לשליח שלום,

תמליל

1 תפקידו של משרד הבריאות בקידום שוויון וביטול הפערים בבריאות בישראל רופאים לזכויות אדם נובמבר 2016 תוכן ענינים: הקדמה תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של תושבי ואזרחי ישראל תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של חיילים בשירות סדיר תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של כלואים במתקני שב"ס תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של חסרי מעמד אזרחי בישראל תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של פלסטינים תושבי השטחים הכבושים הקדמה: ארגון רופאים לזכויות אדם עוסק בזכות לבריאות של אוכלוסיות שחייהן מושפעים באופן ישיר ממדיניות ממשלת ישראל, אוכלוסיות שנהנות משירותי בריאות מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכאלה שהחוק אינו חל עליהן, כולל אוכלוסיות החיות בקרבנו אך אינן זכאיות לשירותים כלשהם ממדינת ישראל. אנו סבורים שהזכות לבריאות של מי שחי תחת שלטון המדינה אינה יכולה להיות תלויה במעמד אזרחי או זכויות אחרות. על המדינה לקחת אחריות על בריאות כלל האוכלוסיות הנמצאות תחת שליטתה. מצבי הבריאות של אוכלוסיות שונות משפיעים ומושפעים אלה מאלה וגם אם שפר מזלנו ואנו שייכים לקבוצה חזקה אל לנו להתעלם ממי שמצבו טוב פחות. למשרד הבריאות תפקיד חשוב בהפניית הזרקור אל אוכלוסיות שסובלות מאי שוויון ופערים בבריאות ונקיטת פעולות יחד עם גורמי ממשלה אחרים לשיפור בריאותן. להלן המלצות רופאים לזכויות אדם לגבי פעילות משרד הבריאות לקידום שוויון בבריאות עבור האוכלוסיות השונות תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של תושבי ואזרחי ישראל: רקע: אי שוויון בבריאות ואי שוויון בשירותי בריאות הן שתי תופעות שונות אך קשורות זו לזו ומשפעות ישירות זו על זו. אי שוויון בבריאות מושפע מגורמים חברתיים שאינם תחת האחריות הישירה של משרד הבריאות ומערכת הבריאות בישראל כמו התנאים שאל תוכם אנשים נולדים, בהם הם גדלים, עובדים ומזדקנים. אי שוויון בזמינות ובנגישות של שירותי בריאות תלוי במידה רבה בהחלטות משרד הבריאות לגבי היקף ואופן המימון של מערכת הבריאות, המבנה שלה, פרישת השירותים, נגישותם ובקרה אפקטיבית על אספקתם. 1

2 כלל אוכלוסיית ישראל הזכאית לקבל שירותי בריאות מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי מונה מעל 8 מיליון נפשות. ניתן להצביע על קבוצות באוכלוסיה הכללית שבאופן ברור סובלות מאי שוויון בבריאות ובנגישות לשירותים: אנשים החיים בעוני - כמעט 20% מהאוכלוסיה. אוכלוסיית הפריפריה הגיאוגרפית הכוללת פעמים רבות גם קבוצות שחיות בעוני. כך למשל מחוז דרום כולל את כל שבעת הישובים הנמצאים באשכול חברתי כלכלי 1, הנמוך ביותר. הפריפריה הצפונית והדרומית סובלות גם מאי שוויון בנגישות ובזמינות של שירותי בריאות לעומת אזור המרכז. קבוצות שונות מקבוצת הרוב השלטת מבחינה לאומית ותרבותית. חלק מקבוצות אלה מתאפיינות במדדי בריאות פחות טובים ופעמים רבות גם בנגישות פחותה לשירותים רפואיים. למשל קבוצות עולים ממדינות שונות, פלסטינים אזרחי ישראל, קבוצות מגדר שונות, החברה החרדית, ועוד. ביטוח הבריאות הממלכתי על פי החוק אמור להיות מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית ולפיכך לאפשר לכל קבוצות האוכלוסיה אותן נגישות וזמינות של שירותים, ובכך לאפשר לכל הקבוצות להגיע למדדים דומים מבחינת הבריאות. אלא שתנאי החיים מגדירי הבריאות כגון חינוך והשכלה, רווחה נפשית, רווחה כלכלית, ביטחון תזונתי, ביטחון תעסוקתי, יכולת השתכרות, וכן היקף וצורת המימון של השירותים באזורים שונים גורמים לכך שבפריפריה מדדי הבריאות וזמינות ונגישות השירותים גרועים משמעותית לעומת המרכז. עוני כאחד הגורמים המשמעותיים לפערים ואי שוויון בבריאות: כפי שכבר נכתב, כ 20% מהאוכלוסיה בישראל חיה בעוני, כ 30% מהילדים, כ 23% מהזקנים, כ 13% מהמשפחות העובדות, כ 53% מהמשפחות הערביות. מבחינת המספרים האבסולוטיים מדובר ב- 444,900 משפחות עניות, שבהן חיות 1,709,300 1 העוני מהווה גורם בעל השפעה מכרעת על אי שוויון בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות והוא מועבר נפשות ו- 776, ילדים. בירושה מדור לדור. ישראל היא אחת המדינות הפחות שוויוניות בעולם, והיא ממוקמת בראש הרשימה של הארצות המובילות במדדי העוני והאי-שוויון. לעוני תורמים מספר מרכיבים : 2 שעור העובדים המועסקים בשכר נמוך בישראל הוא מהגבוהים במדינות ה,OECD כשליש מהעובדים משתכרים עד שכר מינימום. בין השנים 2004 ל 2014 חלקם של המעסיקים בעוגת ההכנסה הלאומית גדל מ- 14% ל- 17%, בעוד שחלקם של העובדים ירד מ- 61% ל- 57%. מקומות עבודה מעטים יחסית מספקים שכר טוב: היי טק, פיננסים, עצמאים המספקים שירותים תאגידיים. תעסוקה בענפים אלה מחייבת לרוב השכלה גבוהה. אך רק מחצית מבני הנוער בישראל משיגים תעודת בגרות ורק 29.1% מבני הנוער שהיו בני 17 ב הגיעו להשכלה גבוהה עד ממשלות ישראל לאורך מספר עשורים משתדלות לצמצם את מעורבותן הכלכלית חברתית, לפנות את המקום למגזר העסקי ולצמצם את תקציב המדינה. התוצאה היא התדלדלות של שירותים חברתיים. אומנם הפרטה יכולה לייעל תפקוד של מערכות אך ישנה מידה של התייעלות שמעבר לה תהיה פגיעה בתפקוד המערכת המופרטת. ההוצאה "אי שוויון בבריאות וההתמודדות עמו 2015" אמה אברבוך, שלומית אבני - מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות 1 "תמונת מצב חברתית 2015", שלמה סבירסקי, אתי קונור-אטיאס, רתם זלינגר מרכז אדוה, דצמבר

3 הממשלתית הכוללת בשנת 2014, שעמדה על 41.2% תמ"ג, נמוכה מזו של מרבית ארצות מערב אירופה ומציבה את ישראל מתחת לממוצע של כלל מדינות ה.OECD מעבר לכך, סדר היום בישראל מושפע בראש ובראשונה על ידי הכיבוש המתמשך של השטחים הפלסטיניים בגדה והמצור על עזה. מצב ענינים זה אינו מאפשר תכנון חברתי כלכלי לטווח רחוק. למרות שישראל הינה מדינת מהגרים, ולמרות השאיפה לעלות לכאן כמה שיותר יהודים הממשלות לא השכילו עד עצם היום הזה לדאוג לתוכניות קליטה מסודרות עבור העולים החדשים וישנם הבדלים מהותיים בין תנאי הקליטה של עולים ממקומות שונים בעולם. הגירה כרוכה בקשיים לא מעטים ויכולה אף לגרום טראומה. למצער הטראומה שבהגירה לא נמנעה מקבוצות רבות של עולים והשלכותיה מורגשות בחברה עד היום. אוכלוסיית הפלסטינים אזרחי ישראל סבלה לאורך השנים מקיפוח ואפליה בהקצעת משאבים בתחומים מגדירי בריאות. את התוצאות של יחס זה מצד המדינה ניתן לראות היום במדדי הבריאות של אוכלוסיה זו שנמוכים באופן ניכר מאלה של היהודית. האוכלוסיה הערבית סובלת גם ממחסור בשירותים, תשתיות וכוח אדם רפואיים ונגישותה לשירותי בריאות נפגעת. הפריפריה הגיאוגרפית שפעמים רבות מתאפיינת באוכלוסיה מוחלשת כלכלית וחברתית סובלת אף היא מאפליה ארוכת שנים בהשקעת משאבים חברתיים, כלכליים ורפואיים. בפריפריה הדרומית והצפונית האפשרויות לקבל טיפול רפואי פחותות לעומת מרכז הארץ והתוצאה היא חולי רב יותר ותמותה גבוהה יותר. המלצות: על מנת לקיים את לשון חוק ביטוח בריאות ממלכי ולהבטיח צדק שווין ועזרה הדדית יש להקצות משאבים בתחום הבריאות ובתחומים מגדירי בריאות תוך העדפה מתקנת לטובת אוכלוסיות שמדדי הבריאות שלהן ונגישותן לשירותי בריאות פחותים לעומת קבוצות אחרות. לצורך כך על משרד הבריאות לנקוט בצעדים הבאים: לקדם שת"פ בין משרדי מבחינת תקציב ותכנון פעילות. לפעול למען הכללת נושא הבריאות בתוכניות כל משרדי הממשלה. לקדם ולהעצים שת"פ עם רשויות מקומיות. לשתף פעולה עם נציגי קהילה, כמו למשל נציגי מוסדות דת, מנהלי מתנסים ומועדוניות, אנשים משמעותיים מבחינת האזור/שכונה. לפעול להקמת קהילה של מקדמי בריאות ברמת השכונה ותמיכה בקבוצה לאורך זמן. להגביר שת"פ עם האקדמיה. לקדם יותר שקיפות במערכת הבריאות פרסום נתונים על אופן השקעת התקציבים, על פי איזה סדר עדיפויות פועלים במשרד ומקדמים מדיניות. לנקוט העדפה מתקנת מבחינת השקעת תקציבים בשירותי בריאות. השקעה רבה יותר באזורים בהם מדדי הבריאות גרועים יותר והשירותים זמינים פחות. להשקיע יותר ברפואה מונעת, קידום בריאות והעלאת מודעות בנושאי בריאות. 3

4 לשתף פעולה עם מקומות תעסוקה למען בריאות העובדים. להבטיח את התמיכה הנדרשת בתחילת החיים ובסוף החיים, בין השאר באמצעות פיתוח שירותים קהילתיים. לדאוג להעסקת בעלי תפקידים במערכת הבריאות שתפקידם להנגיש את המערכת לציבור המטופלים. שירותים כאלה יש להגביר במיוחד באזורים בהם האוכלוסיה סובלת מפערים במדדי הבריאות לעומת המרכז. עובדי אדמיניסטרציה, מתורגמנים, עו"סים, מגשרים וכו. להפעיל בקרה אפקטיבית על גורמים שונים במערכת הבריאות, כולל משאבים שיהיו שקופים לציבור. קופות החולים, כולל נתונים לגבי השקעת להוביל שינוי באופן בו לומדים את מקצועות הרפואה והבריאות כך שיכילו מודעות וכלים להתמודדות עם אפליה מבנית. 4

5 תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של חיילים בשירות סדיר: אוכלוסיה: חיילים וחיילות בשירות חובה: אוכלוסיה צעירה ובריאה ברובה, כ 30,000 חיילים וחיילות בסדיר. מדובר באוכלוסיה רגישה ומוחלשת מעצם היותה נתונה למערכת הירארכית וטוטאלית, שבריאות אינה המשימה העיקרית שלה. הפתרונות שנוסו בשנים האחרונות )ראו לעיל( חלקם לא מוצה למרות תגובות חיוביות, וחלקם לא תוקן על אף התרעות על כשלים מהותיים. שרותי בריאות: מסגרת חוקית: חיילים מוחרגים מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כבר עם חקיקתו: "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר." חוק זה לא יחול על חייל בשירות סדיר...חייל יהיה זכאי לשירותי בריאות מחיל הרפואה של צבא-הגנה-לישראל או מי שפועל מטעמו." יתרונות: הצבא נושא באחריות המלאה על החייל ומרכז את כלל הטיפול בו בין אם נפגע ממחלה, תאונה, או פעילות מבצעית. עצמאותו מתקציב הבריאות מאפשרת לו להעניק טווח שירותים רחב יותר בהתאם לשיקול דעתו, )ראו שיקום(. בנוסף, התמחות חיל הרפואה ברפואת שדה מאפשרת מענה לצרכים הייחודים לפגיעות לחימה. חסרונות: רפואת השגרה אינה אינהרנטית לצבא שמטבע הדברים משקיע בבניית יכולתו להתמודדות במצבי לחימה. אחד הפתרונות שהצבא הוביל היה מיקור חוץ הפניית חיילים לרפואה האזרחית. לפיתרון זה יתרונות רבים בשיפור הנגישות והזמינות לשירות הרפואי כמו גם איכותו. עם זאת, יש נסיגה מחלק מההסדרים ובאחרים לא תוקנו ליקויים מהותיים. הסכם עם קופות החולים: בשנת 2011 נחתם בין הצבא ובין קופות החולים 3 הסכם תלת-שנתי למתן שירותי רפואה לחיילים בבסיסים עורפיים במרכז הארץ. התוכנית הופסקה בשל מספר בעיות המשך מעקב לקוי ביחידות של החיילים, חלוקה של גימלים פי שש מאשר רופאים צבאיים, וחוסר בהירות באשר לאחריות חיל הרפואה על הבריאות הכוללת וכן תקצוב חסר בשל הערכות נמוכות של השימוש שיעשו החיילים בשירות. מבלי שנוהל דיון באפשרות לשמר את ההסדר תוך טיפול בליקויים הוא הופסק תוך פגיעה בנגישות חיילים לטיפול זמין ואיכותי. בכל זאת מוצעת כעת תוכנית חדשה, 4 שאמורה לצאת לפועל בינואר 2017 לאנשי קבע במסגרתו טיפול שאינו דחוף )רופא משפחה, רופא מומחה(, יתקבל בקופת החולים. החלפת שירותי קצין העיר על ידי חברת ביקורופא: ביקורופא מוסמכת על ידי משרד הביטחון וצה"ל להעניק שירות רפואי לכלל חיילי צה"ל בשירות חובה, בקבע ובמילואים, כתחליף למרפאות קצין העיר. ההסכם בין משרד הבטחון וחברת ביקורופא כולל תמריצים חיוביים ושליליים כספיים לעמידה במכסת הפניות למיון. 5 תוצאת תמריצים אלו, שמה את רופאי ביקורופא במצב קלאסי )ולא בריא( של נאמנות כפולה על פי ההסכם )סעיף 44.2( מתחייב הספק "כי שיעור ההפניות למיון מטעמו מסך כל ביקורי החיילים במרפאה שאושרו לתשלום בתוך שנה 5 )להלן שיעור או שיעור ההפניות למיון( לא יעלה על ]מושחר[". בנוסף, נקבע תמריץ שלילי )סעיף 44.3( על פיו "היה ושיעור ההפניות למיון מטעם הספק יעלה על ]מושחר[ ישלם הספק למשרד ]מושחר[ ש"ח )לא כולל מע"מ( עבור כל הפנייה מעבר למספר ההפניות ששיעורן הוא 5

6 כששיקולים ולחצים כספיים עלולים לפגום בשיקול הרפואי ובאיכות הטיפול שמקבל החייל/ת. למרות תכתובת עניפה הן עם קרפ"ר צה"ל והן עם משרד הבריאות, ככל הידוע לנו לא שונו סעיפים אלו. דברים אלו מדאיגים ביתר שאת לנוכח ממצאי תחקיר תוכנית הטלוויזיה "כלבוטק" באשר להתנהלות חברת "ביקורופא" באשר למבוטחיה האזרחים. 6 כניסה ב 11 בדצמבר 2013(. בכתבה נחשף כי החברה נוקטת תיעדוף רפואי על פי הסכום שהיא מקבלת מהמבטח. נחשף גם כי אין מספיק רופאים וכי החברה מציגה מצג שווא של יכולת להיענות לקריאות דחופות לביקורי בית בכל שעה. בתגובת נציג משרד הבריאות, דר' מיכאל דור, נאמר כי מדובר בתופעה מזעזעת וכי למעשה היה צריך להיות מוזמן לא נציג משרד הבריאות אלא מפקד מחלק ההונאה של המשטרה. הוא אף ציין כי פנה בין השאר לקרפ"ר בבקשה כי יבצעו בקרה הדוקה של החברה. המלצות: חיילים וחיילות המשרתים בצה"ל באים מהאזרחות שם הם מקבלים טיפול בקופות החולים השונות ושבים אליה עם סיום השירות. בסופו של יום זוהי המערכת האזרחית שנושאת בעלות כשלי המערכת הצבאית גם אם אלו מטופלים או ממומנים על ידי משרד הבטחון. היווצרותו של מצב בו מערכת הבריאות הצה"לית אינה מבוקרת כלל על ידי משרד הבריאות וכי היתרונות והחסרונות של הפתרונות השונים אינם זוכים כלל לדיון ציבורי ולשקיפות פוגע לדעתנו בזכותם של חיילים וחיילות לשיוויון בבריאות. ניסיוננו בטיפול בחיילים נפגעי הניסוי לחיסון למחלת הגחלת )האנתרקס( מוכיח כי פיקוח וסמכות של משרד הבריאות חיוניים באם ברצוננו להגן על זכותם לבריאות של המשרתים בצה"ל ולמנוע פגיעה בגוף ובנפש. ברור לנו כי צורת יישום זכותם לבריאות, צריכה להתחשב בתנאים המיוחדים של המערכת הצבאית למרותה הם נתונים. עם זאת, אנו סבורים כי זוהי סמכותו ואחריותו של משרד הבריאות לבקר את המערכת הרפואית ולדאוג כי תתן שירות מיטבי ותגן על החיילים מפני הפרות חמורות של זכותם לבריאות. בסופו של יום מדובר ברופאים שהינם בעלי רישיון לעסוק ברפואה מטעם משרד הבריאות, ומחוייבים לכלליו. העובדה שהם לובשים מדים במשך שנים מסויימות, אינה אמורה לפגוע במחוייבות זו. ]מושחר[." במקביל נקבע )סעיף 44.4( תמריץ חיובי לממעטים בהפניות למיון על פיו "ישלם המשרד לספק ]מושחר[ ש"ח )לא כולל מע"מ( כפול ההפרש בין מספר ההפניות ששיעורן הוא %]מושחר[ לבין שיעור ההפניות למיון בפועל." 6 6

7 תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של כלואים במתקני שב"ס: אוכלוסיית הכלואים בישראל מונה נכון לאוגוסט 2016, לפי הנמסר משב"ס, עצורים ואסירים. 7 בעשור האחרון חל גידול של כ- 60% במספר הכלואים )אסירים ועצורים( במתקנים הנמצאים באחריות שב"ס. כמו כן חל שינוי בהרכב אוכלוסיית הכלואים, והמגמה העולמית של הזדקנות אוכלוסיית הכלואים אובחנה גם במתקני הכליאה בארץ. מערך הרפואה בבתי הסוהר בישראל לוקה בבעיות מערכתיות ומקצועיות רבות, הפוגעות קשות בזכות הכלואים לבריאות, ביניהן: אי הכללת אוכלוסיית הכלואים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי: דבר המאפשר לשב"ס לקבוע סל בריאות ונהלים משלו השונים מאלה הניתנים לשאר האזרחים והתושבים. העדר פיקוח ובקרה חיצוניים: שירותי הבריאות הניתנים בישראל לכלואים אינם כפופים לפיקוח רשויות הבריאות של המדינה. 8 העדר שקיפות ובקרה מספקת על שרות בתי הסוהר, מאפשר הפרה של הזכויות הבסיסיות ביותר של 9 ותורם בין השאר לפגיעה בנגישותם של כלואים לבריאות. הכלואים כפיפות מערכת הבריאות למערכת הביטחונית ומיקומה בסדר עדיפות נמוך: תפקודה של מערכת הבריאות בשב"ס כפוף לעיתים לשיקולי בטחון, דבר העלול להיות בניגוד מוחלט לטובת המטופלים הכלואים. שב"ס בפורומים שונים הבהיר גם, כי משימתו העיקרית הינה משמורת ושאינו יכול לשמש כקופת חולים. ניתן הרושם כי בסדר העדיפות הארגוני של שב"ס נושא בריאות אסירים נמצא בתחתית הסולם. נאמנות כפולה: נאמנות הצוות רפואי בשב"ס למערכת הבטחונית היא כמעט מוחלטת וקודמת לעתים לנאמנות ודאגה לטובת מטופליהם הכלואים. קושי לגייס רופאים: מורכבות מעמדם של רופאי שב"ס אל מול המערכת הביטחונית ומעמדם המקצועי הנמוך ביחס לרופאים בקהילה מקשה על גיוס רופאים לשב"ס. הנגשה: אי התאמה תרבותית וחברתית ועוינות מובנית לחלק מאוכלוסיות הכלואים. הצוות הרפואי לתלונות בריאות של כלואים. מקצועיות: היעדר סטנדרטים לטיפול, או תוכניות טיפול כלשהן במחלות כרוניות כגון סוכרת או ל"ד וכו. זמינות: זמני ההמתנה ארוכים פי 10 ויותר מאשר הזמנים במערכת הבריאות הציבורית. התייחסות בלתי מספקת של בנוסף, איחור באבחונים; אי מתן תרופות חיוניות; טיפול לקוי ולא מקצועי; תנאי כליאה קשים המשפיעים באופן ישיר לרעה על מצב הבריאות של הכלוא; היעדר רפואה מונעת; היעדר בדיקות סקר; היעדר חינוך לבריאות ועוד. נתוני שב"ס שנמסרו בתגובה לבקשת חופש מידע של רל"א שירות בתי הסוהר )מר"ש( אומנם מתקיימים ביקורים של נציגי משרד הבריאות אך המסקנות מביקורים אלה הן בגדר המלצות בלבד ואינן מחייבות את שב"ס. רופאים לזכויות אדם, אוגוסט בקרה ושקיפות בבתי הכלא בישראל. 9 7

8 בדוח מבקר המדינה לשנת , תיאר המבקר את תפקוד מערך הרפואה בשב"ס כלקוי וגרוע, בעל תשתית פיזית רעועה; מעבדות ומתקני רפואה לא ראויים לטיפול באדם; רמות השגחה וטיפול ירודים בחולים כרוניים; אחזקת חולים סיעודיים ששב"ס אינו ערוך כלל לטפל בהם בתנאים תת אנושיים; רמת מקצועיות ירודה של הצוות הרפואי; חסר בתקני כח אדם רפואי; טיפול ותכנון עיוור לצרכים ומאפייני אוכלוסיית הכלואים, תחלואה נפשית וגופנית כפולה ומכופלת, וממצאים קשים נוספים הפוגעים ומסכנים את בריאות הכלואים בשב"ס. לצד כל ממצאיו אלו, מצא מבקר המדינה, היעדר של עשייה ממשית לשיפור המערך הרפואי בשב"ס בהתאם למסקנות של ועדות רבות שפעלו בעשור האחרון. בדוחו המבקר אף המליץ בין השאר כי על משרד הבריאות להיות מעורב בתהליך ולפעול לשיפור המערך הרפואי בשב"ס. חוסר הבקרה מצד משרד הבריאות, חוסר השקיפות בהתנהלות שב"ס וכפיפות המערך הרפואי המטפל בכלואים לשב"ס יוצרים את המצב הנוכחי העגום והקשה ומנציחים אותו ואת סבל הכלואים. אנו מאמינים שהבטחת נגישות כלואים בבתי כלא בישראל לשירותי בריאות איכותיים והוגנים השווים לאלו הקיימים בקהילה, תוך מתן מענה לצרכיה המיוחדים של אוכלוסיית הכלואים, אינו יכול להתבצע אלא דרך הוצאת מערך שירותי הבריאותי של כלואים מאחריות שב"ס והמשרד לבטחון פנים והעברתו לאחריותו של משרד הבריאות דרך קופות חולים כספקיות שירות. כפועל יוצא, רופאי שב"ס יהיו מועסקים ע"י קופות החולים, עצמאיים תקציבית ואדמיניסטרטיבית ממערכת הכליאה אך פועלים תוך שיתוף פעולה אדמיניסטרטיבי עם גורמים בבית הכלא. הסדר זה יכול להתאפשר על ידי החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל הבריאות על כלל אוכלוסיית הכלואים בישראל יחד עם הבטחת הסדרים ייחודיים המספקים מענה לצרכיה הייחודים של אוכלוסיית הכלואים. אנו סבורים כי ביצוע מחקר הערכה מקיף בנושא צרכי הבריאות של כלואים במתקני שב"ס ותפקוד מערך הבריאות הנוכחי של שב"ס, הוא צעד ראשון וחיוני למיפוי הבעיות, הצרכים, נקודות החוזק והתורפה, סוגי התחלואה והיקפיה, למען בניית תוכניות לשיפור מערך הבריאות והכנה לקראת שילובו במערכת הבריאות הציבורית. אנו ממליצים כי מחקר מעין זה יבוצע בשיתוף פעולה עם מומחי בריאות הציבור, ארגוני זכויות אדם, מערך הרפואה בשב"ס ונציגים ממשרד הבריאות. מספר מדינות בעולם וגופים בינלאומיים שונים מכירים בצורך בקידום בריאות כלואים כחלק בלתי נפרד מבריאות הציבור. שילוב מערך בריאות הכלואים במערכת הבריאות הציבורית מקבלת הכרה גוברת בעולם כדרך לשמירה וקידום זכויות כלואים והבטחת שירותי בריאות השווים ברמתם, זמינותם ואיכותם לשירותים המסופקים במערכת הבריאות הציבורית. מערך בריאות נפש לכלואים: האחריות לתחום בריאות הנפש בשב"ס היא של משרד הבריאות, ששירותיו ניתנים באמצעות מב"ן המסונף למרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר יעקב. לפי דוח מבקר המדינה משנת, נמצא כי מזה כ- 15 שנים לא הותאם מערך בריאות הנפש בשב"ס לגידול של אוכלוסיית הכלואים ולמספר הכלואים הזקוקים לטיפול פסיכיאטרי. אף שבעיה מהותית זו מוכרת זה שנים לשב"ס, למשרד הבריאות ולמשרד לבט"פ, לא ניתן לה שום פתרון מעשי, מקצועי ואיכותי. באוגוסט 2000 מינו מנכ"ל המשרד לבט"פ ומנכ"ל משרד הבריאות צוות בדיקה בין-משרדי אשר הגיש במרץ 2001 דו"ח בו הומלץ להמשיך את המתכונת הנוכחית של מתן טיפול במסגרת מב"ן ובנוסף לאפשר מתן טיפול לכלואים במסגרת מרכזים רפואיים ציבוריים בפריפריה, בדומה להתקשרויות שיש לשב"ס עם בתי חולים.צוות הבדיקה הציע לקיים הערכה "המערך הרפואי לטיפול בכלואים בשירות בתי הסוהר", מבקר המדינה, דוח שנתי 65 ג התשע"ה שם. 8

9 מחודשת של צורכי שב"ס במהלך שנת העבודה המלצות הועדה לא יושמו כלל, ולא התקיימה הערכה מחודשת של הצרכים ב רק באוקטובר 2010 מינו מנכ"ל המשרד לבט"פ ומ"מ מנכ"ל משרד הבריאות צוות בדיקה נוסף אשר בחן את הבעיות במערך בריאות הנפש בשב"ס אך לא הגיש דוח או הצעות לייעול המערך ולהתאמתו לשינויים שחלו בשב"ס במשך השנים. אף שהבעיות בתחום בריאות הנפש ידועות זה זמן רב למשרד הבריאות ולשב"ס - עד סוף דצמבר 2014 לא נעשו שינויים כלשהם בתחום. אנו סבורים כי על משרד הבריאות להשקיע מאמצים ומשאבים בהרמת מערך בריאות הנפש של כלואים מהתהום בו הוא מצוי. במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש הושקעו חשיבה רבה ומשאבים במערכת המספקת שירותי בריאות נפש לכלל הציבור. לעומת נתון זה חמור במיוחד שלא נעשתה השקעה כלשהי במערך בריאות הנפש עבור כלואים, במיוחד לאור העובדה שכלואים בסובלים מתחלואה נפשית באחוזים גבוהים בהרבה מכלל האוכלוסיה. 9

10 תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של חסרי מעמד אזרחי בישראל: לפי נתוני רשות האוכלוסין וההגירה 12 בישראל חיים כ 230 אלף חסרי מעמד אזרחי. אוכלוסית חסרי המעמד היא הטרוגנית, אך באופן גס ניתן להבחין בכמה קבוצות בתוכה: מבקשי מקלט המוגנים מפני גרוש וזכאים לזכויות סוציאליות; מהגרי עבודה, מתוכם איש האוחזים באשרת עבודה בתוקף, ועוד אנשים שאשרתם פגה; איש מתוכם מבריה"מ לשעבר, שנכנסו לישראל עם אשרת תייר, ונותרו לחיות בה גם לאחר שאשרת התייר שלהם פגה; 8000 פלסטינים בעלי היתר שהיה מתוקף נישואיהם לישראלים אך ללא כל זכויות נוספות; האפשרויות המוגבלות של חסרי המעמד לקבל שירותי בריאות בישראל: 13 על אף שחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד "יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" הרי שהזכאות לשירותים מכוח חוק זה מוגבלת אך ורק לתושבי ואזרחי המדינה. זכאותם של חסרי המעמד שנזכרו לעיל לטיפול רפואי במוסדות הבריאות הציבורית עומדת להם במקרי חירום רפואי בלבד, מעבר להם נאלצת אוכלוסיה זו למצוא פתרונות חלופיים, חלקיים ביותר, שאינם מאפשרים לקבל המשך טיפול )לרבות במחלות כרוניות(, ניתוחים, שיקום, סיעוד, ייעוץ ומניעה מיטביים. להלן נפרט: מהגרים עבודה ומבקשי מקלט עובדים זכאים לביטוח רפואי פרטי שמוסדר עי המעסיק. סל השירותים המסופק על ידי הביטוח מוגבל ולא מספק, בהיעדר אכיפה מספקת, רבים מהמעסיקים מפרים את לשון החוק ואינם מסדירים ביטוח למועסקים על ידיהם. מעבר לכך, הליקויים במערך ביטוחי עובד זר הינם רבים ומגוונים: חלקם נעוצים בסעיפים בעייתים של חוק עובדים זרים וצו עובדים זרים, אחרים נעוצים ביישום קלוקל של הוראות הצו; ליקויים נוספים מקורם בפערי המידע, הכוחות, והשפה שמונחים בבסיס מערך היחסים הלא-סימטרי בין המבוטחים לחברות הביטוח. המקור העיקרי לכל אלו הינו בשילוב בין חקיקה בעייתית לבין הפרטת מערך הביטוחים הזרים. עבור קטינים חסרי מעמד קיים הסדר מנהלי מול קופ"ח מאוחדת המאפשר להורים חסרי מעמד לרשום את ילדיהם בקופה תמורת תשלום של 120 ש"ח לחודש )240 ש"ח לשני ילדים ומעלה(. אחוז הנרשמים להסדר זה קטן יחסית )לפי הערכות, פחות מ 50% מהקטינים חסרי המעמד זוכים לשירותים באמצעותו( וזאת בעיקר בשל חסמים כלכליים - היעדר הנחות ומנגנוני פטור למשפחות חד הוריות ולמשפחות מעוטות יכולת המתקשות לשלם באופן סדיר עבור הביטוח כמו גם בעיות בהנגשת השירותים - לרבות בעיות בירוקרטית ומכשולי השפה

11 חסרי מעמד נעדרי ביטוח נאלצים לפקוד את המרפאות הייעודיות שהעמיד עבורם משרד הבריאות: מרפאת טרם בתחנה המרכזית בת"א מספקת אך שירותי "מיון קדמי", שמטבעם מוגבלים מאוד בהיקפם. מרפאת גשר לבריאות הנפש מהווה את המענה היחיד לחסרי המעמד הזקוקים לתמיכה נפשית. בהיעדר תקנים ותקצוב רשימת ההמתנה לטיפול מונה מעל ל 200 איש, חלקם מחכים אף למעלה מעשרה חודשים. מזה שלושה חודשים סגרה מרפאת גשר את שעריה בפני מטופלים חדשים. בהקשר זה ראוי להזכיר את ניצולי מחנות העינויים בסיני מקרב מבקשי המקלט, אשר סובלים מתסמיני הפרעה שתי המרפאות אינן יכולות להוות מענה לחסרי מעמד 14 פוסט טראומטית וזקוקים לתמיכה ולשיקום, המנועה מהם כיום. החיים בפריפריה. פלסטינים שנשואים לתושבי/אזרחי ישראל, בעלי היתר שהייה בתוקף מחויבים על פי תקנות שנכנסו מיום ב להירשם לקופות החולים של בני זוגם/זוגן. חובת רישום זו כרוכה בדרישת תשלום חודשי של 285 ש"ח, ובנוסף תשלום "דמי כניסה" בעבור "תקופת האכשרה" בגובה 6 חודשים )1710 ש"ח( למי שנשואים לאזרחי המדינה, או בגובה 27 חודשים )7695 ש"ח( למי שנשואים לתושבי המדינה. מרבית הזכאים להיכלל בהסדר זה אינם מסוגלים לעמוד בדרישות התשלום הללו, מה שגורר צבירת חובות לקופות החולים וסכנת עיקולים ואף מאסר של בעלי החוב. הגירה כתנאי מגדיר בריאות: כל הגירה אם מרצון ואם מכפייה, בין אם מטעמים כלכליים, אידיאולוגיים פוליטיים, או אקלימיים מהווה כשלעצמה גורם סיכון המשפיע על בריאותם הגופנית והנפשית של המהגרים. ההגירה מלווה לעיתים קרובות בחשיפה לסכנות ממשיות בדרך, השינוי בסביבת החיים והניתוק מהסביבה המוכרת והתומכת תורמים לחווית הבידוד והזרות של המהגר וחושפים אותו לסיכונים בריאותיים ממשיים, מצבם הסוציואקונומי הרעוע מציב מחסום לא רק בפני יכולתם לקבל שירותי בריאות, אלא הוא גם בעל השפעה ישירה על תנאי המגורים שלהם ועל בטחונם התזונתי. בנוסף דפוסי העבודה הפוגעניים חושף מהגרים לסיכון מוגבר להיקלע לתאונות. על כל הללו יש להוסיף חקיקה מעוולת ויחס עויין של חלקים נרחבים בחברה. החיים בהיעדר מעמד אזרחי מלווים בחשש מתמיד מאיום של גירוש וכליאה, ובחשיפה מתמדת לאפליה ולניצול הן מהרשויות, הן מהמעסיקים, ולעיתים אף בסביבת המגורים המיידית. ניתוח הסיבות למצבם: מדיניות ההגירה של ישראל הינה מקור מרכזי להפרה ולקיפוח זכותם לבריאות ולחיים בכבוד של חסרי המעמד שחיים בשטחה. מדיניות זו הינה בעלת שני היבטים מרכזיים: חוקי הגירה מגבילים שאינם מאפשרים לחסרי המעמד לרכוש מעמד חוקי בישראל, בכלל זה היעדר מנגנון מקלט הוגן ומתפקד כראוי; התניית הזכאות לזכויות סוציאליות בסיסיות במעמד אזרחי, שמקבלת ביטוי בחוק בט"ל, ובחוק ביטוח בריאות ממלכתי שניהם מגבילים את תחולתם על תושבי המדינה. )1( )2( לנוכח היבטים אלו נדון המהגר עפ"י רוב לחיים בשולי החברה הישראלית, משולל זכויות, בחשש מתמיד מכליאה ומגירוש. השלכות: היעדר נגישות סדירה לשירותי בריאות ורווחה לאורך זמן מוביל לכך שרבים מחסרי המעמד מגיעים לקבל טיפול רפואי רק במקרי חירום, או בשלב שבו חלים סיבוכים והחמרה במצבם; היעדר המשך-טיפול ומעקב סדיר פוגע ביכולת ההחלמה והשיקום שלהם, ומועיד אותם להפיכת מצבם לכרוני. היעדר מעקב לחולים כרוניים מובילה רבים מהם לאישפוזים מיותרים. כך למשל, רבים מחולי הסוכרת מקרב חסרי המעמד מגיעים לחדר מיון במצבים של היפו והיפרגליקמיה שניתן "לא קרבנות פאסיביים: לקראת שיקומם של ניצולי מחנות העינויים בסיני" רופאים לזכויות אדם

12 היה להימנע מהם אילו היו מצויים במעקב סדיר; חלקם מגיעים למצבים של עיוורון ואף כריתת גפיים כתוצאה מהיעדר מעקב בקהילה. היעדר מעקב-היריון סדיר מוביל ללידות מוקדמות, לפגיעה בבריאותן של היולדות והילודים כאחד; היעדר שירותי בריאות-הנפש לחסרי המעמד מועיד אותם להדרדרות במצבם, הפוגעת ביכולת התפקוד שלהם. אולם מצב זה, בו אין לחסרי המעמד נגישות לשירותי בריאות ורווחה, פוגע לא רק בחסרי המעמד עצמם, אלא גובה גם מחיר גבוה אתית וכלכלית - ממערכת הבריאות כולה: הוא מציב את הרופאים בסיטואציות אתיות בעייתיות, בהן הם נאלצים לשחרר מטופלים בידיעה כי לא יזכו להמשך טיפול. הוא משית כבר כיום עול כלכלי כבד על בתי החולים, שנאלצים לשאת בעלויות הטיפולים הנגזרים ממצבי החירום. גם בראייה ארוכת טווח, היעדר טיפול והיעדר רפואה מונעת לאוכלוסיה החיה בישראל שנים רבות עלולות להוביל בעתיד לעול כלכלי נוסף על מערכת הבריאות והחברה הישראלית בכללה. המלצות: הדרך לתיקון העוולות עוברת בהנגשת שירותי הבריאות והרווחה הציבוריים באורח שיוויוני ומקיף גם לחסרי המעמד שאינם 15 בני הרחקה, או כאלה החיים בישראל שנים רבות עד שישראל הפכה למרכז חייהם והם הפכו לתושבים דה-פקטו. דרך המלך להנגשה שיוונית שכזו של השירותים האמורים היא באמצעות החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד )1994( וחוק ביטוח לאומי התשנ"ה )1995( על חסרי המעמד. לאור הניסיון האחרון בהחלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על פלסטינים נפגעי חוק האזרחות והכניסה לישראל באמצעות סעיף 56 )א() 1 ()ד( לחוק, יש לוודא כי כל החלה כזו נעשית תוך התייחסות ממשית למצבן הכלכלי של הקהילות הזכאיות לשירותים, תוך הצבת מנגנוני הנחות, פטורים, ופריסת תשלומים למעוטי יכולת. הנגשה שיוויונית של שירותי הבריאות לחסרי המעמד ניתנת להיעשות גם בדרכים אחרות, למשל באמצעות הסדר ביטוחי מקיף באחריות מימונית ורגולטורית של המדינה, כפי שנעשה במקרה של ההסכם לאספקת שירותי בריאות לקטינים חסרי מעמד, באמצעות קופ"ח מאוחדת. מודל חלופי זה ניתן להרחבה ולהחלה גם על בגירים חסרי מעמד. ואולם גם כאן הניסיון מורה כי כל הסדר שכזה מחייב התייחסות והתחשבות במצבם הסוציו-אקונומי של המבוטחים. בכל דרך שתיבחר המדינה להנגיש את שירותי הבריאות לחסרי המעמד, עליה לתת מקום לחסמים הלשוניים והתרבותיים הכרוכים בכניסה של קהילות נוספות למערך המטופלים, ולהקצות תקנים למתורגמנים ומגשרים תרבותיים, כמו גם להכשרות ייעודיות לצוותים המטפלים. רק בדרך זו תעבור מערכת הבריאות בישראל ממצב של התעלמות והזנחה של חסרי המעמד החיים בקרבנו, אל התמודדות אמיצה וראויה, לנוכח האתגרים שמציבה בפניה תופעת ההגירה והפליטות. בסוף יוני 2014 הכריע הבג"צ בעתירה בהרכב של שלושה שופטים ארבל, פוגלמן, וברק-ארז ובמה שהיוה את פסיקתה האחרונה של 15 כבוד השופטת עדנה ארבל בשבתה כנשיאת הבג"צ. בפסיקתה התייחסה השופטת ארבל לשאלת הזיקה של עובדות הסיעוד לישראל, וקבעה כי "....שהותם הממושכת של עובדים אלו בישראל יוצרת זיקה חזקה בינם לבין המדינה, ובמקביל מנתקת את זיקתם ממדינת המקור ממנה באו. לא ניתן להתעלם מזיקה זו למדינת ישראל, גם אם פורמאלית אין אותם עובדים נחשבים כתושבים..." )השופטת ארבל, פסקה מס. 53 ( 12

13 תפקיד משה"ב בצמצום אי שוויון בבריאות של פלסטינים תושבי השטחים הכבושים: האוכלוסיה: פלסטינים בשטחים הכבושים: סה"כ אוכלוסייה 4.81 מיליון תושבים מיליון בגדה ובירושלים, ו 1.88 ברצועת עזה. 16 אולכוסייה זו חיה תחת שליטה ישראלית באופנים שונים ונרחבים. שירותי הבריאות: לאורך השנים, חלו שינויים בתפיסה של ישראל בנוגע למידת אחריותה על מצב הבריאות בשטחים. עם כיבוש השטחים, ב- 1967, ישראל ראתה עצמה אחראית, גם אם בצורה מוגבלת, להמשך תפקודם של שירותי הבריאות שם. אחריות זו מומשה באמצעות קצין מטה לענייני בריאות תחת המושל הצבאי ואחר כך המנהל האזרחי, ללא מעורבות משרד הבריאות הישראלי. 17 מערכת הבריאות הפלסטינית נוהלה כמשק סגור ובאופן נפרד מהמערכת ששירתה את אזרחי ישראל תוך השקעת משאבים מינימלית. במסגרת הסכמי אוסלו ) (, האחריות על מערכת הבריאות הועברה לידיו של משרד הבריאות הפלסטיני, שהיווה חלק מהרשות הפלסטינית שקמה בעקבות ההסכמים. משרד הבריאות הפלסטיני קיבל את האחריות לספק שירותי בריאות מבלי לקבל את השליטה בתחומים החיוניים לניהול ותכנון של מערכת בריאות עצמאית ביניהם התחום הפוליטי והכלכלי. מערכת הבריאות הפלסטינית נמצאת במשבר כרוני שאינו מאפשר לה לתת מענה ראוי לצרכי האוכלוסייה. הדבר מתבטא במחסור בתרופות, ציוד רפואי וכוח אדם מקצועי. כך למשל, עקב הקשיים הכלכליים בהם נתון משרד הבריאות הפלסטיני, עובדי הרפואה אינם מקבלים משכורות באופן קבוע, מה שמביא לעתים קרובות לשביתות ואף למעבר לשבוע עבודה בן שלושה ימים במקום חמישה. לקשיים אלו מתווספת עלות ההפניות: בכל שנה, חולים רבים הזקוקים לטיפולים שאינם קיימים במערכת הבריאות הציבורית מופנים בעלות גבוהה אל המערכת הפלסטינית הפרטית, אל ששת בתי החולים הפלסטיניים בירושלים המזרחית ובהתאם לצורך גם אל בתי חולים בישראל, במצרים ובירדן. מימון הטיפולים במערכת הפרטית מושת על משרד הבריאות הפלסטיני ואף על המטופלים עצמם. מעבר לכך, ישראל שולטת באופן מוחלט במעבר תושבים פלסטינים בין שלושת האזורים הכבושים: הגדה, ירושלים המזרחית, והגדה המערבית. בכל אחד מאזורים אלה ישנם שירותים רפואיים ייחודיים שאינם זמינים במקומות אחרים, אך אין מעבר חופשי בין אזור לאזור ובין מוסד רפואי אחד למשנהו. נוצר מצב שאינו מאפשר למשרד הבריאות הפלסטיני לנהל את שלושת האזורים כיחידה אחת יעילה על פי הלשכה הפלסטינית המרכזית לסטטיסטיקה אי צדק מאורגן, רופאים לזכויות אדם עמ'

14 אחת מדרכי השליטה המרכזיות של ישראל על הפלסטינים היא באמצעות ההכרח לקבל היתר מעבר על מנת לנוע בין הגדה המערבית לבין רצועת עזה, ירושלים המזרחית וישראל גם כאשר המעבר הוא לצורך קבלת טיפול רפואי חיוני. בכל שנה, כ- 200,000 פלסטינים מעזה ומהגדה המערבית פונים לרשויות הישראליות על מנת שיתירו את מעברם לצרכים רפואיים כ- 20% )40,000 מטופלים( מהבקשות המוגשות מדי שנה לקבלת היתר מעבר לצרכים רפואיים מסורבות. שליטתה של ישראל במעברי הגדה ועזה מגבילה גם יציאת צוותים רפואיים להכשרות ומונעת הכנסת חומרים וציוד חיוניים. השליטה המתמשכת של ישראל בשטחים הפלסטיניים ובמעבר ביניהם מונעת התפתחות תנאי חיים מבטיחי בריאות ומערכת בריאות שמסוגלת לתת מענה לצורכי האוכלוסיה. התוצאה היא פערים משמעותיים בין מדדי הבריאות בישראל לבין המדדים בשטחים הפלסטיניים. לדוגמא, שיעור תמותת התינוקות עומד על 18.8 ל לידות בשטחים לעומת 3.7 בישראל, ושיעור תמותת האמהות הוא 28 ל- 100,000 לידות, לעומת 7 בישראל. שכיחותן של מחלות זיהומיות כגון צהבת B גבוהה באופן משמעותי בשטחים לעומת ישראל. בנוסף, לא זו בלבד שתוחלת החיים הממוצעת של פלסטינים תושבי השטחים נמוכה בכ- 10 שנים מזו שבישראל, בשנים האחרונות הפער בתחום זה בין ישראל לשטחים רק גדל. הסיבות למצבם והדרישה לפעולה: כל עוד ישראל שולטת בשטחים הכבושים חלה עליה אחריות לדאוג לחיי התושבים הפלסטינים בכל התחומים האזרחיים, לרבות בתחום הבריאות, כפי שמובהר גם באמנת ג'נבה הרביעית, העוסקת בזכויותיהם של תושבים תחת כיבוש, 18 אחריות שאין הסכמי אוסלו פוטרים ממנה. על משרד הבריאות לפעול למען: 1. הבטחת מלאי תרופות וציוד רפואי הולם עבור האוכלוסייה הפלסטינית בעזה ובגדה המערבית. 2. חופש תנועה לחולים ולצוותי רפואה פלסטינים כולל דרישה להפסקת ניצול מצבם של חולים למטרות מודיעין )תחקורים ע"י השב"כ(. 3. עצירת פגיעה בצוותי רפואה וקידום חקירות של אירועים בהם נפגעו צוותי רפואה פלסטינים. 4. לאפשר קבלת שירותים שאינם קיימים בשטחים הכבושים בשטחי ישראל, ללא תלות בתשלום על ידי הרשות הפלסטינית. 18 עפ"י סעיף 56 לאמנה, "שומה על המעצמה הכובשת להקים ולהבטיח במלוא מידת האמצעים שברשותה ותוך שיתוף פעולה עם הרשויות הלאומיות המקומיות, את מוסדות הרפואה ושירותי בתי החולים, את הבריאות וההיגיינה הציבורית בשטח הנכבש...". 14