מכרז 1/18 הזמנה להציע הצעה לעבודות שיפוץ משרדי מכון היהלומים הישראלי )חל"צ( כללי חברת מכון היהלומים הישראלי )חל"צ( )להלן: "המכון" ו/או "המזמין"( מבקשת לקבל הצעות לביצוע עבודות קבלניות לשיפוץ משרדים בבניין יהלום קומה 1 בבורסת )להלן: "השירותים"(, הכל כמפורט ר"ג 3 ז'בוטינסקי רחוב היהלומים הישראלית בבקשה זו..1.1.1 1.2. החברה הינה חברה לתועלת הציבור, מעורבת, הפועלת לקידום ענף היהלומים בישראל. המזמין, מבקש לשפץ משרדי החברה הכל בהתאם לנספחים, תשריטים, כתבי כמויות וכל חוומר בהתאם למסמכי בקשה זו. )להלן:"הפרוייקט"(..1.3 המזמין יהיה רשאי לבטל בכל עת את הבקשה לקבלת הצעות ו/או חלק ממנה, לפרסם אחרת תחתיה, ו/או להאריך את המועד להגשת ההצעות. המזמין רשאי שלא לקבל אף אחת מההצעות שהוגשו לו ו/או לנהל משא ומתן עם המציעים כולם ו/או חלקם והכל על פי שיקול דעתו של המזמין..1.4 יובהר כי השתתפות בסיור הקבלנים המפורט בסעיף 4.1 וזכייה במכרז עצמו מותנה באישור כניסה ביטחוני למתחם בורסת היהלומים שיינתן ע"י הגורמים המוסמכים בבורסת היהלומים ואשר למכון אין שליטה או נגיעה למתן אישור זה..1.5 אופן בדיקת ההצעות.2.1 שלב א': בדיקה של סעיפי-הסף.2 בשלב זה ההצעות ייבדקו לפי מידת המענה על תנאי-הסף. הצעות שאינן עונות על כל תנאי- הסף ייפסלו. 2.2. שלב ב': הערכה של איכות ההצעה הצעות, שעמדו בכל תנאי-הסף הנדרשים, יעברו לשלב זה של בדיקת איכות ההצעות. המזמין שומר לעצמו את הזכות לפסול הצעה, אשר ציון האיכות הכולל שלה לא יעלה על 70 נק' לפני הפעלת המנגנון המפורט בסעיפים 3.2.5 ו- 3.2.6 להלן. מובהר כי על המציע לפרט את ניסיונו לצורך בדיקת איכות ההצעה בנספח 11 ולצרף אישור רו"ח בנוסח נספח, 12 לפי העניין. 2.2.1 2.2.2 2.2.3
2.2.4 מס...1 אמת המידה ניסיון המציע בביצוע פרויקטים של שיפוץ ו/או בנייה מבני משרדים ו /או מגורים הערכת התועלת, שתופק מן ההצעה, תתבסס על כל המידע, אשר על המציע להגיש בהצעתו, ובהתחשב בעקרונות ובקריטריונים הבאים ובמשקל היחסי שלהם, כמפורט להלן )מובהר כי תתאפשר חפיפה בניקוד בין אמות המידה לעניין אותן שנות ניסיון ובלבד שהניסיון שיוצג בהצעה הוא רלוונטי לבדיקה, אלא אם כן נאמר אחרת באמת המידה(: פירוט אמת המידה ייבדק ניסיון המציע בביצוע פרויקטים של הקמת מבני משרדים ו/או מגורים, לרבות, בהיקף כספי של 2,000,000 )שני מיליון ש"ח לפחות, כולל מע"מ, לכל פרויקט, במהלך עשר השנים האחרונות הקודמות למועד האחרון להגשת ההצעות. ניקוד מירבי 45 עבור כל פרויקט כאמור מעבר לנדרש בתנאי הסף שלושה פרויקטים( יינתנו 6 נק' עד למקס' של 30 נק'. )לפחות 20 ניסיון המציע בביצוע פרויקטים של הקמת משרדים בהיקף כספי גבוה לצורך הוכחת עמידתו באמת מידה זו, על המציע לצרף להצעתו אישור רו"ח בנוסח נספח. 12 ייבדק ניסיון המציע בביצוע פרויקטים של הקמת מבני מגורים לרבות אך לא רק מלונות, בתי אבות, בתי חולים, פנימיות וכיו"ב, בהיקף כספי של 5,000,000 )חמישה מיליון ( לפחות, כולל מע"מ, לכל פרויקט, ושביצועם הסתיים, במהלך עשר השנים האחרונות הקודמות למועד האחרון להגשת ההצעות....2 עבור כל פרויקט כאמור יינתנו 10 נק' עד למקס' של 20 נק'. 35 שביעות מהתקשרויות קודמות רצון מובהר כי באמת מידה זו יינתן ניקוד נוסף עבור פרויקטים שנבדקו באמת מידה 2 לעיל. הגורמים המקצועיים מטעם המזמין יסקרו פרוייקטים אותם ביצע המציע לעבודות הקמת מבני משרדים ו/או שיפוץ מבני משרדים. שביעות הרצון מהמציע תוערך בהתאם למנגנון המפורט בסעיף 3.2.7 להלן...3 המזמין שומר לעצמו את הזכות, לפי שיקול דעתו הבלעדי, שלא לבדוק אמת מידה זו לגבי מציע שקיבל פחות מ- 50 נק' באמות מידה 1 עד 3. 100 המזמין יהיה רשאי שלא להתקשר עם מציע שקיבל פחות מ- 15 נק' באמת מידה זו. סה"כ ניקוד ההצעה, אשר ציון האיכות שלה יהיה הגבוה ביותר מבין ההצעות, תקבל ציון 100% לרכיב האיכות ואיכותה תקרא להלן "איכות הבסיס להשוואה בין ההצעות". שאר ההצעות יקבלו ציון איכות, אשר יחושב ע"י חלוקה של ציון איכותה של ההצעה הנבדקת ב"איכות הבסיס להשוואה בין ההצעות" ומוכפל ב- 100. החישוב יתבצע בהתאם לנוסחה להלן: 3.1.1 3.1.2
ציון איכותה של ההצעה הנבדקת 100 איכות הבסיס להשוואה בין ההצעות Q = שביעות רצון מהתקשרויות קודמות והמלצות 35 נק'( 3.1.3.1 לצורך הערכת שביעות הרצון מהמציע מתוקף התקשרויות קודמות, יערכו הגורמים המקצועיים מטעם המזמין ביקור באתר )אחד או יותר( בו ביצע המציע עבודות הקמת מבני משרדים ו/או שיפוץ מבני משרדים במהלך שמונה השנים האחרונות הקודמות למועד האחרון להגשת ההצעות וייפגשו עם מנהל התחזוקה של האתר או מי מטעמו )להלן: "נציג האתר"( לצורך קבלת חוות דעת על ההתקשרות עם המציע. הניקוד באמת מידה זו יחושב על ידי שקלול הציון הניתן על ידי נציג האתר והציון הניתן על ידי המזמין. מובהר כי ההחלטה על מספר האתרים בהם יבקרו נציגי המזמין נתונה לשיקול דעתו הבלעדי של המזמין, אולם מספר האתרים בהם יבקרו נציגי המזמין יהיה זהה לגבי כל המציעים שביחס אליהם תיבדק אמת מידה זו. 3.1.3 3.2 שלב ג': קביעה של ציוני עלות מעטפות המחיר של ההצעות שעברו את שלב ב' לעיל ייפתחו ע"י ועדת המכרזים וההצעות ידורגו עתה בממד של ציוני עלות. הצעת המחיר תוגש בהתאם למפורט בסעיף 4.4 למכרז. ההתקנים הניידים )דיסק און קי( של ההצעות שעברו את שלב ב' לעיל יועברו ע"י המזמין לבדיקת חברה מפקחת מטעם המזמין על מנת לוודא את תקינות הצעות המחיר לרבות קיום חריגות ו/או אי-ודאויות ו/או אי-סבירויות בסעיפי הצעת המחיר, כולם או חלקם. מובהר כי ציון העלות יינתן על ידי ועדת המכרזים המזמיןית בלבד. למען הסר ספק מודגש כי המחירים המוצעים עבור ביצוע העבודות נושא המכרז כוללים את כל הרכיבים, החומרים, האביזרים, חומרי העזר, כח-אדם, פתיחת פתחים, תיאומים מול קבלנים אחרים, אטימת מרווחים, הנפת ציוד, ויסות, שמירה של האתר לפי דרישתו של קצין הביטחון של המזמין )לפי הצורך(, הובלות, וכל יתר הפעולות הנדרשות להקמת מערכת פועלת ותקינה בהתאם לדרישות המכרז, ההסכם והנספחים וכן כל המסים וההיטלים, כח אדם, נסיעות, זמני עיבוד, שימוש בתוכנות סטטיסטיות, צילומים, שליחויות, טלפונים, סריקת מסמכים וכיו"ב. המחירים יהיו סופיים ולא תתווסף עליהם התייקרות כלשהי )ובכלל זה תנודות בשכר העבודה או במחירי החומרים אשר על הספק לספק(, וזאת בכפוף לאמור בהסכם המדף. העלות הכוללת של ההצעה השורה התחתונה בכתב הכמויות המתקבלת מסכימת הכמויות בכל סעיף במחיר המוצע לאותו סעיף תיקרא להלן "עלות להשוואה של ההצעה". 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4
ההצעה, אשר ה"עלות להשוואה של ההצעה" שלה תהיה הזולה ביותר בין ההצעות, תקבל ציון 100% לרכיב העלות ועלותה תקרא להלן "עלות הבסיס להשוואה בין ההצעות". שאר ההצעות יקבלו ציון מחיר, אשר יחושב ע"י חלוקה של "עלות הבסיס להשוואה בין ההצעות", בעלותה של ההצעה הנבדקת, ומוכפל ב- 100. החישוב יתבצע לפי הנוסחה להלן: 3.2.5 3.2.6 עלות הבסיס להשוואה בין ההצעות 100 העלות להשוואה של ההצעה הנבדקת P = מובהר כי לצורך השוואת ההצעות בלבד, יילקחו הצעות המחיר כשהן כוללות מע"מ וכל מס או תשלום אחר שעל המזמין לשלם לספק. ההצעות שיוגשו תיבחנה בהתאם לאומדן עלות העבודה השמור עם המזמין )להלן: האומדן(. האומדן יוכנס לתיבת המכרזים עד למועד האחרון להגשת הצעות. האומדן ואופן הכנתו יהיה חסויים. המזמין שומר לעצמו את הזכות לפסול הצעה החורגת מהאומדן בטווח של 15%. 3.2.7 3.2.8 4.1 שאלות הבהרה וסיור קבלנים שאלות הבהרה בנושאים טכניים הקשורים לביצוע הפרוייקט יופנו לאיש הקשר של המזמין כאמור להלן בכתובת הדוא"ל: maya@israelidiamond.co.il המועד האחרון להפניה של שאלות הוא עד ליום ד' ה- 25.7.2018, בשעה 12:00. המזמין לא יענה על כל שאלה, שתגיע לאחר מועד אחרון זה. סיור קבלנים יתואם לפי דרישה. מי שרואה את עצמו עונה על כל תנאי המכרז רשאי לפנות למכון במייל המלאים עד ליום הסיור עד שלושה ימים מראש. maya@israelidiamond.co.il ולהשאיר את פרטיו 22.7.2018 בבקשה לקיים סיור. למכון הזכות להודיע על מועד 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 הגשת ההצעה יש להגיש את ההצעה בשתי מעטפות נפרדות חתומות, אשר יוכנסו לתוך מעטפה חתומה אחת. וזאת עד ליום ד' ה- 1.8.2018 בשעה, 12:00 וזאת בתיאום מראש עם המכון בטלפון: 03-7515388 או בדוא"ל: maya@israelidiamond.co.il 4.2.1 תכולת המעטפות תהא כדלקמן: 4.2.2.1 מעטפה אחת תכיל את מענה לתנאי הסף ולבדיקת האיכות במכרז, לרבות הנספחים הרלוונטיים, כולל את הערבות המקורית וללא הצעת המחיר. במעטפה זו יוגשו המסמכים ב- 2 )שני( עותקים. אחד מן העותקים ייקרא "עותק המקור". עותק המקור יכיל את הערבות המקורית ואת מסמכי המכרז החתומים במקור. על מעטפה זו יצוין: "מכון היהלומים מכרז 4.2.2
4.2.2.2 מס' " 1/18 בלבד, ללא שם המציע, או פרטים מענה לתנאי הסף ולבדיקת האיכות. מעטפה שנייה תכיל את זהים כלשהם ואת היותה הצעת המחיר בלבד, היינו תדפיסים של כתבי הכמויות. על מעטפה זו יש לציין "הצעת מחיר למכרז מס' 1/18 שיפוץ משרדי המכון הצעת מחיר". הערה: בהצעות המודפסות, יש להקדים לכל פרק ולכל נספח בהצעה חוצץ, עליו יצוין שמו של הפרק או של הנספח העוקב. על המציע לוודא הכנסה פיסית של ההצעה לתיבת המכרזים במשרדי מכון היהלומים רח' ז'בוטינסקי 1 רמת גן, בנין די מול קומה 3 משרדי ההנהלה. הצעה שלא תהיה בתיבת המכרזים במועד פתיחת התיבה, תחשב כאילו שלא התקבלה. מציע רשאי להגיש הצעה אחת בלבד. לעניין סעיף זה, "מציע" השליטה במציע או הנשלט על ידו או הנשלט על ידי גורם שלישי השולט בו. לרבות בעל ההצעות, לרבות כל הנספחים, ההמלצות, האישורים וכל פרט הנדרש במכרז, יוגשו בשפה העברית. יש לצרף להצעה את כל האישורים והמסמכים הנדרשים לפי מכרז זה. 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3 הנחיות למילוי של הצעת המחיר המציע ימלא את כתבי-הכמויות, ינקוב מחיר לכל אחד מן הסעיפים בכתבי- הכמויות, יסכם כל פרק ויעביר את הסכום אל דף הריכוז בעמודה, המיועדת לכך, כאשר כל המחירים נקובים בש"ח )ללא מע"מ(, כולל סיכום כספי )בתוספת מע"מ(. הצעת המחיר תוגש בעותק א בעותק מודפס כאשר הוא חתום על ידי המציע במעטפה נפרדת וחתומה כאמור בסעיף 4.3.1 לעיל. הצעת המחיר של המציע תהיה מלאה ותכלול את כל העלויות של השירותים הנדרשים והמוצעים, לא כולל מע"מ. מובהר כי במידה והמציע לא מילא סעיף ספציפי בהצעת המחיר כנדרש יחויב המציע לבצע את העבודה לפי הסעיף במחיר 0 )ללא תמורה(. למען הסר ספק מודגש כי המחירים המוצעים עבור ביצוע העבודות נושא המכרז כוללים את כל הרכיבים, החומרים, האביזרים, חומרי העזר, כח-אדם, פתיחת פתחים, תיאומים מול קבלנים אחרים, אטימת מרווחים, הנפת ציוד, ויסות, שמירה של האתר לפי דרישתו של קצין הביטחון של המזמין )לפי הצורך(, הובלות, וכל יתר הפעולות הנדרשות להקמת מערכת פועלת ותקינה בהתאם לדרישות המכרז, ההסכם והנספחים וכן כל המסים וההיטלים, כח אדם, נסיעות, זמני עיבוד, שימוש בתוכנות סטטיסטיות, צילומים, שליחויות, טלפונים, סריקת מסמכים וכיו"ב. המחירים יהיו סופיים ולא תתווסף עליהם התייקרות כלשהי )ובכלל זה תנודות בשכר העבודה או במחירי החומרים אשר על הספק לספק(, וזאת בכפוף לאמור בהסכם המדף. מוסכם במפורש, כי שום תנודות במדדי מחירים כלשהם או בשכר העבודה או במחירי החומרים, אשר על הספק לספק )כולל הוצאות הובלתם למקום, אחזקה של האתר במצב בטיחותי ונקי, ביצוע עבודות, כולל כל ציוד, הנדרש לביצוע 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5
זה. עבודות, כגון ציוד חשמלי, מכני, פיגומים וכיו"ב(, לא ישנו את התמורה לפי מכרז כל הכמויות, הנקובות בכתבי-הכמויות המצורפים, הן בגדר אומדן בלבד ואין בהן כדי לחייב את המזמין בכל צורה שהיא. המציע מתחייב לבצע את העבודות בכל היקף, כפי שיידרש בפועל על-ידי המזמין, בהתאם לשלבי הביצוע, כפי שייקבעו על- ידי המזמין, ובהתאם לתקציבים שיועמדו לרשות המזמין. אין ברשום בסעיף זה משום התחייבות כלשהי של המזמין לגבי הכמויות בפועל של פריטים שיוזמנו או של עבודה שתבוצע טובין בהיקף כלשהו. או משום התחייבות להזמין מהספק שיזכה שירותים או סעיפים חריגים יתומחרו באופן מפורש )עבודות נוספות סעיפים חריגים( בנספח נפרד שיכתב על ידי המציע. 4.3.6 4.3.7 4.4 חתימה על מסמכי המכרז כל עמוד בכל אחד מעותקי ההצעה )כולל מסמכי המכרז הנ"ל( ייחתם בראשי תיבות של מורשי חתימה מטעם המציע. כל הנספחים, עליהם נדרשת חתימתו של המציע, ייחתמו ע"י מורשי החתימה מטעמו באופן המחייב את המציע בהתאם למפורט באישור הנדרש בתנאי סף לעיל לרבות ההסכם המשפטי. 4.5.1 4.5.2
נספח א'.1.2 תצהיר ניסיון ופעילות המציע אני הח"מ, מס' זיהוי, המשמש כ מטעם המציע, לאחר שהוזהרתי, כי עלי לומר את האמת וכי אם לא אעשה כן, אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר בזה כדלקמן: המציע בעל ניסיון מוכח של שנים ב השנים האחרונות לפחות, בביצוע עבודות בתחום הקמה ושיפוץ מהיסוד של מבנים בדגש על משרדים. להלן טבלה בה מפורטים פרטי הניסיון הקודם של המציע : הפרוייקט התקופה בה בוצע הפרוייקט מיום: ועד יום: היקפו הכספי של הפרוייקט כתובת הפרוייקט שם איש קשר שליווה את הפרוייקט ומס ' טלפון.1.2.3.5 3. זה שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי לעיל, אמת. שם וחתימת המצהיר אישור אני הח"מ, עו"ד, מאשר/ת בזה, כי ביום הופיע בפני )*( מס' זיהוי, אשר הוכח לי כי הינו מורשה חתימה * ב )**(, ולאחר שהזהרתי אותו/ה כי עליו/ה לומר את האמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה\תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/מה עליה בפני. חתימת וחותמת עו"ד בכפוף להוראות הבקשה: ** כאן ימולא שם מורשה החתימה של המציע בבקשה ותפקידו, אשר יצהיר בשם המציע בבקשה. כאן ימולא שם המציע בבקשה.
נספח ב' הצהרה בדבר העדר הרשעות בגין העסקת עובדים זרים ושכר מינימום והתחייבות לעמידה בדרישות לתשלומים סוציאליים, שכר מינימום לעובדים ובכל חוקי העבודה תצהיר אני הח"מ ת.ז לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן: הנני נותן תצהיר זה בשם )להלן: "המציע"( שהוא המציע לבקשה למתן הצעות עבור שיפוץ משרדי מכון היהלומים הישראלי )להלן: "הבקשה"( המבקש להתקשר עם המזמין )להלן: "החברה"(. אני מצהיר/ה כי הנני מוסמך/ת לתת תצהיר זה בשם המציע. בתצהירי זה, משמעותו של המונח "בעל זיקה" כהגדרתו בחוק עסקאות גופים ציבוריים התשל"ו 1976 )להלן: "חוק עסקאות גופים ציבוריים"( אני מאשר/ת כי הוסברה לי משמעותם של מונחים אלה וכי אני מבין/ה אותם. 1. המציע הינו תאגיד הרשום בישראל. רצ"ב - אישור תקף על ניהול פנקסי חשבונות, מע"מ ורשימות על פי חוק עסקאות גופים ציבוריים, וכן אישור על ניכוי מס במקור כפי שניתן על ידי שלטונות מס הכנסה ומע"מ. ניתן להמציא אישור כנ"ל מ"פקיד מורשה" על פי חוק עסקאות גופים ציבוריים, מרואה חשבון, או מיועץ מס. )סמן X במשבצת המתאימה(: המציע ו"בעל זיקה" אליו לא הורשעו ביותר משתי עבירות לפי חוק עובדים זרים מינימום, התשמ"ז- 1987 שכר וחוק זרים"( עובדים "חוק (להלן: התשנ"א- 1991 )להלן: "מועד למועד האחרון להגשת ההצעות )להלן: "חוק שכר מינימום"( עד ההגשה"( מטעם המציע בבקשה. המציע או "בעל זיקה" אליו הורשעו בפסק דין ביותר משתי עבירות לפי חוק עובדים זרים וחוק שכר מינימום וחלפה שנה אחת לפחות ממועד ההרשעה האחרונה ועד למועד ההגשה. המציע או "בעל זיקה" אליו הורשעו בפסק דין ביותר משתי עבירות לפי חוק עובדים זרים וחוק שכר מינימום ולא חלפה שנה אחת לפחות ממועד ההרשעה האחרונה ועד למועד ההגשה.
המציע מתחייב לעמוד בדרישות התשלומים הסוציאליים ושכר מינימום לעובדים וכן לקיים את כל חוקי העבודה החוזית על-פי הבקשה. לגבי העובדים שיועסקו תקופת כל במהלך ידו על ההתקשרות זה שמי, להלן חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת. חתימה וחותמת שם תאריך אישור עורך הדין הנני מאשר בזה, כי ביום הופיע בפני עורך דין במשרדי ברח' בעיר/ בישוב מר/ גב' שזיהה/תה עצמו/ה על ידי תעודת זהות מס' / המוכר/ת לי באופן אישי ואחרי שהזהרתיו, כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אם לא יעשה/ תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה. חתימת וחותמת עו"ד
נספח ג' הצהרה בדבר העדר הרשעה מסוג פשע או הרשעה בעבירה הנושאת עימה קלון תצהיר אני הח"מ ת.ז לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן: הנני נותן תצהיר זה בשם )להלן: "המציע"( שהוא המציע לבקשה לשיפוץ משרדי מכון היהלומים הישראלי )להלן: "הבקשה"( המבקש להתקשר עם המזמיןמכון היהלומים הישראלי )חל"צ( )להלן: "החברה"(. אני מצהיר/ה כי הנני מוסמך/ת לתת תצהיר זה בשם המציע. בתצהירי זה, משמעותו של המונח "בעל זיקה" כהגדרתו בחוק עסקאות גופים ציבוריים התשל"ו 1976 )להלן: "חוק עסקאות גופים ציבוריים"( אני מאשר/ת כי הוסברה לי משמעותם של מונחים אלה וכי אני מבין/ה אותם. המציע הינו תאגיד הרשום בישראל. המציע או "בעל זיקה" אליו לא הורשעו בעבירה מסוג פשע כהגדרתו בחוק העונשין, תשל"ז- 1977 ולא בעבירה הנושאת עימה קלון. זה שמי, להלן חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת. חתימה שם תאריך וחותמת אישור עורך הדין הנני מאשר בזה, כי ביום הופיע בפני עורך דין במשרדי ברח' בעיר/ בישוב מר/ גב' שזיהה/תה עצמו/ה על ידי תעודת זהות מס' / המוכר/ת לי באופן אישי ואחרי שהזהרתיו, כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אם לא יעשה/ תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה. חתימת וחותמת עו"ד