הצעה לביטוח רפואי וסיעודי הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם. למשלוח הטופס לאגף הבריאות: א

הצעה לביטוח רפואי וסיעודי הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם. למשלוח הטופס לאגף הבריאות: polisotbs@harel-ins.co.il או בפקס: 03-7348178. *מענה ממוחשב 24 שעות ביממה לצורך בדיקת קבלת מסמכים - 1-700-702-870, השירות ניתן 3 שעות לאחר שליחת הטופס. עדכון לאחר שעה 15:00 יתבצע למחרת. שם הסוכן מספר הסוכן שם המפקח מספר ההצעה לתשומת ליבך: תאריך זה אינו מחייב את החברה, מועד תחילת הביטוח הקובע הינו כמצוין בדף פרטי הביטוח. התאריך הלהתחלת הביטוח 0 1 א פרטי המועמדים לביטוח ס"ב מספר זהות שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מין זכר נקבה בן זוג נקבה זכר נקבה זכר ילדים 1 נקבה זכר 2 סטודיוהראל b4900/8580 עיסוק שם קופת חולים שב"ן )ביטוח משלים( מסוג זכר זכר שם רופא מטפל נקבה נקבה 3 4 בן/בת זוג 02/2015 7000379 E-mail כתובת מגורים רחוב של המבוטח הראשי כתובת דואר אלקטרוני מספר יישוב מס' טלפון מס' טלפון נייד המוטבים )לתכניות סיעוד, אמצע החיים ותאונות אישיות( שם פרטי שם משפחה מס' ת.ז. תאריך לידה יחס קרבה עמוד 1 מתוך 15

ב תוכניות הביטוח הות )סמן ב- ( תוכנית הבריאות בן/בת זוג ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 Basic Platinum Basic Premium Upgrade Platinum החדש Upgrade Premium החדש Upgrade Platinum פלוס Upgrade Premium פלוס Preferred Platinum Preferred Premium Preferred Platinum בריאים ומרוויחים Upgrade Platinum בריאים ומרוויחים החדש More Platinum בריאים ומרוויחים תוכניות הסיעוד )בביטוח סיעודי - על כל מבוטח מעל גיל 65 לעבור הערכה לקראת קבלתו לביטוח( Golden Care תקופת פיצוי 36 חודשים משולבת פרמיה: Golden Care תקופת פיצוי 60 חודשים משולבת פרמיה: Golden Care תקופת פיצוי 100 חודשים משולבת פרמיה: Golden Care תקופת פיצוי כל החיים משולבת פרמיה: Golden Care משלים תקופת המתנה 3 שנים משולבת פרמיה: מותנה במילוי טופס הצהרת המבוטח בעמוד 6 Golden Care משלים תקופת המתנה 5 שנים משולבת פרמיה: מותנה במילוי טופס הצהרת המבוטח בעמוד 6 הראל סיעודי לכל תקופת המתנה 60 ימים כל החיים 100 60 36 תקופת פיצוי בחודשים: )פרמיה ( *בקרות מקרה ביטוח תינתן גמלה כפולה במקרה של שהות במוסד נספחים ים שירותים רפואיים אמבולטוריים רפואה מתקדמת רפואה משלימה הרחבה לפרימיום ביטוח לתרופות מיוחדות )נספח לביטוח סיעוד / מענקית( נספח ביטול השתתפות עצמית לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים )לתוכנית More Platinum בריאים ומרוויחים( ניתוחית פלוס 7 )ניתוחים קוסמטיים, מענק לידה והוצאות נוספות עקב ניתוח( שירותים רפואיים ייחודיים )כולל לחיות בריא וניטור לב( שירותים רפואיים ייחודיים - מורחב שחרור מתשלום פרמיה מרחיב קידס פעילות ספורט כתב שירות לילדים פיצוי יומי למחלת ילד: 200 100 מענקית זהב - ביטוח מחלות קשות מענקית לסרטן עמוד 2 מתוך 15

נספחים ים סיעוד גמיש ) המקסימאלי במצטבר לא יעלה על סכום הביטוח היסודי שברשותך ועד למקסימום של (. 20,000 נכות מתאונה מוות מתאונה מטריה ניתוחית פוליסה עצמאית נספח פיצוי יומי במקרה של אשפוז )ניתן לרכוש עד ( 1,000 ימי המתנה: פיצוי יומי במקרה של אשפוז מתאונה )ניתן לרכוש עד ( 1,000 ימי המתנה: הראל אמצע החיים למשפחה ארד כסף זהב פלטינום הרחבות להראל אמצע החיים למשפחה *פיצוי יומי בגין נכות תעסוקתית )ניתן לרכוש עד - 133 למבוטחים מעל גיל 21(. ימי המתנה: בן/בת זוג ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי יומי נספח ביטול החרגת נהיגה ברכב דו-גלגלי ובטרקטורון )למבוטחים מעל גיל 21( לאמצע החיים לנכות תעסוקתית נספח לביטול החרגת ספורט אתגרי לאמצע החיים לנכות תעסוקתית )למבוטחים מעל גיל 21( מגן ביטוח חיים למקרה מוות )למבוטחים מעל גיל 21( מגן 1** מגן 5 מגן בטוח ברכישת תוכנית מגן חובה למלא את הפרטים הבאים ולחתום: עיסוק סוג התחביב לא לא לא לא לא לא פירוט התחביב )אם פרט במילים( חתימת חתימת בן/בת זוג חתימת *במקרה והנך עקר/ת בית בחינת הזכאות בקרות מקרה ביטוח הינה אי יכולת לבצע עבודה כלשהי. **בפוליסה עצמאית הכיסוי הביטוחי הינו עד גיל 85 ובריידר הכיסוי הביטוחי הינו עד גיל 75. חתימת עמוד 3 מתוך 15

ג הצהרת בריאות הצהרת הבריאות שלהלן, תחול לחוד: על כל אחד מהבאים: המבוטח הראשי, בן/בת הזוג וכל אחד מהילדים המבוטחים. יש לענות על השאלות שלהלן בסימון בטור התשובה המתאימה, ולפי הצורך לפרט בשאלון המתאים להשלמת פרטים רפואיים, מספרו מופיע בסוגריים מרובעים [ [, לדוגמא ]4[. בכל מקרה של תשובה חיובית )כן( במידה ואין הפנייה לשאלון יש לצרף תעודה עדכנית מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת. מבוטח בן/בת ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 ראשי זוג חלק א' - שאלות כלליות לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן.1.2.9.10.11.12.13.14 מגיל 6 בלבד גובה בס"מ משקל בק"ג ק"ג. ירידה של עלייה האם חלו שינויים במשקלך בשנתיים האחרונות? אחר דיאטה הסיבה: מעשן או עישנת ב- 3 השנים האחרונות? 3. ]26[ כמות סיגריות שמעשן/עישנת ביום אם הפסקת, רשום מתי? האם שותה/שתית משקאות אלכוהוליים ) 2 כוסות ביום(? משתמש או השתמשת בסמים? 4. האם נמצא במהלך ברור תופעה או מחלה וטרם נקבעה אבחנה סופית? 5. חלק ב' - האם אתה סובל/סבלת בעבר או קיימת אבחנה למחלה, תופעה או הפרעה הקשורה ב: טרשת נפוצה אפילפסיה ]22[ אירוע מוחי פרקינסון רעד מערכת העצבים 1. גושה זאבת תסמונת דאון סיסטיק פיברוזיס ניוון שרירים איידס גרון ]2[ אוזן אף עיניים )יש לציין משקפיים רק כאשר העדשה/ות הן יותר ממספר 7( ]1[ 2. ריאות ודרכי הנשימה ]3[ מחלת דם כלי דם ]7[ יתר לחץ דם ]5[ לב ]4[ 3. כיס המרה ]9[ מערכת העיכול ]9[ 4. מחלת צהבת ]10[ מחלת כבד ]10[ שומנים גבוהים/כולסטרול ]6[ סוכרת ]12[ 5. ערמונית )פרוסטטה( ]14[ דרכי השתן ]13[ כליות ]13[ 6. האם הבעיה נפתרה? כן, בתאריך לא פיסורה, האם עברת ניתוח? טחורים 7.* כן לא שמאל, האם עברת ניתוח? ימין במפשעה, בצד: בטבור בסרעפת בקע: כן לא האם הבעיה נפתרה? כן, בתאריך לא ברכיים ]20[ עמוד השדרה ]21[ מפרקים ]18[]19[ מחלה, מגבלה או שבר הקשור ב: 8. שמאל ימין,CTS באיזה צד: עצמות ]18[ פיברומאלגיה ירידה בצפיפות העצם ]17[ הלוקס ולגוס גידולי עור ]16[ דלקות עור/מחלות עור שינויים בנקודת-חן פסוריאזיס: האם ישנה פגיעה במפרקים: כן לא מחלות ממאירות גידולים אחרים בעיות פריון מחלה תורשתית מחלה ו/או תופעה כרונית ]8[ FMF בלוטת המגן ]11[ מיגרנה גאוט מחלת נפש ]25[ פיגור שכלי שיתוק מוחי אוטיזם פוליו הפרעות קשב וריכוז האם עברת ניתוח או יעצו לך על ניתוח שלא קשור לאחת המחלות המופיעות בהצהרת הבריאות? האם אושפזת )לרבות אשפוז יום( ]23[ האם עברת תאונה ]24[ האם הנך נמצא במעקב רפואי או בטיפול רפואי כלשהו, כולל תרופתי שלא קשור לאחת מן השאלות המופיעות בהצהרת הבריאות? לנשים )מגיל 14 בלבד(: שדיים ]15[ מערכת גניקולוגית ]15[ האם את בהריון? האם עברת לידה בניתוח קיסרי? אם כן, מתי? 15. לילדים )עד גיל 18(: הפרעה/עיכוב התפתחותי הפרעות גדילה מומים מולדים אשך טמיר, האם הבעיה נפתרה? לא כן, בתאריך נולד/ה פג - לילדים עד גיל 3 נא צרף מכתב עדכני מרופא ילדים ומכתב שחרור מבית החולים. חלק ג' - לביטוח "סעודי" ו"הראל אמצע החיים למשפחה" יש לענות בנוסף גם על השאלות הבאות: 1. האם קיימת אבחנה ו/או סבלת ממחלות: גריאטריות ניווניות ירידה בזיכרון ו/או פגיעה קוגניטיבית דמנציה )אלצהיימר(. נא צרף מכתב עדכני מרופא נירולוג מטפל. 2. האם אתה מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות/הליכה ו/או נעזר באמצעי עזר לביצוע אחת או יותר מפעולות אלה. חלק ד' - לביטוח "מחלות קשות" יש לענות בנוסף גם על השאלה הבאה: 1. האם בקרב אחד מקרוביך )אב/אם/אחות/אח/בן/בת( היו או יש מחלות לב, סרטן, סוכרת, מחלות נפש ]72[ שדה שאינו חובה אני/ו מסכים/ים מראש בחתימתי לתוספת רפואית עד %. אני/ו מסכים מראש בחתימתי להחרגה של המחלה/הבעיה, לא יכוסה כל מקרה ביטוח הקשור ב: ניתוח קיסרי ובקע בצלקת ניתוח קיסרי הריון והלידה הנוכחיים בקע המוצהר בשאלה 7 טחורים פיסורה אחר תאריך: שם : חתימת : תאריך: שם בן/בת הזוג: חתימת בן/בת הזוג: תאריך: : חתימת : תאריך: : חתימת : עמוד 4 מתוך 15

הצהרת המועמדים לביטוח ד 5.5 ויתור על סודיות רפואית - אני/נו החתום/ים מטה נותן/ים בזה רשות 1.1 למבקש/ים להצטרף לאחת מתוכניות upgrade לבעלי שב"ן. (א)ידוע לי/נו כי לצורך מימוש הכיסוי בגין ניתוח עליי/נו לפנות לקופת החולים לקופת חולים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לצה"ל, וכן לכל הרופאים ו/או למימוש זכויותיי/נו על-פי תכנית שירותי הבריאות הנוספים בה אני/ו חבר/ים פסיכיאטרים, המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים, למל"ל ו/או למשרד )"שב"ן": "כללית מושלם/פלטינום", "מכבי מגן זהב", "לאומית זהב", "מאוחדת הביטחון ו/או לכל חברת ביטוח ו/או לכל מוסד וגורם אחר, ככל שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה, ו/או לצורך הליך בחינת קבלתי עדיף/שיא"(, וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיי/נו. (ב)ידוע לי/נו שהכיסוי מכסה את ההוצאות הרפואיות הנזכרות בנספח upgrade לביטוח ה למסור להראל חברה לביטוח בע"מ )להלן "המבקש"( לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים, ובנספח לשירותים רפואיים אמבולטוריים לרבות כל מידע המצוי בידי החברה ופרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי המבקש/ים, על מצב בריאותי/נו על כל מחלה שחליתי/,upgrade אשר מעבר לכיסוי המוקנה בשב"ן בו אני/ו חבר/ים. (ג)ידוע לי/נו כי דמי הביטוח בגין תכניות upgrade נמוכים מדמי הביטוח בביטוח נו בה בעבר ו/או שאני/נו חולה/ים בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד ואני/נו משחרר/ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו לכיסוי מלא לניתוחים )ללא תלות בזכויות המוקנות בשב"ן(. (ד)ידוע לי שבעת סיום חברותי בתוכנית השב"ן הנני זכאי לפנות למבטח ולבקש כלפי "המבקש". כתב ויתור זה מחייב/נו, את עזבוני/נו ובאי כוחי/נו החוקיים לעבור לכיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תוכנית השב"ן או מהמועד בו ייכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין וכל מי שיבוא במקומי/נו. כתב ויתור זה יחול גם על ילדי/נו הקטינים. 6.6 ידוע לי/נו כי תוספת רפואיות ו/או הנחות, במידה וקיימות תחושבנה מהתעריף שני המועדים האמורים. 2.2 לבעלי שב"ן המבקשים להצטרף לאחת מתוכניות :Preferred הבסיסי של המוצר )לפני הנחה ככל שקיימת(. הוצע לי לרכוש תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל,. 7 קבלת 7 שירות ביקור רופא לילי במסגרת כתב שירות שירותים רפואיים ייחודיים דהיינו תוכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תוכנית השב"ן לביצוע ניתוחים מובהר כי ייתכן שיהיו מקומות יישוב בהם לא ניתן יהיה לספק את שירות ביקור הרופא הלילי הכלול בכתב שירות שירותים רפואיים ייחודיים. במקרים פרטיים, אך בחרתי לרכוש כיסוי מהשקל הראשון.. 3 אני/אנו 3 החתום/ים מטה מבקש/ים בזה מהראל חברה לביטוח בע"מ )להלן "החברה"( אלו, יהיה רשאי המנוי במידה ופנה לקבלת שירות רפואי אצל גורם רפואי אחר, לאחר שנמסר לו על ידי ספק השירות כי נבצר ממנו לספק את השירות למקום לבטח אותי/אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו. מגורי המנוי, לקבל החזר עד לסך של 250 )בניכוי השתתפות עצמית, כמפורט אני/אנו מצהיר/ים, מסכים/ים ומתחייב/ים בזה כי: (א)המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה, ידוע לי כי הוא הכרחי בנספח( זאת, בכפוף לתנאים המלאים הקבועים בכתב השירות. לחילופין, יהיה רשאי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות. הנני נותן את הסכמתי לכך שהחברה וחברות המנוי לקבל שירות ייעוץ רפואי טלפוני על-ידי רופא מטעם ספק השירות. במידה אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש, לרבות עיבודו, אחסונו ושימוש בו לכל ואינך מעוניין ברכישת כתב שירות זה, באפשרותך לפנות לחברה בבקשה להסירו. 8.8 הליך הצטרפות עניין הקשור בפוליסות. ככל שבמסגרת טופס הצעה זה מתבקש צירופם לביטוח של יותר ממועמד אחד (ב) (ג)כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני/נו החופשי. התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים לביטוח ידוע לי/לנו כי במקום בו אפשר לצרף רק חלק מן המועמדים לביטוח ואילו המקובלים אצל החברה לעניין זה, ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני/ביננו לבין חלק מהמועמדים לביטוח נדרשים להמשך תהליך בירור תנאים, חיתום וקבלה לביטוח, לא תופק הפוליסה עבור אף אחד מהמועמדים לביטוח ולא תיכנס לתוקף החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו. (ד)הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה. ידוע לי/לנו שחוזה הביטוח עד להשלמת הליכי החיתום עבור כלל המועמדים לביטוח. נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים לביטוח. (ה)הצהרה זו, כולל הצהרות הבריאות שלעיל, יחולו גם על הילדים ששמותיהם נקובים אני/ו מבקש/ים כי במידה וחלק מן המועמדים לביטוח ידרשו להליכי חיתום, בהצעה ואני/אנו חותם/ים על המסמכים גם בשמם כאפוטרופוס, הנני מוסמך לחתום אשר לא יאפשרו את קבלתם המיידיתלביטוח, תופק פוליסת הביטוח, למועמדים לביטוח, אשר ניתן לקבלם לביטוח. זאת, מבלי להמתין להשלמתם של הליכי על מסמכים אלו עבורם. (ו)ילד המבוטח במסגרת פוליסה משפחתית, בהגיעו לגיל 21 ימשיך להיות מבוטח במסגרת החיתום של יתר המועמדים לביטוח )נא לסמן אם הנך מעוניין(. הכיסויים על-פי פוליסה זו, כמפורט בתנאים ודמי הביטוח יותאמו למעמדו כבוגר. 9.9 אני/ו מסכים/ים כי פוליסת הביטוח של תוכניות הביטוח הות בהצעה זו תימסר לי/נו באמצעות הסוכן שפרטיו מופיעים בתחילת הצעה זו. ידוע לי/נו כי 4.4 ידוע לי/לנו כי: (א)ביטוח זה אינו מכסה תביעות אשר נובעות או קשורות במישרין או בעקיפין למצב במידה וברצוני/נו לקבל את הפוליסה ישירות אלי/נו, ביכולתי/נו לפנות להראל בריאות לקוי, תופעה או מחלה שהיו קיימים לפני כניסת ביטוח זה לתוקף ובכפוף * הראל )2735 *(. 10 לידיעתך, חבילת ביטוח הבריאות שרכשת מורכבת ממספר כיסויים ביטוחיים לסעיפי החריגים של ביטוח זה, ולתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי 10 בטלפון וכתבי שירות משלימים הנלווים להם. במידה וברצונך לשנות את תחולתה של ביטוח( )הוראות לעניין מצב רפואי קודם( התשס"ד- 2004. (ב)לביטוח הרפואי תיתכן תקופת אכשרה של עד 90 ימים למקרה של גרידה או ניתוח החבילה, לשם הוספת כיסויים או גריעת כתבי שירות מסוימים, באפשרותך לפנות לחברה, בכל עת, בבקשה מתאימה. קיסרי, תהיה תקופת אכשרה של 365 ימים. חתימה מספר זהות שם המבוטח תאריך בן/בת הזוג חתימה: שם: ת.ז.: עד לחתימה )סוכן הביטוח( - תאריך: הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת ה (א)אני מסכים, מעבר למתחייב על פי דין או הסכם, כי המידע הכלול במסמך זה, כמו גם מידע נוסף אודותיי, המצוי או שיהיה מצוי בידי חברות אחרות בקבוצת הראל )הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסים בע"מ וחברות בנות שלה( ישמש את החברות בקבוצת הראל ו/או מי מטעמן, גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל )בתחום הביטוח, החיסכון ארוך הטווח והפיננסים( ובשיווקם, לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים, וכן לצורך טיפול בתביעות, עיבודו ואחסונו של המידע, וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם, זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל. חתימת המבוטח: שם המבוטח: תאריך: (ב)אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי, על יסוד הסכמתי לעיל, הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס, דואר אלקטרוני, מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר.)SMS( אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור, באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת.www.harel-group.co.il חתימת המבוטח: שם המבוטח: תאריך: (ג)אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מחברת "הראל" יישלחו לדואר האלקטרוני שלי. חתימת המבוטח: שם המבוטח: תאריך: החלפה/שינוי ו כן. אם כן: האם הפוליסות לביטוח בריאות/סיעודי לרבות ריידרים שבתוקף: לא האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות/סיעודי?.אעשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא ; יסולקו באופן חלקי או מלא ; יסתיימו בכל דרך אחרת? לא כן.בכחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו, האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית, כגון בכיסויים הביטוחיים, בסכומי הביטוח או בפרמיה? כן, אם התשובה לסעיף )א( ו/או )ב( חיובית, על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה, לאישורך ולחתימתך. לא חתימת ילד מעל 18: חתימת בן הזוג: חתימת : הצהרות הסוכן ז כן לא 1.1 הצהרת הסוכן )החלפה/שינוי פוליסה(: למיטב הבנתי, כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח בריאות שבתוקף: חתימת הסוכן: שם הסוכן: תאריך: 2.2 הצהרת הסוכן להצגת פרמיות וערכי סילוק בסיעוד )סעיף חובה לחתימת הסוכן(: אני מאשר כי הצגתי למועמד/ים לביטוח את לוח הפרמיות ואת ערכי הסילוק חתימת הסוכן: שם הסוכן: של תכנית הסיעוד שברצונו/ם לרכוש. תאריך: עמוד 5 מתוך 15

הצהרת המבוטח ח הצהרה המבוטח לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה בת 3/5 שנים שם מבוטח/ת ראשי מס' ת.ז. חתימת המבוטח/ת שם בן/בת זוג מס' ת.ז. חתימת המבוטח/ת *מבוטח מעל גיל 18 חייב בחתימה. עבור מבוטח מתחת לגיל 18 יחתום המבוטח הראשי. עמוד 6 מתוך 15

ט הוראה לתשלום אופן התשלום )סמן בהתאמה( חודשי שנתי אחר סוג מסמך 2077 לגבייה )מלקוח קיים( מפוליסה מספר לגבייה בהוראת קבע קיימת מפוליסה מספר שם המשלם אם אינו המבוטח וזיקתו למבוטח כתובתו ובתנאי שהמבוטח הוא המשלם מס' הטלפון תשלום באמצעות כרטיס אשראי ת.ז. שם בעל הכרטיס האשראי מס' כרטיס חתימת המשלם אם אינו המבוטח אמריקן אקספרס דיינרס ישראכרט ויזה אחר: בתוקף עד אני הח"מ, נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי, בסכום שיהיה נקוב ברשימת החיובים שיומצאו לכם על-ידי הראל חברה לביטוח בע"מ ואשר מספר כרטיס האשראי שלי יהיה נקוב בהן. הוראה זו נחתמה על-ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם, הואיל וניתנה על-ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרט הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה. סכומי החיובים ומועדיהם ייקבעו על-ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על-פי תנאי התשלום של פוליסת הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת. הרשאה זו תפקע בהודעה שלי להראל חברה לביטוח בע"מ. הרשאה זו תיהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק ויישא מספר אחר, כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה. היה ופוליסת הביטוח הנ"ל בהראל חברה לביטוח בע"מ תחודש, יחויב כרטיס האשראי בגין החיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם. תאריך: סניף חתימת בעל הכרטיס: תשלום בהוראה לחיוב חשבון הבנק פרטי הוראה לכבוד, בנק: סניף: כתובת הסניף: סוג חשבון קוד מסלקה קוד המוסד אסמכתא/מס' מזהה של הלקוח בחברה )לשימוש פנימי בלבד( מס' חשבון בנק בנק 6 0 8 1.1 אני/ו הח"מ: מס' ת.זהות / ח.פ. שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק מכתובת: רחוב מס' עיר מיקוד נותן/ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפכם בגין הפקדה/ות שוטפת/ות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי, או רשימות על-ידי הראל חברה לביטוח בע"מ כמפורט ב"פרטי ההרשאה".. 2 ידוע 2 לי/לנו כי:.אהוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני/מאתנו בכתב לבנק ולהראל חברה לביטוח בע"מ, שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק, וכן ניתנת לביטול על-פי הוראת כל דין..ב.גאהיה/נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על-ידי/נו לבנק בכתב, לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב. אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב, לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב, אם אוכיח/נוכיח לבנק, כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה, אם נקבעו. 3.3 ידוע לי/לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים, הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם המוטב. 4.4 ידוע לי/לנו כי סכומי החיוב על-פי הרשאה זו, יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי/לנו על-ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה. 5.5 הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה, כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת, וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.. 6 הבנק 6 רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לי/לנו על-כך מיד לאחר קבלת החלטתו, תוך ציון הסיבה..אנא לאשר להראל חברה לביטוח בע"מ, בספח המחובר לזה, קבלת הוראות אלו ממני/מאתנו. פרטי הרשאה לקוח נכבד, סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על-ידי הראל חברה לביטוח בע"מ, על-פי סכום דמי הביטוח, ההצמדה והריבית ו/או על-פי יתרות החוב כפי שנקבעו בפוליסה/ות ותוספותיה/ן. תאריך: אישור הבנק מס' חשבון בנק לכבוד, הראל חברה לביטוח בע"מ רחוב אבא הלל - 3 ת.ד. 1951 רמת-גן 5211802 סוג חשבון קוד מסלקה סניף בנק עמוד 7 מתוך 15 חתימת בעלי החשבון: קוד המוסד 6 0 8 אסמכתא/מס' מזהה של הלקוח בחברה )לשימוש פנימי בלבד(, לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו קיבלנו הוראות מ- מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם, והכל על-פי המפורט בכתב ההרשאה. רשמנו לפנינו את ההוראות, ונפעל על-פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על-ידי בעלי החשבון, או כל עוד לא הוצא/ו בעל/י החשבון מן ההסדר. אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו, לפי כתב השיפוי שנחתם על-ידכם. אישור הבנק חתימה וחותמת בנק: סניף: תאריך: מקור טופס זה, על שני חלקיו, ישלח לסניף הבנק, העתק מימנו יימסר למשלם.