת באישפוז

איזון סכרת באישפוז רשיד שרית נאמנת סכרת RN מרכז רפואי ע"ש א. חולון וולפסון הכנת השטח, שיתוף פעולה של: הנהלת ביה"ח הנהלת הסיעוד מנהלי מחלקות אחיות אחראיות סוכרת היא הפרעה בחילוף החומרים הגורמת לעלייה ברמת הסוכר בדם ובמקרים

קרא עוד

ביו-סטטיסטיקה למתקדמים - תרגיל מספר 9

ביו-סטטיסטיקה למתקדמים - תרגיל מספר 9 שאלה מספר 1 ביו-סטטיסטיקה למתקדמים פתרון תרגיל מספר 6 מבחן Kruskal Wallis )1( בהנחה שמדובר בשלושה מדגמים בלתי תלויים נבחן האם יש הבדל בין הטיפולים. לחץ דם סיסטולי בטיפול 1 בטיפול בטיפול סה "כ טווח דרגות

קרא עוד

Overview of new Office 365 plans for SMBs

Overview of new Office 365 plans for SMBs מעבר בין חבילות Online מעבר בין חבילות ב- Open Online to Open Current Plan Upgrade Options Current Plan Upgrade Options Business Essentials Business Premium Enterprise E1 Enterprise E3/E4 Enterprise E1

קרא עוד

חוק החולה הנוטה למות

חוק החולה הנוטה למות כנס החורף של האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, חיפה 09.01.2019 הקדמה בשנים האחרונות, עם התפתחות הרפואה, הטמעת חידושים בטיפולים ושדרוג טכניקות ההחייאה וההנשמה, חלה עלייה במספר המטופלים אשר חייהם ניצלו, נזקקו

קרא עוד

March 25, 1996

March 25, 1996 9684.682 שנה"ל תשע"ב 9088-9089 תוכנית מ"א, סמסטר קיץ יום ה' )10:00-12:00( מרצה: גב' נעמה כפרי טל: 050-859-4351 דואל: naamka1@gmail.com שעת קבלה: בתיאום מראש טיפול תזונתי התנהגותי במנותח הבריאטרי מטרת הקורס

קרא עוד

תהליך קבלת החלטות בניהול

תהליך קבלת החלטות בניהול תהליך קבלת החלטות בניהול לידיה גולדשמידט 2011 מהו תהליך קבלת החלטות? תהליך אק טיבי וקריטי קבלת החלטות בנושאים פשו טים ורוטיניים שפתרונן מובנה בחירה בין אל טרנטיבות החלטות מורכבות הדורשות פתרונות יצירתיים

קרא עוד

חטיבה של ג'יי סי הלת' קר בע"מ 1/10/2015 תקנון מבצע "תוכניות שנתיות" הטבה של חודשיים מתנה בעת רכישת "תוכנית שנתית" של עדשות מגע חד-יומיות ממותג אקיוביו

חטיבה של ג'יי סי הלת' קר בעמ 1/10/2015 תקנון מבצע תוכניות שנתיות הטבה של חודשיים מתנה בעת רכישת תוכנית שנתית של עדשות מגע חד-יומיות ממותג אקיוביו 1/10/2015 תקנון מבצע "תוכניות שנתיות" הטבה של חודשיים מתנה בעת רכישת "תוכנית שנתית" של עדשות מגע חד-יומיות ממותג אקיוביו TruEye 1-DAY ACUVUE או 1-DAY ACUVUE MOIST או.1-DAY ACUVUE MOIST for ASTIGMATISM

קרא עוד

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 2002

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 2002 שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 00 מדוע יורדת המוטיבציה הפנימית ללמידה? הבדלים בין בתי ספר יסודיים וחטיבות ביניים במוטיבציה פנימית ובמשתנים המקושרים אליה מאת : אורית סטופ-הראל בהדרכת : ד"ר ג'ני קורמן

קרא עוד

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה המחלקה להוראת המדעים, נעמה בני מכון ויצמן למדע בקרב מבוגרים: בקרב מבוגרים הקביעה מבוססת מעשים/תוצרים/ביצועים. אנשים אלו הוכיחו במעשים/ביצועים/תוצרים פעולות

קרא עוד

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI השתלת מסתם אבי העורקים בצנתור בדרך אל איכות חיים טובה יותר הקדמה היצרות מסתם אבי העורקים פוגע באיכות החיים, בפעילות היום יום ומסכנת חיים. השתלת מסתם באמצעות צנתור מהווה אפשרות טיפול חדשנית במחלה זו. מטרת

קרא עוד

מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל

מגישה : חני חוקת תשעו עבור קריאת כיוון למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל שמגיב* עד שזז* עד מנומנם* חולמני- ץ* ר שלווה* אישיות מפריע* לא ך* א... י ש י ב ה ז מ ן ל א ח

קרא עוד

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז תמר מדינה-הרטום ואלכסיי בלינסקי 1995 אחר תפקוד מערכת

קרא עוד

עמוד 1 מתוך 5 יוחאי אלדור, סטטיסטיקאי סטטיסטיקה תיאורית + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- 2 תחומים עיקריים- סטט

עמוד 1 מתוך 5 יוחאי אלדור, סטטיסטיקאי סטטיסטיקה תיאורית + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- 2 תחומים עיקריים- סטט עמוד מתוך + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- תחומים עיקריים- וסטטיסטיקה היסקית; בסטטיסטיקה היסקית משערים השערות, משווים בין קבוצות באוכלוסיה ועוד, אך גם מ ניתן ללמוד הרבה על האוכלוסיה-

קרא עוד

גילוי דעת 74.doc

גילוי דעת 74.doc גילוי דעת 74 תכנון הביקורת תוכן העניינים סעיפים 4-8 - 10-1 5 9 מבוא תכנון העבודה התכנון הכולל של הביקורת 12-11 13 14 15 תוכנית הביקורת שינויים בתכנון הכולל של הביקורת ובתוכנית הביקורת מונחים תחילה אושר

קרא עוד

TEL- AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE THE STANLEY STEYER SCHOOL OF HEALTH PROFESSIONS DEPARTMENT OF NURSING אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפו

TEL- AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE THE STANLEY STEYER SCHOOL OF HEALTH PROFESSIONS DEPARTMENT OF NURSING אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפו מס' קורס: 01634949 תכנית המוסמך שיווק במערכות בריאות שיעור, 3 ש"ס מועד הקורס : מרצה: שעות קבלה: סמסטר א', יום ג', 17:00-20:00 דואר אלקטרוני: bcmeir@gmail.com מאיר בן חיים יום ג', 20:00-21:00 )בתאום מראש(

קרא עוד

שם הקורס:

שם הקורס: סמינר בנושא: תיאוריות ויישומן לתלמידי מחקר מס' קורס: 290.4049 מועד: סמסטר ב', יום ד', 12:15-13:45 מרצות: שדמי: eshadmi@univ.haifa.ac.il : azisberg@univ.haifa.ac.il שעות קבלה: בתיאום מראש אתר הקורס: אתר

קרא עוד

בס"ד

בסד ח ס ר ב ה פ ר ש ו ת ל צ ו ר כ י צ י ב ו ר ב מ ס ג ר ת אישור תכניות ב נ י י ן ע י ר תוכן העניינים פ ר ק נ ו ש א ע מ ו ד 2 5 8 2 6 4 מ ב ו א תקציר מנהלים.1.2 2 6 6 3. פירוט הממצאים 2 6 6 3. 1 הפרשות שטחים

קרא עוד

מגדל בריאות פרטית עולמי

מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי 2 התוכנית מעניקה כיסוי לשירותים שאינם זוכים למענה ראוי בסל שירותי הבריאות הציבורי, אשר מהווים "קטסטרופות רפואיות" וכן כיסוי מורחב ומקיף לניתוחים פרטיים בישראל

קרא עוד

<4D F736F F D20FAF8E2E9EC203220E0F7E520EEE020FAF9F2E1>

<4D F736F F D20FAF8E2E9EC203220E0F7E520EEE020FAF9F2E1> 66-89 ד"ר דרורה קרוטקין אקונומטריקה למתקדמים א' תרגיל מס' 2 תרגיל חזרה על הפלטים.SPSS ו- GRETL, EVIEWS, STATA ) פלט (STATA שאלה נסמן: - q תפוקה k הון - l עבודה generate float lq= log(q) generate float

קרא עוד

Homework-L9-Skills-1.pub

Homework-L9-Skills-1.pub My Kriah Homework 1st Grade Level 9: All Skills Much me, energy, and money was invested in developing this program. Therefore reproduc on of this work, whether in it s en rety, in part, or in any form

קרא עוד

תאריך עדכון:

תאריך עדכון: תאריך עדכון: יולי 4102 שם ומספר הקורס: קרדיולוגיה 18-533 / 18-090 מחלקות מלמדות ומנהליהן: שם ראש החוג: ד"ר שאול עטר בי"ח זיו ד"ר מאג'די חלבי, בי"ח פוריה ד"ר עופר אמיר, בי"ח נהריה ד"ר שאול עטר. סוג הקורס:

קרא עוד

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו פרופיל ארגוני תדריך להכרת שירות מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעות פתיחה ונעילה. מספרי טלפון בשירות ובבית עובדים בכירים

קרא עוד

w-2003

w-2003 Draft SI 1003 part 1.1 January 2013 טיוטה לתקן ישראלי ת"י 1003 חלק 1.1 ינואר 2013 ICS CODE: שחרור עופרת וקדמיום מכלים הבאים במגע עם מזון: כלים קרמיים, כלים קרמייםזכוכיתיים וכלי הגשה מזכוכית שיטת בדיקה

קרא עוד

שאלון אבחון תרבות ארגונית

שאלון אבחון תרבות ארגונית שאלון: אבחון תרבות ארגונית על פי : Cameron, E. and Quinn, R. Diagnosing and changing organizational culture Edison Wesley 1999. 1 לפניך שש שאלות הנוגעות לאבחון תרבות ארגונית. בכל שאלה מוצגים ארבעה איפיונים

קרא עוד

הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנה"ל תשע"ג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים

הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנהל תשעג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנה"ל תשע"ג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים בוועדות. ניתן להקצות סייעת לילדים המצויים תחת קטגוריה

קרא עוד

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד]

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד] מערכת הבריאות בישראל גולדשמידט לידיה R.N M.A 2012 בריאות בישראל מוסדות משרד הבריאות קופות חולים מוסדות ציבוריים: בתי חולם, מד"א, אגודות מוסדות פרטיים: בתי חולים, שירותי רפואת שיניים שירותי בריאו ת השירותים

קרא עוד

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום קובץ שאלות ותשובות לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים בקרו באתר האינטרנט של פיקוד העורף www.oref.org.il מרכז המידע של פיקוד העורף 7021 אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים )נכים, קשישים, כבדי שמיעה( ש: מהם העקרונות

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 www.pwc.com/il חידושים בתחום התמריצים טלי ברנד, רו"ח, דירקטורית, מנהלת מחלקת תמריצים, אוקטובר 2014 תוכן העניינים דגשים לגבי הטבות מס על פי החוק לעידוד השקעות הון תכניות מענקי מחקר ופיתוח נבחרות שינויים

קרא עוד

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון שביעות רצון בהוראה זועבי מחמוד, 1992

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון שביעות רצון בהוראה זועבי מחמוד, 1992 שאלון שביעות רצון בהוראה זועבי מחמוד, 1992 הקשר בין מנהיגות המנהל של בית הספר לבין הרגשתם של המורים ו תפקודם בכיתה במערכת החינוך הערבית בישראל מאת : מחמוד זועבי בהדרכת : ד"רציפורה שכטמן ד"ר מיכאל כץ עבודת

קרא עוד

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63>

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63> מתקף ותנע מבוא תרשים 1 כשמפעילים מתקף על גוף כלשהו, התנע שלו משתנה. שינוי התנע שווה למתקף, שהוא השטח מתחת לגרף הכוח כתלות בזמן: Δp = F dt 51 m v m v1 = dt 2 F כאשר F הוא הכוח המופעל על הגוף, p הוא השינוי

קרא עוד

מסמך1

מסמך1 Draft of SI 9612 June 2019 טיוטה לתקן הישראלי ת"י 9612 ISO 9612 - Second edition: 2009-04-01 יוני 2019 ICS CODE: 13.140 אקוסטיקה: קביעה של רמת חשיפה לרעש בסביבת עבודה שיטה הנדסית Acoustics Determination

קרא עוד

הערכת אמפיזמה בטומוגרפיה ממוחשבת כמנבאת סיבוכים נשימתיים בתר-ניתוחיים בחולים לאחר ניתוח לכריתת סרטן ריאה מסוג Non-Small Cell Lung Cancer בשלב מוקדם Em

הערכת אמפיזמה בטומוגרפיה ממוחשבת כמנבאת סיבוכים נשימתיים בתר-ניתוחיים בחולים לאחר ניתוח לכריתת סרטן ריאה מסוג Non-Small Cell Lung Cancer בשלב מוקדם Em הערכת אמפיזמה בטומוגרפיה ממוחשבת כמנבאת סיבוכים נשימתיים בתר-ניתוחיים בחולים לאחר ניתוח לכריתת סרטן ריאה מסוג Non-Small Cell Lung Cancer בשלב מוקדם Emphysema Assessment by Computed Tomography as a Predictor

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 משחקי מחשב בהוראה ובלמידה שעור 5: משחקים לימודיים דודי פלס משחקים לימודיים לימוד הוא חלק אינטגרלי מכל משחק! אז מה זה משחק לימודי? מה שמשנה הוא כוונת יוצר המשחק... משחק שתוכנן ללמד תוכן ספציפי הוא משחק

קרא עוד

17 July 2013

17 July 2013 הבהרה בנוגע להעסקת מבקשי מקלט )המכונים גם "מסתננים"( נובמבר 2016 הרינו להבהיר כי על-פי ההתחייבות שמסר משרד הפנים לבג"ץ )בג"ץ 6312/10(, לא ייאכף איסור על העסקת מבקשי מקלט האוחזים באשרה בתוקף )ראו פירוט

קרא עוד

Microsoft PowerPoint - 59.pptx

Microsoft PowerPoint - 59.pptx Anterior Knee Pain + Syndrome מקרה שהיה... מאת: יצחק בזזינסקי סיני הצגת מקרים רפואת ספורט שנה ג בן 32, עובד כמנהל שיווק בעבודה משרדית עם הרבה הליכות ומדרגות בריא בדר"כ עוסק בספורט חובבני- כדורגל וריצות

קרא עוד

שוויון הזדמנויות

שוויון הזדמנויות מדיניות של הערכת מורים ואיכות ההוראה פאדיה נאסר-אבו אלהיג'א אוניברסיטת תל אביב, מכללת סכנין להכשרת עובדי הוראה והמכללה האקדמית בית ברל 10.11.2010 כנס 1 מכון ואן ליר מדיניות של הערכת מורים: - מטרות ההערכה

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 פוליטיקה ארגונית למנהלי משאבי אנוש תמר חושן יעוץ ניהולי "ולחשוב שאני צריכה לבזבז עכשיו כל כך הרבה זמן על הדבר הזה..." למה לי פוליטיקה עכשיו?! "אם אתה מקצוען אמיתי. באמת טוב במה שאתה עושה אתה לא רוצה ולא

קרא עוד

שבוע 4 סינטקס של HACK ASSEMBLY ניתן להשתמש בשלושה אוגרים בלבד:,A,D,M כולם בעלי 16 ביטים. M אינו אוגר ישיר- הוא מסמן את האוגר של ה RAM שאנחנו מצביעים ע

שבוע 4 סינטקס של HACK ASSEMBLY ניתן להשתמש בשלושה אוגרים בלבד:,A,D,M כולם בעלי 16 ביטים. M אינו אוגר ישיר- הוא מסמן את האוגר של ה RAM שאנחנו מצביעים ע שבוע 4 סינטקס של HACK ASSEMBLY ניתן להשתמש בשלושה אוגרים בלבד:,A,D,M כולם בעלי 16 ביטים. M אינו אוגר ישיר- הוא מסמן את האוגר של ה RAM שאנחנו מצביעים עליו כרגע )A מצביע עליו(. יש שני סוגי פקודות, פקודת

קרא עוד

(Microsoft Word - 2 \356\347\367\370 \356\354\340.doc)

(Microsoft Word - 2 \356\347\367\370 \356\354\340.doc) 1 הפקולטה למדעי החברה בית הספר לעבודה סוציאלית מסגרות דיור בקהילה לאנשים עם פיגור שכלי : מאפיינים, צרכים וכווני תכנון עתידיים ד"ר חיה שוורץ ביה"ס לעבודה סוציאלית, אונ' בר-אילן מחקר זה נערך בסיוע מענק מחקר

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF>

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF> אבחון טרום ההשרשה אלכס סימון פרופ' מחלקת נשים ויולדות היחידה להפריה חו ץ גופית בית החולים הדסה חלק מהתמונות והאיורים במצגת זו נלקחו מספרים ואתרים באינטרנט והשימוש בהם נעשה למטרות לימוד בלבד. כל הזכויות

קרא עוד

רגשי משחק קלפים לפיתוח תקשורת רגשית ואמפתיה לזולת מטרות המשחק: להעלות את המודעות למגוון הרגשות הקיימים בנו ולתת להם ביטוי להבין כי כל אירוע מעורר קשת

רגשי משחק קלפים לפיתוח תקשורת רגשית ואמפתיה לזולת מטרות המשחק: להעלות את המודעות למגוון הרגשות הקיימים בנו ולתת להם ביטוי להבין כי כל אירוע מעורר קשת רגשי משחק קלפים לפיתוח תקשורת רגשית ואמפתיה לזולת מטרות המשחק: להעלות את המודעות למגוון הרגשות הקיימים בנו ולתת להם ביטוי להבין כי כל אירוע מעורר קשת רחבה של רגשות לעודד שיח ולהמשיג רגשות לתת למדריך בסיס

קרא עוד

Microsoft Word - בעיות הסתברות 1.doc

Microsoft Word - בעיות הסתברות 1.doc תרגול בעיות הסתברות. גולן מטיל פעמים קובייה הוגנת, מה ההסתברות שבכל אחת מהפעמים יקבל תוצאה שונה? () () () הילה קוראת ספר לפני השינה פעמים בשבוע, יוני סופר כבשים לפני השינה פעמים בשבוע, מה הסיכוי שהיום

קרא עוד

Microsoft Word ACDC à'.doc

Microsoft Word ACDC à'.doc דו"ח מסכם בניסוי: AC/DC חלק: א' סמסטר ב' תשס"א שם הבודק : תאריך הבדיקה: I שם מדריך הניסוי (שם מלא): סרגיי ציון הדו"ח: II תאריך ביצוע הניסוי: 14/05/001 תאריך הגשת הדו"ח: 1/05/001 הדו"ח מוגש על ידי: II I

קרא עוד

תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת ל

תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת ל תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת לימודי החוג לפסיכולוגיה תואר שני במרכז האוניברסיטאי

קרא עוד

Counting the Omer Leviticus 23:15-16 And from the day on which you bring the sheaf of elevation offering the day after the Sabbath you shall count off

Counting the Omer Leviticus 23:15-16 And from the day on which you bring the sheaf of elevation offering the day after the Sabbath you shall count off Counting the Omer Leviticus 23:15-16 And from the day on which you bring the sheaf of elevation offering the day after the Sabbath you shall count off seven weeks. They must be complete: you must count

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 אלון בבצ' קו, פסיכולוג מוסמך המרכז להורות באוניברסיטת ייל,)YALE( ארה"ב מטרות הסדנה העברת ידע מבוסס מחקר בתחום בעיות התנהגות אצל הילדים. הצגת הטיפול שנחשב ה standard gold בתחום בעיות התנהגות. הצגת מידע

קרא עוד

אוניברסיטת בן גוריון בנגב תאריך המבחן: שם המרצה: מר אלכסנדר שקולניק, בשפת JAVA מבחן ב: מבוא לתכנות מס' הקורס : מיועד לתלמידי : הנד

אוניברסיטת בן גוריון בנגב תאריך המבחן: שם המרצה: מר אלכסנדר שקולניק, בשפת JAVA מבחן ב: מבוא לתכנות מס' הקורס : מיועד לתלמידי : הנד אוניברסיטת בן גוריון בנגב תאריך המבחן: 29.01.19 שם המרצה: מר אלכסנדר שקולניק, בשפת JAVA מבחן ב: מבוא לתכנות 202.1.9031 מס' הקורס : מיועד לתלמידי : הנדסת תעשיה וניהול שנה תשע"ט א' סמ' א' מועד 3 שעות משך

קרא עוד

מבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 7

מבוא לתכנות ב- JAVA  תרגול 7 מבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 8 תזכורת - מבנה של פונקציה רקורסיבית.2 פונקציה רקורסיבית מורכבת משני חלקים עיקריים 1. תנאי עצירה: מקרה/מקרים פשוטים בהם התוצאה לא מצריכה קריאה רקורסיבית לחישוב צעד רקורסיבי: קריאה

קרא עוד

Microsoft Word - ex04ans.docx

Microsoft Word - ex04ans.docx 1 אריאל סטולרמן סטטיסטיקה / תרגיל #4 קבוצה 03 Φ2. ההתפלגות הנורמלית (1) Φ2.2. Φ2.22. Φ1.5 1Φ1.5. Φ0. Φ5 1Φ5 1Φ4.417. Φ 1Φ 1Φ4.417. נתון: ~ 0,1 ( a )להלן חישוב ההסתברויות: 2.22 1.55 Φ1.55 Φ2.22 Φ1.55 1Φ2.22

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 תפקיד המנחה בארגונים דני לוי OD - פתיחת המושב: תפקיד המנחה בארגונים כנגזר מתפקיד יועץ OD דני לוי ( 15 ד'( הרצאה ראשונה: המנחה כאומן לבין ארגון וערכיו העסקיים ניר גולן ( 25 ד'( "דאדא" במפגש בין ערכיו המקצועיים,

קרא עוד

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר אני נשאר אני שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים ולפעמים עצובים, אבל האדם עצמו לא משתנה. הילדים יבינו

קרא עוד

" תלמידים מלמדים תלמידים."

 תלמידים מלמדים תלמידים. " תלמידים מלמדים תלמידים." פרוייקט של צוות מתמטיקה, בית ספר כפר-הירוק איך הכל התחיל... הנהלת בית הספר העל-יסודי הכפר הירוק יזמה פרויקט בית ספרי: "למידה ללא מבחנים- הוראה משמעותית", צוות המתמטיקה החליט

קרא עוד

<4D F736F F D20E7F9E1E5F0E0E5FA20F4E9F0F0F1E9FA2E646F63>

<4D F736F F D20E7F9E1E5F0E0E5FA20F4E9F0F0F1E9FA2E646F63> הלוואות לזמן ארוך הלוואה בלתי צמודה הלוואה לזמן ארוך הינה הלוואה שפירעונה נמשך מעבר לשנה. ערך הסילוק של ההלוואה הצורה בה ההלוואה מוצגת במאזן והמשמעות הינה: כמה עולה (כמה צריך לשלם) היום על מנת "להיפטר"

קרא עוד

ארסמוס+ עדכון

ארסמוס+ עדכון הדגשים לקול הקורא 2018 Capacity Building Capacity Building "בניית יכולות של מערכת ההשכלה הגבוהה הישראלית תוך שיתוף פעולה בינלאומי" מוסדות להשכלה גבוהה פיתוח תכניות לימוד בגוון דיסציפלינות קידום בינלאומיות

קרא עוד

Microsoft Word - Effect of an Intervention on Rate of Central Vascular Catheter-Related Bloodstream Infection.doc

Microsoft Word - Effect of an Intervention on Rate of Central Vascular Catheter-Related Bloodstream Infection.doc בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון האוניברסיטה העברית בירושלים הקשור לצנתר מרכזי זיהום בדםם שיעור התערבות עלל השפעת בביה"ח הדסה ביחידות לטיפול נמרץ Effect of an Intervention on Rate of Central

קרא עוד

Microsoft Word - SheelonDimuyAtzmi-TSCS.doc

Microsoft Word - SheelonDimuyAtzmi-TSCS.doc (Tennessee Self Concept Scale Second Edition) TSCSІІ שם הכלי: שאלון דימוי עצמי פותח במקור בשנת:, 1965 על ידי: Fitts גרסא שנייה: Warner, 1996 Fitts & תורגם לעברית בשנת:, 1971 על ידי: פרנקל (1971) מטרת הכלי

קרא עוד

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה?

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה? חינוך גופני מתפיסת עולם לתוכנית לימודים המכללה ד"ר איתן אלדר האקדמית בוינגייט מה משפיע על תפיסת עולם של המורה? התנסות עבר )מה שהיה הוא שיהיה??( שירות צבאי תפיסה / הכתבה פוליטית גלובלית ומקומית מערכת הכשרה

קרא עוד

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים מערכת האישור והמעקב אחר ניסויים קליניים בישראל - הצעות לשיפור דר' אבי לבנת 4 אוקטובר, 2018 מטרה: ייעול האישור והניטור של ניסויים קליניים רב-מרכזיים תהליך אחיד, מניעת כפילויות קיצור זמן קבלת האישור האתי

קרא עוד

תוכנית הוראה תשע"א, לפי מרצה

תוכנית הוראה תשעא, לפי מרצה מבנה הלימודים תוכנית לימודים במ"א תשע"ג תוכנית לימודים מחייבת למחזור תשע"ג נא לשמור עד סיום הלימודים קורסי חובה של המגמה חובת בחירה קורסי מחקר )ראה פירוט( )ראה פירוט( )חובה לכולם בשנה ב( שיטות מחקר )88

קרא עוד

Microsoft Word - Ass1Bgu2019b_java docx

Microsoft Word - Ass1Bgu2019b_java docx ת ר ג י ל 1 ב ק ו ר ס מ ב ו א לתכנות 202.1.9031 JAVA סמסטר ב, ת נ א י ם ו ל ו ל א ו ת תאריך אחרון להגשה בציון מלא : 02.04.19 עד שעה : 23:55, כ ל יום איחור ל א מ א ו ש ר א ו ח ל ק ממנו מודריד 10 נקודות

קרא עוד

תוצאות סופיות מבחן אלק' פיקוד ובקרה קיץ 2014

תוצאות סופיות מבחן  אלק' פיקוד ובקרה קיץ  2014 תוצאות סופיות למערכות אלק' פיקוד ובקרה להנדסאים וטכנאים מועד קיץ תשע"ד 7/2014 פותר המבחן: מתי דוד למרות מאמצי לפתור נכון, יתכן ונפלו טעויות בפתרון, אשמח לקבל הערותיכם בדוא"ל : @hotmail.com ההצלחה שלי היא

קרא עוד

בה

בה הדסה מרכז רפואי עולמי בשבילכם. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הראשון בישראל המרפאה הטרום ניתוחית טלפונים: 02-6779449, 02-6779580 פקס': 02-6779578 ימי קבלה: ראשון חמישי. שעות פעילות: 8:00-15:00 המשרד לקבלת חולים

קרא עוד

המעבר לחטיבה עליונה

המעבר לחטיבה עליונה בס "ד בס "ד בס "ד עיריית אשדוד מקיף ז' הקריה אשדוד התשע "ב בית הספר ביכולת של התלמידים, ומאפשר בכל מסלול לגשת לבחינות הבגרות לפי יכולתו והישגיו הלימודים. בית הספר שכל תלמידי שכבה ט' ימשיכו ללמוד במסגרת

קרא עוד

ISI

ISI ISI - Web of Knowledge דצמבר 2007 המאגר ה - Knowledge ISI Web of הוא כלי מחקר רב תכליתי המאפשר גישה איכותית למידע אקדמי. הגישה למאגר פתוחה למנויים בלבד ומכל מחשב המחובר לרשת האוניברסיטה. כניסה למאגר ה

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation 1 Strangers no more סרט זוכה האוסקר https://www.youtube.com/watch?v=dkciv 4U5Jkw בית הספר היסודי בב"ש http://news.nana10.co.il/article/?articleid= 1017790 שדרת הכניסה לאוניברסיטת תל אביב http://international.tau.ac.il/

קרא עוד

מדריך לחיפוש במאגר JCR Journal Citation Reports מעודכן לדצמבר 2015 כל הזכויות שמורות לתחום היעץ, אוניברסיטת חיפה, הספריה

מדריך לחיפוש במאגר JCR Journal Citation Reports מעודכן לדצמבר 2015 כל הזכויות שמורות לתחום היעץ, אוניברסיטת חיפה, הספריה מדריך לחיפוש במאגר JCR Journal Citation Reports מעודכן לדצמבר 2015 כל הזכויות שמורות לתחום היעץ, אוניברסיטת חיפה, הספריה תוכן עניינים........................ )Journal Citations Reports( JCR מדד ההשפעה

קרא עוד

Homework Dry 3

Homework Dry 3 Homework Dry 3 Due date: Sunday, 9/06/2013 12:30 noon Teaching assistant in charge: Anastasia Braginsky Important: this semester the Q&A for the exercise will take place at a public forum only. To register

קרא עוד

עמוד 1 מתוך 3 שאלון הורים לילד הלומד בבית ספר שאלון זה נועד למילוי הורים לילדים תלמידי בית ספר. השאלון מנוסח בלשון זכר, אך מיועד גם לבנים וגם לבנות. י

עמוד 1 מתוך 3 שאלון הורים לילד הלומד בבית ספר שאלון זה נועד למילוי הורים לילדים תלמידי בית ספר. השאלון מנוסח בלשון זכר, אך מיועד גם לבנים וגם לבנות. י עמוד 1 מתוך 3 שאלון הורים לילד הלומד בבית ספר שאלון זה נועד למילוי הורים לילדים תלמידי בית ספר. השאלון מנוסח בלשון זכר, אך מיועד גם לבנים וגם לבנות. יש למלא את הטפסים בכתב גדול וברור ובעט בלבד. ניתן להיעזר

קרא עוד

Microsoft Word - Medical NLP

Microsoft Word - Medical NLP Medical Neuro-Linguistic Programming ביה"ס לרפואת כאב, הקריה הרפואית רמב"ם בחסות אונ' חיפה, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, היחידה ללימודי המשך תכנית שנתית 2012-2013 - יועץ אקדמי - רמב"ם. ד"ר סיימון וולפסון

קרא עוד

סדנת תכנות ב C/C++

סדנת תכנות ב   C/C++ פקולטה: מדעי הטבע מחלקה: מדעי המחשב שם הקורס: מבוא למחשבים ושפת C קוד הקורס: 2-7028510 תאריך בחינה: 15.2.2017 משך הבחינה: שעתיים שם המרצה: ד"ר אופיר פלא חומר עזר: פתוח שימוש במחשבון: לא הוראות כלליות:

קרא עוד

BIG DATA תיאור הקורס המונח Big Data הולך וצובר תאוצה בשנים האחרונות, הוא הופך למגמה רווחת בתעשייה. המשמעות הפרקטית של המונח Big Data הינה טכנולוגיות נ

BIG DATA תיאור הקורס המונח Big Data הולך וצובר תאוצה בשנים האחרונות, הוא הופך למגמה רווחת בתעשייה. המשמעות הפרקטית של המונח Big Data הינה טכנולוגיות נ BIG DATA תיאור הקורס המונח Big Data הולך וצובר תאוצה בשנים האחרונות, הוא הופך למגמה רווחת בתעשייה. המשמעות הפרקטית של המונח Big Data הינה טכנולוגיות ניתוח וניהול מאגרי מידע בעלי נתונים שאינם מאורגנים,

קרא עוד

התגוננות בפני כוחות האופל

התגוננות בפני כוחות האופל ניהול ידע אישי על רגל אחת 1 סוגי ידע Explicit גלוי Tacit סמוי 5 מה אמר השועל לנסיך הקטן? מה קורה בבתי ספר כשמורים או מנהלים עוזבים? 8 ניהול ידע במערכת החינוך רמת התלמיד )ניהול ידע אישי( רמת המורה )ניהול

קרא עוד

כתב שירות שירותים רפואיים נוספים-554

כתב שירות שירותים רפואיים נוספים-554 שירות רפואיים נוספים שירותים אם צוין בדף פרטי הביטוח כי כתב שירות זה הינו בתוקף, יהיה זכאי המנוי לשירותים המפורטים בכתב שירות זה בכפוף לתנאים ולהוראות המפורטים להלן. הגדרות:.1 שרות זה, יהיו למונחים המפורטים

קרא עוד

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C>

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C> אוניברסיטת בן-גוריון בנגב המחלקה לפסיכולוגיה בעיות עיקריות בגיל הרך: האכלה, שינה והרגלי ניקיון 2017 דר' נעמה עצבה-פוריה שעת קבלה: יום חמישי 8-9 (בתיאום מראש) חדר: 214 בניין 98 מתרגלת: עטרה מנשה (menashe@bgu.ac.il)

קרא עוד

ללא כותרת שקופית

ללא כותרת שקופית סביבת הלימוד החוץ כיתתית ניר אוריון המחלקה להוראת המדעים מכון ויצמן למדע גישה הוליסטית לסביבת הלימוד החוץ-כיתתית הגברת מידת ורמת השימוש בסביבה החוץ-כיתתית דורשת התמודדות עם השאלות הבאות: (1) מהי סביבה

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 RESOLUTION Resolution Spatial Resolution Contrast resolution Temporal Resolution Types of Resolution Spatial Resolution also called Detail Resolution the combination of AXIAL and LATERAL resolution -

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation בינה מלאכותית והמבקר הפנימי לינור דלומי, שותפה, ראש חטיבת ניהול הסיכונים, Deloitte תוכן עניינים מה היא בינה מלאכותית? כשבינה מלאכותית פוגשת את מבקר הפנים האם אתם נותנים למכונה לקבל החלטות עבורכם? מהי

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229>

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229> תכשי רי ייבו ש האם, איך וא יזה? זמינ ו ת ומגבל ות ד"ר שני שייני ן החקלאית יום עיו ן לזכר ד"ר שמ עון רחימלבי'ץ באר-טוביה Dry Cow Therapy טיפול יובש = תכש יר אנ ט ימ י קר וב יא ל י אנט יב י ו ט י IMM \ אוט

קרא עוד

áñéñ åîéîã (ñéåí)

áñéñ åîéîã (ñéåí) מתו% 5 בסיס ומימד סיום) במסגרת הוכחת משפט של בסיסי לכל שני בסיסי של אותו מ"ו יש אותו מספר איברי ), הוכחנו בעצ יותר: משפט: א V מ"ו נוצר סופית, A V קבוצה בת"ל, B V קבוצה פורשת אז. A B הערה: מרחב וקטורי הוא

קרא עוד

אגף כלכלה תקציב ומסחר

אגף כלכלה תקציב ומסחר נספחי תמורה נספח א' מחשבים נייחים תוצרת HP או LENOVO כמות שנתית לצורך השוואת 400 יחידות תוצרת HP HP Compaq Pro Desk 600G3 )או כל דגם עתידי מאותה סידרה \ מאפיינים( i5-7500 CPU @ 320GHz מעבד זיכרון כרטיס

קרא עוד

דר. מאיר כהן מומחה לכירורגיה פלסטית MEIR COHEN MD PLASTIC AND AESTHETIC SURGERY 12 בספטמבר 2015 לכבוד: עו"ד עטרה מירב ברגר הנדון: חוות דעת מומחה XXX X

דר. מאיר כהן מומחה לכירורגיה פלסטית MEIR COHEN MD PLASTIC AND AESTHETIC SURGERY 12 בספטמבר 2015 לכבוד: עוד עטרה מירב ברגר הנדון: חוות דעת מומחה XXX X 12 בספטמבר 2015 לכבוד: עו"ד עטרה מירב ברגר הנדון: חוות דעת מומחה XXX XXX נגד דר' נועם חי ת.א. 55282 02 15 אני החתום מטה נתבקשתי על ידי עו"ד עטרה מירב ברגר בתאריך 20 ביולי 2015 לחוות דעתי המקצועית בשאלות

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילות גופ נית בגבהי ם ובמעמקים מה קו רה בגו בה? בגובה פני הים הלחץ קרוב לאטמוספירה אחת ( 760 מ"מ כספית). מתוך האוויר שאנו נושמים בגובה פני הים מהווה החמצן קרוב ל 21% וכמעט כל השאר הוא חנקן. אחוז החמצן

קרא עוד

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים אופניים חשמליים סקירה ותחזית ד"ר שי סופר המדען הראשי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים יולי 2015, אוניברסיטת בר אילן רקע שוק הרכב במדינת ישראל ובעיקר בערים

קרא עוד

יום עיון עורכי בקשות להיתרים

יום עיון עורכי בקשות להיתרים יום עיון לעורכי בקשות להיתרים 13.7.2017 יום עיון לעורכי בקשות להיתרים 13.7.2017 ימים תנאים מקדימים + 45 מידע להיתר ימים מידע 5 בדיקת תנאים מקדימים איסוף מידע הפקת תיק מידע ומסירתו למבקש מירי תמר תמר תנאים

קרא עוד

AlphaBeta מדד AlphaBeta USA Healthcare מתודולוגיה - 1 -

AlphaBeta מדד AlphaBeta USA Healthcare מתודולוגיה - 1 - מדד USA Healthcare מתודולוגיה - 1 - 1. אוכלוסיית חישוב הסיגנל הגדרת האוכלוסייה אוכלוסיית המניות ממנה יורכב מדד USA Healthcare הינה המניות הכלולות במדד Russell 3000 בעת עדכון המדד ("יום החיתוך") והנכללות

קרא עוד

נהג, דע את זכויותיך! 1 עי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד האיגוד המקצועי שלך! מען - הא

נהג, דע את זכויותיך! 1 עי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד האיגוד המקצועי שלך! מען - הא נהג, דע את זכויותיך! 1 איגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען אהא 2 נהג! דע את זכויותיך! אין זה סוד, שמעבידים רבים אינם משלמים את המעט שמגיע

קרא עוד

מקביליות

מקביליות תכונות בטיחות Safety Properties גרא וייס המחלקה למדעי המחשב אוניברסיטת בן-גוריון 2 תזכורת: תכונות זמן ליניארי Linear Time Properties תכונות זמן-ליניארי מתארות קבוצת עקבות שהמערכת צריכה לייצר מכוונים ללוגיקה

קרא עוד

תרגול מס' 1

תרגול מס' 1 תרגול 6 הסתעפויות 1 מבוסס על שקפים מאת יאן ציטרין קפיצות לא מותנות Unconditional Branch br label PC לאחר ה- fetch של פקודת ה- branch PC לאחר הביצוע של פקודת ה- branch pc label br label הקפיצה מתבצעת תמיד,

קרא עוד

תיק משימטיקה מגרף הנגזרת לגרף הפונקציה להנגשה פרטנית נא לפנות: כל הזכויות שמורות

תיק משימטיקה מגרף הנגזרת לגרף הפונקציה להנגשה פרטנית נא לפנות: כל הזכויות שמורות תיק משימטיקה מגרף הנגזרת לגרף הפונקציה להנגשה פרטנית נא לפנות: st.negishut@weizmann.ac.il תוכן העניינים מטרות התיק... 3 זמני עבודה משוערים... 3 החומרים והעזרים הדרושים... 4 רקע... 5 הצעה למהלך העבודה...

קרא עוד

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שיתוף פעולה בין מורים שיח טיעוני (ארגומנטציה) בקרב תלמידים

קרא עוד

מקביליות

מקביליות PROMELA גרא וייס המחלקה למדעי המחשב אוניברסיטת בן-גוריון עדכון אחרון: 21:40 15/06/2013 2 שפת מ פ ר ט עם ס מ נ ט יק ה מוגדרת באופן מתמטי "שפת תכנות" למודלים המטרה: לאפשר גם לכאלה שאינם חוקרים בתחום לבנות

קרא עוד

(Microsoft Word - \371\340\354\345\357 \340 \347\345\370\ doc)

(Microsoft Word - \371\340\354\345\357 \340 \347\345\370\ doc) הצעה לפתרון שאלון א, חורף 2011 נכתב ע"י עידית גולץ (מורה ורכזת עברית) וארנון דותן (מורה בלחמן). פרק א הבנה והבעה (50 נקודות).1 קהל היעד, הנמענים תפקיד הלשון העברית פן אחד היהודים בארץ מפתח להקמת חברה מלוכדת

קרא עוד

פיסיקה 1 ב' מרצים: גולן בל, משה שכטר, מיכאל גדלין מועד ב משך המבחן 3 שעות חומר עזר: דף נוסחאות מצורף, מחשבון אסור בהצלחה! חלק א'

פיסיקה 1 ב' מרצים: גולן בל, משה שכטר, מיכאל גדלין מועד ב משך המבחן 3 שעות חומר עזר: דף נוסחאות מצורף, מחשבון אסור בהצלחה! חלק א' פיסיקה 1 ב' 203-1-1391 מרצים: גולן בל, משה שכטר, מיכאל גדלין מועד ב 03.08.2017 משך המבחן 3 שעות חומר עזר: דף נוסחאות מצורף, מחשבון אסור בהצלחה! חלק א' - שאלות אמריקאיות (כל שאלה - 5 נק') - יש לסמן תשובה

קרא עוד

אשכול: מדעים וחברה לכיתה י'

אשכול: מדעים וחברה לכיתה י' אשכול מדעים וחברה כיתה י' אשכול זה מהווה אשכול כניסה לתכנית של החטיבה העליונה. בהתאם לכך, הדגש המושם בו הוא שימור של הידע הרלוונטי מחטיבת הביניים. באשכול זה נלמדים התכנים המתמטיים בהקשרים של תופעות מתחומי

קרא עוד

Microsoft Word - V2 16.doc

Microsoft Word - V2 16.doc שימוש בשיטות מתקדמות לזיהוי חריגות בפרויקטים ש. לויפר, י. לביא התעשייה האווירית לישראל בע"מ, נתב"ג מדידת ביצועי הפרויקט על ידי זיכוי ערך הוא כלי יעיל למעקב ובקרת פרויקטים ומאפשר ביצוע בקרה שוטפת אחר התקדמות

קרא עוד

אחריות קבוצתית

אחריות קבוצתית אחריות קבוצתית משך הפעולה: 56 דק' מטרות: 1. החניך יכיר בסוגים ומאפיינים שונים של קבוצות ובייחודיות קבוצת ח'. 2. החניך ילמד מהי אחריות קבוצתית לעומת אחריות אישית והצורך של הקבוצה בשתיהן למען השגת מטרותיה.

קרא עוד