pain

גודל: px
התחל להופיע מהדף:

Download "pain"

תמליל

1 עורך ראשי פרופ' פסח שורצמן יו"ר החטיבה לבריאות בקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום משתתפים מו"ל: י.ש. מדיקל מדיה בע"מ מערכת מדיקל מדיה: ת"ד 8214, רח' המלאכה 8, אזור התעשיה דרום, קריית נורדאו, נתניה, טל': , פקס: מו"ל: יואל שמוס מנכ"ל: עליזה פרקש מנהל שיווק ומכירות: רפאל המרה-לב מנהלת תחום כתבי עת: שלה פרן עורכת טכנית ורכזת המערכת: אירית ליפנר עורכת לשון: זהבה פרייס עריכה ועיצוב גרפי: יעל מור חיים מפיקת דפוס: יונה ראובן מנהלת כספים: גלית עמיר מאגרי מידע/מנויים: טניה ויינדינר קדם דפוס: אורניב הדפסה וכריכה: דפוס רב-גון הפצה: משה סאסי מזכירת המערכת: גילת זריהן ISSN: כל הזכויות שמורות ל-"י.ש. מדיקל מדיה" בע"מ. אין להעתיק או לשכפל מחוברת זו בכל צורה שהיא (לרבות צילום, אמצעים אלקטרוניים שונים, שימוש בטקסט וכיו"ב) ללא אישור בכתב מהמו"ל. הפרה של הנ"ל תגרור נקיטת צעדים משפטיים על הפרת הזכויות. אין המו"ל, העורכים או חברי המערכת אחראים לתוכן המודעות המתפרסמות בחוברת זו. המודעות הן על אחריותם הבלעדית של המפרסמים.

2 דבר העורך

3 :IMPaCCT סטנדרטים לטיפול פליאטיבי בילדים באירופה A document prepared by the Steering Committee of the EAPC Task force - Palliative Care in Children and Adolescents המסמך הוכן על ידי ועדת היגוי של החברה הפליאטיבית האירופאית בנושא טיפול פליאטיבי בילדים ובמתבגרים תרגום על ידי: פרופ' פסח שורצמן, גב' ענת נבל Translation by: Prof. Pesach Shvartzman, Ms. Anat Neville Originally published in the European Journal of Palliative Care vol (3) Reproduced by kind permission from Hayward Group Plc publishers במרץ 2006 נפגשה קבוצה של אנשי מקצוע ברפואה מאירופה, מקנדה, מלבנון ומארה"ב בטרנטו, איטליה, לדיון במצב הטיפול הפליאטיבי בילדים באירופה. קבוצת העבודה נקראת IMPaCCT: International Meeting for Palliative Care in Children, Trento (טבלה 1). המפגש נערך בחסות Maruzza Lefebvre d'ovidio No,(Trento) Fondazione Livia ו- Benini,(Rome) Foundation.(Florence) Pain for Children Association ב- 2007, הפכה IMPaCCT לחלק מצוות משימה של EAPC (האיגוד האירופאי לטיפול פליאטיבי). במשך שלושת ימי המפגש, הושוו שירותי הטיפול הפליאטיבי בילדים במדינות השונות, הוגדר טיפול פליאטיבי בילדים, נוסחו קריטריונים לטיפול מיטבי, והוסכמו סטנדרטים מינימליים לטיפול. התוצר הוא מסמך מגובש המגדיר סטנדרטים לטיפול פליאטיבי בילדים עם מחלות מסכנות חיים או מגבילות תוחלת חיים. ארגון טבלה 1: חברי קבוצת העבודה הבין-לאומית לטיפול פליאטיבי בילדים, טרנטו IMPaCCT ממליץ שסטנדרטים אלו יאומצו בכל רחבי מדינות אירופה. נקודות עיקריות במרץ 2006 נפגשה קבוצה של אנשי מקצוע ברפואה מאירופה, מקנדה, מלבנון ומארה"ב בטרנטו, איטליה לדיון במצב הטיפול הפליאטיבי בילדים באירופה. חיוני שהעקרונות המרכזיים בסטנדרטים לטיפול פליאטיבי בילדים המומלצים במסמך זה יוטמעו כעת. הגדרת טיפול פליאטיבי בילדים הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO) לטיפול פליאטיבי בילדים אומצה על ידי IMPaCCT ועקרונות אלה רלוונטיים למחלת הסרטן ולתסמונות נוספות בילדים (1). טיפול פליאטיבי בילדים הוא טיפול כוללני פעיל בגוף הילד, במוחו וברוחו, והוא מעניק תמיכה למשפחה. הטיפול מתחיל עם אבחון המחלה ונמשך בין שהילד מקבל טיפול ישיר במחלה ובין שהוא לא מקבל טיפול כזה. צוותים רפואיים צריכים להעריך ולהקל את המצוקה הפיזית, הפסיכולוגית והחברתית שבה נתון הילד. בטיפול פליאטיבי יעיל נדרשת גישה רב-מקצועית רחבה הכוללת את המשפחה ומנצלת משאבים קהילתיים. ניתן בקלות להטמיע זאת גם במשאבים מוגבלים. טיפול פליאטיבי בילדים יכול להינתן במרכזים רפואיים שלישוניים, במרפאות בקהילה ואפילו בבתי הילדים. מחלה מגבילת תוחלת חיים מוגדרת כמצב שבו מוות בטרם עת הוא שכיח, כגון במחלת ניוון שרירים ע"ש דושון. מחלה מסכנת חיים מוגדרת כמחלה שבה יש הסתברות גבוהה למוות בטרם עת בשל מחלה חמורה, אך יש גם סיכוי להישרדות לטווח ארוך עד בגרות, למשל: בילדים המקבלים טיפול בסרטן או מאושפזים במחלקה לטיפול נמרץ עקב פגיעה חמורה. השימוש במושג "מחלה סופנית" עלול לפעמים להיות מבלבל. לרוב הכוונה היא לתיאור כל הילדים עם מחלה מגבילת תוחלת חיים וגם לילדים עם מחלה מסכנת חיים, שמוות הוא בלתי נמנע. חלק מהקבוצות משתמשות במושג "מחלה סופנית" כדי לתאר Name Huda Abu-Saad Huijer Ann Armstrong-Dailey Franca Benini Paolo Cornaglia Ferraris Finella Craig Franca Fossati Bellani Stefan Friedrichsdorf Brian Greffe Maria Jasenkova Leora Kuttner Julie Ling Gioulia Mammis Luca Manfredini Momcilo Jankovic Maeve O'Reilly Manuela Trapanotto Chantal Wood Boris Zernikow Country Beirut, Lebanon Alexandria, USA Padua, Italy Rome, Italy London, UK Milan, Italy Minneapolis, USA Denver, Colorado, USA Stupova, Slovakia Vancouver, Canada Dublin, Ireland Athens, Greece Genoa, Italy Monza, Italy Dublin, Ireland Padua, Italy Paris, France Datteln, Germany 3 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

4 רק ילדים הנמצאים בשלבי גסיסה, מכיוון שקשה להחשיב ילד עם סיסטיק פיברוזיס בשלב מוקדם הנראה בריא או עם מחלה ע"ש באטן, למשל, כחולים סופניים. ילדים החייבים לקבל טיפול פליאטיבי ניתן לחלק ילדים החייבים לקבל טיפול פליאטיבי לארבע קבוצות בהסתמך על A Guide to the Development of Children's The Association for המופק על ידי,Palliative Care Services Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families (ACT) and the Royal College of Pediatrics and.(2) Child Health in the UK קבוצה 1: ילדים במצבים מסכני חיים שיש להם טיפול מרפא אפשרי, אך העלול להיכשל. טיפול פליאטיבי נדרש במקביל לניסיונות הטיפוליים המרפאים ו/או אם הטיפול נכשל. קבוצה 2: ילדים החולים במחלות שבהן מוות בטרם עת הוא בלתי נמנע, ועם זאת יכולות להיות תקופות ארוכות של טיפולים אינטנסיביים במטרה להאריך חיים המאפשרים המשך פעילויות נורמליות, כמו למשל בסיסטיק פיברוזיס. קבוצה 3: ילדים החולים במחלות מתקדמות עם החרפות חוזרות ללא אפשרות למתן טיפולים מרפאים. הטיפול היחיד הוא טיפול פליאטיבי היכול להימשך כמה שנים, למשל במחלה ע"ש באטן וניוון שרירים. קבוצה 4: ילדים החולים במחלות לא הפיכות אך ללא התקדמות המחלה, עם צורך בטיפול רפואי מורכב העלול להוביל לסיבוכים ושכיחות למוות בטרם עת. לדוגמה, שיתוק מוחין חמור ונכויות רבות עקב פגיעה מוחית או פגיעה בעמוד השדרה. זיהוי הצורך בשירות טיפול פליאטיבי במהלך השנים האחרונות היו מספר ניסיונות להערכת הצרכים לטיפול פליאטיבי בילדים ברמה הלאומית (8-3). עבודות אלו סיפקו מידע חשוב לגבי תמותה ומקום המוות, נוסף על זיהוי הצרכים הייחודיים של הילדים, המשפחות, המטפלים ונותני השירות. לא נראה שנדרשת הערכת צרכים נוספת היות והממצאים הקיימים הראו עקביות רבה: לרוב ילדים רוצים להיות בבית, והמשפחות בדרך כלל נוטות להשאירם בבית במהלך המחלה ובמוות. המשאבים הקהילתיים הקיימים אינם מתאימים דיים לאפשר למשפחות לעשות זאת. למרות הצורך החיוני, אין שירותי התרעננות (Respite) מתאימים. לרוב השירותים הקיימים לילדים תלויים במקום מגוריהם או באבחנה שלהם. השירותים המתקדמים ביותר נגישים בדרך כלל לילדים עם סרטן. התקשורת בין המטפלים המקצועיים השונים המעורבים בטיפול בילדים עם מצבים מגבילי תוחלת חיים לוקה ונדרש שיפור משמעותי בתקשורת זאת. יש צורך דחוף לשפר את הכשרת אנשי המקצוע השונים והמתנדבים. נתוני התמותה משתנים בין המדינות השונות. תמותה ממחלות מגבילות תוחלת חיים וממחלות סופניות היא 1.2 ל- 10,000 ילדים בגילים 19-0 בבריטניה (2), ו- 3.6 ל- 10,000 ילדים בגילים 18-0 באירלנד (4). נכון לעכשיו, אין מדינה עם מאגר מידע לאומי המזהה את כל הילדים עם מצבים מגבילי תוחלת חיים. ייתכן שבסקרים קודמים קיימת תת-הערכה של נתוני השכיחות של המחלות המגבילות תוחלת חיים (4,2). הגדרות ה- ACT קיימת חשיבות רבה ליצירת סטנדרטיזציה בדרך איסוף הנתונים הקשורים לטיפול פליאטיבי בילדים. הקטגוריות המתוארות על ידי ה- ACT (2) עם שימוש בקודים של ה- ICD (International Classification of Diseases) הן המועדפות לסיווג מצבים מגבילי תוחלת חיים וסיבות מוות בילדים. להלן שלושה שלבים המומלצים בהתמקצעות בטיפול פליאטיבי בילדים (9). רמה 1: הגישה הפליאטיבית אימוץ העקרונות של טיפול פליאטיבי על ידי כל הצוותים הרפואיים. רמה 2: טיפול פליאטיבי כללי במצב הביניים, חלק מהחולים ומשפחותיהם יפיקו תועלת מהתמקצעות הצוותים הרפואיים, שלמרות שאינם עוסקים בטפול פליאטיבי במשרה מלאה, הם עברו הכשרה והתנסות נוספת בטיפול פליאטיבי. רמה 3: התמקצעות בטיפול פליאטיבי מתן שירותי טיפול פליאטיבי מקצועי. אלו הצוותים שעבודתם העיקרית היא מתן טיפול פליאטיבי. סטנדרטים בסיסיים IMPaCCT ממליצים על סטנדרטים מינימליים לאירופה. מתן טיפול המטרה בטיפול פליאטיבי בילדים הוא לשפר את איכות החיים 4 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

5 של הילד ושל משפחתו. יש לאפשר לכל המשפחות המעוניינות בכך, לפנות לתוכנית לטיפול פליאטיבי בילדים. טיפול פליאטיבי צריך להתחיל עם קבלת האבחנה של מחלה המגבילה תוחלת חיים או מחלה המסכנת חיים. המרכיבים של טיפול פליאטיבי צריכים להינתן לכל משך המחלה מרגע האבחנה. טיפול פליאטיבי יכול להינתן במקביל לטיפול פעיל המכוון לרפא או להאריך חיים. טיפול פליאטיבי צריך להינתן במסגרת שבה הילד נמצא (בבית, בבית חולים או בהוספיס). למשפחות צריכה להינתן הגמישות לעבור ממקום למקום מבלי שהטיפול בילד ייפגע. יחידת הטיפול היחידה הטיפולית היא הילד והמשפחה. המשפחה מוגדרת כמסגרת של מעניקי הטיפול הפיזי, הנפשי, הרוחני והחברתי לניחום הילד ללא קשר לקיום הקשר הגנטי. מגוון רחב של משאבים קליניים וחינוכיים צריכים לעמוד לרשות הילד ומשפחתו, באופן המותאם לגיל, ליכולת הקוגניטיבית והחינוכית בהקשר תרבותי מתאים. על הילד ומשפחתו חובה להיות מעורבים בזיהוי הצרכים וקביעת סדר העדיפויות בטיפול, לאחר קבלת מידע מרבי על המחלה ואפשרויות הטיפול. הצוות הטיפולי הצוות הטיפולי יכיר באופן אישי כל ילד ומשפחתו ויכבד את ערכיהם, משאלותיהם ואמונותיהם, אלא אם כן הדבר חושף את הילד ואת מטפליו לפגיעה אפשרית. הצוות לטיפול פליאטיבי צריך להיות בעל ידע מספק לענות על הצרכים הפיזיים, הנפשיים, הרגשיים, הרוחניים והחברתיים של הילד ומשפחתו. רצוי שהצוות הגרעיני יכלול רופא, אחות, עובד סוציאלי, מטפל בילדים או פסיכולוג ותומך רוחני. יש לנצל במידת האפשר את המשאבים המקצועיים הקיימים מסביבת הילד בהתאמה לצרכיו. צוות מומחה לטיפול פליאטיבי בילדים, צריך שיהיה זמין 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה למתן תמיכה וייעוץ. חיוני שהצוות הטיפולי יוודא המשכיות טיפול בבית, בבית החולים ובהוספיס על ידי תכנון, שיתוף אסטרטגיות ומטרות. למטפלים הישירים חייבת להינתן תמיכה פסיכולוגית ופיקוח והדרכה. מתאם הטיפול יש למנות אחד מאנשי צוות הטיפול הפליאטיבי המקצועי כמתאם הטיפול עם המשפחה. מתאם הטיפול יעזור למשפחה לבנות ולשמר מערכת תמיכה מתאימה של מטפלים מקצועיים כדי לוודא גישה לשירותים חברתיים, תמיכה חיונית (כולל עזרים רפואיים והתאמה ביתית), רוחנית ו- Care.Respite מתאם הטיפול יהיה חוליית קישור עיקרית המוודא את המשכיות הטיפול והתאמתו לצורכי הילד ומשפחתו. איזון סימפטומים רצוי שלכל ילד תהיה גישה לרוקח מקצועי, לפסיכולוג ולמטפל בכאב ובסימפטומים הפיזיים האחרים, 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה. כל ילד צריך לעבור הערכה כדי לקבל את הטיפול המתאים לו כדי לאפשר רמת נוחות סבירה. יש לתת מענה לסימפטומים הנפשיים, החברתיים והרוחניים נוסף על מענה לסימפטומים הפיזיים. איזון הסימפטומים צריך להינתן באמצעים המקובלים על החולה, המשפחה והמטפלים המקצועיים. התרעננות Care) (Respite התרעננות למטפל במשפחה ולילד היא חיונית, בין שזה למספר שעות ובין שזה לכמה ימים כל פעם. רצוי לאפשר התרעננות בבית המשפחה ו/או הרחק מהבית, למשל במחלקת אשפוז הוספיס לילדים. ליווי אבל יש להתחיל בתמיכת אבל עם מתן האבחנה (אבל מקדים) למהלך המחלה, המוות ולאחר מכן כל עוד זה נדרש. התמיכה צריכה להיות נגישה למשפחה, למטפלים ולאחרים המושפעים ממחלת הילד וממותו. 5 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

6 חיוני שהתמיכה באחים/אחיות תהיה חלק אינטגרלי מהטיפול הפליאטיבי בילדים. טיפול מותאם לגיל הורים הם חלק מרכזי בדאגה לרווחת הילד. הם צריכים להיות נוכחים ומעורבים בכל ההיבטים של הטיפול בילדם, מונחים לפי גילו ורצונותיו של הילד. הצוות הרפואי והסביבה הטיפולית צריכים לתת מענה לצורכי הילד בהתאמה לגילו, שלבי התפתחותו וכישוריו התקשורתיים והקוגניטיביים. לילדים ומתבגרים צריך לאפשר נגישות לבילויים המותאמים לגילם ולכישוריהם הקוגניטיביים. הוראה והכשרה כל הצוות המקצועי וצוות המתנדבים המעורבים בטיפול פליאטיבי בילדים צריך לקבל הכשרה ותמיכה כוללנית. הכשרה בטיפול פליאטיבי צריכה להיות חלק מרכזי בקוריקולום של כל המטפלים המקצועיים בילדים וכן בתת-התמחויות רלוונטיות. כל מדינה צריכה לפתח קוריקולום לאומי לכל המטפלים המקצועיים בטיפול פליאטיבי בילדים. חיוני שיהיו מרכזי לימוד היכולים לתת הוראה פורמלית בסיסית ותארים מתקדמים בכל ההיבטים של טיפול פליאטיבי בילדים. מימון לשירות פליאטיבי בילדים על שירותי הטיפול הפליאטיבי להיות נגישים לכל הילדים ומשפחותיהם הנדרשים לכך, ללא קשר למצבם הכלכלי, הבריאותי או הביטוחי. ממשלות צריכות להתחייב למימון מספק לטיפול פליאטיבי הוליסטי ורב-מקצועי במגוון מסגרות טיפוליות כולל בבית, בבתי הספר, בבתי חולים ובהוספיס ילדים. יש להקצות מספיק מקורות מימון להוראה ולהכשרת הצוותים הרפואיים. המתת חסד התאבדות בעזרת רופא או המתת חסד אצל ילדים ומתבגרים עם מחלה מגבילת תוחלת חיים או מחלה מסכנת חיים או מחלה סופנית אינה מקובלת. איזון כאב וסימפטומים בטיפול פליאטיבי בילדים זיהוי והערכה של סימפטומים על כל ילד לעבור הערכה שגרתית של הסימפטומים הנפשיים, החברתיים, הרוחניים והפיזיים כדי שיוכל לקבל טיפול מתאים להשגת נוחות סבירה. השימוש בצוות רב-מקצועי בהערכה ובאיזון הסימפטומים הוא בעל חשיבות מכרעת. יש לספק לצוות הרפואי תמיכה והכשרה בשימוש בכישורי תקשורת מתאימים. מידע על סימפטומים צריך להתקבל מכל הגורמים הרלוונטיים: - מהילד, על ידי עידודו בטכניקות מתאימות - מההורים וקרובי משפחה אחרים (אחים, אחיות, סבים, סבתות) - מהצוות הרפואי ומטפלים אחרים כמו מורים תקשורת בלתי מילולית עם ילדים פגועים ו/או עם ילדים בעלי פגיעה קוגניטיבית דורשת תכנון ותיאום ספציפי. הבנת הבדלי התרבויות באופן שבו סבל בא לידי ביטוי. עקרונות בסיסיים באיזון סימפטומים טיפול בסיבה הגורמת להופעת הסימפטום שקולה לפחות כטיפול תואם בסימפטום עצמו. יש לשלב טיפולים פרקטיים, קוגניטיביים, התנהגותיים, פיזיקליים וטיפולים תמיכתיים עם טיפול התרופתי המתאים. לסימפטומים מתמשכים יש לתת טיפול תרופתי קבוע במרווחים קבועים ולא לפי הצורך. סימפטומים קשים ולא מאוזנים הם מצב חירום רפואי המחייב התערבות דחופה. יש להימנע ככל האפשר ממתן תרופות בצורה חודרנית, כואבת ולא מותאמת. יש לצפות מראש לתופעות לוואי אפשריות של תרופות ולטפל בהן באופן פעיל מראש. 6 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

7 עקרונות בסיסיים באיזון כאב כאב הוא סימפטום עיקרי בטיפול פליאטיבי בילדים, הן בילדים עם סרטן (10) והן בילדים עם מחלות אחרות במצבים מגבילי תוחלת חיים או מסכני חיים (11). יש להימנע מפרוצדורות כואבות. יש לתכנן כיצד למנוע כאב בזמן הפרוצדורה ולטפל בו בצורה פעילה. יש לנהוג לפי גישת הטיפול של ה- WHO של "סולם הכאב", וניתן להתחיל טיפול בשלב שלוש בהתאם לפתופיזיולוגיה של הכאב ועוצמתו (12). יש לתת מינון מתאים של משככי כאב "מסביב לשעון", כלומר במרווחים קבועים. יש לתת מינון נוסף "לפי הצורך" לטיפול בכאב מתפרץ. יש לבחור מינון מתאים ומספק של התכשירים הפרמקולוגיים (כגון, תרופות שמשתחררות בצורה מבוקרת או בעירוי מתמשך) כדי לאפשר לילדים ומשפחותיהם לישון במשך הלילה, מבלי להתעורר מכאב או כדי לקחת תרופות. המינון המתאים של אופיואיד הוא זה המקל בצורה יעילה את הכאב. טיפול בכאב עם אופיואידים בילדים עם מצבים מגבילי תוחלת חיים או מסכני חיים אינם גורמים להתמכרות, אך יכולים לגרום לתלות פיזית. כאשר יש צורך להורדה במינון יש לעשות זאת בצורה איטית כדי למנוע הופעת תסמיני גמילה. טיפולים לא פרמקולוגיים הם חלק אינטגרלי מהטיפול בכאב. סוגיות אתיות וזכויות הילד בטיפול פליאטיבי בילדים IMPaCCT אימצו את ה- ACT המעודכן עם כמה תוספות לגבי סוגיות אתיות וזכויות חוקיות (2). 1. שוויון לכל ילד תהיה גישה לטיפול פליאטיבי, ללא קשר ליכולת הכלכלית של משפחתו. 2. טובת הילד טובת הילד תהיה הסוגיה העיקרית בתהליך קבלת ההחלטות. אין לחשוף ילדים לטיפולים שייגרמו לקשיים נוספים אך לא יביאו כל תועלת. לכל ילד יש את הזכות לקבל טיפול להקלת הכאב ולאיזון הסימפטומים, באמצעות תכשירים פרמקולוגיים ושילוב גישות אחרות, 24 שעות ביממה, ככל שיידרש. כל ילד יטופל בכבוד ובהוקרה ותתאפשר לו פרטיות ללא קשר למצבו הפיזי או יכולתו השכלית. יש להכיר ולתכנן התייחסות מראש לצורכי המתבגרים. 3. תקשורת וקבלת החלטות גישה פתוחה וישרה תהיה הבסיס לכל התקשורת שתהיה רגישה ומותאמת לגיל הילד ולהבנתו. הורים יוכרו כמטפלים העיקריים ויהיו מעורבים מרכזיים כשותפים להחלטות ולטיפולים הקשורים לילדם. יינתן מידע שוטף להורים, לילד, לאחים/אחיות בהתאם לגיל ולרמת ההבנה. צורכי קרובי משפחה אחרים יוכרו גם הם. לכל ילד תינתן ההזדמנות להשתתף בתהליך קבלת ההחלטות לגבי טיפולו, בהתאם לגיל ולמידת ההבנה שלו. יש לצפות מצבים המהווים סיכון גבוה או קונפליקט ולבנות אמצעים לתקשורת מוקדמת, התערבות טיפולית או התייעצות אתית. לכל משפחה תינתן האפשרות להתייעצות עם מומחה ילדים בעל ידע ספציפי על מצב הילד, לגבי אפשרויות הטיפול השונות. 4. ניהול הטיפול בית המשפחה יישאר המרכז הטיפולי ככל שניתן. אם הילד מתאשפז בבית חולים או בהוספיס אשפוזי, הוא יטופל על ידי צוות עם הכשרה לטיפול בילדים בסביבה התומכת בילד, עם ילדים עם צרכים התפתחותיים דומים. ילדים לא יאושפזו בבתי חולים למבוגרים או בהוספיס למבוגרים. ילדים יטופלו על ידי צוות רפואי המתמחה בילדים, עם הכשרה ומיומנויות לענות על הצרכים הפיזיים, הרגשיים וההתפתחותיים של הילד ומשפחתו. לכל משפחה תהיה גישה לצוות פליאטיבי הוליסטי רב- מקצועי, הכולל אחות, רופא ילדים, עובדת סוציאלית, פסיכולוג, ותומך רוחני/דתי. לכל משפחה ימונה מתאם טיפולי, שיאפשר למשפחה לשמור על מערכת תמיכה מתאימה..5 התרעננות Care) (Respite לכל משפחה תהיה אפשרות להתרעננות בביתם או במסגרת מחוץ לבית, עם טיפול רב-מקצועי המותאם לילדים. 6. תמיכה משפחתית טיפול באחים/אחיות יתחיל עם האבחנה, ויהיה חלק 7 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

8 אינטגרלי מהטיפול הפליאטיבי בילדים. תמיכה בתקופת האבל תהיה נגישה לכל המשפחה כל עוד היא זקוקה לכך. לכל ילד ומשפחה תהיה גישה לתמיכה רוחנית או טיפול דתי. לכל משפחה תהיה גישה לייעוץ מומחים בהשגת עזרים רפואיים ותמיכה כספית, וגישה לעזרה ביתית במצבי מצוקה בבית. 7. הוראה לכל ילד תהיה גישה לחינוך/הוראה ויעודדו להשתתף במסגרת בית הספר. לכל ילד תינתן האפשרות להשתתף במשחק ופעילויות לילדים. סיכום הצרכים של ילדים ומשפחותיהם החיים עם מחלות מגבילות תוחלת חיים או מסכנות חיים הם דומים ברחבי אירופה. מענה על צרכים אלה דורש גישה כוללנית ואינטגרלית מצוות רב-מקצועי מיומן. חיוני שהעקרונות המרכזיים בסטנדרטים לטיפול פליאטיבי בילדים המומלצים במסמך זה יוטמעו כעת ברחבי כל מדינות אירופה. תודות אנו מעריכים מעומק לב את עצותיו ותמיכתו של ונטפרידה בפיתוח מסמך זה. פרופ' ויטוריו מחברים וחברי ועדת ההיגוי של קבוצת המשימה של האיגוד האירופאי לטיפול פליאטיבי: Finella Craig, Consultant in Paediatric Palliative Care, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK; Huda Abu-Saad Huijer, Professor of Nursing Science, American University of Beirut, Beirut, Lebanon; Paolo Cornaglia Ferraris, Scientific Director, Maruzza Lefebvre D Ovidio Foundation, Rome, Italy; Franca Benini, Consultant in Paediatric Pain and Palliative Care, University of Padua, Padua, Italy; Leora Kuttner, Clinical Psychologists and Clinical Professor of Paediatrics, British Columbia's Children's Hospital and University of British Columbia, Vancouver, Canada; Chantal Wood, Consultant in Paediatric Pain and Palliative Care, Robert Debre Hospital, Paris, France; Boris Zernikow; Director of Vodafone Foundation, Institute of Children's Pain Therapy and.paediatric Palliative Care, Datteln, Germany References 1. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care in children. Geneva: WHO A guide to the Development of childrenʼs palliative care services. Association for Children with Life-Threatening or Terminal Conditions and their Families (ACT) and the Royal College of Paediatrics and Child Heath (RCPCH), 2003 Bristol UK 3. Foreman A. Health Needs Assessment in Needs Assessment in Public Policy edited by Jane Percy Smith. Open University Press: Buckingham Philadelphia p 1996;68 4. Department of Health and Children. A Palliative care needs assessment for Children. Stationery Office: Dublin Maguire H. Assessment of Need of Life-limited Children in Northern Ireland. Northern Ireland Hospice Childrenʼs Service: Belfast Soutter J, Bond S, Craft A. Families of Misfortune: Proposed strategy in the Northern Region for the care of children with life threatening illnesses, and their families, Department of Child health and centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne Molenkamp C, Huijer M, Abu-Saad H, Hamers J.P.H. Palliatieve Zorg voor Kinderen in Nederland. Zorgbehoeften, zorgaanbod en knelpunten: een quick scan (Palliative care for children in the Netherlands. Care needs and service provision; a quick scan). Centre for Nursing Research, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands Contro NA, Larson J, Scofield S, Sourkes B, Cohen HJ. Hospital Staff and Family Perspectives Regarding Quality of Pediatric Palliative Care. Pediatrics 2004;114;5: Spizzichino M, Perletti L, Benini F, Facchin P, Zucco F. Cure Palliative Rivolte al Neonato, Bambino, e Adolescente. (Palliative Care in Neonates, Children and Adolescents). Ministero della Salute Italia Department of Health and Children. Report of the National Advisory Committee on Palliative Care, Stationery Office: Dublin Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, Ellenbogen JM, Salem-Schatz S, Emanuel EJ, Weeks JC. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med 2000;342: Breau LM, Camfield CS, McGrath PJ, Finley GA. The incidence of pain in children with severe cognitive impairments. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: J 8 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

9 כאב הנובע מגרורות גרמיות - פתופיסיולוגיה, קליניקה וטיפול פרופ אילון איזנברג היחידה לשיכוך כאב, רמב ם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה. מבוא גרורות גרמיות הן הגורם השכיח ביותר לכאב האונקולוגי ומהוות לפיכך גורם כבד משקל בירידה בתפקוד ובאיכות החיים של חולי סרטן. לא כל הגרורות הגרמיות מסבות כאב, אולם כשני שלישים מחולי הסרטן המאובחנים כנושאי גרורות בשלד סובלים מכאב חזק (1). סקירה זו עוסקת בהיבטים הקליניים, בפתופיסיולוגיה ובטיפול בכאב הנובע מגרורות גרמיות. היבטים קליניים שני מרכיבים בולטים ניתן לזהות בכאב האונקולוגי: האחד- כאב קבוע הקיים לאורך הזמן, והשני- כאב פורץ Breakthrough.Pain הכאב הפורץ הוא החרפה פתאומית בעוצמת הכאב, הנגרמת על ידי גורם משרה (שינוי תנוחה לדוגמה) או באופן עצמוני כלומר ללא גורם משרה מזוהה. גרורות גרמיות הן הגורם השכיח ביותר לכאב הפורץ. למרות שניתן למצוא בחולה עם גרורות את אחד משני המרכיבים או את שניהם גם יחד, שכיח המצב בו בעודו שוכב במיטתו, החולה חופשי מכאב או שעוצמת כאבו נמוכה, ואילו בעת תנועה או שינוי תנוחה הכאב גובר באחת לעוצמות גבוהות ביותר. לכאב מסוג זה קיימת משמעות במספר מישורים: ראשית, הערכת הכאב - שהיא התנאי הראשון לטיפול מתאים אינה פשוטה משום שהחולה נוטה להישאר בתנוחה שאינה כואבת, ולדווח על עוצמה נמוכה. שנית, חולה הסובל מסוג כאב זה מתקשה לנוע ללא כאב וסובל לעתים קרובות ממגבלות תפקודיות ניכרות (2). פתופיסיולוגיה מבין הגורמים לכאב הנלווה לגרורות גרמיות ניתן למנות את הרס העצם על-ידי פעילות אוסטיאוקלסטית מוגברת והיווצרות שברים מזעריים Micro-Fractures עד לשברים פתולוגיים מלאים, גירוי או עיוות של קרומי העצם - האנדואוסט ו/או הפריאוסט העשירים בעצבוב תחושתי, והגברת הלחץ בתוך חלל העצם כתוצאה מפרוליפרציה של רקמת גידול או עצם (פעילות אוסטיאובלסטית מואצת). כאב עשוי לנבוע גם ממעורבות רקמות שכנות כמו פלישת הגידול לעצב סמוך או מספאזם שרירים. עם פיתוחם של מודלים של גידולי עצם בבעלי חיים בשנים האחרונות, חלה התקדמות רבה בהבנת הפתופיסיולוגיה של הכאב הגרורתי הגרמי. ניתן לומר בבירור שמעבר לגורמי הכאב שתוארו לעיל, קיימת משמעות ניכרת גם לביולוגיה של הגידול וליחסי הגומלין בינו לבין העצם ה מארחת. שחרור מדיאטורים כימיים הכוללים פפטידים, פרוסטגלנדינים, אמינים, חומצות שומן יוני אשלגן ואחרים גורם לשפעול נוציצפטורים ולהעצמת הכאב. שינויים ביולוגיים אלה עשויים להסביר את ההבדלים הניכרים בעוצמת הכאב הנלווה לגרורות הנראות בבדיקות ההדמיה זהות לכאורה מבחינה אנטומית. ממצא נוסף שנתגלה במודלים של הכאב הגרמי בעכברים הוא קיומם של כאב קבוע ושל כאב מושרה (על ידי גירוי חיצוני), בדומה לכאב הקובע ולכאב הפורץ בבני אדם. בבדיקת השינויים הפתופיסיולוגיים בעכברים אלה נמצאו השינויים הצפויים במיטת הגידול, אולם, בנוסף, נתגלו בחוט השדרה שינויים נוירו-כימיים, שינויים בפעילות אסטרוציטים, וסנסיטיזציה של נוירונים מסוג WDRי Range) (Wide Dynamic לגירויים מכאניים ותרמיים. שינויים אלה עשויים להעיד על ריגוש ופעילות יתר בחוט השדרה, בדומה לאלה הקיימים לאחר פגיעה עצבית, ויש בהם כדי לתמוך בהשערה על פיה לכאב הגרורתי הגרמי יש גם מרכיב של כאב עצבי (3). העובדה שמינון המורפין אשר נדרש על מנת לשכך כאב ניסיוני מגרורות גרמיות היה פי עשרה גבוה מזה שנדרש להפחתת כאב ניסיוני מדלקת, מהווה תמיכה נוספת לקיומה של פתופיסיולוגיה ייחודית לכאב זה. טיפול הטיפול בכאב מגרורות בשלד מבוסס על שילוב אמצעי הפחתת כאב, הכוללים תרופת לשיכוך כאב, רדיותרפיה, טיפולים כימיים והורמונאליים, ביפוספונטים, רדיונוקליאוטידים ובמקרים מסוימים שימוש בטכניקות פוקאליות כמו גלי רדיו, אולטרא-סאונד, קריותרפיה ואחרות. תרופות לשיכוך כאב: עקרונות הטיפול התרופתי בכאב אונקולוגי באמצעות תרופות לשיכוך כאב הותוו על ידי ארגון הבריאות העולמי עוד בשנות השמונים של המאה הקודמת. מאז פורסמו בעולם ובארץ קווים מנחים מעודכנים לטיפול בכאב אונקולוגי. מאחר שהטיפול בכאב מגרורות גרמיות נכלל ברבים מקווים אלה, מלוא עקרונות הטיפול לא יפורטו בסקירה זו, למעט שימת גדש על שתי אסטרטגיות טיפול חשובות: ראשית יש צורך במתן תרופות לשיכוך כאב סביב השעון כדי לאפשר אנלגזיה בסיסית, שיש לה אגב יכולת להפחית גם את הכאב הפורץ המאפיין חולים עם גרורות גרמיות. מינון התרופות צריך להיות מותאם אינדיבידואלית לכל חולה באופן שיאפשר איזון בין שיכוך הכאב לבין תופעות הלוואי. הכאב הנובע מגרורות גרמיות מגיב על פי רוב לתרופות אופיואידיות, אך לעתים קרובות רק במינון שגורם לתופעות לוואי בעיקר סדציה. איזון אופטימאלי של כאב זה עשוי לדרוש לפיכך שילוב של תרופות אופיואידיות עם תרופות מקבוצות אחרות כמו נוגדי דלקת לא סטרואידליים NSAIDs/),(Coxibs סטרואידים או תרופות אחרות. במקרים אחרים נדרשת רוטציה מתרופה אופיואידית אחת לאחרת, משום ששיעור 9 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

10 וחומרת תופעות הלוואי בחולה נתון אינם זהים לכל התרופות האופיואידיות. אסטרטגיה שנייה שנועדה אף היא לשפר את האיזון בין מידת האנלגזיה לבין תופעות הלוואי מכתיבה את השימוש, במקביל, במנות הצלה של תרופות אופיואידיות מהירות השפעה, כטיפול בכאב הפורץ. במידה שידוע כי הכאב הפורץ נלווה לתנוחה או תנועה מסוימת, ניתן להקדים וליטול את מנת ההצלה לפני שינוי התנוחה או ביצוע הפעולה, ובכך למנוע או להקטין את הכאב הנלווה אליה. במקרים בהם הכאב הפורץ אינו צפוי מראש, יש להשתמש במנת ההצלה מיד עם הופעתו. מנת הצלה הטיפוסית היא אופיואיד בשחרור מהיר, בדרך כלל מאותו סוג בו נעשה שימוש לצורך האנלגזיה הבסיסית. מינון מנת ההצלה הוא כשישית מכלל המנה היומית הבסיסית. חשוב לכן לזכור להעלות את מינון מנת ההצלה כאשר מבוצעת טיטרציה של מינון האנלגזיה הבסיסית. רוב התרופות לשימוש פומי מגיעות לשיא פעולתן האנלגטית כעבור כשעה ממועד נטילתן, אולם מידה מסוימת של שיכוך כאב עשויה להיות מורגשת תוך דקות (6-4). לאחרונה הוכנסה לסל הבריאות בארץ תרופה חדשה לשיכוך כאב פורץ OTFCי Fentanyl) Oral Transmucosal (Citrate, דמוית סוכריה על מקל. ספיגתה, החלקית לפחות, דרך רירית הפה מאפשרת אפקט אנלגטי מהיר יותר מזה שמושג באמצעות תרופות הנלקחות בבליעה (7). מעניין לציין כי בניגוד לצפוי לא נמצא במספר עבודות קשר בין מינון ה- OTFC שנדרש לטיפול בכאב הפורץ לבין כלל המינון היומי של האופיואיד שניתן לצורך האנלגזיה הבסיסית. לאחרונה דווח עוד כי טבליות פנטניל פומיות - Tablets - Fentanyl Buccal נמצאו יעילות בהפחתת כאב פורץ אצל חולי סרטן. טבליות אלה אינן מצויות עדיין בארץ. לבסוף, יש מקום להזכיר כי במקרים בהם השליטה בכאב הגרמי באמצעות תרופות פומיות אינה אפשרית, ניתן לעבור לדרכי מתן חלופיות. מורפין תוך-ורידי לדוגמה, עשוי להוות חלופה יעילה במקרים אלה, אם כי שימוש בו מחייב על פי רוב השגחה במסגרת אשפוז (8). רדיותרפיה, טיפולים כימיים והורמונאליים: ההתוויות לשימוש ברדיותרפיה במקרים בהן מאותרות גרורות גרמיות הן כאב, סיכון לשבר פתולוגי וקיום או חשש לנזק עצבי (לחץ על חוט שדרה, שורש, מקלעת עצבית או עצב פריפרי). כחמישית מן הטיפולים הקרינתיים ניתנים לצורך טיפול בכאב גרורתי גרמי. הטיפול ניתן בדרך כלל לגרורה בודדת, אם כי לעתים מוקרנים שטחי גוף נרחבים להפחתת כאב הנגרם על ידי גרורות מרובות. ממצאי מטה-אנאליזה מראים כי הפסקת כאב מוחלטת ניתן להשיג בכ- 30% והפחתה משמעותית בכאב אפשרית בקרוב למחצית מן החולים המוקרנים, בתום חודש מן ההקרנות (9). הקרינה עשויה להיות ממקור חיצוני כמנה אחת או במנות מחולקות. בספרות הרפואית קיימת מחלוקת לגבי האפשרות שקיימים הבדלים במידת היעילות בין שתי השיטות (10). בזמן ההקרנות או מיד לאחר השלמתן עלולה להופיע החמרה בכאב, הבולטת יותר, ככל הנראה, לאחר הקרנה הניתנת כמנה בודדת. מאידך - הקרנה בודדת נוחה יותר לחולה ועשויה להפחית עלויות טיפול. הצלחת הטיפולים הכימותרפיים בהקלת כאב תלויה במידת רגישות הגידול לתרופה הכימית. גרורות גרמיות מלימפומה, מיאלומה וגידולי אשך נוטות להגיב טוב יותר מאחרות. אפקט אנאלגטי ניתן להשיג על-ידי שימוש בטיפולים הורמונאליים, בעיקר בגרורות מגידולי ערמונית ושד הרגישים להורמונים. ביפוספונטים: עיקר פעילותם מתבטאת בהפחתת פעילות ושרידות של אוסטיאוקלסטים והם מפחיתים לפיכך ספיגת עצם אוסטיאוקלסטית. בנוסף מדגימים הביפוספונטים פעילות אנטי-אנגיוגנטית, אימונומודלוטרית והשפעה על אפופטוזיס. יצוין כי בנוסף לטיפול בכאב גרורותי גרמי, נעשה בביפוספונטים שימוש באונקולוגיה גם כטיפול בהיפרקלצמיה ובמניעת סיבוכים אפשריים מגרורות גרמיות. שלושה דורות של ביפוספונטים מצויים בשימוש קליני: הדור הראשון כולל את ה- Etidronate וה- Clodronate (דידרונט ובונפוס, בהתאמה). בדור השני מצוי ה- Pamidronate (ארדיה) ואילו את הדור השליש מייצגים ה- Acid Zoledronic (זומרה) וה- Ibandronate (איבנדרונט). מבין אלה, הזומרה היא התרופה היחידה שהדגימה הפחתה משמעותית בכאב גרורתי גרמי מסרטן הערמונית (11). יתרה מכך, הזומרה עשויה להיות יעילה גם במקרים בהם כשלו תרופות מן הדור הראשון. איבנדרונט הדגים יעילות כטיפול בכאב גרורתי בחולי מיאלומה וסרטן שד, במתן פומי ותוך-ורידי (12). מסקירת ספרות שפורסמה לאחרונה בבסיס הנתונים של קוקריין עולה כי לקלציטונין יעילות מוגלת בטיפול בכאב הנובע מגרורות בשלד. רדיונוקליאוטידים: השימוש ברדיונוקליאוטידים מותווה לרוב לכאב מגרורות גרמיות מולטי-פוקאליות, כאשר טיפול במשככי כאב אינו מאפשר שליטה בכאב. קיימים בשימוש קליני מספר רדיונוקליאוטידים, אשר הפעילים מביניהם הם ה- Strontium-89 וה- Samarium-153. עדויות לגבי יעילות בהפחתת כאב גרמי קיימות גם לגבי Renium-186 ו- Tin117m-DTPA. מסקירת ספרות בנושא טיפול פליאטיבי בגרורות גרמיות על-ידי רדיונוקליאוטידים עולה כי יש לשקול את השימוש בסטרונציום- 89 ובסמריום- 153 לצורך הפחתת כאב גרמי משני לגרורות. רב-מוקדיות כאשר טיפול אנלגטי קונבנציונאלי (על פי סולם ה- WHO ) אינו יעיל ובמיפוי עצם מודגמת עדות למחלה פעילה במיפוי עצם (13). מספר מחקרים מראים, בנוסף להפחתה בכאב, גם שיפור במיפוי העצם בעקבות שימוש בשני איזוטופים אלה בקרוב ל- 70% מן החולים, מה שמעיד אולי על פעילות אנטי-טומורלית. הרדיונוקליאוטידים עשויים להפחית 10 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

11 כאב רקע וכאב פורץ. ניתן לשלב את הטיפול עם תרופות נוגדות כאב. עדויות ראשונות מצביעות על יתרון אפשרי לשילוב בין רדיונוקליאוטידים לבין כימותרפיה וביפוספונטים. יש לכך חשיבות בעיקר לנוכח העובדה שתחילת השפעתם איטית בהשוואה לקרינה חיצונית ונצפית רק לאחר 4-2 שבועות, ואילו ההשפעה המרבית נצפית לאחר 6 שבועות. משך ההשפעה נמדד בחודשים. טיפול חוזר עשוי להיות יעיל בחולים רבים. תופעות הלוואי הטוקסיות השכיחות ביותר הן הפחתה במספר טסיות הדם והנויטרופילים. הטיפול יקר יחסית ואינו אפשרי בחולים עם דיכוי מח עצם או אי ספיקת הכליות. טכניקות פוקאליות זעיר פולשניות או בלתי פולשניות: כ- 30%-20% מן החולים עם גרורות גרמיות יוסיפו לסבול מכאב עמיד לטיפולים שתוארו עד כה. במקרים אלה ניתן לשקול שימוש בטכניקות הפוקאליות הבאות: הזרקת אלכוהול או טיפול בחום באמצעות גלי רדיו Radiofrequency Ablation בהנחיית CT או אולטרא-סאונד, עשויים להפחית כאב מגרורות גרמיות בודדות (14). שימוש בקריותרפיה ובכירורגיה באמצעות אולטרא-סאונד ממוקד הן טכניקות חדשניות נוספות שנמצאות בשלבי מחקר ופיתוח להתוויה דומה. הזרקת צמנט מילעורית לחוליות - Vertebroplasty - היא טכניקה חדשה נוספת, המיושמת קלינית גם בארץ ומשמשת לייצוב גופי חוליות ולהפחתת כאב מעמוד השדרה (15). סיכום גרורות גרמיות הן הגורם השכיח ביותר לכאב האונקולוגי. על מנת להשיג שיכוך כאב מרבי יש לבצע הערכה של הגורם המדויק לכאב, עוצמתו - תוך שימת דגש על כאב פורץ ומידת השפעתו על התפקוד, התגובה לטיפול, איכות החיים ותוחלת החיים הצפויה. מאחר שאפשרויות הטיפול רבות, חשוב להכירן ולהתאימן באופן אינדיווידואלי לכל חולה. References 1. Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006;12:6243s 6249s 2. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. Episodic (breakthrough) pain. Cancer 2002;94: Khasabov SG, Hamamoto DT, Harding-Rose C, Simone DA. Tumor-evoked hyperalgesia and sensitization of nociceptive dorsal horn neurons in a murine model of cancer pain. Brain Res 2007;1180: Slatkin N. Cancer-related pain and its pharmacologic management in the patient with bone metastasis. J Support Oncol 2006;4(Suppl 1): OʼToole GC, Boland P. Metastatic bone cancer pain: etiology and treatment options. Curr Pain Headache Rep 2006;10: Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A. Optimization of opioid therapy for preventing incident pain associated with bone metastases. J Pain Symptom Manage 2004;28: Coluzzi P, Schwartzberg L, Conroy J, et al. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release (MSIR). Pain 2001;91: Mercadante S, Villari P, Ferrera P, et al. Safety and effectiveness of intravenous morphine for episodic-breakthrough pain, using a fixed ratio with the oral daily morphine dose. J Pain Symptom Manage 2004;27: Agarawal JP, Swangsilpa T, van der Linden Y, et al. The role of external beam radiotherapy in the management of bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18: Chow E, Hoskin PJ, Wu J, et al. A phase III international randomised trial comparing single with multiple fractions for re-irradiation of painful bone metastases: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) SC 20. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18: Fulfaro F, Leto G, Badalamenti G, et al. The use of zoledronic acid in patients with bone metastases from prostate carcinoma: effect on analgesic response and bone metabolism biomarkers. J Chemother 2005;17: Kurth AA, Seraphin J, Schütze F, et al. Pain reduction with oral and intravenous ibandronate treatment for metastatic bone disease of breast cancer. Bone 2006;38: Brans B, Linden O, Giammarile F, et al. Clinical applications of newer radionuclide therapies. Eur J Cancer 2006;42: Callstrom MR, Charboneau JW, Goetz MP, et al. Painful metastases involving bone: feasibility of percutaneous CT- and US-guided radio-frequency ablation. Radiology 2002;224: Cheung G, Chow E, Holden L, et al. Percutaneous vertebroplasty in patients with intractable pain from osteoporotic or metastatic fractures: a prospective study using quality-of-life assessment. Can Assoc Radiol J 2006;57: Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

12 שיטות פולשניות לטיפול בכאב גב 2 ד ר סילביו בריל, 1 ד ר איתי גור-אריה 1 מנהל יחידת לטיפול בכאב, מרכז הרפואי תל אביב סוראסקי, 2 מנהל יחידת הכאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ, מרכז הרפואי ע ש שיבא תל השומר כאבי גב הם הנפוצים ביותר בקרב הלוקים במחלת הכאב הכרוני. כמחצית הפניות לרופא משפחה ולמעלה מ- 90% מהפניות לאורתופד הן בשל כאבי גב, ומחצית המטופלים במרפאות כאב סובלים מכאבי גב. 60%-80% מהאנשים יחוו כאב גב לפחות פעם אחת בחייהם. ראוי לציין כי בקרב למעלה מ- 60% מהסובלים חל שיפור בתוך שלושה חודשים, ובלמעלה מ- 80% בתוך שנה, אף בלא ניתוח או טיפולים פולשניים. כנגד זה, טיפול מהיר ויעיל במחלה עם הופעתה עשוי לחסוך סבל רב, להחזיר את הסובל לפעילות ולמנוע ממנו צעדי ייאוש הגורמים לו לחפש אחר מוצא ניתוחי. טיפולים פולשניים רבים הוצעו לאורך ההיסטוריה לטיפול בכאב, כגון ניתוק עצבים, הזרקת מאלחש מקומי וסטרואידים, טיפול בקרח, חשמל ועוד. הטיפולים לא היו יעילים ונעלמו עם השנים. הטיפול התרופתי היה בסיס הטיפול, והתבסס בעיקר על תרופות אופיואידיות. התפתחות ההרדמה האזורית במאה ה- 19 וה- 20, שאפשרה לחסום עצבים היקפיים והרדמה ספינאלית ואפידוראלית, על ידי חומרי הרדמה מקומיים, פתחה צוהר להמשך הטיפול בכאב. התברר כי ניתן לחסום את הולכת הכאב למוח על ידי חסימה ולו רק זמנית של מסלולי הכאב. הדבר נתן את האות לחיפוש אחרי פתרונות ארוכי טווח להקלת כאב. סולם לטיפול בכאב של ארגון הבריאות העולמי (WHO) ממליץ להתחיל עם טיפולים תרופתיים שאינם אופיואידים, ורק לאחר מכן להוסיף תרופות אופיואידיות. מיקומם של הטיפולים הפולשניים הוא לאחר שנוסו הטיפולים התרופתיים ונכשלו בהקלת הכאב. או לחילופין, כאשר תופעות הלוואי שנגרמו לחולה היו קשות מנשוא. אנו מטפלים מהקל אל הכבד. מהתרופתי לפולשני. כשבמחשבתנו העיקרון הרפואי ראשית אל תזיק.(Primum Non Nocere) ישנם ארבעה סוגים של טיפולים פולשניים: 1. הזרקת תרופות לעצבים ולפרקים הפגועים 2. הרס של עצבים 3. השתלות של מגרים עצביים ומשאבות אינטרה-טקליות 4. טיפולים תוך-דיסקליים ולחוליות הזרקת תרופות הזרקות אפידוראליות: הזרקת חומר הרדמה עם סטרואידים לחלל עמוד השדרה הצווארי או המותני. טיפול זה, שהוא הנפוץ ביותר, מבוסס על ההנחה כי חלקו הגדול של הכאב נוצר כתוצאה מדלקת סטרילית על העצב או הרקמה הגרמית. בעמוד השדרה כתוצאה מהשינוי האנטומי. בלט הדיסקית ממתין לתמונות הבין-חולייתית גורם להתפתחות דלקת מקומית על העצב עקב חיכוך ולחץ. אנו משערים כי במקרי פריצה בו משתחרר חומר מהדסקית לחלל האפידוראלי, נוצר בנוסף גירוי כימי המעודד הצטברות גורמים אימוניים באזור. שינויים ניווניים בעמוד השדרה, כגון היווצרות אוסטאופיטים או קריסת חוליות ואובדן גובה בדסקית, משנים את האנטומיה ויוצרים לחץ לא מאוזן על מפרקי הגב. בהמשך לכך נוצרות דלקות במפרקים המעורבים. בהזרקה אפידוראלית אנו מחדירים לחלל כמות קטנה של סטרואידים (בדרך כלל מהולים בכמות קטנה של חומרי הרדמה מקומיים) אשר שוטפים את אזור מוצא שורשי העצב והתעלה השדרתית. פעולתם נוגדת הדלקת היא זו שמביאה להקלה. יעילות ההזרקה נעה סביב ה- 70% במקרים של התפרצות כאב גב חדש. יעילותה היא בעיקר בקיצור זמן הסבל והכאב, בהשוואה לחולים לא מטופלים. אחוז הסיבוכים המשמעותיים כתוצאה מההזרקה בגב תחתון נמוכה ביותר. הזרקות לשורשי עצב: להבדיל מההזרקה האפידוראלית שבה אנו שוטפים אזור נרחב של החלל (כשלוש עד ארבע חוליות והעצבים שחולפים דרכן) ולכן כמות הסטרואידים המגיעה לכל עצב נתון קטנה, בהזרקה שורשית אנו מכוונים אל השורש העצב הפגוע. בדרך זו אנו נותנים מינון יחסית גבוה יותר של חומר בנקודה בה אנו מעוניינים, ויכולים להפחית את המינון הכללי שניתן לחולה ובכך לחסוך תופעות לוואי סיסטמיות מחשיפה לסטרואידים. כמו כן לפעמים בהזרקה אפידוראלית התרופה אינה מגיעה לאזור הרצוי, מאחר שאין לנו אפשרות מלאה לשלוט באופן התפשטותה בחלל האפידוראלי. יש הטוענים כי יותר מכך, מאחר שהאזור מודלק ונוצר בו לחץ, התרופה תפנה לאזורים בהם אין לחץ. בהזרקה שורשית המתבצעת תחת שיקוף, המחט מונחת בפורמינה הלטלית דרכה יוצא העצב. הזרקה באזור מבטיחה כי התרופה תגיע לעצב המבוקש ולאזור הדלקתי. יתרונות נוספים לשיטה זו הן עזרה אבחנתית. מאחר שבדרך כלל אנו מזריקים חומרי הרדמה מקומיים, במידה שלחולה הקלת כאב מיידית ניתן להניח כי שורש עצב זה הוא המקור לבעיה. טיפול זה יכול לעזור בהמשך לאורטופד בבואו לנתח חולה שכאביו לא חלפו. אנו מזריקים בדרך כלל כמות קטנה של חומר ניגוד המראה לנו כי אכן החומר הגיע למקום, ובכך פותרים את השאלה האם הטיפול נכשל מבחינה טכנית (לא הגענו עם התרופה למקום הרצוי) או שהוא לא יועיל לחולה, ולכן יש להמשיך לטיפולים אחרים כמו ניתוח. ההזרקה השורשית יעילה יותר מהזרקה אפידוראלית במקרים של כאב רדיקולרי ברור חד-צדדי. אחוז הסיבוכים המשמעותיים גם הוא נמוך ביותר. 12 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

13 הזרקות למפרקים פאצטליים: המפרקים הפאצטליים שנמצאים בחלק האחורי של עמוד השדרה מאפשרים את תנועתיות הגב. מפרקים אלה מפתחים שינויים ניוונים, אוסטאופיטים ודלקות ממוקמות, עקב עומס ושחיקה. הטיפול הניתוחי לבעיה זו הוא ניתוח קיבוע שהוא ניתוח גדול. לכן, אנו מנסים קודם כול לבדוק האם מדובר בדלקת, ולנסות לרפא אותה. כמו בכל דלקת מפרקית, הטיפול מלבד התרופות הפומיות הוא הזרקה מפרקית ממוקמת. המפרק מזוהה תחת שיקוף, ועל ידי מחט ארוכה מוזרקת כמות מזערית של סטרואידים לחללו. שיעור הסיבוכים קטן ביותר אך אחוז ההצלחה הכללי לפעולה לא גבוה (כי מקור הבעיה, קרי הניוון והשחיקה, אינם נעלמים). לחולים אלה אנו מציעים פעולה נוספת בה הורסים את סעיף העצב הקטן שאחראי לתחושה מאותו מפרק (העצב הפאצטלי). השיטה תתואר בפרק הבא על הרס עצבים. הרס עצבים הרס עצבים נראה לעתים קרובות כפתרון אלגנטי להקלת כאב. חותכים את חוטי הטלפון ובכך מתנתקים את הולכת הכאב מהפריפריה למוח. פיתרון זה הוא שגוי במקרים רבים, מאחר שפעולת ההרס של העצב עצמה יכולה לפתח תסמונת כאב חדשה, לא פחות קשה. כתוצאה מהנזק העצבי נוצרות נאורומות על העצב הפגוע, ומתרחש תהליך של יצירת כאב דמוי פנטום המכונה Dolorosa Anesthesia שבו אין תחושה אבל יש כאב עז. מאחר שהכאב עובר לאזור מרכזי יותר, כמו חוט השדרה או המוח, הוא קשה יותר לטיפול. לכן יש לבחור היטב את המועמדים לטיפול. השיקולים לבחירת החולים המועמדים לטיפולים פולשניים להרס עצבים: השיקול המרכזי בהתאמת חולים לטיפול פולשני הוא מיקום הכאב. ברור כי כאב מפושט בכל הגוף לא יהיה מתאים לטיפול פולשני, שמטבעו מופנה לכיוון מסלולים עצביים ספציפיים. השיקול השני הוא מה כוללים מסלולי הכאב הרלוונטיים לכאב המסוים. לדוגמה: במידה שאנו מדברים על כאב בגפיים התחתונות כתוצאה מנוירופטיה פרפרית משנית לסוכרת, לא נוכל לנתק או להרוס את העצבים הפמורליים או הסכיאטיים על מנת לקבל הקלת כאב. כאב וויסצרלי לעומת זאת, מועבר דרך המערכת הסימפטטית ועל כן הנזק בהריסתו פוגע פחות בתפקוד החולה. לדוגמה חולה עם סרטן הלבלב, הרס של הצליאק גנגליון על ידי הזרקת אלכוהול או פנול ימנע את כאבי הבטן. דבר המוביל אותנו לנקודה נוספת במסכת השיקולים, מה מבנה המסלול העצבי, גנגליונים סימפטטיים מפושטים מטיבם ועל כן קל יותר להרוס אותם על ידי שימוש בתמיסות נוירוליטיות. העצבים הסומאטיים מוגדרים יותר במיקומם ובצורתם האנטומית, כמו כן מיקומם במקרים רבים קרוב לעצבים אחרים שבהם אנו מנועים מלפגוע. לדוגמה, כאב גב ממקור של מפרקים פאצטליים, בו אנו מעוניינים להרוס את העצב המדיאני Branch),(Median אשר נמצאים בקרבה אנטומית לשורשי העצבים ביציאתם מעמוד השדרה. על כן פגיעה ממוקדת על ידי חימום בטכניקת רדיו פריקוונסי (גלי רדיו) או הקפאה על ידי קריואנאלגזיה עדיפה על הזרקת נוזל נוירוליטי שיכול לפעפע לאזורים סמוכים. שיקול נוסף הוא הפרוגנוזה של החולה. מידת הפולשניות וכמות ההרס שנבצע היא שונה בחולה עם גרורות בעצמות הגפיים ומחלה סופנית, לעומת חולה הסובל מכאבי גב כרונים. שיטות להרס עצבים: לאחר שהגדרנו לעצמנו את העצב הרצוי, והחלטנו כי ניתן לבצע את פעולת ההריסה, עומדות בפנינו מספר שיטות שהוזכרו קודם. הרס על ידי חומרים נוירוליטים: שיטה זו היא ותיקה ונמצאת בשימוש למעלה מחמישים שנה. יתרונה בפשטותה. העצב מזוהה בטכניקות של דימות (שיקוף, (CT, MRI או גירוי חשמלי, ואז מוזרק לאזור חומר נוירוליטי כמו אלכוהול או פנול. השיטה מתאימה במקרים בהם מנסים להרוס גנגליונים סימפטטיים גדולים. ניתן להשתמש בה גם לעצבים בודדים ופריפריים. בכאבי גב שיטת הרס זו נשמרת למקרים קשים של מעורבות גרורתית באזור, וצורך בהרס נרחב. שיטת ההקפאה :Cryo-Analgesia גם לשיטה זו מקורות היסטוריים. כבר בכתבי אפלטון אנו שומעים על טכניקה להקלת כאב על ידי קרח שמובא מן ההרים. הרופא הראשי של צבא נפוליון בקרבות ברוסיה ציין כי עקב קפיאת הגפיים, לא חשו החיילים כאב בזמן ביצוע הקטיעות. השיטה מבוססת על החדרת מחט מיוחדת, שהקצה שלה יכול ליצור כדור קרח בגודל של כסנטימטר, בטמפרטורה של מינוס ארבעים מעלות צלזיוס. ההקפאה גורמת להרס ומוות של האקסונים העוברים בעצב, אך אינה הורסת את הסטרוקטורות שעוטפות אותן. על ידי כך היא מאפשרת לעצב לגדול מחדש בצורתו הנורמאלית ללא נזק. שיטה זאת מתאימה להרס עצבים היקפיים בינוניים וקטנים, כמו העצבים הבין-צלעיים (Inter-Costal) במקרים של נאורופטיה פוסט-הרפטית, או במקרים של פגיעות טראומטיות בעצבי הזרוע וכף יד. בכאבי גב השיטה משמשת להרס של העצב הפאצטלי. טיפול בגלי רדיו :Radio-Frequency השימוש בגלי רדיו לטיפולים בכאב הפך בשנים האחרונות לפופולארי במיוחד. הבסיס לטכנולוגיה זו הוא הפעלת גלי רדיו בתדר גבוה, ואלה גורמים להתחממות הרקמה. הסיבה לשימוש בטכנולוגיה זו היא שחימום רגיל על ידי נקודת להט (כמו במנורה) גורם לפיזור לא אחיד של החום ברקמות. החום עוקב אחרי כמות הנוזלים ברקמה, ולא ניתן לשלוט על גודל הפיזור. ואילו בטכנולוגיית גלי הרדיו, המחט 13 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

14 המוחדרת לרקמה משמשת כאנטנת שידור. מקור החימום אינו המחט אלה גלי הרדיו המתפזרים ככדור סביב קצה המחט, ולכן החימום סדיר וניתן לשליטה בגודלו ובטמפרטורה המבוקשת. מאחר שהמחטים דקות (22G), קל לבצע את הפרוצדורה עם מעט כאב וללא נזק רקמתי מתהליך ההחדרה. ישנן שתי שיטות הפועלות על בסיס גלי הרדיו. השיטה הראשונה נקראת: Thermal Radio-Frequency ומבוססת על הרס החלבונים ברקמת העצב על ידי חימומו לשמונים מעלות צלזיוס. שיטה זו משמשת בעיקר להרס של העצב הפאצטלי Branch),(Median שהוא העצב האחראי להולכת הכאב מהמפרקים הפאצטליים בגב. השיטה משמשת גם להרס של המסילות הסימפטטיות במעברם ליד גוף החוליות. בתמונה מעל ניתן לראות את עמוד השדרה במבט אלכסוני בו ניתן לראות מעין דמות של כלב Dog),(Scotty כאשר האוזן בנויה מהמפרק הפאצטלי, האף מהפרוצסוס הטרנסוורלי, ואילו העין היא נקודת החצייה של העצב המבוקש לכיוון המפרק. טיפול נוסף המבוסס על גלי רדיו שהתפתח בעשור האחרון היא שיטת ה- Radio-Frequency.Pulsed שיטה זו זוכה לפופולאריות גבוהה לאחרונה עקב מיעוט תופעות הלוואי והסיבוכים. השיטה מתאימה לחולים עם פגיעה עצבית משנית ללחץ דיסקלי או לאחר ניתוחי גב. העיקרון הפיזיולוגי מאחורי השיטה עדיין אינו ברור לחלוטין. תיאוריה אחת טוענת כי הפולסים החשמליים משנים את המבנה העצבי ברמת Dorsal Root Ganglion כך שההיפר-סנסיטיזציה שנוצרה נעלמת. תיאוריה אחרת טוענת כי החימום העדין לטמפרטורה של מעלות צלזיוס פוגע רק בסיבים הדקים חסרי עטיפות המיאלין מסוג C ובסיבים הסימפטטיים, המוליכים את הכאב. בגישה מלעורית ממקמים את המחט בחלקה האחורי של הפורמינה הלטרלית שדרכה עוזב העצב את עמוד השדרה, בגובה הרלוונטי לכאב. דרך המחט נותנים סידרה של פולסים בתדר גבוהה לאזור ה- Root Dorsal Ganglion למשך שניות פעמים. פרק הזמן עד לשיפור הוא כשלושה שבועות. השתלות שיטת גירוי חוט השדרה: SCS שיטת גירוי חוט השדרה פותחה לפני למעלה מ- 30 שנה ובשנים האחרונות אף הוכללה בסל הבריאות בארץ. עם ההתקדמות הטכנולוגית והגדלת יעילות השיטה חלה ירידה בשיעור הסיבוכים והכישלונות. השיטה מבוססת על עיקרון של גירוי סיבי עצב תחושתיים בחוט השדרה, הגורם לוויסות העברת הכאב למוח. הגירוי החשמלי אף מסייע בשחרור פנימי של משככי כאב טבעיים (אנדורפינים) במערכת העצבים. מבחינה טכנית, הפעולה נעשית בחדר ניתוח בשיקוף רנטגן ובאלחוש מקומי. דרך מחט המוחדרת לחלל האפידוראלי מועברת אלקטרודה היוצרת מעגלי זרם חשמלי על פני חוט השדרה. מיקומה הסופי של האלקטרודה נקבע על פי דיווחי החולה, כלומר בעת החדרתה הוא מדווח על תחושתו באזור הכאב, תחושה שמרבית החולים מתארים כזרם נעים המחליף את הכאב. לאחר שבוע ניסיון שבו נבדקת יעילות המערכת ושביעות רצון המטופל, שותלים קוצב מתחת לעור, ובדומה לקוצב לב הוא ניתן להפעלה ולתכנות בשלט רחק. הטיפול מיועד לחולים עם פגיעה עצבית לאחר ניתוחי גב. השיטה יעילה גם בטיפול בפגיעות עצביות מסיבות אחרות כטראומה, נויראלגיה סוכרתית או נויראלגיה פוסט-הרפטית. הטיפול יעיל בכ- 70% מהסובלים מכאב עצבי ומאפשר להפסיק את נטילת התרופות או להפחית במינונן, ולחזור לפעילות ולאיכות חיים תקינה יותר. יש לציין כי לכאבי גב אקסיאליים (כאבים שמקורם בשלד ולא בפגיעה העצבית) יעילותה פחותה. השתלת משאבות אינטרה-טקליות: חולים רבים סובלים מכאבים בפלג הגוף התחתון, אגן ובטן. הסיבות רבות ונעות בין כאבי גב, כאבים לאחר ניתוחי גב בטן ואגן, מחלות גרורתיות בבטן באגן ועצמות הגב והגפיים, CRPSי,(RSD) ואחרות. כאמור, תחילה אנו מנסים טיפול תרופתי פומי. אך כשזה אינו מקל על הכאב, או שהמינונים הנדרשים כה גבוהים שהם גורמים לתופעות לוואי קשות, יש לשקול השתלת משאבות. העיקרון העומד מאחורי המשאבה האינטרה-טקלית הוא כי תרופה כמו מורפין שניתנת לתוך הנוזל התוך-שדרתי (CSF) פוטנטית פי 1,000 מאותה תרופה שניתנה דרך הפה. אם למשל חולה צורך 1000 מ ג MCR ביום, המינון היומי לחלל האינטרה-טקלי יהיה שלושה מ ג. מעבר לפוטנטיות של המינון ישנם יתרונות נוספים. מאחר שהתרופה אינה נספגת באופן סיסטמי השפעתה על מערכות הגוף קטנה, ולכן נגרמות מעט תופעות לוואי. למשל עצירות, שהיא אחת הבעיות הקשות בנטילת אופיואידים נעלמת. התרופה האינטרה-טקלית ניתנת ברמת עמוד השדרה המותני ושם גם מתבצעת פעולתה, ולכן הפיזור של התרופה למוח קטן ביותר. בחולים הסובלים מישנוניות או בלבול כתוצאה משימוש באופיואידים, נותנת שיטה זו יתרון ניכר. מיקומו של הקטטר הטקלי מאפשר לנו לתת בנוסף חומרים אחרים מלבד האופיואידים. למשל חומרי הרדמה מקומיים במינון קטן, כך שיחסמו את הולכת הכאב ללא פגיעה ביכולת התנועתית. היום יש מגוון גדול של תרופות היכולות להינתן לחלל הטקלי, כמו Baclofen, Clonidine, Fentanyl, Hydromorphon ועוד. טכניקת ההחדרה פשוטה. דרך מחט מועברת צינורית דקיקה לתוך החלל הטקלי. משם מתועלת הצינורית לרוחב הגב עד לאזור 14 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

15 המותן בחלקו הקדמי של הבטן. שם היא מחוברת למשאבה אוטומטית המושתלת בתוך כיס שניבנה מתחת לעור, כך שבסיום הפעולה כל המערכת היא תת-עורית. המשאבה מכילה כ מ ל. המשאבה ממולאת דרך מחט אחת למספר שבועות עד חודשים. לדוגמה, החולה שצרך 1000 מ ג מורפין ליממה דרך הפה יזדקק ל- 3 מ ג ליום ל-,CSF בהנחה שריכוז המורפין במשאבה הוא 20 מ ג למ ל ובמשאבה 50 מ ל, הכמות תספיק לשנה שלמה. ישנם שני סוגי משאבות. משאבה המופעלת על ידי לחץ של קפיץ או גז. יתרונה בכך שהיא תמשיך לעבוד ללא צורך להחליף סוללה. חסרונה בכך שכמות ההזלפה היומית קבועה, ולכן בכל שינוי במינון צריך להחליף את ריכוז התמיסה. הסוג השני של משאבות מופעל על ידי סוללה שאורך חייה כשלוש שנים. יתרונה בכך שהיא משאבה מתוכנתת וניתן לשלוט בכמות המוזלפת על ידי תכנות בעזרת שלט חיצוני. המשאבה יודעת לתת עד כשלושים פרוטוקולים שונים במשך היממה. חשיבותה בעיקר במחלות ספסטיות כמו CP ו- MS ששם יש חשיבות למתן השונה במשך היממה. חסרונה במחירה הגבוהה, ובכך שיש להחליפה כל מספר שנים. פיתרון המשאבה אינו הפתרון הראשון אליו נפנה, עקב סיבוכים ותופעות לוואי. הסיבוכים השכיחים נובעים מזיהום מהפעולה הניתוחית, זיהומים דרך הצנרת לתוך החלל הטקלי בזמן מילוי המשאבה,(Meningitis) היווצרות גרנולומות על קצה הצינורית והפרעות נוירו-אנדוקריניות כאימפוטנציה ואגירת נוזלים. פעולות פולשניות בדסקית הבין-חולייתית וגוף החוליה שאיבת דיסק: במקרים שבהם קיים בלט דיסק (בליטה) שלא פרוץ לגמרי וגודלו קטן, ניתן לטפל על ידי החדרת מחט לתוך הדיסק עצמו דרך העור. הפעולה מבוצעת תחת הרדמה מקומית. כשהמחט ממוקמת בתוך הדיסק, נעשית פעולת שאיבה של החומר הדיסקלי הסחוסי במטרה לגרום לירידה בנפח ובלחץ של הדיסקית, ובכך להקטין את הבלט. כתוצאה מהירידה בנפח מופחת באופן משמעותי הלחץ על העצב. ניתן לעזוב את שטח בית החולים כשעה לאחר הטיפול, ולמחרת כבר אפשר לעבוד ולתפקד כרגיל. קואבלציה: מדובר בפעולה חודרנית שמתבצעת אף היא בהרדמה מקומית. החולה שוכב על צידו, והמחט מוחדרת דרך אזורים בטוחים, כלומר לא דרך עמוד השדרה. הכנסת המחט נעשית בצורה אלכסונית, דרך המותן. באמצעות המחט מחדירים אלקטרודה אל הדיסק. האלקטרודה מעבירה זרם חשמלי שמשנה את המבנה המולקולארי של הדיסק, ועל ידי כך גורם להפחתת הנפח שלו. התוצאה: ירידה בלחץ על העצב. :IDET מחט מוחדרת לתוך הדיסק, ודרך המחט מוחדרת אלקטרודה. מחממים את הסליל עד 80 מעלות, בטכניקת גלי הרדיו, מה שגורם לשינוי המבנה של הדסקית ולצריבת עצבי הכאב בתוכה. כתוצאה מכך פוחת הכאב. לאחרונה נמצא שתוצאות טיפול זה לא תמיד יעילות, ולכן לא מרבים כיום להשתמש בטכניקה זו. טיפולים מזעריים בשברי חוליות שברים יכולים להיגרם כתוצאה מאוסטאופורוזיס (דילול העצם), טראומה (מכה, תאונה וכדומה) וגידולים. עד לפני כשלוש שנים, כאשר לבית החולים הגיעה אישה מבוגרת עם שבר שמוגדר כהתמוטטות החוליה בגלל אוסטאופורוזיס, היא נשלחה לביתה עם חגורה וטיפול נגד כאבים. היום ידוע שחשוב מאוד לתקן שבר כזה ולשחזר את החוליות כפי שהיו לפני ההתמוטטות. הסיבה: אם לא מבצעים את השחזור, מקבלת החוליה צורה של יתד, וכתוצאה מכך מתחיל אצל החולה תהליך של כיפוף בגב (גבנון). יתר על כן, הסיכויים של מי שסבלו משבר ללקות בשבר שני גדולים פי חמישה, בהשוואה לסיכויים ללקות בשבר ראשון. לאחר שני שברים גדל עוד יותר הסיכוי ללקות בשבר שלישי - עד פי 12 בהשוואה למי שמעולם לא לקה בשבר, וכך הלאה. מדובר אפוא באפקט דומינו שבמהלכו מתמוטטות החוליות בזו אחר זו. לאחר כל שבר נעשה החולה כפוף יותר ונמוך יותר. צלעותיו נכנסות פנימה, ונשימתו הסדירה מופרעת באופן משמעותי. החולה מתחיל לאכול פחות ויורד בהדרגה במשקל. מדובר בתהליך שעלול בסופו של דבר להסתיים במוות, ולכן חשוב לטפל כהלכה כבר בשבר הראשון. עד לא מזמן הייתה קיימת אפשרות לטפל בשבר בשיטה שנקראת ורטברופלסטיה. בשיטה זו מטפלים בשבר באמצעות הזרקת צמנט (מלט) לחוליה שנמצאת במצב של תמט חלקי, במטרה לחזק אותה ולגרום לה להתקשות. התקשות החומר מביאה לייצוב החוליה, ועקב כך להיעלמות הכאבים שנבעו מהשבר עצמו. גם התחממותו של הצמנט ל- 80 מעלות תורמת להפחתת הכאב, כיוון שעצם החימום צורב את קצות העצבים של החוליה. הפעולה מבוצעת בהרדמה מקומית בחדר ניתוח או בחדר שיקופים בתנאים סטריליים. החולה שוכב על בטנו ומקבל אנטיביוטיקה לווריד כדי להפחית את הסיכון לזיהום. הצמנט מוחדר לחוליה במצב נוזלי, תוך שיקוף רנטגן, עד להשגת מילוי מספיק. בתום הפעולה נשאר החולה באשפוז לשם השגחה, 15 Israeli Journal of Pain and Palliative Care No. 1, June 2008

16 ולאחר מכן משוחרר לביתו. שיטה זו טומנת בחובה שתי בעיות עיקריות: 1. כיוון שצמנט מוזרק בכוח לתוך החוליה עצמה, קיים סיכון של 30%-70% שהצמנט הנזיל יגלוש מעבר לגבולות החוליה, אל אזור חוט השדרה, ויפגע בו. 2. השיטה לא מאפשרת תיקון של הכיפוף בחוליה, כיוון שהצמנט רק מאבן אותה. כיום קיים מכשור חדיש שמשמש לתיקון החוליה. אפשרות אחת היא להכניס בלון מיוחד שמתנפח בתוך החוליה, וכך גורם לה לחזור לצורתה הקודמת. לאחר שלב הניפוח מוצא הבלון ומוחדר פנימה צמנט. באופן כזה שומרת החוליה על צורתה הנורמאלית. הסכנה של גלישת הצמנט לכיוון חוט השדרה קטנה יותר, כיוון שהצמנט מוזרק אל תוך חלל. שיטה נוספת שפיתחה חברה ישראלית בשם דיסקוטק, מאפשרת תיקון טוב יותר של השברים באמצעות שבב פלסטיק קשיח, שמתרחב בתוך החוליה עצמה לאחר שמחדירים אותו בהרדמה מקומית דרך העור (ללא חתך). השבב נפתח בתוך החוליה, ולאחר מכן ניתן להזריק שוב צמנט לתוך החוליה או לחלופין להזריק שתל עצם (הליך שמתאים לצעירים יותר) ואחריו להוסיף שתל עשוי טיטניום, שמיוצר באותה חברה, ומטרתו להעניק תמיכה נוספת לשתל העצם בתוך החוליה עצמה. קיימת שיטת טיפול דומה, בחדירה מזערית, לסובלים משברים שנובעים מגידולים בעמוד השדרה. גרורות סרטניות נוטות להתיישב בעמוד השדרה. כשחוליית עמוד שדרה של חולה סרטן נפגעת מגידול, היא נעשית רכה. החולה סובל מכאבים קשים, וכשהחוליה ממשיכה להתמוטט, פורץ החומר הגידולי אחורנית, לכיוון חוט השדרה. באמצעות טיפול נקודתי בחדירה מזערית, תוך קבלת זריקת הרדמה מקומית בלבד, ניתן כיום לעזור לחולים מסוג זה לחזור לתפקוד מיידי. הטיפול לא שם קץ למחלה הבסיסית, אך הוא משפר את איכות החיים של החולים. סיכום קצרה היריעה מלתאר כאן את כל הפעולות הפולשניות המבוצעות ביחידות הכאב. כל הפעולות שהוזכרו במאמר זה מבוצעות ברוב יחידות הכאב בבתי החולים הגדולים. המסקנה העיקרית העולה מן המאמר היא שניתן להתחיל, ואף רצוי, לטפל על ידי טיפול פומי. אך כאשר טיפול זה נכשל, יש לשקול להפנות ליחידת כאב לצורך בדיקה של התאמה לטיפול פולשני. טיפולים פולשניים יעילים בהתוויות הנכונות ובבחירת החולים הנכונה, וכך ניתן למנוע ניתוחים רבים. 16 כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פלאטיבי מס' 1, יוני 2008

איזון סכרת באישפוז

איזון סכרת באישפוז רשיד שרית נאמנת סכרת RN מרכז רפואי ע"ש א. חולון וולפסון הכנת השטח, שיתוף פעולה של: הנהלת ביה"ח הנהלת הסיעוד מנהלי מחלקות אחיות אחראיות סוכרת היא הפרעה בחילוף החומרים הגורמת לעלייה ברמת הסוכר בדם ובמקרים

קרא עוד

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד]

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד] מערכת הבריאות בישראל גולדשמידט לידיה R.N M.A 2012 בריאות בישראל מוסדות משרד הבריאות קופות חולים מוסדות ציבוריים: בתי חולם, מד"א, אגודות מוסדות פרטיים: בתי חולים, שירותי רפואת שיניים שירותי בריאו ת השירותים

קרא עוד

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc -1- נספח ייעוץ ובדיקות (439) - גילוי נאות - חלק א' - ריכוז התנאים א. הנושא כללי הסעיף. 1 שם הביטוח הנוסף נספח "ייעוץ ובדיקות " התנאים ייעוץ אצל רופא מומחה עקב בעיה ו/ או מחלה פעילה; 1. הכיסויים 2. בדיקות

קרא עוד

מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל

מגישה : חני חוקת תשעו עבור קריאת כיוון למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל שמגיב* עד שזז* עד מנומנם* חולמני- ץ* ר שלווה* אישיות מפריע* לא ך* א... י ש י ב ה ז מ ן ל א ח

קרא עוד

כנס הסברה בנושא ההוסטל

כנס הסברה בנושא ההוסטל כנס הסברה בנושא ההוסטל 8/7/2018 1 תחילת האירוע 25/5/18 למועצה המקומית ולתושבים נודע לראשונה על הקמת הוסטל לדרי רחוב ונפגעי התמכרויות מפרסומים ברשתות החברתיות ולא בעדכון מסודר. מיקומו: שדרות בן גוריון 5,

קרא עוד

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI השתלת מסתם אבי העורקים בצנתור בדרך אל איכות חיים טובה יותר הקדמה היצרות מסתם אבי העורקים פוגע באיכות החיים, בפעילות היום יום ומסכנת חיים. השתלת מסתם באמצעות צנתור מהווה אפשרות טיפול חדשנית במחלה זו. מטרת

קרא עוד

תאריך עדכון:

תאריך עדכון: תאריך עדכון: יולי 4102 שם ומספר הקורס: קרדיולוגיה 18-533 / 18-090 מחלקות מלמדות ומנהליהן: שם ראש החוג: ד"ר שאול עטר בי"ח זיו ד"ר מאג'די חלבי, בי"ח פוריה ד"ר עופר אמיר, בי"ח נהריה ד"ר שאול עטר. סוג הקורס:

קרא עוד

Microsoft Word - Medical NLP

Microsoft Word - Medical NLP Medical Neuro-Linguistic Programming ביה"ס לרפואת כאב, הקריה הרפואית רמב"ם בחסות אונ' חיפה, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, היחידה ללימודי המשך תכנית שנתית 2012-2013 - יועץ אקדמי - רמב"ם. ד"ר סיימון וולפסון

קרא עוד

כתיבת דו"ח אבחון ארגוני

כתיבת דוח אבחון ארגוני 1 כתיבת דו"ח אבחון ארגוני 2 כמה מילים מקדימות על התוכן... - האופן בו אנו מנתחים את הארגון נשען על הפרדיגמות שלנו אודות השאלות מהו ארגון? מהי אפקטיביות ארגונית? אבחון ארגוני מיטבי מנתח את המערכת הארגונית

קרא עוד

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום קובץ שאלות ותשובות לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים בקרו באתר האינטרנט של פיקוד העורף www.oref.org.il מרכז המידע של פיקוד העורף 7021 אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים )נכים, קשישים, כבדי שמיעה( ש: מהם העקרונות

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 אלון בבצ' קו, פסיכולוג מוסמך המרכז להורות באוניברסיטת ייל,)YALE( ארה"ב מטרות הסדנה העברת ידע מבוסס מחקר בתחום בעיות התנהגות אצל הילדים. הצגת הטיפול שנחשב ה standard gold בתחום בעיות התנהגות. הצגת מידע

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 קורס סייעות רופא שיניים 2013 ברוכים הבאים ד"ר כמאל מסארוה 050-7824234 dent2000@msn.com 1 2013 - מבוא לרפואת שיניים : # # קורס סייעות רופא שיניים נושאי לימוד תפקיד הסייעת היסטוריה של טיפולי שיניים - אנטומיה

קרא עוד

פרק 09 ז - סוגיות אתיות בהתנהלות בעלי תפקידים בכירים.xps

פרק 09 ז - סוגיות אתיות בהתנהלות בעלי תפקידים בכירים.xps תוקפו : החל ממרץ; סוגיות אתיות ב ה ת נ ה ל ו ת בעלי תפקידים ב כ י ר י ם ר ק ע א ת י ק ה ה י א מ כ ל ו ל ש ל כ ל ל י ם ו ע ר כ י ם ש נ ו ע ד ו ל ה ג ד י ר ה ת נ ה ג ו ת ר א ו י ה ו נ כ ו נ ה. ת כ ל י ת

קרא עוד

מסמך1

מסמך1 Draft of SI 9612 June 2019 טיוטה לתקן הישראלי ת"י 9612 ISO 9612 - Second edition: 2009-04-01 יוני 2019 ICS CODE: 13.140 אקוסטיקה: קביעה של רמת חשיפה לרעש בסביבת עבודה שיטה הנדסית Acoustics Determination

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint סכנות התחשמלות והגנה בשיטת זינה צפה בטיחות במתקני חשמל השפעות זרם חשמלי העובר בגוף האדם אמצעי הגנה בסיסי כנגד חשמול הנו בידוד חשמלי במקרה של נזק לבידוד עלול להופיע מתח על הגוף או המעטה המתכתי קצר לגוף

קרא עוד

התגוננות בפני כוחות האופל

התגוננות בפני כוחות האופל ניהול ידע אישי על רגל אחת 1 סוגי ידע Explicit גלוי Tacit סמוי 5 מה אמר השועל לנסיך הקטן? מה קורה בבתי ספר כשמורים או מנהלים עוזבים? 8 ניהול ידע במערכת החינוך רמת התלמיד )ניהול ידע אישי( רמת המורה )ניהול

קרא עוד

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל ליבת העסקים החדשה של ישראל במרכז ה- city החדש של תעשיית התקשורת וההייטק הישראלית, מחכה לכם מתחם חדש מסוגו אשר יהווה את אחד ממוקדי העסקים המשמעותיים במרכז הארץ. 30,000

קרא עוד

תוכנית הוראה תשע"א, לפי מרצה

תוכנית הוראה תשעא, לפי מרצה מבנה הלימודים תוכנית לימודים במ"א תשע"ג תוכנית לימודים מחייבת למחזור תשע"ג נא לשמור עד סיום הלימודים קורסי חובה של המגמה חובת בחירה קורסי מחקר )ראה פירוט( )ראה פירוט( )חובה לכולם בשנה ב( שיטות מחקר )88

קרא עוד

קיפופלסטיה: לטיפול בשברי דחיסה בחוליות עמוד שידרה

קיפופלסטיה:  לטיפול בשברי דחיסה בחוליות עמוד שידרה מדינת ישראל משרד הבריאות המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא מסונף לבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל-אביב תל-השומר 51612, ישראל המחלקה לנוירוכירורגיה היחידה לניתוחי עמוד שדרה מנהל היחידה דר' קנולר

קרא עוד

השפעת רמת המוטיבציה על הקשר בין תפיסת הסיכון ותפיסת התועלת של שירות צבאי קרבי בקרב בנים לפני גיוס

השפעת רמת המוטיבציה על הקשר בין תפיסת הסיכון ותפיסת התועלת של שירות צבאי קרבי בקרב בנים לפני גיוס כללי אתיקה ודילמות אתיות בעבודה עם קטינים יום עיון קוד האתיקה עדכון 2017 ינואר 2017 יונת בורנשטיין בר-יוסף yonatbor@gmail.com 052-3862232 מאפיינים ייחודיים לעבודת הפסיכולוג עם קטינים התערבות פסיכולוגית

קרא עוד

I PRO Skills כישורים לעולם העבודה I CAN I AM I GROW I BUILD I NET I MIX כל הזכויות שמורות לג'וינט ישראל- תבת 2017

I PRO Skills כישורים לעולם העבודה I CAN I AM I GROW I BUILD I NET I MIX כל הזכויות שמורות לג'וינט ישראל- תבת 2017 BULD MX כל הזכויות שמורות לג'וינט ישראל- תבת 2017 רקע לאור השינויים והמגמות בעולם העבודה, ביניהם גלובליזציה, דיגיטציה מואצת והתארכות תוחלת החיים, חשוב לבחון את אופן החשיבה שלנו על תעסוקה, קריירה ועל הכישורים

קרא עוד

דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה

דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה מחזור 64 שירה עזרא דיודה פולטת אור דיודה הינו רכיב אלקטרוני בעל שני חיבורים הפועלים כחד כיווני ומאפשר מעבר זרם חשמלי בכיוון אחד בלבד. ניתן לבצע שינוים בגוון

קרא עוד

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63>

<4D F736F F D20F4E9E6E9F7E420FAF8E2E5ED20ECF2E1F8E9FA20E4E2E4E420F1E5F4E9FA20496C616E2E646F63> מתקף ותנע מבוא תרשים 1 כשמפעילים מתקף על גוף כלשהו, התנע שלו משתנה. שינוי התנע שווה למתקף, שהוא השטח מתחת לגרף הכוח כתלות בזמן: Δp = F dt 51 m v m v1 = dt 2 F כאשר F הוא הכוח המופעל על הגוף, p הוא השינוי

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation 1 Strangers no more סרט זוכה האוסקר https://www.youtube.com/watch?v=dkciv 4U5Jkw בית הספר היסודי בב"ש http://news.nana10.co.il/article/?articleid= 1017790 שדרת הכניסה לאוניברסיטת תל אביב http://international.tau.ac.il/

קרא עוד

מגדל בריאות פרטית עולמי

מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי 2 התוכנית מעניקה כיסוי לשירותים שאינם זוכים למענה ראוי בסל שירותי הבריאות הציבורי, אשר מהווים "קטסטרופות רפואיות" וכן כיסוי מורחב ומקיף לניתוחים פרטיים בישראל

קרא עוד

נושא המצגת

נושא המצגת /. / /, /,. /, ).,. - "., נוהל סימון אריזות של תכשירים נוהל מספר PRA-043/03 יום עיון לבעלי רישום 13.02.2018 ענת סופר נוהל סימון אריזות של תכשירים מספר 43 עדכון 3 מבוסס על הנוהל הקודם אך נכתב מחדש, והוכנסו

קרא עוד

SF4604MCNR Dolce Stil Novo תנור קומפקטי משולב מיקרוגל זכוכית שחורה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי

SF4604MCNR Dolce Stil Novo תנור קומפקטי משולב מיקרוגל זכוכית שחורה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי תנור קומפקטי משולב מיקרוגל EAN13: 8017709217853 רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי באדים מתכונים ניתנים לתכנות 10 תוכניות אפיה אוטומטיות 50 פונקציית הפשרה, התפחה, הפעלת שבת בקרת

קרא עוד

מכרז לבחירת רכז התחדשות עירונית במחלקת קהילה.docx ט' 1

מכרז לבחירת רכז התחדשות עירונית במחלקת קהילה.docx ט' 1 החברה הכלכלית לראשון לציון בע"מ רחוב ירושלים 2, ראשון לציון מכרז פומבי מספר 2/2019 לבחירת רכז נושא התחדשות עירונית במחלקה לעבודה קהילתית בשילוב עם מנהלת בינוי-פינוי-בינוי רמת אליהו החברה הכלכלית לראשון

קרא עוד

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63>

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63> מהדורה 04 18.01.10 עמוד 1 מתוך 7 שם הטופס: דוח בדיקה RF מספר דוח - 20345 לכבוד מס' טופס: טה- 0103 כ"א אדר תש"ע 07 מרץ 2010 מר עמירם רותם כיכר ספרא 13 ירושלים 94141 רכז תכנון וקרינה סביבתית מר עמירם רותם

קרא עוד

נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם שירות לספקי השירות שבהסכם, עבור הוצאות השירותים הרפואיים המ

נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם שירות לספקי השירות שבהסכם, עבור הוצאות השירותים הרפואיים המ נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם לספקי ה שבהסכם, עבור הוצאות הים הרפואיים המפורטים להלן, בכפוף לתנאים, להוראות ולסייגים המפורטים בנספח זה ו בכפוף

קרא עוד

Microsoft PowerPoint - ציפי זלקוביץ ואולז'ן גולדשטיין - מושב 3 [Read-Only] [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - ציפי זלקוביץ ואולז'ן גולדשטיין - מושב 3 [Read-Only] [Compatibility Mode] רשת עמיתי מחקר ציפי זלקוביץ "טכנולוגיות מידע במכללות לחינוך", מופ"ת וסמינר הקיבוצים אולז'ן גולדשטיין רשת עמיתי מחקר "טכנולוגיות מידע במכללות לחינוך", מופ"ת ומכללת קיי כנס "מיומנויות המאה ה- 21 בהוראה ובהכשרת

קרא עוד

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים  ומקסום התועלת העסקית Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית אסף ויסברג, מנכ"ל, Ltd. introsight CGEIT, CRISC, CISM, CISA נושאים לדיון IT Governance על קצה המזלג Cloud Computing למטאורולוג המתחיל תועלת עסקית

קרא עוד

<4D F736F F D20F2E1E5E3E420EEE7E5E9E1E5FA20E0E9F9E9FA2E646F63>

<4D F736F F D20F2E1E5E3E420EEE7E5E9E1E5FA20E0E9F9E9FA2E646F63> עבודת הגשה בפרויקט: מגיש: יובל מרגלית כיתה: י' 4 בי"ס: אורט" מילטון" בת ים תאריך: 31-5-2009 .1 מקום ההשמה בו הייתי הינו שירותי כבאות והצלה בעיר בת ים. שירותי הכבאות בבת ים, הינם חלק משירותי הכבאות הארצית

קרא עוד

חינוך לשוני הוראת קריאה: נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה?

חינוך לשוני הוראת קריאה:  נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה? חינוך לשוני שפה ערבית סוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה - נקודת מבט של הערכה מפגש לימודי 7.7.2011 אימאן עואדיה מנהלת תחום מבחנים בערבית - הרשות הארצית 2011# 1 מהי? היא הגוף המוביל

קרא עוד

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים מערכת האישור והמעקב אחר ניסויים קליניים בישראל - הצעות לשיפור דר' אבי לבנת 4 אוקטובר, 2018 מטרה: ייעול האישור והניטור של ניסויים קליניים רב-מרכזיים תהליך אחיד, מניעת כפילויות קיצור זמן קבלת האישור האתי

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילו ת גופנית במ עמקים לחץ עומק לחץ ברומטרי בגובה פני הים= 1 אטמוספרה (760 מ"מ כספית). צלילה לחץ ברומטרי+ לחץ של עמוד המים. לחץ יחסי: הלחץ הנוצר על ידי עמוד המים מעל הצולל. כל 10 מטר = 1 אטמוספירה. לחץ

קרא עוד

בס"ד

בסד ח ס ר ב ה פ ר ש ו ת ל צ ו ר כ י צ י ב ו ר ב מ ס ג ר ת אישור תכניות ב נ י י ן ע י ר תוכן העניינים פ ר ק נ ו ש א ע מ ו ד 2 5 8 2 6 4 מ ב ו א תקציר מנהלים.1.2 2 6 6 3. פירוט הממצאים 2 6 6 3. 1 הפרשות שטחים

קרא עוד

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים אופניים חשמליים סקירה ותחזית ד"ר שי סופר המדען הראשי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים יולי 2015, אוניברסיטת בר אילן רקע שוק הרכב במדינת ישראל ובעיקר בערים

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint נגישות לתחבורה ציבורית מדיניות משרד התחבורה דצמבר 2014 מתוקף חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות התשס"ח- 1998, תוקנו תקנות הנגשת תחבורה ציבורי תשס"ג- 2003. במסגרת החוק, משרד התחבורה, מפעילי התח"צ, הרשויות

קרא עוד

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה?

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה? חינוך גופני מתפיסת עולם לתוכנית לימודים המכללה ד"ר איתן אלדר האקדמית בוינגייט מה משפיע על תפיסת עולם של המורה? התנסות עבר )מה שהיה הוא שיהיה??( שירות צבאי תפיסה / הכתבה פוליטית גלובלית ומקומית מערכת הכשרה

קרא עוד

חוק החולה הנוטה למות

חוק החולה הנוטה למות כנס החורף של האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית, חיפה 09.01.2019 הקדמה בשנים האחרונות, עם התפתחות הרפואה, הטמעת חידושים בטיפולים ושדרוג טכניקות ההחייאה וההנשמה, חלה עלייה במספר המטופלים אשר חייהם ניצלו, נזקקו

קרא עוד

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שיתוף פעולה בין מורים שיח טיעוני (ארגומנטציה) בקרב תלמידים

קרא עוד

אוקטובר 2007 מחקר מס 21 תקציר מנהלים הקמתם של אזורי תעשייה משותפים במגזר הערבי מחמוד ח טיב עמית קורת מכון מילקן

אוקטובר 2007 מחקר מס 21 תקציר מנהלים הקמתם של אזורי תעשייה משותפים במגזר הערבי מחמוד ח טיב עמית קורת מכון מילקן אוקטובר 2007 מחקר מס 21 תקציר מנהלים מחמוד ח טיב עמית קורת מכון מילקן על אודות תוכנית עמיתי קורת מכון מילקן תוכנית עמיתי קורת מכון מילקן מקדמת את הצמיחה הכלכלית בישראל באמצעות התמקדות בפתרונות חדשניים,

קרא עוד

הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנה"ל תשע"ג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים

הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנהל תשעג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים הנחיות ונהלים לתמיכה מסוג סייעת לתלמידים עם אבחנות פסיכיאטריות עדכון שנה"ל תשע"ג המסמך מתייחס למידע אודות אבחנות פסיכיאטריות והמסמכים הקבילים הנדרשים בוועדות. ניתן להקצות סייעת לילדים המצויים תחת קטגוריה

קרא עוד

w-2003

w-2003 Draft SI 1003 part 1.1 January 2013 טיוטה לתקן ישראלי ת"י 1003 חלק 1.1 ינואר 2013 ICS CODE: שחרור עופרת וקדמיום מכלים הבאים במגע עם מזון: כלים קרמיים, כלים קרמייםזכוכיתיים וכלי הגשה מזכוכית שיטת בדיקה

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 תפקיד המנחה בארגונים דני לוי OD - פתיחת המושב: תפקיד המנחה בארגונים כנגזר מתפקיד יועץ OD דני לוי ( 15 ד'( הרצאה ראשונה: המנחה כאומן לבין ארגון וערכיו העסקיים ניר גולן ( 25 ד'( "דאדא" במפגש בין ערכיו המקצועיים,

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 www.pwc.com/il חידושים בתחום התמריצים טלי ברנד, רו"ח, דירקטורית, מנהלת מחלקת תמריצים, אוקטובר 2014 תוכן העניינים דגשים לגבי הטבות מס על פי החוק לעידוד השקעות הון תכניות מענקי מחקר ופיתוח נבחרות שינויים

קרא עוד

1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי.

1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי. 1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי..1 --------------------------------------- ----------------------------------------------------

קרא עוד

עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית י"ד אב, תשע"ו 18 אוגוסט, לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה ב

עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית יד אב, תשעו 18 אוגוסט, לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה ב עמוד 1 מתוך 5 הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית י"ד אב, תשע"ו 18 אוגוסט, 2016 252992816 לימודי ליבה במגמות הקליניות, כישורים לתחילת התמחות, וההכשרה בשדה השינויים והתמורות שחלו בתחום הפסיכולוגיה הקלינית

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA20F9F2E5F820EEF D20F2E5E320E0E9E9EC20E2ECE5E1F1205BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D>

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA20F9F2E5F820EEF D20F2E5E320E0E9E9EC20E2ECE5E1F1205BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D> לסיוע משפטי האגף שכר מצווה לעורכי דין מתנדבים מצגת דצמבר 2011 עו"ד אייל גלובוס הממונה על הסיוע המשפטי עבודת האגף לסיוע משפטי מהות שמירה על שוויון כזכות על שוויון בפני החוק/ביהמ"ש אמון על שמירת זכות הגישה

קרא עוד

ISI

ISI ISI - Web of Knowledge דצמבר 2007 המאגר ה - Knowledge ISI Web of הוא כלי מחקר רב תכליתי המאפשר גישה איכותית למידע אקדמי. הגישה למאגר פתוחה למנויים בלבד ומכל מחשב המחובר לרשת האוניברסיטה. כניסה למאגר ה

קרא עוד

הורות אחרת

הורות אחרת המרכז להורות אחרת הורות משותפת רחלי בר-אור גידי שביט טל. 053-4266496 Horut.acheret@gmail.com אתר המרכז www.alp.org.il המרכז להורות אחרת הוקם ע"י רחלי בר אור וגידי שביט ב 1994, נכון לינואר 2017 נולדו במסגרת

קרא עוד

תרופה לOCD By Michael Jenike, MD Chair, International OCD Foundation's Scientific Advisory Board Harvard Medical School תורגם ע" : אנטיתזה גלגל מאמר מ

תרופה לOCD By Michael Jenike, MD Chair, International OCD Foundation's Scientific Advisory Board Harvard Medical School תורגם ע : אנטיתזה גלגל מאמר מ תרופה לOCD By Michael Jenike, MD Chair, International OCD Foundation's Scientific Advisory Board Harvard Medical School תורגם ע" : אנטיתזה גלגל מאמר מקור : http://www.ocfoundation.org/medsummary.aspx האינפורמציה

קרא עוד

ענף המלונאות

ענף המלונאות 1 מאי 4102 המלונאות ענף תקציר של בגידול החיובית המגמה נמשכה 4102 שנת של הראשון ברביע שיא נשבר 4102 שבשנת לאחר זאת לישראל, תיירים כניסות הנכנסת. בתיירות של בשיעור הראשון ברביע עלה התיירות במלונות הלינות

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 בניית תכנית שיווקית מהי תכנית שיווקית? התכנית השיווקית מתארת את הפעולות השיווקיות שעסק צריך לבצע על מנת להשיג את יעדי המכירות שלו. מטרת התכנית השיווקית בניית התכנית השיווקית עוזרת לנו להגדיר את: 1. יעדי

קרא עוד

שאלון אבחון תרבות ארגונית

שאלון אבחון תרבות ארגונית שאלון: אבחון תרבות ארגונית על פי : Cameron, E. and Quinn, R. Diagnosing and changing organizational culture Edison Wesley 1999. 1 לפניך שש שאלות הנוגעות לאבחון תרבות ארגונית. בכל שאלה מוצגים ארבעה איפיונים

קרא עוד

תנו לשמש לעבוד בשבילכם

תנו לשמש לעבוד בשבילכם תנו לשמש לעבוד בשבילכם 2 2 מהי אנרגיה סולארית? בשנים האחרונות גברה בארץ ובעולם באופן ניכר המודעות לאיכות הסביבה ולשמירה על סביבה אקולוגית נקייה וירוקה יותר, ובעקבות כך גדלה המודעות לפתרונות חלופיים לייצור

קרא עוד

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת

תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז ת תמצית סיכום ממצאי הסקר האחד עשר העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות שולי ברמלי-גרינברג, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל עוקב כבר מאז תמר מדינה-הרטום ואלכסיי בלינסקי 1995 אחר תפקוד מערכת

קרא עוד

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר אני נשאר אני שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים ולפעמים עצובים, אבל האדם עצמו לא משתנה. הילדים יבינו

קרא עוד

CITROËN DS3

CITROËN DS3 CITROËN DS3 אייקון מודרני סיטרואן DS3 היא חלום של מעצב. היא רחוקה מלהשאיר אותך אדיש, אלא מעוררת מייד את התשוקה. גם כשהיא עומדת במקום. הקווים שלה גורמים לה להיראות כאילו היא נמצאת כבר בתנועה, ומגלמים

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation בינה מלאכותית והמבקר הפנימי לינור דלומי, שותפה, ראש חטיבת ניהול הסיכונים, Deloitte תוכן עניינים מה היא בינה מלאכותית? כשבינה מלאכותית פוגשת את מבקר הפנים האם אתם נותנים למכונה לקבל החלטות עבורכם? מהי

קרא עוד

בעיית הסוכן הנוסע

בעיית הסוכן הנוסע במרכז חלם היה בור אזרחי חלם באופן קבוע נפלו לבור במרכז הכביש האזרחים שברו ידיים ורגליים וכמובן שפנו למועצת חלם לעזרה התכנסה מועצת חלם והחליטה סמוך לבור יש להקים בית חולים. ניהול עומס בשיטת נידן מגיש: עופר

קרא עוד

Microsoft Word - Environment-Feb2009.doc

Microsoft Word - Environment-Feb2009.doc "פז" הנדסהוניהול (1980) בע "מ Ltd. PAZ Engineering & Management (1980) תכנית מתאר עכו נספח אמצעי מדיניות סביבתית - מסמך מס' - 11 מנחה 1. המלצות לתפעול וניהול סביבתי של אזורי תעשייה טווח "קצר" התפעול והניהול

קרא עוד

הודעה לתקשורת אתר: דוא"ל: פקס: מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2016 הייתה 7.4% מהתמ"ג In 2016, the N

הודעה לתקשורת אתר:   דואל: פקס: מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2016 הייתה 7.4% מהתמג In 2016, the N הודעה לתקשורת אתר: www.cbs.gov.il דוא"ל: info@cbs.gov.il פקס: 0651340 מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 016 הייתה 7.4% מהתמ"ג In 016, the National Expenditure on Health 7.4% of GDP ירושלים, כ"ה באב

קרא עוד

SFP6603NRE Dolce Stil Novo תנור פירוליטי 60 ס"מ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי

SFP6603NRE Dolce Stil Novo תנור פירוליטי 60 סמ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי תנור פירוליטי 60 ס"מ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: 8017709217440 רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי: פירוליטי/פירוליטי חסכני מתכונים ניתנים לתכנות 10 תוכניות אפיה אוטומטיות 50 פונקציית

קרא עוד

<4D F736F F D D20EEF9E2E12C20F1ECE0EEE42C20E1E9E4F120E4E9F1E5E3E920E5E0E3E920F1ECE0EEE42C20F1>

<4D F736F F D D20EEF9E2E12C20F1ECE0EEE42C20E1E9E4F120E4E9F1E5E3E920E5E0E3E920F1ECE0EEE42C20F1> מהדורה 04 18.01.10 עמוד 1 מתוך 7 שם הטופס: דוח בדיקה RF מס' טופס: טה- 0103 30814 מספר דוח - י"ד סיון תש"ע 27 מאי 2010 לכבוד מר אלבס צור מנהל מחלקת איכות הסביבה מועצה אזורית משגב. קמפוס משגב דוח בדיקה הנדון:

קרא עוד

הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות בית הספר לעבודה סוציאלית Faculty of Social Welfare & Health Sciences School of Social Work الكلية لعلوم الرفاه والصحة مد

הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות בית הספר לעבודה סוציאלית Faculty of Social Welfare & Health Sciences School of Social Work الكلية لعلوم الرفاه والصحة مد שנה א' קורסי חובה - סמסטר א סמינר מגמה קלינית טרמה מערכת שעות מ"א - תשע"ח ילד ונוער מנהיגות ושינוי חברתי *נכון לתאריך 3/8/2017 ברית ושיקום משפחה 8-12 אלי זומר 288.4140 מיקי וינברג 288.4901 נינה קורן קריא

קרא עוד

סרגל כלים ל-Outlook או לExplorer- מדריך למשתמש

סרגל כלים  ל-Outlook  או לExplorer- מדריך למשתמש סרגל כלים ל- Outlook או ל Explorer- מדריך למשתמש 1 כני ס ה ו י צ יאה מהמערכת לכניסה יש ללחוץ על צלמית "כניסה למע רכת" ליציאה יש ללחוץ פעם נוספת לק בלת הצ למית סרגל כלים לדפד פ ן מסוג Explorer או Firefox

קרא עוד

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה המחלקה להוראת המדעים, נעמה בני מכון ויצמן למדע בקרב מבוגרים: בקרב מבוגרים הקביעה מבוססת מעשים/תוצרים/ביצועים. אנשים אלו הוכיחו במעשים/ביצועים/תוצרים פעולות

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 שלומית לויט "עץ החשיבה" שלמה יונה- העמותה לחינוך מתמטי לכל מציגים: "ימין ושמאל- לומדים חשבון" 4 מקורות קושי להתמצאות במרחב אצל ילדים תפיסה אפיזודית התנהגות ייצוגית מוגבלת. היעדר מושגים ומונחים. אגוצנטריות.

קרא עוד

תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמ"ח

תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמח תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמ"ח- 1988...5 תקנות שוויון הזדמנויות בעבודה )חובת מסירת הודעה

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation הקלטה עצמית באמצעות Tablet PC תמצית פעילות 2009-2014 הטמעת אוטומציה מלאה ב- 2015 מדור טכנולוגיות למידה וייעוץ מערך המחשוב אב"ג הקלטה עצמית באמצעות Tablet PC הסבר על השיטה יתרונות וחסרונות תמצית פעילות

קרא עוד

צירים סמויים - דגם סוס SOSS צירים 4 CS55555 CS5552 CS5554 CS55505 מק"ט דגם 34.93mm 28.58mm 25.40mm 19.05mm מידה A 26.99mm 22.23mm 18.2

צירים סמויים - דגם סוס SOSS צירים 4 CS55555 CS5552 CS5554 CS55505 מקט דגם 34.93mm 28.58mm 25.40mm 19.05mm מידה A 26.99mm 22.23mm 18.2 סמויים - דגם סוס SOSS CS55555 CS555 CS555 CS55505 0 18 16 1 דגם.9mm 8.58mm 5.0mm 19.05mm מידה A 6.99mm.mm 18.6mm 1.9mm מידה B 19.70mm 17.8mm 117.8mm 95.5mm מידה C 1.70mm 9.5mm 5.56mm.97mm מידה D 7.1mm

קרא עוד

מטלת סיום שם הקורס: מורי מורים "עברית על הרצף" מוגשת ל- ד"ר האני מוסא תאריך הגשה: מגישה: זייד עביר יסודי ספר בית קחאוש אלפחם אום 1

מטלת סיום שם הקורס: מורי מורים עברית על הרצף מוגשת ל- דר האני מוסא תאריך הגשה: מגישה: זייד עביר יסודי ספר בית קחאוש אלפחם אום 1 מטלת סיום שם הקורס: מורי מורים "עברית על הרצף" מוגשת ל ד"ר האני מוסא תאריך הגשה: 10.10.2016 מגישה: זייד עביר יסודי ספר בית קחאוש אלפחם אום 1 הקדמה רכישתה של שפה שניה או זרה היא תופעה לשונית פסיכולוגית,

קרא עוד

תקנון לדרגות קידום מורה בכיר/מרצה/מרצה בכיר/ מרצה בכיר א' מכללת אלקאסמי 3102/3102 תשע"ד ועדת המינויים המוסדית

תקנון לדרגות קידום מורה בכיר/מרצה/מרצה בכיר/ מרצה בכיר א' מכללת אלקאסמי 3102/3102 תשעד ועדת המינויים המוסדית תקנון לדרגות קידום מורה בכיר/מרצה/מרצה בכיר/ מרצה בכיר א' מכללת אלקאסמי 3102/3102 תשע"ד ועדת המינויים המוסדית 1. כללי מטרת הכללים להנהגת דרגות קידום היא לקדם את המעמד האקדמי של המוסדות האקדמיים להכשרת

קרא עוד

שחזור מבחן יסודות הביטוח – מועד 12/2016

שחזור מבחן יסודות הביטוח – מועד 12/2016 שחזור בחינה יסודות הביטוח מועד 2202/21 לפניכם שחזור מבחן יסודות הביטוח מועד 2202/21. השאלות מבוססות על שחזור התלמידים. תודה לכל אלו שתרמו בביצוע השחזור. במידה והנכם זוכרים שאלות נוספות ו 0 או דיוק טוב

קרא עוד

מדריך להתחלה מהירה Microsoft Project 2013 נראה שונה מגירסאות קודמות, ולכן יצרנו מדריך זה כדי לעזור לך ללמוד להכיר אותו. סרגל הכלים לגישה מהירה התאם אי

מדריך להתחלה מהירה Microsoft Project 2013 נראה שונה מגירסאות קודמות, ולכן יצרנו מדריך זה כדי לעזור לך ללמוד להכיר אותו. סרגל הכלים לגישה מהירה התאם אי מדריך להתחלה מהירה Microsoft Project 2013 נראה שונה מגירסאות קודמות, ולכן יצרנו מדריך זה כדי לעזור לך ללמוד להכיר אותו. סרגל הכלים לגישה מהירה התאם אישית את האזור הזה כדי שהפקודות המועדפות עליך יהיו תמיד

קרא עוד

סדנת חזון משאבי אנוש

סדנת חזון משאבי אנוש תקשורת חזותית אינפוגרפיקה איך הופכים מידע לאטרקטיבי? מאמן חזותי פיטר מלץ אפריל יולי 2019 מרצה בבצלאל מרצה בבצלאל מאמן חזותי מאמן חזותי 4 סיבות לכישלון בפירסומים )מבחינה חזותית( 51% המלל רב מדי מלל קטן,

קרא עוד

מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח "דירה להשכיר בפרדס", אור יהודה "דירה להשכיר בחולון" עוזי לוי, מנכ"ל דירה להשכיר

מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח דירה להשכיר בפרדס, אור יהודה דירה להשכיר בחולון עוזי לוי, מנכל דירה להשכיר מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח "דירה להשכיר בפרדס", אור יהודה "דירה להשכיר בחולון" עוזי לוי, מנכ"ל דירה להשכיר דיור להשכרה ארוכת טווח מטרות "דירה להשכיר" יצירת מאסה קריטית של אלפי יחידת דיור לשכירות ארוכת

קרא עוד

23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול

23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול 23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול האקדמי. הנוהל מתייחס לגיוס עובד קבוע, עובד בהסכם אישי

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 שאלות הגשה בעבודה 1.מהי האטמוספירה? ולאיזה חלקים היא מתחלקת? 2.מה הרכב האטמוספירה? 3. חלק את שלבי ההתפתחות של האטמוספירה? 1000 km האטמוספרה היא תערובת של גזים העוטפת את כדור הארץ. 1000 km שלב שני

קרא עוד

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C>

<4D F736F F D20E1F2E9E5FA20F2E9F7F8E9E5FA20E1E2E9EC20E4F8EA2D20F1E9ECE1E5F120E5E1E9E1ECE9E5E2F8F4E9E F484C> אוניברסיטת בן-גוריון בנגב המחלקה לפסיכולוגיה בעיות עיקריות בגיל הרך: האכלה, שינה והרגלי ניקיון 2017 דר' נעמה עצבה-פוריה שעת קבלה: יום חמישי 8-9 (בתיאום מראש) חדר: 214 בניין 98 מתרגלת: עטרה מנשה (menashe@bgu.ac.il)

קרא עוד

ברוכים הבאים להולנד לעיתים קרובות אני מתבקשת לתאר את החוויה של גידול ילד עם צרכים מיוחדים, כדי לנסות לעזור לאנשים רגילים שלא מכירים חוויה יחודית זאת

ברוכים הבאים להולנד  לעיתים קרובות אני מתבקשת לתאר את החוויה של גידול ילד עם צרכים מיוחדים, כדי לנסות לעזור לאנשים רגילים שלא מכירים חוויה יחודית זאת רביבים ייעוץ והנחייה בע"מ מכון לטיוב ההון האנושי בארגון לעיתים קרובות אני מתבקשת לתאר את החוויה של גידול ילד עם צרכים מיוחדים, כדי לנסות לעזור לאנשים רגילים שלא מכירים חוויה יחודית זאת להבין, לנסות ולדעת

קרא עוד

Microsoft Word - Cosmic CAL Part 2 Hebrew Final

Microsoft Word - Cosmic CAL Part 2 Hebrew Final לסרוג יחד קוסמי חלק 2 זכויות יוצרים: הלן שרימפטון, 2018. כל הזכויות שמורות על ידי: הלן ב www.crystalsandcrochet.com בחסות של Stylecraft yarn קיצורים תך, תכים ח"ע חצי עמוד ל"א לולאה אחורית סיבוב עמ"ק עמוד

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229>

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229> תכשי רי ייבו ש האם, איך וא יזה? זמינ ו ת ומגבל ות ד"ר שני שייני ן החקלאית יום עיו ן לזכר ד"ר שמ עון רחימלבי'ץ באר-טוביה Dry Cow Therapy טיפול יובש = תכש יר אנ ט ימ י קר וב יא ל י אנט יב י ו ט י IMM \ אוט

קרא עוד

Microsoft Word - taskif schol11 text only.doc

Microsoft Word - taskif schol11 text only.doc לימודי התמודדות עם אובדן ושכול - טנטולוגיה מנהלת אקדמית: ד"ר הניה שנון קליין ראש המחלקה להשתלמויות ולימודי המשך: ד"ר אילנה סבר תשס"ח רקע ישראל היא מדינה רווית אובדן ושכול הנזקקת למספר גדול יחסית של אנשי

קרא עוד

גילוי דעת 74.doc

גילוי דעת 74.doc גילוי דעת 74 תכנון הביקורת תוכן העניינים סעיפים 4-8 - 10-1 5 9 מבוא תכנון העבודה התכנון הכולל של הביקורת 12-11 13 14 15 תוכנית הביקורת שינויים בתכנון הכולל של הביקורת ובתוכנית הביקורת מונחים תחילה אושר

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילות גופ נית בגבהי ם ובמעמקים מה קו רה בגו בה? בגובה פני הים הלחץ קרוב לאטמוספירה אחת ( 760 מ"מ כספית). מתוך האוויר שאנו נושמים בגובה פני הים מהווה החמצן קרוב ל 21% וכמעט כל השאר הוא חנקן. אחוז החמצן

קרא עוד

תוכן העניינים

תוכן העניינים הוצאת חושבים קדימה הילה קדמן # חלק ב יעוץ מקצועי: חיים אברבוך מותאם לתכנית הלימודים החדשה בבתי הספר התיכוניים מהדורה חמישית הוצאת חושבים קדימה ת.ד. 1293 רעות 71908 www.kadman.net הילה קדמן 0522 525527

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 יעוץ פנג שואי לבית מאת: ניצה שטרויך ה. אדריכלות פנג שואי אסטרולוגיה סינית בייעוץ פנג שואי לבית יש כמה וכמה שכבות של עומק לתיקונים והפעלות לאיזון הבית ודייריו. הבסיס הוא הבגואה וכיווני שינה ישיבה נכונים

קרא עוד

השתלמות לבוגרי התמחות בקרדיולוגיה ע"ש אירית וילדר ז"ל מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל נובמבר 2015, מלון נוה אילן מארגני הקורס: פרופ' רונן בארי דר'

השתלמות לבוגרי התמחות בקרדיולוגיה עש אירית וילדר זל מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל נובמבר 2015, מלון נוה אילן מארגני הקורס: פרופ' רונן בארי דר' השתלמות לבוגרי התמחות בקרדיולוגיה ע"ש אירית וילדר ז"ל מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל 15-17 נובמבר 2015, מלון נוה אילן מארגני הקורס: פרופ' רונן בארי דר' אריק וולק ועדה מייעצת מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל:

קרא עוד

<4D F736F F D20E0E9EA20ECE1F0E5FA20EEF2F9F0FA20E1E9FAE9FA20EEF4E720EEFAEBFA>

<4D F736F F D20E0E9EA20ECE1F0E5FA20EEF2F9F0FA20E1E9FAE9FA20EEF4E720EEFAEBFA> איך לבנות מעשנת ביתית מפח מתכת... Master stav http://forums.tapuz.co.il/eatmeat פורום הקרניבורים בתפוז לעשות ל האש הינה צלייה על אש חום ועשן פחמים ו/או גז בצורה ישירה,מדובר בפעולה פשוטה לכאורה אבל יש שיאמרו

קרא עוד

תהליך קבלת החלטות בניהול

תהליך קבלת החלטות בניהול תהליך קבלת החלטות בניהול לידיה גולדשמידט 2011 מהו תהליך קבלת החלטות? תהליך אק טיבי וקריטי קבלת החלטות בנושאים פשו טים ורוטיניים שפתרונן מובנה בחירה בין אל טרנטיבות החלטות מורכבות הדורשות פתרונות יצירתיים

קרא עוד

Microsoft Word - mr31_2010

Microsoft Word - mr31_2010 כ מדינת ישראל משרד הבריאות החטיבה לעניני בריאות חוזר מס' _31/2010 : "ד חשון, תשע"א ירושלים, 1נובמבר, 2010 תיק מס' 3/0/200 : אל: מנהלי בתי החולים הכלליים מנהלי האגפים הרפואיים קופות החולים מנהלי מחלקות

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 מדיניות מתחם המסילה דיון חוזר במליאת הועדה המקומית לתכנון ובנייה מתחם המסילה - הזדמנות לחיבור בין דרום העיר למרכזה מיטל להבי, סגנית ראש העירייה 20.07.2009 1 תכניות סטטוטוריות תכנית יפו A זכויות בניה -

קרא עוד

התאחדות מגדלי בקר בישראל ISRAEL CATTLE BREEDER S ASSOCIATION 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכ"ל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מ

התאחדות מגדלי בקר בישראל ISRAEL CATTLE BREEDER S ASSOCIATION 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מ 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכ"ל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מספר חודשים, כולל ימי קרב מורכבים, "תפסה" את המערכות התומכות בענף ברמת מוכנות גבוהה. השיקולים של שמירה על נהלים רגילים

קרא עוד

<4D F736F F D20F7E5EEF4E5F1E820E0E5F820F9E8E9F4E >

<4D F736F F D20F7E5EEF4E5F1E820E0E5F820F9E8E9F4E > שטיפת קומפוסט ממלחים בתנאי מעבדה אביתר איתיאל - שה"מ משרד החקלאות ופיתוח הכפר יורם צביאלי - מו"פ ערבה מרכזית וצפונית כתובת המחבר: Eviatar@arava.co.il תקציר בשנים האחרונות בשל התמעטות מקורות החול באזור

קרא עוד

פיתוח עירוני בסביבות תחנות הרכבת בתל אביב

פיתוח עירוני בסביבות תחנות הרכבת בתל אביב פיתוח עירוני מוכוון תחבורה ציבורית בסביבות תחנות הרכבת בתל אביב 20.6.16 מציגה: אירית לבהר גבאי מתכננת תנועה ארוך טווח, אגף התנועה עורכי התכנית עיריית תל אביב: אגף תכנון עיר: ניר דוד כהן אגף התנועה משרד

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 ניהול הבטיחות לקחים תובנות ואתגרים השפעת השלכות תקנות ארגון הפיקוח על העבודה תכנית לניהול הבטיחות התשע"ג 2013 1 כמה פרטים אמיר 2 השכלה : הנדסת מכונות )B.Sc( מנהל עסקים )M.B.A( הנדסת בטיחות )M.Sc( דוקטורט

קרא עוד

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו

פרופיל ארגוני - תדריך להכרת שירות - מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעו פרופיל ארגוני תדריך להכרת שירות מסלול מלא ציין כאן את מירב הפרטים המזהים: שם השירות, כתובת, שם מנהל השירות, שמות עובדים בכירים, שעות קבלת קהל, שעות פתיחה ונעילה. מספרי טלפון בשירות ובבית עובדים בכירים

קרא עוד