החזרה במקרה של אי מסירה: סוכנותלביטוח - ז'בוטינסקי 3, ת.ד רמת גן אל סטודיוהר b7599/760 0 ביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל

תמליל

1 החזרה במקרה של אי מסירה: סוכנותלביטוח - ז'בוטינסקי 3, ת.ד רמת גן אל סטודיוהר b7599/760 0 ביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ובני משפחותיהם הב בשיטונח הוצאות רפואת שיניים ר ו מ ש ע ל ב ר י א ו ת ך י י נ ש י

2 חברים וחברות יקרים, הנדון: ביטוח הוצאות רפואת שיניים כבעלי מקצוע חופשי, האחריות לאיכות חיינו ולביטחוננו הכלכלי, מוטלת במלואה עלינו. נתקלתי במקרים של חברים, אשר נקלעו להוצאות כספיות כבדות כדי לממן טיפולי שיניים. על מנת למנוע מצב זה, יש חשיבות רבה בביטוח הוצאות רפואת שיניים איכותי ככל האפשר, המעניק רשת ביטחון איתנה ואמינה. בתום מו"מ ארוך, בחינת הצעות שונות ושימוש מושכל בכוחנו כארגון צרכני גדול בארץ, אני שמח לבשר לכם על בחירת תכנית ביטוח הוצאות לטיפולי שיניים של "הראל" חברה לביטוח בע"מ בשיתוף "יקב סוכנויות ביטוח בע"מ". התכנית הינה מודולרית והיא מתאימה הן לעורכי דין צעירים והן לעורכי דין ותיקים, הן לרווקים והן לבעלי משפחות. תכנית הביטוח שנבחרה הינה ייחודית לחברי לשכת עורכי הדין במחוז תל אביב והמרכז וכוללת כיסוי ביטוחי לטיפולי שיניים משמרים כגון: בדיקות, צילומים, טיפולי שורש, עקירות, הסרת אבנית ועוד, בקבלת הטיפול אצל רופאי/מרפאות שיניים בהסכם ללא תשלום. בנוסף יינתן כיסוי ביטוחי לטיפולי שיניים פריודונטיים )חניכיים( בהשתתפות עצמית מינימלית, בקבלת טיפול אצל רופאי/ מרפאות שיניים מומחים שבהסכם. כמו כן יינתן כיסוי ביטוחי ייחודי לטיפולים נוספים, בהחזר ישרות למבוטח ע"פ מחירון טיפולי השיניים. טיפולי השיניים יינתנו ללא תקופת המתנה, אכשרה ובדיקה מוקדמת של המבוטח ובתנאים הטובים ביותר. אין ספק כי לא ניתן היה להגיע לתוצאות אלו ללא ניצול כוחנו כארגון גדול הדואג לרווחת חבריו. אני רואה בהצטרפות לתכנית ביטוח זו צעד חשוב לקידום רווחתם של עורכי הדין במחוז. בחוזר מידע זה מפורטים ומוסברים הכיסויים והתנאים, דמי הביטוח, טבלת ההחזרים וטופס הבקשה להצטרפות. אני מאחל לכולנו שיניים בריאות ועבודה פוריה. אפי נוה, עו"ד יו"ר מחוז ת"א והמרכז לשכת עורכי הדין בישראל

3

4 תוכן עניינים הקדמה מידע כללי לחבר 4 פרק 1 מדוע כדאי להיות מבוטח בתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים? 11 פרק 2 טיפולי שיניים משמרים 15 פרק 3 טיפולי שיניים פריודונטיים 27 פרק 4 טיפולי שיניים פרוטטיים 33 פרק 5 הנחיות לקבלת טיפול השיניים ואופן הגשת תביעות 37 פרק 6 הפוליסה הקבוצתית 45 פרק 7 נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים 71 פרק 8 מחירון טיפולי שיניים 87 פרק 9 גילוי נאות 95

5 4 הקדמה מידע כללי לחבר הטיפול בשיניים כרוך בהוצאות כספיות גבוהות מאד. הזנחת הטיפול עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך ולהוצאות גדולות עוד יותר. הטיפולים הכלולים בתכנית, נועדו לטיפול רציף בשיניים ולמניעת הוצאות כספיות גבוהות לך ולמשפחתך. להלן פירוט טיפולי השיניים להם הנך זכאי/ת במסגרת תוכנית "משמר מורחב": במסלול טיפולים משמרים אבחון מחלות פה, בדיקות וצילומים, סתימות לבנות )קולצר( בשיניים הקידמיות, כיפוי מוך, עזרה ראשונה - שיכוך כאבים בלילה, טיפול שורש תעלה אחת, שתיים ושלוש תעלות, חידוש טיפול שורש, טיפול שורש אצל רופא שיניים מומחה, עקירות רגילות, כירורגיות, עקירות שיניים כלואות, עקירה כירורגית אצל רופא שיניים מומחה, המיסקציה, אפיסקטומי, ניקוז מורסה. טיפולים פריודונטיים )חניכיים( השתתפות "הראל" בטיפולי וניתוחי חניכיים שיבוצעו ע"י רופא שיניים בעל רשיון מומחה בתחום הפריודונטיה. טיפולים פרוטטיים )שיקום הפה( השתתפות "הראל" בטיפולים פרוטטיים כגון: מבנה ישיר )דנטטוס(, כתר חרסינה. מי רשאי להצטרף לתוכנית ביטוח השיניים? לתוכנית הביטוח במסלול "משמר מורחב" יכול להצטרף חבר לשכה קבוע שהינו מופיע בספר הלשכה כחבר מחוז תל אביב והמרכז. הצטרפות וצירוף בני משפחה לתוכנית הביטוח:. חבר/ת לשכת עורכי דין מחוז תל אביב והמרכז יכול/ה להצטרף לתוכנית ביטוח השיניים לבדו/ה.. חבר/ת לשכת עורכי דין מחוז תל אביב והמרכז יכול/ה לצרף את בן/בת זוגו/ה בתנאי שהצטרף/ה בעצמו/ה.. חבר/ת לשכת עורכי דין מחוז תל אביב והמרכז יכול/ה לצרף את כל ילדיו מגיל 5-21 או חלק מהם לביטוח משמר ואת כל ילדיו מגיל 21 או חלק מהם לביטוח משמר מורחב.

6 5 אופן ההצטרפות. ילד/ה בוגר/ת שהגיע לגיל 21 זכאי להמשיך את הביטוח במסלול משמר מורחב, ברצף ביטוחי ודמי הביטוח בגינו יהיו כמפורט בטבלת דמי הביטוח.. חבר/ת לשכת עורכי דין מחוז תל אביב והמרכז יכול/ה להצטרף מאוחר יותר מיום תחילת הביטוח ) ( ותקופת ההצטרפות של כל מצטרף תהיה שש שנים מיום ההצטרפות.. חבר/ת לשכת עורכי דין מחוז תל אביב והמרכז יכול/ה לצרף את בן/בת הזוג וילדיו ממועד מאוחר יותר ממועד הצטרפותו של החבר/ה לביטוח וישלם למבטח דמי ביטוח רטרואקטיביים ממועד תחילת הביטוח של החבר/ה או לחילופין תוארך תקופת הביטוח של החבר/ה ושל כל יתר בני המשפחה למועד סיום הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח. דמי הביטוח החודשיים להלן דמי הביטוח החודשיים עפ"י מדד חודש אפריל שפורסם ב : סוג ביטוח דמי הביטוח החודשיים מבוטח חבר/ת הלשכה משמר מורחב בן/בת זוג משמר מורחב ילד/ה בגיל משמר ילד/ה שלישי ואילך בגיל 5-21 חינם משמר ילד/ה בוגר )מעל גיל 21( משמר מורחב דמי הביטוח החודשיים יתעדכנו מידי חודש בחודשו עפ"י המדד שיפורסם. אופן תשלום דמי הביטוח החודשיים דמי הביטוח החודשיים לחבר/ה ובני משפחתו/ה ינוכו באמצעות הוראת קבע אישית חתומה ע"י הבנק או בכרטיס אשראי. תקופת הביטוח שש שנים החל מתאריך תחילת הביטוח של כל מצטרף ומצטרף לתוכנית הביטוח. ההצטרפות לתוכנית הביטוח אינה מותנה בבדיקה מוקדמת או תקופת אכשרה או תקופת המתנה.

7 6 התנאים הקבועים הינם התנאים המופיעים בפוליסה, בנספחי הגדרות ובמחירון טיפולי השיניים. המבוטח רשאי לפנות לקבלת טיפולי שיניים במסגרת הכיסוי הביטוחי אצל רופאי השיניים המורשים לכך מטעם משרד הבריאות לפי בחירתו, בין אם הרופא נמצא בהסכם עם "הראל" ובין אם אינו נמצא בהסכם עם "הראל". טיפולים פריודונטיים )טיפולי וניתוחי חניכיים( יבוצעו אצל רופאי שיניים מומחים בתחומם )רופא שיניים פריודונט( לצורך טיפול בפניות המבוטחים יש להבדיל בין שתי אפשרויות לקבלת טיפולי שיניים:. קבלת טיפול שיניים אצל רופא שיניים בהסכם. בקבלת טיפול שיניים אצל אחד מ- 1,000 רופאי/מרפאות שיניים ומכוני צילום בהסכם )חוברת רופאים מפורסמת באתר "הראל"( יהיה כדלקמן: בטיפול שיניים משמר הראל תשלם ישירות לרופא השיניים את עלות הטיפול. המבוטח לא ישלם מאומה, למעט טיפולי שיניים בהם המבוטח יגיש טופס תביעה חתום ע"י רופא השיניים ויקבל החזר ישירות אליו עפ"י מחירון טיפולי השיניים בכפוף לפוליסה. בקבלת טיפול פריודונטי )חניכיים(, המבוטח ישלם ההשתתפות העצמית במישרין בגין הטיפולים הנ"ל לרופא השיניים שבהסכם כמפורט במחירון טיפולי השיניים בכפוף לפוליסה. בקבלת טיפול פרוטטי )מבנה ישיר וכתר חרסינה(, המבוטח ישלם ישירות לרופא השיניים המטפל, יגיש טופס תביעה בצירוף חשבונית מס במקור וצילומים נלווים ויקבל החזר על פי האמור במחירון טיפולי השיניים ובכפוף לפוליסה.. קבלת טיפול שיניים אצל רופא שיניים שאינו בהסכם. בקבלת טיפול שיניים משמר, פריודונטי, פרוטטי, אצל רופא שיניים שאינו בהסכם, המבוטח ישלם ישירות לרופא השיניים המטפל, יגיש טופס תביעה בצירוף חשבונית מס במקור וצילומים נלווים ויקבל החזר על פי האמור במחירון טיפולי השיניים ובכפוף לפוליסה. ההחזר למבוטח יוחזר לא יאוחר מ- 14 יום מקבלת החומר הנדרש במשרדי "הראל". התשלום יהיה במישרין לחשבון הבנק, או בהמחאה אישית להמבוטח )אם צויינו פרטי הבנק בטופס ההצטרפות(. רשימה עדכנית של רופאי השיניים בהסכם מתפרסמת באתר הראל:

8 7 התייעצות מוקדמת לטיפולי שיניים. טיפולים פריודונטיים, חייבים לפני ביצועם בהתייעצות מוקדמת מראש ע"י חברת הביטוח "הראל".. "הראל" תודיע על מתן אישור ו/או דחיה או דרישה בכתב לבירור נוסף בקשר לטיפול המבוקש: 1( תוך 7 ימי עבודה מקבלת החומר במשרדי "הראל" במידה שנשלח באמצעות רופא שיניים בהסכם. 2( תוך 14 ימי עבודה במידה שנשלח ע"י המבוטח בעקבות פנייה לרופא שיניים שאינו בהסכם. טופס התייעצות/תביעה/בירור. יש לסמן ע"ג הטופס את מטרת שימושו.. מבוטח הפונה לרופא שיניים המטפל עליו להצטייד בטופס שנמצא באתר האינטרנט של "הראל":. בקבלת טיפול שיניים באמצעות רופא שיניים שאינו בהסכם - יש צורך להצטייד בטופס תביעה. העברת הטופס והצילומים באחריות המבוטח. אחריות רפואית במידה ונכשל טיפול שיניים כלשהו, על המבוטח/ת לחזור לרופא השיניים שביצע את הטיפול לשם תיקון ו/או חזרה על הטיפול בשלמותו, זאת במסגרת אחריותו של הרופא לטיב הטיפול. המבטח אינו אחראי לכל פעולה או מחדל רפואי של הרופא המטפל, בין אם הוא בהסכם ובין שאינו בהסכם. שירות למבוטחים "הראל" חברה לביטוח מעמידה לרשות המבוטחים מוקד מידע ושירות לקוחות באגף ביטוח שיניים, בימים א' - ה', בין השעות 08:00-16:00. טלפון: , פקס: לקבלת תנאי ההסכם, טפסים, בירור בנושא תעודות מבוטח, קבלת שמות רופאי/מרפאות השיניים ומכוני צילום בהסכם וכיוצ"ב, ניתן לפנות במישרין למוקד מידע שירות לקוחות או לאתר הראל:. תעודת מבוטח. חבר/ה י/תקבל עם הצטרפותו/ה לתוכנית ביטוח הוצאות רפואת השיניים תעודת מבוטח.. בני משפחה יקבלו עם הצטרפותם לתוכנית ביטוח הוצאות רפואת השיניים תעודת מבוטח.. תעודת המבוטח לחבר/ה ובני משפחתו/ה תכנס לתוקף אך ורק לאחר חתימה על טופס בקשה להצטרפות לתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים.

9 8 זכור! כל הפרטים שבחוברת זו הם לצורך מידע בלבד. הנוסח המחייב בכל מקרה הוא הנוסח המפורט בפוליסה, נספח הגדרות ומחירון טיפולי שיניים. לתשומת לבך אם הנך מבוטח בתוכנית ביטוח שיניים נוספת, ייתכן שקיימים תנאים וכיסויים חופפים בין תוכניות הביטוח. על כן, מומלץ לעיין בהסכם שברשותך ובמידה שאינך מעוניין להמשיך את תוכנית הביטוח, אנא שלח על כך הודעה בדואר רשום תוך 30 יום ממועד ההצטרפות לתוכנית הביטוח. יובהר כי במידה שלא נתקבלה בחברה הודעה במועד כאמור לעיל, לא יינתן במועד מאוחר יותר החזר עבור פרמיות הביטוח החודשיות ששולמו על ידך בגין תוכנית הביטוח. כתובת למשלוח הודעות בכתב הודעות ובקשות בכתב כגון: הצטרפות לתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים, שינוי פרטים )מצב משפחתי, כתובת, ילדים, מס' טלפון, פרטי חשבון בנק וכיוצ"ב( יש לשלוח לכתובת: הראל חברה לביטוח בע"מ אגף ביטוח שיניים אבא הלל 3, ת.ד רמת גן, מיקוד לשירותכם מוקד מידע ושירות לקוחות: טל פקס

10

11

12 פרק 1 מדוע כדאי להיות מבוטח בתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים? שמור על בריאות שינייך

13 12 פרק 1 מדוע כדאי להיות מבוטח בתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים? רקבון השיניים )עששת( נגרם מאכילת מזון הנדבק לשיניים ומשמש מזון לחיידקים הנמצאים בפה. חיידקים אלה מפרישים חומצה המאכלת את ציפוי השן וכך נוצרים החורים. כל זמן שאנו אוכלים, נוצרים חורים חדשים והקודמים רק מתרחבים ולכן עלינו לטפל בשיניים בקביעות. לצערינו - לעיתים אנו נוטים להזניח את בריאות השן וטיפולי שיניים פשוטים הופכים לכואבים ויקרים. עשרות אלפי מבוטחים באחת מתוכניות ביטוח הוצאות רפואת שיניים "שנהב", מיום כניסתם לאחת מתוכניות הביטוח, הרבו בטיפולי שיניים ועקב כך ירדה התחלואה בפיהם. התוצאה הישירה היא ירידה משמעותית בהוצאות עבור טיפולי שיניים. על כן תוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים ביטוח "שנהב" של הראל חברה לביטוח הוא הפתרון הרפואי והכספי הטוב ביותר. מבנה חלל הפה והשיניים לחלל הפה תפקיד חשוב להכנת המזון לעיכול ולכל הפעולות הנעשות בפה אשר מכינות את האוכל לבליעה. פעילות הכנת האוכל הינה מורכבת ומשתתפים בה מספר איברים רב וביניהם: השיניים, הלשון, החניכיים ועוד. משנן נשיר )שיני חלב( תהליך צמיחת השניים שיניים קבועות הקפד על תזונה נכונה אל תפריז באכילת דברי מתיקה, מתיקות רבה הורסת את הפיגורה שלך ואת שיניך. אם אתה אוהב ללעוס מסטיק - לעס מסטיק שאינו מכיל סוכר. אל תנסה לפצח בשיניים אגוזים קשים. אגוז אחד קשה מדי יפצח לך בקלות שתי שיניים בריאות. כל סדק שיווצר בציפוי הזגוגית יאפשר להרבה חיידקים לעשות הרבה נזק. לכן אכול רק מזון שאין בו סכנה לשיניים.

14 פרק - 1 מדוע כדאי להיות מבוטח 13 רשת כלי הדם ועצבים בלשכת המוך חניכיים זגוגית השן )אמאייל( "שנהב" )דנטין( עצם לשכת מוך השן צמנט פריודונטיום תעלת מוך השן עצם חוד השורש מבנה השן הבריאה הברש שיניים כהלכה השתמש במברשת טובה שאינה קשה. אל תתבייש לבקש המלצה מהרוקח בבית המרקחת או מרופא השיניים שלך. השתמש במשחה המכילה פלואור. הברש ביסודיות מבפנים ומבחוץ את משטחי הלעיסה. המאמץ הקטן הזה ימנע ממך הרבה כאבי שיניים. השתמש בחוט דנטלי החוט הדנטלי משלים את פעולת המברשת. מעבירים אותו בין השיניים ובתנועות ניסור מתונות מוציאים את השיירים שנותרו בחריצים. פעולה זו מונעת היווצרות רובד חיידקים, ושומרת על שיניים צחות ויפות. בקר אצל רופא שיניים ועשה זאת בקביעות פעם בשנה. רופא השיניים יערוך לך בדיקה שיגרתית ולא מכאיבה, יאתר בעיות בשלבי הופעתן, ימנע רקבונות ודלקות חניכיים, ויחסוך ממך הרבה טיפולי שיניים וכאבים מיותרים. את כל מחלות השיניים אפשר למנוע כאשר הן קטנות. אל תתן להם לגדול, ותזכה בשיניים יפות ובריאות.

15

16 פרק 2 טיפולי שיניים משמרים שמור על בריאות שינייך

17

18 17 פרק 2 טיפולי שיניים משמרים הגורם המשותף והאחראי לעששות ולמחלות בחניכיים הוא רובד השיניים )פלאק(. זהו חומר לבנבן רך, דביק ושקוף המצטבר במעטפת השן וברווח שבין השן לחניכיים, מורכב ממצבור של חיידקים המתרבים בתוך שיירי המזון )בעיקר בפחמימות סוכרים(. חיידקים מסויימים החיים בתוך רובד השיניים יכולים להפוך את הסוכרים לחומצה. כאשר החומצה באה במגע הדוק עם הרוק היא גורמת להרס הזגוגית, ונוצר חור הגורם לתהליך מחלת העששת, רקבון השן וכן פגיעה בחניכיים. חשיבותם של טיפולים אלו היא ביכולתם למנוע ו/או להקטין את הצורך בטיפולי שיניים מורכבים ויקרים יותר בעתיד. הטיפולים המצויינים בפרק זה נכללים בקטגוריה של טיפולי שיניים מניעתיים - משמרים ומכוסים בתוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים זו. בדיקת פה תקופתית בדיקה שיגרתית של מצב הפה, איתור מוקדים עששתיים ופתלוגיים ומעקב אחרי טיפולי שיניים שבוצעו. צילומים פלאק הצילומים נדרשים לרופא לצורך אבחנה על מנת לבצע את הטיפול בצורה הטובה ביותר או לצורך בקרת איכות העבודה. צילום חייב להיות קריא וברור על מנת לאפשר אבחנה מדוייקת וגם חייב להישמר לאורך זמן. בהעדר בהירות, נמנעת אפשרות לקרוא את הממצאים הטמונים בו ולא יתאפשר למי שמתבקש לעשות כן לבצע את האבחנות המתאימות. הראל חברה לביטוח עומדת על זכותה לקבל צילומים קריאים, אשר יאפשרו לה לקרוא ולאבחן את הצורך בטיפול, בהעדר צילום קריא, לא תתאפשר קבלת החלטה. חובתו של רופא השיניים או מכון הצילום לדאוג כי הצילום יהיה קריא על מנת למנוע צורך בצילום חוזר ובכך ימנעו עיכובים וצילומים מיותרים. צילום פריאפיקאלי צילום חוד השורש המיועד לקבל תמונה של קבוצת שיניים )כ- 3 שיניים( לכל אורכן, כלומר כותרות השיניים והשורשים. צילום זה מכיל את כל המידע הרנטגני הדרוש לרופא השיניים לצורך אבחנה וטיפול, בתנאי שהוא קריא. צילומים אלו נכללים בעלות טיפול שורש או עקירה.

19 18 צילום נשך בצילום זה מקבלים תמונה של כותרות השיניים העליונות והתחתונות באחד מצידי הפה. הצילום מיועד לגילוי עששת בין השיניים )במקומות המגע שבין השיניים(. צילום סטטוס כדי לקבל תמונה רנטגנית מושלמת של כל השיניים דרושים כ- 14 צילומים פריאפיקלים בתוספת שני צילומי נשך. סדרת צילומים זאת נקראת סטטוס ומיועדת להיות לעזר לקביעת תוכנית טיפול כוללנית בפה המתרפא. צילום פנורמי בצילום פנורמי מתקבלת תמונה לצורכי סקירת מבנה הלסתות, מיקום השיניים, מפרקים, סינוסים וכו'. צילומי חובה חובה לבצע צילום רנטגן לפני קבלת הטיפולים הבאים: עקירת שן, טיפול כירורגי )אפיסקטומי, המיסקציה וכו'( טיפול שורש וקיטוע מוך השן. חובה לבצע צילום רנטגן בתום קבלת הטיפולים הבאים: טיפול שורש, חידוש טיפול שורש, המיסקציה, קיטוע חוד השן וקיטוע מוך השן. הצילומים הנדרשים לצורך טיפולים שפורטו לעיל כלולים בעלות הטיפול עצמו.

20 פרק - 2 טיפולי שיניים משמרים 19 הסרת אבנית מטרת טיפול זה היא להסיר את רוב הפלאק וכל החומרים המצטברים על פני משטחי השיניים ולמנוע מחלות חניכיים ועששת. תדירות הטיפול משתנה מאדם לאדם ותלויה ביעילות ובמאמץ המושקע על ידו לקיום היגיינה טובה של הפה. השומר על היגיינה נאותה, יסתפק בטיפול זה פעם בשנה. זמן הטיפול הינו 30 דקות ובו מסירים את האבנית ואת שיירי המזון ורובד השיניים מכל משטחי השיניים בעזרת מיכשור ידני ו/או חשמלי. טיפול זה מבוצע ביעילות גם אצל שיננית מוסמכת. לפני ניקוי אבנית אחרי ניקוי אבנית זכור! בידיך הדבר להימנע מתחלואים מיותרים. הקפד להסיר את רובד השיניים באופן תמידי על ידי מברשת שיניים. רובד שיניים נוצר 6 שעות בלבד לאחר שציחצחנו את שינינו. איטום חריצים במשטח הלעיסה של שיניים אחוריות קבועות הנעדרות עששת )שמספרן: 4,5,6,7( של ילד מגיל 5 עד גיל 16, אוטמים את החריצים בחומר פלסטי במטרה להגן עליהן מפני הצטברות שיירי מזון ובמטרה למנוע היווצרות עששת בהם. טיפול בפלואוריד לילד/ה טיפול שמטרתו מניעה של היווצרות עששת על ידי הנחת ג'ל פלואור על שיני הילדים.

21 20 סתימות תהליך העששת הוא בלתי פוסק ופוגע תחילה בזגוגית השן. פניה לרופא השיניים בשלב זה מאפשרת לעצור את התהליך ההרסני ולתקן את הפגם שנוצר בזגוגית ע"י ניקוי האיזור הנגוע ומילוי החלל שנוצר בסתימה. אם אין מטפלים בהקדם בעששת, מתקדם התהליך העששתי לתוך עומק השן לשכבה שמתחת לזגוגית הנקראת שנהב )דנטין(, שהינה שכבה רכה יותר מן הזגוגית ולכן מתקדמת העששת בה ביתר מהירות. בשלב זה מתחילים לחוש ברגישות לקור וחום. אל תהסס, פנה מיד לרופא השיניים. בשלב זה עדיין הטיפול הנחוץ הינו סתימה. רופא השיניים ינקה את האיזור הנגוע בעששת בשן ועם סיום הכנת החלל לסתימה, יניח על רצפת החלל שנוצר בתוך הדנטין מצע שישמש חיץ בידוד, אשר נועד לבודד את האיזור מגירויים של חום וקור או גירויים כימיים. לאחר מכן ימלא הרופא את החלל בשכבת חומר הסתימה )אמלגם( שימלא כראוי את חלל השן. סתימה לבנה )חומר מרוכב( טיפול זה מהווה במקרים רבים תחליף לביצוע כתרים בשיני חזית ונעשה בטכניקה חדשנית, אשר מאפשר שיקום ושיחזור שן שנפגעה מעששת בעזרת חומרים מרוכבים, המאפשרים גם התאמת צבע הסתימה לצבע השן. פינים פרה פולפריים T.M.S. כאשר יש אבדן רב של חומר בשן וסתימה רגילה לא תחזיק היטב, רופא השיניים יכול לחזק את הסתימה בדפנות השן באמצעות פין שנקרא "פין."T.M.S פין זה נעשה בדרך כלל בשיניים "חיות" ללא טיפול שורש.

22 פרק - 2 טיפולי שיניים משמרים 21 טיפול שורש דחיית הביקור אצל רופא השיניים תאפשר לעששת להמשיך ולפעול ולהעמיק את חדירתה והתפשטותה עד שתגיע אל מוך השן )עצב השן( העלול לגרום לתהליך דלקתי מסביב שורש השן. העששת מביאה עמה חיידקים המפרישים רעלים וחומצות, אשר פוגעים וגורמים לדלקת והרס לתאים ומוות לרקמה החיה. תהליך זה מלווה בכאבים עזים ובלתי נסבלים. בשלב זה של דלקת המוך אין עוד אפשרות לטפל בשן על ידי סתימה. לאחר שאובחנה בצילום חדירת העששת למוך השן, יש להרדים את האזור, לחדור לשן עד חלל המוך, לנקות את התעלות ולסלק את הרקמות המזוהמות, לסתום היטב את התעלות לכל אורכן ולסתום מחדש את חלל השן. צילום השן בגמר הטיפול נועד לבקר כי תעלות השן נאטמו כראוי עד 1 מ"מ מחוד השן. שן שעברה טיפול שורש אינה "חיה" עוד )אין בה עצבים וכלי דם ועל כן אינה מגיבה כלל(. השן אינה מקבלת אספקה של דם ומזון ובהמשך הזמן תאבד חלק מהחומרים האורגניים שבה. השן חסרת גמישות ועמידות בפני שבירה, שן זו עלולה להשחיר במשך הזמן ויתחיל תהליך התפוררות השן. חידוש טיפול שורש שן שעברה טיפול שורש בעבר ומתגלה בה תהליך דלקתי, יש להוציא את טיפול השורש הישן, לנקות את התעלות ולבצע סתימת שורש חדשה. טיפול שורש / חידוש טיפול שורש אצל רופא שיניים מומחה )אנדודונט( בהפניית הרופא המטפל, יאושר במקרה הבא: הצורך בחידוש טיפול השורש נובע מקיום תהליך דלקתי סביב חוד השורש הנראה בצילום אבחנתי לפני הטיפול. קיטוע מוך השן לילד הוצאת לשכת מוך משן נשירה )שן חלב( והנחת חומר אשר יגרום לקיבוע של מוך השן שנותר בלשכת המוך או בתעלות השורש.

23 22 כיפוי מוך הנחת חומר מעודד ריפוי על חשיפה זעירה של מוך השן בעת ביצוע סתימה קבועה ומהווה חלק מביצוע הסתימה. קיטוע חוד השן משמעותו כריתת חוד השן הנגוע בדלקות וסילוק הרקמה החולה מסביבו. טיפול זה מתבצע כאשר נכשל טיפול השורש ולא נראה סיכוי להשיג תוצאות טובות יותר בחידוש טיפול השורש, או כאשר יש לשן תהליך דלקתי בקצה השורש. טיפול זה נפוץ במיוחד בשיניים שכבר שוחזרו על ידי מבנה וכתר ואין אפשרות לחדש את טיפול השורש, או בשן שתעלות השורש נמצאות בכיפוף גדול, דבר שימנע ביצוע טיפול שורש מושלם. תהליך ביצוע בטיפול כולל צילום אבחון רנטגני לקביעת צורך בטיפול. בצילום זה נבחין בחלל שחור מסביב לחוד השורש, זיהוי דלקת שנגסה בעצם האוחזת את קצה השורש. רופא השיניים יפתח את רקמת החניכיים באזור זה, ינקז את הרקמה הדלקתית באזור וכן יקטע את חוד השורש הנגוע ויסתום מחדש את תעלות השורש באם נפתחו. לאחר ניקיון האזור יתפור מחדש את אזור החניכיים. כאשר הטיפול הושלם כראוי, נוכל לאבחן בצילום רנטגני, לאחר זמן, כי במקום הכתם השחור יחזור האזור להיות לבן יותר, דבר המעיד כי החלל התמלא עצם מחדש והאזור מתרפא. קיטוע חוד השן עקירות

24 פרק - 2 טיפולי שיניים משמרים 23 המיסקציה קיטוע השורש הנגוע וביתור השן, לרבות הכותרת. תהליך חיצוי השן והוצאת חלק ממנה נקרא המיסקציה והוא נעשה לאחר איבחון הצורך ואיתור הנגע בצילום רנטגני. טיפול זה נעשה לרוב בשיניים טוחנות בלבד, להן מספר שורשים. עקירה רגילה הצורך בעקירת שן נובע לרוב מרשלנות בתחזוקת הפה ואי ביצוע ביקור תקופתי אצל רופא השיניים. בעוד תהליך העששת פועל וחודר דרך שכבות השן וממשיך להתפשט דרך תעלות השורש )כזכור, כאן כבר חשים כאבים עזים(, כניסת העששת דרך תעלת השורש תגיע עד לעצם ותיצור בה דלקת המחייבת לעיתים עקירת השן. סיבה נוספת לעקירת שן יכולה לנבוע מסיבה פריודונטית שגרמה לאובדן עצם האוחזת את השן. תהליכים אלו מאובחנים בצילום רנטגן לפני העקירה, ופעולת העקירה כוללת הרדמת האזור וחילוץ השן באמצעות מכשיר עזר. יצויין כי עקירות רבות נובעות ממחלה פריודונטית. עקירה כירורגית נבדלת מעקירה רגילה ובכך שהוצאת השן נעשית באופן כירורגי. הואיל ואין לשן כותרת ונותר רק השורש תקוע בעצם הלסת, או שן בעלת שורשים מעוקמים ומפותלים, על כן יבוצע חיתוך בחניכיים עד לחשיפת השורשים, על מנת לתת נקודת אחיזה לכלי העזר החולץ. בתום הטיפול מחייב הדבר ישור קצות העצם, שאיבת חלקיקי עצם ורסיסי השן ושאריות רקמה ותפירת אזור החניכיים מחדש. לא בוצע כך, אין מדובר בעקירה כירורגית אלא עקירה רגילה בלבד. עקירת שן כלואה הוצאת שן כלואה ברקמה רכה באופן כירורגי, כולל אלחוש מקומי, תפרים, ביקורת, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר העקירה במידה ונדרש. כתר טרומי מפלדת אל-חלד לילד בשיניים נשירות טוחנות בעלות מספור 6 )לסת עליונה ותחתונה( אשר בהם ההרס גדול )בד"כ שיניים לאחר קיטוע מוך( ואין אפשרות לבצע סתימה רגילה מבצעים כתר טרומי שהוא כתר מוכן מראש העשוי מתכת שאותו מתאימים לשן וע"י כך שומרים על השן עד למועד הנשירה הטבעי.

25 24 שומר מקום לילד זהו מכשיר פונקציונלי לשמירת מקום לשן קבועה בעקבות עקירה של שן טוחנת חלבית ובתנאי שצילום הרנטגן האבחנתי מעיד כי השן הקבועה טרם בקעה ותבקע בעוד כחצי שנה לפחות. גז צחוק לילד הטיפול מומלץ במקרה של חרדה ופחד. גז הצחוק הוא תערובת של 2 גזים: נייטרוס אוקסיד וחמצן אשר ניתנים בשילוב. הגז מוזרם לילד בעזרת מסכה קטנה )אפון( המונחת על האף. ניקוז מורסה טיפול כירורגי שתפקידו לנקז מורסה שמקורה מהשן והעצם סביב לה, הנגרם כתוצאה מזהום חיידקי בתוך הלסת או בקצה שורש השן. הרדמה כללית / סדיציה תוך ורידית הטיפול יבוצע במקרים בהם טיפול רגיל לא מתאפשר. עזרה ראשונה / עזרה ראשונה בחו"ל שיכוך כאב פתאומי בשיניים. הופעת המתרפא לעזרה ראשונה הינה אקראית וטיפול זה לא ילווה בטיפול אחר באותו יום. קבלת טיפול שיניים משמר רופא שיניים בהסכם רופא שיניים בהסכם הינו רופא אשר הגיע להסכם עם "הראל" למתן טיפולי שיניים למבוטחים ב"הראל" על פי מחירון מוסכם. המבוטח יציג את תעודת המבוטח לרופא השיניים שבהסכם. המבוטח פטור מתשלום בגין טיפול משמר המכוסה והמבוצע אצל רופא שיניים בהסכם. )למעט טיפול משמר בו המבוטח משלם ישירות לרופא השיניים המטפל בהגשת תביעה פרטית לחברת הראל(.

26 פרק - 2 טיפולי שיניים משמרים 25 רופא שיניים שאינו בהסכם במקרה זה אחריות הגשת התביעה היא על המבוטח. בגמר טיפול שיניים משמר המבוטח ישלם ישירות לרופא השיניים יגיש להראל טופס תביעה חתום ע"י רופא השיניים המטפל, חשבונית מס במקור, פירוט הטיפול, עלות הטיפול, תאריך גמר הטיפול וצילומי רנטגן. ההחזר ישולם ישירות למבוטח עפ"י מחירון טיפולי השיניים ובכפוף לפוליסה. שים לב! בטופס תביעה מפורטים אילו צילומים נדרשים לכל טיפול שיניים שיש צורך בהגשתם )בפרק 7 מצויין באיזה סוג טיפולי שיניים יש להגיש צילומים(.

27

28 פרק 3 טיפולי שיניים פריודונטיים )ניתוחי חניכיים( שמור על בריאות שינייך

29

30 29 פרק 3 טיפולי שיניים פריודונטיים )ניתוחי חניכיים( כל הטיפולים יבוצעו ע"י רופא שיניים מומחה לפריודונטיה )פריודונט( תחלואי הפה אינם מתמקדים רק בטיפולים שאוזכרו עד כה כגון: סתימות, טיפולי שורש, עקירות, אפיסקטומי, המיסקציה וכו'. ככל שנתבגר אנו חשופים למחלות חניכיים. חלק ניכר מהאוכלוסיה מעל גיל 35 חשוף למחלה זו הנובעת בעיקרה מחוסר שמירה נאותה על היגיינת הפה. כ- 50% מאיבוד השיניים נובע ממחלות חניכיים. שמירה לא נאותה של היגיינת חלל הפה, וכן אי הסרת אבן תקופתית הנוצרת מרובד השן בעת מגע עם הרוק בפה. האבנית "מתנחלת" בעיקר ברווח הדק שבין החניכיים לשן תוך זחילה הדרגתית כלפי עצם האוחזת בשן ותגרום לצורך בניתוח חניכיים. יתכנו תחלואים נוספים בלתי נעימים המאופיינים להלן:. החניכיים במקום צבעם הטבעי הורוד מקבלות כתמים כהים אדומים או סגולים כתוצאה מהתרבות כלי דם באזור הדלקתי.. כתוצאה מהצטברות נוזל דלקתי ברקמה יתנפחו ויבריקו החניכיים.. שינוי צורת החניכיים - לפעמים הם גדלים ומכסים חלק מהשן אך בדרך כלל הם נסוגים וחושפים חלק מהשורש.. נגיעה בחניכיים מכאיבה וגורמת לדימום או להפרשת נוזל דלקתי אפילו תוך צחצוח השיניים.. ריח רע מהפה.. פתיחת "רווחים" בין השיניים. חדירת אבן השן לכיוון העצם חדירת אבן השן לכיוון העצם גורמת לספיגת העצם ופחות עצם תומכת בשורש השן וחושפת את השורש. כפועל יוצר מנסיגת החניכיים אובדן העצם הוא הדרגתי ומשמעותי ביותר כי התהליך הוא בלתי הפיך. העצם האובדת לעולם לא תחזור לרמתה הקודמת, מנגנון האחיזה של השן הולך ומתרופף עד שהשן מתחילה לזוז ולהתנדנד, כמות העצם לא תספיק עוד לתמוך ולייצב את השן ויהיה צורך לעקרה. על מנת לעצור תהליך זה ולמנוע החרפת הדלקת יש צורך לחסל את הכיסים העמוקים שנוצרו ע"י אבן השן שלא טופלה בתדירות הנחוצה אצל שיננית או רופא. כתוצאה מכך נגיע לרופא שיניים בעל תעודת מומחה בישראל בתחום טיפול החניכיים אשר יקבע את תוכנית הטיפול הנחוצה כעת לצורך עצירת מחלת החניכיים.

31 30 תוכנית טיפול פריודונטית הבדיקה וקביעת תוכנית הטיפול הפריודונטית תבוצע ע"י רופא שיניים פריודונט מומחה תוך רישום מלא של המימצאים הדנטליים הנדרשים שיכללו:. רישום עומק כיסים.. רישום תזוזת השיניים.. רישום אבנית.. רישום סימני דלקת.. רישום אבוד עצם.. רישום המימצאים השונים.. רישום האבחנות. ניקוי אבן - רופא שיניים פריודונט מומחה טיפול חודרני לא כירורגי ע"י רופא שיניים פריודונט, שבא בעקבות טיפול פריודנטלי מונע במקומות בהם יש פתולוגיה ואשר עדיין אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית. הכנה ראשונית Planing Scaling and Root הכנה ראשונית הינה פעולה אשר מטרתה הסרת רובד בקטריאלי, אבנית, צמנטום פגוע ממשטחי השורש, ורקמה רכה בכיס החניכיים. ההכנה הראשונית כוללת הורדת אבן והחלקת שורשים ומתבצעת ע"י רופא או שיננית. פעולה זו נעשית לפני כל החלטה על פעולה כירורגית, והיא יכולה להיות הטיפול הסופי באם ישנו שיפור וריפוי, או חלק מההכנה לקראת פעולה כירורגית. ההכנה הראשונית מתבצעת תחת הרדמה מקומית, ומדווחת עפ"י מספר הישיבות, כאשר כל ישיבה הינה בת 30 דקות לפחות. טיפול זה אינו מחייב התייעצות מוקדמת וחייב להתבצע ע"י רופא שיניים פריודונט מומחה. טיפול שמרני משלים טיפול חניכיים לא כירורגי שבא בעקבות טיפול פריודונטי מונע במקומות בהם יש פתלוגיה ואשר אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית. כירורגיה פריודונטית ניתוח ברקמה רכה - כריתת חניכיים - ניתוח מטלית - ניתוח מוקוג'ינג'יבלי או השתלת חניכיים. יבוצע על ידי רופא שיניים פריודונט מומחה. הטיפול כולל: אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון של הטיפול. טיפול פריודונטי תחזוקתי )בדיקה + ניקוי אבן( פעולה פריודונטית הבאה לאחר 6 חודשים מהטיפול הכירורגי וכחלק בלתי נפרד מטיפול זה. הפעולה כוללת בדיקה וניקוי אבן. ניקוז מורסה טיפול כירורגי שתפקידו לנקז מורסה ממקור פריודונטי. הטיפול יעשה במסגרת נפרדת מתוכנית הטיפול הפריודונטית.

32 פרק פ - טיפולי שיניים פריודונטיים 31 סד אמלגם פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים באמצעות שיחזור אמלגם המבוצעת על ידי גישור בין השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שיחזורי אמלגם.)A-SPLINT( סד מחומר מרוכב פעולה תוך חוץ כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר מרוכב בעזרת חוטים מתכתיים או שימוש בשיטת הצריבה בחומצה ובחומר מרוכב. סד לילה מכשיר פלסטי שמטרתו למנוע לחץ ממוקד על שיניים בודדות במהלך היום או הלילה. הארכת כותרת פעולה כירורגית לחשיפת שורש של שן בעלת כותרת שבורה למעלה מ- 2/3 עפ"י הצילום בטרם תחילת הטיפול. קבלת טיפול שיניים פריודונטי רופא שיניים פריודונט מומחה בהסכם רופא שיניים פריודונט מומחה בהסכם הינו רופא אשר הגיע להסכם עם "הראל" למתן טיפולי שיניים בתחום הפריודונטיה למבוטחים ב"הראל", על פי מחירון מוסכם. המבוטח יציג את תעודת המבוטח לרופא שיניים פריודונט מומחה בהסכם לפני תחילת הטיפול. רופא השיניים ישלח את טופס ההתייעצות לאישור "הראל". רופא שיניים פריודונט מומחה יקבל אישור בכתב המאשר את הטיפול המבוקש. המבוטח ישלם השתתפות עצמית לרופא השיניים המטפל בגין טיפולים פריודונטיים המכוסים ומבוצעים באמצעות רופא שיניים פריודונט מומחה שבהסכם על-פי מחירון טיפולי השיניים ובכפוף לפוליסה. רופא שיניים פריודונט מומחה שאינו בהסכם במקרה זה באחריות המבוטח להגיש טופס התייעצות וצילומים נלווים ישירות ל"הראל" לפני תחילת הטיפול. התשובה תינתן ישירות למבוטח. אחריות הגשת התביעה היא על המבוטח. בגמר הטיפול המבוטח ישלם לרופא שיניים פריודונט מומחה ויגיש ל"הראל" טופס תביעה חתום ע"י רופא שיניים, חשבונית מס במקור, פירוט הטיפול, עלות הטיפול, תאריך גמר הטיפול, וצילומי רנטגן. ההחזר ישולם ישירות למבוטח עפ"י מחירון טיפולי השיניים ובכפוף לפוליסה.

33

34 פרק 4 טיפולי שיניים פרוטטיים )שיקום הפה( שמור על בריאות שינייך

35 34 פרק 4 טיפולי שיניים פרוטטיים )שיקום הפה( ענף ברפואת השיניים העוסק בשיקום ושיחזור הפה כפועל יוצא ממפגעים שגרמו לעקירת שיניים או הצורך בשיקום שן בודדת לאחר טיפול שורש. שן זאת "נעדרת" חיים כפועל יוצא מהוצאת העצב ונימי הדם ומתחיל שלב ההתפוררות. ניתן לקבוע כמעט בוודאות שחלק מכותרת השן לאחר טיפול שורש ישבר במהלך הזמן אם לא תשוחזר השן ע"י כתר אשר יעטוף את השן וימנע התפוררותה. מבנה ישיר בטיפול זה מבריגים בורג מיוחד לתוך תעלת השורש, כאשר מסביב ראש הבורג בונים ומשחזרים את הכותרת בעזרת חומרי סתימה. מבנה ישיר כתר רופא השיניים צריך להוריד חומר מהשן מכל צדדיו )ע"י השחזת השן( בעובי שיהיה דומה לעובי הכתר שיכסה את השן. בתום הפעולה ובעזרת מטבע )pattern( יעביר הרופא את המידה המדוייקת לטכנאי, ע"מ לבנות מעטפת המתכת והתאמת צבע הציפוי כנדרש. לאחר קבלת הכתר/ים יודבק הכתר או הגשר לשיניים. הרופא חייב להקפיד כי שולי השן חובקים את קו החניכיים ומונעים ככל האפשר מרווח בין הכתר לקו החניכיים. מרווח בנקודת החיבור יגרום לעששת ולדלקות חניכיים באזור צוואר השן. צילום הכתר בתום התקנתו מאפשר לראות את טיב ההתקנה ואיכות העבודה. כתר בודד בא בעקבות טיפול שורש שלאחריו הופכת השן להיות פריכה ושבירה ולכן היא זקוקה למעטפת קשיחה שתגן עליה מפני התפוררות ושבר.

36 פרק פ - טיפולי שיניים פרוטטיים 35 שן משוחזרת התאמת כתר כתר בתום ההתקנה כתר חרסינה כתר חרסינה עשוי ממתכת מצופה חרסינה. קבלת טיפול שיניים פרוטטי רופא שיניים בהסכם / שאינו בהסכם אחריות הגשת התביעה היא על המבוטח. בגמר הטיפול המבוטח ישלם לרופא השיניים את מלוא עלות הטיפול ויגיש ל"הראל" טופס תביעה חתום ע"י רופא השיניים המטפל, בצירוף חשבונית מס במקור, פירוט הטיפול, עלות הטיפול, תאריך גמר הטיפול וצילומי רנטגן. ההחזר ישולם ישירות למבוטח עפ"י מחירון טיפולי השיניים ובכפוף לאמור בפוליסה.

37

38 פרק 5 הנחיות לקבלת טיפול השיניים ואופן הגשת תביעות שמור על בריאות שינייך

39

40 39 פרק 5 הנחיות לקבלת טיפול השיניים ואופן הגשת תביעות הכיסוי הביטוחי תוכנית הביטוח מאפשרת השתתפות של "הראל" בהוצאות בגין טיפולי שיניים, בתחומים רבים ברפואת שיניים עפ"י ההגדרות שהוגדרו בנספח ההגדרות ובמחירון טיפולי השיניים המצורפים לפוליסה.. טיפולי שיניים משמרים.. טיפולי שיניים פריודונטיים )טיפולים וניתוחי חניכיים(.. טיפולי שיניים פרוטטיים )שיקום - מבנה מיידי וכתר(. הכיסוי הביטוחי, היקף טיפולי השיניים, סוגי טיפולי השיניים מפורטים בנספח ההגדרות )פרק 7( ובמחירון טיפולי השיניים )פרק 8(. תוכנית הביטוח אינה מכסה את הטיפולים הבאים:. טיפולי שיניים החורגים מהזכאות וההנחיות המפורטות עפ"י נספח ההגדרות ומחירון טיפולי השיניים.. טיפולי שיניים למטרות קוסמטיות או אסתטיות. תהליך התייעצות מוקדמת תהליך התייעצות מוקדמת נועד בכדי לאפשר למבוטח לברר את חבותו בטרם ביצוע הטיפול, מטרות התייעצות מוקדמת: א. לאפשר למבוטח ולרופא השיניים המטפל לברר את הזכאות / היקף הכיסוי הביטוחי לפני תחילת הטיפול. ב. לברר את גובה סכום ההחזר המירבי לו יהיה המבוטח זכאי לקבל מ"הראל" בגין טיפול שאושר לביצוע אצל רופא שיניים שאינו בהסכם. או את גובה ההשתתפות העצמית במידה שהמבוטח פנה לרופא שיניים שבהסכם. "הראל" רשאית להפנות את המבוטח לפני תחילת טיפול לבדיקה קלינית אצל רופא שיניים מומחה לקבלת חוות דעת נוספת. טיפולי שיניים בגינם נדרשת התייעצות מוקדמת ל"הראל". חידוש טיפול שורש.. טיפולי שיניים פריודונטיים )טיפולים וניתוחי חניכיים( המבוצעים על ידי רופא שיניים מומחה בתחום הפריודונטיה. לצורך קבלת אישור מוקדם יש להגיש טופס התייעצות מוקדמת שימולא ע"י רופא השיניים המטפל. "הראל" תחזיר את תשובתה הן לרופא שיניים בהסכם תוך 7 ימי עבודה מיום קבלת הבקשה להתייעצות במשרדי "הראל" או ישירות למבוטח בפנייה לרופא שיניים שאינו בהסכם תוך 14 ימי עבודה מיום קבלת הבקשה להתייעצות במשרדי "הראל".

41 40 קבלת טיפול שיניים המבוטח רשאי לפנות לקבלת טיפולי שיניים במסגרת הכיסוי הביטוחי אצל רופא שיניים המורשה לכך מטעם משרד הבריאות לפי בחירתו, בין אם רופא השיניים נמצא בהסכם עם "הראל" ובין אם אינו נמצא בהסכם עם "הראל". לצורך טיפול בפניות המבוטחים יש להבדיל בין שתי קבוצות רופאי שיניים: רופא שיניים בהסכם נותן שירות בהסכם הינו רופא שיניים או רופא שיניים מומחה דנטאלי ספציפי או מרפאת שיניים או מכון צילום אשר הגיע להסכם כספי עם "הראל" למתן שירותים בכפוף למחירון טיפולי שיניים. ההסכם הכספי מתבצע במישרין בין נותן השירות ל"הראל". בהיותו נותן שירות בהסכם, כל האדמיניסטרציה לרבות טפסי התייעצות מוקדמת, טפסי תביעה וצילומי רנטגן נדרשים, תועבר ישירות מנותן השירות המטפל ל"הראל". לאחר מכן תשובות "הראל" מועברות ישירות לנותן השירות המטפל. בטיפולי שיניים פריודונטיים, בתום הטיפול, המבוטח ישלם השתתפות עצמית לנותן השירות בגין טיפולים המכוסים עפ"י נספח ההגדרות ומחירון טיפולי השיניים בכפוף לפוליסה. רופא שיניים שאינו בהסכם כאמור ניתן לקבל טיפול שיניים גם אצל רופא שיניים פרטי שאינו בהסכם. במקרה כזה חובה על המבוטח להגיש בעצמו את טופסי האישור המוקדם של "הראל", כאשר הם חתומים ע"י רופא השיניים המטפל, בצירוף צילומים וממצאים אחרים לפי הצורך. אושר הטיפול ע"י "הראל" ניתן להתחיל בטיפול. בתום הטיפול יגיש המבוטח טופס תביעה מפורט של "הראל", חתום ע"י הרופא, בצירוף צילומים וממצאים לפי הצורך ובצירוף חשבונית מס במקור המעידה על התשלום בפועל. "הראל" תשלם למבוטח עבור הטיפולים שאושרו ושבוצעו בפועל. גובה התשלום יהיה עפ"י ההוצאה בפועל ולא יותר מהנקוב במחירון טיפולי שיניים. התשלום למבוטח בגין טיפול מאושר התשלום למבוטח בגין טיפול מאושר יבוצע תוך 14 יום ממועד קבלת המסמכים )טופס תביעה חתום ע"י רופא שיניים המטפל, חשבונית מס במקור וצילומים נדרשים( שישולם במישרין לחשבון הבנק של המבוטח או בהמחאה אישית בכפוף למחירון טיפולי השיניים שבפרק 8.

42 פרק - 5 הנחיות לקבלת טיפול השיניים ואופן הגשת תביעות 41 הנחיות בנושא צילומים המוגשים להראל א. הנחיות לצירוף צילומים המוגשים למבטח:. צילומי רנטגן הינם אמצעי חשוב לאבחנה ולטיפול ויבוצעו אך ורק למטרות טיפוליות.. הפניה לצילומי רנטגן חייבת להנתן ע"י רופא השיניים המטפל אך ורק כשזה מתחייב מצורכי הטיפול.. לטיפולים מסויימים יש לצרף צילומי שיניים כמתחייב בהסכם. יצורפו רק צילומים שנעשו למטרות רפואיות ובהפניית הרופא המטפל.. במקרים הבאים מקובל לבצע צילומי רנטגן לצורכי אבחנה לפני הטיפול )יש לצרף צילומים אלו לתביעה/התייעצות אם בוצעו(: א. עקירות ב. פעולות כירורגיות כגון: המיסקציה, אפיסקטומי ג. טיפולי שורש )כולל צילום אחרי הטיפול( ד. חידוש טיפול שורש )כולל צילום אחרי הטיפול(. בעת ביצוע צילום במכון הצילום שבהסכם הצילום יועבר באמצעים דיגיטליים ממכון הצילום ישירות להראל חברה לביטוח ואין צורך להעבירו בשנית. את המסמכים יש להעביר להראל באמצעות הדואר לכתובת: הראל חברה לביטוח בע"מ אגף ביטוח שיניים אבא הלל 3, ת.ד רמת גן, מיקוד לשירותכם מוקד מידע ושירות לקוחות: טל פקס

43 42 תהליך הגשת תביעה אצל רופא שיניים בהסכם טיפול הדורש רופא שיניים בהסכם טיפול שאינו דורש התייעצות מוקדמת אישור מוקדם המבוטח פטור הרופא פונה ישירות מתשלום בגין ל"הראל" לקבלת אישור מוקדם טיפולים משמרים המכוסים ומבוצעים באמצעות רופא שיניים שבהסכם. הטיפול אינו מאושר בחלקו/במלואו הטיפול מאושר ע"י המבטח התקבלה תשובת החברה לאחר ביצוע הטיפול המבוטח פטור מתשלום בגין טיפולים המבוטח ו/או הרופא רשאים המכוסים ומבוצעים באמצעות רופא שיניים שבהסכם מלבד לערער טיפולים בהם כרוכה השתתפות עצמית של המבוטח. הרופא מקבל את תשובת החברה * למידע נחוץ פנה למוקד מידע ושירות לקוחות "הראל" בטלפון

44 פרק - 5 הנחיות לקבלת טיפול השיניים ואופן הגשת תביעות 43 תהליך הגשת תביעה אצל רופא שיניים שאינו בהסכם רופא שיניים טיפול שאינו דורש טיפול הדורש אישור מוקדם שאינו בהסכם )פרטי( התייעצות מוקדמת המבוטח משלם המבוטח יעביר בעצמו עבור הטיפולים ל"הראל" טופס התייעצות מוקדמת + צילומים המכוסים בפוליסה כנדרש לרופא המבצע הטיפול אינו מאושר בחלקו/במלואו המבוטח רשאי לערער הטיפול מאושר ע"י המבטח המבוטח מעביר טופס תביעה מפורט + לאחר ביצוע הטיפול צילום חתום ע"י הרופא המבוטח ישלם לרופא המבוטח ישלם לרופא את עלות הטיפול ויגיש עבור הטיפול שבוצע בצירוף חשבונית מקור טופס תביעה מפורט וצילומים חתום ע"י רופא המבוטח יגיש למבטחת טופס השיניים בצרוף חשבונית מקור תביעה מפורט בצירוף צילומים "הראל" תשפה וחשבונית מקור את המבוטח בגין "הראל" תשפה הטיפולים שאושרו את המבוטח בכפוף לנספח המבוטח יקבל את תשובת החברה בהתאם לנספח הגדרות הגדרות ומחירון טיפולי ומחירון טיפולי שיניים שיניים * למידע נחוץ פנה למוקד מידע ושירות לקוחות "הראל" בטלפון

45

46 פרק 6 הפוליסה הקבוצתית לביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ובני משפחותיהם שמור על בריאות שינייך

47

48 47 פרק 6 פוליסה קבוצתית לביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ובני משפחותיהם רשימת נספחי הגדרות ומחירוני טיפולי שיניים ההחזר המירבי/השתתפות עצמית המצורפים לפוליסה קבוצתית לביטוח הוצאות רפואת שיניים: נספח 1 א' מחירון טיפולי שיניים, החזר מירבי/ השתתפות עצמית לטיפולים משמרים נספח 1 ב' נספח הגדרות לטיפולים משמרים נספח 2 א' מחירון טיפולי שיניים, החזר מירבי/השתתפות עצמית לטיפולים פריודונטיים נספח 2 ב' נספח הגדרות לטיפולים פריודונטיים נספח 3 א' מחירון טיפולי שיניים, החזר מירבי/השתתפות עצמית לטיפולים פרוטטיים נספח הגדרות לטיפולים פרוטטיים נספח 3 ב'

49 48 מסמך זה והמסמכים המצורפים אליו וכן מסמכים חתומים נוספים שיצורפו בעתיד, אם יצורפו, מהווים את חוזה הביטוח )להלן "הפוליסה" או "חוזה הביטוח"( שבין בעל הפוליסה ו/או המוטבים לבין המבטח כהגדרתו להלן. הזכויות והחובות, הן של בעל הפוליסה והמוטבים והן של המבטח, מפורטות בפוליסה והביטוח על פיה יחול עם הסדרת תשלום דמי הביטוח הנקובים בפוליסה. פוליסה זו הינה על פי תוכנית ביטוח להחזר הוצאות רפואת שיניים ונכתבה על פי הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א , חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח(, התשמ"א והתקנות שהותקנו על פיהם. 1. הגדרות בפוליסה זו ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם. 1.1 המבטח / החברה: הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.2 בעל הפוליסה: לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ח.פ פוליסה / תוכנית הביטוח: חוזה ביטוח זה, כולל התנאים הכלליים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה וכן הנספחים המצורפים לו וכאלה שיצורפו בעתיד, אם יצורפו, בהסכמת בעל הפוליסה והמבטח. 1.4 הסכם ביטוח קודם: הסכם לביטוח הוצאות רפואת שיניים בין בעל הפוליסה לחברה שהיה בתוקף קודם לחתימת הסכם הביטוח. 1.5 הסכם הביטוח: הסכם מיום בין המבטח לבין בעל הפוליסה. 1.6 המוטב או המבוטח: חבר/ה לשכה, בן/בת הזוג או ילדיו/ה מגיל 5 עד גיל 21 הסמוכים על שולחנו וילדים בוגרים, לרבות אלה הזכאים למזונותיו עפ"י פס"ד, אשר הצטרפו להסדר הביטוח על פי פוליסה זו. 1.7 חבר לשכה או חבר: חבר לשכה קבוע שהינו מופיע בספר הלשכה כחבר מחוז תל-אביב והמרכז 1.8 ילד: ילדיו/ה חבר/ה אשר גילם מעל 5 שנים ועד גיל 21 ואשר סמוכים על שולחן הוריהם. 1.9 ילד בוגר: ילדיו/ה של חבר/ה לשכה אשר מלאו לו/ה 21 שנה ואשר סמוכים על שולחן הוריהם בן/בת זוג: בן/בת זוג של חבר/ה בני משפחה: בן/בת זוג, ילד/ה או ילד בוגר.

50 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית תקופת הביטוח: 6 שנים החל מתאריך תחילת הביטוח תאריך תחילת הביטוח: התאריך הנקוב בדף פרטי הביטוח כ"תאריך תחילת הביטוח" שנת ביטוח: תקופת בת שניים עשר חודשים רצופים, המתחילה ביום תחילת הביטוח, ומסתיימת שניים עשר חודשים לאחריו, וכן כל תקופה רצופה נוספת של שניים עשר חודשים הבאה לאחר שנת הביטוח שחלפה מקרה הביטוח: מערך נסיבתי עובדתי, המבוסס על אבחנה ותיעוד רפואי בכתב, בהתאם להוראות הנספח הרלבנטי לפוליסה זו במהלך תקופת הביטוח. למען הסר ספק, יכוסה רק מקרה ביטוח שהחל, בוצע בפועל והסתיים בעת היות הפוליסה בתוקף, ושבגינו הוגשה תביעה אל המבטח בכפוף לתנאים ולסייגים המצוינים בנספח הטיפולים במהלך תקופת הביטוח. לגבי טיפול המחייב, בהתאם לקבוע בנספחים, אישור מוקדם - המועד בו אושר הטיפול ע"י המבטח לגבי טיפול שאינו מחייב אישור מוקדם - המועד בו הסתיים טיפול השיניים פרמיה: דמי הביטוח החודשיים הנקובים בפוליסה זו עבור כל מבוטח, כשהם צמודים למדד ומעודכנים בכל חודש מחירון טיפולי שיניים, החזר מרבי / השתתפות עצמית: לוח המצורף כנספח א' לפוליסה זו והמציין את סכומי ההחזר המרביים שעל המבטח לשלם למוטב בגין טיפולים המכוסים עפ"י פוליסה זו, וכן את שיעורי ו/או גובה ההשתתפות העצמית שעל המוטב לשאת, כשהם צמודים למדד תעודת ביטוח: תעודת ביטוח שמית אשר תישלח ע"י המבטח לכל מוטב אשר המבטח יאשר את צירופו לפוליסה, ובה ירשמו פרטי המוטב ומועד תחילת הביטוח. לפני תחילת הטיפול יציג המוטב בפני נותן השירות את תעודת הביטוח יחד עם תעודת זיהוי. בתום תקופת הביטוח או עם הגעת הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה כלשהי, יחזיר המוטב את התעודה למבטח רופא שיניים: רופא שיניים בעל רשיון ישראלי תקף המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים או מרפאת שיניים מורשה על פי חוק מטעם הרשויות המוסמכות בישראל לעסוק בריפוי שיניים. בכל מקום בפוליסה זו שנכתב "רופא שיניים" - לרבות רופא שיניים פרטי, רופא הסכם ורופא שיניים בחו"ל, הכל לפי המקרה.

51 רופא שיניים בהסכם: רופא שיניים, לרבות מרפאת שיניים, הקשור עם המבטח בחוזה למתן טיפול שיניים במסגרת תוכנית ביטוח הוצאות רפואת שיניים. רופא ההסכם חייב להיות חבר בהסתדרות לרפואת שיניים בישראל ובעל תעודה של "רופא שיניים מעודכן". רשימת רופאי ההסכם תהיה בפריסה ארצית. המבטח שומר לעצמו את הזכות להוסיף או לגרוע מרשימת רופאי ההסכם עפ"י שיקול דעתו הבלעדי. כל השינויים הנ"ל ירוכזו במסמך אחד ויובאו לידיעת בעל הפוליסה אחת לחודש רופא שיניים מומחה: רופא שקיבל ממשרד הבריאות בישראל מספר רישיון מומחה בתחום רפואי מסוים ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לביצוע טיפול השיניים ו /או מי שהוסכם עליו )להלן :"רופא מורשה" ) על דעת רופא החברה של המבטח ובעל הפוליסה כמורשה למתן שירותים המוגבלים לרופאים מומחים בתחום כאמור שיננית: בעלת תעודה ורישיון ישראלי תקף מטעם משרד הבריאות בישראל לעסוק בהדרכה ו/או בביצוע הורדת אבן מכון צילום: מכון צילום המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בצילום רנטגן או צילום פוטו או הדמיה לרבות מכוני צילום העוסקים במטבעים/אנליזות / צילומי C.T. וטומוגרפיה ובעל רישיון למכשיר קרינה למטרות רפואיות רופא המבטח: רופא שיניים שימונה ע"י המבטח לעסוק בענייני תביעות במחלקת תביעות שיניים אצל המבטח מדד: מדד המחירים לצרכן המתפרסם בכל חודש ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, או בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו או מדד כלשהו שייוחד לשירותי בריאות וששימושו על ידי המבטח יאושר על ידי המפקח על הביטוח הצמדה למדד: כל הסכומים הנקובים בפוליסה ובנספחים לפוליסה יותאמו בהתאם לשינויים שיחולו במדד. חישוב הפרשי הצמדה ייעשה בהתאם למפורט בפוליסה המדד הבסיסי: מדד חודש אפריל שפורסם ביום 15/05/ טיפול שיניים משמר: כל הטיפולים והשירותים הרפואיים אשר הגדרת הטיפולים שלהם מפורטת בנספח 1 ב' המצורף לפוליסה טיפול שיניים פריודונטי: כל הטיפולים והשירותים הרפואיים אשר הגדרת הטיפולים שלהם מפורטת בנספח 2 ב' המצורף לפוליסה טיפול שיניים פרוטטי: כל הטיפולים אשר הגדרת הטיפולים שלהם מפורטת בנספח 3 ב' המצורף לפוליסה.

52 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית דף פרטי הביטוח: דף המצורף לפוליסת הביטוח, שכולל את הפרטים והתנאים הדרושים לשם התאמת פוליסת הביטוח לתנאי חוזה הביטוח של המבוטח. 2. כריתת חוזה הביטוח 2.1 תוכנו ותנאיו של חוזה הביטוח כמפורט בפוליסה זו להלן על נספחיה, מהווים חלק בלתי נפרד מפוליסה זו ולא תשמע מפי מוטב/ת הטענה, כי קיימים תנאים אחרים או נוספים בין שנאמרו בעל פה ובין שמצויים במסמך אחר. 2.2 בעל הפוליסה מצהיר, כי הוא השלוח של המוטבים לעניין פוליסה זו, ורשאי עבור ובשם המוטבים, לנהל משא ומתן, לכרות את הפוליסה, לשנותה מזמן לזמן ולייצגם אצל החברה בכל עניין הנוגע ו/או הנובע מהפוליסה, וכי כל הודעה שתשלח אליו מהחברה בעניינה תחשב כאילו נמסרה על ידו לכל מוטב. 3. תנאי ההצטרפות לתוכנית הביטוח 3.1 הצטרפות חבר/ה לשכה הזכות להצטרף לפוליסה מוקנית לחבר/ה אשר חתם/ה על טופס בקשה להצטרפות לביטוח הוצאות רפואת שיניים תנאי לצירוף חבר לפוליסה הינו קבלת הסכמתו המפורשת של החבר, מראש ובכתב לצירופו לפוליסה המבטח ימסור לחבר/ת לשכה אשר חתם/מה על בקשת הצטרפות לביטוח הוצאות רפואת שיניים ועל הוראה בלתי חוזרת לתשלום הפרמיה באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי, אישור על הצטרפותו/ה לביטוח וישלח לו/ה תעודת מבוטח חבר/ה לשכה יכול/ה להצטרף לתוכנית ביטוח השיניים לבדו/ה 3.2 הצטרפות בן משפחה צירוף בני המשפחה לתוכנית הביטוח הינו רצוני )וולונטרי( חבר/ה לשכה יכול/ה לבקש לצרף בן/בת זוג לתוכנית ביטוח השיניים בתנאי שהצטרף בעצמו חבר/ה לשכה יכול/ה לבקש לצרף את ילדיו מגיל 5 ועד 21, כולם או חלקם, לביטוח משמר ואת ילדיו מעל גיל 21, כולן או חלקם, לביטוח משמר מורחב כל עוד היותם סמוכים על שולחנו חבר לשכה הרוצה לצרף את בני משפחתו לביטוח ימלא בקשת הצטרפות

53 52 לביטוח לגבי בני המשפחה שברצונו לצרף והוראה בלתי חוזרת לתשלום הפרמיה באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי עבור הביטוח של כל בני המשפחה שצורפו לביטוח תנאי לצירופם של בני משפחה לפוליסה הינו קבלת הסכמתו המפורשת בכתב של החבר לשכה לצירופם של בני המשפחה המבטח ימסור לבני המשפחה של חבר/ה אשר פרטיהם צוינו בבקשה להצטרפות לביטוח הוצאות רפואת שיניים עליה חתם/ה החבר/ה ואשר נחתמה ונמסרה הוראה בלתי חוזרת לתשלום הפרמיה באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי, כאמור בסעיף לעיל, אישור על הצטרפותם לביטוח וישלח להם תעודות ביטוח ניתן לצרף לתוכנית ביטוח השיניים בן/בת משפחה של חבר/ה לשכה גם במועד מאוחר יותר ממועד שבו הצטרף החבר לביטוח, )להלן - "הצטרפות מאוחרת"( וישולמו למבטח דמי ביטוח חודשיים רטרואקטיביים בגין בן המשפחה שהצטרף מאוחר יותר עבור מלוא התקופה ממועד תחילת הביטוח החל מהמועד בו הצטרף החבר המבוטח ועד מועד ההצטרפות המאוחרת, ובמקרה כזה יסתיים הביטוח של בן המשפחה שהצטרף לביטוח במועד סיום הביטוח של החבר המבוטח. לחילופין, אם הצטרף לביטוח איזה מבני משפחתו של החבר במועד מאוחר יותר ממועד הצטרפות החבר, תוארך תקופת הביטוח של החבר ושל כל יתר בני המשפחה שצורפו לביטוח ומועד סיומה יהיה במועד תום תקופת הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח חבר/ה מבוטח שנישא במהלך תקופת הביטוח ומעוניין/ת לצרף את בן/ בת הזוג לביטוח לתקופה של 72 חודשים. במקרה כאמור בסעיף זה, תוארך תקופת הביטוח של החבר ושל כל יתר בני המשפחה שצורפו לביטוח ומועד סיומה יהיה במועד תום תקופת הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח. לחילופין, תוארך תקופת הביטוח של החבר ושל כל יתר בני המשפחה שצורפו לביטוח ומועד סיומה יהיה במועד תום תקופת הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח חבר/ה מבוטח אשר אחד או יותר מילדיו הגיעו לגיל 5 במהלך תקופת הביטוח, יכול לצרפו/ם לביטוח לתקופה של 72 חודשים. במקרה כאמור בסעיף זה, תוארך תקופת הביטוח של החבר ושל כל יתר בני המשפחה שצורפו לביטוח ומועד סיומה יהיה במועד תום תקופת הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח. לחילופין, תוארך תקופת הביטוח של החבר ושל כל יתר בני המשפחה שצורפו לביטוח ומועד סיומה יהיה במועד תום תקופת הביטוח של בן המשפחה האחרון שהצטרף לביטוח.

54 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית הסכימה המבטחת להצטרפות מאוחרת בהתאם לתנאי הקבוע בסעיף לעיל, אין בכך כדי ליצור חבות של המבטחת לשלם תגמולי ביטוח בגין טיפולי שיניים שבוצעו ע"י המצטרף לפני מועד ההצטרפות ההצטרפות לביטוח תחשב מהמועד הנקוב בתעודת הביטוח והמבוטח יהיה זכאי לקבלת טיפולי שיניים החל ממועד זה שלושה חודשים לפני שמלאו לילדיו/ה של חבר/ה לשכה המבוטח 21 שנה והם סמוכים לשולחן הוריהם, המבטח ישלח לחבר/ה המבוטח מכתב בדבר עדכון דמי הביטוח במלאות לילד 21 שנה. הביטוח לילד הבוגר ימשך ברצף ביטוחי ודמי הביטוח החודשיים בגינו יהיו כמפורט בטבלת דמי הביטוח בפוליסה. 3.3 על כל חבר להודיע למבטח על כל שינוי בפרטיו האישיים שלו ושל בני משפחתו, כפי שנמסרו למבטח בעת עריכת הביטוח, לרבות שינוי במצב המשפחתי ושינוי כתובת. יובהר כי הודעות המבטח למוטב בהתאם לפרטים האישיים האחרונים הידועים לה או לבעל הפוליסה, תחשבנה כהודעות תקפות לכל דבר ועניין. 3.4 לגבי חברי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם שכיום מבוטחים בפוליסת ביטוח שיניים קבוצתית לחברי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם על פי הסכם קודם שהיה בתוקף בין הצדדים והגיע לסיומו, תקופת הביטוח של כל מבוטח ומבוטח הינה 6 שנים בהתאם למועד הצטרפותו. מבוטחים על פי ההסכם הקודם שיהיו מעוניינים להצטרף לפוליסה, יוכלו לעשות כן בהתאם להוראות דלעיל לעניין הצטרפות לפוליסה. 4. תעודת הביטוח: המבטח ישלח תעודת ביטוח שמית לכל מוטב אשר המבטח יאשר את צירופו לפוליסה והתעודה תהווה אישור המבטח בדבר הצטרפות המוטב לביטוח, החל מהמועד הנקוב בתעודת הביטוח. המוטב יציג בפני הרופא לפני תחילת הטיפול את תעודת הביטוח יחד עם מסמך מזהה. בתום תקופת הביטוח או עם הגיע הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בהתאם להוראות פוליסה זו, יחזיר המוטב את התעודה למבטח. 5. תקופת הביטוח 5.1 תקופת הביטוח כהגדרתה בסעיף 1.12 לעיל. 5.2 מבלי לגרוע מהוראות סעיף 5.1 לעיל, תקופת הביטוח של כל מבוטח, שהצטרף לביטוח, תהא מלוא תקופת הביטוח הקבועה בסעיף 1.12 לעיל, אשר תחל להימנות ממועד תחילת הביטוח. 5.3 תקופת הביטוח תוארך לתקופת ביטוח נוספת בת 6 שנים מתום תקופת הביטוח,

55 54 אלא אם הודיע המבטח או בעל הפוליסה לא יאוחר מ- 90 יום לפני תום תקופת ההסכם הראשונה, כהגדרתה בהסכם בין בעל הפוליסה לבין המבטח, על בקשתו להפסיק את הביטוח. 5.4 הפוליסה לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, כאמור בסעיף זה לעיל, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים שעל פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המוטב בשל כיסויים אלה. 6. תום תקופת הביטוח 6.1 הביטוח עבור כל אחד מהמוטבים הכלולים בפוליסה זו יסתיים במועד תום תקופת הביטוח או בכל אחד מהמקרים הבאים, לפי המוקדם מביניהם : באחד בחודש העוקב למועד בו הסתיימה חברותו אצל בעל הפוליסה בן/בת זוג של חבר/ה לשכה שנישואיו/ה הגיעו לקיצם בגירושים. במקרה זה תבוא תקופת הביטוח של בת זוגו או בן זוגו של המוטב לסיומה באחד בחודש העוקב למועד בו נמסרה למבטח הודעה על כך. 6.2 בכל מקרה של הפסקת ביטוח בשל אחת מן הסיבות המפורטות בסעיף זה לעיל יהיה בעל הפוליסה חייב להודיע על כך למבטח בכתב, ללא דיחוי, בצירוף המסמכים הרלוונטיים לביסוס ההודעה. כמו כן ידרוש בעל הפוליסה מן המוטב להשיב למבטח את תעודת המבוטח. 6.3 המבוטח יהיה חייב בתשלום דמי הביטוח החודשיים בגין החודש בו הגיעה תקופת הביטוח לסיומה. 6.4 חדל חבר/ה לשכה להיות זכאי לביטוח לפי איזו מן ההוראות שבסעיף זה לעיל, יבוטל ביטוחו וביטוח בני משפחתו בהתאם להוראות סעיף זה אף אם טרם הושלמה תקופת הביטוח המינימאלית. 6.5 למבוטח שתקופת הביטוח שלו הגיעה לסיומה בשל אחד מהמקרים המנויים בסעיף זה לעיל תעמוד האפשרות להמשיך בביטוח הוצאות רפואת שיניים אצל המבטח ללא בחינה של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה באמצעות הוראת קבע אישית, על פי תנאי הפוליסה האישית והפרמיה המקובלות אצל המבטח בביטוח פרט באותו מועד והמבטח יהיה רשאי לפנות אליו ולהציע לו לעשות כן.

56 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית חבות המבטח לאחר מועד תום הביטוח מבטח יכסה טיפולים שבוצעו בתך 90 יום מתום תקופת הביטוח, או במועד מאוחר יותר, בהתאם לתנאי תוכנית הביטוח, שמתקיים בהם אחד מאלה: 1( טיפול שהוא חלק מתכנית טיפולים שהוגשה לאישור המבטח במהלך תקופת הביטוח. 2( טיפול שהחל במהלך תקופת הביטוח. 8. דמי הביטוח 8.1 דמי הביטוח החודשיים לתשלום עבור ביטוח יהיו כמפורט להלן: דמי ביטוח חודשיים לחבר/ת לשכה פ 8.פפ דמי ביטוח חודשיים לבן/בת זוג פ 8.פפ דמי ביטוח חודשיים לילד/ה מגיל 5 עד 2 פ.פ 2 21 ילד/ה שלישי ואילך )בגילאים 5-21( חינם דמי ביטוח חודשיים לילד/ה מגיל 21 פ 8.פפ המחירים הנקובים לעיל הינם ע"פ מדד חודש אפריל שפורסם ביום פ דמי הביטוח יעודכנו באחד בכל חודש על פי שיעור השינוי שבין המדד הידוע בראשון לכל חודש ובין מדד הבסיס. 8.3 דמי הביטוח ישולמו על ידי המבוטחים באמצעות הוראת קבע אישית או באמצעות כרטיס אשראי. 8.4 האחריות לגביית דמי הביטוח הינה על המבטחת בלבד, ולבעל הפוליסה אין כל התחייבות, ישירה או עקיפה, באשר ליחסים בין המבטחת למבוטחים. 8.5 לא שולמה הפרמיה, כולה או חלקה, במועד הקבוע בהסכם זה ולא שולמה תוך 30 יום לאחר שהמבטח דרש מהמבוטח, את תשלום הפרמיה, יהיה המבטח זכאי, מבלי לגרוע מכל סעד או זכות אחרת העומדים לו, לעכב כל תשלום ו/או טיפול במוטב כאמור על פי פוליסה זו. 8.6 מבלי לגרוע מאיזו מהוראות הסכם זה, לא שולם סכום כלשהו מדמי הביטוח המגיעים למבטח במועדו, ישא הסכום הפרשי הצמדה בהתאם לשינוי במדד בין המדד הידוע ביום שנקבע לתשלום ובין המדד הידוע ביום התשלום בפועל וריבית בשיעור הריבית המקסימאלית בגין חריגה מחשבון חח"ד בבנק הבינלאומי. הפרשי ההצמדה והריבית ישולמו למבטח בעת סילוקו של הסכום שבפיגור ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו.

57 56 9. פיצוי מוסכם בגין אי תשלום דמי הביטוח 9.1 המוטב אינו רשאי להפסיק לשלם דמי ביטוח במהלך תקופת הביטוח ללא הסכמת המבטח מראש. מוטב שצרף את בני משפחתו לפוליסה, לא רשאי להפסיק לשלם דמי ביטוח במהלך תקופת הביטוח ללא הסכמת המבטח מראש עבור אחד או יותר מבני המשפחה. הפסיק המוטב לשלם דמי ביטוח, ולא שב לשלם דמי ביטוח, תוך 30 יום מיום שפנה אליו המבטח בדואר רשום לכתובתו האחרונה שמסר למבטח והתריע על הפסקת התשלום ועל הקנסות שצפוי לשלם בגינה, יופסק הכיסוי הביטוחי בגין המוטב ובגין בני משפחתו )ככל שצורפו לפוליסה( החל מהמועד בו הופסק תשלום הפרמיה )"מועד הפסקת הכיסוי הביטוחי"( והמוטב יחויב לשלם למבטח פיצויים מוסכמים ומוערכים מראש )"פיצוי מוסכם"( בסכום השווה לפרמיה החודשית האחרונה המגיעה למבטח בגין המבוטח ובגין בני משפחתו )ככל שצורפו לביטוח( כפול יתרת חודשי הביטוח שנותרו עד לתום תקופת הביטוח )6 שנים(. 9.2 הופסק הביטוח כאמור, לא יהיה למוטב ולבני משפחתו כיסוי ביטוחי החל ממועד הפסקת הכיסוי הביטוחי. יובהר, כי ביצוע התשלום בגין הפיצוי המוסכם, על אף שהוא נגזר, כאמור, מגובה הפרמיה האחרונה ששולמה על-ידי המוטב הינו בגדר פיצוי בלבד, אינו מהווה משום תשלום דמי הביטוח ואינו מקנה זכות לכיסוי ביטוחי לתקופה נוספת כלשהי. 9.3 המבטח יהיה רשאי לגבות את התשלום בגין הפיצוי המוסכם עבור המבוטח ובני משפחתו שצורפו לפוליסה באמצעות ההוראה הבלתי חוזרת עליה חתם המבוטח לחיוב כרטיס האשראי שלו ו/או באמצעות הוראת הקבע שלו. 9.4 מבלי לגרוע מכל סעד או זכות אחרת העומדים לו, במקרה של אי תשלום על- ידי מוטב, כאמור בסעיף 9.1 לעיל, המבטח יהיה זכאי לעכב כל תשלום ו/או טיפול במוטב ובבני משפחתו. 10. הפסקת הביטוח על ידי המבוטח 10.1 מבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת, בלא תנאי, למעט דרישת החזר כספי כמפורט בסעיף להלן: מבטח רשאי לדרוש החזר כספי ממבוטח שביטל פוליסה, בכפוף לכל התנאים המצטברים שלהלן: א. המבוטח ביטל את הפוליסה במהלך שלוש השנים הראשונות ממועד צירופו לפוליסה לראשונה או במהלך תקופה המסתיימת בחלוף שלושת רבעי תקופת הביטוח שהוגדרה בפוליסה בעת צירופו לראשונה, לפי המוקדם מביניהם )להלן - התקופה הקובעת(. לעניין זה, במקרה של חידוש הפוליסה לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר )להלן - חידוש פוליסה( שבמסגרתו נוסף לפוליסה סל טיפולים שלא

58 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית 57 היה קיים לפני החידוש - יראו את חידוש הפוליסה כמועד צירופו של המבוטח לפוליסה לראשונה; במקרה של חידוש פוליסה שלא נוסף במסגרתו סל טיפולים שלא היה קיים לפני החידוש - לא יראו במועד חידוש הפוליסה כמועד צירופו של המבוטח לפוליסה לראשונה. ב. תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות. ג. סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך הפרמיות ששולמו בגין הפוליסה. בחינת הסכומים כאמור תיערך רק ביחס למבוטח שלגביו הוגשה בקשה לביטול במהלך התקופה הקובעת, ללא קשר למבוטחים אחרים בפוליסה גובה ההחזר הכספי האמור בסעיף לעיל, לא יעלה על הנמוך מבין ההפרש בין סך תגמולי הביטוח לבין סך הפרמיות ששולמו בגין הפוליסה או מכפלת הפרמיה החודשית שמשולמת בגין המבוטח שלגביו הוגשה בקשת הביטול במספר החודשים שנותרו עד תום התקופה הקובעת. 11. הכיסוי הביטוחי לעניין חישוב גובה ההחזר הכספי יוגדרו - "סך תגמולי הביטוח" - סך תגמולי הביטוח ששילם המבטח במהלך התקופה הקובעת בגין תביעות מכח הפוליסה של המבוטח שלגביו הוגשה בקשת הביטול. אם התקופה הקובעת היא מיום חידוש הפוליסה כאמור בסעיף )א( לעיל, חישוב ההחזר הכספי יהיה על פי תגמולי הביטוח ששילם המבטח בגין סל הטיפולים החדש בלבד. המבטח יהיה רשאי לכלול בתגמולי הביטוח הוצאות בגין ניהול תביעות בשיעור שייקבע בפוליסה שלא יעלה על עשרה אחוזים מסך תגמולי הביטוח. "סך הפרמיות" - סך הפרמיות ששולמו בשל המבוטח שלגביו הוגשה בקשת הביטול במהלך התקופה הקובעת. אם התקופה הקובעת היא מיום חידוש הפוליסה כאמור בסעיף )א( לעיל, הפרמיות לצורך חישוב ההחזר הכספי יהיו הפרמיות ששולמו בגין סל הטיפולים החדש בלבד הכיסוי הביטוחי על פי פוליסה זו כולל החזר הוצאות בגין ריפוי שיניים ו/או מתן שירותים באמצעות רופאי שיניים בהסדר )בכפוף לתשלום ההשתתפות העצמית( המוצעים למוטב על פי הסכם זה כמפורט בפוליסה להלן ובכפוף למגבלות והסייגים הכלליים של הפוליסה ובנוסף בכפוף למגבלות של כל כיסוי וכיסוי הכיסוי הביטוחי על פי פוליסה זו כולל מסלול ביטוח: מסלול משמר מורחב - הכולל טיפולי שיניים המצוינים ומוגדרים בנספחים 1 ב', 2 ב' ו 3 ב' - עבור חבר/ה לשכה, בן/בת הזוג וילד של חבר/ה לשכה קבוע/ה שמלאו לו/ה 21 שנה וסמוכים לשולחן הוריהם.

59 מסלול משמר - הכולל טיפולי שיניים המצוינים ומוגדרים בנספחים 1 ב' עבור ילדי חבר/ה לשכה בגיל ילד שגילו מעל 21 שנה, יהיה במסלול משמר מורחב הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מותנית בכך שהטיפולים מבוצעים אצל רופא שיניים/ רופא שיניים מומחה/ שיננית/ מכון צילום או כל נותן שירות אחר בישראל בלבד, הכול בכפוף להוראות והסייגים המצוינים בפוליסה זו הזכאות לקבלת הכיסוי הביטוחי על פי פוליסה זו מוקנית למוטב החל מתאריך תחילת הביטוח הטיפולים במסגרת פוליסה זו והגדרותיהם מפורטים בנספחים 1 ב', 2 ב' ו 3 ב' לפוליסה מבטח יאפשר למבוטח המעוניין בכך לקבל טיפול חלופי לטיפול המכוסה בפוליסה, בתנאי שלפי סטנדרטים רפואיים מקובלים הטיפול החלופי צפוי להביא לתוצאות רפואיות דומות, ובתנאי שעלות הטיפול החלופי למבטח לא תעלה על עלות הטיפול המכוסה בפוליסה. 12. אישור מוקדם לביצוע טיפולים 12.1 מוטב המבצע טיפול שיניים המחייב אישור מוקדם, חייב לקבל את אישור המבטח לביצוע כל טיפול בטרם תחילתו. הבקשה לאישור מוקדם תועבר למבטח ע"י המוטב בעצמו או ע"י רופא שיניים שבהסכם במישרין, לפי העניין לשם קבלת האישור המוקדם יוגשו למבטח כל המסמכים הנדרשים לבירור חבותו ובכלל זה תוכנית הטיפול כשהיא חתומה ע"י נותן השירות המבצע את הטיפול בצירוף צילומים ואבזרי אבחון המבטח ישיב לכל פנייה לאישור מוקדם תוך 14 ימי עבודה מעת קבלת הבקשה אצל המבטח המבטח רשאי לדרוש שהמוטב ייבדק ע"י רופא השיניים מטעמו כתנאי לאישור המוקדם או לתשלום שונתה תוכנית הטיפול לאחר מתן האישור, לא יהיה המבטח חייב בתגמולי ביטוח אלא אם היה מאשר את תוכנית הטיפולים אילו הוגשה במועד מוטב שהחל בטיפול חייב לסיימו אצל אותו רופא לגביו ניתן האישור המוקדם. המוטב יהיה רשאי לעבור לרופא אחר לגמר הטיפול בתנאי שקיבל מראש את אישור המבטח לעשות כן תוקפו של האישור המוקדם יפוג בתום 6 חודשים ממתן האישור, אם לא התחיל הטיפול עד לאותו מועד מובהר, כי המבוטח רשאי לבחור, בשלב התביעה, בכל ספק והמבוטח לא יוגבל לבחירת ספק שבהסדר עם המבטח.

60 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית היקף הכיסוי וסייגים לחבות המבטח 13.1 אחריות המבטח לתשלום בגין טיפולים פריודונטיים הינה לאחר הגשת תוכנית טיפולים ע"י המוטב ובצרוף צילומים לפני ואחרי הטיפול ובכפוף למתן אישורו המוקדם של המבטח לביצוע התוכנית המבטח מתחייב להשיב לבקשת אישור תכנית טיפול שנשלחה: א. לרופא הסכם - תוך 7 ימי עבודה מתאריך הגשת תכנית הטיפול )אי הגשת תכנית הטיפול בזמן באחריות הרופא המטפל(. ב. לרופא פרטי - תוך 14 ימי עבודה ממועד קבלת המסמכים )אי הגשת המסמכים בזמן באחריות המבוטח( המבטח מתחייב לעבוד עם רופאי ההסכם בתקשורת דרך האינטרנט לצורך העברת תביעות, בקשה לאישורים מראש, קבלת אישורים מהמבטח, סריקה ושליחת צילומי רנטגן לפני ואחרי טיפול. בקשות ותביעות שיישלחו דרך האינטרנט יענו לא יאוחר מ- 2 ימי עבודה מיום שליחת הבקשה או התביעה כל טיפול משמר, פריודונטי, פרוטטי המוגדר ברשימת הטיפולים שבנספחים 1 ב', 2 ב' ו 3 ב' יינתן בהתאם לכתוב בנספח הטיפולים בהתעורר מחלוקת בעניין דרכי הטיפול הרפואי במקרה ביטוח, תהיה דעתו המקצועית של רופא המבטח הדעה הקובעת המבטח יהיה פטור מכיסוי ו/או שיפוי בגין כל אחד מהמצבים הבאים: בגין טיפולים שאינם מפורטים ברשימות הטיפולים המשמרים, הפריודונטיים והפרוטטיים ובנספחי ההגדרות או בגין טיפולים החורגים ממסגרת הכיסוי בפוליסה עבור טיפול שקיבל המוטב באם יסתבר לו כי אותו טיפול התקבל בדרכי רמייה. בהסתבר למבטח על מקרה רמייה או נסיון למקרה כזה, יהיה זכאי להודיע למוטב, במכתב רשום או באמצעות בעל הפוליסה, על ביטול הביטוח לאותו מוטב או לאחד מבני משפחתו לאלתר. פקיעת הביטוח הנ"ל לא תשלול את זכותו של המבטח לדרוש פיצוי על כל נזק שפעולת הרמייה האמורה טומנת בחובה המבטח אינו אחראי לכל מעשה או מחדל רפואי של נותן טיפול לפי הסכם זה, )לרבות רופא הסכם( ו/או עובדו ו/או עובד של המרפאה בה נותן הרופא טיפול, למעט האמור בסעיף האמור לעיל אינו מתייחס לטיפולי השיניים הנדרשים כתוצאה מהמעשה ו/או המחדל בקשר עם הטיפול אם הטיפול שניתן למוטב נכשל עד שנה מיום ביצועו, וקיימת חוות דעת חתומה, ע"י רופא מומחה לשיקום, המעידה זאת, יוכל המוטב לחזור ולקבל את הטיפול פעם נוספת אצל רופא או מרפאה בהסכם בהתאם ובכפוף לתנאי הפוליסה.

61 מבלי לגרוע מהאמור בסעיף 13.8, אין המבטח אחראי לביצוע טיפול שיניים חוזר אם יתברר, כי הטיפול שבוצע פגום, בין אם מחמת עבודה לקויה של הרופא ובין אם מחמת חומרים פגומים בהם השתמש או מכל סיבה אחרת, הוא פטור מכיסוי ו/או שיפוי ו/או פיצוי המוטב בגין טיפול זה ועל המוטב לפנות בעניין זה לרופא המטפל ואליו בלבד מבלי לגרוע מהאמור לעיל ובנוסף לו יהיה המבטח פטור מכיסוי ו/או שיפוי ו/או פיצוי המוטב, בכל אחד מהמצבים הבאים: בגין הוצאות שהוציא/ה עבור טיפולי שיניים אשר אינם נכללים בנספח הטיפולים טיפול שיניים שהתבצע שלא בהתאם לתנאים המצוינים לגביו בפוליסה או בנספחי הטיפולים ההזדקקות כולה לטיפול השיניים נגרמה על ידי המוטב/ת ובמזיד בגין תרופות שהמוטב/ת נזקק/ה להן בקשר לטיפול שיניים בגין הוצאות שהוציא/ה המוטב/ה עבור טיפולים שבוצעו ע"י אדם שאינו רופא שיניים כהגדרתו בפוליסה זו למעט טיפולי הסרת אבנית שבוצעו ע"י שיננית בפיקוח רופא שיניים מודגש ומובהר בזה, כי הכיסוי הביטוחי על פי פוליסה זו לא מעניק כיסוי ו/או שיפוי ו/או פיצוי ו/או תגמולי ביטוח כלשהם, יהיה מצב שיניו של המוטב אשר יהיה, פרט לאלה המפורטים במפורש בנספח טיפולים ובתנאי שהמבטח הכיר בקיומו של מקרה הביטוח. 14. חריגים כלליים 14.1 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל טיפול אשר הוחרג במפורש בפוליסה ו/או בנספחיה, וכן בגין כל טיפול החורג ממכסת הטיפולים וממסגרת חבות המבטח מבלי לפגוע בזכות המוטב עפ"י האמור בפוליסה זו בדבר זכאות לטיפול חוזר עקב כשל בטיפול המבוצע ע"י רופא בהסכם, המבטח אינו אחראי לכל מעשה או מחדל שביצע נותן שירות לרבות נותן שירות שבהסכם. כמו כן, המבטח לא יהיה אחראי לכל נזק הנגרם כתוצאה מהטיפול ובין שנגרם מסיבה אחרת המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח עבור טיפולים ושירותים שניתנו למוטב על ידי אדם או גוף שאינם מורשים כדין לעסוק ברפואת שיניים, או במתן טיפולים או שירותים בתחום הדנטלי.

62 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית עשה המוטב במכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו, אין המבטח חייב בתגמולי ביטוח מסר המוטב למבטח עובדות כוזבות או שהמוטב העלים מהמבטח עובדות בנוגע למקרה הביטוח או בנוגע לחבות המבטח, פטור המבטח מחבותו לתשלום תגמולי ביטוח. 15. נוהל הגשת תביעה 15.1 תביעה לתשלום תגמולי ביטוח: קרה מקרה הביטוח, על המוטב להגיש תביעה למבטח בהקדם האפשרי. כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש בכתב, על גבי טופס "הודעה על תביעה". אל התביעה יצורפו המסמכים כמפורט להלן עם ההצטרפות לביטוח לפי פוליסה זו ובביקור הראשון אצל רופא שיניים או אצל רופא ההסכם תיערך לכל מוטב בדיקת פה ראשונית. עם גמר הטיפולים המשמרים והפריודונטיים תינתן האפשרות לביצוע הטיפולים הפרוטטיים המופיעים בנספח הטיפולים 3 ב' טופס הבדיקה יכלול רישום מלא של הממצאים הדנטליים והאוראליים ורישום מצבים כלליים לבריאות הכללית של המוטב שיכולה להיות להם השלכה לגבי הטיפול הדנטלי. לצורך טיפול בפניות המוטבים יש להבדיל בין שתי קבוצות רופאי שיניים: רופא שיניים בהסכם: נותן שירות בהסכם הינו רופא שיניים או רופא שיניים מומחה דנטאלי ספציפי או מרפאת שינים או מכון צילום אשר הגיע להסכם כספי עם "הראל" למתן שירותים בכפוף למחירון טיפולי השיניים. ההסכם הכספי מתבצע במישרין בין נותן השירות "להראל" )למעט ההשתתפות העצמית שהמבוטח אמור לשלם לרופא השיניים כנקוב במחירון טיפולי שיניים(. קיבל המוטב טיפול רפואי משמר אצל רופא הסכם, הוא לא ישלם עבור הטיפול. על המוטב לחתום בתום קבלת טיפול רפואי על טופס "יומן ריכוז תביעות" המצוי אצל רופא ההסכם לאחר שוידא שהטיפול שנרשם הוא הטיפול שאכן קיבל והמבטח ישלם ישירות לרופא הסכם. רופא שיניים שאינו בהסכם: במקרה של פניה לרופא שיניים פרטי )שאינו בהסכם(, על המוטב להודיע לרופא לפני קבלת הטיפול שהינו מוטב בביטוח הוצאות רפואת שיניים. על המוטב להגיש בעצמו את טופסי האישור המוקדם של "הראל" כאשר הם חתומים ע"י רופא השיניים המטפל ובצרוף צילומים וממצאים אחרים לפי הצורך. אושר הטיפול ע"י "הראל" ניתן להתחיל בטיפול. בתום הטיפולים על המוטב לדאוג שהרופא יציין את הטיפולים שקיבל ב"טופס הודעה על תביעה". כמו כן עליו לקבל מהרופא צילומים שבוצעו לו, לשלם עבור הטיפול ולקבל חשבונית מס - מקור בגין התשלום.

63 על המוטב להגיש למבטח בגמר כל טיפול את המסמכים הבאים: חשבונית מס - מקור טופס "הודעה על תביעה" שבו ציין הרופא סוג הטיפולים שהמוטב קיבל, באיזה יום הם בוצעו ואת התשלום עבורם. צילומי רנטגן אשר נעשו למוטב בגין הטיפולים המפורטים להלן: עקירה - צילום לפני הטיפול )למעט שיני חלב(.. עקירה כירורגית - צילום לפני הטיפול.. טיפול שורש - צילום לפני הטיפול ואחריו.. קיטוע מוך חי - צילום לפני הטיפול ואחריו.. קיטוע חוד השן - צילום לפני הטיפול ואחריו.. ניקוז מורסה דרך השן/החניכיים - צילום לפני הטיפול.. המיסקציה - צילום לפני הטיפול ואחריו.. עזרה ראשונה - צילום לפני הטיפול.. גז צחוק לילד - צילום לפני הטיפול.. הרדמה בבי"ח ציבורי או פרטי - צילום לפני הטיפול.. כתר חרסינה - צילום אחרי הטיפול.. מבנה ישיר - צילום אחרי הטיפול. המבטח לא יאשר תשלום תביעה בגין אחד מהטיפולים הנ"ל אם לא יצורף לתביעה צילום רנטגן. בעת ביצוע צילום במכון הצילום שבהסכם הצילום יועבר באמצעים דיגיטליים ממכון הצילום ישירות להראל חברה לביטוח ואין צורך להעבירו בשנית הגשת תביעה בגין טיפול שיניים שבוצע אצל רופא שיניים שאינו בהסכם מוטב שביצע טיפול שיניים המכוסה ע"י פוליסה זו אצל נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח, ושאינו מחייב אישור מוקדם של המבטח, יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין אותו טיפול, עד תקרת ההחזר הנקובה לאותו טיפול בלוח התגמולים, בתוך 14 ימי עבודה מעת קבלת טופס תביעה של המבטח במשרדיו, בצירוף חשבונית מקור וכל המסמכים והצילומים הנדרשים למבטח לשם בירור חבותו מוטב שלא המציא למבטח את המידע )המסמכים הדרושים למבטח לשם בירור חבותו(, יהיה חייב להיבדק ע"י רופא מטעם המבטח בטרם יישוב התביעה, אם נדרש לעשות כן מוטב שביצע אצל נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח טיפול שיניים המכוסה ע"י פוליסה זו, והמחייב אישור מוקדם של המבטח, יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בגין אותו טיפול עד תקרת ההחזר הנקובה או עד התשלום

64 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית 63 בפועל, הנמוך מבניהם לאותו טיפול בלוח התגמולים. המבטח ישפה את המוטב תוך 14 ימי עבודה מעת קבלת טופס התביעה במשרדיו, בצירוף חשבונית מקור וכל המסמכים והצילומים הנדרשים למבטח לשם בירור חבותו. הכול, בתנאי שקיבל את האישור המוקדם של המבטח לביצוע הטיפול בהתאם להוראות סעיף - 12 "אישור מוקדם לביצוע הטיפולים" ובכפוף להוראותיו של הסעיף המוטב יהיה זכאי לשיפוי עבור טיפולים שבוצעו בפועל, והמכוסים עפ"י פוליסה זו, בגובה הסכום הנקוב בלוח ההחזר המרבי, או עד השיעור המרבי של ההשתתפות עבור אותו טיפול, לפי הנמוך מביניהם הגשת תביעה בגין טיפול שיניים שבוצע אצל רופא שיניים שבהסכם: מוטב שביצע טיפול שיניים המכוסה ע"י פוליסה זו, ושאינו מחייב אישור מוקדם של המבטח, אצל נותן שירות שבהסכם, יהיה פטור מתשלום כלשהו אם מבוצע טיפול שיניים המכוסה ע"י פוליסה זו, והמחייב אישור מוקדם של המבטח, אצל נותן שירות שבהסכם, יגיש נותן השירות למבטח במישרין את תוכנית הטיפול לצורך מתן האישור בהתאם להוראות סעיף 12 לפוליסה זו לעיל. בהתאם להוראות סעיף 12 לפוליסה, ובכפוף להן, ישיב המבטח לבקשת האישור תוך 14 ימי עבודה מעת קבלת טופס התביעה בצירוף כל הצילומים והמסמכים לבירור חבותו, כאמור בסעיף 12 לעיל. נתן המבטח אישור כאמור לביצוע הטיפול, יעביר אישורו במישרין לנותן השירות. על גבי האישור יציין המבטח את סכום ההשתתפות העצמית בו על המוטב לשאת בגין כל טיפול. הכול בכפוף לאמור בסעיף - 12 "אישור מוקדם לביצוע טיפולים". 16. תגמולי הביטוח בכפוף ליתר תנאי הפוליסה, המבטח יכסה וישפה את המוטב בגין ההוצאות שהוציא בקרות מקרה הביטוח כדלקמן: 16.1 עבור כל טיפול משמר, פריודונטי הכלול בפוליסה, שיקבל המוטב אצל אחד מרופאי ההסכם, ישלם המבטח ישירות לרופא ההסכם ובלבד שהיקף הטיפולים מאותו סוג לא יחרוג מהכמות המותרת הרשומה בנספחי הפוליסה ליד שמם והטיפולים חורגים מההגבלות ומהסייגים המפורטים בפוליסה ובנספחיה. הפנית המוטב ע"י רופא הסכם לקבלת טיפול אצל רופא מומחה לא תגדיל את אחריות המבטח מעבר לסכומי ההחזר האמורים בנספחים 1 א', 2 א' ו 3 א'. כל סכומי ההחזר/השתתפות עצמית בנספחים 1 א', 2 א' ו 3 א', הנקובים צמודים למדד ויותאמו מידי חודש ביום הראשון של החודש. חישוב הפרשי ההצמדה

65 64 ייעשה לפי מדד הבסיס )כהגדרתו בפוליסה( והמדד החדש הוא המדד שיהיה ידוע בראשון לחודש של יום התשלום עבור כל טיפול משמר הכלול בפוליסה שיקבל המוטב אצל רופא שיניים שאינו בהסכם, ישפה המבטח את המוטב בגין הוצאתו כשהיא צמודה למדד שהיה ידוע בראשון לחודש בו הסתיים הטיפול )ביצוע הטיפולים המשמרים )נספח 1 א'( אינו מחייב אישור מוקדם מהמבטח, אלא אם צויין אחרת לצד הטיפול לדוגמא חידוש טיפול שורש( בגבולות הסכום הנקוב בנספח 1 א' )להלן: "תגמולי הביטוח"( ובתנאי שהמוטב שילם עבור הטיפול לרופא במקרה של קבלת טיפול פריודונטי המכוסה בביטוח, אצל רופא בהסכם, יהיה המוטב חייב לשלם רק את דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח 2 א' לפוליסה ליד שם הטיפול הפריודונטי המכוסה בביטוח. במקרה של קבלת טיפול פריודונטי אצל רופא מומחה שאינו בהסכם, יציג המוטב את חשבון הטיפול למבטח ויקבל החזר מהמבטח בגין החלק היחסי מהוצאתו כשהוא צמוד למדד שהיה ידוע בראשון לחודש בו הסתיים הטיפול )בכפוף לכך שהמבוטח הגיש התייעצות למבטח לפני ביצוע הטיפול( בגבולות הסכום הנקוב בנספח 2 א', בהתאם להוראות הקבועות בו ובתנאי שהמוטב שילם עבור הטיפול לרופא במקרה של קבלת טיפול פרוטטי המכוסה בביטוח, )מבנה וכתר חרסינה( אצל רופא שיניים, יציג המוטב את חשבון הטיפול למבטח ויקבל החזר מהמבטח בגין החלק היחסי מהוצאתו כשהוא צמוד למדד שהיה ידוע בראשון לחודש בו הסתיים הטיפול בגבולות הסכום הנקוב בנספח 3 א', בהתאם להוראות הקבועות בו ובתנאי שהמוטב שילם עבור הטיפול לרופא מקדמות בהחזר הוצאות בפוליסה שלפיה זכאי המבוטח לקבל החזר של הוצאות רפואיות או הוצאות תיקון של רכוש שניזוק ייקבע כי המבוטח זכאי לקבל מהמבטח לפי דרישתו מקדמות או התחייבות כספית שיאפשרו לו לקבל את השירות הרפואי או שירות התיקון, וזאת על חשבון הכספים שיגיעו לו על פי הפוליסה. 17. תחלוף, זכות שיפוי כלפי צד שלישי 17.1 אם בגין מקרה הביטוח הייתה למוטב גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי שלא מכוח חוזה ביטוח, עוברת זכות זו למבטח מעת ששילם למוטב תגמולי ביטוח, ובשיעור התגמולים ששילם, ומבלי לפגוע בזכות המוטב לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל על פי פוליסה זו. קיבל המוטב מהצד השלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח על פי סעיף זה, עליו להעבירו למבטח. בכל מקרה של פשרה, ויתור, או פעולה אחרת של המוטב הפוגעת בזכות שעברה למבטח, עליו לפצותו בשל כך בסכום שלא יעלה בכל מקרה על הסכום עליו ויתר המוטב, ועל התגמולים אותם קיבל מן המבטח. המוטב מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור.

66 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית המבטח מתחייב לוותר על זכותו לשיפוי כלפי צד שלישי כאשר מקרה ביטוח נגרם בתום לב על ידי גוף או אדם שמוטב סביר לא היה תובע ממנו פיצוי עקב היותו קרובו של המוטב או אורחו, וכלפי אדם או גוף שהמוטב ויתר על זכות השיבוב כלפיו בכתב, לפני קרות מקרה הביטוח. כמו כן מתחייב המבטח לוותר על זכותו כאמור כלפי בעל הפוליסה, בעלי המניות בה, מנהליה עובדיה וכל אדם או גוף הנמצא בשירותה המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המוטב על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה, אף אם היה המוטב זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת, בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר היה המוטב זכאי לכיסוי ההוצאות, במלואן או בחלקן, בגין שירותים רפואיים המכוסים על פי פוליסה זו, במסגרת פוליסה אחרת אצל המבטח או אצל מבטח/ ים אחר/ים, ישלם המבטח את תגמולי הביטוח בהתאם להוראות הפוליסה. למבטח תהא זכות שיבוב כנגד המבטח האחר באופן יחסי, בהתאם להיקף הכיסוי והסכום לו היה זכאי המוטב מכלל המבטחים. המבטח זכאי להתנות את תשלום תגמולי הביטוח על פי פוליסה זו בהמחאת זכויות המוטב על פי הפוליסות האחרות למבטח, לגבי סכום תגמולי הביטוח העולים על חלקו היחסי של המבטח בהוצאות המכוסות בפוליסות ביטוח שתגמולי הביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח. 18. סודיות רפואית על-פי בקשת המבטח ימציא המוטב טופס ויתור על סודיות רפואית בקשר עם הטיפולים הרפואיים שערך בשיניו. 19. בדיקה רפואית המבטח יהיה זכאי לדרוש מהמוטב לעבור בדיקה רפואית אצל רופא שיניים מטעמו ועל חשבונו, בשל כל טיפול שנערך למוטב והמוטב יהיה חייב להיענות לדרישה זו. 20. זכות קיזוז המבטח רשאי לקזז מתגמולי הביטוח המגיעים למוטב בקרות מקרה הביטוח כל סכום שהמוטב חייב למבטח בגין אותו מוטב. היה והמוטב יקבל תגמולים מהמבטח ותגמולים או חלקם מכל אדם, רשות, או גוף משפטי אחר עבור אותו מקרה ביטוח, חייב המוטב להודיע על כך למבטח לאלתר ולהחזיר את שעור חלקו לידיו תוך 30 יום.

67 התיישנות תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת היא שלוש שנים מיום קרות מקרה ביטוח ובלבד שביום קרות מקרה הביטוח, התובע נחשב כמוטב על פי הסכם זה. 22. מתן מסמכים למוטב 22.1 המבטח ימסור, עם תחילת תקופת הביטוח, לכל מוטב, בין בהצטרפותו לראשונה, ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק הפוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח על הביטוח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח. לעניין זה "חידוש ביטוח" - למעט הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת חלה על המוטב חובה לשלם את דמי הביטוח או חלק מהם, ישלח המבטח למוטב, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין המבטח לבין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המוטב נקבע, כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח המבטח למוטב, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המוטב, ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למוטב הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים. 23. שינויים בתנאי הביטוח או בדמי הביטוח 23.1 חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש הפוליסה או במהלך תקופת הביטוח, ימסור המבטח לכל מוטב, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי. לעניין זה - "שינוי בדמי הביטוח" לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למוטב, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח הכלולה לפוליסה. "שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת.

68 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית חלה על מוטב במועד ההצטרפות לביטוח החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור, ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח. הודעה כאמור תימסר למוטב במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של המוטב כאמור בתקנה 4 )ב( לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(, תשס"ט , והודיע המוטב למבטח או לבעל הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אותו מוטב יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת 60 הימים כאמור ויובהר הודיע העובד על ביטול הביטוח לגביו יבוטל הביטוח גם ביחס לכל בני משפחתו שצורפו לביטוח, אם וככל שצורפו, במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת 60 הימים כאמור. 24. שונות 24.1 בכל מקרה בו מנוסחים הפוליסה ונספחיה בלשון זכר הכוונה היא גם ללשון נקבה, ולהיפך כל שינוי או הוספה לפוליסה זו ייעשו בכתב בלבד ויחתמו ע"י בעל הפוליסה והמבטח. 25. הודעות כל הודעה של המבטח למוטב תיעשה בכתב ותישלח לפי המען האחרון שהמוטב מסר למבטח או לבעל הפוליסה. 26. חוק חוזה הביטוח הוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א יחולו על פוליסה זו בכל אותם עניינים אשר לא הוסדרו בפוליסה זו.

69 הוראות נוספות על פי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(, תשס"ט : 27.1 צירוף מבוטח: )א( מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה: )1( לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף 1 ד)ג( לחוק עובדים זרים; )2( לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי; לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים - המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו. )ב( סעיף משנה )א( לעיל, לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו תנאים אלה: )1( הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה; )2( חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה. )ג( פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ- 50, לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.

70 פרק פ - הפוליסה הקבוצתית 69 נספח - 3 לפוליסה הצהרת בעל הפוליסה שם בעל הפוליסה: לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ח.פ כתובת: רח' דניאל פריש 10, תל-אביב בהתאם להוראות סעיף 3 )א() 1 ( לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(, תשס"ט , הרינו מצהירים ומתחייבים בזאת, כי לעניין היותנו בעל הפוליסה בפוליסה לביטוח הוצאות רפואת שיניים במסלול "משמר מרוחב" )משמר, פריודונטיה( לחבר/ת לשכה של בעל הפוליסה ובני משפחותיהם, הננו פועלים באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד, וכי אין ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותנו בעל הפוליסה.

71

72 פרק 7 נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים שמור על בריאות שינייך

73

74 73 פרק 7 נספח הגדרות והוראות כלליות לטיפולים משמרים נספח 1 ב' - }מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה{ 1. בדיקת הפה בדיקה שגרתית של מצב הפה, איתור מוקדים עששתיים ופתלוגיים ומעקב אחרי טיפולים שבוצעו. הבדיקה תינתן אחת לשנת ביטוח, כאשר בין בדיקה לבדיקה עברו לפחות 6 חודשים. 2. צילומי רנטגן 2.1 צילום פנורמי או סטטוס ייעשה ע"י הפניה של הרופא המטפל ויאושר מגיל 18 ומעלה. הכיסוי מוגבל לצילום פנורמי או סטטוס אחד ל- 3 שנים. ינתן כיסוי לצילום לילד/ה מתחת לגיל 18 עפ"י הצורך הרפואי. 2.2 צילומי נשך צילום משותף של כותרות השיניים האחוריות )עליונות ותחתונות( בכל אחד מצידי הפה. הצילום מיועד בדרך כלל לגילוי עששת בשיניים. הראל תשלם החזר עבור זוג צילומי נשך אחד בכל שנת ביטוח כאשר פרק הזמן בין זוג צילומים אחד לשני הוא לפחות 6 חודשים. לא מכוסה במכון צילום. 2.3 צילומים פריאפיקלים צילומים המיועדים לאבחון )לא כולל צילומים הקשורים בעקירות וטיפולי שורש(. הראל תשלם החזר עבור 6 צילומים פריאפיקלים ל- 3 שנים. 3. הסרת אבנית מטרת טיפול זה היא להסיר את רובד השיניים )"פלאק"( ואת אבן השן )אבנית( שהצטברו על פני השיניים והחניכיים כדי למנוע מחלות חניכיים ועששת. יאושרו 4 ישיבות בשנת ביטוח ללא מגבלת זמן בין ישיבה לישיבה. 4. איטום חריצים לילד/ה יעשה בשיניים קבועות 7 6, 5, 4, ולילדים עד גיל 16 )טוחנות חלביות(. הכיסוי הוא טיפול אחד לשן לתקופת ביטוח. בשן שבה בוצע איטום חריצים לא תכסה המבטחת סתימה בשטח האוקלוזלי אלא אם עברו לפחות שלוש שנים מביצוע האיטום. כמו כן לא תאושר כל סתימה בשן אם לא עברה לפחות שנה מביצוע האיטום.

75 74 5. טיפול בפלואוריד לילד/ה טיפול שמטרתו מניעה של היווצרות עששת על ידי הנחת ג'ל פלואור על שיני הילדים. טיפול אחד בתקופת ביטוח לילד עד גיל סתימות 6.1 סתימת אמלגם או סתימה מחומר מורכב מכוסה סתימה אחת בכל שן כאשר הצורך בה היא פגיעה עששתית בחומר השן. לא תאושר סתימה נוספת בשן אם לא עברה לפחות שנה מסתימה קודמת. סתימה אשר נעשתה אצל רופא הסכם ונשברה או נפלה ויש לחדשה בתוך שנה - תעשה על חשבון הרופא המטפל. כיפוי מוך כלול במחיר הסתימה. 6.2 סתימה עם פינים יאושרו עד שלושה פינים לסתימה, ובתנאי שהם פינים פרה פולפריים. 6.3 סתימה זמנית - אין החזר נפרד עבור סתימה זמנית. 6.4 סתימה לאחר טיפול שורש תאושר רק במידה והיא עונה על הקריטריונים של שיחזור תפקודי השן ואינה מחוזקת בפינים מסוג דנטטוס או פרה פוסט. שימוש בפינים אלה אינו מכוסה במסגרת זו. 6.5 סתימה לבנה המתקשה באור )קולצר( בשיניים קדמיות ואחוריות במקרים רבים טיפול זה מיועד כתחליף לביצוע כתר בשן ו/או צורך בביצוע סתימה בשן בה יש הצורך עקב עששת. השיחזור יעשה בחומר מרוכב )לבן( תוך כדי התאמת הצבע במדוייק לשן. אחריות הרופא המטפל לטיב הסתימה ולהחלפתה במידת הצורך היא למשך שלוש שנים מביצוע הסתימה. הראל לא תשלם עבור סתימה נוספת לפני תום 3 שנים מביצוע סתימת הקולצר ששולמה. 7. כתרים טרומיים לילדים עד גיל 12 ובשיני חלב בלבד, יאושרו כתרים טרומיים במידה ואין אפשרות לשיחזור השן ע"י סתימת אמלגם. כיסוי המבטח בסעיף זה מוגבל להחזר בגובה התשלום עבור סתימת אמלגם.

76 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים טיפולים במוך השן 8.1 טיפולי שורש בשיניים קבועות טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח רק אם הוא תוצאה ישירה מפגיעה עששתית במוך השן - המודגמת בצילום הרנטגן של לפני הטיפול ואשר גרמה לדלקת מוך השן נמק או מורסה. בנוסף לאמור לעיל טיפול שורש יינתן עפ"י הסיבות הבאות:. כתוצאה מתהליך דלקתי בשן. עקב בעיות פריודונטיות )חניכיים(. כל סיבה רפואית אחרת בצירוף מכתב רפואי נלווה ומפורט של רופא השיניים המטפל. החזר עבור טיפול השורש כולל צילומים ואינו כולל סתימה. הביטוח אינו מכסה טיפולי שורש לצרכי פרוטטיקה או טיפול שורש הנגרם עקב השחזת השן לקבלת שיחזור פרוטטי או עקב בעיות פריודונטליות. 8.2 חידוש טיפול שורש יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע חידוש טיפול שורש אחד לכל שן ב- 4 שנים בתנאי שקיים תהליך דלקתי הנראה בצילום רנטגן או שהטיפול נדרש מחמת צורך רפואי אחר. בהמשך לאמור לעיל יינתן כיסוי ביטוחי גם בביצוע חידוש טיפול שורש דרך הכתר ו/או במקרה הצורך של הסרת הכתר. 8.3 טיפול שורש אצל רופא שיניים מומחה יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע טיפול שורש אצל רופא שיניים מומחה לאנדודונטיה עפ"י הכיסוי הביטוחי. המבוטח ישלם ישירות לרופא השיניים, יגיש טופס הודעה על תביעה, חשבונית מס במקור וצילומים לפני ואחרי טיפול השורש ויקבל החזר של 50% יותר גבוה מטיפול שורש "רגיל" לפי מס' התעלות. 8.4 שיני חלב בשיני חלב יאושרו קיטוע מוך חי )פולופוטומי( אחד לכל שן חלב בתקופת הביטוח. ההחזר עבור קיטוע מוך כולל גם צילומים. אין כיסוי לטיפולי שורש בשיני חלב.

77 76 9. שירותים כירורגיים 9.1 עקירה רגילה אין הגבלה במספר העקירות למבוטח. העקירה מכוסה באם היא נדרשת בשל הרס נרחב של כותרת השן ללא אפשרות שיחזור. לא יאושרו עקירות מסיבות פרוטטיות ואורטודונטיות. 9.2 עקירה כירורגית - שן כלואה הוצאת שן אשר מחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה, הורדת עצם מכתשית ותפרים. ההחזר כולל בין השאר צילום וטיפול לפני ואחרי העקירה. 9.3 קיטוע חוד השן )APICOECTAMY( חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק עצם מכתשית סתימה רטרוגרדית במידת הצורך, תפרים וטיפול לפני ואחרי הקיטוע. ההחזר כולל צילומים. ההחזר בסעיף זה מוגבל לפעם אחת בתקופת הביטוח לכל שן. 9.4 עקירת שן חלב שן חלב שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעקרה בתוך שלושה חודשים, תעקר ע"י רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה המבוטח לא יהיה זכאי להחזר עבור העקירה. 9.5 המיסקציה חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק העצם, תפרים וטיפול לפני ואחרי קיטוע השורש. ההחזר כולל צילומים. 9.6 עקירה נוספת באותה ישיבה במידה ויעשו באותה ישיבה יותר מעקירה אחת, תשולם העקירה הראשונה כעקירה רגילה או כירורגית לפי העניין וכל עקירה נוספת תשולם עפ"י הנקוב במחירון טיפולי השיניים לעקירה נוספת. 9.7 עקירה כירורגית אצל רופא שיניים מומחה עקירה כירורגית נבדלת מעקירה רגילה בכך שלשם חשיפת השן ועקירתה יש צורך בהרמת מטלית החניכיים ולעיתים גם בפינוי העצם מסביב לשן לאחר חשיפת השורשים ו/או נוצרת נקודת אחיזה למכשיר הכירורגי החולץ ומתאפשרת העקירה בתום הטיפול יש לתפור את החניכיים ולהסיר את התפרים לאחר 5-7 ימים. 9.8 עקירת שן למטרה אורטודונטית יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע עקירה מכל סוג שהוא למטרת טיפול אורטודונטי לילד בכפוף להתייעצות מוקדמת של "הראל" לאחר שהוגשו לה הצילומים האבחנתיים ומכתב רפואי מפורט מהארטודונט המטפל, המעיד על הצורך בכך.

78 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים ניקוז מורסה יאושר ניקוז מורסה במידה והוא אינו חלק מטיפול שורש או עקירה אשר עבורם תשלם המבטחת החזר. ניקוז מורסה בשיני חלב תשולם כעזרה ראשונה בלבד. ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי אינו מכוסה במסגרת זו אלא במסגרת הביטוח הפריודונטלי. 11. עזרה ראשונה בלילה, חגים, שבתות ובחו"ל טיפול לשיכוך כאבים ובתנאי שהוא אינו חלק מטיפול שעבורו ידרוש המבוטח החזר. 12. הרדמה בבית חולים ציבורי או פרטי/ סדציה תוך ורידית במידה ויש הכרח רפואי בביצוע טיפולי שיניים בהרדמה כללית / סדציה תוך ורידית המוטב יהיה זכאי להחזר של 50% עבור הרדמה כללית לצורך ביצוע טיפולי שיניים במסגרת הכיסוי הביטוחי ואם קיים הכרח רפואי מנומק בכתב. 13. גז צחוק לילד )כולל סדציה לפני הטיפול( במקרים מיוחדים בהם יש הכרח רפואי לבצע טיפולי שיניים באמצעות גז צחוק לילד. המבוטח יהיה זכאי להחזר עבור גז צחוק פעמיים בשנת ביטוח לכל ילד לצורך ביצוע טיפול שיניים אם קיים לכך הכרח רפואי מנומק בכתב ובתנאי שהטיפול יבוצע אצל רופא שיניים. המבוטח ישלם ישירות לרופא השיניים, יגיש טופס הודעה על תביעה. 14. שומר מקום אביזר לשיקום מרווח בין שתי שיניים עקב עקירת שן חלבית. 15. חבלות / תאונות הביטוח אינו מכסה טיפולים אשר הצורך בהם נגרם עקב חבלה או תאונה. 16. הוראות כלליות 16.1 אלחוש מקומי - נכלל במחיר הטיפול תרופות - תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני, במשך או לאחר הטיפול, אינן נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח.

79 78 נספח הגדרות והוראות כלליות לטיפולים פריודונטיים נספח 2 ב' - }מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה{ הנחיות כלליות לטיפולים פריודונטיים מתרפאים הזקוקים לטיפול פריודונטי מראים בהרבה מקרים הגיינה אורלית לקויה ומודעות ירודה לחשיבות השמירה על בריאות הפה. יש לעשות מאמץ לשפר את גישת המתרפא, שכן בכך תלויה במידה רבה הצלחתו של הטיפול. מומלץ שבמקרים אלו יבוצע בראש וראשונה, טיפול פריודונטי מניעתי ויבוצעו כל העבודות המשמרות, להם זקוק המתרפא לפני תחילת הטיפול הפריודונטי הכירורגי. אם תוך פרק זמן זה לא יחול שיפור בהיגיינת הפה או במצב התחלואה הפריודונטית יעשה הרופא הערכה מחדש של המצב ויקבע את הפרוגנוזה של הטיפול על פי שיקולים הנובעים מן המצב. כל הטיפולים והשירותים הפריודונטיים יבוצעו אך ורק על ידי רופאי שיניים פריודונטיים מומחים, המתמחים בתחום הפריודונטיה. טיפולים כירורגיים דורשים התייעצות מוקדמת מראש עם הראל חברה לביטוח לכל טיפול בנפרד.. יש לשאוף לגמור את רוב הטיפולים המשמרים )עקירות, טיפולי שורש, סתימות, ניקוי אבן וכו'( לפני התחלת הטיפול הפריודונטי.. אם מתבצע טיפול הכנה ראשונית יש להמתין זמן של שלושה חודשים לריפוי ולבצע הערכה מחדש של הצורך בטיפול המשך בפה.. תוקף האישור מראש יפוג באם פג תוקף הביטוח או לאחר ששה חודשים אם לא החלו בטיפול מסיבה כלשהיא לאחר מכן יש לבקש אישור מחדש לביצוע הטיפול. א. אין המבטח אחראי לטיפולים הפריודונטיים המבוצעים ע"י הרופאים הן על ידי רופאי שיניים בהסכם והן על ידי רופאי שיניים שאינם בהסכם. הרופא המטפל הוא אחראי לטיפוליו. ב. כל טיפול פריודונטי מכוסה אחת לתקופת ביטוח. ג. הראל רשאית לשלוח את המבוטח לחוות דעת שניה אצל רופא שיניים פריודונט ד. מומחה.

80 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים 79. מבוטח שצריך לקבל טיפול פריודונטי כפי שיפורט לעיל חייב לקבל "אישור מראש" לביצוע הטיפול לפני שיבוצע טיפול פריודונטי כירורגי כלשהוא אותו זכאי המבוטח לקבל במסגרת הביטוח ועבורו הוא עשוי לבקש החזר כספי. אי קבלת אישור מוקדם שוללת מחברת הביטוח את זכותה לקבלת חוות דעת נוספת לפני ביצוע הטיפול, ולכן לא יהיה כיסוי ביטוחי במידה ללא ניתן אישור מוקדם ע"י החברה.. לצורך האישור מראש יגיש הפריודונט שבהסכם או המבוטח )במידה והינו מטופל בידי רופא שיניים פריודונט שאינו בהסכם עם "הראל"( רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה על פי ההנחיות להלן, אליו יצורפו צילום או צילומים עדכניים שיבוצעו לפני הטיפול המראים את רקמות התמיכה הנגרמת )העצם האלבאולרית( ואת אזור חוד שורש השן )אפקס( של השיניים שהרקמות סביבן תטופלנה.. לאחר עיון בהראל תוך 30 יום מיום קבלת החומר יקבל רופא ההסכם או המבוטח "אישור מהראל" לביצוע מלא או חלקי של תוכנית הטיפולים המוצעת )לפי הכיסוי הביטוחי( באישור יפורט גם הסכום שיהיה עליו לשלם ישירות לרופא )במקרה של רופאי הסכם(.. העתק האישור ישלח לרופא )רופא הסכם בלבד(.. במקרה של צורך ברורים נוספים, או במקרה של אישור חלק מתוכנית הטיפול, או במקרה של דחיית ההצעה תשלח על כך הודעה מפורטת.. בתום הטיפול הן אצל "רופא הסכם" והן אצל "רופא שיניים שאינו בהסכם" יש לשלוח את טופס התביעה עם חתימת הרופא והמבוטח. 1. טיפול מונע על ידי פריודונט 1.1 בדיקה פריודונטלית רשום מלא של הממצאים הדנטליים הנדרשים שיכלול: רישום עומק כיסים מדידה לפחות ב - 4 נקודות לכל שן ורשום הכיס הגדול מ - 4 מ"מ רישום תזוזת השיניים סימון - 2 תזוזה הוריזונטלית יותר מ - 1 מ"מ. סימון - 3 ניתן לתזוזה ורטיקלית. רישום אבנית אין אבנית. סופרא ג'ינג'בלית אבנית התחלתית סופרא וסב ג'ינג'בלית אבנית בינונית סופרא וסב ג'ינג'בלית אבנית רבה

81 רישום איבוד עצם - 0 בריא - 1 התחלתי - 2 בינונ י - 3 מתקדם רישום הממצאים השונים נגעים פריאפיקליים, בעיות מוקוג'ינג'בליות וכו' רישום האבחנות - 0 אין בעיה פריודונטלית. - 1 ג'ינג'ביטיס - GINGIVITIS דלקת חניכיים המאופיינת על ידי דמום, היפרפלזיה, בצקת, יצירת כיסי חניכיים, אין אבוד עצם. הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, ניקוי אבנית והערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול. - 2 פריודונטיטיס התחלתי - PERIODONTITIS EARLY התקדמות המחלה הפריודונטלית לתוך העצם המכתשית הגורמת להרס עצם ראשוני ויצירת כיסים )כ- 4-3 מ"מ(. הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה והכנה ראשונית הכוללת: ניקוי אבנית והחלקת שורשים והערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול. - 3 פריודונטיטיס מתון - PERIONTITIS MODERATE מצב מתקדם של מחלת החניכיים עם הרס מוגבר של הרקמות התומכות עם כיסים בינוניים ואיבוד עצם עם חשש ואפשרות לניידות שיניים. הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, הכנה ראשונית הכוללת: ניקוי אבנית והחלקת שורשים, הערכה מחדש ולאחריה במידת הצורך הרמת מטלית ופעילות כירורגית בעצם והערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול. - 4 פריודונטיטיס מתקדם ADVANCED PERIONTITIS התקדמות המחלה הפריודונטלית עם הרס נרחב של הרקמות התומכות עם ניידות שיניים כיסים עמוקים 6 מ"מ ויותר מאפיינים תהליך דלקתי זה. הטיפול הדרוש: אבחנה, הדרכה, הכנה ראשונית הכוללת: ניקוי אבנית והחלקת שורשים, הערכה מחדש ולאחריה במידת הצורך קיבוע שיניים, פעולות כירורגיות המכילות פעולות מורכבות, והערכת מצב מחודשת לאחר הטיפול.

82 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים 81 כל הרישומים בטופס הבדיקה על פי סקסטנטים. בדיקה משמעה רישום הממצאים בזמן האבחנה לפני הטיפול והן רישום הממצאים אחרי ביצוע הערכה מחדש )התשלום עבור הבדיקה כולל את שתי הבדיקות ואין תשלום נפרד עבור כל בדיקה ובדיקה( 1.2 ניקוי אבן על ידי שיננית/רופא ניקוי אבנית במסגרת כיסוי ביטוחי משמר. 1.3 הכנה ראשונית - planing Scaling and Root הכנה ראשונית הינה פעולה אשר מטרתה הדרכת המתרפא בשמירה על הגיינה אורלית, הסרת רובד בקטריאלי, אבנית, צמנטום פגוע ממשטחי השורש, ורקמה רכה בכיס החניכיים. ההכנה הראשונית כוללת הורדת אבן והחלקת שורשים והדרכה בהגיינה אורלית ומתבצעת ע"י רופא או שיננית. פעולה זו נעשית לפני כל החלטה על פעולה כירורגית, והיא יכולה להיות הטיפול הסופי באם ישנו שיפור וריפוי, או חלק מההכנה לקראת פעולה כירורגית. ההכנה הראשונית מתבצעת תחת הרדמה מקומית, ומדווחת עפ"י מספר הישיבות, כאשר כל ישיבה הינה בת 30 דקות לפחות. טיפול זה אינו מחייב התייעצות מוקדמת, אך התשלום ע"י החברה מותנה בקבלת ממצאי הבדיקה הראשונית. הטיפול מוגבל ל- 4 ישיבות בתקופת הביטוח ולא יותר מישיבה אחת ביום. 2. טיפול פריודונטי כירורגי 2.1 טיפול שמרני משלים טיפול חודרני לא כירורגי על ידי רופא שבא בעקבות טיפול פריודונטי מונע במקומות בהם יש פתולוגיה ואשר אינם מיועדים לפרוצדורה כירורגית. הכיסוי הביטוחי טיפול שמרני אחד לכל 1/6 פה, בתקופת הביטוח. חובה לבצע התייעצות מוקדמת טיפול שמרני משלים מכוסה לאחר 3 חודשים מביצוע ההכנה הראשונית ולאחר ביצוע הערכה מחדש. במקרים בהם לאחר ביצוע טיפול שמרני משלים יש צורך בביצוע טיפול פריודונטי כירורגי, הסכום ששולם בגין טיפול זה יקוזז מההחזר המגיע בגין הניתוח הכירורגי. 2.2 כירורגיה פריודונטית. ניתוח ברקמה רכה כריתת חניכיים או. ניתוח מטלית או השתלת חניכיים או. ניתוח מוקג'ינג'יבלי

83 82 הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודונטלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של השן המחייבת התערבות כירורגית וכאשר בוצעה הכנה ראשונית ועבר זמן של לא פחות משלושה חודשים מסיום ההכנה הראשונית לפני שנקבע הצורך בטיפול כרורגי. הטיפול כולל: אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה ויעוץ לפני ואחרי הטיפול, בכלל זה הוצאת תפרים, מהן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול. חובה לבצע התייעצות מוקדמת מכוסה אחד מהניתוחים הנ"ל לתקופת ביטוח לכל שן. 3. טיפול פריודונטי תחזוקתי 3.1 פעולה פריודונטית הבאה בעקבות טיפול אקטיבי. 3.2 הפעולה כוללת בדיקה וניקוי אבן. יאושר ניקוי אבן במרפאתו של הפריודונט המטפל. 3.3 הבדיקה תתבצע אחת לתקופת ביטוח ולפחות 6 חודשים לאחר גמר ביצוע ניתוח כירורגי. 4. ניקוז מורסה ממקור פריודונטי: 4.1 טיפול כירורגי לנקוז ממקור פריודונטי. 4.2 פעולה אשר הינה במסגרת נפרדת מתוכנית הניתוחים ומבוצעת במסגרת נפרדת מתכנית הטיפול הפריודונטית. 4.3 מוגבל לאחד ללסת לתקופת ביטוח. או: 5. סד אמלגם פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים עם שחזורי אמלגם המבוצעת ע"י גשור בין השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שחזורי אמלגם SPLINT( A(. - מוגבל אחד ללסת לתקופת ביטוח. סד מחומר מרוכב פעולה תוך או חוץ כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר בעזרת חוטים מתכתיים או שמוש בשיטת הצריבה בחומצה וחומר מרוכב. מוגבל אחד ללסת לתקופת ביטוח.

84 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים הארכת כותרת זוהי פעולה כירורגית המבוצעת לצורך יצירת כותרת קלינית מאורכת בשיניים הכותרות שלהן נהרסו ברובה )מכל סיבה שהיא( ואין בה די לאחיזת השיחזור הפרוטטי המיועד שן. כיסוי ביטוחי - פעמיים בתקופת הביטוח בכל לסת. 7. סד לילה מכשיר פלסטי שמטרתו למנוע לחץ ממוקד על שיניים בודדות במהלך היום או הלילה. יאושר סד לילה אחד בתקופת הביטוח בתנאי שיבוצע ע"י מומחה לפריודונטיה או מומחה לשיקום הפה. 8. טיפולים שאינם מכוסים בביטוח 8.1 החלקת עצם מקומי/החלקת רכס פעולה כירורגית פרהפרוטטית לשיפור אי רגולריות בעצם. 8.2 ניתוחים לצרכים אסטטיים וקוסמטיים

85 84 נספח הגדרות והוראות כלליות לטיפולים משקמים )פרוטטיים( נספח 3 ב' - }מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה{ ככלל, יש לשים דגש מיוחד על הדרכה בהיגיינה אורלית וניקוי, על מנת להגיע למצב פריודונטלי מתאים לפני התחלת התכנית הפרוטטית. מתרפא אשר מצבו הפריודונטלי וההיגיינה האורלית שלו אינם משביעי רצון, יביא לכישלון כמעט ודאי של הטיפול המשקם, ועל הרופא לקחת זאת בחשבון לפני התחלת הטיפולים ובעת קביעת תכנית הטיפולים. כמו- כן יש להקפיד על הדרישות הבאות: 1. הרופא יהיה אחראי לכל עבודה פרוטטית שיבצע, ועל "הראל" לא תחול אחריות כל שהיא לטיב הטיפול או לטיב תכנית הטיפול. 2. בתום הטיפול יש לצרף לתביעה לתשלום צילומים שיוכיחו כי בוצע הטיפול: צילום רנטגן שבוצע על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל לצרכים רפואיים או צילום תבנית מעבדה עליה בוצעה העבודה. הזכאות לקבלת טיפולים פרוטטיים תחול כאשר בשיניים קיימים טיפולי שורש אשר בוצעו ע"י המבטח במהלך תקופת הביטוח. טיפולים פרוטטיים - חבות וסייגים 1. מבנה פירושו השלמת כותרת השן )שעברה טיפול שורש(, הכוללת פין מוכן מראש, אשר הוכנס בחומר המילוי של תעלה אחת או יותר מתעלות השורש ואשר מקבל את חיזוקו מתעלת השורש. 1.1 יכוסה מבנה מיידי הכולל: פין מוכן מראש מסוג דנטטוס פרהפוסט וכד', וכן חומר שחזור כאמלגם פרוסטודנט וכד'. 1.2 ינתן כיסוי ביטוחי לביצוע מבנה ישיר - יכוסה אחד לכל שן בכל מקרה שבוצע טיפול שורש )כאמור(, בתקופת הביטוח. בתום הטיפול יש לצרף לתביעה לתשלום צילומים שיוכיחו כי בוצע הטיפול: צילום רנטגן שבוצע על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל המראה את המבנה ולצרף גם חשבונית בה מצויין שם המתרפא וסוג העבודה אשר נעשתה.

86 פרק פ - נספחי הגדרות והוראות כלליות לטיפולי השיניים תותבת חלקית קבועה- כתר בודד. יכוסה כתר חרסינה 2.1 כתר חרסינה עם או ללא בסיס מתכת. 2.2 יינתן כיסוי ביטוחי להתקנת כתר אחד לכל לסת בתקופת הביטוח בהמשך ישיר לשן שעברה טיפול שורש / חידוש טיפול שורש בתקופת הביטוח )סה"כ שני כתרים לכל הפה בתקופת הביטוח(. 2.3 התשלום עבור כתר חרסינה כולל את הכנת הפה והשיניים, עבודת המעבדה, מחיר החומרים והמתכת, כתרים זמני, מדידות, הכנסת התותבת לפה והדבקתה וההתאמות הדרושות לתיפקוד מלא. 2.4 המבטחת תהיה פטורה מכיסוי ו/או שיפוי המבוטח בגין כל אחד מהמצבים הבאים: א. בגין כל נזק שנגרם לגופו או לרכושו של המבוטח תוך כדי או עקב טיפול לקוי או רשלני שניתן לו ע"י רופא שיניים כל שהוא לרבות רופא הסכם. ב. בגין תשלום עבור טיפולים פרוטטיים ושירותים פרוטטיים שהוחל בהם בטרם היות המבוטח מכוסה על פי פוליסה זו. ג. בגין הוצאות שהוציא עבור טיפולים שבוצעו ע"י אדם שאינו רופא שיניים בהגדרתו בסעיף ההגדרות בפוליסה זו. בתום הטיפול בסעיף זה יש לצרף לתביעה לתשלום צילומים שיוכיחו כי בוצע הטיפול: צילום רנטגן שבוצע על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל אשר בו צויינו מספרי השיניים ששוחזרו, סוג השחזור, ולצרף צילום המראה את השחזור אחרי ההדבקה, וכן חשבונית מעבדה המציינת את שם המתרפא, סוג העבודה שנעשתה, ובאיזה שיניים.

87

88 פרק 8 מחירון טיפולי שיניים שמור על בריאות שינייך

89 88 פרק 8 מחירון טיפולי שיניים נספח 1 א - מחירון טיפולי שיניים משמרים )נכון למדד אפריל שפורסם בתאריך פ ( סוג הטיפול בדיקת פה תקופתית החזר מירבי צירוף צילום רנטגן בפניה לרופא לפני אחרי שיניים שאינו הטיפול הטיפול בהסכם צילום נשך בודד הערות בדיקה אחת בשנת ביטוח 2 צילומים בשנת ביטוח בהפרש של חצי שנה בין צילום לצילום צילום 2 צילומים בשנת ביטוח בהפרש של חצי שנה בין צילום לצילום פריאפיקאלי בודד סטטוס /פנורמי פעם אחת ל-פ שנים צילום סטטוס לכל מבוטח. צילום נוסף עפ י הפניה של רופא מומחה צילום פנורמי איטום חריצים לילד/ה טיפול בפלואוריד לילד/ה עד גיל פ בשיניים שמספרם פ,פ, 5,פ אחת בתקופת ביטוח סתימה מחומר אמלגם או סינטטי סתימה + פין TMS סתימה בהקשית אור )קולצר( כפוי מוך קיטוע מוך * * כל פין נוסף פ בשיניים קדמיות ואחוריות כלול במחיר הסתימה רק לשיני חלב, לא כולל סתימה סופית, כולל צילומים טיפול שורש/ חידוש טיפול יכוסה טיפול שורש מהסיבות הבאות: * * שורש תעלה. 1 סדק בשן ואינו נראה בצילום רנטגן. אחת. 2 עקב בעיות פריודונטיות )חניכיים(. פ. כל סיבה רפואית אחרת בצירוף טיפול שורש / מכתב רפואי נלווה ומפורט של חידוש טיפול * * רופא השיניים המטפל. שורש שתי תעלות יכוסה חידוש טיפול שורש אחד לכל שן ב-פ שנים בתנאי שקיים תהליך דלקתי טיפול שורש/ חידוש טיפול הנראה בצילום רנטגן * * שורש שלוש יש להגיש צילום לפני ואחרי הטיפול תעלות

90 פרק - 8 מחירון טיפולי שיניים 89 סוג הטיפול החזר מירבי צירוף צילום רנטגן בפניה לרופא לפני אחרי שיניים שאינו הטיפול הטיפול בהסכם הערות טיפול שורש / חידוש טיפול שורש * * תעלה אחת ** אצל רופא שיניים יכוסה טיפול שורש מהסיבות הבאות:. 1 סדק בשן ואינו נראה בצילום רנטגן. מומחה טיפול. 2 עקב בעיות פריודונטיות )חניכיים(. שורש / חידוש טיפול שורש שתי פ. כל סיבה רפואית אחרת בצירוף * * מכתב רפואי נלווה ומפורט של תעלות ** אצל רופא שיניים רופא השיניים המטפל. יכוסה חידוש טיפול שורש אחד לכל שן מומחה ב-פ שנים בתנאי שקיים תהליך דלקתי טיפול הנראה בצילום רנטגן שורש / חידוש יש להגיש צילום לפני ואחרי הטיפול טיפול שורש 1, * * שלוש תעלות** אצל רופא שיניים מומחה עקירה רגילה * עקירת שן נוספת * באותה ישיבה כולל צילום עקירה כירורגית כולל צילום עקירת שן כלואה * כולל צילום עקירה כירורגית או עקירת שן כלואה אצל רופא מומחה** עקירה למטרה אורטודונטית ניקוז מורסה דרך השן * כולל צילום * כולל צילום * כולל צילום ניקוז דרך חניכיים * כולל צילום קיטוע חוד השן * * כולל צילומים המיסקציה * * כולל צילומים כתר טרומי בשיני חלב בלבד

91 90 סוג הטיפול החזר מירבי צירוף צילום רנטגן בפניה לרופא לפני אחרי שיניים שאינו הטיפול הטיפול בהסכם הערות הסרת אבנית פ ישיבות בשנת ביטוח ללא מגבלת זמן בין ישיבה לישיבה. עזרה ראשונה עד פעמיים בשנת ביטוח בתנאי שאינו * חלק מטיפול שעבורו יידרש החזר. ביום החזר של עד 0% פ מההוצאה בפועל עזרה ראשונה ועד לתקרת ההחזר. עד פעמיים בשנת * בלילה, חגים, ביטוח. שבתות ובחו ל** שומר מקום לילדים ** אחד לשנת ביטוח, עד גיל 12. גז צחוק לילד/ה** * פעמיים בשנת ביטוח. הרדמה בבי ח ציבורי או פרטי ** * אחת בשנת ביטוח. ** ההחזר הכספי בגין טיפולי השיניים הנ ל יהיה בהגשת תביעה פרטית בלבד ע י המבוטח להראל חברה לביטוח. המבוטח ישלם לרופא השיניים המטפל ויגיש טופס הודעה על תביעה חתום ע י רופא השיניים המטפל בצרוף חשבונית מס במקור וצילומים נדרשים.. מבוטח הפונה לרופא שיניים שאינו בהסכם - ההחזר בגבול התשלום בפועל לפי קבלות אך לא יותר מסכום תקרת ההחזר דלעיל, הנמוך מביניהם.. כל טיפול משמר יינתן בהתאם לנספח הגדרות נספח 1 ב. הסכומים כוללים מע מ ובש ח.. תוכנית ביטוח השיניים שנהב של הראל תיכנס לתוקפה עם קבלת תעודת המבטח.

92 פרק - 8 מחירון טיפולי שיניים 91 נספח 2 א - מחירון טיפולי שיניים פריודונטיים )נכון למדד אפריל שפורסם בתאריך פ ( הערות השתתפות עצמית של החזר מירבי המבוטח בפניה בפניה לרופא לרופא שיניים שיניים שאינו בהסכם בהסכם סוג הטיפול אחת לתקופת הביטוח בדיקה פריודונטית מעבר למכסת הבדיקות פ ישיבות בתקופת הביטוח )שלא באותו יום( הכנה ראשונית ניקוי לכל חצי שנה, ניקוי נוסף רק במרפאת ניקוי אבנית מעבר פריודונט למכסה הרגילה לאחר פ חודשים משלב המניעה. חובה כירורגיה התייעצות מוקדמת. טיפול שמרני אחד לכל פריודונטית לכל פ/ 1 פה בתקופת הביטוח. פ/ 1 פה טיפול משלים אם יבוצע טיפול משלים ולאחר מכן הטיפול ניתוח ברקמה רכה הכירורגי, הסכום ששולם עבור טיפול משלים וכריתת חניכיים ניתוח מטלית יקוזז מהתשלום עבור הניתוח. מכוסה אחד או השתלת מהניתוחים בתקופת הביטוח לכל שן. חניכיים או ניתוח מוקוג נג בלי אחת לתקופת הביטוח ולפחות פ חודשים טיפול תחזוקתי לאחר גמר ביצוע ניתוח כירורגי. בדיקה + ניקוי אבן אחד ללסת בתקופת הביטוח ניקוז מורסה אחד ללסת בתקופת הביטוח סד אמלגם / מרוכב פעמיים בתקופת הביטוח בכל לסת הארכת כותרת** אחד בתקופת הביטוח סד לילה** ** ההחזר הכספי בגין טיפולי השיניים הנ ל יהיה בהגשת תביעה פרטית בלבד ע י המבוטח להראל חברה לביטוח. המבוטח ישלם לרופא השיניים המטפל ויגיש טופס הודעה על תביעה חתום ע י רופא השיניים המטפל בצרוף חשבונית מס במקור וצילומים נדרשים.. מבוטח הפונה לרופא שיניים שאינו בהסכם - ההחזר בגבול 0% פ מהתשלום בפועל לפי קבלות אך לא יותר מסכום תקרת ההחזר דלעיל, הנמוך מביניהם. )ההחזר המירבי הינו עפ י מועד גמר ביצוע הטיפול בפועל ולא עפ י מועד הגשתו(.. מבוטח הפונה לרופא שיניים פריודונט מומחה שבהסכם ישלם השתתפות עצמית דלעיל.. הטיפולים הפריודונטיים יבוצעו אך ורק ע י רופא שיניים מומחה למחלות חניכיים )פריודונט(, פרט לסד לקיבוע לקיבוע או סד לילה.. כל טיפול פריודונטי יינתן בהתייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ובהתאם לאמור בנספח ההגדרות - נספח 2 ב.. טיפול פריודונטי לילד/ה מעל גיל 15 היקף הכיסוי הביטוחי וההחזרים יהיו עפ י נספח 2 א ו 2 ב. הסכומים כוללים מע מ ובש ח.. תוכנית ביטוח השיניים שנהב של הראל תכנס לתוקפה עם קבלת תעודת מבוטח.

93 92 נספח 3 א - מחירון טיפולי שיניים פרוטטיים )נכון למדד אפריל שפורסם בתאריך פ ( השתתפות עצמית של החזר מירבי המבוטח בפניה הערות בפניה לרופא שיניים שאינו סוג הטיפול לרופא שיניים בהסכם בהסכם מבנה ישיר אחד לכל שן בתקופת הביטוח )דנטטוס( ** - בהמשך ישיר לביצוע טיפול שורש. ההחזר יהיה ישירות למבוטח. כתר חרסינה ** אחד לכל לסת בתקופת הביטוח בהמשך ישיר לטיפול שורש. ההחזר יהיה ישירות למבוטח בהצגת טופס הודעה על תביעה בצירוף חשבונית מס במקור וצילום בתום הטיפול. ** ההחזר הכספי בגין טיפולי השיניים הנ"ל יהיה בהגשת תביעה פרטית בלבד ע"י המבוטח להראל חברה לביטוח. המבוטח ישלם לרופא השיניים המטפל ויגיש טופס הודעה על תביעה חתום ע"י רופא השיניים המטפל בצרוף חשבונית מס במקור וצילומים נדרשים.. כל טיפול פרוטטי )מבנה ישיר, כתר חרסינה( יינתן בהתאם לאמור בנספח ההגדרות - נספח פב'.. הסכומים כוללים מע"מ ובש"ח.. תוכנית ביטוח השיניים "שנהב" של הראל תכנס לתוקפה עם קבלת תעודת מבוטח.

94

95

96 פרק 9 גילוי נאות שמור על בריאות שינייך

97