הצעה לביטוח חיים "קלאסי" לתשומת לב! בהצעה לביטוח המצורפת, 6 עמודי טופס. כל עמוד ימולא במקור ו- 2 העתקים )"נייר כימי"(. בעת מילוי כל עמוד טופס )על העתק

תמליל

1 הצעה לביטוח חיים "קסי" לתשומת לב! בהצעה לביטוח המצורפת, 6 עמודי טופס. כל עמוד ימו במקור ו- 2 העתקים )"ייר כימי"(. בעת מילוי כל עמוד טופס )על העתקיו(, יש להשתמש בדף קרטון ה כחוצץ, להפרדה בין עמוד אחד למשהו, למיעת ההעתקה של הפרטים לעמודי הטופס שחריו. סוכן יקר, באחריותך לוודא: חתימות במקומות הדרשים מילוי שאלון ההחלפה בעמוד 3 טלפון טלפון ייד מייל שם משפחה מין לידה שם הפרטי מצב משפחתי רווק שוי גרוש אלמן ילדים מקצוע / עיסוק תחביבים מסוכים טבלה ו ועדה לשמש אותך הסוכן ואת הלקוח על מת לברר את צורכי הלקוח להתאים אליו את סוגי הביטוח. במסגרת תהליך ה, אין באמור כדי למצות את כל הבדיקות שיתכן ויש לערוך והוא ועד להוות כלי ער בלבד. האמור איו מחליף או ממצה את חובותיך הדרושות כסוכן על פי דין. סוג ביטוח האם קיים כיסוי סכום ביטוח הערות מקרה מוות ביטוח כללי * חסכון ארוך טווח בריאות * אובדן כושר עבודה כות מתאוה מוות מתאוה מחלות קשות יתוחים השתלות ותרופות סיעודי אחריות לחיים / אחריות לחיים וסרטן הגה עצמית פלוס רכב דירה )משכתא( תאוות אישיות משרד / עסק כן כן כן כן כן כן כן כן כן כן כן כן כן * לרכישת כיסויים מסוג בריאות ו/או ביטוח כללי יש למ הצעה לביטוח וספת לפי העיין מועד חידוש כלל חברה לביטוח בע"מ - בית כלל ביטוח, דרך מחם בגין 48, תל-אביב טלפון פקס מוקד שירות לקוחות 5454* איטרט

2 הצעה לביטוח חיים מסוג "קסי" טופס ה מוסח בלשון כר אך פוה לשים וגברים כאחד א. פרטי בעל הפוליסה שם המשפחה כתובת רחוב מגורים*** הטלפון השם הפרטי מס /ת"ד יישוב הייד לתשומת לבך! באפשרותך לעיין בתאי הפוליסה המים ולהצטרף לשירות אחור מידע פסיוי בכתובת אתר האיטרט ההות/ח"פ )אם חברה בע"מ( מיקוד דוא"ל כלל חברה לביטוח בע"מ שם הסוכן הפקס שם מהל פיתוח עסקי ההצעה הצעה לידה ו ו ב. פרטי המועמד לביטוח - לפי הרשום בתעודת ההות )חובה לצרף צילום תעודה מהה(* פרטים לביטוח שם משפחה ס"ב רווק ג. התחלת הביטוח ואופן התשלום והגבייה התחלת הביטוח / /20 שוי אופן התשלום חודשי שם פרטי גרוש 19 אלמן ילדים פרט פרט ומ שאלון תחביבים יישוב מיקוד מס /ת"ד כתובת רחוב מגורים*** פרט פרט פרט אופן הגבייה מס הות שם המשפחה והשם הפרטי לידה** מין מצב משפחתי האם אתה מעשן או שעישת בשלוש השים האחרוות? המקצוע / העיסוק המשפחה ס"ב המועמד השי לביטוח הפרטי ילדים ילדים האם יש סיכון מיוחד, פרט במקצועך ובאורח חייך? תחביב מסוכן לדוגמה:, צלילה טיסה, דאייה וכד פרט ומ שאלון תחביבים דוא"ל טלפון האם דחתה או תקבלה בתאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי? האם אתה בעל רשיון טיס או איש צוות אויר או האם בדעתך ללמוד טיס בששת החודשים הקרובים? האם אתה שוהה בחו"ל לצורכי עבודה לתקופה של יותר מחודשיים? המוטבים לביטוח**** אם מבוקש שם משפחה שם פרטי הות לידה יחס קרבה חלק ב- רווק שוי גרוש 19 הפסקתי לפי שים המוטבים במות יורשים חוקיים לפי צוואה חברה רשום ח"פ אלמן, פרט-, פרט-, פרט- 1 המוטבים במות המועמד השי יורשים חוקיים לפי צוואה הפסקתי לפי * א תשומת לבך, כי בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי יעודכו הפרטים הבאים: שם, שם משפחה, מס ת", לידה ומין על פי הרשום במרשם האוכלוסין במשרד הפים האמור יחול גם לגבי פוליסות ביטוח חיים אחרות, ככל שקיימות בבעלותך. ** קביעת הגיל לצורכי הפוליסה היא בהתאם להגדרות המופיעות בתאי הפוליסה. *** אי החתום מטה, לביטוח ולבעלות על הפוליסה, מבקש מכלל חברה לביטוח בע"מ לרשום את כתובתי שלעיל בכל פוליסות ביטוח חיים, על שמי בחברתכם ****המוטבים לכיסוי ברקת יש למ בסעיף ד גבייה מפוליסה קיימת - שים לב, בעל הפוליסה חייב להיות הה לבעל הפוליסה בהצעה ו א לגבות על-פי הסדר הגבייה בפוליסת ביטוח חיים כרטיס אשראי )מ פרטים בסעיף ( הוראת קבע )מ פרטים בסעיף ח ( 1 פרטי בעל הפוליסה, המועמדים ואופן התשלום

3 לגיל ד. כיסויים ביטוחיים הכיסוי יצורף לביטוח היסודי שבחר. תום התקופה לכל אחד מהכיסויים הוא לפי הרשום לעיל, אך יותר מתום תקופת הביטוח היסודי. ההצעה למועמד הראשי והמועמד השי, מהוות הצעות פרדות ועצם הסכמת חברת הביטוח לבטח את המבוטח הראשי או השי, איה מהווה בהכרח הסכמה לבטח את המבוטח הראשי או השי בהתאמה. 70 מועמד ראשי סכום הביטוח בש"ח ש"ח ש"ח סוג הכיסוי ספיר בפרמיה משתה )ביטוח יסודי( כל שה כל שה כל 5 שים כל 5 שים מוות מתאוה כות עקב תאוה אחריות לחיים כות מתאוה לילד לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות רפואה שלמה לילד לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות ביטוח אובדן כושר עבודה למ אם מבוקש פיצוי ובדן כושר עבודה סכום הפיצוי החודשי בש"ח* לגיל ש"ח אם סומה אחת מן האפשרויות, הביטוח ירכש לגיל אם סומה אחת מן האפשרויות, הביטוח ירכש לגיל מועמד שי )פוליסה פרדת( סכום הביטוח בש"ח 70 ש"ח ש"ח ש"ח משלים לפסיית כות עד גיל, תקופת המתה 3 חודשים. אפשר להוסיף רק בפוליסה בה רכש כיסוי פיצוי ו/או שחרור במקרה אובדן כושר עבודה מסוג "ביטוח הכסה - עיסוקי". סכום הביטוח ש"ח. עמית פעיל בקרן הפסיה. עד תום תקופת הביטוח שקבעה לכיסוי אכ"ע ביטוח הכסה ביטוח הכסה - עיסוקי עלות כיסוי ביטוחי משתה כל שה חובה לפרט! פיצוי ושחרור שחרור בלבד תקופת המתה 1 ח 3 ח 6 ח הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו/או שחרור מורחב פרצ'יה ) יתן לרכוש אם תק' המתה היא 1 ח'( ביטול קיו בטל"א מפיצוי חודשי ) חל על פיצוי חודשי מורחב( תשלום חודשי ש"ח תקופת תשלום מירבית 6 ח' 12 ח' משלים אובדן כושר עבודה )לצווארון הלבן בלבד( אפשר להוסיף ב"קסי" בלבד ) יותר מ- 5,000 ש"ח( חובה לרכוש "ביטוח הכסה" או "ביטוח הכסה - עיסוקי" כלל הרחבה לעצמאים ** תקופת ההמתה שקבעה לכיסוי אובדן כושר עבודה )3 או 6 חודשי המתה בלבד(. יתן לרכוש הכיסוי עם תק המתה של 1 חודש עד תום תקופת הביטוח שקבעה לכיסוי אכ"ע גיל הכיסה המרבי הוא 17 שים 17 שים ש"ח והמרבי גיל הכיסה המערי הוא שה ביטוח הכסה ביטוח הכסה - עיסוקי עלות כיסוי ביטוחי משתה כל שה חובה לפרט! פיצוי ושחרור שחרור בלבד תקופת המתה 1 ח 3 ח 6 ח הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו/או שחרור מורחב פרצ'יה ) יתן לרכוש אם תק' המתה היא 1 ח'( ביטול קיו בטל"א מפיצוי חודשי ) חל על פיצוי חודשי מורחב( תשלום חודשי ש"ח תקופת תשלום מירבית 6 ח' 12 ח' ביטוח למקרה מוות - ברקת בפרמיה משתה מדי שה: תום תקופת הביטוח תקבע יאוחר מגיל 70 של המועמד לביטוח פרטי המוטבים במות המבוטח הראשון פרטי הכיסוי עבור המועמד הראשון לביטוח ת.. לידה שם פרטי שם המשפחה תק הביטוח סכום הביטוח בש"ח סוג הכיסוי ביטוח יסודי ביטוח וסף ביטוח וסף ביטוח וסף פרטי המוטבים במות המבוטח השי פרטי הכיסוי עבור המועמד השי לביטוח ת.. לידה שם פרטי שם המשפחה תק הביטוח סכום הביטוח בש ח סוג הכיסוי ביטוח יסודי ביטוח וסף ביטוח וסף ביטוח וסף קרבה למבוטח קרבה למבוטח * בקרות מקרה הביטוח יעלה סכום הפיצוי החודשי על 75 ממוצע הכסותיך המוצהרות ב- 12 החודשים האחרוים, טרם קרות מקרה הביטוח, וכן יקו ממו כל פיצוי חודשי המגיע לך מכל גוף מוסדי אחר והכול בכפוף מור בתאי הפוליסה. ** חובה לרכוש פיצוי אובדן כושר עבודה מסוג "ביטוח הכסה" או "ביטוח הכסה - עיסוקי". התשלום החודשי יוגבל עד 30 מהפיצוי החודשי ובדן כושר עבודה או עד תקרה של 6,000 ש"ח המוך מבייהם. 2 כיסויים ביטוחיים

4 ה. שאלון החלפה / שיוי בפוליסה - פוליסות לביטוח חיים - למילוי בהצעה חדשה לביטוח חיים )סעיף 4 א בחור המפקח( כדי לברר אם בכוותך להחליף או לערוך שיוי בפוליסות הביטוח שברשותך, אגב בקשתך לעריכת פוליסת ביטוח חדשה, וכדי לקבל את המידע החוץ לצורך יתוח והערכת התועלות היחסיות של פעולות ההחלפה, עליך לעות על השאלות המקדימות שלהלן: 1. האם בידיך פוליסות ביטוח חיים בתוקף?, עבור לשאלה 2 א פרט כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה, האם פוליסות לביטוח חיים שבתוקף: 2. האם בידיך ספחים )ריידרים( בתוקף לפוליסות הביטוח? הפעולות, חתום כדרש בסוף השאלון לפוליסת ביטוח חיים א פרט כחלק מרכישתך פוליסה חדשה ו/או ספחים לפוליסה כו, האם יחולו שיויים מהותיים בספחים אלו: תשובה חיובית חת או יותר מן השאלות 1 ו- 2 בסעיפים שלעיל, מחייבת את הסוכן להמציא לך מסמך השוואה כתאי להמשך הטיפול בעריכת פוליסה חדשה. יבוטלו ייפדו באופן חלקי או מ יסולקו באופן חלקי או מ ישוו באופן שיקטין את ערכי הפדיון הקיימים אותה שעה, סכומי הביטוח שהיו קבועים בהן, כן הגימלה או חלקה, או בכל הטבה אחרת הקבועה בהן. ישוו או יוגבלו באופן שיגרום להפחתה בסכום הביטוח או לקיצור תקופת הביטוח הקבועה בהן. המועמד השי קוד מסמך 171 שם המבוטח הפעולות בתאי התוכית, כגון בכיסויים הביטוחיים להם אתה כאי בפרמיה ו/או בסכומי הביטוח מועמד שי מועמד שי הצהרת הסוכן למיטב הבתי, כרוכה עסקה ו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים שבתוקף: הסוכן הסוכות ו. הצהרות הצהרת המועמדים לבעלות על הפוליסה ולביטוח אי/ו החתום/ים מטה, המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד/ים לביטוח, מבקש/ים בה מכלל חברה לביטוח בע"מ )להלן"המבטח"( לבטח את חיי המועמד/ים לפי הרשום בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות. א. אי מצהיר, מסכים ומתחייב בה כי כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות שמוה על-ידי הן כוות ומות, ו העלמתי מן המבטח דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח. ידוע לי כי במקרה של העלמת מידע או תשובה כובת יהיה חוה הביטוח בטל מעיקרו בכפוף להוראות חוק חוה הביטוח. התשובותהמפורטותבהצעה ו/אובהצהרתהבריאותוכן כל מידע אחרבכתבשיימסרלמבטח על ידי וכן התאים המקובלים אצל המבטח לעיין ה ישמשו תאי יסודי לחוה הביטוח ביי לבין המבטח ויהוו חלק בלתי פרד ממו. ידוע לי על כל עיין מהותי וסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעם המבטח לדחיית קבלת ההצעה. ב. אי/ו מאשר/ים ומסכים/ים בה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי/ו ו תון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה ובכפוף להוראות הדין. ג. בביטוח משלים לפסיית כות בלבד ידוע לי/ו כי בעת עריכת הצעה ו הייתי/ו עמיתים בקרן הפסיה כרשום בהצעה. ד. לכיסוי ביטוחי כלל הרחבה לעצמאיים - הי מצהיר כי הי עובד כעצמאי, ואי מתחייב להודיע למבטח על כל שיוי בסטטוס המיסוי מעובד עצמאי לעובד שכיר או לעובד בעל שליטה בחברת מעטים. ה. אי/ו מצהיר/ים בה, שגובה הפיצוי המבוקש יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים בחברת ביטוח אחרת ו/או קרן פסיה איו עולה על 75 מהכסתי/ו ומתחייב/ים להודיע לחברה על כל מקרה של שיוי במקצועי/ו או בעיסוקי/ו או בתחביבי/ו. ו. ידוע לי/לו שהודעות וכל המסמכים הלווים לשיוי מוטבים ולתביעות צריכים להימסר במשרדי החברה בלבד.. כל הפרטים שמסרו ו/או מסור לחברה יישמרו על-פי צורכי החברה במאגרי מידע של החברה או מי מטעמה או של מי שיספק לה מפעם לפעם שירותי מחשב ועיבוד תוים או כל שירות אחר החיוי למתן השירות עפ"י שיקול דעתה של החברה. ויתור על סודיות וקשר עם הלקוח אי מצהיר בה כי הובא לידיעתי ואי מסכים לכך, שהפרטים שמסרתי לכל חברה מחברות קבוצת כלל החקות עסקי ביטוח בע מ )להלן קבוצת כלל ( ו/או כל מידע בקשר אליי שיגיע לידיעת מי מחברות קבוצת כלל, יוחק במאגרי מידע ממוחשבים בהם והגת קבוצת כלל לרכ תוים בדבר לקוחותיה, וכן ידוע לי ואי מסכים כי פרטים אלה עשויים להימסר לחברות מקבוצת כלל ולהיכלל במאגרי המידע שלהן )וכן לגורמים וספים הפועלים בעבור כלל ומטעמה(, והכול לצורך יהול ומתן שירותים ללקוחות הקבוצה, לצורך קיום חובות על-פי דין ולצורך פיות שיווקיות ללקוחות הקבוצה לרכישת מוצרים ו/או שירותים של מי מחברות הקבוצה, באמצעים שוים, לרבות בדואר ובאמצעים אלקטרויים שוים ומגווים, ובין היתר, באמצעות הודעות פקסמיליה, מערכת חיוג אוטומטי, הודעות אלקטרויות והודעות מסר קצר ובכל דרך אחרת. ולראיה באתי/ו על החתום: בעל הפוליסה המועמד השי אישור תאי קבלה מיוחדים אי מאשר את רכישת הביטוחים המבוקשים עם תוספת רפואית בתאי שאחו התוספת יעלה על 50 בעל הפוליסה מיוי הסוכן כשלוח המבוטח סוכן הביטוח הרשום בהצעה ו, מתמה בה להיות שלוחי ומתבקש בה לפעול מטעמי לעיין המו"מ לקראת כריתת חוה הביטוח עם המבטח ולעיין כריתתו. מסמכים ו/או בקשות שיועברו למבטח באמצעות סוכן הביטוח ה"ל, יחייבו את המבטח רק משאושרו בכתב על-ידו או על-ידי חתם מוסמך מטעמו. בעל הפוליסה הצהרת הסוכן אי החתום מטה, סוכן הביטוח, המתווך בין המועמד לבעלות על הפוליסה והמועמד/ים לביטוח לבין המבטח, מצהיר בה כי שאלתי את המועמדי/ים לביטוח ואת המועמד לבעלות על הפוליסה, את כל השאלות המופיעות בהצעה ו, והתשובות הן כפי שמסרו לי אישית, וכי המסמך חתם בפיי. הסוכן המועמד השי המועמד השי 3 שאלון החלפה והצהרות

5 . פרטי כרטיס האשראי סוג הכרטיס ויה ישראכרט אמריקן אקספרס כתובת רחוב דיירס בתוקף עד שם בעל כרטיס האשראי כרטיס אשראי יישוב ס"ב הות מיקוד שובר ה חתם על-ידי, בלי לקוב ב התשלומים ובסכומיהם, הואיל ויתה על-ידי הרשאה לכלל חברה לביטוח בע"מ להעביר למפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרטו למפיקה. הרשאה ו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיופק ויישא אחר, כחלופה לכרטיס שו קוב בשובר ה. בעל כרטיס האשראי ח. הרשאה לחיוב חשבון הבק לכבוד בק סיף הכתובת 1. אי הח"מ שם בעל/י החשבון המופיע בספרי הבק הות כתובת ותן/ים לכם בה הוראה לחייב את חשבוי/ו ה"ל בסיפכם בגין פרמיה/יות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגטי, או רשימות על-ידי כלל חברה לביטוח בע"מ כמפורט ב"פרטי ההרשאה". 2. ידוע לי/לו כי: א. הוראה ו יתת לביטול בהודעה ממי/מאיתו בכתב לבק ולכלל חברה לביטוח בע"מ, שתיכס לתוקף יום עסקים אחד חר מתן ההודעה בבק, וכן יתת לביטול על-פי הוראת כל דין. ב. אהיה/היה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על-ידי/ו לבק בכתב, לפחות יום עסקים אחד לפי מועד החיוב. ג. אהיה/היה רשאי/ם לבטל חיוב, יותר מתשעים ימים ממועד החיוב, אם אוכיח/וכיח לבק, שהחיוב איו תואם את המועדים או הסכומים שקבעו בכתב ההראשה, אם קבעו. 3. ידוע לי/לו כי הפרטים שצויו בכתב ההרשאה ומילוים, הם ושאים שעלי/ו להסדיר עם המוטב. 4. ידוע לי/לו כי סכומי החיוב על-פי הרשאה ו, יופיעו בדפי החשבון וכי תישלח לי/לו על-ידי הבק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה. 5. הבק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה ה, כל עוד מצב החשבון יאפשר את, וכל עוד תהיה מיעה חוקית או אחרת לביצוען. 6. הבק רשאי להוציאי/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה ה, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לי/לו על-כך מיד חר קבלת החלטתו, תוך ציון הסיבה. 7. א שר לכלל חברה לביטוח בע"מ, בספח המחובר לה, קבלת הוראות אלו ממי/מאיתו. פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על-ידי כלל חברה לביטוח בע"מ, על-פי שיעורי הפרמיה וההצמדה כפי שייקבעו בפוליסה/ות ותוספותיה/ן חשבון בק קוד מוסד 628 סוג חשבון אסמכתא/ מהה של הלקוח בחברה קוד מסלקה סיף בק בעלי החשבון לכבוד כלל חברה לביטוח בע"מ דרך מחם בגין 48, תל-אביב, חשבון בק סוג חשבון אישור הבק קוד מסלקה סיף בק קיבלו הוראות מ- הות לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגטי או ברשימות שתציגו לו מדי פעם בפעם ואשר חשבוו/ם בבק יהיה קוב בהם, והכל על-פי המפורט בכתב ההרשאה. רשמו לפיו את ההוראות, ופעל על-פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר את, כל עוד תהיה מיעה חוקית או אחרת לביצוען, כל עוד התקבלה אצלו הוראת ביטול בכתב על-ידי בעל החשבון, או כל עוד הוצא/ו בעל/י החשבון מן ההסדר. אישור ה יפגע בהתחייבויותיכם כלפיו, לפי כתב השיפוי שחתם על-ידיכם. בק סיף קוד מוסד 628 אסמכתא/ מהה של הלקוח בחברה חתימה וחותמת הסיף בכבוד רב, מקור טופס ה, על שי חלקיו, ישלח לסיף הבק, העתק הימו ימסר למשלם. 4 פרטי כרטיס אשראי, הרשאה לחיוב חשבון

6 56 הצהרת בריאות ט. הצהרת המועמד לביטוח על מצבו הבריאותי פרטי המועמדים לביטוח שם פרטי שם המשפחה מועמד שי ילדים מקצוע מועמד ראשון שם הרופא המטפל עיסוק תחביב מסוכן קופת חולים הות מועמד שי מקצוע שם הרופא המטפל מין עיסוק לידה כתוב בלשון יחיד, תקף גם ללשון רבים משקל בק"ג תחביב מסוכן קופת חולים גובה בס"מ ילדים - שמות שאלון מבוא כללי מועמד שי השאלה / הושא 1. ירידה במשקל של יותר מ- 10 ממשקלך באופן רצוי, ב- 12 החודשים האחרוים 2. מחלות ו/או הפרעות אצל קרובי משפחה ביולוגיים - אם פרט בשאלון א בטופס "שאלוים להשלמת פרטים רפואיים" יותר מ- 60 עד עישון - האם את מעשן היום סיגריות - אם כן פרט כמות ביום: עד 20 עד 40 סיגרים מקטרת רגילה סיגריה אלקטרוית 3.1 הפסקת עישון במהלך שלוש השים האחרוות 3.2 הפסקת עישון לפי יותר משלוש שים ואי-חרה לעישון כלל אות השאלון יח 4. שימוש בסמים כעת ו/או בעבר 5. צריכת אלכוהול כעת ו/או בעבר, חוץ מאשר באירועים חברתיים כן מועמד שי שאלון מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו/או הפרעות ו/או מומים כלשהם, כלהלן? 1 על כל תשובה חיובית יש למ, גם, את השאלון המתאים. אות השאלון ב 1. במערכת העצבים והמוח - לרבות אפילפסיה, חבלת ראש, אירוע מוחי, פרקיסון, טרשת פוצה, יוון שרירים, שיתוק, סחרחורות, התעלפויות 2. בפש ובמצב הרוח, לרבות דיכאון, חרדה, מאיה דיפרסיה, יסיון אובדי, מצב בו דרש טיפול פסיכיאטרי ג 3. בדרכי השימה והריאות: לרבות אסטמה, אמפימה,,COPD פיאומטורקס, סרקואידויס, דום שימה בשיה ד 4. בעור: לרבות פסוריאיס, פמפיגוס, גע ו/או גוש במעקב ו/או הוסר, גת 5. בלחץ הדם, מערכת הלב וכלי הדם: לרבות יתר לחץ דם, התקף לב, כאבי חה, הפרעות קצב, מום בלב, איוושה, פריקרדיטיס )דלקת קרום הלב(, ציתור, טרומבוה, תסחיף, מפרצת באאורטה 6. במערכת העיכול ובקעים: לרבות החר ושטי )ריפלוקס(, כיב קיבה, כיב תריסריון, מחלת קרוהן, אולצרטיב קוליטיס, דימום ממושך, פרוקטיסיס 7. בכבד, בטחול ובלבלב: לרבות צהבת, הפטיטיס, כבד שומי, דלקת לבלב )פקריאטיטיס(, טחול מוגדל 8. בכליות ובדרכי השתן: לרבות כליה קטה ו/או חסרה, אבים, ריפלוקס, דלקת כליה, דם ו/או חלבון בשתן, ערמוית )פרוסטטה(. 9. מחלה מטבולית ו/או אדוקריית )הורמולית(: לרבות סוכרת, בלוטת המגן, שומים גבוהים )כולסטרול, טריגליצרידים(,שיגדון,(GOUT(.FMF 10.בדם ובמערכת החיסון: לרבות ערכים חריגים בספירת הדם )כדוריות, טסיות(, הפרעה בקרישת הדם, הפרעה במערכת החיסון 11. מחלות יהומיות ו/או מחלות מין: לרבות שחפת, איידס )לרבות שאות(, חום ממושך 12.מחלה ממארת ו/או גידול ממאיר: לרבות גידול טרום סרטי, סרטן 13.במערכת השלד ו/או השרירים: לרבות כאבי גב, פריצת דיסק, ליקוי בעמוד השדרה, שבר, קע, פריקה ו/או קטיעה, בכטרב 14.במערכת הראייה ו/או אף, און וגרון: לרבות הפרדות רשתית, גוקומה, ליקוי ראייה מעל 8, אובאיטיס, קרטוקווס, ירידה בשמיעה, מחלת מייר, טיטון, יבלות במיתרי הקול 15.במערכת המין ו/או הרבייה: לרבות גוש בשד או באשך, ציסטה, הפלות חורות, כעת בהריון, אשך טמיר 16.מחלה ו/או הפרעה ריאומטית ו/או רב מערכתית: לרבות אוסטיאופורויס, מחלות ו/או דלקות מפרקים ו/או עצמות, לופוס )אבת(, פבירומיאלגיה ה ו ח ט י יא יב יג יד טו ט י ילדים - שמות 3 2 כן כן 2

7 6 הצהרת בריאות - המשך 3 המשך / הצהרת המועמד לביטוח על מצבו הבריאותי מועמד שי - 3 שאלות וספות )אם התשובה חיובית, א לפרט בהמשך הטבלה( 1. מצא בטיפול רפואי כלשהו, כולל תרופתי ו/או השגחתי 2. קיימת מחלה ו/או בעיה כרוית ו/או תורשתית 3. אושפת בחמש השים האחרוות )לרבות אשפו יום( למעט יתוחים 4. ותחת ו/או עברת בדיקה פולשית או שאתה צפוי לעבור יתוח או בדיקה פולשית אם מהו היתוח ומועדו 5. קיימת כות כלשהי ו/או אתה בתהליך לקבלת כות עקב תאוה ו/או מחלה ו/או מתעתד להגיש תביעה לכות 6. דחתה הצעה לביטוח חיים ו/או אובדן כושר עבודה ו/או כות ו/או בריאות ו/או סיעוד 7. בבדיקות שגרתיות - תקופתיות שערכו, מצאו ממצאים חריגים 8. מצוי בבירור רפואי כלשהו 9. לילדים בלבד: בהתאם לגיל הילד, האם ישם חיסוים שעדיין יתו? 1 ילדים - שמות 3 2 כן כן פירוט לשאלות בשאלון 3 בלבד להן יתה תשובה חיובית. בכל מקרה אחר יש למ שאלון מתאים על פי ההפיה בשאלוים 1 ו- 2. שאלה שם המועמד תיאור הצהרת המועמדים לביטוח על ויתור על סודיות רפואית א. אי ותן בה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים או לסיפיה כולל: קופת חולים מכבי, קופת חולים כללית, קופת חולים ומית, קופת חולים מאוחדת, לשלטוות צה"ל ו/או למשרד הביטחון, למוסד לביטוח ומי, לקרות הפסיה, למשרד הבריאות, ללשכת הבריאות המחוית, לרופא המטפל בי בקביעות וכל רופא אחר, שמצאתי או שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים, המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים, וכן לכל חברות הביטוח ולכל גוף או מוסד אחר ששמו כר בכתב ה, למסור לכלל חברה לביטוח ו/או כל חברה בקבוצת כלל החקות עסקי ביטוח בע"מ, להלן המבקש", את כל הפרטים ל יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על-ידי המבקש ו/או הבאים בשמו", על מצב בריאותי, כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאי חולה בה כיום, וכן כל ממצא ואבחה המצויים ברשותם והקשורים למצב בריאותי. ב. אי משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור, ו תהייה לי כל טעה או תביעה מסוג כלשהו כלפי כל המוסר מידע כאמור. ג. אי מייפה את המבקש" סוף מידע שייראה לו חשוב בקשר לבריאותי, ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הכויות והחובות המוקות על-פי פוליסה ו. ד. כתב ויתור ה מחייב אותי, את עיבוי ובאי-כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי. ה. בקשתי ו יפה גם כלפי חוק הגת הפרטיות, התשמ א 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות חולים ו/או רופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או ותי השירותים ה ל. ו. כתב ויתור ה יחול על ילדיי הקטיים ששמותיהם פורטו, אם פורטו בהצעה. ולראיה באתי/ו על החתום: הות הות שם המועמד הראשון לביטוח חתימה שם המועמד השי לביטוח חתימה