הרשומה הרפואית הממוחשבת ד"ר שלומי קודש אפריל 2015
2 מערכות מידע בסביבה הקלינית מערכת מנהל חולים ADT Admit Discharge Transfer מערכת מידע למעבדה LIS Laboratory Information System מערכת מידע לדימות RIS Radiology Information System מערכת לניהול תמונות דיגיטליות PACS Picture Archiving and Communication System מערכות לוגיסטיות ERP Enterprise Resource Planning Customer Relationship Management PHR או EMR,EHR מערכות ניהול לקוחות CRM מערכות מידע ניהוליות מערכת תיק רפואי ממוחשב אבל גם HIS ו )Hospital and Clinical Information System( CIS רישום הוראות ממוחשב CPOE מערכות תומכות החלטה - CDSS
Bates DW, Ebell M, Gotlieb E, Zapp J, Mullins HC. A proposal for electronic medical records in U.S. primary care. J Am Med Inform Assoc. 2003 Jan-Feb;10(1):1-10. 3
4 Registration ADT system המערכת הבסיסית ביותר בכל ארגון רפואי הינה מערכת המזהה את המטופלים בארגון מערכת מנהל חולים. כינויה של המערכת,,ADT מגיע מהמסר הבסיסי בממשקי HL7 שהוא.ADT תפקידי המערכת רישום שמות ודמוגרפיה של המטופלים. מחייב MPI Master Patient Index בישראל זהו מספר ת.ז. )למה זה לא מספק?( רישום קבלות לטיפול או אשפוז העברות בין יחידות שחרור מהארגון הרפואי )הביתה או לארגון אחר( המערכת ממלאת תפקידי עזר נוספים ניהול תורים חיובים billing גלישה לתחומים רפואיים )למשל רשימות אבחנות(
5 HL7 ADT messages קיימות מעל לחמישים הודעות. הנפוצות שבהן: ADT-A01 patient admit ADT-A02 patient transfer ADT-A03 patient discharge ADT-A04 patient registration ADT-A05 patient pre-admission ADT-A08 patient information update ADT-A11 cancel patient admit ADT-A12 cancel patient transfer ADT-A13 cancel patient discharge
6
7 Radiology Information System RIS הינה במערכת האדמיניסטרטיבית העיקרית למכוני דימות. המערכת מנהלת את העבודה בפועל במכון רישום חולים, הזמנת בדיקות, הקלדת התשובות בצמוד להזמנה, ארכובם והפצתם לגורמים המתאימים. המערכת נמצאת בדרך כלל בצמוד למערכת PACS מעבירה נתונים לגבי הבדיקה והנבדק ל PACS ניהול תורים מקבלת מידע בחזרה על ביצוע הבדיקה
8
9
10 Laboratory Information System LIS הינה מערכת המחשב העיקרית במעבדות של ארגון רפואי. בדומה ל RIS המערכת כוללת מרכיב דמוגרפי, ניהול תור וניהול תשובות. בשונה מ,RIS ל LIS ממשק נפרד לכל מכשיר רפואי להעברת נתונים לגבי הנבדק וקבלת התשובה LIS כולל בדרך כלל רכיב של תמיכה בקבלת החלטות לעובד המעבדה מתי לחזור על בדיקה חוקים לגבי ערכים קריטיים נקרא גם System )ערכים בדידים או שינוי מערך קודם( LIMS = Laboratory Information Management
11
12 מהי רשומה רפואית ממוחשבת? הגדרות לפי תקן ISO 20514 :EHR Electronic Health Record מאגר מידע ממוחשב הנוגע לבריאותו של אדם. המידע נאגר ומועבר אלקטרונית בצורה מאובטחת לשימוש על ידי גורמים שונים המורשים לעשות בו שימוש. המידע שמור על פי סטנדרטים מוסכמים ומודל לוגי מוסכם המתוחזקים בנפרד מהרשומה הרפואית. המטרה העיקרית של הרשומה הרפואית הממוחשבת היא לתמוך בשיפור איכות הטיפול הרפואי והמידע הינו לגבי העבר, ההווה ותכניות לעתיד. EHR מקרה פרטי של Electronic Medical Record :EMR לשימוש בתוך מוסד או ארגון ספציפי :CPR Computerized Patient Record מינוח ישן יותר, פחות ספציפי
13 שימושי רשומה רפואית ממוחשבת אנו נתייחס למינוח רשומה רפואית ממוחשבת עבור כל המינוחים בלעז.
14 מיהם "בעלי הענין" ברשומה הממוחשבת? קלינאים אחיות ורופאים מטופלים/לקוחות מנהלים בארגון הרפואי מנהלים במערכת הבריאות ובממשל ארגוני רופאים/איגודים מקצועיים חוקרים רשויות בריאות הציבור, בריאות הסביבה, שעת חירום וכדומה
15 כתב יד קריא... שיפור איכות רפואית יתרונות משותפים כל 6 המדדים מניעת טעויות רפואיות הן טעויות של Omission commission זמינות המידע באפיקים שונים ובמבטים (views) שונים התיק זמין לכל מטפל מורשה בכל מקום אפשרות שילוב תמונות ומידע דיגיטלי אחר ברשומה והן טעויות של
16 יתרונות לפי בעלי עניין - מטופלים אפשרות שיתוף בתיק הרפואי אפשרות לקבל מידע מותאם אישית כולל תזכורות אפשרות לתקשורת אלקטרונית עם קלינאים תקשורת אלקטרונית בין מטפלים ואתרים יתרון שירותי
17 יתרונות לרופאים ואחיות יעול תהליכי עבודה סיוע באיסוף המידע מערכות תומכות החלטה רישום הוראות באמצעות מחשב Order sets Copy and paste ביצוע אוטומטי של פעולות שקודם גזלו זמן )למשל דווח לרשויות(
18 יתרונות למנהלים יכולת תחקור מלאה כולל נתונים קליניים השלכות מדיקולגליות )"איכות ההגנה"( Audit trail שלם פוטנציאל לחסכון בעלויות )הפחתת שימוש במשאבים, התייעלות תפעולית(
19
20 Friends in high places Our recovery plan will invest in electronic health records and new technology that will reduce errors, bring down costs, ensure privacy and save lives. - President Obama, Address to Joint Session of Congress, February 2009
21
22 אתגרים עלות גבוהה, ביחוד במערכות קטנות יותר עלות גבוהה של תחזוקה כסף וזמן היעדר החזר כלכלי ישיר על ההשקעה )ROI( היעדר כח אדם מספק להטמעה ותמיכה חוסר תמיכה בסטנדרטים מספקים בתחומים מסוימים צורך בשינוי ארגוני משמעותי להטמעת EHR אי ודאות באשר לתועלת קלינית )חשש מנזק אפשרי?( התנגדות "תרבותית" מצד מטופלים וקלינאים קושי בשיתוף מידע בין מערכות הגנת מידע בעיות חוקיות )למשל חתימת מטופלים( מה קורה כאשר המערכת לא עובדת?
23 ARRA American Recovery and Reinvestment Act of 2009 מימון פדרלי )ארה"ב( למרפאות ובתי חולים יטמיעו רשומה רפואית ממוחשבת הקריטריון לקבלת מימון: Meaningful use עלות התאמת תיק רפואי קיים לדרישות מוערכת בין $750,000 לכ $5,000,000
24 Meaningful Use דמוגרפיה = מעל ל 50% מהחולים עם מידע מובנה סימנים חיוניים = מעל ל 50% מהחולים מעל לגיל 2, מידע מובנה רשימת אבחנות = מעל ל 80% מהחולים, אחת לפחות אבחנה מקודדת רשימת תרופות = מעל ל 80% מהחולים, תרופה אחת לפחות, מידע מובנה רישום תרופות ממוחשב )CPOE( = 30% מהחולים שיש להם תרופות, לפחות תרופה אחת נרשמה באופן ממוחשב בדיקת אינטראקציה בין-תרופתית ואלרגיות
25 More meaningful use רשימת אלרגיות סטאטוס עישון סיכום ביקור/מחלה ממוחשב זמין בתוך 3 מתן העתק אלקטרוני של הרשומה לכל חולה העברת מרשמים ממוחשבת לבתי מרקחת ימים מביקור יכולת להעברת מידע ממוחשב למערכת רפואית אחרת שימוש במערכת תומכת החלטה ניטור והגנת פרטיות דו"חות למדדי איכות ממשק לבדיקות מעבדה כמידע מובנה מתן הדרכה מותאמת לחולים לפחות חוק אחד
26 More meaningful use דווח לרשויות בריאות הציבור רישום הוראות מקדימות תזכורות למטופלים )רצונות החולה לגבי החייאה וכדומה( רפואה מונעת גישה למטופלים לרשומה האלקטרונית שלהם
27
33
34
35
36 דפוסי שימוש ב EHR בעולם ההגדרה הרחבה של EHR מקשה על השוואה. יש שונות עצומה בין מדינות בשיעור החדירה של תיקים רפואיים ממוחשבים ובמודלים השונים להגברת השימוש בהם שיעור החדירה גבוה יותר בארגונים גדולים בהם מעל ל 50 פרוייקטים לאומיים נתקלים במקרים רבים בקשיים חריגים רופאים
37 NHS Connecting for Health פרוייקט שהתחיל ב 2002, נועד להימשך 3 שנים ולעלות 2.3 ביליון פאונד המטרה: בנית תשתית לאומית אחידה וחיבור של 30,000 רופאים ו 300 בתי חולים לרשת מחשבים אחת גם חולים אמורים להתחבר למערכת יישום נתקל בקשיים: ב 2006 הוערך שיימשך עד 2012 ויעלה 12.4 ביליון פאונד 2007 דו"ח של בית הנבחרים מעריך את העלות ב 20 ביליון פאונד ומצטט: "This is the biggest IT project in the world and it is turning into the biggest disaster." כמה מהתקלות במקומות בהם המערכת הותקנה הפסקת הדווחים לרשויות הלאומיות בגלל קשיים במערכת המחשב בבית חולים אחד כ 2000 חולים נעלמו מרשימות ההמתנה חולים לא הוזמנו למעקב למרות קיום תשתית מחשובית להזמנה אוטומטית המערכת לא התריעה על ילדים בסיכון לאלימות במשפחה במחוז אחד 272 ניתוחים אלקטיביים בוטלו בגלל "תקלות"
38 Health IT Doctors Use Electronic Patient Medical Records* Percent of primary care doctors Notes: *Not including billing systems Sources: The Commonwealth Fund 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians in Eleven Countries; C. Schoen et al., "A Survey of Primary Care Physicians in Eleven Countries: Perspectives on Care, Costs, and Experiences, 2009." Health Affairs Web Exclusive, Nov. 5, 2009, w1171 w1183 Data collection: Harris Interactive, Inc.
Doctor Routinely Receives Reminders for Guideline-Based Interventions or Screening Tests 39 Health IT Percent of primary care doctors Sources: The Commonwealth Fund 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians in Eleven Countries; C. Schoen et al., "A Survey of Primary Care Physicians in Eleven Countries: Perspectives on Care, Costs, and Experiences, 2009." Health Affairs Web Exclusive, Nov. 5, 2009, w1171 w1183 Data collection: Harris Interactive, Inc.
40
41 שיתוף בין מערכות רשומות רפואיות האתגר הממשי של הרשומה הרפואית הממוחשבת היא להיות זמינה לא רק בתוך הארגון בה היא נוצרה אלא באופן גלובאלי. (HIE) Health Information Exchange הינה הפעילות בה מועבר המידע בין ארגונים בין אם בין ארגונים )למשל בין בתי חולים(, באיזור גיאוגרפי )מחוז או מדינה( או בינלאומי בארה"ב יוזמות ליצירת RHIO Regional Health Information Organizations
42 רמות של שיתוף מידע - ארכיטקטורה functional interoperability the ability of two or more systems to exchange information (so that it is human readable by the receiver) semantic interoperability the ability for information shared by systems to be understood at the level of formally defined domain concepts (so that information is computer processable by the receiving system).
43 מודלים לשיתוף המידע ב HIE ארגונים חוששים בדרך כלל לאפשר לגופים מתחרים גישה למידע שלהם. במודלים לשיתוף מידע ישנם שתי תפיסות עיקריות: The Federated model בו כל ארגון שומר את המידע אצלו וכאשר הוא נדרש במקום אחר מתבצעת שאילתה לארגון המקורי. המידע המתקבל מתפוגג לאחר קריאתו. יתרון: משאיר בעלות מלאה על המידע במקור חסרון: קשה יותר לביצוע טכני ומעמיס על קווי תקשורת ומסדי נתונים The Consolidated model )או בסמוך( עם יצירתו. יתרונות: בו המידע מועבר למסד המשותף מיד פשוט יותר לביצוע והמידע כוללני יותר, חשוף פחות לתקלות תקשורת חסרונות: מחייב אמון ושיתוף מלא, נקודת כשל יחידה
44 ומה בישראל? בפועל מערכת אופק של הכללית מהווה כמעט HIE מידע מהקהילה של מעל למחצית האוכלוסיה כשליש מבתי החולים שיבא, רמבם, וולפסון, )של הכללית( פוריה ועוד רבים לאומי: במשרד הבריאות עוסקים מזה כעשור בפיתוח רשומה רפואית לאומית התנגדות של בעלי נסיון להגדרת ענין שונים Minimal Data Set בעיקר קופות החולים בשנה האחרונה הושקה מערכת שיתוף מידע לאומית שכבר פועלת באופן מלא )לא רשומה ממוחשבת לאומית(
50
51
52
53
54 Copy and Paste syndrome Hospital day 1: The patient complains that The patient has been transferred here from St Eligius at her request. Hospital day 2: The patient complains that The patient is angry that the night float doctor didn t know her test results. Hospital day 3: The patient complains that The patient complains that she got angry with night float last night and was given Ativan and Haldol. Hospital day 4: The patient complains that The patient has decided to return to St Eligius. A CD copy of her EMR will be sent with her.
55
56 CPOE Computerized Provider Order Entry מינוח רחב המתייחס לרישום ממוחשב של הוראות ושידורם באופן אלקטרוני ליעדם. המינוח eperscribing משמש לעיתים לרישום תרופות ממוחשב CPOE כולל מגוון שירותים רחב מעבר לרישום ההוראה למערכות נוספות ומערכות תומכות החלטה. )לא רק לתרופות( קישור
57 - יתרונות CPOE שיפור בתהליכי העבודה העברת מרשמים אוטומטית בפורמט אחיד, לא ניתן לזיוף ושאינו הולך לאיבוד פורמט אחיד = כשכל השדות הנדרשים ממולאים כולל צורה ודרך מתן מונע את הבעיות של כתב יד לא קריא מאפשר מערכות תומכות החלטה למתן טיפול זמין למתן טיפול איכותי למניעת טעויות מאפשר בדיקת אינטראקציה תרופה-תרופה תרופה-חולה דמוגרפיה, מעבדה, אלרגיה, אבחנות ועוד מאפשר ניהול כלכלי קפדני יותר )למשל(
58 המשך מערכות תומכות החלטה CDSS -