אוניברסיטת בר אילן

גודל: px
התחל להופיע מהדף:

Download "אוניברסיטת בר אילן"

תמליל

1 אוניברסיטת בר אילן הפקולטה לרפואה בגליל הנושא: מחלת השעלת בגליל המערבי מגמות קליניות ואפידמיולוגיות בקרב ילדים מאושפזים בעשור האחרון Whooping Cough in Western Galilee - Clinical and Epidemiological Trends Among Hospitalized Children During the Last Decade מאת: עבודת גמר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת התואר "דוקטור לרפואה" שרון שורץ Sharon Schwartz בהנחיית: שם המנחה: ד"ר דניאל גליקמן מחלקה: השרות למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי לגליל הוגשה לועדת עבודות גמר בתאריך: תאריך : 314/43/ 1

2 הכרות תודה ברצוני להודות בראש ובראשונה למנחה שלי ד"ר גליקמן על הסבלנות, האיכפתיות, הנגישות והעזרה שהעניק לי כמנחה. למשפחתי היקרה על התמיכה. לסבתי, ד"ר הדסה שורץ על הסבלנות והאהבה. 2

3 תוכן עניינים - תקציר בעברית.../ תקציר באנגלית...6 מבוא... 7 שיטות עבודה וניתוח סטטיסטי... 9 תוצאות סיכום ודיון רשימת ספרות

4 תקציר מחלת השעלת הנגרמת על ידי חיידק ה- Bordetella pertussis עשויה להיות מלווה בחולי רב עם סיבוכים קשים ואף תמותה בעיקר בקרב ילדים צעירים ותינוקות. בישראל ישנה עלייה בחומרת מחלת השעלת ובסיבוכי המחלה בשנים האחרונות. קיים מידע מועט על שעלת בצפון הארץ והעדר מידע מבוסס על מגמות קליניות ואפידמיולוגיות בקרב ילדים מאושפזים עקב שעלת באזור. המטרה: ניתוח נתונים קליניים ודמוגרפיים בקרב מאושפזים עקב שעלת בבית החולים לגליל המערבי בנהריה בעשור האחרון וזאת על מנת להעריך טוב יותר את שיעור המחלה וחומרתה בימינו אנו. קבוצת המחקר ושיטות: ילדים עד גיל 31 שחלו במחלת השעלת בין השנים ואושפזו בבית החולים לגליל המערבי בנהריה. המחלה אובחנה בשיטת PCR מאיזור נזופרינגיאלי. מתיקים רפואיים של חולים אילו נאספו נתונים קליניים ודמוגרפיים. תוצאות: באוכלוסיית המחקר אותרו 2/ ילדים. ממוצע גילם היה חודשיים וחצי )טווח גילאים (. חלוקת המינים היתה שווה וכן לא נצפה הבדל בהתפלגות האתנית של הילדים המאושפזים בהשוואה לנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עבור נפת עכו. רק 7% מהילדים חוסנו בשלושה חיסונים כנגד שעלת. מרבית מקרי השעלת הופיעו בשנים , 2007, ו- 2031, בהן גם שכיחות המחלה היתה גבוהה בארץ אך בכול שנה היו תינוקות מאושפזים עקב המחלה. כמחצית מהילדים אושפזו באבחנה שאינה שעלת )בעיקר ברונכיוליטיס, דלקת ריאות ואסטמה(. בקבלה בלטו לויקוציטוזיס בכ 0%/ מהילדים ושיעור גבוה של לימפוציטים ביחס ללויקוציטים ב %/9 מהילדים. צילום חזה היה תקין ב 11%. משך האשפוז היה בממוצע 1 )טווח: 7/-2 ( והיה ארוך יותר בתינוקות בני פחות מחודשיים וכאלו שהיו טכיפנאים ובעלי סטורציית חמצן נמוכה בקבלתם. כ 30% נזקקו לאשפזו בטיפול נמרץ. ב 32% מהילדים נצפו סיבוכים, בעיקר דלקת ריאות, אך לא היתה תמותה. מסקנות: שעלת גורמת לאשפוז בעיקר של תינוקות צעירים אשר עדיין לא הספיקו לקבל את סדרת החיסון המלאה ועל כן אינם מוגנים מספיק כנגד 4

5 המחלה. למרות העליה בשכיחות המחלה, אבחון נכון של שעלת אינו מתבצע בחלק גדול של המקרים, דבר המדגיש את החשיבות של ביצוע מהיר של PCR לחיידק השעלת מיד עם העלאת החשד הקליני למחלה. לויקוציטוזיס ובעיקר לימפוציטוזיס, עשויים להיות רמז מעבדתי לשעלת בעיקר בתינוק צעיר הסובל משיעול. גיל מתחת לחודשיים, טכיפניאה וסטורציית חמצן נמוכה מעלים הסיכון לאשפוז ארוך יותר. 5

6 Abstract - Whooping cough is caused by the bacterium Bordetella pertussis. The disease can be severe and occasionally lethal especially in newborns and young children. Pertussis is resurging recently in Israel, however, there is little information on Pertussis in northern Israel and updated clinical and epidemiologic data on hospitalized children are lacking. Aim: Analysis of clinical and epidemiological data of patients younger than 18 years old hospitalized due to pertussis at the Western Galilee Hospital in Nahariya in the last decade in order to evaluate current clinical and prognostic trends of pertussis. Patients and methods: Children diagnosed with whooping cough by nasopharyngeal PCR during the years Collection of demographic and clinical data from medical charts. Results: We identified 42 children; the average age was 2.5 months (range days). Girls and boys were equally represented as was the ethnicity compared with the ethnic composition of the population in the Galilee. Only 7% of children received the 3-dose pertussis vaccine series. There were children admitted with pertussis every year but most pertussis admissions occurred in 2007, 2008, 2012, and 2013 in parallel with the increase of pertussis in Israel during these years. Half of the children were admitted with a diagnosis different from pertussis (mainly bronchiolitis, pneumonia and asthma). Admission laboratory values were notable for leukocytosis in 50% of children and a high ratio of lymphocytes/leukocytes in 95% of children. A normal chest X ray was evident in 83% of children. The mean hospitalization length was 8 days (range 2-47 days); age under 2 months, tachypnea, and low oxygen saturation levels were associated with a longer hospital stay. Almost 10% of children required an admission to the pediatric intensive care unit. Complications, mostly pneumonia, were seen in 12% of children; there was no mortality. Conclusions: Pertussis caused the hospitalization of young infants who were not eligible yet to receive the full pertussis immunization series and therefore are not completely protected against the disease. Although the disease is on the rise, there are still difficulties in diagnosis of pertussis necessitating the rapid implementation of PCR for pertussis as soon as the diagnosis is considered. Leukocytosis and especially lymphocytosis are important clues in the young infant with cough. Age under 2 months, tachypnea and low oxygen saturation are predictors of longer hospitalization. KEY WORDS- Bordetella pertussis, Whooping cough, Western Galilee, Israel, Epidemiology 6

7 מבוא מחלת השעלת נגרמת על ידי חיידק גרם שלילי בשם,Bordetella pertussis אשר מועבר בין בני אדם, ללא יכולת להתפתח בטבע או במאגר בעלי חיים. החיידק מתרבה במהירות ויכול לשרוד רק שעות ספורות בהפרשות טיפתיות נשימתיות, עובדה הדורשת תנאים מתא לגידול החיידק וזיהויו. חיידק השעלת הינו מדבק ביותר, במבוגרים ומתבגרים המחלה יכולה להתבטא בשיעול ממושך ובילדים, ובייחוד בתינוקות, המחלה עשויה להיות קשה מאוד ואף עם תמותה. )3( הסימנים הקלינים הקלאסיים של מחלת השעלת הינם של מחלה ממושכת בדרכי הנשימה עם התקפי שיעול המלווים לעיתים על ידי שאיפה מאומצת, אשר יוצרת את ה Whoop האופייני, אך ההסתמנות משתנה בהתאם לגיל והמצב החיסוני של המטופל. תקופת האינקובציה של החיידק נמשכת בין 7 ל- 30 בדרך כלל )2(. מחלת השעלת הקלאסית נקראה בעבר מחלת מאה ה בסין, כאשר המחלה מחולקת ל- 1 שלבים: catarrhal, paroxysmal, and.convalescent שלב ה-,Catarrhal הדומה למחלת שפעת, מלווה בשיעול קל ונזלת. נמשך לרוב כשבועיים, חום איננו אופייני. בשלב ה-,Paroxysmal השיעול גובר והחומרה עולה, מתייצג כהתקפי שיעול חוזרים, בניגוד למחלה בדרכי הנשימה בה לרוב יש הטבה. הילד יפתח התקפי שיעול ממושכים אשר ילוו בחנק וכחלון ועשוי להציג קושי בנשימה. לבסוף, שאיפה מאומצת תהיה אופיינית אך לא תמיד נוכחת. התקפי השיעול יכולים להתחיל בצורה ספונטנית או עקב גירוי חיצוני. השלב נמשך כ- 2 שבועות עד 6 שבועות עם סיבוכיים אופיינים לשלב זה כגון דימומים תוך לחמיים, דימומים מוחיים, בקעים מפשעתיים ובטניים, חזה אוויר, דלקות ריאה קשות ואף תמותה. בשלב ה-,Convalescent השיעול מתחיל לקטון בחומרתו. ביילודים, שלב ה- Catarrhal לרוב קצר או לא קיים. סימנים מוקדמים להדבקות הינם קושי בהאכלה, טאכיפניאה ושיעול. בנוסף, כחלון וחנק אופיינים גם כן. )2,1( 7

8 הסימפטומים והסימנים הקליניים במבוגרים ומתבגרים הם לרוב לא ספציפים, עובדה הגורמת לעיכוב בזיהויי החולים בשעלת, טיפול בחולים ומניעת הדבקת הסביבה. בנוסף הסימפטומים בקרב מבוגרים ומתבגרים אינם לפי הקלסיפיקציה המוכרת של שלבי השיעול: (inspiratory whoop, paroxysmal emesis),cough, and post-tussive ולרוב לא ניתן לדעת אם המטופל אכן חולה בשעלת. אף על פי כן, מחלת השעלת הינה שכיחה יותר מהמצופה בקרב קבוצת המבוגרים ובמחקרים אובחנה ב 31-20% מהמקרים כאשר השיעול נמשך מעל שבוע. מרבית החולים בשעלת חוו תקופה ארוכה של שיעול. עם זאת, קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר לסיבוכים ממחלת השעלת הינם יילודים ותינוקות עד גיל 6 חודשים, וילדים צעירים שלא חוסנו כראוי. לרוב תינוקות אלו נדבקים בחיידק השעלת ממבוגרים במסגרת ביתם. )/,/( אבחון המחלה לרוב הוא על פי קליניקה וכאשר הסימפטומים הקלינים קי, חובה לחשוד במחלת השעלת, בעיקר ביילודים ותינוקות צעירים ובכול ילד ומבוגר המשתעל מעל /3, ללא קשר להיסטוריית החיסונים שלו. במקרים אילו יש לבצע אבחון מעבדתי על בסיס PCR מאזור נאזופרניגיאלי או תרבית מאזור נאזופרניגיאלי. ככלל, בתינוקות לא מסתמכים על בדיקת סרולוגיה לאבחון מחלת השעלת. )6( בדיקות סרולוגיות בהם משתמשים ב ELISA על מנת לזהות נוגדנים כנגד אנטיגן ה Pertussis toxin הם הבדיקה הרגישה ביותר לאבחון חולים מעל גיל שנה לאחר כשבועיים של מחלה )בתנאי שחלפה שנה לפחות מהחיסון האחרון שקיבלו כנגד שעלת(. שימוש בבדיקות סרולוגיות אחרות הוא בעייתי בשל חוסר סטנדרטיזציה )7( וקושי באבחון חולים שחוסנו כנגד החיידק בעבר. בישראל, בשנת 39/7 הוחל חיסון שגרתי נגד שעלת כחלק מהחיסון המשולש )שעלת, דיפתריה, טטנוס(. החיסון ניתן החל מגיל חודשיים ועד גיל שנה בארבע מנות. עשור לאחר התחלת החיסון, בשנת 3967, היה שיעור התחלואה בשעלת 1.6/ מקרים ל- 300,000. שיעור זה ירד ל- 2.3 מקרים ל- 300,000 בשנת במהלך שנות השבעים, השמונים והתשעים, שיעורי המחלה היו נמוכים )שיעור ממוצע נמוך מ- 2.0 ל- 300,000 ( עם התפרצויות מקומיות. בשנת

9 נצפתה התפרצות מחודשת של המחלה ובשנת 2007 שיעור ההיארעות הגיע לשיא של 17.2 מקרים ל- 300,000. בעקבות התפרצות המחלה נוספו מנות דחף של החיסון בקרב תלמידי בית הספר. בשנת 2030 אובחנו סך הכל 3,2/3 מקרי שעלת בישראל )שיעור היארעות של /.36 מקרים ל- 300,000 (. יש לציין כי השינויים בשיעורי ההיארעות לאורך זמן עלולים לנבוע בחלקם משינויים באופן האבחון והדיווח של המחלה. )1( דוגמא להתפרצות שעלת מתוארת על ידי מחלקת ילדים בבית החולים בני ציון בחיפה אשר פרסמה מאמר משנת 2030, בנושא התפרצות שעלת בגן ילדים באזור הצפון. במאמר מדווח על 13 ילדים בגילאים /./-1 שנבדקו לאחר חשיפה לילד שחלה בחיידק. מהקבוצה, 2 ילדים מתוך 27 ילדים שחוסנו, נדבקו במחלה ולהם הופיעו סימפטומים קלים של המחלה. שאר הילדים בקבוצה שלא חוסנו- / ילדים סך הכל, נדבקו במחלה בצורה קשה יותר. )9( האבחנה במחקר זה הסתמכה על PCR מאזור נאזופרנגיאלי. לאור המידע המועט הקיים לגבי מחלת השעלת בצפון הארץ והעדר מידע מבוסס על מגמות קליניות ואפידמיולוגיות עכשוויות, זיהינו צורך עקרוני לאסוף ולנתח נתונים אודות מקרי השעלת באוכלוסיית הילדים המאושפזים באיזור הגליל המערבי בעשור האחרון. חומרים ושיטות המחקר בוצע בצורה תצפיתית )סקר(, באופן רטרוספקטיבי, אשר נבנה על מידע רפואי קיים מתיקים של חולים אשר אובחנו באשפוזם כחולים בשעלת בשנים בבית החולים בנהריה, בית החולים היחידי באזור הגליל המערבי. האוכלוסייה הנבדקת במחקר כללה גילאים אבחנת שעלת נעשתה רק על פי בדיקת PCR מהנזופרינקס. 9

10 הנתונים שנאספו כללו נתונים דמוגרפיים, נתונים קליניים מהגעת המטופל למיון, אבחנות ראשוניות במיון, מהלך האשפוז ועד שחרור המטופל, נתונים מעבדתיים כגון סימנים חיוניים, ספירה לבנה ולימפוציטים במהלך האשפוז. נתונים כמותיים תוארו באמצעות ממוצעים וסטיות תקן, חציון וטווח. נתונים איכותיים באמצעות שכיחויות ואחוזים. גרפים מסוג הסטוגרמה שורטטו לתאור משתנים כמותיים. גרפים מסוג Bar Chart שורטטו לצורך תאור תוצאות משתנים איכותיים. השוואות בין קבוצות במשתנים כמותיים בוצעו באמצעות.Wilcoxon rank sum test השוואת נתונים איכותיים בין קבוצות בוצעה באמצעות test.,fisher's exact השוואת נתונים איכותיים לנתונים מנתוני הלמ"ס לגבי הרכב לפי מוצא 4 מין באזור, בוצעה על ידי /0.0<P.Binomial test נחשב כמובהק סטטיסטית. עיבוד הנתונים נעשה בתוכנת SPSS גרסא

11 תוצאות: 300 מטופלים נכללו תחילה במחקר בחשד לשעלת לפי איפיון תיקי הארכיון SUSPECTED( )PERTUSSIS בין שנים מטופלים הוצאו מהמחקר עקב הסיבות הבאות:.1 PCR מאזור נאזופאריגנאלי שלילי 2. לא נמצאו תשובות בדיקה של מטופלים 3. לא נמצאו נתונים לגבי בדיקת ה- PCR לפני שנת / מטופלים אובחנו כחולים בשעלת על פי Nasopharyngeal PCR POSITIVE בין השנים אוכלוסיית המחקר: אותרו 2/ ילדים עד גיל 31 שסבלו ממחלת השעלת ואושפזו בבית החולים לגליל מערבי בנהריה בשנים תאור הילדים במדגם: נתונים דמוגרפיים ואפידמיולוגיים: מבין 2/ החולים היו : 23 זכרים )/0%( 23 בנות )/0%( יחס בין בנים לבנות 3:3. נתונים אלו השוו לנתונים אשר נלקחו מהשנתון הסטטיסטי לישראל 2031 עבור ילדים עד גיל )30( 39 מנפת עכו : 11

12 טבלה מספר 3: התפלגות הילדים באזור לפי מין גיל 0-/ /-3/ 3/-39 נקבות 27,200 57,000 26,100 /1.6% זכרים 28,900 59,600 27,800 /3./% סה"כ 56, ,600 53, % גרף מספר 3: התפלגות הילדים באזור לפי מין לפי הגרף ניתן לראות כי ישנה התפלגות דומה בין זכרים ונקבות במהלך השנים פרט לשנים 2030 עד 2031 בה היו יותר נקבות. במדגם נצפו 0%/ ילדים זכרים החולים במחלה. בקרב האוכלוסייה באזור, ייצוג הזכרים הינו %/.3/. אין הבדל מובהק P value בין שני האחוזים )משמעו, אחוז החולים הזכרים שווה לאחוז שלהם בנפת עכו,.)P=

13 טבלה מספר : 2 התפלגות הילדים באזור לפי מוצא אתני מוצא אתני % מספר ילדים ערבי מוסלמי דרוזי ערבי נוצרי יהודי Total 42 לפי טבלה 2, ניתן להיווכח כי שלושת רבעי מהמטופלים היו לא יהודים. טבלה מספר 1: התפלגות הילדים באזור לפי מוצא בהשוואה לנתוני הלמ"ס 2031 מחוז סה"כ חולים סה"כ נפה עד גיל 39 אחוזים יהודים 33 /1, לא יהודים- מוסלמים לא יהודים שאינם מוסלמים 9 סה"כ /2 226, / /1, / , התפלגות החולים מבחינה אתנית תואמת את ההתפלגות האתנית באיזור נפת עכו בין יהודים ללא יהודים- מוסלמים )בהשוואה לנתוני הלמ"ס בנפת עכו עד קבוצת גיל 39 כולל לשנת )2031.)0.916=P( 13

14 טבלה מספר /: גיל הילדים החולים גיל המטופלים בזמן המחלה גיל )( גרף מספר 2: התפלגות גיל הילדים גיל הילדים ב N Valid /2 Missing 0 Mean Median 60 Minimum 27 Maximum 230 גיל הילדים הממוצע היה חודשיים וחצי. הילד המבוגר ביותר שאושפז היה בן 7 חודשים. טבלה מספר /: התפלגות לפי מקום מגורים Percent Cumulative Percent Frequency מקום מגורים אבו סנאן ג'דיידה מכר ג'וליס גשר הזיו דיר אל אסד יאנוח ג 'ת ירכא כפר סמיע כרמיאל מג'ד אל כרום 14

15 נהריה נחף סחנין עכו קרית אתא שילה שלומי שלומית שעב תרשיחא Total לפי טבלה מספר /, ניתן לראות שהמטופלים שאושפזו היו ממגוון רב של ישובים באזור הגליל המערבי. היו ישובים שבלטו יותר מישובים אחרים, לדוגמא ג'דיידה מכר )אך לא היו בהכרח הישובים עם האוכלוסיה הגדולה ביותר(. לפי נתונים ממשרד הבריאות, אחוז המתחסנים בג'דיידה מכר בין השנים 2007 ל היה קרוב ל- 99% מבין המטופלים שקיבלו חיסון בשנת החיים הראשונה )סה"כ 1 חיסונים( וחיסון מנת דחף בשנת החיים השנייה. לפיכך, לא ניתן לקשר זאת למספר מקרי השעלת באזור. גרף מספר 1: מוצא המטופלים לפי שנים 15

16 לפי גרף 1, ניתן לקבוע שבכל שנה היה המוצא האתני מגוון בקרב המאושפזים. טבלה מספר 6: מספר אשפוזים לאורך השנים Valid אשפוז לפי שנים Frequen cy Percent Total טבלה 6 מציגה כי בשנים , 2007, ו היו רוב מקרי השעלת באזור הגליל המערבי. גרף מספר /: מספר המאושפזים לפי שנים לפי הגרף ניתן לראות כי היו למעשה 2 עליות של הופעת מחלת השעלת בשנים 2001 ובשנים עם זאת, בכל שנה היו מאושפזים עקב שעלת. 16

17 נתונים אודות אשפוז החולים: טבלה מספר 7: משך האשפוז משך אשפוז גרף מספר /: התפלגות משך האשפוז - Valid 42 N Missing 0 Mean 7.67 Median 4.00 Std. Deviation 9.03 Minimum 2.00 Maximum מספר ימי האשפוז הממוצע של המטופלים בבית החולים לגליל המערבי היה 1. רוב הילדים אושפזו עד כ /. טבלה מספר : 1 מספר סימפטומטיים עד אשפוז בבית החולים Std. Deviation 10 כמה סימפטומטיים לפני אשפוז Valid N (listwise) N מספר סימפטומטיים עד אשפוז Mean Maximu m 03 Minimu m לפי טבלה 1, ממוצע מספר ה שקדם לאשפוז היה, 33 כלומר רוב הילדים היו בשלב הפרוקסיסמלי כאשר אושפזו. 17

18 טבלה מספר 9: אבחנות ראשוניות בקבלה ושכיחותן Frequency Percent זיהום ויראלי ברונכיוליטיס דלקת ריאות שעלת אסתמה Total בטבלה זו ניתן לראות כי רוב המאושפזים לא אובחנו כחשודים במחלת השעלת בקבלתם במיון. גרף מספר : 6 מיקום אשפוז המטופל לפי שנים מחלקת ילדים 4 טיפול נמרץ בגרף מספר 6 ניתן לראות את מספר האשפוזים במחלקת ילדים בהשוואה לאשפוזים בטיפול נמרץ ילדים בכל שנה נתונה. מרבית המטופלים אושפזו במחלקת ילדים )%/.90(. במחלקת טיפול נמרץ ילדים אושפזו %/.9 מהמטופלים בכל השנים הנתונות. 18

19 טבלה מספר 30: סטטוס חיסוני לפי גיל המטופל לא קיבל חיסון 0 מחוסן לגילו 1 Total 100.0% % % % % % % % % % 0.0% 0 9.9% 0 0.0% 0 0.0% 0 7% Count % within קבוצת גיל Count % within קבוצת גיל Count % within קבוצת גיל Count % within קבוצת גיל Count % within קבוצת גיל 0 גיל עד 2 חודשים 3 גיל 2-/ חודשים 2 גיל /-6 חודשים 1 גיל מעל 6 חודשים קבוצות גיל Total תינוקות מקבלים את חיסוני השעלת הראשונים בגילאים חודשיים, ארבעה חודשיים וגיל חצי שנה. לפיכך, בטבלה 30, חילקנו את הילדים לפי קבוצות: קבוצה = 0 ילדים עד גיל חודשיים )סה"כ 3 מטופל(, קבוצה = 3 ילדים בין הגילאים 2 עד / חודשים )קיבלו את החיסון הראשון, סה"כ 10 מטופלים(, קבוצה = 2 ילדים בין הגילדים / ל- 6 חודשים אשר קיבלו 2 חיסונים לשעלת )סה"כ 9 מטופלים( וקבוצה = 1 ילדים מעל גיל 6 חודשים, אשר קיבלו את שלושת החיסונים לשעלת )סה"כ 2 מטופלים(. 19

20 ניתן לראות שרוב המטופלים היו בקבוצה מספר 3, בה 10 מטופלים קיבלו חיסון אחד בלבד לפני שחלו בשעלת. 92.9% מהמטופלים היו מחוסנים לגילם )פרט לקבוצה 0 בה המטופל לא קיבל את החיסון לשעלת אך היה מחוסן לגילו(. נראה שרוב הילדים שאושפזו עקב מחלת השעלת היו מחוסנים לגילם, עם זאת, נראה שחיסון בודד או 2 חיסונים לא מספקים הגנה טובה. 1 חיסונים סיפקו הגנה טובה יותר )1 ילדים(. טבלה מספר 33: משך האשפוז בממוצע ב לפי אבחנה ראשונית )חלוקה לפי מעל ומתחת ל-/ ( Chi- Square משך האשפוז מתחת ל 5 מעל 5 ממוצע ימי אשפוז אבחנה ראשונית בקבלה, ממוצע ומשך אשפוז אבחנה ראשונית בקבלה שעלת דלקת ברונכיוליטיס זיהום ריאות ויראלי %מתחת ל %מעל ל אסתמה 8.3% 0.0% % 50.0% % 0.0% % 50.0% % 0.0% 2.00 לפי טבלה 33, מטופלים שאובחנו בשעלת בקבלתם הראשונית אושפזו זמן ממושך יותר בממוצע בהשוואה לאבחנות ראשוניות אחרות כגון: אסתמה, דלקת ריאות, מחלה וירלית וברונכיוליטיס. בנוסף, ניתן לראות שקבוצת משך האשפוז מעל ל-/ כללה 31 מטופלים אשר אובחנו בקבלתם הראשונית כחולים בשעלת או ברונכיוליטיס. 21

21 טבלה מספר 32: משך אשפוז בהשוואה בין שעלת לשאר האבחנות הראשוניות Group Statistics Std. Error Mean Std. Deviation Mean אבחנה N ראשונה משך אשפוז )ב) כל השאר שעלת לפי טבלה מספר 32, נראה כי החולים שאובחנו באבחנתם הראשונית בשעלת אושפזו זמן ממושך יותר לעומת אבחונים אחרים. עם זאת, לא הוכח הבדל בעל מובהקות סטטיסטית )P=//0.3(, יתכן עקב המדגם הקטן של המטופלים. טבלה מספר 31: משך האשפוז בהשוואה בין גילאים מעל ומתחת לגיל 60 יום. Group Statistics Std. Error Mean Std. Deviation Mean N משך אשפוז )ב( גיל עד 60 יום גיל מעל 60 יום טבלה מספר 31 מציגה את משך האשפוז בהשוואה בין קבוצות הגילאים השונות )מתחת לגיל 60 יום ומעל גיל 60 יום(. בקבוצת הגילאים מתחת לגיל 60, ממוצע ימי האשפוז היה ארוך יותר בהשוואה לקבוצת המטופלים מעל גיל 60 יום. לפי מבחן Levene's Test for Equality of Variances לא הוכחה מובהקות סטטיסטית למרות הקשר החזק בין הקבוצות )P=0.077(, יתכן עקב המדגם הקטן של המטופלים. 21

22 בדיקות מעבדה והדמייה: טבלה מספר /3: פרוט תוצאות בדיקות המעבדה Valid Missing Mean Median Std. Deviation Valid Missing Minimum Maximum Mean Median Std. Deviation Valid Missing Mean Median Std. Deviation Valid Missing Minimum Maximum Mean Median Std. Deviation Valid Missing Mean Median Std. Deviation Valid Missing Minimum N N N N N N ספירת דם לבנה בקבלה )מספר לויקוציטים באלפים לממ" ק' ) לימפוציטים בקבלה )%( ספירת דם לבנה בשיא המחלה )מספר לויקוציטים באלפים לממ" ק' ) תקינה לא תקינה תקינה לא תקינה תקינה לא תקינה 22

23 Maximum Mean Median Std. Deviation Valid Missing Mean Median Valid Missing Minimum Maximum Mean Median Std. Deviation N N לימפוציטים בשיא המחלה )%( תקינה לא תקינה הספירה הלבנה בהגעה לבית החולים היתה לא תקינה בכמחצית מהילדים. הממצאים שבלטו היו לויקוציטוזיס )6./3-6.//( כאשר התאים שהרכיבו אותם היו לימפוציטים )16.1%- 71%(. למעט 2 ילדים, מספר הלימפוציטים היה גבוה מהנורמה בכל הילדים. טבלה מספר /3: ביצוע הדמיית עזר צילום חזה Cumulative Percent צילום חזה Valid Percent Percent Frequency לא בוצע תקין לא תקין Total 23

24 בטבלה מספר /3 ניתן לראות של- %/.90 מהמטופלים בוצע צילום חזה במסגרת אשפוזם במחלקות השונות, מתוכם 71.1% צילום החזה פורש כתקין. בצילומים הלא תקינים נצפו בעיקר הצללות, איוורור יתר, עיבוי פריהילרי, תסנין או תמט. סיבוכים ומדדי חומרה באשפוז: טבלה מספר 36: סיבוכים במסגרת האשפוז Cumulative Percent דלקת ריאות דלקת ריאות, פרכוסים, לחץ ריאתי מוגבר ללא סיבוכים סיבוכים במסגרת האשפוז Valid Percent Percent Frequency Valid Total בטבלה מספר 36 ניתן לראות ש- 11% מהמטופלים לא חוו סיבוכים במסגרת אשפוזם לטיפול במחלת השעלת. דלקת ריאות היתה הסיבוך העיקרי. מטופל אחד סבל מסיבוכים רבים דלקת ריאות, פרכוסים ולחץ ריאתי מוגבר במסגרת האשפוז. לא נצפו סיבוכים כדמם מוחי, פנוימוטורקס או מוות. 24

25 טבלה מספר : 37 היחס בין מדדי חומרה ומשך אשפוז P value Std. Deviation סטורציה באוויר חדר(%) דופק )מספר לדקה( חום )בצלזיוס( נשימות לדקה ספירת דם לבנה בקבלה לימפוציטים בקבלה )%( לימפוציטים אבסולוטיים בקבלה )אלפים לממ"ק( ספירת דם לבנה בשיא המחלה לימפוציטים בשיא המחלה )%( Group Statistics Mean N משך אשפוז מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל מתחת ל מעל 7 25

26 לימפוציטים אבסולוטיים בשיא המחלה )אלפים לממ"ק( מתחת ל 7 מעל 7 מתחת ל- 7 טבלה 37 משווה בין קריטריונים המעידים על חומרה )סימנים חיוניים ומדדי מעבדה( לבין משך האשפוז )מעל ומתחת ל- 7 משך אשפוז(. במבחנים סטטיסטים נמצאה מובהקות בין משך האשפוז ב לבין סטורציה נמוכה באוויר החדר ובנוסף בין משך האשפוז למספר נשימות בדקה. הספירה הלבנה הגבוהה בקבלה ובשיא המחלה נמצאו קרובות מאוד למשמעות סטטיסטית. לפיכך, ניתן לקבוע כי סטורציה נמוכה באוויר חדר וטכיפניאה מנבאים משך אשפוז ארוך יותר. 26

27 סיכום ודיון: באוכלוסיית המחקר אותרו 2/ ילדים עד גיל 31 שסבלו ממחלת השעלת ואושפזו בבית החולים לגליל המערבי בנהריה, בין השנים גילם הממוצע של המטופלים היה חודשיים וחצי דבר התואם את החומרה הרבה של מחלת השעלת בגיל הינקות הצעיר. לפי הספרות, קבוצת המתבגרים והמבוגרים הם מרבית המטופלים שחולים במחלת השעלת ואילו המדביקים קבוצות אחרות באוכלוסייה. קבוצות אלו לא נכללו במחקר שלנו מכיוון שרק לעיתים רחוקות הינם זקוקים לאשפזו עקב שעלת. מבחינה דמוגרפית, מחצית מהמטופלים היו זכרים ומחצית נקבות, נתון העומד בסתירה לכתוב בספרות בו מצוין כי ישנו רוב בנות לעומת בנים חולים במחלה )33(. הבדל זה יתכן ונובע מכך שיש ייצוג יתר לזכרים באוכלוסיית הגליל המערבי. מבחינה אתנית, שלושת רבעים מהמטופלים היו לא יהודים, ממצא התואם את התפלגותה האתנית של האוכלוסייה בגליל המערבי. במחקרים אחרים שבוצעו בארץ )32,31( לא הייתה התייחסות לגבי התפלגות אתנית. מרבית מקרי השעלת הופיעו בשנים , 2007, ו- 2031, בהן שכיחות המחלה הייתה גבוהה. הופעת גלי השעלת בשנים הללו בגליל המערבי תאמה את גלי ההופעה בארץ )1(. כמעט כל הילדים שאושפזו הספיקו לקבל חיסון אחד או שניים בלבד כנגד מחלת השעלת. ידוע כי חיסון אחד או שניים לא מקנים הגנה טובה כנגד המחלה. לפי ארגון הבריאות העולמי אחוז ההגנה כנגד המחלה לאחר חיסון בודד בין גילאי 6 חודשים עד 21 חודשים הינו %/.0/, בעוד שני חיסונים מהווים כיסוי יעיל יותר כנגד מחלת השעלת )10.3%( באותם הגילאים. )14( זוהי בדיוק הבעייתיות של המחלה בגיל הרך: החולים הקשים ביותר, עדיין לא מוגנים מספיק על ידי החיסון. 27

28 כל המטופלים אושפזו בשלב הפרוקסיזמלי של מחלת השעלת והציגו סימפטומים של שיעול וזאת מכיוון שהשלב הקטראלי אינו בעל מאפיינים יחודיים לשעלת. בדומה למופיע בספרות, האבחון הקליני מתבסס על השיעול הפרוקסיזמלי,עם הקאה העשויה להופיע, )33( וללא חום גבוה. למרות השלב במחלה, מעל 0%/ מהמטופלים לא אובחנו בקבלתם הראשונית כלוקים בשעלת ואושפזו באבחנה אחרת כגון ברונכיוליטיס. יתכן ומטופלים נוספים במצב דומה אף נשלחו לביתם. בנוסף, מספר מטופלים היו סימפטומטיים זמן ממושך אך לא אובחנו בקהילה בטרם הגעתם לבית החולים. לממצא זה השלכות רבות בקשר לטיפול המונע שלא ניתן ולבידוד בבית החולים שלא תמיד בוצע. לפיכך, ניתן להסיק שיש קושי קליני לאבחן שעלת היכול לנבוע מחוסר מודעות למחלה בקרב רופאים בקהילה ובבית החולים, זמינות נמוכה של בדיקת ה- PCR לאבחון מחלת השעלת במסגרת הרפואה בקהילה, הסתמנויות לא טיפוסיות, כצפצופים בריאות וקוצר נשימה, העשויות להתפרש כברונכיוליטיס או אף אפשרות של co-infection בין וירוסים נשימתיים וחיידק השעלת )2(. לדוגמא, במחקר שבוצע בקרב 3/2 תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים אשר אובחנו כלוקים בברונכיוליטיס, )%/.1( 32 אובחנו כלוקים בשעלת על ידי בדיקת )1 PCR מהם לקו )15( בברונכיוליטיס בשל.)Respiratory Syncitial Virus RSV אבחון של שעלת, אם כן, עשוי להיות בעייתי מסיבות רבות, דבר המדגיש את החשיבות של ביצוע מהיר של PCR לחיידק השעלת מיד עם העלאת חשד קליני למחלה. בנוסף, לויקוציטוזיס ובעיקר לימפוציטוזיס, עשויים להיות רמז מעבדתי לשעלת בקבלה, כפי שנצפה ב 0%/ מהילדים במחקר שלנו. מרבית המטופלים לא סבלו מסיבוכים במהלך אשפוזם במחלקות השונות ולא נצפתה תמותה. עם זאת מצאנו כי גיל מתחת לחודשיים, סטורציה נמוכה ונשמת 28

29 בקבלה נבאו אשפוז ארוך יותר. הסיבוכים שכן הופיעו במיעוט הילדים במסגרת האשפוזים היו: דלקת ריאות, פרכוסים ולחץ ריאתי מוגבר. לפי הספרות, תינוקות הקטנים מגיל 6 חודשים ובעיקר מגיל חודשיים שחלו במחלת השעלת עלולים לסבול מסיבוכים ותמותה: דלקת ריאות )%/31-2(, פרכוסים )%/-2(, אנצפלופתיה )-%/.0 )3% ותמותה )0./-3%( )6,11(. מרבית מקרי התמותה משעלת קשורים בצורה ישירה לרמה הגבוהה של תאים לבנים בדם ובייחוד לימפוציטים. הסבר אחד לכך הוא חסימה של כלי דם ריאתיים על ידי לימפוציטים, היכול להוביל ליצירת יל"ד ריאתי מוגבר. הלימפוציטים עשויים לגרום לחסימת כלי דם לבביים וכלי דם ריאתיים עקב סטאזיס, יצירת צמיגות יתר של הדם ואף תסחיפים העלולים לגרום לסיבוכים קשים במטופל ומוות. במקביל, שיעול הקשור לשלב הפרוקסיזמלי גם הוא יכול )33( להוביל לאנוקסיה מוחית ומוות. לאחת מהילדות שנכללו במחקר זה היה מהלך ייחודי למחלה: מטופלת בת חודש התקבלה למיון עקב קוצר נשימה, שיעול, קושי בהאכלה, נזלת וטכיקרדיה. אבחנתה הראשונית היתה ברונכיוליטיס אך אובחנה במקביל כלוקה בשעלת )הבדיקה נשלחה עקב לימפוציטוזיס ניכר(. ביום השלישי לאשפוזה, חלה התדרדרות במצבה שאופיינה על ידי ברדיקרדיה והפסקות נשימה. בארבעת ה הבאים בטיפול נמרץ ילדים מצבה התדרדר ונדרש מתן חמצן בלחץ גבוה, הנשמה ואנטיביוטיקה רחבת טווח עקב דלקת ריאות. באקו לב נצפה יל"ד ריאתי ובבדיקות מעבדה טרופונין מוגבר וערכי לויקוציטים 30/000 לממ"ק. מצב זה תואר כמוביל לתמותה באחוז גבוה של החולים ועקב כך הוחלט לבצע טיפול ניסיוני )שתואר במספר קטן של ילדים( ובו בוצע עירוי החלפת דם בהצלחה. מצבה של התינוקת השתפר מהר, נצפתה ירידה בערכי הלימפוציטים, טרופונין ויל"ד הריאתי )36( והיא שוחררה ללא חסרים נוירולוגיים. 29

30 למחקר שלנו מספר חסרונות: היותו רטרוספקטיבי מקשה על איסוף מדויק של כל הנתונים. המחקר בדק רק חלק מהחולים בשעלת, למעשה את הילדים החולים ביותר בקבוצת הגיל הצעירה )הרוב אובחנו בקהילה ולא אושפזו(. כמו כן, מספר הילדים שנמצאו הינו קטן יחסית וכן אין בתיקים הרפואיים של הילדים מידע לגבי פרוגנוזה ארוכת טווח. לעומת זאת, נאספו נתונים על ילדים מאושפזים בשל שעלת ממרכז רפואי גדול המטפל באזור גיאוגרפי נרחב. האבחנה של המחלה נעשתה לפי ה )PCR( gold standard והמחקר משקף את הבעייתיות העכשווית של מחלת השעלת מחלה קשה בתינוקות אשר למרות שחוסנו כפי גילם, החיסון עדיין לא מספק כדי ליצור תגובה חיסונית מגנה. בספרות הרפואית מישראל לא מצאנו דיווחים עדכניים על אשפוזים ממחלת השעלת וזאת למרות ששכיחות המחלה בהחלט נמצאת בעליה )1,9,32,3/,37( בישראל. לסיכום, שעלת גורמת לאשפוז בעיקר של תינוקות צעירים אשר עדיין לא הספיקו לקבל את סדרת החיסון המלאה ועל כן אינם מוגנים מספיק כנגד המחלה. למרות העליה בשכיחות המחלה, אבחון נכון של שעלת אינו מתבצע בחלק גדול של המקרים, דבר המדגיש את החשיבות של ביצוע מהיר של PCR לחיידק השעלת מיד עם העלאת החשד הקליני למחלה. לויקוציטוזיס ובעיקר לימפוציטוזיס, עשויים להיות רמז מעבדתי לשעלת בעיקר בתינוק צעיר הסובל משיעול. גיל מתחת לחודשיים, טכיפניאה וסטורציית חמצן נמוכה מעלים הסיכון לאשפוז ארוך יותר. 31

31 רשימת ספרות: 1. Halperin SA. Pertussis and Other Bordetella, In; Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, eds; Harrison s Principles of Internal Medicine, 18 th edition, McGraw Hill, Boston, MA; 2011: p Long SS. Pertussis (Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis), in: Kliegman RM, Stanton BF,St. Geme III JW,Schor NF, Behrman RE, eds; Nelson Textbook of Pediatrics; 19 th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA; 2011: p Yeh S, Mink CAM, Torchia MD; Clinical features and diagnosis of Bordetella pertussis infection in infants and children; In: Rose BD, editor; UpToDate; version 6.0. Waltham, MA: UpToDate; 2013; Accessed in: 21/4/ Yeh S; Treatment and prevention of Bordetella pertussis infection in infants and children; In: Rose BD, editor. UpToDate; version Waltham, MA: UpToDate; 2013; Accessed in 21/4/ Cornia P, Lipsky B; Treatment and prevention of Bordetella pertussis infection in adolescents and adults; In: Rose BD, editor. UpToDate; version Waltham, MA; UpToDate; 2013; Accessed in 21/4/ Long SS., Bordetella pertussis (Pertussis) and Other Bordetella Species; Long SS, Edwards KM, Mersola J eds; Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, 4th Edition, Elsevier, 2012; p חוזר ראש שירותי בריאות הציבור: הנחיות לניטור ואבחון מחלת השעלת, האגף לאפידמיולוגיה, משרד הבריאות, 2031: 8. האגף לאפידמיולוגיה שירותי בריאות הציבור: נקודות ציון - מחלות שנגדן מחסנים במסגרת חיסוני השגרה בילדות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות 31

32 ,)ICDC( פרסום 1/2: מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל 60 שנות ניטור: 39/3-2030, מדינת ישראל משרד הבריאות, 2032,עמודים 61,/3. 9. Hochwald O, Bamberger ES, Rubin L, Gershtein R, Srugo I. A pertussis outbreak among daycare children in Northern Israel: who gets sick?; Isr Med Assoc J. 2010;12: לשכה מרכזית לסטטיסטיקה )למ"ס( - שנתון סטטיסטי לישראל אוכלוסיה לפי קבוצת אוכלוסיה, דת, גיל, מין, אחוז ונפה 2031: Cherry JD. Pertussis and Other Bordetella, In; Cherry JD, Heininger U eds; Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7 th edition, Saunders, 2013; p Shmilovitz M, Preston NW, Zaltser H, Cahana A; Whooping cough in northern Israel; Isr J Med Sci. 1972; 8:1936-9; 13. Weizer S, Wilder A, Heldenberg D.; Pertussis in Hadera County; Harefuah; ; 115: WHO SAGE Pertussis Working Group Background Paper, SAGE; 2014; 24-25,51; NAL4_web.pdf?ua= Nuolivirta K, Koponen P, He Q, Halkosalo A, Korppi M, Vesikari T, Helminen M. Bordetella pertussis infection is common in nonvaccinated infants admitted for bronchiolitis; Pediatr Infect Dis J. 2010; 29; Kuperman AA, Hoffmann Y, Glikman D, Dabbah H, Zonis Z. Severe pertussis and hyperleukocytosis is it time to change for exchange? Transfusion, 2014;54: Moerman L, Leventhal A, Slater PE, Anis E, Yishai R, Marva E. The re-emergence of Pertussis in Israel; Isr Med Assoc J. 2006; 8;

ביו-סטטיסטיקה למתקדמים - תרגיל מספר 9

ביו-סטטיסטיקה למתקדמים - תרגיל מספר 9 שאלה מספר 1 ביו-סטטיסטיקה למתקדמים פתרון תרגיל מספר 6 מבחן Kruskal Wallis )1( בהנחה שמדובר בשלושה מדגמים בלתי תלויים נבחן האם יש הבדל בין הטיפולים. לחץ דם סיסטולי בטיפול 1 בטיפול בטיפול סה "כ טווח דרגות

קרא עוד

תאריך עדכון:

תאריך עדכון: תאריך עדכון: יולי 4102 שם ומספר הקורס: קרדיולוגיה 18-533 / 18-090 מחלקות מלמדות ומנהליהן: שם ראש החוג: ד"ר שאול עטר בי"ח זיו ד"ר מאג'די חלבי, בי"ח פוריה ד"ר עופר אמיר, בי"ח נהריה ד"ר שאול עטר. סוג הקורס:

קרא עוד

איזון סכרת באישפוז

איזון סכרת באישפוז רשיד שרית נאמנת סכרת RN מרכז רפואי ע"ש א. חולון וולפסון הכנת השטח, שיתוף פעולה של: הנהלת ביה"ח הנהלת הסיעוד מנהלי מחלקות אחיות אחראיות סוכרת היא הפרעה בחילוף החומרים הגורמת לעלייה ברמת הסוכר בדם ובמקרים

קרא עוד

עיריית מפקד תכנון אסטרטגי ומחקר אוכלוסין חיפה

עיריית מפקד תכנון אסטרטגי ומחקר אוכלוסין חיפה עיריית מפקד תכנון אסטרטגי ומחקר אוכלוסין - 2008 חיפה הקדמה תוכן עניינים תכנון אסטרטגי ומחקר בעלון זה מוצגים נתונים על העיר חיפה שמבוססים על נתוני מפקד האוכלוסין שנערך על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בשנת

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E4F0E7E9E5FA20ECEEE5F1E3E5FA20E7E9F0E5EA BEEF6E120FAE0E9EEE5FA5D>

<4D F736F F F696E74202D20E4F0E7E9E5FA20ECEEE5F1E3E5FA20E7E9F0E5EA BEEF6E120FAE0E9EEE5FA5D> A/H1N1 שפעת 2009 מצגת למוסדות חינוך החל מפעוטונים ומעונות יום, גנים בתי ספר, פנימיות, ישיבות ועד למוסדות להשכלה גבוהה 1 שירותי בריאות הציבור 31 אוגוסט 2009 התחלת האירוע ב- 25.4.09 פורסם לראשונה בתקשורת

קרא עוד

חוק החולה הנוטה למות

חוק החולה הנוטה למות כנס החורף של האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, חיפה 09.01.2019 הקדמה בשנים האחרונות, עם התפתחות הרפואה, הטמעת חידושים בטיפולים ושדרוג טכניקות ההחייאה וההנשמה, חלה עלייה במספר המטופלים אשר חייהם ניצלו, נזקקו

קרא עוד

עמוד 1 מתוך 5 יוחאי אלדור, סטטיסטיקאי סטטיסטיקה תיאורית + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- 2 תחומים עיקריים- סטט

עמוד 1 מתוך 5 יוחאי אלדור, סטטיסטיקאי סטטיסטיקה תיאורית + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- 2 תחומים עיקריים- סטט עמוד מתוך + לוחות שכיחות בדידים/רציפים בגדול מקצוע הסטטיסטיקה נחלק ל- תחומים עיקריים- וסטטיסטיקה היסקית; בסטטיסטיקה היסקית משערים השערות, משווים בין קבוצות באוכלוסיה ועוד, אך גם מ ניתן ללמוד הרבה על האוכלוסיה-

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF>

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF> אבחון טרום ההשרשה אלכס סימון פרופ' מחלקת נשים ויולדות היחידה להפריה חו ץ גופית בית החולים הדסה חלק מהתמונות והאיורים במצגת זו נלקחו מספרים ואתרים באינטרנט והשימוש בהם נעשה למטרות לימוד בלבד. כל הזכויות

קרא עוד

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים אופניים חשמליים סקירה ותחזית ד"ר שי סופר המדען הראשי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים יולי 2015, אוניברסיטת בר אילן רקע שוק הרכב במדינת ישראל ובעיקר בערים

קרא עוד

<4D F736F F D20FAF8E2E9EC203220E0F7E520EEE020FAF9F2E1>

<4D F736F F D20FAF8E2E9EC203220E0F7E520EEE020FAF9F2E1> 66-89 ד"ר דרורה קרוטקין אקונומטריקה למתקדמים א' תרגיל מס' 2 תרגיל חזרה על הפלטים.SPSS ו- GRETL, EVIEWS, STATA ) פלט (STATA שאלה נסמן: - q תפוקה k הון - l עבודה generate float lq= log(q) generate float

קרא עוד

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C>

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C> אוניברסיטת בן-גוריון בנגב המחלקה לפסיכולוגיה בעיות עיקריות בגיל הרך: האכלה, שינה והרגלי ניקיון 2017 דר' נעמה עצבה-פוריה שעת קבלה: יום חמישי 8-9 (בתיאום מראש) חדר: 214 בניין 98 מתרגלת: עטרה מנשה (menashe@bgu.ac.il)

קרא עוד

תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת ל

תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת ל תהליך הגשה והנחיות כתיבה לעבודת גמר / תזה פרקים הקדמה תהליך הגשת עבודת המחקר ואישורה הנחיות תוכן לעבודת המחקר הנחיות כתיבה לעבודת המחקר הקדמה במסגרת לימודי החוג לפסיכולוגיה תואר שני במרכז האוניברסיטאי

קרא עוד

Overview of new Office 365 plans for SMBs

Overview of new Office 365 plans for SMBs מעבר בין חבילות Online מעבר בין חבילות ב- Open Online to Open Current Plan Upgrade Options Current Plan Upgrade Options Business Essentials Business Premium Enterprise E1 Enterprise E3/E4 Enterprise E1

קרא עוד

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI השתלת מסתם אבי העורקים בצנתור בדרך אל איכות חיים טובה יותר הקדמה היצרות מסתם אבי העורקים פוגע באיכות החיים, בפעילות היום יום ומסכנת חיים. השתלת מסתם באמצעות צנתור מהווה אפשרות טיפול חדשנית במחלה זו. מטרת

קרא עוד

בס"ד

בסד ח ס ר ב ה פ ר ש ו ת ל צ ו ר כ י צ י ב ו ר ב מ ס ג ר ת אישור תכניות ב נ י י ן ע י ר תוכן העניינים פ ר ק נ ו ש א ע מ ו ד 2 5 8 2 6 4 מ ב ו א תקציר מנהלים.1.2 2 6 6 3. פירוט הממצאים 2 6 6 3. 1 הפרשות שטחים

קרא עוד

התגוננות בפני כוחות האופל

התגוננות בפני כוחות האופל ניהול ידע אישי על רגל אחת 1 סוגי ידע Explicit גלוי Tacit סמוי 5 מה אמר השועל לנסיך הקטן? מה קורה בבתי ספר כשמורים או מנהלים עוזבים? 8 ניהול ידע במערכת החינוך רמת התלמיד )ניהול ידע אישי( רמת המורה )ניהול

קרא עוד

חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי HPV מבוא ובעל יולי הגילוי של הקשר בין זיהום ב- HPV להתפתחות סרטן צוואר הרחם ופיתוח החיסון לנגיף זה, הינ

חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי HPV מבוא ובעל יולי הגילוי של הקשר בין זיהום ב- HPV להתפתחות סרטן צוואר הרחם ופיתוח החיסון לנגיף זה, הינ חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי HPV מבוא ובעל יולי 2009 19.07.2009 הגילוי של הקשר בין זיהום ב- HPV להתפתחות סרטן צוואר הרחם ופיתוח החיסון לנגיף זה, הינו חשוב משמעות מרחיקת לכת. בישראל התחלואה בסרטן צוואר

קרא עוד

- בריאות פרק 10 הגדרות אחוז תפוסת המיטות- מספר ימי האשפוז שהיו בפועל בהשוואה למספר ימי האשפוז הפוטנציאליים במשך תקופה מוגדרת: ימי האשפוז בפועל * 100 מ

- בריאות פרק 10 הגדרות אחוז תפוסת המיטות- מספר ימי האשפוז שהיו בפועל בהשוואה למספר ימי האשפוז הפוטנציאליים במשך תקופה מוגדרת: ימי האשפוז בפועל * 100 מ בריאות פרק 10 הגדרות אחוז תפוסת המיטות מספר ימי האשפוז שהיו בפועל בהשוואה למספר ימי האשפוז הפוטנציאליים במשך תקופה מוגדרת: ימי האשפוז בפועל * 100 מחולק במספר המיטות המופעלות * מספר הימים בתקופה. חבר בקופת

קרא עוד

על נתונייך ירושלים מצב קיים ומגמות שינוי

על נתונייך ירושלים מצב קיים ומגמות שינוי תיירות אורחים ו ירושלים בהשוואה למקומות נבחרים בישראל מאפייני התיירים 99 61% 73% 44% תיירים וישראלים* במלונות בירושלים, 2017-2000 ביקור של תיירים באתרים נבחרים בירושלים*, לפי דת, 2016 הכותל המערבי 16%

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 אלון בבצ' קו, פסיכולוג מוסמך המרכז להורות באוניברסיטת ייל,)YALE( ארה"ב מטרות הסדנה העברת ידע מבוסס מחקר בתחום בעיות התנהגות אצל הילדים. הצגת הטיפול שנחשב ה standard gold בתחום בעיות התנהגות. הצגת מידע

קרא עוד

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc -1- נספח ייעוץ ובדיקות (439) - גילוי נאות - חלק א' - ריכוז התנאים א. הנושא כללי הסעיף. 1 שם הביטוח הנוסף נספח "ייעוץ ובדיקות " התנאים ייעוץ אצל רופא מומחה עקב בעיה ו/ או מחלה פעילה; 1. הכיסויים 2. בדיקות

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229>

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229> תכשי רי ייבו ש האם, איך וא יזה? זמינ ו ת ומגבל ות ד"ר שני שייני ן החקלאית יום עיו ן לזכר ד"ר שמ עון רחימלבי'ץ באר-טוביה Dry Cow Therapy טיפול יובש = תכש יר אנ ט ימ י קר וב יא ל י אנט יב י ו ט י IMM \ אוט

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילות גופ נית בגבהי ם ובמעמקים מה קו רה בגו בה? בגובה פני הים הלחץ קרוב לאטמוספירה אחת ( 760 מ"מ כספית). מתוך האוויר שאנו נושמים בגובה פני הים מהווה החמצן קרוב ל 21% וכמעט כל השאר הוא חנקן. אחוז החמצן

קרא עוד

עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית י"ד אב, תשע"ו 18 אוגוסט, לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה ב

עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית יד אב, תשעו 18 אוגוסט, לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה ב עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית י"ד אב, תשע"ו 18 אוגוסט, 2016 252992816 לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה בשדה השינויים והתמורות שחלו בתחום הפסיכולוגיה הקלינית

קרא עוד

Microsoft Word - ex04ans.docx

Microsoft Word - ex04ans.docx 1 אריאל סטולרמן סטטיסטיקה / תרגיל #4 קבוצה 03 Φ2. ההתפלגות הנורמלית (1) Φ2.2. Φ2.22. Φ1.5 1Φ1.5. Φ0. Φ5 1Φ5 1Φ4.417. Φ 1Φ 1Φ4.417. נתון: ~ 0,1 ( a )להלן חישוב ההסתברויות: 2.22 1.55 Φ1.55 Φ2.22 Φ1.55 1Φ2.22

קרא עוד

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום קובץ שאלות ותשובות לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים בקרו באתר האינטרנט של פיקוד העורף www.oref.org.il מרכז המידע של פיקוד העורף 7021 אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים )נכים, קשישים, כבדי שמיעה( ש: מהם העקרונות

קרא עוד

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד]

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד] מערכת הבריאות בישראל גולדשמידט לידיה R.N M.A 2012 בריאות בישראל מוסדות משרד הבריאות קופות חולים מוסדות ציבוריים: בתי חולם, מד"א, אגודות מוסדות פרטיים: בתי חולים, שירותי רפואת שיניים שירותי בריאו ת השירותים

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint ועדת היגוי ות 2015 מאי 2016 סדר יום ועדת היגוי ות מלון יהודה 2.5.2016 2015 10:30 11:15 התכנסות וארוחת בוקר - 11:30 פתיחה וברכות 11:15 11:30 12:30 סיכום 2015 - דוח סטטוס ות 2015 הצגת עיקרי הדברים ודיון

קרא עוד

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 2002

أكاديمية القاسمي كلية أكاديمية للتربية אקדמיית אלקאסמי מכללה אקדמית לחינוך שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 2002 שאלון מוטיבציה פנימית סטופ-הראל, 00 מדוע יורדת המוטיבציה הפנימית ללמידה? הבדלים בין בתי ספר יסודיים וחטיבות ביניים במוטיבציה פנימית ובמשתנים המקושרים אליה מאת : אורית סטופ-הראל בהדרכת : ד"ר ג'ני קורמן

קרא עוד

מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל

מגישה : חני חוקת תשעו עבור קריאת כיוון למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל שמגיב* עד שזז* עד מנומנם* חולמני- ץ* ר שלווה* אישיות מפריע* לא ך* א... י ש י ב ה ז מ ן ל א ח

קרא עוד

שאלון אבחון תרבות ארגונית

שאלון אבחון תרבות ארגונית שאלון: אבחון תרבות ארגונית על פי : Cameron, E. and Quinn, R. Diagnosing and changing organizational culture Edison Wesley 1999. 1 לפניך שש שאלות הנוגעות לאבחון תרבות ארגונית. בכל שאלה מוצגים ארבעה איפיונים

קרא עוד

TEL- AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE THE STANLEY STEYER SCHOOL OF HEALTH PROFESSIONS DEPARTMENT OF NURSING אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפו

TEL- AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE THE STANLEY STEYER SCHOOL OF HEALTH PROFESSIONS DEPARTMENT OF NURSING אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפו מס' קורס: 01634949 תכנית המוסמך שיווק במערכות בריאות שיעור, 3 ש"ס מועד הקורס : מרצה: שעות קבלה: סמסטר א', יום ג', 17:00-20:00 דואר אלקטרוני: bcmeir@gmail.com מאיר בן חיים יום ג', 20:00-21:00 )בתאום מראש(

קרא עוד

בקרת איכות פנימית בשיטת הטרייסרים מנוף לשינוי תרבות האיכות

בקרת איכות פנימית בשיטת הטרייסרים מנוף לשינוי תרבות האיכות הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט הטכניון מכון טכנולוגי לישראל איכות ובטיחות בבתי חולים אורינטציה לסטודנטים לרפואה בתי חולים מסונפים לפקולטה מרכז רפואי רמב"ם, חיפה בי"ח כרמל, חיפה מרכז רפואי בני ציון,

קרא עוד

אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה רבעון בנושא אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה אפריל - יוני 2007 גיליון מס' 1 אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים לפני גיל בי

אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה רבעון בנושא אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה אפריל - יוני 2007 גיליון מס' 1 אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים לפני גיל בי אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה רבעון בנושא אלרגיה, אסתמה ומחלות דרכי הנשימה אפריל - יוני 2007 גיליון מס' 1 אתגרים באבחון אסתמה אצל ילדים לפני גיל בית הספר חרלת כרונית - הגדרה אחת למגוון מחלות טיפול מונע

קרא עוד

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז תמר מדינה-הרטום ואלכסיי בלינסקי 1995 אחר תפקוד מערכת

קרא עוד

eriktology The Prophets Book of 1 st Kings [1]

eriktology The Prophets Book of 1 st Kings [1] eriktology The Prophets Book of 1 st Kings [1] [2] FOREWORD It should be noted when using this workbook, that we ( Eric, Lee, James, and a host of enthusiastic encouragers ) are not making a statement

קרא עוד

eriktology The Writings Book of Proverbs [1]

eriktology The Writings Book of Proverbs [1] eriktology The Writings Book of Proverbs [1] [2] FOREWORD It should be noted when using this workbook, that we ( Eric, Lee, James, and a host of enthusiastic encouragers ) are not making a statement that

קרא עוד

eriktology The Writings Book of Psalms [1]

eriktology The Writings Book of Psalms [1] eriktology The Writings Book of Psalms [1] [2] FOREWORD It should be noted when using this workbook, that we ( Eric, Lee, James, and a host of enthusiastic encouragers ) are not making a statement that

קרא עוד

Microsoft PowerPoint - PDA trial-MELI ppt

Microsoft PowerPoint - PDA trial-MELI ppt המשתמש קובע! לפיתוח אוסף PDA מודל ספרים אלקטרו ניים צילה הראל מאל"י יום הדרכה בנוש א רכש 22.04.2010 על מה אד בר... פיתוח אוסף באוניברסיטת חיפה Patron Driven Acquisitions PDA מודל מניעים לניסוי שיטת הניסוי

קרא עוד

לקוחות וחברים יקרים,

לקוחות וחברים יקרים, מ לקוחות וחברים יקרים, הנדון: סקר בדבר תנאים משפטיים של עסקאות הון סיכון מחצית ראשונה 2022 אנו מתכבדים להציג בפניכם תוצאות הסקר למחצית הראשונה של שנת 0210, המנתח תנאים משפטיים של עסקאות השקעה הון סיכון

קרא עוד

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו פרופיל ארגוני תדריך להכרת שירות מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעות פתיחה ונעילה. מספרי טלפון בשירות ובבית עובדים בכירים

קרא עוד

מדיניות אכיפה הועדה המקומית לתכנון ובניה מצפה רמון צוות הועדה: יו"ר הועדה וראש המועצה: מר רוני מרום מהנדס הועדה: מר גלעד חזן יועמ"ש הועדה: עו"ד חן אבי

מדיניות אכיפה הועדה המקומית לתכנון ובניה מצפה רמון צוות הועדה: יור הועדה וראש המועצה: מר רוני מרום מהנדס הועדה: מר גלעד חזן יועמש הועדה: עוד חן אבי מדיניות אכיפה הועדה המקומית לתכנון ובניה מצפה רמון צוות הועדה: יו"ר הועדה וראש המועצה: מר רוני מרום מהנדס הועדה: מר גלעד חזן יועמ"ש הועדה: עו"ד חן אביטן מפקח בניה: מר דימיטרי חנוכייב נכתב בסיוע גבי בנדרסקי

קרא עוד

(Microsoft Word - \372\367\366\351\370 \362\370\345\352.doc)

(Microsoft Word - \372\367\366\351\370 \362\370\345\352.doc) ההתפתחות הדמוגרפית במחוז ירושלים מאת יעקב פייטלסון (סיכום נייר העמדה) מבוא נייר העמדה בנושא מחוז ירושלים הוא ראשון מעבודות שמציגות את ההתפתחות הדמוגרפית בכל מחוז ומחוז במדינת ישראל. מטרת המחקר המוצג בנייר

קרא עוד

ענף המלונאות

ענף המלונאות 1 מאי 4102 המלונאות ענף תקציר של בגידול החיובית המגמה נמשכה 4102 שנת של הראשון ברביע שיא נשבר 4102 שבשנת לאחר זאת לישראל, תיירים כניסות הנכנסת. בתיירות של בשיעור הראשון ברביע עלה התיירות במלונות הלינות

קרא עוד

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה המחלקה להוראת המדעים, נעמה בני מכון ויצמן למדע בקרב מבוגרים: בקרב מבוגרים הקביעה מבוססת מעשים/תוצרים/ביצועים. אנשים אלו הוכיחו במעשים/ביצועים/תוצרים פעולות

קרא עוד

<4D F736F F D20EEE5F4FA20FAF7F6E9F820E4EEF9F4E7E420F9ECE420E4EEF9F4E7E420F9ECE5>

<4D F736F F D20EEE5F4FA20FAF7F6E9F820E4EEF9F4E7E420F9ECE420E4EEF9F4E7E420F9ECE5> המשפחה שלה, המשפחה שלו - עמדות מתבגרות ומתבגרים ביחס למעמד האשה במשפחה, כפונקציה של משפחת המוצא והיבטים מעודדי סובלנות של ההקשר החינוכי בלהה אדמנית, מכללת 'תלפיות' במחקר זה נבחנו עמדותיהם של מתבגרות ומתבגרים

קרא עוד

Microsoft Word - Ass1Bgu2019b_java docx

Microsoft Word - Ass1Bgu2019b_java docx ת ר ג י ל 1 ב ק ו ר ס מ ב ו א לתכנות 202.1.9031 JAVA סמסטר ב, ת נ א י ם ו ל ו ל א ו ת תאריך אחרון להגשה בציון מלא : 02.04.19 עד שעה : 23:55, כ ל יום איחור ל א מ א ו ש ר א ו ח ל ק ממנו מודריד 10 נקודות

קרא עוד

אשכול: מדעים וחברה לכיתה י'

אשכול: מדעים וחברה לכיתה י' אשכול מדעים וחברה כיתה י' אשכול זה מהווה אשכול כניסה לתכנית של החטיבה העליונה. בהתאם לכך, הדגש המושם בו הוא שימור של הידע הרלוונטי מחטיבת הביניים. באשכול זה נלמדים התכנים המתמטיים בהקשרים של תופעות מתחומי

קרא עוד

ההיבטים הסוציולוגיים של העדפה מתקנת

ההיבטים הסוציולוגיים של העדפה מתקנת אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה למדעי החברה החוג לסוציולוגיה ולאנתרופולוגיה סמסטר א+ב תשע"ח סמס' א' יום ג' 12-14 סמס' ב' יום ב' 12-14 פרופ' סיגל אלון (שעת קבלה: בתיאום מראש) salon1@post.tau.ac.il עמיר פרלמוטר

קרא עוד

eriktology The Prophets Book of Isaiah [1]

eriktology The Prophets Book of Isaiah [1] eriktology The Prophets Book of Isaiah [1] [2] [3] FOREWORD It should be noted when using this workbook, that we ( Eric, Lee, James, and a host of enthusiastic encouragers ) are not making a statement

קרא עוד

Access Medicine אוקטובר 2018

Access Medicine אוקטובר 2018 Access Medicine אוקטובר 2018 עניינים תוכן.1 הקדמה 3... 2. כניסה למאגר...4 3. מבנה המאגר...6 8... Books 3.1 13... Quick References 3.2 23... Drugs 25... Multimedia 3.4 31... Cases 3.5 32... Study Tools

קרא עוד

כנס הסברה בנושא ההוסטל

כנס הסברה בנושא ההוסטל כנס הסברה בנושא ההוסטל 8/7/2018 1 תחילת האירוע 25/5/18 למועצה המקומית ולתושבים נודע לראשונה על הקמת הוסטל לדרי רחוב ונפגעי התמכרויות מפרסומים ברשתות החברתיות ולא בעדכון מסודר. מיקומו: שדרות בן גוריון 5,

קרא עוד

Microsoft Word - Effect of an Intervention on Rate of Central Vascular Catheter-Related Bloodstream Infection.doc

Microsoft Word - Effect of an Intervention on Rate of Central Vascular Catheter-Related Bloodstream Infection.doc בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון האוניברסיטה העברית בירושלים הקשור לצנתר מרכזי זיהום בדםם שיעור התערבות עלל השפעת בביה"ח הדסה ביחידות לטיפול נמרץ Effect of an Intervention on Rate of Central

קרא עוד

לקוחות וחברים יקרים, הנדון: סקר בדבר תנאים משפטיים של עסקאות הון סיכון שנת 2022 אנו מתכבדים להציג בפניכם תוצאות הסקר לשנת 0210, המנתח תנאים משפטיים של

לקוחות וחברים יקרים, הנדון: סקר בדבר תנאים משפטיים של עסקאות הון סיכון שנת 2022 אנו מתכבדים להציג בפניכם תוצאות הסקר לשנת 0210, המנתח תנאים משפטיים של לקוחות וחברים יקרים, הנדון: סקר בדבר תנאים משפטיים של עסקאות הון סיכון שנת 2022 אנו מתכבדים להציג בפניכם תוצאות הסקר לשנת 0210, המנתח תנאים משפטיים של עסקאות השקעה הון סיכון בחברות היי-טק ישראליות ו"ישראליות

קרא עוד

תוכן העניינים: פרק צמצומים ומימושים של פונקציות בוליאניות... 2 צמצומים של פונקציות באמצעות מפת קרנו:...2 שאלות:... 2 תשובות סופיות:... 4 צמצום

תוכן העניינים: פרק צמצומים ומימושים של פונקציות בוליאניות... 2 צמצומים של פונקציות באמצעות מפת קרנו:...2 שאלות:... 2 תשובות סופיות:... 4 צמצום תוכן העניינים: פרק 2 3 צמצומים ומימושים של פונקציות בוליאניות 2 צמצומים של פונקציות באמצעות מפת קרנו: 2 שאלות: 2 תשובות סופיות: 4 צמצום באמצעות שיטת 6:QM שאלות: 6 תשובות סופיות: 7 מימושים בעזרת פונקציות

קרא עוד

אורנה

אורנה רמלה 30 דצמבר 2015 היסטוריה נוסדה במאה השמינית לספירה )718-716( העיר היחידה שנבנתה ע"י המוסלמים בארץ. שוכנת על הציר ההיסטורי - יפו יהודים הגיעו לרמלה לראשונה בשנת 1099 הגיעו יוחנן הקדוש. לעיר ראשוני ירושלים.

קרא עוד

Future Nutrition

Future Nutrition עקומות ב תזונ ה ע תידי ת ד"ר דוד פסיג עתידן, אוניברסיטת בר אילן www.passig.com Futures Studies תחומי חקר ה עתיד - כל כ לות ותעשי ו ת עתיד י ות טכנו לו ג י ו ת עתיד י ות חב ר ות ו ממשל י ם עתיד י ים מדעים

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 RESOLUTION Resolution Spatial Resolution Contrast resolution Temporal Resolution Types of Resolution Spatial Resolution also called Detail Resolution the combination of AXIAL and LATERAL resolution -

קרא עוד

מדינת ישראל

מדינת ישראל מ 0B 6BTHE STATE OF ISRAEL 7BMINISTRY OF HEALTH 8BTHE CHAIM SHEBA MEDICAL CENTER 9BAffiliated to the Tel-Aviv University 10BSackler School of Medicine 11BTEL-HASHOMER 52621, ISRAEL דינת ישראל 1Bמשרד הבריאות

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E5F2E3E5FA20F4F1E9EBE9E0E8F8E9E5FA20EEE7E5E6E9E5FA BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D205BEEF6E

<4D F736F F F696E74202D20E5F2E3E5FA20F4F1E9EBE9E0E8F8E9E5FA20EEE7E5E6E9E5FA BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D205BEEF6E ראזק חואלד, עו"ד המצב המשפטי: החוק לטיפול בחולי נפש תשט"ו- 1955 : 1. נתן סמכויות לפסיכיאטר המחוזי לאשפז חולים כאשר מצבם לא סבל דיחוי אך היתה חסרה בחוק התייחסות לתקופת האשפוז. 2. הסמכות לשחרר את החולה הנמצא

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 שלומית לויט "עץ החשיבה" שלמה יונה- העמותה לחינוך מתמטי לכל מציגים: "ימין ושמאל- לומדים חשבון" 4 מקורות קושי להתמצאות במרחב אצל ילדים תפיסה אפיזודית התנהגות ייצוגית מוגבלת. היעדר מושגים ומונחים. אגוצנטריות.

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 קורס סייעות רופא שיניים 2013 ברוכים הבאים ד"ר כמאל מסארוה 050-7824234 dent2000@msn.com 1 2013 - מבוא לרפואת שיניים : # # קורס סייעות רופא שיניים נושאי לימוד תפקיד הסייעת היסטוריה של טיפולי שיניים - אנטומיה

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint 1 מנל"ח = מערכת נשימה לחץ חיובי 2 ענן הנראה לעין של גזים חמים שונים, חלקיקים קטנים, הנוצרים מבעירה לא מושלמת של חומר וצפים באוויר. 3 מוגדר כאויב מספר 1 לאוכלוסייה בריחה והסתתרות:- האוכלוסייה תשאף להימצא

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint התחדשות עירונית שער יוספטל כנס תושבים 7.12.2017 מה במפגש? התחדשות עירונית בבת ים שלבי התכנון תיאור המתחם והסביבה הצגת עקרונות התכנון עקרונות שלב היישום מילוי שאלון ודיון בקבוצות.1.2.3.4.5.6 מהי התחדשות

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA5FECEEF9F7E9F2E9ED5FE0F4F8E9EC5F >

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA5FECEEF9F7E9F2E9ED5FE0F4F8E9EC5F > מצגת זו הוכנה על ידי בריינסוויי בע"מ ("החברה") ואינה מהווה הצעה לרכישה או מכירה של ניירות ערך של החברה או הזמנה לקבלת הצעות כאמור והיא מיועדת למסירת מידע בלבד, המידע אשר ישמש להצגת המצגת ("המידע") מוצג

קרא עוד

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים  ומקסום התועלת העסקית Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית אסף ויסברג, מנכ"ל, Ltd. introsight CGEIT, CRISC, CISM, CISA נושאים לדיון IT Governance על קצה המזלג Cloud Computing למטאורולוג המתחיל תועלת עסקית

קרא עוד

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63>

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63> מתקף ותנע מבוא תרשים 1 כשמפעילים מתקף על גוף כלשהו, התנע שלו משתנה. שינוי התנע שווה למתקף, שהוא השטח מתחת לגרף הכוח כתלות בזמן: Δp = F dt 51 m v m v1 = dt 2 F כאשר F הוא הכוח המופעל על הגוף, p הוא השינוי

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint סכנות התחשמלות והגנה בשיטת זינה צפה בטיחות במתקני חשמל השפעות זרם חשמלי העובר בגוף האדם אמצעי הגנה בסיסי כנגד חשמול הנו בידוד חשמלי במקרה של נזק לבידוד עלול להופיע מתח על הגוף או המעטה המתכתי קצר לגוף

קרא עוד

6 סיבות מדוע הכרחי לקחת אחריות על גיבוי ה Office חשיפת סיבות קריטיות מדוע ארגונים זקוקים לגיבוי נתוני ה Office 365 -

6 סיבות מדוע הכרחי לקחת אחריות על גיבוי ה Office חשיפת סיבות קריטיות מדוע ארגונים זקוקים לגיבוי נתוני ה Office 365 - 6 סיבות מדוע הכרחי לקחת אחריות על גיבוי ה Office 365 - חשיפת סיבות קריטיות מדוע ארגונים זקוקים לגיבוי נתוני ה Office 365 - 6 סיבות מדוע הכרחי לקחת אחריות על גיבוי ה- 2 Office 365 הקדמה האם אתה שולט במידע

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation 1 Strangers no more סרט זוכה האוסקר https://www.youtube.com/watch?v=dkciv 4U5Jkw בית הספר היסודי בב"ש http://news.nana10.co.il/article/?articleid= 1017790 שדרת הכניסה לאוניברסיטת תל אביב http://international.tau.ac.il/

קרא עוד

Microsoft Word ACDC à'.doc

Microsoft Word ACDC à'.doc דו"ח מסכם בניסוי: AC/DC חלק: א' סמסטר ב' תשס"א שם הבודק : תאריך הבדיקה: I שם מדריך הניסוי (שם מלא): סרגיי ציון הדו"ח: II תאריך ביצוע הניסוי: 14/05/001 תאריך הגשת הדו"ח: 1/05/001 הדו"ח מוגש על ידי: II I

קרא עוד

ההיבטים הסוציולוגיים של העדפה מתקנת

ההיבטים הסוציולוגיים של העדפה מתקנת אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה למדעי החברה החוג לסוציולוגיה ולאנתרופולוגיה סמסטר ב' תשע"ז יום ג' 12-16 1041.3796.01 פרופ' סיגל אלון )שעת קבלה: בתיאום מראש( salon1@post.tau.ac.il עמיר פרלמוטר perelmutter@mail.tau.ac.il

קרא עוד

עיריית הרצליה 04/10/2018 אגף המינהל הכספי - ה ג ז ב ר ו ת ת.ד. 1 הרצליה טל פקס' עדכון הסכומים בחוקי העזר להלן רשימת

עיריית הרצליה 04/10/2018 אגף המינהל הכספי - ה ג ז ב ר ו ת ת.ד. 1 הרצליה טל פקס' עדכון הסכומים בחוקי העזר להלן רשימת תוכן העניינים דפים 2-6 7 7 8 אגרת תעודות אישור: פיקוח על כלבים, פיקוח על מכירת מוצרים מן החי: מודעות ושלטים: סלילת רחובות: היטל תיעול: מניעת מפגעים ושמירה על הסדר והנקיון: י-ם 91061 מ. פדלון, ראש העירייה

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 חידושים בקהיון הטיפול התרופתי בתסמינים נפשיים והתנהגותיים של דמנציה דר' דפנה שפט מנהלת היחידה הפסיכו-גריאטרית מרכז ברה"נ "שלוותה" האם חצי מג' ריספרדל למשך שבוע יכול לגרום לאירוע טרומבוטי?)VTE( MHRA (Medicines

קרא עוד

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63>

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63> מהדורה 04 18.01.10 עמוד 1 מתוך 7 שם הטופס: דוח בדיקה RF מספר דוח - 20345 לכבוד מס' טופס: טה- 0103 כ"א אדר תש"ע 07 מרץ 2010 מר עמירם רותם כיכר ספרא 13 ירושלים 94141 רכז תכנון וקרינה סביבתית מר עמירם רותם

קרא עוד

סז 002 נואר 07 מועד חורף פתרונות עפר

סז 002 נואר 07 מועד חורף פתרונות עפר הציר האופקי מציג את מספר פעימות המונה הציר האנכי מציג את המחיר שגובה חברת הטלפונים (שקלים) ב. א. יש למצוא מהו המחיר ל- 00 פעימות המונה הראשונות בחודש. הנקודה המסומנת בגרף, בעיגול, מראה כי עבור 00 פעימות

קרא עוד

עמק יזרעאל נתוני המיצ"ב של הרשות המקומית בטווח השנים תשס"ח - תשע"ב דיווח תוצאות מבחני ההישגים בסולם רב-שנתי עמק יזרעאל, דוח מיצ"ב רשותי רב-שנתי תשס"ח-

עמק יזרעאל נתוני המיצב של הרשות המקומית בטווח השנים תשסח - תשעב דיווח תוצאות מבחני ההישגים בסולם רב-שנתי עמק יזרעאל, דוח מיצב רשותי רב-שנתי תשסח- עמק נתוני המיצ"ב של הרשות המקומית בטווח השנים דיווח תוצאות מבחני ההישגים בסולם רבשנתי 1 http://rama.education.gov.il פתח דבר הרשות הארצית למדידה והערכה בחינוך )ראמ"ה( פועלת להטמעת תרבות של "מדידה בשירות

קרא עוד

מצגת של PowerPoint‏

מצגת של PowerPoint‏ אלינה לנדה סופר IBCLC עדי קליפר בר-מאיר מדריכת הנקה על מה נדבר היום: לידות ללא התערבויות לידות עם התערבויות סיבוכים בלידה סיבוכי היריון Baby Friendly o o o o o Hospital מב"ת לרך, 2014 לידות ללא התערבויות

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 מבוא למחשב בשפת C : מערכים חד ודו-ממדיים מבוסס על השקפים שחוברו ע"י שי ארצי, גיתית רוקשטיין, איתן אביאור וסאהר אסמיר עבור הקורס "מבוא למדעי המחשב". עודכן ע"י דן רביב נכתב על-ידי טל כהן, נערך ע"י איתן אביאור.

קרא עוד

Microsoft Word - עבודת פסח לכיתה י 5 יחל.doc

Microsoft Word - עבודת פסח לכיתה י 5 יחל.doc עבודת פסח במתמטיקה לכיתה י' (5 יחידות) תרגילים שבעבודה על החומר שנלמד בכיתה ומיועדים לחזרה יש לעשות לא פחות מ- תרגילים מכל פרק אלגברה פתור את מערכת המשוואות הבאות: y x 1 y y 1 x y m x 1 x עבור אילו ערכים

קרא עוד

רעלים והרעלות

רעלים והרעלות מספר 1 2 3 1 2 3 שיעור: רעלים והרעלות מטרות החניך יכיר את דרכי החשיפה לרעלים החניך יכיר את הסימנים והסכנות של הרעלות החניך ידע כיצד לטפל בנפגע הרעלות עזרי הדרכה חוברת מערכים, מקרן ומחשב מצגת ייעודית בנושא

קרא עוד

HUJI Syllabus

HUJI Syllabus סילבוס מבאך ועד הביטלס: מוסיקה בתרבות המערבית - 30111 תאריך עדכון אחרון 19-10-2013 נקודות זכות באוניברסיטה העברית: 4 תואר:בוגר היחידה האקדמית שאחראית על הקורס:ביה"ס לאמנויות השנה הראשונה בתואר בה ניתן

קרא עוד

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל ליבת העסקים החדשה של ישראל במרכז ה- city החדש של תעשיית התקשורת וההייטק הישראלית, מחכה לכם מתחם חדש מסוגו אשר יהווה את אחד ממוקדי העסקים המשמעותיים במרכז הארץ. 30,000

קרא עוד

rr

rr / המוסד לביטוח ומי מינהל הגמות תביעה לתשלום מענק לחייל משוחרר שעבד ב"עבודה מועדפת (כולל שירות ומי) נדרשת" חובה לצרף לטופס זה צילום תעודת השחרור מצה"ל, או מסמך אחר מן הצבא המעיד על תאריך שחרור משירות חובה.

קרא עוד

Microsoft Word - pw59.doc

Microsoft Word - pw59.doc סדרת ניירות עבודה WORKING PAPER SERIES מס' No. 59 זמן הדיווח על נישואין של ישראלים שנערכו בחו"ל Time Required for Notification of Marriages of Israelis Performed Abroad שלמה נהיר* Shlomo Nahir* אדר א תשע"א,

קרא עוד

%d7%94%d7%aa%d7%a2%d7%a8%d7%91%d7%95%d7%aa_%d7%9c%d7%a1%d7%98%d7%95%27%d7%93%d7%a0%d7%98%d7%99%d7%9d[1].

%d7%94%d7%aa%d7%a2%d7%a8%d7%91%d7%95%d7%aa_%d7%9c%d7%a1%d7%98%d7%95%27%d7%93%d7%a0%d7%98%d7%99%d7%9d[1]. התהליך הסיעודי בטיפול באישה העוברת התערבות במערכת המין ליסי שרבי RN, MSN,IBCLC בית-הספר לסיעוד ע"ש הנרייטה סאלד של הדסה והאוניברסיטה העברית מה נלמד? צרכים המיוחדים, רגשיים וחברתיים של אשה עם ממאירות במערכת

קרא עוד

אגף כלכלה תקציב ומסחר

אגף כלכלה תקציב ומסחר נספחי תמורה נספח א' מחשבים נייחים תוצרת HP או LENOVO כמות שנתית לצורך השוואת 400 יחידות תוצרת HP HP Compaq Pro Desk 600G3 )או כל דגם עתידי מאותה סידרה \ מאפיינים( i5-7500 CPU @ 320GHz מעבד זיכרון כרטיס

קרא עוד

טורניר באולינג נגב ה 3 לשנת 2017 ע"ש דורון אסולין ז"ל טורניר זה מיועד לכלל שחקני הבאולינג המשחקים בבאולינג עמותת נגב, כדורת ב"ש וליגה למקומות עבודה. ה

טורניר באולינג נגב ה 3 לשנת 2017 עש דורון אסולין זל טורניר זה מיועד לכלל שחקני הבאולינג המשחקים בבאולינג עמותת נגב, כדורת בש וליגה למקומות עבודה. ה טורניר באולינג נגב ה 3 לשנת 2017 ע"ש דורון אסולין ז"ל טורניר זה מיועד לכלל שחקני הבאולינג המשחקים בבאולינג עמותת נגב, כדורת ב"ש וליגה למקומות עבודה. הטורניר בחסות ובשיתוף: 7 באר-שבע 1.תנאי השתתפות וכללי:

קרא עוד

חינוך לשוני הוראת קריאה: נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה?

חינוך לשוני הוראת קריאה:  נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה? חינוך לשוני שפה ערבית סוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה - נקודת מבט של הערכה מפגש לימודי 7.7.2011 אימאן עואדיה מנהלת תחום מבחנים בערבית - הרשות הארצית 2011# 1 מהי? היא הגוף המוביל

קרא עוד

Microsoft Word doc

Microsoft Word doc 1 חווה מו"פ צפון אזורית לנסיונות גליל מערבי סיכום שנתי של מחקר: בחינת זני אבוקדו מפרים חדשים סיון תש"ע, מאי 2010 חוקר ראשי: דר' גד איש עם צוות מחקר גליל מערבי: גד איש עם, ורד יריחימוביץ', יצחק רגב, הדר

קרא עוד

w-2003

w-2003 Draft SI 1003 part 1.1 January 2013 טיוטה לתקן ישראלי ת"י 1003 חלק 1.1 ינואר 2013 ICS CODE: שחרור עופרת וקדמיום מכלים הבאים במגע עם מזון: כלים קרמיים, כלים קרמייםזכוכיתיים וכלי הגשה מזכוכית שיטת בדיקה

קרא עוד

תוצאות סופיות מבחן אלק' פיקוד ובקרה קיץ 2014

תוצאות סופיות מבחן  אלק' פיקוד ובקרה קיץ  2014 תוצאות סופיות למערכות אלק' פיקוד ובקרה להנדסאים וטכנאים מועד קיץ תשע"ד 7/2014 פותר המבחן: מתי דוד למרות מאמצי לפתור נכון, יתכן ונפלו טעויות בפתרון, אשמח לקבל הערותיכם בדוא"ל : @hotmail.com ההצלחה שלי היא

קרא עוד

בה

בה הדסה מרכז רפואי עולמי בשבילכם. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הראשון בישראל המרפאה הטרום ניתוחית טלפונים: 02-6779449, 02-6779580 פקס': 02-6779578 ימי קבלה: ראשון חמישי. שעות פעילות: 8:00-15:00 המשרד לקבלת חולים

קרא עוד