Slide 1

תמליל

1 קורס יועצות הנקה 2015 המשך אנטומיה איך זה בנוי פזיולוגיה איך זה עובד ד"ר ג'ינה ויסמן יועצת הנקה מוסמכת DMD,RN, IBCLC halavm.co.il

2 הפיזיולוגיה של ההנקה Lactogenesis התחלת הפרשת חלב, כולל כל השינויים בשד שהכרחיים למעבר משד לא פעיל בתחילת ההריון להנקה מלאה מתישהו לאחר הלידה Lactogenesis I Lactogenesis II (Lactogenesis III) Galactopoiesis

3 Sequencing of Lactogenesis Copyright: Bonita K.

4 LIו LII נשלטים הורמונלית. כל עוד הרמה ההורמונלית בגוף האישה היא נורמלית, שני השלבים יתקיימו ללא קשר להתחלת הנקה

5 Lactogenesis I היכולת לסנתז את מרכיבי החלב מתחיל בשבועות הורמון אחראי פרולקטין להריון (Cox et al, 1999) הפרשה של חלב נמנעת כתוצאה מרמה גבוהה של פרוגסטרון 1977) al, (Kuhn et שונות בכמות הקולוסטרום הנוצרת בשלב זה.

6 מעבר בין תאי מרווחים בין התאים (lactocytes) נתרן וכלור עוברים לחלל של תאי החלב (lumen) חלבונים גדולים עוברים בקלות לקטוז המיוצר בתאים (lactocytes) אח"כ: סגירה של המרווחים חוסמת את המעברים ומאפשרת יצירה של נוזל בעל הרכב קבוע )פחות או יותר(.

7 אימונולוגיה של חלב אם - תאים לימפוציטים, אימונוגלובולינים לקטופרין ביפידוס פקטור פגוטיצים בעיקר siga חומרים ביואקטיביים אחרים- אנזימים, פקטורי גדילה, הורמונים. אוליגוסכרידים- אפקט חזק למניעת שלשולים

8 כמות חלב מיוצר בימים הראשונים ביום הראשון: ממוצע של מ"ל )טווח של מ"ל( כאשר הנקה מתבססת: ממוצע של מ"ל )טווח של מ"ל( היום כמות מיוצרת ב - 24 שעות כמות שהתינוק יונק 5-37 הראשון מ"ל )7-123 מ"ל( מס' טיפות מ"ל/להנקה השני מ"ל ) מ"ל( מ"ל/להנקה ( 408 השלישי מ"ל מ"ל( מ"ל/להנקה ( 705 החמישי מ"ל מ"ל( מ"ל/להנקה סיינט ושות' )1984(, ריורדן )2005(

9 נתרן כלור אימולוגלובולינים לקטופרין קולוסטרום ריכוז הלקטוז נמוך 2001) (Neville et al

10 סמ"ק ביממה הראשונה תינוק יונק 7-14 סמ"ק בארוחה ביומיים הראשונים שלאחר הלידה התינוק זקוק לחיזוק המערכת החיסונית יותר מאשר כמויות גדולות של חלב עד שהכליות מפנות את הנוזל המיותר איתו נולדים רוב התינוקות הקולוסטרום מקל על פינוי המקוניום

11 Rusty Pipe Syndrome

12 תקופת ההריון וההנקה אצל רוב הנשים השדיים גדלים במהלך ההריון גדילה מואצת של מערכת הצינוריות בלוטות החלב במהלך השליש הראשון של ההריון השד מתחיל לייצר חלב עוד בהריון. רמה גבוהה של פרוגסטרון מונעת את הפרשת החלב. אסטרוגן, פרוגסטרון, פרולקטין ו- human placental lactogen פעילים במהלך ההריון Human Placental lactogen גדילת השד פרולקטין תפקוד השד

13 פעילות הורמונלית בהריון והנקה

14 שינויים בהרכב החלב )LII( מיד לאחר הלידה ולפני העלייה בנפח החלב: ריכוזי הנתרן והכלור יורדים ריכוז הלקטוז עולה רכיבי ההגנה בחלב עדיין גבוהים מאד: siga Lactofferin Oligosaccharides )מונע שלשולים(

15 Lactogenesis II יצור שפע חלב רמות פרוגסטרון צונחות כתוצאה מיציאת השיליה ביוכימית מתרחש שעות אחרי הלידה ויציאת השיליה: לקטוז מופרש לקולוסטרום בצורה מוגברת אחריו לפי חוקי האוסמוזה, עובר נפח נוזל רב

16 כמות חלב מיוצר בימים הראשונים ביום הראשון: ממוצע של מ"ל )טווח של מ"ל( כאשר הנקה מתבססת: ממוצע של מ"ל )טווח של מ"ל( כמות שהתינוק יונק מס' טיפות - 5 מ"ל/להנקה 5-15 מ"ל/להנקה מ"ל/להנקה מ"ל/להנקה כמות מיוצרת ב - 24 שעות 37 מ"ל )7-123 מ"ל( 84 מ"ל ) מ"ל( 408 מ"ל ) מ"ל( 705 מ"ל ) מ"ל( היום הראשון השני השלישי החמישי סיינט ושות' )1984(, ריורדן )2005(

17 השפעה על האם LII ביוכימית ש' אחרי הלידה יש אמהות שחשות בזה רק ש' אחרי הלידה כאב בשדיים טפטופים של חלב שינוי בצבע החלב שינוי בתכיפות סימני הרעב של התינוק מלאות בשד ו/או עקצוצים בשד (Perez-Escamilla, 2001)

18 Galactopoiesis / Lactogenesis III שימור ייצור החלב כל עוד ייצא חלב מהשד- ההנקה יכולה להימשך. תזכורת: ייצור החלב בשלבים LI )הורמונלית( ו LII הוא כתוצאה מפעילות אנדוקרינית המשך ייצור החלב מושפע מיציאת החלב מהשד )פינוי החלב(. ייצור החלב בשלב זה (LIII) מושפע אוטוקרינית שליטה מקומית של השד.

19 רמת פרולקטין בשבועות הראשונים

20 רמות פרולקטין בהנקה בודדת

21 2 מכניזמים הדדיים המווסתים יצירת חלב The Prolactin Receptor Theory 1 FIL Feedback Inhibitor of Lactation - 2 חלבון המעכב יצירת חלב מקומית בעת גודש autocrine שליטה : Chemical Feedback Loop שד מלא FIL גבוה - האטת היצירה שד משוחרר FIL נמוך יצירה מואצת, האפקט מקומי, אפילו חד צדדי לאורך זמן מיעוט חלב

22 כיול Calibration אספקת החלב נקבעת כבר ביממה השניה לפי הגירוי על השד ופינוי הקולוסטרום יתפתחו הרצפטורים לפרולקטין C.W.Genna, 2005 The Prolactin Receptor Theory (De Carvalho,1983(

23 Feedback Inhibitor of Lactation (FIL) בחלב אם קיים גורם המעכב ייצור חלב (FIL) נוכחותו של ה FIL בכמויות גדולות מאטה את ייצור החלב. לכן, כאשר יש מעט חלב בשד, ייצור החלב יוגבר. 1996) Wilde, (Parker & ככל שחלב יוצא מהשד בצורה תכופה ומלאה יותר, כך נוצר חלב מהר יותר.

24 גירוי עצבי של ההילה והפטמה הדחף העצבי מגיע להיפותלמוס בלוטת יותרת המוח משחררת אוקסיטוצין )בלוטת יותרת המוח האחורית( ופרולקטין )בלוטת יותרת המוח הקדמית( אוקסיטוצין זורם בדם אל השד בלוטות החלב מתכווצות השריר סביבם( רפלקס שחרור החלב )תאי חלב נסחט אל תוך הצינוריות ולעבר הפטמה

25 אוקסיטוצין הפרשת אוקסיטוצין הגורם לרפלקס שחרור חלב תיתכן גם בתגובה לבכי התינוק, מחשבה עליו, התכוננות להנקה, זמן התינוק לינוק עיכוב בהפרשת אוקסיטוצין יכול להיגרם כתוצאה מהרגשת פחד, כאב, מבוכה או חרדה גורם לפעילות רחמית מוגברת ובכך מקטין את הסיכון לדימום גורם לעליית הטמפרטורה של השד וכך מספק חום לתינוק גורם לתחושת רוגע ובמהלך השעות הראשונות שלאחר הלידה תורם להתנהגות "אמהית" (Bonding)

26 סימנים ותחושות הקשורים לרפלקס האוקסיטוצין Milk Ejection Reflex (MER) כאבים של כיווץ הרחם בזמן הנקה לחץ או דגדוג בשדיים חלב זורם מהשד בתגובה לבכי התינוק טפטוף חלב מהשד השני בזמן הנקה שומעים ורואים בליעות גדולות אצל התינוק

27 שינויי חלב אם במשך הארוחה בתחילת ארוחה חלב קדמי, עשיר בלקטוז, חלבונים ומים. צבעו כחלחל.!!! בהמשך הארוחה,MER חלב אחורי, רפלקס שחרור החלב עשיר בשומן, צבעו לבן יכולים להיות כמה MER במשך הנקה. השינוי הוא הדרגתי ואישי במהלך הארוחה

28 ניוון השד המניק התנוונות המערכת המייצרת חלב בשד מתחילה כאשר מפסיק לצאת חלב מן השד הרכב החלב נעשה דומה להרכב של קולוסטרום השד חוזר בגדלו ובתפקודו למצב של לפני הריון תהליך ההתנוונות הוא הדרגתי ולכן אפשרות ל relactation- איך נעשת השראת הנקה? Induced lactation

29 בלוטת יותרת המוח )ההיפופיזה(

30

31 SHEEHAN S SYNDROME ה בהריון א שי ירידת לחץ דם הנקה סימפטום ראשון אחרי שנים- סימפטומים אחרים נמק של הבלוטה

32 שאלות? ישום קליני של הידע באנטומיה ופזיולוגיה: צד אחד- או שני צדדים? האם לחכות שהשדים "יתמלאו" כדי לתת ארוחה "מלאה"? בשיעור הבא... כל הזכויות שמורות לד"ר ג'ינה ויסמן

33 מבנה השד תוך כדי הנקה C.Fisher and M.Wolridge

34 אנטומיה של התינוק להנקה גודל קיבה מבנה חלל הפה- חיך; לשון; לחיים; רפלקסים עצבים קרניאליים לסת

35 גודל הקיבה אצל ילוד גודל אנטומי לעומת גודל פזיולוגי Breastfeeding Management For the Clinician Using the Evidence, Marsha Walker 2nd ed pp120

36 בימים הראשונים נפח החלב בארוחה הוא די קטן הפרשת החלב מהשדיים היא בכמות קטנה, לעומת מה שתינוקות שניזונים מפורמולה נוטים לאכול. כמות והרכב הקולוסטרום )והחלב(, מתואמים לאנטומיה; לצרכים; לפזיולוגיה ולמחסנים של התינוק. חוסר הבנת ההתאמה היחודית הזו, למתן פורמולה באופן מיותר. עלול להוביל

37 גודל פזיולוגי ממוצע של קיבת תינוק בימים הראשונים Scammon RE, DoyleLO. Observations on the capacity of the stomach in the first 10 days of postnatal life AM J Dis Child 1920; 20: יום לאחר לידה מ"ל מ"ל/ק"ג

38 גודל אנטומי ממוצע של קיבת תינוק בימים הראשונים גיל ומשקל ילוד ממוצע נפח קיבה )מ"ל( ק"ג )NB( ילוד )NB( ילוד ק"ג ק"ג )NB( ילוד )NB( ילוד ק"ג ק"ג +4.0, )NB( ילוד )NB( גיל שבוע גיל שבועיים, כל המשקלים כל המשקלים Scammon RE, DoyleLO. Observations on the capacity of the stomach in the first 10 days of postnatal life AM J Dis Child 1920; 20:

39 אנטומיה של הראש, הפה וגרון התינוק בהתייחס ליניקה/אכילה חלל הפה גג הפה : חיך קשה חיך הרך ו ענבל (Morris & Klein, 2000) - תחום ע"י גג הפה, Bone רצפת הפה, שפתיים ולחיים Palatine process of maxilla and Palatine רצפת הפה לסת תחתונה )mandible( בעמדה מעט אחורית עם שרירי digastric mylohyoid, geniohyoid, orbiculus oris השפתיים לחיים מוגדרות ע"י masseter buccinator, כריות שומן ליציבות בעת היניקה

40 שרירים הקשורים ליניקה :Temporalis מעלה את הלסת התחתונה, סוגר את הפה, מושך את הלסת התחתונה אחורה : Masseter סוגר את הלסתות : מעלה את הלסת התחתונה וסוגר את הפה : מביא את הלסת התחתונה קדימה Medial pterygoid Lateral pterygoid דוחס את הלחי )שריר הנשיקה( : Buccinator : שריר טבעתי סביב השפתיים Orbicularis oris : מעלה את מרכז השפה התחתונה Mentalis

41

42 הלשון ממלאת כמעט את כל חלל הפה שרירים קשורים לתפקוד הלשון Genioglossus Styloglossus Stylohyoid Digastric Mylohyoid Hyoglossus Geniohyoid

43 4 שרירים המעצבים את הלשון להנקה : Superior longitudinal הרמת הקצה והצדדים, קעור הלשון -Inferior longitudinal מוריד קצה הלשון, קימור הלשון -Transverse lingual מייצר ומעבה את הלשון -Lateral lingual מרחיב ומאריך את הלשון שרירי הגרון עוזרים בתמיכה

44 מיתרים פרנולום פרנום הלשון קשר )מיתר( מאמצא רצפת הפה לחלק התחתון של הפה פרנום השפה מיתרים הקושרים את השפתיים לחניכיים superior( )inferior and

45

46 מיקום חלק מהעצבים הקרניאליים

47

48 שיתוף של 26 שרירים ו- 5 cranial לבליעה ומציצה עצבים Cranial nerves related to suckling Structure Mouth Cranial nerve/ sensory CN 5 צורה ומרקם Tongue CNטעם 9 5 CNלעיסה - Jawלסת Cranial nerve/motor CN 7 הבעות פנים CN 12 לשון Cranial nerves related to swallowing Structure Cranial nerve/sensory Cranial nerve/motor - Palateחיך 5,9 5,7,9,10 - Tongueלשון 9 5,7,12 Pharynx 5,10 9,10 Larynx 10 9,10

49 Pharynx לוע צינור שרירי ורך בחלק האחורי של הגרון Oropharynx בין החיך הרך והאפיגלוטיס והחיך הרך Nasopharynx בין ה- nasal choanae Hypopharynx מבסיס האפיגלוטיס ומטה

50 רפלקס הופעה העלמות 3-4 חודשים קפיצה בעת השמעת רעש יילוד Moro 3-4 חודשים סייף ( די קפוצה( יד ישרה/ יילוד ATNR 3-4 חודשים יד/ 8 חודשים בעת מגע רגל יד/ כף סגירת יילוד כף רגל כף Grasp 3-4 חודשים פניה הפה ליד במגע פה ופתיחת יילוד Rooting 3-4 חודשים תנועות הליכה בעת מגע עם משטח יילוד Stepping 12 חודשים פלקציה של בעת מגע רגל כף יילוד Babinski

51 רפלקסים רפלקסים של התאמה והסתגלות : חיפוש - Rooting נגיעה בשפתיים או בלחי מביא להפניית הראש לאותו כוון הגירוי ופתיחת הפה response( )gape מופיע מ- 32 שב' יכול להעלם מ- 2 ועד 6 חודשים )יותר ביונקים( מסייע במציאת הפטמה לחץ על ראש התינוק עלול להסיח את התינוק מכיוון הפטמה העדר או רגישות יתר עלול להפריע בהנקה.

52 רפלקס המציצה מציצה -Sucking נגיעה קלה של הפטמה/אצבע לשפתיים או לשון מאתחל את רצף תנועות המציצה מופק על ידי גירוי או לחץ בלשון ובחיבור בין החיך הקשה והרך עובר : שב פגים :32 שב. רצף של יניקות אך ללא קואורדינציה שב. מסוגלים לינוק פרקי זמן קצרים בסיכון גבוה לאשפוז חוזר וצהבת

53 המשך - רפלקסים בליעה Swallowing לבליעה תפקיד מכריע בהשרדות תינוקות מופק ע"י מגע הבולוס עם הרצפטורים הסנסוריים וכימיים של החיך הרך והחלק האחורי של הפה שב וויסות כמות מי השפיר בהריון לקראת הלידה העובר בולע כ-חצי מכמות מי השפיר כל יום. הוצאת הלשון reflex -Protrusion הלשון יוצאת מהפה קדימה ומטה בציפיה לתפוס ולמשוך את הפטמה אל תוך הפה Bite reflex גירוי החניכיים, מופיע בשב' 28, נעלם בגיל 9-12 ח'

54 ATNR

55 רפלקסים הגנתיים : -Gag reflex מופק מאיזור אמצע הלשון מגן מפני בליעת פריטים גדולים מדי או שאיפתם מופיע בשבוע 1 עלול להיות פעיל יתר על המידה Cough reflex מכניזם של שיעול המונע אספירציה לא קיים בפגים צעירים aspiration silent

56 המכניקה של ההנקה Physiology of infant sucking : מטרות - להכיר את סוגי המציצה nutritive, non-nutritive, sucking, suckling להכיר את התפתחות היניקה להכיר את מחזוריות היניקה להכיר את הגורמים העלולים להשפיע על המציצה הנורמלית

57 Infant Sucking משימה רב-ממדית של תיאום מורכב ודינאמי בין מציצה, בליעה ונשימה עובר תזונה באמצעות מחזור הדם השליתי ישיר למחזור הדם העוברי והפרשת פסולת באמצעות מחזור הדם האמהי בלידה שינוי דרמטי תזונה דרך הפה, והפרשת פסולת מטבולית עיכול, ספיגת מזון כל זה על לרקע צמיחה מהירה, לא מפותחות צרכים תזונתיים גבוהים ומערכות יועצת הנקה מפיקה תועלת מהבנת המכניקה של היניקה והמכניזמים המשתתפים ביניקה

58 Science of suckling/sucking צירוף פעילות השרירים ושינויים בלחצים בתוך הפה מעבירים מזון מחלל הפה לקיבה מעבר המזון מתרחש כאשר מערכת של שסתומים )שפתיים, חיך רך, לשון, אפיגלוטיס וספינקטר ה- )cricopharyngeal מאפשרת מעבר מזון בכוון הנכון ובזמן הנכון מצב המנוחה של כל השסתומים נשימה רוב השסתומים משנים את מצבם ע"מ לאפשר בליעה

59 יניקה שניזונים ממנה nutritive - מונחים המסבירים תנועות הפה לא תמיד הבחנה ברורה בין המונחים suckling קבלת אוכל ע"י יניקה )Lawrence,2005( לכל מין דפוס יניקה ייחודי לו המכניזם העיקרי לקבלת חלב )בכל היונקים( התכווצות המיו-אפיטל בשד כתגובה להפרשת אוקסיטוצין מהאונה האחורית של היפופיזה )neurohypophysis( יניקה מהווה גירוי ל- MER milk ejection reflex הזרמת החלב גורמת לשינוי בדפוס היניקה מ- non-nutritive ל nutritive-

60 Non-nutritive sucking (NNS) בהעדר זרימת חלב גדולה אכילה מבקבוק 2 דפוסי מציצה - הבדל בקצב )Wolff,1968;Woolridge,1986( באופן כללי ביניקה קצב היניקה משתנה באופן רציף בהתאם למידת זרימת החלב

61 המשך - NNS אפיון דפוס של פרצי יניקה והפוגות מספק יצר בסיסי למציצה או כאמצעי להרגעה מגביר פריסטלסיס מגביר הפרשת מיצי עיכול מפחית בכי מפחית את שיעור SIDS בקרב תינוקות משתמשי מוצצים

62 המכניקה של היניקה- מתאר את הסרת החלב מהשד וקבלת חלב לתינוק המכניזמים המשתתפים בתהליך: vacuum לחץ שלילי בחלל הפה לחץ חיובי - לשון כלפי השד כלפי החיך תנועה פריסטלטית של הלשון כלפי הפטמה? לחץ מוגבר בצינוריות

63 הזרמת חלב תחת שליטה Neuroendocrine הפקטור החשוב ביותר בהזרמת החלב - גירוי הקולטנים הסנסוריים להפרשת אוקסיטוצין הלחץ השלילי/חיובי לא מהווה גירוי להזרמת חלב יניקה אפקטיבית תאום 3 משימות מורכבות : מציצה, בליעה, נשימה SSwB

64 קצב היניקה משתנה, כ- מציצה-בליעה/שניה )תלוי בזרימה( Non-nutritive מהיר יותר, 2 מציצות/שניה הפסקות בין היניקות לא אחידית, כמה שניות כל 8-12 יניקות יחס הפוך בין קצב לזרימה - ככל שהזרימה מהירה יותר קצב היניקה יורד 2005( al, )Ramsey et קצב היניקה קשור לגודל הפה תינוק "בוגר" אוגר יותר חלב בפה לפני הבליעה נפח החלב ליניקה מ"ל בתחילת היניקה מ"ל בסוף הניקה

65 קצב היניקה - המשך קשר חיובי בין מספר ה- MER לבין הנפח - intake MER תוך 1 דקה 2.2 דקות מתחילת היניקה רמת השומן בחלב יותר גבוה - יניקה נמרצת יותר עם פחות הפסקות טווח רחב מאוד בנפחי חלב כתוצאה מדרישת התינוק יותר מאשר חוסר ביצירת חלב לחץ שלילי מזרים חלב יותר מאשר לחץ חיובי עוצמת הלחץ תלוי במצב התינוק, אופי התינוק והתנהגותו

66

67 Suckling cycle (Smith,1988; Wolff,1992; Woolridge, 1986) הפטמה, ההילה והרקמה מתחת להילה - רקמה אלסטי מאוד מתארך פי 2-3 מ-האורך במנוחה פי ½ הקוטר במנוחה כריות שומן בלחיים מספקות יציבות ויצירת אטימה פאסיבית המאפשרת לחץ שלילי בחלל הפה הלסת התחתונה מהווה בסיס יציב לתפקוד הלשון, השפתיים והלחיים הורדת הלסת התחתונה מגדילה את נפח חלל הפה על מנת ליצור סקשן בתוך הפה ללשון תפקיד עיקרי בכל מרכיבי היניקה, אטימת חלל הפה יחד עם השפתיים והחייך הרך לחץ חיובי של הלשון כלפי הפטמה + חלב לחץ מוגבר בצינוריות = הוצאה וזרימת לסקשן )ואקום(, לחץ שלילי, אין תפקיד,כנראה, בהוצאת החלב

68 suck cycle - החלק הקדמי של הלשון מספק את רוב הלחץ הורדת החלק האחורי של הלשון מגדילה את נפח חלל הפה האטום ליצירת לחץ שלילי וואקום הקצוות הלטרליות של הלשון מתרוממות ונוצר חריץ דרכו החלב מוזרם לחלק האחורי של הפה לא ברור אם קיימים תנועות לשון או לא הצטברות חלב בחלק האחורי של הפה מעורר בליעה

69 גורמים המשפיעים על היניקה או תורמים ליניקה לא אפקטיבית אנומליות של הפנים, פה או לוע 1.חיך שסוע, שפה שסועה 2.לשון גדולה )מאוד( Macroglossia 3.לסת קטנה, אחורית עם לשון קצרה ואחורית retrognathia / micrognathia 4.לשון קשורה 5.חיך גבוה ankyloglossia bubble,

70 גורמים המשפיעים על היניקה או תורמים ליניקה לא אפקטיבית מערכת העצבים : Muscular dystrophy.1 CP.2 3.פגות Down s syndrome.4 Asphyxia at birth.5 6.דימום תוך גולגולתי 7.זיהום : Toxoplasmosis, CMV, meningitis

71 גורמים המשפיעים על היניקה או תורמים ליניקה לא אפקטיבית אפידורל / תרופות נגד כאבים :.1 לא השפעה 1994; Lawrence,.2 לא משמעותי 2000 al, Bader, 1995 ;Riordan et 3. משפיע על תפקוד נוירולוגית לאחר הלידה 1981 Murray, אפקט שלילי על ההנקה ב- 24 שעות הראשונות 2003 Baumgarder,.4.5 קשר בין אפידורל ו- מתן תוספות בשבוע הראשון לאחר הלידה דיווחים על בעיות בשבוע הראשון הפסקת ההנקה לפני שבוע 24 Torvaldsen et al, תרופות אחרות טרום הלידה וסמים סינדרום גמילה וקשיים ביניקה

72 גורמים העלולים להביא ליניקה לא אפקטיבית גורמים סב לידתיים : 1. משך הלידה 2. סוג הלידה וואקום שיעור גבוה יותר של קשיים בהנקה וגמילה תוך 7-10 ימים מהלידה ( al Hall et )2002 / מוצצים / 3. מתן תוספות / פטמות בקבוקים מוקדם מדי

73 גורמים העלולים להביא ליניקה לא אפקטיבית חום סביבתי עוצמת היניקה יורדת עם עלית החום בחדר )Anderson, 1982(.1 כאב וטראומה בעקבות הלידה שטפי דם / בצקות בחלל הפה טראומה )סקשן, אינטובציה(.2.3 אף סתום הפרשות לאחר הלידה, חלב מאספירציה, נזלת Choanal atresia.4.5

74 גורמים העלולים להביא ליניקה לא אפקטיבית צהבת היילוד ישנוניות התינוק מהצהבת.1 מדיניות בבתי חולים המגבילים את משך ותכיפות ההנקה.2 3. הפרדת אמהות ותינוקות לאחר הלידה