רגיל רך וחתוך מעוך ולח סמיכות כבדה טחון חלק בסמיכות כבדה סמיכות בינונית טחון חלק בסמיכות בינונית סמיכות קלה סמיכות קלה מאוד דליל מבנה IDDSI - שיטות מדידה ד"ר אושרת סלע-וייס, קלינאית תקשורת, אוניברסיטת חיפה, הקריה האקדמית אונו, בי"ח רעות גב' דנה הלוי-כץ, קלינאית תקשורת, בית חולים כרמל, חיפה גב' ענבר שמילוביץ, דיאטנית ראשית, בית חולים בית בלב, בת- םי גב' אורלי ברגרזון-ביטון, סגנית קלינאית תקשורת ארצית, משרה"ב- יו"ר הועדה גב' יוספה כחל, דיאטנית, רכזת בכירה תחום תזונה, משרה"ב- מרכזת הועדה תודה לחברי ועדת מרקמים, משרד הבריאות 1
IDDSI Framework Testing Methods The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 2 October 10, 2016
הקדמה היוזמה הבין-לאומית לסטנדרטיזציה של מרקמים מותאמים לדיספגיה )IDDSI( הוקמה בשנת 2013 במטרה לפתח הגדרות ומינוח בין-לאומי אחיד בכדי לתאר מרקמי מזון והתאמת רמת סמיכות לנוזלים המשמשים אנשים עם הפרעות בליעה )דיספגיה( בכל הגילאים, בכל מסגרות הטיפול ובתרבויות השונות. בתום שלוש שנות פעילות, עבודת וועדת IDDSI הניבה מבנה מוגדר של דרגות מרקמים שונות, הנעות ברצף של שמונה דרגות )0-7(. הדרגות מזוהות על פי מספרים, שמות וצבעים. מסמך זה מספק תיאורים מפורטים של כל הדרגות הקיימות במבנה ה- IDDSI. התיאורים מלווים בשיטות מדידה פשוטות הניתנות ליישום על ידי אנשים עם דיספגיה, המטפלים בהם, אנשי מקצוע במערכת הבריאות, ואנשים ממערך שירותי המזון או תעשיית המזון, בכדי להגדיר את דרגת המרקם. יש לקרוא מסמך זה במקביל למסמכים נוספים של ה-,IDDSI כגון שיטות המדידה, שאלות ותשובות ותשתית מחקרית.)http://iddsi.org/framework/( וועדת IDDSI מוקירה את השותפות של הקהילה הבין-לאומית, הכוללת מטופלים, מטפלים, אנשי מערכת הבריאות, התעשייה, אגודות מקצועיות וחוקרים. אנו מודים גם לנותני החסויות. למידע נוסף אנא בקרו באתר: www.iddsi.org וועדת ה- IDDSI Co- Chairs: Peter Lam (CAN) & Julie Cichero (AUS); Committee Members: Jianshe Chen (CHN), Roberto Dantas (BRA), Janice Duivestein (CAN), Ben Hanson (UK), Jun Kayashita (JPN), Caroline Lecko (UK), Mershen Pillay (ZAF), Luis Riquelme (USA), Soenke Stanschus (GER), Catriona Steele (CAN). Past Committee Members: Joe Murray (USA) ה- IDDSI הינו גוף עצמאי, ללא כוונת רווח. IDDSI מודה למספר גדול של סוכנויות, ארגונים ושותפים מהתעשייה עבור תמיכתם הכלכלית והכללית. נותני החסות לא היו מעורבים בפיתוח או בתכנון מבנה ה-.IDDSI פיתוח מבנה ה- )2012-2015( IDDSI רוצה להודות ולהכיר בנותני החסויות הבאים על תמיכתם הנדיבה בפיתוח מבנה ה- IDDSI : IDDSI Nestlé Nutrition Institute (2012-2015) Nutricia Advanced Medical Nutrition (2013-2014) Hormel Thick & Easy (2014-2015) Campbell s Food Service (2013-2015) Apetito (2013-2015) Trisco (2013-2015) Food Care Co. Ltd. Japan (2015) Flavour Creations (2013-2015) Simply Thick (2015) Lyons (2015) החלה הטמעת מערך ה.IDDSI ה IDDSI מלא הערכה לכל נותני החסות התומכים בהטמעת המערך: http://iddsi.org/about- us/sponsors/ 1 INTRODUCTION
The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) was founded in 2013 with the goal of developing new global standardised terminology and definitions to describe texture modified foods and thickened liquids used for individuals with dysphagia of all ages, in all care settings, and all cultures. Three years of ongoing work by the International Dysphagia Diet Standardisation Committee has culminated in a final dysphagia diet framework consisting of a continuum of 8 levels (0-7). Levels are identified by numbers, text labels and colour codes. This document provides detailed descriptors for all levels of the IDDSI Framework. Descriptors are supported by simple measurement methods that can be used by people with dysphagia or by caregivers, clinicians, food service professionals or industry to confirm the level a food fits into. This document is to be read in conjunction with IDDSI Testing Methods, IDDSI Evidence and IDDSI Frequently Asked Questions (FAQs) documents (http://iddsi.org/framework/). The IDDSI Committee would like to acknowledge the interest and participation of the global community including patients, caregivers, health professionals, industry, professional associations and researchers. We would also like to thank our sponsors for their generous support. Please visit the www.iddsi.org for further information Co- Chairs: Peter Lam (CAN) & Julie Cichero (AUS); The IDDSI Committee: Committee Members: Jianshe Chen (CHN), Roberto Dantas (BRA), Janice Duivestein (CAN), Ben Hanson (UK), Jun Kayashita (JPN), Caroline Lecko (UK), Mershen Pillay (ZAF), Luis Riquelme (USA), Soenke Stanschus (GER), Catriona Steele (CAN). Past Committee Members: Joe Murray (USA) The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative Inc. (IDDSI) is an independent, not- for- profit entity. IDDSI is grateful to a large number of agencies, organizations and industry partners for financial and other support. Sponsors have not been involved with the design or development of the IDDSI framework. Development of the IDDSI framework (2012-2015) IDDSI would like to thank and acknowledge the following sponsors for their generous support in the development of the IDDSI framework: Nestlé Nutrition Institute (2012-2015) Nutricia Advanced Medical Nutrition (2013-2014) Hormel Thick & Easy (2014-2015) Campbell s Food Service (2013-2015) apetito (2013-2015) Trisco (2013-2015) Food Care Co. Ltd. Japan (2015) Flavour Creations (2013-2015) Simply Thick (2015) Lyons (2015) Implementation of the IDDSI framework is in progress. IDDSI is extremely grateful to all sponsors The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 2 October 10, 2016
שיטות מדידה לשימוש ביחד עם טרמינולוגית IDDSI בסקירת ספרות סיסטמית שנערכה ע"י IDDSI נמצא כי מזונות ומשקאות צריכים להיות מסווגים מתוך הקשר לתהליכים פיזיולוגים המעורבים בעיבוד אוראלי, העברה אוראלית ויזימת זרימת הבולוס. יש צורך במכשור מגוון על מנת לתאר כיצד הבולוס מתנהג )Steele et al., 2015( משקאות ונוזלים אחרים מדידה מדוייקת של תכונות זרימתו של נוזל הינה מטלה מורכבת. נכון להיום, בספרות המחקרית קיימות להתבסס על תכונת הצמיגות בכדי לסווג נוזלים, דבר הנתמך על ידי מחקרים ומושגים בינלאומיים קיימים שהתפתחו מתוכם. יחד עם זאת, מדידת צמיגות אינה זמינה לרב הקלינאים או המטפלים. בנוסף, צמיגות אינה הפרמטר הרלוונטי היחיד: זרימת הנוזל במהלך צריכתו מושפעת ממשתנים רבים כמו דחיסות, לחץ כניעה )הלחץ בו החומר משנה צורתו( stress(,)yield טמפרטורה, לחץ הנעה ותכולת שומן ( al., O Leary et al., ;2010 Sopade et,2007(. Sopade et al., 2008a,b; Hadde et al.2015a,b בסקירת הספרות השיטתית נמצאה שונות רבה בשיטות המדידה הקיימות וכן נמצא כי פרמטרים מרכזיים אחרים כמו קצב גזירה rate(,)shear טמפרטורת הדגימה, צפיפות ולחץ כניעה כמעט ולא דווחו )2013 al.,.)steele et al., ;2015 Cichero et נוזלים שהוסמכו עם מסמיכים שונים עשויים להדגים אותם מדדי צמיגות בקצב חיכוך מסויים, אך יכולים בפועל להיות בעלי מאפייני זרימה שונה ( al., Steele et al. 2015; O Leary et al.,2010; Funami et al., 2005 ;2012(. Ashida et al., ;2007 Garcia et בנוסף לשונות במאפייני הזרימה הקשורים למאפייני הנוזל, מצופה קצב הזרימה שונה בזמן הבליעה בהתאם לגיל ורמת הקושי בתפקוד הבליעה )2010 al., O Leary (.מסיבות et אלו, מדידת צמיגות הנוזל אינה נכללת בין מדדי ה- IDDSI. במקום זאת, מבחן זרימה שתלוי בכוח הכבידה, תוך שימוש במזרק 10 מ"ל מסוג slip tip מומלץ לצורך כימות קטגורית הזרימה )כמות הנול שנותרה במזרק לאחר 10 שניות של זרימה(. תנאים אלו מייצגים מצב של שתיה מקש. מבחן הזרימה של IDDSI דומה בתכנון ובעקרונות המדידה למסננת/משפך מארש- Posthumus Funnel אשר נמצא בשימוש בתעשיית החלב לצורך מדידת סמיכות הנוזל (2011 al., (van Vliet, ;2002 Kutter et. למעשה, משפך מארש Posthumus Funnel נראה כמו מזרק גדול 2011( al.,.)van Vliet, 2002; Kutter et מדידות בעזרת משפך מארש Posthumus Funnel כוללות מדידה של הזמן בו כמות ידועה של נוזל זורמת וכן את הכמות שנותרת במכשיר בתום זמן זרימה שהוגדר מראש. )2002( Van Vliet מציין כי צורת המכשיר מייצגת מרכיבים של חיכוך והתארכות התואמים את תנאי הזרימה בחלל הפה. למרות שמבחן הזרימה של IDDSI הינו פשוט, ביכולת המבחן לחלק נוזלים לטווח קטגוריות רחב, ונמצאה תאימות עם מבחני מעבדה קיימים ומהימנות שיפוט על ידי מומחים. רגישות המבחן גבוהה בכדי להדגים הבדלים קטנים בסמיכות בתלות בטמפרטורת ההגשה. 3
Testing Methods for use with the IDDSI Framework The IDDSI systematic review suggested that liquids and food should be classified in the context of the physiological processes involved in oral processing, oral transport and flow initiation. To this end, different devices are needed to best describe the behaviour of the bolus (Steele et al., 2015). Drinks and other liquids Accurate measurement of fluid flow properties is a complex task. To date, both research and existing national terminologies, have studied or recommended the classification of drinks based on viscosity. However, viscosity measurement is not accessible to most clinicians or caregivers. Furthermore, viscosity is not the only relevant parameter: the flow of a drink as it is consumed is influenced by many other variables including density, yield stress, temperature, propulsion pressure and fat content (O Leary et al., 2010; Sopade et al., 2007, Sopade et al., 2008a,b; Hadde et al.2015a,b). The systematic review demonstrated wide variability in testing techniques used and found that other key parameters such as shear rates, sample temperature, density and yield stress were rarely reported (Steele et al., 2015; Cichero et al., 2013). Drinks thickened with different thickening agents may have the same measurement of apparent viscosity at one particular shear rate, and yet have very different flow characteristics in practice (Steele et al. 2015; O Leary et al.,2010; Funami et al., 2012; Ashida et al., 2007; Garcia et al., 2005). In addition to variations in flow associated with drink characteristics, flow rates during swallowing are expected to differ depending on a person s age and level of impairment of swallowing function (O Leary et al., 2010). For these reasons, a measurement of viscosity has not been included in the IDDSI descriptors. Instead, a gravity flow test using a 10 ml slip tip syringe is recommended to quantify the liquid s flow category (sample remaining from 10 ml after 10 sec of flow). The controlled conditions are broadly representative of drinking through a straw or beaker. The IDDSI Flow test is also similar in design and measurement principles to the Posthumus Funnel that is used in the dairy industry to measure liquid thickness (van Vliet, 2002; Kutter et al., 2011). In fact the Posthumus funnel looks like a large syringe (van Vliet, 2002; Kutter et al., 2011). Measures taken using the Posthumus funnel include the time for a specified amount of sample to flow, and mass left after a defined period of flow. Van Vliet (2002) notes that the geometry of the Posthumus funnel contains a shear and elongation component that more closely matches flow conditions within the oral cavity. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 4 October 10, 2016
מבחן זרימה IDDSI מבחן זרימה של IDDSI עושה שימוש במזרק 10 מ"ל כמוצג בתמונה: למרות שבתחילה הונח כי מזרקי 10 מ"ל זהים ברחבי העולם בהתבסס על סטנדרט,)ISO )7886-1 ISO התברר כי תקן ISO מתייחס לפיה של המזרק וכי תיתכן שונות ברוחב ובאורך גוף המזרק בין מותגים שונים. באופן ספציפי, מבחן הזרימה של IDDSI כולל שימוש במזרק באורך 61.5 מ"מ מקו ה- 0 לקו ה- 10 מ"ל )מזרקים של חברת BD TM שימשו לפיתוח המבחנים. קוד יצרן 301604(. IDDSI מודע כי ישנם מזרקים שמתויגים כ- 10 מ"ל ולמעשה יש להם תכולה של 12 מ"ל. שימוש במזרקי 12 מ"ל יניב תוצאות שונות ממזרקי 10 מ"ל. כתוצאה, ישנה חשיבות לבדוק את אורך גוף המזרק כפי שנראה בציור מטה. פרטים לגבי ביצוע המבחן מופיעים מטה. ניתן לצפות בסרטי ווידאו המדגימים את מבחן הזרימה של IDDSI ב: methods/ http://iddsi.org/framework/drink- testing- מומלץ להעריך משקאות ונוזלים כמו רוטב ומזון ייעודי בעזרת מבחן הזרימה של IDDSI )דרגות 0-3(. עבור משקאות מאוד מעובים )דרגה 4( אשר אינם זורמים דרך המזרק ב- 10 שניות, ונצרכים בקלות באמצעות כף, מומלץ להשתמש במבחן המזלג של IDDSI ו/או מבחן הטיית כף על מנת לקבוע את דרגת המרקם. 5
IDDSI Flow test The IDDSI Flow test uses a 10 ml slip tip syringe, as shown in the image below: Although 10 ml syringes were initially thought to be identical throughout the world based on reference to an ISO standard (ISO 7886-1), it has subsequently been determined that the ISO document refers only to the nozzle of the syringe and that variability in barrel length and dimensions may exist between brands. Specifically the IDDSI Flow test uses a reference syringe with a measured length of 61.5 mm from the zero line to the 10 ml line (BD TM syringes were used for the development of the tests manufacturer code 301604). IDDSI is aware that there are some syringes that are labeled as 10 ml, but in fact have a 12 ml capacity. Results using a 12 ml syringe will be different to those from a true 10 ml syringe. As a result it is important to check the barrel length as shown on the diagram below. Details for conducting the test are shown below. Videos showing the IDDSI Flow test can also be viewed at: http://iddsi.org/framework/drink- testing- methods/ Drinks and liquids such as gravy, sauces and nutritional supplements are best assessed using the IDDSI Flow test (Levels 0-3). For extremely thick drinks (Level 4), that do not flow through a 10 ml slip tip syringe in 10 seconds and are best consumed with a spoon, the IDDSI Fork Test and/or Spoon Tilt Test are recommended as methods for determining consistency. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 6 October 10, 2016
מבחן זרימה IDDSI חומרים: שעון עצר ומזרקי 10 מ"ל בהתאם להנחיות בעמוד הקודם. יש להסיר את הבוכנה ממזרק אחד..1 יש לחסום ולאטום את הפיה של המזרק בעזרת האצבע.2 יש למלא את המזרק בנוזל עד קו ה- 10 מ"ל. מומלץ לבצע זאת באמצעות מזרק אחר..3 יש להסיר את האצבע מהפיה באותו זמן שבו מתחילים את שעון העצר..4 לאחר 10 שניות, יש להחזיר את האצבע לפיה, על מנת לעצור את זרימת הנוזל.5 סיווג דרגת הסמיכות לפי IDDSI בהתבסס על כמות הנוזל שנותרה לאחר 10 שניות: דרגה 0: כל הנוזל זרם דרך המזרק. דרגה 1: נותרו 1-4 מ"ל. דרגה 2: נותרו 4-8 מ"ל. דרגה 3: נותרו יותר מ- 8 מ"ל, אבל חלק מהנוזל הצליח לזרום דרך המזרק. דרגה 4: אם נוזל אינו זורם, הקטגוריה הינה 4 או יותר. ניתן לזהות את רמה 4 בקלות ללא מזרק. החומר שומר על צורתו, על פני השטח ישנן גבעות. סמיך מידי מכדי לשתות אותו דרך כוס או קש, ויש צורך להשתמש בכף. התכולה של כף מלאה צריכה ליפול החוצה כאשר הכף מסובבת הצידה. ייתכן ויש צורך בהקשה עדינה עם הכף אבל החומר אינו קשיח או דביק. 7
The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 8 October 10, 2016
Loren ipsum.. IDDSI IDDSI זרימה Flow מבחן test 10 דרגות ה- IDDSI תלויות בנוזל שנותר לאחר שניות של זרימה רמה 4: בחן עם מזלג או כף BD Luer-Lok Tip Luer Slip Tip פיה צידית Eccentric Luer Slip Tip Catheter Tip קצה קטטר משמש בדרך כלל להזרקות שדורשות חיבור מאובטח של המזרק למכשיר אחר. הקצה מוברג עבור נעילת ההתאמה ומתאים למחטים, קטטר ומכשירים אחרים. חיבור עם חיכוך אשר מצריך החדרת קצה המזרק למחט או מכשיר אחר באופן של דחיפה וסיבוב. הדבר יבטיח חיבור מאובטח. החדרה של מכשיר למזרק לא תבטיח התאמה מאובטחת. מתאים לעבודה המצריכה קרבה לעור. לרב מתאים לאספירציה של נוזלים ו- venipunctures )ראה הוראות ל- Luer Slip מעלה( משמש לשטיפה של קטטרים, צינורות גסטרוסטומיה ומכשירים אחרים. יש להחדיר את קצה הקטטר לתוך הקטטר או צינור גסטרוסטומיה. אם יש דליפה יש לפנות לקוים המנחים של המוסד. מאפייני מזרק 10 מ"ל של IDDSI אורך סקאלת 10 מ"ל פיה מסוג lure tip )מרכזי, צידי או )luer-lok לפני השימוש, יש לבדוק האם הפיה נקיה וחופשיה משאריות פלסטיק או פגמים ביצור שעלולים לקרות לעיתים. 9
IDDSI Flow test IDDSI level depends on liquid remaining after 10 seconds of flow BD Luer-Lok Tip Luer Slip Tip Eccentric Luer Slip Tip Catheter Tip Generally used for injections requiring a secure connection of the syringe to another device. The tip is threaded for a locking fit, and is compatible with a variety of needles, catheters, and other devices. A friction-fit connection that requires the clinician to insert the tip of the syringe into the needle hub or other attaching device in a push-and-twist manner. This will ensure a connection that is less likely to detach. Simply sliding the attaching device onto the syringe tip will not ensure a secure fitting. Allows for work requiring closer proximity to the skin. Generally used for venipunctures and aspiration of fluids. (Also see luer slip instructions above). Used for flushing (cleaning) catheters, gastrostomy tubes and other devices. Insert catheter tip securely into catheter or gastrostomy tube. If leakage occurs, refer to your facility s guidelines. Before use, check the nozzle is clear and free from any plastic residue or manufacturing defects that very occasionally occur. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 10 October 10, 2016
שיטות מדידה לשימוש עם טרמינולוגית IDDSI מזונות המחקר שנעשה עד היום בתחום מדידת מרקמי מזון הצריך שימוש במכונות יקרות ומורכבות כמו.Food Texture Analyzers בהינתן הגישה המוגבלת למכשור שכזה והמומחיות הנדרשת לביצוע מבחנים ולפירושם, שמות מרקמים קיימים כללו מונחים תיאוריים על מנת לאפיין מרקמי מזון. סקירת הספרות השיטתית הדגימה כי תכונות כמו קשיות, לכידות וחלקלקות הינן גורמים שחשוב לשקול) 2015 al.,.)steele et בנוסף, גודל וצורת דגימות המזון זוהו כגורמי סיכון לחנק ( Safety Kennedy et al., 2014; Chapin et al., 2013; Japanese Food Commission, 2010; Morley et al., 2004; Mu et al., 1991; Berzlanovich et al. 1999; Wolach et al., 1994;.)Centre for Disease Control and Prevention, 2002, Rimmell et al., 1995; Seidel et al., 2002 בהתחשב במידע הזה, על מדידות של מזון לכלול הן את התכונות המכאניות )למשל, קשיות, לכידות, דביקיות( ותכונות גאומטריות או צורניות של המזון. תיאור IDDSI של מאפיינים כמו מרקמי המזון ומאפייניו של,IDDSI דרישות מרקמי המזון והגבלות נוצרו ממונחים קיימים ומהספרות המתארת מאפיינים המגבירים סכנת חנק. נדרש שילוב של מבחנים על מנת לקבוע את הקטגוריה לה מתאים מזון מסוים. שיטות מדידה עבור מזון טחון, רך וקשה כוללות: מבחן טפטוף ממזלג, מבחן הטיית כף, מבחן לחץ בעזרת כף או מזלג, מבחן מקלות אכילה ומבחן אצבע. סרטי ווידאו המדגימים את שיטות המדידה הללו ניתן למצוא ב:.http://iddsi.org/framework/food- testing- methods/ מבחן טפטוף ממזלג ניתן לבחון משקאות סמיכים ומזונות נוזליים )דרגות 3 ו- 4 ( על ידי הערכת מידת הטפטוף שלהם דרך שיני המזלג והשוואה כנגד התיאורים המפורטים של כל דרגת סמיכות. מבחני טפטוף ממזלג מתוארים במונחים הקיימים באוסטרליה, אירלנד, ניו-זילנד ובבריטניה Atherton et al., 2007; IASLT and Irish Nutrition & Dietetic Institute 2009; National Patient Safety Agency, ( Royal College Speech & Language Therapists, British Dietetic Association, National Nurses Nutrition Group,.)Hospital Caterers Association 2011 תמונה לדרגה 3 טחון חלק בסמיכות בינונית / סמיכות בינונית מוצגת מטה טחון חלק בסמיכות בינונית סמיכות בינונית מטפטף באיטיות בגושים דרך שיני המזלג 11
Testing Methods for use with the IDDSI Framework Foods Research to date in the area of food texture measurement requires complex and expensive machinery such as Food Texture Analysers. Given the difficulty with access to such equipment and the expertise required for testing and interpretation, many existing national terminologies have used detailed descriptors to describe food texture instead. The systematic review demonstrated that the properties of hardness, cohesiveness and slipperiness were important factors for consideration (Steele et al., 2015). In addition, size and shape of food samples have been identified as relevant factors for choking risk (Kennedy et al., 2014; Chapin et al., 2013; Japanese Food Safety Commission, 2010; Morley et al., 2004; Mu et al., 1991; Berzlanovich et al. 1999; Wolach et al., 1994; Centre for Disease Control and Prevention, 2002, Rimmell et al., 1995; Seidel et al., 2002). In view of this information, measurement of foods needs to capture both the mechanical properties (e.g. hardness, cohesiveness, adhesiveness etc.) and the geometrical or shape attributes of the food. The IDDSI descriptions of food texture and characteristics, food texture requirements and restrictions have been generated from existing national terminologies and the literature describing properties that increase risk for choking. A combination of tests may be required to determine which category a food fits into. Testing methods for purees, soft, firm and solid foods include: The Fork Drip test, Spoon Tilt test, Fork or Spoon Pressure Test, Chopstick Test and Finger test. Videos showing examples of these testing methods can be found at: http://iddsi.org/framework/food- testing- methods/ Fork Drip Test Thick drinks and fluid foods (Levels 3 and 4) can be tested by assessing whether they flow through the slots/prongs of a fork and comparing against the detailed descriptions of each level. Fork drip tests are described in existing National terminologies in Australia, Ireland, New Zealand and the United Kingdom (Atherton et al., 2007; IASLT and Irish Nutrition & Dietetic Institute 2009; National Patient Safety Agency, Royal College Speech & Language Therapists, British Dietetic Association, National Nurses Nutrition Group, Hospital Caterers Association 2011). Images for Level 3 - Liquidised/Moderately Thick are shown below. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 12 October 10, 2016
טחון חלק בסמיכות כבדה סמיכות כבדה יושב בערימה או בתלולית מעל מזלג כמות קטנה יכולה לזרום דרך שיני המזלג וליצור זנב בתחתית המזלג, אבל אינה זורמת או מטפטפת בצורה מתמשכת דרך שיני המזלג. מבחן הטיית כף על. מבחן הטיית כף משמש לקבוע את רמת הדביקיות של הדגימה ואת הלכידות של הדגימה. מבחן הטית הכף תואר בטרמינולוגיות עדכניות באוסטרליה, אירלנד, ניו זילנד ובריטניה ( Institute Atherton et al., 2007; IASLT and Irish Nutrition & Dietetic 2009; National Patient Safety Agency, Royal College Speech & Language Therapists, British Dietetic Association,.)National Nurses Nutrition Group, Hospital Caterers Association 2011 מבחן הטיית הכף משמש בעיקר למדידת דגימות בדרגות 4 ו- 5 הדגימה להיות: לכידה דיה בכדי לשמור את צורתה בכף. הכמות המלאה של המזון צריכה לגלוש/להחליק מהכף כאשר הכף מוטית הצידה או מנוערת קלות. על הדגימה להחליק בקלות עם מעט מאוד שאריות מזון על הכף, כלומר הדגימה לא אמורה להיות דביקה. תלולית מהדגימה אמורה להימרח או להתרחב מעט על צלחת טחון חלק בסמיכות כבדה סמיכות כבדה מבחן הטיית כף: שומר על צורתו על הכף, אינו קשיח או דביק. מעט מזון נותר על הכף 13
Sits in a mound or pile above the fork A small amount may flow through and form a tail below the fork Does not dollop, flow or drip continuously through the fork prongs Spoon Tilt Test The spoon tilt test is used to determine the stickiness of the sample (adhesiveness) and the ability of the sample to hold together (cohesiveness). The Spoon Tilt Test is described in existing National terminologies in Australia, Ireland, New Zealand and the United Kingdom (Atherton et al., 2007; IASLT and Irish Nutrition & Dietetic Institute 2009; National Patient Safety Agency, Royal College Speech & Language Therapists, British Dietetic Association, National Nurses Nutrition Group, Hospital Caterers Association 2011). The Spoon Tilt Test is used predominantly for measures of samples in levels 4 and 5. The sample should: Be cohesive enough to hold its shape on the spoon A full spoonful must slide/pour off the spoon if the spoon is tilted or turned sideways or shaken lightly; the sample should slide off easily with very little food left on the spoon; i.e. the sample should not be sticky A scooped mound may spread or slump very slightly on a plate Spoon Tilt Test: Holds shape on spoon; not firm and sticky; little food left on spoon The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 14 October 10, 2016
הערכת מרקם מזון רך, קשיח וקשה הכלי שנבחר לצורך הערכת דרגת הסמיכות של מזון רך, קשיח וקשה הינו המזלג. זאת, מכיוון שהוא יכול לשמש להערכת תכונות מכאניות הקשורות לקשיחות ובנוסף להעריך מאפייני צורה כמו למשל גודל חלקיקים. הערכת גודל חלקיקים של 4 מ"מ באוכלוסיית מבוגרים, גודל החלקיק הממוצע של מוצק לעוס לפני הבליעה הוא 2-4 מ"מ ( al., Peyron et al., ;2004 Woda et 2010(. המרווחים שבין שיני מזלג מתכת סטנדרטי הינן לרב 4 מ"מ, דבר אשר מספק מידה נוחה להערכת גודל חלקיקי המזון ברמה 5 רך מעוך ולח. לקביעת גודל החלקיקים עבור תינוקות, דגימות הקטנות מהרוחב המקסימלי של ציפורן הזרת של התינוק לא אמורות להוות סכנת חנק כיון שמידה זו משמשת לחיזוי הקוטר הפנימי של צינור אנדו-טרכיאלי באוכלוסייה הפדיאטרית ( al., Turkistani et )2009 הערכת גודל חלקיקים של 15 מ"מ )1.5 ס"מ( עבור מזונות מוצקים קשים ורכים, מומלצת דגימת מזון בגודל של 1.5 ס"מ * 1.5 ס"מ, שהיא המידה המשוערת של ציפורן האגודל של אדם מבוגר )2011.)Murdan, הרוחב של מזלג סטנדרטי הוא גם כ- 1.5 ס"מ כפי שנראה בתמונה מטה. גודל חלקיקים של 1.5*1.5 ס"מ מומלץ עבור דרגה 6 רך חתוך, על מנת להפחית סיכון של חסר בחמצן הנובע ממחנק ממזון ( al., Berzlanovich et.)2005; Brodsky et al., 1996; Litman et al., 2003 15
Soft, firm and hard food texture assessment For soft, hard or firm food, the fork has been chosen to assess food texture as it can uniquely be used for assessment of mechanical properties associated with hardness, in addition to assessment of shape attributes such as particle size. Assessing for 4mm particle size compliance For adults, the average particle size of chewed solids foods before swallowing measures 2-4 mm (Peyron et al., 2004; Woda et al., 2010). The slots/gaps between the tines/prongs of a standard metal fork typically measure 4 mm, which provides a useful compliance measure for particle size of foods at Level 5 Minced & Moist. For determining particle size safety for infants, samples that are smaller than the maximum width of the child s fifth fingernail (littlest finger) should not cause a choking risk as this measurement is used to predict the internal diameter of an endotracheal tube in the paediatric population (Turkistani et al., 2009). Assessing for 15mm (1.5cm) particle size compliance For hard and soft solid foods, a maximum food sample size of 1.5 x 1.5 cm is recommended, which is the approximate size of the adult human thumb nail (Murdan, 2011). The entire width of a standard fork also measures approximately 1.5cm as shown in the images below. 1.5 x 1.5 cm particle size is recommended for Level 6 - Soft & Bite- sized to reduce risk associated with asphyxiation from choking on food (Berzlanovich et al., 2005; Brodsky et al., 1996; Litman et al., 2003). The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 16 October 10, 2016
מבחן לחץ מזלג ומבחן לחץ כף ניתן ללחוץ מזלג כנגד דגימת מזון על מנת לראות כיצד המזון מגיב ללחץ. מידת הלחץ על דגימת המזון ניתן לכימות על ידי הערכת הלחץ הדרוש על מנת לגרום לציפורן האגודל להלבין כפי שמודגם בתמונה למטה )ראה חץ שחור(. הלחץ הנדרש בכדי לגרום לציפורן להלבין הינו 17 kpa בערך. לחץ זה תואם ללחץ הלשון המופעל בזמן בליעה )2014 al.,.)steele et בתמונה מימין, הלחץ מודגם בקילו פסקל בעזרת מכשור ה-,)Iowa Oral Performance Instrument( IOPI מכשיר שיכול למדוד את לחץ הלשון. להערכה בעזרת לחץ מזלג, מומלץ כי המזלג ילחץ לדגימת המזון על ידי שימת האגודל על מרכז המזלג )מתחת לשיני המזלג( עד הלבנת הציפורן, כפי שנראה בתמונה משמאל. ידוע כי מזלגות אינם קיימים בכל רחבי העולם. לחץ הניתן בעזרת בסיס כפית יכול לשמש כאלטרנטיבה מתאימה. רך וחתוך הדגימה נמחצת ואינה חוזרת לצורתה המקורית בשחרור הלחץ ציפורן האגודל מלבינה מבחן מקלות אכילה )צ'ופסטיקס( ומבחן אצבע הערכה עם מקלות אכילה נכללה ב- IDDSI. מבחן אצבע נכלל מתוך הכרה שזוהי השיטה הנגישה ביותר בחלק מהארצות 17
Fork Pressure Test and Spoon Pressure Test A fork can be applied to the food sample to observe its behaviour when pressure is applied. Pressure applied to the food sample has been quantified by assessment of the pressure needed to make the thumb nail blanch noticeably to white, as demonstrated by the arrow in the images below. The pressure applied to make the thumb nail blanch has been measured at ~ 17 kpa. This pressure is consistent with tongue force used during swallowing (Steele et al., 2014). In the image at right, pressure is being demonstrated in kilopascals using an Iowa Oral Performance Instrument. This is one device that can be used to measure tongue pressure. For assessment using the Fork Pressure Test, it is recommended that the fork be pressed onto the food sample by placing the thumb onto the bowl of the fork (just below the prongs) until blanching is observed, as shown in the image at left. It is appreciated that forks are not readily available in some parts of the world. Pressure applied using the base of a teaspoon may provide a useful alternative. Chopstick Test and Finger Test Assessment with chopsticks has been included in the IDDSI. Finger tests have been incorporated in recognition that this may be the most accessible method in some countries. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 18 October 10, 2016
הערכת מזונות משתנים מזונות משתנים הינם מזונות שמתחילים כמרקם אחד )למשל, קשיח( ומשתנים למרקם אחר כאשר נוספת לחות )כמו מים או רוק(, או כאשר חל שינוי בטמפרטורה )למשל, חימום(. מרקם המזון הזה משמש ללימוד התפתחות לעיסה או שיקום כישורי הלעיסה. למשל, נעשה במרקם זה שימוש לפיתוח כישורי לעיסה באוכלוסיית הילדים ובאוכלוסיית ילדים עם עיכובים ולקויות התפתחותיות התפתחות לקויה 2013( al.,.)gisel 1991; Dovey et על מנת להעריך האם הדגימה מתאימה להגדרה של מזון בעל מרקם משתנה, יש ליישם את השיטה הבאה: השתמש בדגימה שהיא בגודל ציפורן האגודל )1.5 ס"מ * 1.5 ס"מ(להוסיף 1 מ"ל של מים על הדגימה ולהמתין דקה. באמצעות מרכז המזלג, יש להפעיל לחץ על דגימת המזון עד שציפורן האגודל מלבינה. הדגימה הינה מרקם של מזון משתנה אם אחרי הסרת לחץ המזלג מתקיימים התנאים הבאים: לאחר הרמת המזלג, הדגימה נמחצה והתפרקה ולא דומה למצבה המקורי הדגימה יכולה להתפרק בקלות בעזרת הפעלת לחץ מינימלי עם מקלות אכילה כאשר ממוללים את הדגימה בין הבוהן והאצבע המורה, היא מתפרקת לגמרי ואינה חוזרת לצורתה המקורית. או שהיא נמסה משמעותית ואינה דומה עוד למצבה המקורי )למשל, חלקיקי קרח( אספקת 1 מ"ל מים לדגימה המתנה למשך דקה אחת. מרקם מזון משתנה ציפורן האגודל מלבינה הדגימה נמחצת ומתפרקת ואינה חוזרת לצורתה המקורית כאשר הלחץ משוחרר 19
Transitional food texture assessment Transitional food textures are those that start as one texture (e.g. firm solid) and change into another texture specifically when moisture (e.g. water or saliva) is applied, or when a change in temperature occurs (e.g. heating). This food texture is used in developmental teaching or rehabilitation of chewing skills. For example it has been used in the development of chewing in the paediatric population and developmental disability population (Gisel 1991; Dovey et al., 2013). To assess whether a sample fits the definition of a transitional food, the following method is applied: Use a sample the size of the thumb nail (1.5 cm x 1.5 cm), place 1 ml of water on the sample and wait one minute. Apply fork pressure using the base of the fork until the thumbnail blanches to white. The sample is a transitional food texture if after removing the fork pressure: The sample has been squashed and disintegrated and no longer looks like its original state when the fork is lifted The sample can be easily broken apart using chopsticks with minimal pressure. The sample breaks apart completely by rubbing the sample between the thumb and index finger and does not return to its initial shape. Or it has melted significantly and no longer looks like its original state (e.g. ice chips). Apply 1 ml of water to sample Wait 1 minute The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 20 October 10, 2016
References Ashida I, Iwamori H, Kawakami SY, Miyaoka Y, Murayama A. Analysis of physiological parameters of masseter muscle activity during chewing of agars in healthy young males. J Texture Stud. 2007;38:87 99. Atherton M, Bellis- Smith N, Cichero JAY, Suter M. Texture modified foods and thickened fluids as used for individuals with dysphagia: Australian standardised labels and definitions. Nutr Diet. 2007;64:53 76. Brodsky JB, Macario A, Mark JB: Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: a method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 82: 861-864, 1996. Berzlanovich AM, Muhm M, Sim E et al. Foreign body asphyxiation an autopsy study. Am J Med 1999;107: 351 5. Centre for Disease Control and Prevention. Non- fatal choking related episodes among children, United States 2001. Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51: 945 8. Chapin MM, Rochette LM, Abnnest JL, Haileyesus, Connor KA, Smith GA. Nonfatal choking on food among children 14 years or younger in the United States, 2001-2009,Pediatrics. 2013; 132:275-281. Cichero JAY, Steele CM, Duivestein J, Clave P, Chen J, Kayashita J, Dantas R, Lecko C, Speyer R, Lam P. The need for international terminology and definitions for texture modified foods and thickened liquids used in dysphagia management: foundations of a global initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1:280 91. Dovey TM, Aldridge VK, Martin CL. Measuring oral sensitivity in clinical practice : A quick and reliable behavioural method. Dysphagia. 2013; 28:501-510. Funami T, Ishihara S, Nakauma M, Kohyama K, Nishinari K. Texture design for products using food hydrocolloids. Food Hydrocolloids. 2012;26:412 20. Garcia JM, Chambers ET, Matta Z, Clark M. Viscosity measurementsof nectar- and honey- thick liquids: product, liquid, and time comparisons. Dysphagia. 2005;20:325 35. Gisel EG. Effect of food texture on the development of chewing of children between six months and two years of age. Dev Med Child Neurol. 1991;33:69 79. Hadde EK, Nicholson TM, Cichero JAY. Rheological characterisation of thickened fluids under different temperature, ph and fat contents. Nutrition & Food Science, 2015a; 45 (2): 270 285. Hadde Ek, Nicholson TM, Cichero JAY. Rheological characterization of thickened milk components (protein, lactose and minerals). J of Food Eng. 2015b; 166:263-267. IASLT & Irish Nutrition and Dietetic Institute. Irish consistency descriptors for modified fluids and food. 2009. http://www.iaslt.ie/info/policy.php Accessed 29 April 2011. ISO-7886-1: 1993 (E) Sterile hypodermic syringes for single use: Part 1: syringes for manual use. International Standards Organisation www.iso.org Japanese Food Safety Commission, Risk Assessment Report: choking accidents caused by foods, 2010. Kennedy B, Ibrahim JD, Bugeja L, Ranson D. Causes of death determined in medicolegal investigations in residents of nursing homes: A systematic review. J Am Geriatr Soc. 2014; 62:1513-1526. 21
Kutter A, Singh JP, Rauh C & Delgado A. Improvement of the prediction of mouthfeel attributes of liquid foods by a posthumus funnel. Journal of Texture Studies, 2011, 41: 217-227. Litman RS, Weissend EE, Shibata D, Westesson PL: Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesthesiology 98: 41-45, 2003. Morley RE, Ludemann JP, Moxham JP et al. Foreign body aspiration in infants and toddlers: recent trends in British Columbia.J Otolaryngol 2004; 33: 37 41. Mu L, Ping H, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991; 101: 657 660. Murdan S. Transverse fingernail curvature in adults: a quantitative evaluation and the influence of gender, age and hand size and dominance. Int J Cosmet Sci, 2011, 33:509-513. National Patient Safety Agency, Royal College Speech and Language Therapists, British Dietetic Association, National Nurses Nutrition Group, Hospital Caterers Association. Dysphagia diet food texture descriptions.2011. http://www.ndr- uk.org/generalnews/ dysphagia- diet- food- texture- descriptors.html, Accessed 29 April 2011. O Leary M, Hanson B, Smith C. Viscosity and non- Newtonian features of thickened fluids used for dysphagia therapy. J of Food Sci, 2010: 75(6): E330- E338. Peyron MA, Mishellany A, Woda A. Particle size distribution of food boluses after mastication of six natural foods. J Dent Res, 2004; 83:578 582. Rimmell F, Thome A, Stool S et al. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA 1995; 274: 1763 6. Seidel JS, Gausche- Hill M. Lychee- flavoured gel candies. A potentially lethal snack for infants and children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1120 22. Sopade PA, Halley PJ, Cichero JAY, Ward LC. 2007. Rheological characterization of food thickeners marketed in Australia in various media for the management of dysphagia. I: water and cordial. J Food Eng 79:69 82. Sopade PA, Halley PJ, Cichero JAY, Ward LC, Liu J, Teo KH. 2008a. Rheological characterization of food thickeners marketed in Australia in various media for the management of dysphagia. II. Milk as a dispersing medium. J Food Eng 84(4):553 62. Sopade PA, Halley PJ, Cichero JAY, Ward LC, Liu J, Varliveli S. 2008b. Rheological characterization of food thickeners marketed in Australia in various media for the management of dysphagia. III. Fruit juice as a dispersing medium. J Food Eng 86(4):604 15. Steele, C, Alsanei, Ayanikalath et al.the influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: A systematic review. Dysphagia. 2015; 30: 2-26. Steele, C., Molfenter, S., Péladeau- Pigeon, M., Polacco, R. and Yee, C. Variations in tongue- palate swallowing pressures when swallowing xanthan gum- thickened liquid.dysphagia.2014;29:1-7. Turkistani A, Abdullah KM, Delvi B, Al- Mazroua KA. The best fit endotracheal tube in children. MEJ Anesth 2009, 20:383-387. Van Vliet T. On the relation between texture perception and fundamental mechanical parameters of liquids and time dependent solids. Food Quality and Preference, 2002: 227-236. The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the 22 October 10, 2016
Woda, A, Nicholas E, Mishellany- Dutour A, Hennequin M, Mazille MN, Veyrune JL, Peyron MA. The masticatory normative indicator. Journal of Dental Research, 2010; 89(3): 281-285. Wolach B, Raz A, Weinberg J et al. Aspirated bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 30: 1 10. 23