מצגת של PowerPoint

תמליל

1 ר'' מיפוי ביצוע בדיקת HBA1C בישראל /10/2018 ד נטליה גולדין קופ''ח מאוחדת מעבדה מרכזית לוד 1

2 קיץ 2018: חברי הפורום הארצי למשטחי דם )פורום המטולוגיה( התבקשו למלא שאלון בנושא ביצוע בדיקת המוגלובין A1C במרכזים רפואיים וקופות חולים בישראל. שאלון בנושא המוגלובין A1C שם המוסד הרפואי שם המעבדה באיזו מעבדה מבוצעת בדיקת ( HGBA1Cלמשל מעבדה המטולוגית, כימית(? באיזו טכנולוגיה מבוצעת בדיקת HGBA1C? באיזה מכשיר? מה הגבול התחתון של התשובה? )מתחת לאיזה ערך לא תינתן תשובה?( מה מדיניות המעבדה לגבי ביצוע למטופלים לאחר איבוד דם / אנמיות קשות / מטופלי כמוטרפיה / חולי תלסמיה? באילו מקרים מבוצעות בדיקות חלופיות )למשל fructosamine, glycated albumin)? 2 תודה!

3 1. טכנולוגיות מה המעבדה הרלוונטית? המטולוגיה? כימיה? אנדו?.2 דיווח נבדקים "מיוחדים".3 3

4 רקע המוגלובין -(glycated hb) A1C פרקציה של המוגלובין. שימושים של קביעה כמותית של :HBA1C איבחון תרום סוכרת, סוכרת סוג 1 או 2 ניטור רמות סוכר בדם במשך ימים לפני הבדיקה ייתרונות: מבחנת ספירה אין צורך בהכנת פציאנט לקראת בדיקה יציבות הדגימה 4

5 רקע - המשך תדירות בדיקה מומלצת: תרום סוכרת: פעם בשנה סוכרת סוג 2, פציאנטים מאוזנים ללא אינסולין: פעמיים בשנה סוכרת סוג 3-4 1: פעמים בשנה סוכרת סוג 2 משתמשים באינסולין, פציאנטים שונים לא מאוזנים: 4 בשינוי תרופה או אחר: תדירות יותר גבוהה פעמים בשנה mayoclinic.org לפי דו''ח רישום סוכרת לשנות שפורסם ע''י משה''ב הישראלי, אחוז החולים שמבצעים בדיקה זו לפחות פעם בשנה הוא קרוב ל- 90%. 5

6 רקע - סיום A נוצר ע''י הוספת שייר סוכרי להמוגלובין HBA1C בתלות לריכוז גלוקוז בדם. תהליך זה אינה הפיך. נזק: עליה ברדיקלים חופשיים אגרגצית תאים אדומים, דלקת ויצירת ריאקציה ע''י צמיגות גבוהה של דם, בעיות זרימה atherosclerotic plaque בכלי דם לא אנזימטית 6

7 ח'' 36/2011 שיטות מדידה )המאושרות בישראל על פי חוזר מנהל הרפואה מס' על בסיס דו )NGSP HPLC Immunoassay Enzymatic Capillary EPH Boronate affinity-based 7

8 A1C level אבחנה HBA1C (%) Estimated average blood sugar level אין התייחסות 3.5< 5 percent 97 mg/dl (5.4 mmol/l) 6 percent 126 mg/dl (7 mmol/l) 7 percent 154 mg/dl (8.5 mmol/l) 8 percent 183 mg/dl (10.2 mmol/l) 9 percent 212 mg/dl (11.8 mmol/l) 10 percent 240 mg/dl (13.3 mmol/l) 11 percent 269 mg/dl (14.9 mmol/l) 12 percent 298 mg/dl (16.5 mmol/l) 13 percent 326 mg/dl (18.1 mmol/l) 14 percent 355 mg/dl (19.7 mmol/l) תקין תרום סוכרת 2 תוצאות לא קרובות בזמן: סוכרת יכול להוות מטרה לחולי סוכרת מטופלים סוכרת בלתי מאוזנת, לתקופה ממושכת 5.7< > 7 8> 8 mayoclinic.org

9 מה יכול לגרום לתוצאה קוזבת נמוכה או גבוהה: מתן דם תוצאה גבוהה תירד תוצאה נמוכה תעלה שמירה בסביבה עשירה בגלוקוז 9

10 מה יכול לגרום לתוצאה קוזבת נמוכה: RBC "צעירים" דימום אקוטי קשה או כרוני / ניתוח Variant hemoglobin, hemoglobinopathies הרס RBC )אנמיה, תלסמיה,,CLL כמותרפיה,,G6PD deficiency, sicle cell disease ספרוציטוזיס וכו( מחלה כרונית של כליות, כבד וויטמין C )מנה גבוהה(, E מתן אריתרופויאטין הריון שהייה בגובע חוסר חומצה פולית אנמיה אפלסטית )?( 10

11 מה יכול לגרום לתוצאה קוזבת גבוהה: RBC אנמיה של חוסר ברזל, B12, חומצה פולית בעיית ייצור אחרת )כמותרפיה?( Variant hemoglobin תוספת I Hypothyroidism אנמיה הקשורה לגידול סרטני )חוסר ייצור אריתרופוייטין( "זקנים" בילירובין, טריגליצרידים, אוראיה גבוהים אלקוהוליזם, צריכת אופיאטים 11

12 הפרעות ישירות במדידה המוגלובינופתיות Carbamilated Hb (uremia) Acelylated Hb (aspirin) שיטות מדידה חלופיות 1,5 anhydroglucitol (1,5 AG, GlycoMark) Fructosamine Glycated albumin (GA) (glucose monitoring) 12

13 תוצאות 13

14 ח'' פ'' פ'' המרכז הרפואי לגליל 10 9 בית חולים אסותא אשדוד מכבי שרותי בריאות 4 מרכז רפואי העמק 3 2 קופ''ח מאוחדת נשר 1 קופ מאוחדת לוד מס' רץ שם המוסד מרכז רפואי רמב"ם איכילוב )מרכז רפואי סורסקי( כללית שרותי בריאות עתידים בני ציון הלל יפה סורוקה מעבדה המטולוגיה כימיה אנדוקרינולוגיה ביוכימיה כימיה ביוכימיה ביוכימיה כימיה ביוכימיה מעבדה ביוכימית כימיה ביוכימיה Electrophoresis Capillarys 2 turbidimetric inhibition immunoassay (TINIA) TINIA HPLC Auto HPLC HPLC HPLC HPLC HPLC טכנולוגיה HPLC מכשיר טורבידימטריה Integra 400 / Roche Roche Cobas COBAS 6000 TOSOH G8 TOSOH G7 TOSOH G11 Variant II turbo D-10, BIO-RAD VARIANT II VARIANT II 4.3%( 23mmol/mol) HB: 1g/dL, hba1c: 0.29g/dL % % גבול תחתון 3.50% כל תוצאה מתחת ל- 4% עוברת בירור מצב אנמיה לרוב תוצאות מתחת ל- 4% לא משוחררות. ונדרש ברור רפואי. מדיניות אין אין כל תוצאה נבדקת בהתאם לפיזור וגודל המקטעים כאשר שטח בכרומטוגרמה, במקרים לעיל הכרומטוגרמה נבדקת היסטוריה של הנבדק, לא תקין אין נסרקות התוצאות של תוצאה לדווח הבדיקות ההמטולוגיות ונערך בירור מול המחלקה המפנה אין במידה וערך המוגלובין נמוך ו- TAנמוך- ביטול ודרישה ללקיחה ככלל המעדה לא מקבלת אבחנות חדשה. חולי תלסמיה- הוספת רפואיות. כאשר יש תוצאה חריגה הערה עם המלצה לבצע או כרומטוגרפיה חריגה נבדקות המוגלובין אלקטרופורזה. תוצאות המטולוגיה. במידה ויש בכמוטרפיה- אין לנו התיחסות חשד להפרעה המטולוגית מוספת הערה. מיוחדת )לא ידוע לנו מי מטופל בכמוטרפיה(. מבצעים לכולם אין אין מדיניות אין מדיניות 14 בדיקה חיצונית ע''פ הפניית רופא מטפל בדיקה חיצונית ע הפניית רופא מטפל הבדיקות לא מתבצעות ברמב"ם, ההמלצה להמשך בירור מתועדת כהערכה לדגימה במקרים של G6PD, מחלות כרוניות של הכבד, נשאי פרקציות S,Cמעל 60% ופרקציות לא ידועות העלולות להעיד על פגיעה במבנה או תפקוד ההמוגלובין. במיקרים שיש ווראינטים שלא ניתן לשחרר תוצאת HbA1C רק ע הפניית הרופא המטפל אין לנו בדיקות תחליפיות במידה והתקבל ואריאנט התוצאה תבוטל לפי בקשת הרופא. בדרך כלל במיקרים של וריאנטים להם לא ניתן לתת תוצאה במכשיר הקיים. לא מבצעים מעבדה לא מבצעים fructosamine לא מבוצע לא מבצעים fruct etc

15 מסקנות ראשונות: 10/12 מעבדות: ביצוע במחלקה כימיה/אנדוכימיה חלוקת טכנולוגיות: 7/11 מעבדות:,HPLC :3/11 TINIA מדיניות לגבי תשובות נמוכות ולגבי חולים בעלי סיכוי לתשובה כוזבת: לא אחידה 15

16 HbA1c methods: Effects of Hemoglobin Variants (HbC, HbS, HbE and HbD traits) and Elevated Fetal Hemoglobin (HbF) Updated October 2018 Method Interference from HbC Interference from HbS Interference from HbE Interference from HbD Interference from elevated HbF Bio-Rad D-10 (A1c program) No No No No No <10% HbF Bio-Rad D-100 (A1c program) No No No No - Bio-Rad Variant II Turbo No No Yes Yes No <5% HbF Bio-Rad Variant II Turbo 2.0 No No No No No <25% HbF Roche Cobas Integra Gen.2 No No No No $ Roche/Hitachi (Tina Quant II) No No No No $ Sebia Capillarys 2 Flex Piercing No No No No No <15% HbF Tosoh G7 Yes No Yes No No 30% HbF Tosoh G8 Yes (No for ver. 5.24) Yes (No for ver. 5.24) Yes (No for ver. 5.24#) Yes (No for ver. 5.24) No 30% HbF $ In the absence of specific method data, it can generally be assumed that both immunoassay and boronate affinity methods show interference from HbF levels above ~10-15%.

17 17 Low HBA1c

18 Low Hemoglobin A1c in Nondiabetic Adults. An elevated risk state? V Aggrawal et al., Diabetes Care 35: , 2012 participants with low HbA1c (<5% compared to 5-5.7% - NG) were younger, less likely to smoke, had lower BMI, lower white cell count and fibrinogen levels, and lower prevalence of hypercholesterolemia and history of coronary heart disease. low HbA1c values may be a generalized marker of mortality risk in the general population. Artefactually Low Hemoglobin A 1C in a Patient with Hemolytic Anemia. G Lum, May 2010, Volume 41 Number 5 LABMEDICINE In diabetic patients, discrepancies between HbA1C and glucose levels should alert the clinician to the possibility of conditions associated with shortened red blood survival, such as hemolytic anemia, or the possibility of other conditions such as Hb variants or chemically modified Hb, which may result in an inaccurate HbA1C. Alternate methods to assess glycemic control, such as fructosamine or glucose monitoring, should be used in such cases. 18

19 מסקנה כללית: HBA1C בדיקה יותר מעניינת ממה שחושבים עליה 19

20 תודה 20