543-tvia letaslum pensyat she...

תמליל

1 שם הנפטר דף הנחיות לטופס 543 הגשת ב קשה - תש לום פנסיית שאירים שאיר נכב ד, משתתפים בצערך ע ל מות י קירך. ע ל מנת לסייע לנו לטפ ל בב קשתך בצורה יעי לה ומהירה, נו דה לך אם תעביר לי דינו את המסמכים המפורטים לה לן. אם הנך מעוניין שסוכן הביטוח ה קבוע בפו ליסה יטפ ל בב קשתך, יש למ לא או לחתום ע ל פס קת המינוי המיוע דת לכך בטופס הב קשה. פרטי הנפטר יש למ לא את פרטיו האישיים ש ל העמית הנפטר. פרטים ע ל שאיריו ש ל העמית שנפטר הזכאים לפנסיית שאירים הינם: א למן/נה, / יתום. יש למ לא את פרטי הא למן/נה (בע ל / אישה או י דוע/ה בציבור). יש למ לא את פרטי י ל דיו ש ל הנפטר. נא לציין האם מ דובר ביתום שהינו בן מוגב ל. יש למ לא את פרטי ההורה כהג דרתו בטופס. יש למ לא את כתובות השאירים שפורטו בטב לה לרבות מספרי ט לפון. נספח שא לון לרופא נוע ד למי לוי בי די רופא המשפחה אשר טיפ ל במנוח. מסמכים שיש לצרף לב קשה תצ לום תעו דת זהות כו ל ל ספח, ש ל הא למן/נה. תצ לום תעו דת זהות כו ל ל ספח, ש ל הנפטר או לחי לופין תצ לום ש ל תעו דת נישואין. מ קור או תצ לום ש ל תעו דת הזהות או תעו דת לי דה ש ל הי ל דים השאירים. צו ירושה או צו קיום צוואה (אם קיימים). תעו דת פטירה מ קורית / נאמן למ קור - מאושר ע"י עו" ד. אישור הרופא המטפ ל / מסמך רפואי אחר המעי ד ע ל סיבת המוות. טופס "ויתור סו דיות שאירים" חתום, כו ל ל סעיף "ע ד לחתימה" (ע ד לחתימה יכו ל להיות - עו" ד / רופא / אחות / עוב ד סוציא לי / פסיכו לוג / מורשה חתימה בבנ ק) (מצ"ב). טופס "הוראה לביצוע העברה בנ קאית ש ל תש לומי פנסיה" חתום ע ל י די בע ל החשבון / חתום ע ל י די הבנ ק. - בתביעה בסכום שע ד 10,000 לחו דש - תצ לום המחאה מבוט לת. - בתביעה בסכום מע ל 10,000 לחו דש - המחאה מ קורית מבוט לת. טופס 101 ש ל מס הכנסה - הצהרה ע ל הכנסות אחרות (מצ"ב). לה לן הסבר תמציתי בנוגע למי לוי הטופס: מהו טופס 101? בהתאם לת קנות מס הכנסה ומס מעסי קים חייב כ ל מ קב ל קצבה למ לא טופס 101 בעת תחי לת קב לת קצבה וכן בתחי לת כ ל שנת מס. בטופס זה נרשמים פרטיך האישיים ופרטים ב דבר הכנסות נוספות המשפיעים ע ל חישוב המס. תשומת ליבך לחובת המי לוי בח ל ק ה' - "פרטים ע ל הכנסות אחרות": 1. במי דה והנך מצהיר בטופס 101 כי אין לך הכנסות נוספות, ניכוי המס יחושב ע"פ מ דרגות מס רגי לות ב קיזוז הזיכויים השונים (נ קו דות זיכוי וכו'). 2. במי דה והנך מצהיר כי יש לך הכנסה נוספת, יש לצרף אישור תאום מס, בהע דר אישור תיאום מס ינוכה מס מרבי. לתשומת ליבך! קיימת חשיבות רבה למי לוי טופס זה, לצורך חישוב גובה ה קצבה החו דשית. במי דה ו לא יועבר הטופס במוע ד - ינוכה מס מרבי מתש לום ה קצבה החו דשית. אחר ניתן להעביר את טופס הב קשה והמסמכים הר לוונטים למיי ל: makefetclaim@migdal.co.il פ קס מס' או לש לוח באמצעות ה דואר לכתובת המופיעה מטה עבור: תביעות פנסיה. יש לחתום בתחתית הטופס ו להוסיף את החתימה. אנו מו דים ע ל שיתוף הפעו לה ש לא ת דע עו ד צער בברכה, תביעות פנסיה מי דע נוסף ניתן למצוא באתר, אצ ל סוכן הביטוח ש לך או במרכז שירות ה ל קוחות בט לפון כתובת למש לוח דואר:, ת. ד קרית אריה פתח ת קווה, מי קו ד קו ד מסמך 625 עמו ד מספר מתוך 6 דפים

2

3 שם בע ל הרישיון הפנסיוני מספר בע ל הרשיון שם המפ קח הגשת ב קשה - תש לום פנסיית שאירים טופס מספר 543 אני מב קש בזאת, בכפוף לת קנון, ל קב ל פנסיית שאירים בהתאם לנתונים המפורטים בב קשה זו ו למסמכים המצורפים. האמור בכ ל ההסברים שבטופס, כפוף לת קנון קרן הפנסיה ש ל, והאמור בת קנון הוא ה קובע. א. פרטי הנפטר שם האב לי דה מין מצב משפחתי במוע ד הפטירה פטירה זכר נ קבה רוו ק נשוי א למן גרוש ב. פרטים ע ל שאיריו ש ל העמית שנפטר בהתאם לת קנון ה קרן, שאירים הזכאים לפנסיה הם (א למן/נה או יתום): א למן/נת העמית - בע ל/אשה, או הי דוע/ה בציבור כבן/בת זוגו ש ל עמית שנפטר/ה, בתנאי שגרו יח ד שנה לפחות סמוך למוע ד הפטירה או שנו ל ד להם י ל ד. יתום - י ל ד לרבות י ל ד חורג שכ ל פרנסתו הייתה ת לויה ע ל העמית שנפטר או י ל ד מאומץ, וב לב ד שטרם מ לאו לו 21 שנה. מספר פ קס ג. הצהרות המב קשים 1. אני מצהיר כי הפרטים שמסרתי בב קשה זו הם נכונים, מ דוי קים וש למים ואני אחראי לאמיתותם ואני מתחייב להו דיעכם בכתב ע ל כ ל שינוי שיחו ל בפרטים א לה. י דוע לי כי הנה לת ה קרן תהיה רשאית לבט ל או לש לו ל את זכויותי ב קרן, כו לן או מ קצתן, אם נמסרו פרטים ב לתי נכונים ו/או ב לתי מ דוי קים שיש בהם כ די להשפיע ע ל זכויותיי ב קרן. 2. י דוע לי כי ה קרן רשאית ל דרוש מעת לעת מסמכים ו/או אישורים ו/או פרטים נוספים כתנאי לתש לום או להמשך תש לום פנסיה ו/או אחר. 3. י דוע לי כי לאחר התח לת קב לת הפנסיה, לא אוכ ל לשנות את בחירתי. 4. אני מאשר ונותן לכם בזאת הרשאה ב לתי חוזרת לאימות פרטים, שמסרתי ושאמסור לכם, במרשם האוכ לוסין. 5. י דוע לי כי אם יתברר בעתי ד שבטעות שו למו לי תש לומים שאינני זכאי להם, אזי תהיה ה קרן רשאית לבצע תי קונים ו/או התאמות נ דרשות וכן ל קזז התש לום מתש לום הפנסיה ו/או מכ ל סכום שיעמו ד לי, וזאת מב לי לגרוע מזכותה ש ל ה קרן להיפרע כ די התש לום ששו לם לי בטעות, ע ל פי כ ל דין. 6. י דוע לי כי ה קרן רשאית לנכות מכ ל תש לום המגיע לי, כ ל חוב ש לי ו/או ש ל הרשומים לעי ל, לרבות יתרת ה לוואות שניתנו ע ל י די ה קרן. 7. י דוע לי כי ה קרן תנכה מכ ל תש לום פנסיה ו/או אחר המגיע לי את מ לוא המיסים ו/או ההיט לים וכ ל חובת תש לום אחרת בהתאם לת קנון ו להוראות ה דין כפי שיהיו מעת לעת, הנובעים ו/או המוט לים ע ל העמית בגין תש לום ש ל ה קרן א ליהם. קו ד מסמך 625 השאירים השאירים עמו ד מספר 2 מתוך 6 דפים

4 שם בע ל הרישיון הפנסיוני מספר בע ל הרשיון שם המפ קח ד. מינוי הסוכן לטפ ל בשמי ועבורי בכ ל ה קשור לב קשה זו ובכ ל ל זאת להגיש למג ד ל מ קפת קרנות פנסיה ו קופות גמ ל הנני ממנה את סוכן הביטוח מר/גב' בע"מ ו ל קב ל ממג ד ל מ קפת קרנות פנסיה ו קופות גמ ל בע"מ את כ ל ההתכתבויות ו/או המי דע ו/או המסמכים ה קשורים לב קשה ו לשמש כש לוחי לכ ל דבר ועניין הנוגע לב קשה זו ב לב ד. שם פרטי ומשפחה העמית ה. הסכמה לשימוש ב דוא" ל אני מסכים כי בכ ל מ קום בו מכוח החו ק ו/או תכניות הפנסיה שבניהו ל מג ד ל מ קפת קרנות פנסיה ו קופות גמ ל בע"מ ( לה לן: "החברה"), נ דרשת החברה, או מי מטעמה, להעביר לעמית ו/או לזכאים אחרים מי דע ו/או מסמך בכתב, תהיה לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר א לי את המי דע ו/או המסמך ב דואר א ל קטרוני לכתובת האי-מיי ל שנרשמה ע ל י די בטופס זה, במ קום ב דואר, אף אם הוא כו ל ל "מי דע רגיש" כהג דרתו בחו ק הגנת הפרטיות. שם פרטי ומשפחה מס' זהות העמית 3 קו ד מסמך 625 עמו ד מספר מתוך 6 דפים

5 שם מספר ט לפון ניי ד הוראה לביצוע העברה בנ קאית ש ל תש לומי פנסיה לכבו ד שם הבנ ק מספר סניף כתובת הסניף (רחוב) מספר בית יישוב מי קו ד פרטי חשבון הבנ ק לתש לום הפנסיה מספר חשבון בנ ק שם בע לי החשבון שם בנ ק שם סניף מספר סניף נכב די, הואי ל ומג ד ל מ קפת קרנות פנסיה ו קופות גמ ל בע"מ מש למת / תש לם לי מי די חו דש בחו דשו פנסיה חו דשית, אשר נז קפת / תיז קף ע ל י דכם, לפי ב קשתי, לזכות חשבוני אצ לכם, אני נותן לכם בזה, לפי ב קשת ה קרן, הוראה מוח לטת וב לתי חוזרת, להחזיר ל קרן לפי דרישתה הראשונה כ ל סכום שיועבר ע ל י דה לחשבוני ש לא כ דין ומב לי שהיתה לי זכות לסכום זה, בהתאם ל קביעת ה קרן ומב לי שייפגעו זכויותיי כאמור לה לן, וזאת כ ל עו ד מצב חשבוני יאפשר לי זאת ו/או לא תהיה כ ל מניעה חו קית לביצוע הוראתי זו. י דוע לי שאוכ ל להורות לבן משפחה לפעו ל מטעמי בחשבון לאחר תיאום הנושא עם ה קרן. הוראותיי הנ" ל אינן ניתנות לכ ל שינוי או לביטו ל ב לי הסכמת ה קרן מראש ובכתב, והן יישארו בתו קפן גם אחרי שזכותי לפנסיה תפוג לח לוטין. למען הסר ספ ק, ומב לי לגרוע בהח לטיות הוראותיי הנ" ל, מוצהר בזה שאין לראות בהוראה זו שום ויתור או מחי לה ע ל זכות כ לשהי המגיעה לי ו/או לזכאים מכוח זכותי ע ל פי ת קנון ה קרן, וכי הוראה זו ניתנת כ די לאפשר ל קרן להחזיר לעצמה כספים ששי למה לי מב לי שהייתי זכאי להם ע ל פי ת קנונה, בהתאם ל קביעתה וזאת מב לי לגרוע מזכותה לפעו ל בכ ל ה ליך אחר להשבת סכומים ששו למו ע ל י דה ביתר. הוראתי זו כוחה יפה ר ק לגבי כספים שהועברו לחשבוני ע ל י די ה קרן, ובשום מ קרה אין לנהוג לפיה לגבי סכום גבוה יותר מסך הסכומים שהועברו ע ל י די ה קרן. השאיר לצורך תש לום לחשבון הבנ ק הנ" ל יש לצרף המחאה מבוט לת או להחתים את הבנ ק ע ל האישור מטה אישור הבנ ק נא לחתום ע ל המ קור וההעת ק ו להחזירם ל קרן אנו מאשרים כי החשבון שמספרו מתנה ל ע ל שם העמית מספר זהות חתימה וחותמת הסניף עמו ד מספר 4 מתוך 6 דפים קו ד מסמך 302

6 שם הסוכן מספר הרישיון שם המפ קח ויתור ע ל סו דיות רפואית - שאירים א. פרטי המצהיר - במי דה ומ דובר ב קטין, ח ל ק זה ימו לא ע"י אפוטרופוס ה קטין שם האב יישוב רחוב מס' בית מס' דירה ת ד מי קו ד קרבה לעמית מספר ט לפון מספר ט לפון ניי ד דואר א ל קטרוני ב. פרטי העמית ז" ל שם האב שם קופת חו לים סניף מספר חבר שם הרופא המטפ ל מספר אישי בצה" ל סניף מוס ד לביטוח לאומי בו טופ לה התביעה ג. הצהרת ויתור סו דיות אני הח"מ, שאיר ש ל המנוח,, שנפטר ב ( לה לן "המנוח"), נותן בזה רשות ל קופת החו לים או לכ ל מוס ד רפואי אחר ו/או בתי חו לים ו/או משר ד הביטחון ו/או המוס ד לביטוח לאומי ו/או חברות ביטוח ו/או לכ ל עוב ד בתחום הסוציא לי ו/או הסיעו די ו/או לכ ל עוב דיהם ו/או מי מטעמם ( לה לן "המוס דות") למסור למג ד ל מ קפת קרנות פנסיה ו קופות גמ ל בע"מ ו/או מג ד ל חברה לביטוח בע"מ ו/או למי מטעמם ו/או לבאי כוחן ( לה לן "המב קש") את כ ל הפרטים, ל לא יוצא מן הכ ל ל, ובצורה שתי דרש ע"י המב קש המצויים בי די המוס דות, ע ל מצבו הבריאותי ו/או הסוציא לי ו/או הסיעו די ו/או השי קומי ש ל המנוח ו/ או כ ל מח לה שח לה בה, ואני משחרר בזה את כ ל המוס דות ו/או עוב דיהם מחובת שמירה ע ל סו דיות בכ ל הנוגע למצבו הבריאותי ו/או השי קומי ו/או הסוציא לי ו/או הסיעו די ש ל המנוח ו/או מח לותיו כנ" ל, ומוותר ע ל סו דיות זו כ לפי המב קש ו לו תהיינה לי א ליכם כ ל טענה ותביעה מסוג כ לשהוא ב קשר לנ" ל. כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החו קיים וכ ל מי שיבוא במ קומי. כן אני מייפה את המב קש לאסוף כ ל מי דע שייראה בעיניו חשוב בכ ל הנוגע לבריאותו ש ל המנוח טרם פטירתו. אני נותן ויתור זה בשמי ובשם כ ל יתר השאירים ש ל המנוח בעניין ב קשתי ל קב לת פנסיה מ קרן הפנסיה. קרבה לעמית חתימה ד. ע ד לחתימה ע ד לחתימה יכו ל להיות - עו" ד / רופא / אחות / עוב ד סוציא לי / פסיכו לוג / מורשה חתימה בבנ ק שם הע ד לחתימה מספר זהות הע ד ה. השאיר מספר זהות השאיר 5 עמו ד מספר מתוך 6 דפים קו ד מסמך 106

7 שם הסוכן מספר הרישיון שם המפ קח נספח - שא לון לרופא למי לוי בי די רופא המשפחה ח ל ק זה ימו לא ע ל י די רופא המשפחה אשר טיפ ל במנוח. רופא נכב ד, ע ל מנת לה ק ל ע ל הטיפו ל בפניית השאיר, אנא ענה ע ל כ ל השא לות ש לה לן. א. פרטי רופא המשפחה התמחות מספר ט לפון במרפאה מספר ט לפון ניי ד יישוב רחוב מס' בית מס' דירה ת ד מי קו ד מספר פ קס ב. פרטי המנוח ג. פרטים ע ל מצבו הבריאותי ש ל המנוח 1. נא פרט מהן הבעיות הרפואיות מהן סב ל המנוח: 2. נא פרט מה הייתה סיבת המוות: 3. הת לונות / הסימנים לבעיה הרפואית בע קבותיה נפטר המנוח הח לו ב: 4. נא פרט היסטוריה רפואית / ב די קות רפואיות: המנוח היה באוב דן כושר עבו דה מ וע ד ל.5 הרופא המטפ ל 6 עמו ד מספר מתוך 6 דפים קו ד מסמך 106

8

9