112 "תסמונת מלחמת המפרץ" תגובה אופיינית לאחר מלחמה? נכתב ע"י ד"ר אהובה גרובשטיין רקע מספר החיילים, שהתלוננו על תסמינים שונים בעקבות מלחמת המפרץ, עלה ע

תמליל

1 112 "תסמונת מלחמת המפרץ" תגובה אופיינית לאחר מלחמה? נכתב ע"י ד"ר אהובה גרובשטיין רקע מספר החיילים, שהתלוננו על תסמינים שונים בעקבות מלחמת המפרץ, עלה עד לכ 100,000 חיילים בסוף שנת מתוך ריכוז תלונותיהם נראה כי ישנן תלונות, שכיחות יותר מאחרות. עשר התלונות השכיחות ביותר מפורטות בטבלה מס' (8). 1 מס' 1: התלונות השכיחות ביותר בקרב חיילי מלחמת המפרץ. טבלה שכיחות התלונה 17.4% עיפות מתמשכת 16.8% 14.1% 13.9% 10.5% 7.5% 4.9% 4.1% 3.8% 3.3% תפרחת כאבי ראש כאבי שרירים ומפרקים קשיי תלונות נוירופסיכולוגיות נטייה לשכחה גריות יתר, ריכוז, ודיכאון קוצר נשימה הפרעות שינה תלונות גסטרואינטסטיניליות שעול נשימה עיטושים, תחושת מחנק, מהפה הערכות הממשל בארה"ב התגובה של מוסדות הממשל הפדרלי לתופעה המונית זו הייתה הקמת מערך מעקב וטיפול רפואי עבור החיילים והשקעת משאבים רבים במחקרים על שכיחות התלונות של חיילי מלחמת המפרץ, אופיין והגורמים האפשריים להן. תוכנית המעקב והטיפול רפואי המקיפה, שהוקמה ע"י הממשל האמריקאי, נקראת Program).(Comprehensive Clinical Evaluation תוכנית זו היא תלת שלבית: CCEP 112

2 113 שלב ראשון: מתבצע בכל מרכז רפואי צבאי. רופא מטעם התוכנית מראיין את כל החיילים הוותיקים שפונים לקבלת אנמנזה מפורטת, אשר מכוונת לגורמי סיכון הקשורים לשירות הצבאי, ומבצע בדיקה פיזיקלית. קבלת חיסונים, החייל ממלא שאלונים לגילוי אפשרויות חשיפה לחומרים מפרט את ניסיונו הקרבי והאם נטל פירידוסטיגמין. מעבדה ראשוניות כסקר הכוללות ס"ד, כימיה, שתן לכללית וצילום חזה. טוקסיים, נלקחות לחייל בדיקות השלב הראשון נועד לאבחון ראשוני של החיילים וליצירת בסיס מידע שיאפשר חיפוש אחר אתיולוגיות אחרות שיכולות להסביר את מגוון התלונות. שלב שני: חיילים, שלאחר שלב המיון הראשוני נותרו ללא אבחנה רפואית מוגדרת, עוברים לשלב השני, שבו הם מופנים למרכזים רפואיים ייעודיים. מקיפות יותר (תפקוד תאי,T שקיעת דם,,CRP,RF בשלב זה נערכת סדרה של בדיקות מעבדה,ANA אימונוגלובולינים, תפקודי,CPK כבד,נוגדנים ל,HBV,HIV ברוצלה,,Lime,Qfever מחלות מין, בדיקת צואה לטפילים, ויטמין B 12 ותפקודי תריס ). כמו כן החייל נבדק ע"י רופאים מומחים ממספר תחומים (נוירולוג בדיקת סקר,EEG וביצוע מאובחנים בתום שלב זה. מומחה למחלות זיהומיות, רופא שיניים, פסיכיאטר ופסיכולוג). רוב החיילים שלב שלישי: השלב מותאם אישית לכל חייל. לדוגמא, חייל המתלונן על שלשולים עובר בירור ע"י גסטרואנטרולוג כולל בדיקות מעבדה, הדמיה, שמתלונן על כאבי ראש או בעיות זיכרון עובר בדיקת אנדוסקופיות וביופסיות בהתאם למקרה. MRI או חיילים שעדיין סובלים מופנים לתכנית טיפולית המשכית רב תחומית התכנית מבוססת על דגימת נוזל שידרתי וכו' (9). חייל.Specialized Care Program 3.1 רפואיים, פסיכולוגיים ותעסוקתיים (44). ניתוח הנתונים וכווני המחקר המשאבים הושקעו בשלשה כוונים עיקריים: ניתוח ועיבוד נתוני ה שבועות של טיפול אינטנסיבי מותאם אישית לחייל, המשלב צוותים CCEP על מנת לבדוק אם אכן ישנן תלונות אופיניות לקבוצת חיילים זו, ואם כן האם ניתן להגדיר תלונות אלו כמחלה או סינדרום חדש. 2. ניסיון לאפיין את גורמי החשיפה, אשר יכולים לגרום לסימני הרעלה כרוניים, ושיתכן שהחיילים נחשפו אליהם בזמן שירותם במלחמה. 3. בדיקת אתיולוגיות אחרות כיצד מצבי לחץ קיצוניים כמו מצב מלחמה גורמים לרגישות יתר לגורמים שונים ולהופעת פתולוגיות פיזיות ונפשיות ארוכות טווח. 113

3 114 הגדרת התחלואה בבחינת ההיסטוריה של ארה"ב ניתן לראות כי לאחר מלחמת האזרחים, מלחמות העולם הראשונה והשניה, מלחמת ויאטנם ומלחמת המפרץ הופיע גל תלונות אופייני של חיילים שחזרו מהמלחמה. המפרץ. האזרחים או תוארה אופי התלונות במלחמות העבר דומה להפליא לתלונות האופייניות לחיילי מלחמת גם בעבר זכו התלונות לשמות חדשים, "מחלה" כגון Irritable Heart Syndrome Syndrome דומה ל Effort לאחר מלחמת העולם הראשונה.,Effort Syndrome בעיקר בקרב החיילים הבריטים. לאחר מלחמת בתחילת מלחמת העולם השניה התגובה החריפה למצבי לחץ בקרב היתה אחת הבעיות הקליניות הקשות הן במלחמת העולם השניה והן במלחמת קוריאה. רק ההנחה, "Effort של syndrome" מקור פסיכולוגי, גרמה לכך שהיא לא דווחה כבעיה רפואית עיקרית במלחמת קוריאה. במלחמת ויאטנם הבעיה הרפואית העיקרית שנקשרה לשירות במלחמה היתה,PTSD Post Traumatic Stress Disorder שבתחילה נקראה "Post Vietnam.Syndrome" בעוד ש Acute Combat Disorder היא התוצאה המיידית למצב טראומתי פסיכולוגי, PTSD היא התוצאה ארוכת הטווח. בדיעבד, הוכר PTSD כבעיה גם בחיילי מלחמת העולם השניה, מלחמת קוריאה ומלחמת ויאטנם (10). השוואה בין התסמונות, סימפטומים דומים מאד, שהופיעו לאחר המלחמות השונות (כולל מלחמת המפרץ), ולכן אין תימוכין להשערות על הופעת תסמונות חדשות. גילתה לעומת זאת מקובל כי מנגנונים פסיכולוגיים עלולים לגרום להופעה של תלונות סומטיות חריפות וכרוניות גם זמן ממושך לאחר המלחמה (10). א. ב. ג. כחלק מהערכת הפגיעה בחיילים נבדקו מס' פרמטרים: תמותה נמצא שעור תמותה גבוה יותר בקרב חיילים ששרתו במפרץ לעומת חיילים ששרתו במקומות אחרים, אך ההבדל נובע מעליה במספר התאונות ולא מעליה בתמותה ממחלות (11). אשפוזים לא נמצאה עליה במספר האשפוזים בקרב חיילים ששרתו במלחמה.(11,12,13) מומי לידה לא נמצאה עליה בשכיחות של מומי לידה ובעיות בריאותיות אחרות בקרב ילדי החיילים (14). אוסף התלונות הזכיר לחוקרים שלוש תסמונות מוכרות:,Fibromyalgia,Chronic Fatigue Syndrome ו Sensitivity.Multiple Chemical שלוש תסמונות אלו מתאפיינות בהעדר ממצאי מעבדה פתולוגים ובסימפטומים דומים לתלונות השכיחות של חיילי מלחמת המפרץ. משווה בין 2 טבלה מס' התלונות האופייניות בקרב החיילים ששרתו במפרץ לבין התלונות האופייניות לחולים בשלושת תסמונות אלו (45). השוואה של שכיחות הסימפטומים בשלוש התסמונות מגלה כי ישנה חפיפה גדולה ביניהן (45,46). אחוז ניכר מהחולים הסובלים מתסמונת העייפות יהיו בעלי קריטריונים המתאימים לפיברומיאלגיה או לרגישות לחשיפה לכימיקלים, החיילים המשוחררים", וההפך.(45,46) שאורגן מטעם הממשל הפדרלי בארה"ב באחד הכנסים בנושא "מחלות "Conference on Federally ),(Sponsored Gulf War Veterans' Illnesses Research" (50% אירוע טראומתי בעברם. באותו כנס נמסר, נאמר כי ניתן למצוא באחוז גבוה מהחולים (עד כי ישנם חיילים שאובחנו ע"י ה כסובלים מאחת מהתסמונות החופפות, אך אין עליה בשכיחותן בקרב החיילים. CCEP 114

4 115 התלונות השכיחות בקרב החיילים ששרתו במפרץ עייפות מתמשכת תפרחת כאבי ראש כאבי שרירים ומפרקים קשיי ריכוז, גריות יתר, נטייה לשכחה ודיכאון קוצר נשימה הפרעות שינה תלונות גסטרואינטסטיניליות שעול תחושת מחנק, מהפה עיטושים, נשימה Multiple Chemical Sensitivity Fibromyalgia Chronic Fatigue Syndrome מס' 2: תלונותיהם של חיילי מלחמת המפרץ לעומת שלוש תסמונות ידועות. טבלה ניתוח אפידמיולוגי של נתוני ה CCEP נעשה בצורות שונות. בירורים לגבי מצבם הבריאותי של החיילים, חשיפה לחומרים רעילים, סימני פגיעה וכד' נערכו בעזרת שאלונים טלפוניים (16,17,18). הנתונים שנאספו עברו אנליזות סטטיסטיות שונות. להופעת מחלה או תסמונת חדשה סטטיסטיות א. ב. ג. ד..(15) מתוך סיכום התוצאות לא נמצאה עדות עבודות אחרות הצליחו להצביע בעזרת שיטות analysis) (factor על כ 6 תסמונות חדשות ולא מוכרות שניתן להצביע עליהן מתוך נתוני ה (16,17,18), CCEP אולם עבודות אלו זכו לביקורת רבה הן לגבי שיטות איסוף הנתונים והן לגבי הניתוח הסטטיסטי (20,21,43). מסיבה זו לא יפורטו ממצאיהן בסקירה זו. גורמי חשיפה אפשריים אחת מהאפשרויות הראשונות שנבדקו היתה חשיפה לרעלים, תרופות וחיסונים במהלך המלחמה: חומרי הדברה היה שימוש נרחב בחומרי הדברה במהלך השהייה במדבר. חלקם נרכש באופן עצמאי ע"י החיילים בשווקים המקומיים. חומרי לחימה כימיים האמריקאים דיווחו בתחילה כי לא היתה כל חשיפה לחומרי לחימה כימיים במהלך המלחמה, למרות שגלאים כימיים זיהו נוכחות של גז עצבים (22). בהמשך התפרסם, כי לפחות במקרה אחד בו פוצצו מצבורי נשק כימי ע"י בעלות הברית, יחידות שהיו בסמוך לא הוזהרו ולא היו ממוגנות. ישנן אפילו עדויות על חיילים ששהו בבונקרים של הנשק הכימי לאחר הפיצוץ ללא כל ציוד מיגון. הרעלות חריפות מזרחנים אורגנים או חרדל. ביכולתם להסביר תלונות של עשרות אלפי חיילים (3,42). חומרי לחימה ביולוגיים אין דווחים על מקרי דווחים אלו אמנם מעניינים, אך אין אין דווחים על מקרים קליניים של אנתרקס או בוטולינום. אפלאטוקסין הוא טוקסין קרצינוגני לכבד, ולא נמצאה עליה בשכיחות ממאירויות בקרב החיילים. חיסונים לאנתרקס ובוטולינום החיסון לאנתרקס מאושר לשמוש ע"י ה FDA משנת לא דווח על כל תופעות לוואי אצל החיילים שחוסנו לאנתרקס. החיסון לבוטולינום נמצא במעמד,IND כלומר עדיין תרופה בפיתוח. כ 8000 חיילים חוסנו כנגד בוטולינום במהלך המלחמה ולא דווח על תופעות לוואי (23). 115

5 116 ה. מחלות זיהומיות ז. ח. ט. מחלות זיהומיות מיוחדות לאזור המפרץ הועלו כאפשרות, אך בסקירת כל הדווחים על זיהומים נמצא, כי מעבר למיעוט מיקרים, לא ניתן להסביר את כלל התופעה בתחלואה במחלות זיהומיות (24,25). ו. פירידוסטיגמין התרופה משמשת לטיפול בחולי מיאסטניה גרביס. התרופה קיבלה אישור מיוחד של ה FDA בזמן המלחמה לשמש טיפול מקדים כנגד הרעלת זרחנים אורגנים. מעקב אחר החיילים האמריקאים, שנטלו את התרופה במהלך המלחמה, לא העלה תופעות לוואי שהפריעו לתפקוד החיילים (28). בארץ נערך מעקב אחרי 250 חיילים שנטלו פירידוסטיגמין במהלך המלחמה, וגם כאן דווח רק על תופעות לוואי קלות (בחילה, כאבי בטן, שלשול) (26). ישנו דווח על חייל בודד, שפיתח תופעות לוואי חמורות יותר בזמן נטילת התרופה במהלך המלחמה. החייל נמצא הומוזיגוט לחסר האנזים הפלזמטי בוטירילכולינאסטרז. שונות גנטית בהתבטאות הגן לאנזים יכולה להסביר חלק קטן מתופעות הלוואי (27). תופעות לוואי אחרות (כגון יובש בפה) קשה לייחס לפירידוסטיגמין, וניתן לשער שמקורן במצב הדחק שבעת מלחמה (28). נעשה ניסיון למצוא קשר בין שימוש בפירידוסטיגמין ועליה ברגישות לחומרי הדברה (29,30). העבודות שנעשו זכו לביקורת עקב מינוני החומרים שהיו בשימוש, ומשום שלא הצליחו לחזור על ממצאיהן. ישנן עדויות חדשות על חדירת פירידוסטיגמין למוח בזמן דחק ועל שינויים ברמת הגנום בעכברים שנחשפו ללחץ או להרעלה כולינרגית חריפה. שינויים אלו נצפו עד 80 שעות לאחר החשיפה (31). עדיין לא ניתן להסיק מממצאים אלו לגבי תלונות החיילים (שכאמור נמשכות שנים לאחר המלחמה) (32). חשוב לציין, שכיום פירידוסטיגמין אינה מאושרת ע"י ה FDA לשימוש כטיפול מוקדם כנגד הרעלת זרחנים אורגנים. הסיבה טמונה בדרישת ה FDA להוכיח את יעילות התרופה בטיפול מונע (דבר שכמובן לא ניתן להוכיח), ולא עקב תופעות הלוואי של התרופה. אורניום מדולל משולב בקליעים חודרי שריון. בשל התנאים Depleted Uranium הקיצוניים, אשר בהם עלולה להיגרם פגיעה טוקסית ממנו, לא סביר שהוא הגורם לתסמונת המפרץ. כמו כן תמונת ההרעלה מגורם זה אינה מתאימה לתלונות החיילים. עשן בארות הנפט העירקים הציתו 605 בארות נפט במהלך המלחמה. מבדיקת דגימות אוויר מזמן המלחמה נראה כי לא העשן הוא שאחראי לתלונות החיילים (8,33). הועלו אף אפשרויות אנקדוטליות, כדוגמת מחלת אלאסקאן. במחלה זו מופיע פנאומוניטיס בעקבות חשיפה לחול המדבר הסעודי בתוספת חשיפה ליונים. לא הודגם קשר בין המחלה לתלונות החיילים (34,35). המאמצים לבדוק את הסיכון בחשיפה טוקסית לכל אחד מהגורמים הללו עדיין נמשכים. ניתן לסכם ולומר, כי עד כה לא נמצאה ההוכחה כי אחד מהם יכול להסביר את תלונות החיילים. 116

6 117 אחרות אתיאתיולוגיות ידוע כי מצב לחץ גורם לשינויים חריפים או ארוכי טווח במערכת ההורמונלית ובמערכת החיסון. התגובה למצב דחק משתנה מאדם לאדם ותלויה הן בגנטיקה והן בניסיון החיים. בקרב החיילים ששרתו במלחמה נמצאה עליה בשכיחות (Post Traumatic Stress Disorder) PTSD בהשוואה לחיילים שלא שרתו (36). עליה זו נמצאה גם בקרב חיילים ממדינות אחרות (37). בכנס הממשל הפדרלי האמריקאי בנושא מחלות החיילים המשוחררים בארה"ב השנה דווח על העבודות החדשות בנושא השפעות מצבי לחץ על החיילים הוותיקים. שרמתם משתנה בקורלציה עם מצבי לחץ. (CRH) Corticotropin releasing hormone סקר. בחיילים המאובחנים כסובלים מ לא נמצאו שינויים ברמות הורמונים בדם ובשתן, בעבודה שבדקה נוזל שידרתי נמצאה עליה ברמת בחיילים שענו על הקריטריונים של PTSD.(38).(39) PTSD על פי שאלוני נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תלונות פיזיות נמצא כי החיילים ששרתו במלחמה באופן כללי מתלוננים יותר על סימפטומים סומטיים בבדיקת תפקודים של מערכת החיסון נמצאו הבדלים בין חיילים ותיקים, המאובחנים כסובלים מתסמונת העייפות הכרונית, לבין חיילים ותיקים בריאים. לאחרונה נמצא כי מצבי לחץ, בדומה לעירור כולינרגי חריף, לבניית מודל ל גורמים לשינויים מולקולריים ברמת הגנום.(31) בחיות PTSD הנובעים ממצבי לחץ קיצוניים,,(38) נעשים ניסיונות ויתכן שאנו בתחילת הדרך להבנת השינויים ארוכי הטווח דוגמת מצב מלחמה, ברמה המולקולרית. יקטינו את אי הבהירות סביב הקשר בין תלונות החיילים והשירות במלחמה (32). יתכן ועבודות אלה יש לציין, שהועלתה בעבר האפשרות של רווח משני כגורם אפשרי לתלונות החיילים. האמריקאים אינם מתייחסים לאפשרות זאת, כנראה מסיבות פוליטיות, ומשקיעים את כל המאמצים בניסיון למצוא סיבות אחרות לתלונות החיילים. סיכום מאז מלחמת המפרץ הממשל האמריקאי מתמודד עם עשרות אלפי חיילים ותיקים, הסובלים ממגוון סימפטומים לא מוגדר. עם תחילת הופעת התלונות עלתה השאלה, האם מדובר במחלה או תסמונת חדשה האופיינית לאלו ששרתו במפרץ, והועלו מספר אפשרויות לחשיפה זיהומית או טוקסית. סיכום נתוני תוכנית ההערכה הקלינית בארה"ב רומז כנראה, כי לא מדובר בהופעה של מחלה או תסמונת חדשה. עד עתה פחות מ 10% וממשיכים לסבול למרות הברור והטיפול המקיפים להם זכו מהפונים לא קיבלו אבחנה מוכרת וידועה,.(44) יש לציין, כי שאלת החשיפה לגורם זיהומי או טוקסי לא ברורה וקשה להוכחה (41). קשה בדיעבד לומר בבטחה שהחיילים לא נחשפו למכלול גורמים שסיכנו את בריאותם. כוון המחקר העיקרי היום מתמקד בהשפעות המלחמה כמצב דחק על בריאותו הפיזיולוגית והפסיכולוגית של החייל לאורך זמן. כוון זה משמעותי לא רק לפתרון תעלומת מלחמת המפרץ, אלא גם להבנה וטיפול טוב יותר בחיילים בכל מצב מלחמתי. 117

7 118 מקורות 1. Gavaghan, H. NIH panel rejects Persian Gulf Syndrome. Nature, 369, p. 8 (1994). 2. Cotton, P. Gulf War symptoms remain puzzling. JAMA, 268, p (1992). 3. Unexplained illness among Persian Gulf War veterans in an air national guard unit: Preliminary report: August 1990 March JAMA, 274 (1), pp (1995). 4. Landrigan, P.J. Illness in Gulf War Veterans causes and consequences. JAMA, 277(3), pp (1997). 5. Milner, B., Axelrod, B.N., Pasquantonio, J., Sillanpaa, M. et al. Is There a Gulf War Syndrome? JAMA,; 271, p. 661 (1994). 6. Ravell, T. The Gulf war syndrome. BMJ, 310, p (1995). 7. Robinson, A. Veterans worry that unexplained medical problems a legacy of service during Gulf War. Can. Med. Assoc. J., 152 (6), pp (1995). 8. Persian Gulf Veterans Coordinating Board, Unexplained illnesses among Desert Storm veterans: a search for causes, treatment and cooperation. Arch. Int. Med., 155, pp (1995). 9. Evaluation of the symptoms of Persian Gulf War Veterans. Federal practioner, pp (1994). 10. Hyams, K.C., Wignall, S.F. and Roswell, R. War Syndromes and Their Evaluation: From the U.S. Civil War to the Persian Gulf War. Annals of Internal Medicine,; 125, pp (1996). 11. Kang, H.K. and Bullman, T.A. Mortality among U.S. veterans of the Persian Gulf War. The New England J. of Medicine, 335, pp (1996). 12. Gray, G.C., Coate, B.D., Anderson, C.M., Kang, H.K. et al. The postwar hospitalization experience of U.S. veterans of the Persian Gulf War. The New England J. of Medicine, 335, pp (1996). 13. Campion, E.D. Disease and suspicion after the Persian Gulf War. The New England J. of Medicine, 335, pp (1996). 14. Penman, A.D. and Traver, R.S. No evidence of increase in birth defects and health problems among children born to Persian Gulf War veterans in Mississppi. Military Medicine, 161, pp. 16 (1996). 15. Wegman, D.H., Woods, N.F. and Bailar, J.C. Invited commentary: How would we know a Gulf War syndrome if we saw one? Am. J. Epidemiol., 146, pp (1997). 118

8 Haley, R.W. and Kurt, T.L. Self report exposure to neurotoxic chemical combinations in the Gulf War. JAMA, 277, pp (1997). 17. The Iowa Persian Gulf Study Group, Self reported illness and health status among Gulf War veterans. JAMA, 277, pp (1997). 18. Haley, R.W., Kurt, T.L. and Hom, J. Is there a Gulf War syndrome? JAMA, 277, pp (1997). 19. Haley, R.W., Hom, J. and Roland, P.J. et al. Evaluation of neurologic function in Gulf War veterans. JAMA, 277, pp (1997). 20. Haley, R.W. Invited Commentary. Am. J. Epidemiol., 146, p. 712 (1997). 21. David, A., Ferry, S. and Wessely, S. Gulf war illness. BMJ, 314, pp (1997). 22. Noble, D. Back into the storm, reanalyzing health effects of the gulf war. Analytical Chemistry, 66, pp (1994). 23. Wadman, M. Admission on Gulf War vaccines spurs debate on medical records. Nature, 390, pp. 3 4 (1997). 24. Hyams, K.C., Hanson. K., Wignall, F.S., Escamilla, J. et al. The impact of infectious diseases on the health of U.S. troops deployed to the Persian Gulf during Desert Shield and Desert Storm. Clinical Infectious Disease, 20, pp (1995). 25. Magill, A.L., Grogl, M., Gasser, R.A., Sun, W. et al. Visceral infection caused by Leishmania Tropica in veterans of operation Desert Storm. The New England J. of Medicine, 328, pp (1993). 26. Sharabi, Y., Danon, Y.L., Berkenstadt, H., Almog, S. et al. Survey of symptoms following intake of pyridostigmine during the Persian Gulf War. Israeli J. Med.,; 27, pp (1991). 27. Lichtenstein, L.Y., Schwarz, M., Glick, D., Pedersen, B.N. et al. Genetic predisposition to adverse consequence of anti cholinesterase in Atypical BChE carriers. Nature, 1, pp (1995). 28. Cook, J.E. and Kolka, M.A. Chronic Pyridostigmine Bromide administration: Side effects among soldiers working in a desert environment. Military Medicine, 157, pp (1992). 29. Abou Donia, M.B. and Wilmarth, K.R. Neurotoxicity resulting from coexposure to Pyridostygmine Bromide, DEET and Permethrin: Implications of Gulf War chemical exposures. J. Toxicol. Envirol. Health, 48, pp (1996). 30. Pennisi, E. Chemicals behind Gulf War syndrome? Science, 272, p. 479 (1996). 119

9 Kaufer, D., Friedman, A., Seidman, S. and Soreq, H. Acute stress facilitates long lasting changes in cholinergic gene expression. Nature, 393, pp (1998). 32. Sapolsky, R.M. The stress of Gulf War syndrome. Nature, 393, pp (1998). 33. וידן אביב, לב אלי, טור כספא אילן, שמר יהושוע. תסמונת מלחמת המפרץ רב הנסתר על,131 עמ'.(1996) 2730 הידוע. הרפואה, 34. KorenyiBoth, A.L., Molnar, A.C. and Gort, R.F. Al Eskan Disease: Desert Storm Pneumonitis. Military Medicine, 157, pp (1992). 35. KorenyiBoth, A.L. and Juncer, D.J. El Eskan: Persian Gulf Syndrome. Military Medicine, 162, pp. 113 (1997). 36. Sutker, P.B., Uddo, M., Brailey, K. and Allain, A.N. War zone trauma and stress related symptoms in operation Desert Shield Storm returnees. J. Social Issues, 49, pp (1993). 37. Labbate, L.A. and Snow, M.P. Posttraumatic stress symptoms among soldiers exposed to combat in the Persian Gulf. Hospital and Community Psychiatry, 43, pp (1992). 38. Stretch, R.H., Bliese, P.D. and Marlowe, D.H. Physical health symptomatology of Gulf Era Service Personnel from the states of Pennsylvenia and Hawaii. Military Medicine, 160, pp (1995). 39. Haley, R.W. Is Gulf War Syndrome due to stress? The evidence reexamined. Am. J. Epidemiol., 146, pp (1997). 40. Wickelgren, I. Rat model for Gulf War symdrome? Science, 278, p (1997). 41. Beale, P. Gulf War illness. BMJ, 344, p (1997). 42. Ramsay, S. US Gulf War health controversy rages on. Lancet, 348, p (1996). 43. Wadman, M. US claims of "no chemical links" to Gulf War illnesses under fire. Nature, 385, p. 187 (1997). 44. Engel, C.C., Roy, M., Kayanan, D. and Ursano, R. Multidisciplinary treatment of persistent symptoms after Gulf War service. Military Medicine, 163, pp (1998). 45. Bruce, C.G., Straus, S.E. and Hu, H. Harison's Principles of Internal Medicine. Fauci, A.S., Braunwald, E., Isselbacher, K.J. et al (eds.), McGrawHill Health Professions Division, International, 1998, pp , 2483, Ball, E.V., Plum, F, Howell D.S. Cecil Textbook of Medicine. Bennett J.C. and Plum F. (eds.), W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1996, pp. 1527, 2028,

10