ללא כותרת שקופית

תמליל

1 יתר לחץ דם כרוני בהריון פרופ' אהוד גרוסמן מנהל מחלקה פנימית ד והיחידה ליתר לחץ דם המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר

2 יתר לחץ דם כרוני בהריון הגדרה אבחנה פתוגנזה : יתר לחץ דם ראשוני, יתר לחץ דם משני נוכחות גורמי סיכון אחרים פגיעה באברי מטרה הערכת החולה הטיפול

3 הגדרה מ גבוהים דם לחץ ערכי נוכחות ממ כ סיסטולי )5 ממ כ ו/או 90 דיאסטולי )קורטקוף לפני או ההריון, לפני. 6 שבועות שבוע 20 או להריון, הלידה לאחר

4

5 Task Force on Hypertension in Pregnancy, OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2013;122:

6 NICE guidance August 2010 Mild hypertension DBP mmhg, SBP mmhg. Moderate hypertension DBP mmhg, SBP mmhg. Severe hypertension DBP 110 mmhg, SBP 160 mmhg.

7 בעיות במדידת לחץ דם

8 קביעת ערכי לחץ דם מדידת לחץ דם במרפאה. מדידת לחץ דם אמבולטורית עצמית. מדידת לחץ דם אמבולטורית אוטומטית במשך 24 שעות.

9 מדידת לחץ דם אמבולטורית עצמית.

10 Is Isolated Home HT as opposed to Isolated Office HT a sign of greater CV risk (Arch Intern Med 2001;161: ) Home BP levels predict better than office levels CV morbidity and mortality

11 מדידת לחץ דם אמבולטורית אוטומטית במשך 24 שעות.

12 24 h Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) Ambulatory measurements had a greater sensitivity (but lower specificity) than conventional sphygmomanometry for predicting progression to more severe hypertension within 2 weeks in pregnant women whose clinic BP was greater than 140/90 mm Hg (Penny JA, Am J Obstet Gynecol 1998; 178:521-6)

13

14 בנשים המפתחות PE נצפית בטרימסטר השלישי היעדר ירידת לחץ דם לילית (nondipping ).

15 גברת ש.א בת 33 נ +1. מגיל צעיר ידוע על דופק מהיר שטופל בדרלין. באותה עת נמדדו ערכי ל"ד גבוהים במרפאה אך הולטר ל"ד עם הדרלין היה תקין. ב נישאה והפסיקה דרלין לקראת כניסה להיריון. בשבוע ה 17 להיריון נמדדו ערכי ל"ד גבוהים והחלה טיפול באיקקור. טופלה באיקקור 120 מ"ג עד חודש שמיני להיריון וערכי ל"ד היו סבירים. אך בחודש השמיני ל"ד עלה והטפול שונה לאלדומין 1500 מ"ג ליום עם נאובלוק 100 מ"ג פעמיים ביום. מוניטור ל"ד במהלך ההיריון עם האיקקור היה תקין. ילדה בשבוע 39 להיריון.

16 לאחר הלידה הופסק הטיפול באלדומין והמשיכה נאובלוק 100 פעמיים ביום. תחת טיפול זה ביצעה מוניטור ב שהיה תקין )יום 117/80 דופק 80 לילה 112/73 דופק 76( ניסיון להפסיק את הנאובלוק גרם דופק מאוד מהיר ולכן חידשה את הטיפול. במשפחה אם סובלת מיתר ל"ד, אחות סבלה מיתר ל"ד בהיריון. אקו לב - היה תקין בבדיקה במרפאה: דופק 76 סדיר ל"ד 150/100 ממ"כ.

17 להיריון למרות ההמלצה לא ביצעה את הבירור לשלול pheo הייתה בהיריון בסוף נובמבר 2012 שהסתיים בהפלה טבעית בשבוע )תחילת ינואר 2013(. בהמשך הייתה הפלה ממש בתחילת ההיריון. הגיעה לבדיקה בשבוע להיריון טבעי

18 ב מטופלת Trandate 100 X2 כשבועיים לפני פנייתה נמדד לה ל"ד )170/110 גבוה במרפאה(. הופנתה לביצוע מוניטור ל"ד ל 24 ש / /91 במוניטור - הממוצע ביום עם דופק ובלילה עם דופק.150/100 בבדיקה במרפאה: 96 דופק סדיר ל"ד

19 מה ניתן ללמוד מהמוניטור? חלוק לבן טכיקרדיה

20 במקרה שלה הטיפול האידיאלי הוא חוסם ביתא. במקרה שלה יש להעלות את מינון חוסם הביתא. בשלב ראשון להעלות את מינון ה Trandate ל 100 מ"ג 4 פעמים ביום. בהמשך אם לא תהייה ברירה ולא נוכל להגיע למינון גבוה של טרנדט )1200 מ"ג(, ניתן לעבור למטופרולול שעבד היטב בהיריון הקודם.

21 נבדקה במרפאה הגניקולוגית ונמדד ל"ד 150/100 להוסיף אוסמואדאלאט. והוצע לה על ידי הרופא /65 97 יום 118/69 לילה דופק דופק

22 החולה לא צריכה תוספת טיפול

23 בחלק מהחולים הערכת לחץ דם צריכה לכלול בנוסף למדידת לחץ דם במרפאה 24 שעות. ניטור לחץ דם ל - מדידת לחץ דם עצמית.

24 אבחנת יתר לחץ דם

25 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9

26 Home BP measurements Wrist and finger devices were not validated. Could not be used in patients with arrhythmia. Levels > 135/85 should be considered as hypertension. Guidelines: J Hypertension 2000;18: Arch Intern Med 2000;160:

27 פיענוח תוצאת מוניטור לחץ דם ממוצע לחץ דם סיסטולי,דיאסטולי ודופק במשך היממה, ולחוד ביום ובלילה. עומס סיסטולי ודיאסטולי. )% הערכים הסיסטולים מעל 140 ביום ו בלילה, ו -% הערכים הדיאסטולים מעל 90 ביום ומעל 80 בלילה. הבדל הערכים בין היום ללילה. עקומת לחץ דם ודופק לאורך היממה. Use and interpretation of ABPM: recommendations of the BHS. BMJ 2000;320:

28 פיענוח תוצאת מוניטור לחץ דם זמן יממה יום לילה עומס ירידת ל ד מהיום ללילה תקין לא תקין >135/85 >140/90 >125/75 > 40 % < 10 % <130/80 < 135/85 <120/70 < 20 % > 10 % בחולי סוכרת הערכים יותר נמוכים Use and interpretation of ABPM: recommendations of the BHS. BMJ 2000;320:

29 פתוגנזה ליתר לחץ דם ראשוני

30 MAP = CO * TPR SV * HR * TPR Blood volume SNS RAS SNS RAS ET SNS Vasopressin NO ANP PG BK Adrenomedullin

31 Pathophysiology Insulin resistance. Overactivity of the sympathetic nervous system. Overactivity of the renin-angiotensin system. Salt-sensitivity. Obesity Endothelial factors. Changes in cell membrane

32 Secondary Hypertension

33 5-10 יתר לחץ דם משני - % סיבה כלייתית : בעייה בעורקי הכליה מחלת כליות סיבה הורמונלית: הפרשת יתר מבלוטת הטוחה פאוכרומוציטומה היפראלדוסטרוניזם מחלת קושינג

34 יתר לחץ דם מתרופות היצרות באב העורקים מחלות ניורולוגיות

35 יתר לחץ דם וגורמי סיכון אחרים פגיעה באברי מטרה

36 גורמי סיכון ביתר לחץ דם TODומחלות נלוות לב LVH מחלת לב איסכמית אי ספיקת לב אירוע מוחי )נפרופתיה( מיקרואלבומינוריה PVD רטינופתיה גורמי סיכון סוכרת דיסליפידמיה עישון גיל מעל 60 סיפור משפחתי חיובי* בן משפחה קרוב שהוא גבר צעיר*.מ - 55 שנה או אישה צעירה מ - 65

37 סוכרת הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית הוא יותר מפי 2 בגברים ופי 3 בנשים בהשוואה לחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת. בחולים אלו יש להיות יותר אגרסיבים ולהוריד לחץ דם לערכים הנמוכים מ - 130/80 ממ כ. בחולים אלו בד כ יש צורך בטיפול משולב להגיע ליעד.

38 Target organ damage Kidneys Brain Heart Vascular

39 Target Organ Damage (TOD) Cerebrovascular disease Ischaemic Stroke Cerebral haemorrhage Transient ischaemic attack Heart Disease LVH Myocardial infarction Angina pectoris Coronary revascularisation Congestive heart failure Renal disease Diabetic nephropathy Renal failure (plasma creatinine concentration >177 mmol/l) (>2.0 mg/dl) Vascular disease Dissecting aneurysm Symptomatic arterial disease Advanced hypertensive retinopathy Haemorrhages or exudates Papilloedema

40 Cardiac hypertrophy Concentric Eccentric Normal Pressure overload Volume overload CSA CSA L Adapted from Gerdes, M

41 LVH LVHהוא גורם סיכון בפני עצמו לתחלואה קרדיו-וסקולרית בחולי יתר לחץ דם, ללא קשר לערכי לחץ דם, ולכן רצוי למנוע התפתחות LVH בחולים אלו. יתר לחץ דם גורם להפרעה בהיענות הדיאסטולית כבר בשלבים הראשונים של המחלה, עוד בטרם מופיע. LVH אי ספיקת לב יכולה להיות על רקע הפרעה דיאסטולית, או סיסטולית בלבד, או הפרעה סיסטולית-דיאסטולית משולבת. ל-% 75 מהלוקים באי ספיקת לב יש ברקע יל ד.

42 מיקרואלבומינוריה הגדרה מ ג אלבומין ב - 24 שעות מ ג אלבומין/גר קריאטינין בדגימת שתן. שכיחות בחולי סוכרת, אך גם בחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת. משמעות פגיעה כלייתית ופרוגנוזה גרועה יותר.

43 שינויים בפונדוס ביתר לחץ דם דרגה תקין דרגה 1 דרגה 2 דרגה 3 דרגה 4 שרכים יחסA-V 3:4 1:2 1:3 1:4 פיברוטיים דקים ממצאים נוספים אין הוריד לחוץ) אין דימום תפליטים, צילוב( A-V וריד נעלם מתחת לעורק ואח כ מתרחב. כמו דרגה + 3 בצקת פטמות

44

45 נוכחות TOD מצביע על יתר ל ד ממושך ומעלה את סיכון ההריון לאם ולעובר.

46 לכן חשוב לשלול יתר ל"ד משני הניתן לטיפול והערכת TOD לפני ההיריון.

47 מה השכיחות של יתר לחץ דם בהריון?

48 Kuklina et al Obstet Gynecol 2009;113:

49 מה הסיכון ביתר לחץ דם בהריון?

50 Kuklina et al Obstet Gynecol 2009;113:

51 מה התועלת בהורדת לחץ דם בהריון?

52 השיקול להוריד ל ד התועלת לאם התועלת לעובר

53 התועלת לאם הסיכון לתחלואה CV הסיכון לפתח severe HT הסיכון לפתח PE

54 הסיכון לתחלואה CV בהריון רגיל לחץ הדם יורד בטרימסטר הראשון עקב וזודילטציה, וירידת התנגודת הפריפרית. יש לכן כאלה שמפסיקים טיפול ועוקבים.

55 התועלת לעובר? Lower pressure may impair uteroplacental perfusion and thereby jeopardize fetal development

56 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 The benefits of antihypertensive therapy for mild-tomoderately elevated BP in pregnancy (<160/110 mm Hg), either chronic or pregnancy induced, have not been demonstrated in clinical trials. There are insufficient data to determine the benefits and risks of antihypertensive therapy for mild-tomoderate hypertension.

57 With antihypertensive treatment, there seems to be less risk of developing severe hypertension (risk ratio: 0.50, with a number needed to treat of 10) but no difference in outcomes of preeclampsia, neonatal death, preterm birth, and small-for-gestational-age babies with treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD002252

60 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 Therapy is recommended in the United States for a BP of 160/105 mm Hg with no set treatment target; in Canada, therapy is considered at 140/90 mm Hg targeting diastolic pressure to 80 to 90 mm Hg, and in Australia, elevations 160/90 mm Hg are treated to a target of 110 systolic.

61 NICE guidance August 2010

62 כיצד לטפל ביתר לחץ דם בהריון?

63 Lifestyle modifications for hypertension management Weight reduction - not recommended Reduced salt intake - Yes, although evidence is sparse Dynamic exercise - not recommended (no data in preg) Reduced fat intake Limited alcohol consumption Stop smoking Reduced saturated and increased polyunsaturated fat

64 Antihypertensive Drugs Diuretics Sympatholytic agents: -blockers -blockers + blockers Central acting agents: Aldomin, Clonidine

65 Antihypertensive Drugs Vasodilators Calcium antagonists: DHP, NDHP Direct vasodilators: hydralazine, minoxidil Blockers of the RAAS ACE inhibitors AT 1 Receptor blockers (ARBs)

66 Methyldopa Preferred by many physicians as first-line therapy. Stable uteroplacental blood flow and fetal hemodynamics. No long-term adverse effects on development of children

67 Methyldopa A potent agonist at -adrenergic receptors within the CNS. Suppress sympathetic nerve activity. BP is lowered maximally approximately 4 h post oral dose. Initial dose 250 mg BID. Maximal dose 1500 mg BID. In renal failure the dose should be halved

68 Methyldopa - side effects Sedative effect Postural hypotension Fluid retention Autoimmune effects (coombs + hemolytic anemia) Hepatotoxicity Fever

69 Labetalol ( 1 + blocker) More limited clinical experience

70 Labetalol ( 1 + blocker) The ratio of 1 to blockade is 1:4. Starting dose 100 mg BID Maximal dose 1000 mg BID Can be used IV to treat emergency

71 Calcium antagonists DHP and non DHP The most common used is nifedipine Starting dose 30 mg/day Maximal dose 90 mg/day Experience is limited to use late in pregnancy

72 Direct vasodilators The most common drug used - hydralazine Reduces peripheral resistance Activates SNS and causes tachycardia and fluid retention. Should be use with sympatholytic agents Starting dose 25 mg BID Maximal dose 150 mg/day. Can be used IM or IV

73 Beta-blockers Beta blockers prescribed early in pregnancy, specifically atenolol, may be associated with growth restriction. None of these agents has been associated with any consistent ill effects. Long-term follow-up studies are lacking.

74 Diuretics The use of diuretics in pregnancy is controversial. The primary concern is theoretical. PE is associated with a reduction in plasma volume, and fetal outcome is worse in women with chronic hypertension who fail to expand plasma volume.

75 ACEI and ARB This class is contraindicated during pregnancy because of association with fetal growth restriction, oligohydramnios, neonatal renal failure, and neonatal death

77 Combination therapy

78 The Effect of Dose Escalation Angiotensinogen CCB (DHP) Vasodilation PRA Sympathetic activation Angiotensin I ACE Alternate pathway BP Angiotensin II בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אונ' תל-אביב

79 The Effect of Dose Escalation Angiotensinogen Diuretics Volume depletion PRA Angiotensin I ACE Alternate pathway BP Angiotensin II בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אונ' תל-אביב

80 Combination therapy Sympatholytic agent + CCB or direct vasodilator

81 כיצד לטפל ביתר לחץ דם במצב חירום הריון?

83

84 כיצד לטפל ביתר לחץ דם לפני הריון?

85 NICE guidance August 2010 Pre-pregnancy advice Tell women who take angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin II receptor blockers (ARBs): that there is an increased risk of congenital abnormalities if these drugs are taken during pregnancy to discuss other antihypertensive treatment with the healthcare professional responsible for managing their hypertension, if they are planning pregnancy. Stop antihypertensive treatment in women taking ACE inhibitors or ARBs if they become pregnant (preferably within 2 working days of notification of pregnancy) and offer alternatives.

86 NICE guidance August 2010 Tell women who take chlorothiazide diuretics: that there may be an increased risk of congenital abnormality and neonatal complications if these drugs are taken during pregnancy to discuss other antihypertensive treatment with the healthcare professional responsible for managing their hypertension, if they are planning pregnancy. Tell women who take antihypertensive treatments other than ACE inhibitors, ARBs or chlorothiazide diuretics that the limited evidence available has not shown an increased risk of congenital malformation with such treatments.

87 כיצד לטפל ביתר לחץ דם אחרי הלידה?

88 NICE guidance August 2010 Postnatal investigation, monitoring and treatment In women with chronic hypertension who have given birth, measure BP: daily for the first two days after birth at least once between day 3 and day 5 after birth as clinically indicated if antihypertensive treatment is changed after birth. In women with chronic hypertension who have given birth, aim to keep BP lower than 140/90 mmhg.

89 NICE guidance August 2010 Postnatal investigation, monitoring and treatment In women with gestational hypertension who have given birth, measure BP: daily for the first 2 days after birth at least once between day 3 and day 5 after birth as clinically indicated if antihypertensive treatment is changed after birth.

90 NICE guidance August 2010 In women with gestational hypertension who have given birth: continue use of antenatal antihypertensive treatment consider reducing antihypertensive treatment if their BP falls below 140/90 mmhg reduce antihypertensive treatment if their BP falls below 130/80 mmhg

91 NICE guidance August 2010 In women with chronic hypertension who have given birth: continue antenatal antihypertensive treatment. review long-term antihypertensive treatment 2 weeks after the birth. If a woman has taken methyldopa to treat chronic hypertension during pregnancy, stop within 2 days of birth and restart the antihypertensive treatment the woman was taking before she planned the pregnancy.

93 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 היא תוכל להמשיך בעת ההיריון

95 סיכום )1( יתר לחץ דם הוא גורם סיכון משמעותי בהיריון. התועלת בהורדת ל"ד בהיריון הוכחה רק בחולים עם ערכים מעל 160/110, אם כי מתחילים טיפול בערכים מעל 150/100. לא מומלץ להוריד ל"ד בצורה דרסטית.

96 סיכום )2( הטיפול המקובל הוא אלדומין, לבטלול וחוסמי סידן. בחלק מהנשים יש לשלב תרופות על מנת לאזן ל"ד. אין להשתמש בחוסמי הציר רנין אנגיוטנסין. לא מומלץ להשתמש במשתנים. ניתן להשתמש בחוסמי ביתא במקרים מיוחדים.

97 סיכום )3( במצבי חירום יש להוריד את לחץ הדם במהירות, אך לא לערכים הנמוכים מ 150/100 ממ"כ, עם טיפול תוך ורידי )לבטלול ) עם שילוב של הידרלזין או ניפידיפין. באישה בגיל הפוריות כדאי להשתמש בתרופות שהיא תוכל להמשיך בעת ההיריון. לאחר הלידה ניתן להשתמש במגוון רחב יותר של תרופות.

98 תודה רבה

99

100

104

105 NICE guidance August 2010 Mild hypertension DBP mmhg, SBP mmhg. Moderate hypertension DBP mmhg, SBP mmhg. Severe hypertension DBP 110 mmhg, SBP 160 mmhg.

107 NICE guidance August 2010 Pre-pregnancy advice Tell women who take angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin II receptor blockers (ARBs): that there is an increased risk of congenital abnormalities if these drugs are taken during pregnancy to discuss other antihypertensive treatment with the healthcare professional responsible for managing their hypertension, if they are planning pregnancy. Stop antihypertensive treatment in women taking ACE inhibitors or ARBs if they become pregnant (preferably within 2 working days of notification of pregnancy) and offer alternatives.

109 NICE guidance August 2010 Diet Encourage women with chronic hypertension to keep their dietary sodium intake low, either by reducing or substituting sodium salt, because this can reduce blood pressure.

110 NICE guidance August 2010 Treatment of hypertension In pregnant women with uncomplicated chronic hypertension aim to keep BP less than 150/100 mmhg. Do not offer pregnant women with uncomplicated chronic hypertension treatment to lower DBP below 80 mmhg. Offer pregnant women with target-organ damage secondary to chronic hypertension (for example, kidney disease) treatment with the aim of keeping BP lower than 140/90 mmhg.

111 NICE guidance August 2010 Postnatal investigation, monitoring and treatment In women with chronic hypertension who have given birth, measure BP: daily for the first two days after birth at least once between day 3 and day 5 after birth as clinically indicated if antihypertensive treatment is changed after birth. In women with chronic hypertension who have given birth, aim to keep BP lower than 140/90 mmhg.

112 NICE guidance August 2010 Postnatal investigation, monitoring and treatment In women with gestational hypertension who have given birth, measure BP: daily for the first 2 days after birth at least once between day 3 and day 5 after birth as clinically indicated if antihypertensive treatment is changed after birth.

113 NICE guidance August 2010 In women with gestational hypertension who have given birth: continue use of antenatal antihypertensive treatment consider reducing antihypertensive treatment if their BP falls below 140/90 mmhg reduce antihypertensive treatment if their BP falls below 130/80 mmhg

114 NICE guidance August 2010 In women with chronic hypertension who have given birth: continue antenatal antihypertensive treatment. review long-term antihypertensive treatment 2 weeks after the birth. If a woman has taken methyldopa to treat chronic hypertension during pregnancy, stop within 2 days of birth and restart the antihypertensive treatment the woman was taking before she planned the pregnancy.

117

118

121 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 During pregnancy, the priority regarding hypertension is in making the correct diagnosis, with the emphasis on distinguishing preexisting (chronic) from pregnancy induced (gestationalhypertension and the syndrome of preeclampsia). Much of the obstetric literature distinguishes BP levels as either mild (140 to 159/90 to 109 mm Hg) or severe ( 160/110 mm Hg), rather than as stages (as in JNC VII). In contrast to hypertension guidelines in adults, which emphasize the importance of systolic BP, much of the obstetric literature focuses on diastolic rather than systolic BP, in part because of the lack of clinical trials to support one approach versus another.

122 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 The focus of treatment is the 9 months of pregnancy, during which untreated mild-to-moderate hypertension is unlikely to lead to unfavorable long-term maternal outcomes. In this setting, antihypertensive agents are mainly used to prevent and treat severe hypertension; to prolong pregnancy for as long as safely possible, thereby maximizing the gestational age of the infant; and to minimize fetal exposure to medications that may have adverse effects.

123 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 The precise diagnosis is frequently made in hindsight; if laboratory tests remain normal and BP decreases postpartum, then the diagnosis is gestational hypertension. Occasionally, women with apparent gestational hypertension remain hypertensive after delivery. These women most likely have pre-existing chronic hypertension, which was masked in early pregnancy by physiological vasodilation. The natural history of hypertension in the postpartum period and the maximum time to normalization are not known. In general, hypertension >140/90 mm Hg persisting beyond 3 months postpartum is diagnosed as chronic hypertension.

125 With antihypertensive treatment, there seems to be less risk of developing severe hypertension (risk ratio: 0.50, with a number needed to treat of 10) but no difference in outcomes of preeclampsia, neonatal death, preterm birth, and small-for-gestational-age babies with treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD002252

126 Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension, 2008:51;960-9 Therapy is recommended in the United States for a BP of 160/105 mm Hg with no set treatment target; in Canada, therapy is considered at 140/90 mm Hg targeting diastolic pressure to 80 to 90 mm Hg, and in Australia, elevations 160/90 mm Hg are treated to a target of 110 systolic.

127 NICE guidance August 2010 During pregnancy, the priority regarding hypertension is in making the correct diagnosis, with the emphasis on distinguishing preexisting (chronic) from pregnancy induced (gestational hypertension and the syndrome of preeclampsia). Much of the obstetric literature distinguishes BP levels as either mild (140 to 159/90 to 109 mm Hg) or severe ( 160/110 mm Hg), rather than as stages (as in JNC VII). In contrast to hypertension guidelines in adults, which emphasize the importance of systolic BP, much of the obstetric literature focuses on diastolic rather than systolic BP, in part because of the lack of clinical trials to support one approach versus another. The focus of treatment is the 9 months of pregnancy, during which untreated mild-to-moderate hypertension is unlikely to lead to unfavorable long-term maternal

128 NICE guidance August 2010 First, during pregnancy, the priority regarding hypertension is in making the correct diagnosis, with the emphasis on distinguishing preexisting (chronic) from pregnancy induced (gestational hypertension and the syndrome of preeclampsia). Second, much of the obstetric literature distinguishes blood pressure (BP) levels as either mild (140 to 159/90 to 109 mm Hg) or severe (160/110 mm Hg), rather than as stages (as in Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; Table 1). Third, in contrast to hypertension guidelines in adults, which emphasize the importance of systolic BP, much of the obstetric literature focuses on diastolic rather than systolic BP, in part because of the lack of clinical trials to support one approach

146