rr

תמליל

1 / המוסד לביטוח ומי מינהל הגמות תביעה לתשלום מענק לחייל משוחרר שעבד ב"עבודה מועדפת (כולל שירות ומי) נדרשת" חובה לצרף לטופס זה צילום תעודת השחרור מצה"ל, או מסמך אחר מן הצבא המעיד על תאריך שחרור משירות חובה. אישור מאת אגודה מורשית שהפנתה להתנדבות לשירות ומי, בציון תאריכי תחילה וסיום השירות. אישור/י המעביד/ים לגבי מקום העבודה (המפעל/החברה) וסוג העבודה שבצעת, תוך ציון תקופת העבודה, מספר ימי עבודה והשכר לכל חודש בנפרד (לפחות שישה חודשים מים). אם התחלת לעבוד בעבודה עבורה את/ה תובע את המענק, אחרי שחלפו 12 חודשים ממועד סיום שירות חובה או שירות ומי, ולפני עבדת בעבודה אחרת או שרתת בצבא קבע - עליך להמציא אישור/י המעביד/ םי (או תלושי שכר) לגבי תקופת העבודה/שירות הקבע, ובו פירוט מספר ימי העבודה/השירות והשכר שקיבלת כל חודש. כיצד יש להגיש את התביעה עליך לצרף אישורים נוספים בהתאם לנדרש בטופס התביעה. את טופס התביעה יש לשלוח או להביא אל סניף המוסד לביטוח ומי הקרוב למקום מגוריך. לשאלות ובירורים יש לפנות לטלפון 65* או לידיעתך על פי חוק, ישולם מענק, אם התביעה תוגש חר שחלפו 18 חודשים מתאריך סיום תקופת העבודה המזכה במענק. לפרטים נוספים ניתן להיעזר באתר האינטרנט של המוסד לביטוח ומי. המוסד לביטוח ומי הינו הגוף היחידי המוסמך לקבוע האם העבודה בה הנך עובד/ת, היא עבודה נדרשת, כמתחייב מהוראות החוק. חובה לחתום על טופס התביעה

2 עמוד 1 מתוך המוסד לביטוח ומי מינהל הגמות תביעה לתשלום מענק לחייל משוחרר חותמת קבלה לשימוש פנימי בלבד (סריקה) מס' זהות / דרכון דפים סוג המסמך פרטי התובע/ת שם משפחה שם פרטי 1 תאריך לידה מספר זהות ס"ב כתובת כניסה דירה טלפון נייד אני מאשר/ת קבלת הודעות SMS דואר אלקטרוני פרטי חשבון הבנק של התובע/ת רשום את פרטי חשבון הבנק אליו ברצונך שיועבר המענק אם יגיע לך (החשבון צריך להיות על שמך): שמות בעלי החשבון 2 שם הבנק שם הסניף / כתובתו מספר סניף מספר חשבון פרטים על השכלה, מקצוע ותעסוקה (סמן במשבצת המתאימה או ענה כנדרש) *מידע לצרכים סטטיסטיים בלבד. סוג בית ספר אחרון שבו למדת (אק) (לל) למדתי כלל בבי"ס (תכ) (עת) על תיכוני אקדמי (תט) (עמ) יסודי סה"כ שנות לימוד (כולל אוניברסיטה, כולל קורסים) אקדמי תיכון עיוני תיכון מקצועי (אח) אחר, פרט/י מקצוע עיקרי 3 (אח) אחר, פרט/י האם קיימת תעודה מקצועית? כיצד רכשת את המקצוע העיקרי? לימודים בבית ספר על יסודי או גבוה (בס) קורס אזרחי להכשרה מקצועית (המ) הכשרה תוך כדי עבודה מעשית (עב) קורס צבאי (צב) (צרף/י צילום תעודת מקצוע)

3 עמוד 2 מתוך 4 פרטים על שירות צבאי / ומי תאריך התחלה של שירות חובה/ומי תאריך סיום של שירות חובה / ומי תאריך סיום שירות קבע 4 פרטים על מקום וסוג עבודה שם מקום עבודה מקום עבודה מקום עבודה נוסף 5 כתובת מקום עבודה תחום עיסוק עיקרי של מקום העבודה סוג עבודה / תפקיד שבו הועסקת מ- עד- מ- עד- תקופת העבודה האם הנך נמנה על בעלי העסק? האם יש קירבה משפחתית בינך לבין המעביד? מעמד בעבודה עובד חודשי שכיר יום עובד חודשי שכיר יום הצהרה אני החתום/ה מטה תובע/ת מענק ומצהיר/ה בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומים. ידוע לי שמסירת פרטים נכונים או העלמת נתונים מהווה עבירה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן מענק לפי חוק זה או להגדלתו על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר. 6 ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכותי למענק או על יצירת חוב ועל אני מתחייב להודיע על כל שינוי תוך 3 יום. אני מסכים/ה שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח ומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום שהוא כולו או חלקו שולם בטעות או ש כדין, ו שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים. התביעה תטופל בלי חתימתך תאריך חתימת התובע/ת

4 עמוד 3 מתוך 4 אישור המעביד על עבודה ושכר עבודה נדרשת / מועדפת פרטי המעסיק שם המעסיק מספר תיק ניכויים I מספר פקס הננו שר בזה שמר/ת שם משפחה שם פרטי מספר זהות ס"ב II 6 הועסק על ידינו כעובד/ת שכיר/ה מתאריך עד תאריך שכרו/ה שולם על בסיס חודשי יומי שעות עבודה אחר, פרט אחר מספר ימי עבודה המקובל בשבוע 5 עבד/ה שעות ביום. מספר שעות העבודה המקובל: עובד בשבת האם קיימת קרבת משפחה בינך לבין העובד/ת?, מסוג האם העובד נמנה/נמנית על בעלי החברה? תחום עיסוקו העיקרי של המפעל/חברה/מוסד: סוג העבודה והתפקיד שבו עסק/ה העובד/ת: מס' להלן פרטים על העבודה ועל השכר ב/בחודש השכר ברוטו החייב בדמי ביטוח בש"ח כולל הפרשים ותשלומים נוספים דמי ביטוח ודמי ביטוח בריאות שנוכו אחוז המשרה מספר ימי עבודה III

5 עמוד 4 מתוך 4 פירוט תשלומים חד-פעמיים והפרשים שנכללו בשכר בטור "מהות התשלום", לגבי תשלומים חד-פעמיים - רשום את סוג התשלום, כגון: דמי הבראה, ביגוד, מענק חד-פעמי, משכורת י"ג, בונוס תקופתי וכו'. לגבי "הפרשי שכר" (כולל שעות נוספות ופרמיות) יש לרשום "הפרשים" ולשייך אותם לחודשים שבעדם הם שולמו. מהות התשלום בחודש שולם סכום בש"ח מתאריך בעבור תקופה מתאריך IV סיבה אחרת לשינויים בשכר: הצהרה אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי כל הפרטים באישור זה נכונים. V שם החותם תפקיד החותם תאריך חותמת המעביד חתימה