חוות דעת מומחה

תמליל

1 הנדון: חוות דעת לתאונת נפילה במהלך רכיבה על אופניים תאור התאונה במהלך רכיבה על אופניים, בפארק במרכז הארץ ובעת מעבר על גשר מכיוון דרום לצפון, הופתע התובע לגלות בהיותו במרכז הגשר כי שיפוע הגשר לכיוון צפון תלול באופן משמעותי מהשיפוע ממנו עלה לגשר, מה שגרם להידרדרות מהירה ביותר וללא יכולת לעצירה שהובילו לנפילתו ולחבלותיו של התובע שיטת תחקור התאונה והיקף הבדיקה א. ב. ג. ד. ה. ו. פגישה עם התובע, שיחת היכרות ותשאול פרטי התאונה. בדיקת האופניים עליהן רכב התובע בעת התאונה. סיור עם התובע בפארק בו אירעה התאונה. מדידת נתונים נדרשים באזור הגשרון בפארק אזור התאונה באמצעות משקפת / מד טווח לייזר מדגם LEICA VECTOR תוצרת שוויץ. בדיקת מסמכים רפואיים. המודל לפיו תוחקרה התאונה וניתנה חוות הדעת הוא מודל רב מערכתי 5M's )מודל חמשת ה.)M's המודל מורכב מחמישה גורמים המקיימים ביניהם קשרי גומלין. על פי מודל זה, המקובל בעולם המדעי כמודל רב מערכתי ל, הסיבות לתאונה טמונים בליקוי הקיים באחד או ביותר מחמשת גורמים אלה ובממשקים שביניהם. חמשת ה- M s מייצגים את האותיות הראשונות של הגורמים היכולים להוות גורם בהתרחשות התאונה: האדם,)Man( המכונה,)Machine( הסביבה,)Media( המשימה )Mission( והניהול.)Management( Man Machine Media Mission Management 1

2 )3 )4 על פי תפישת המודל כדי שניתן יהיה לבצע משימה כלשהי )רכיבה על אופניים(, נדרשים לחבור ביחד לידי שיתוף פעולה: האדם המבצע את המשימה )רוכב האופניים(, המכונה בעזרתה מתבצעת המשימה )אופניים של התובע( והסביבה בה מתבצעת המשימה )הפארק(. המשימה כאמור היא אימון רכיבה על אופניים כתחביב וספורט. כל אלה פועלים באווירת הניהול של הגורם האחראי, המטפל ומתחזק את הפארק העירייה. 1( האדם תחום גורמי האנוש )Man( בחינת תחום גורמי האנוש בתאונה, תכליתה לבחון את מעורבות האדם בתאונה ובדרך כלל מדובר על מעורבים ישירים )רוכב האופניים התובע(. הגורם האנושי מוגדר כ "מכלול הגורמים, התנאים והנסיבות הקשורים בתפקוד המעורבים הישירים בתאונה ואשר השפיעו על נסיבות התרחשות התאונה". ניתן לנסח את מטרת בחינת הגורם האנושי באופן הבא: איתור סיבות וגורמים בתחום האנוש )רוכב האופניים(, המתבטאים בקשרי גומלין של האדם עם המכונה אותה הוא מפעיל )האופניים(, בסביבה בה הוא פועל )הפארק(, במשימה אותה הוא מבצע )רכיבה על אופניים( ובתנאים הניהוליים שהתקיימו בעת האירוע )רמת האחזקה, הבטיחות והניקיון של הפארק הנמצא באחריות העירייה(. 2( המכונה תחום טכני )Machine( מטרת בחינת התחום הטכני )המכונה אופניים( מיועדת לתת מענה לשאלה: האם אירע כשל טכני כלשהו במכונה )אופניים( או במערכותיה )מערכת ההיגוי, ההנעה והבלימה של האופניים( אשר גרם לתאונה או תרם להחמרתה. בדיקת התחום הטכני עיקרה הפקת מידע מ"דומם", כלומר מכונה ומערכותיה. הסביבה )Media( בחינת גורמי הסביבה הינה לאתר גורמים וסיבות, הקשורים לתנאי הסביבה )הפארק( ואשר השפיעו על התרחשות התאונה. גורמי הסביבה מוגדרים כאוסף גורמי מצב ייחודיים, אשר קיומם אינו נמצא בשליטת האדם )רוכב האופניים(, המהווים סיכונים ופוטנציאל לתאונה כגון: מזג אוויר, תנאי טמפרטורה, ראות, תאורה, לחות, תנאי שטח, תכסית, מפגעים, גורמי סיכון וכו'. ניהול )Management( בחינת הגורם הניהולי מטרתה לאתר את הסיבות ואת הגורמים הקשורים לאופן בו תיפקד הגורם הניהולי בתאונה, במובן הרחב כגורמי רקע האחראים והמשפיעים על התרחשות התאונה. הגורם הניהולי )העירייה( מוגדר כסך כל הגורמים האחראים על אחזקת המקום בו אירעה התאונה )הפארק( למתן הוראות )שמירה על הפארק, בטיחות, ניקיון וכו'( וליצירת התנאים הנוחים והאופטימאליים לביצועם. 2

3 הנחת היסוד בבדיקת התחום הניהולי היא, שבידי הגורם הניהולי, המנחה על ביצוע משימות )אחזקה, בטיחות וניקיון הפארק( או פעילות אחרת כלשהי, החובה והיכולת לדאוג גם לתנאי הביצוע של הנחיותיו, הן מההיבט הסביבתי והן מההיבט האישי הכנת גורמי הביצוע, הדרכתם, שמירת כשירותם המקצועית לביצוע המשימה ואיושם בהתאם. לבחינת גורמי ניהול ישנן השלכות ארוכות טווח, מעבר לבחינת התאונה הבודדת, לנוכח ההשפעה המכרעת של גורם זה במניעת תאונות בעתיד. בחינת הנושא הניהולי מכוונת לזיהוי כשלים כגון: אחזקה לא נאותה של הפארק, אי טיפול במפגעים בטיחותיים, אי שמירה על הניקיון, אי ביצוע ביקורות לבחינת מצב הבטיחות בפארק וכו'. משימה )Mission( משימה במובן הרחב, הינה שילוב גורמי התקרית התאונה האחרים )אדם, מכונה, סביבה( ואשר כל אחד מהם לחוד, אינו מסביר את התאונה ואינו חורג אם בכלל, מהמצב הסביר. לכן המשימה היא אינה מושג לעצמו ואין לנתק את הבנתה, מהאדם המסוים המבצע אותה, מהמכונה בה הוא נעזר ומתנאי הסביבה בה היא מבוצעת. הגדרת המונח משימה, מייצגת את מכלול התנאים והנסיבות אשר במסגרתם אירעה התאונה. )5 3

4 ממצאים שילוב עובדות וניתוח הנתונים בהתבסס על ידע וניסיון ביחס לליקוי, לשלב או תנאי בשרשרת התאונה. הממצאים הם רצף כרונולוגי של נסיבות, תנאים או שלבים שהתרחשו במהלך התאונה. כל ממצא כולל שלב / תנאי / מחדל / ליקוי / כשלון / הצלחה חיוני לרצף האירועים וודאי או משוער. ממצאי רקע מהווים תנאי, ליקוי, שלב או סיבה שקדמו לתאונה, אך כתנאי רקע או שלב הכרחי להתרחשות התאונה )יכולים להיות סיבתיים הגורמים לתאונה(. ממצאי התאונה מהווים שלב / תנאי / ליקוי / או סיבה שהתרחשו במהלך התאונה והיוו תנאי או שלב הכרחי להתרחשות התאונה )לפחות אחד מהם חייב להיות סיבתי(. הסיבה להתרחשות התאונה: פעולה שגויה, מחדל, תנאי לקוי. אילו נמנע - התאונה לא הייתה מתרחשת. ממצאים נוספים מייצגים מידע לקוי או מפגעים בטיחותיים אשר נמצאו במהלך הבדיקה ואשר אינם מהווים גורמים ישירים בהתרחשות התאונה )לא יכולים להיות סיבתיים(..6 Pilot 200-X ממצאי רקע ממצא - 1 התובע רוכב בשנתיים האחרונות על אופניים מדגם )תמונה מס' 2(. ממצא - 2 האופניים הם אופני ספורט סטנדרטיים, הכוללים 20 הילוכים, משככים ומערכת בלימה סטנדרטית הנשלטת באמצעות שתי ידיות בלימה על כידון האופניים כמקובל )תמונה מס' 1(. ממצא - 3 מבדיקת האופניים שהוצגו במהלך תחקור התאונה עלה כי האופניים מתאימות ארגונומית למידותיו הפיסיות של התובע: גובהו )אופן ישיבתו על כסא האופניים ומרחק רגליו מגלגל הדוושות והרצפה(, משקלו ומוטת ידיו )תמונה מס' 6(. ממצא - 4 מבדיקת האופניים )המכונה על פי המודל( עולה כי האופניים שהוצגו נראות כחדשות )תמונה 9(, מערכת ההילוכים )תמונה 5(, המשככים, מערכת הבלימה )תמונה 3( והצמיגים )תמונה 1( במצב תקין ושמור. ממצאי התאונה ממצא - 5 בתאריך , יום שישי, לאחר מנוחת צהריים, בסביבות השעה 21:68 לערך יצא התובע לרכב על אופניו. ממצא - 6 כאדם המקפיד לדבריו על כללי הזהירות והבטיחות, חבש במהלך רכיבתו על האופניים קסדה מדגם EN-1078 Vario שנועדה להגן על ראשו מפני פגיעות בזמן נפילה מהאופניים. ממצא - 7 מסלול הרכיבה הוביל מביתו לכיוון קניון בדרך אל הפארק. סמוך לגשר נכנס למתחם יער שבפארק. ממצא - 8 על פי השילוט הנמצא במקום )תמונה 0(, היער מהווה חלק מהפארק ובו מספר מוקדי פעילות ועניין: מסלול רוכבי אופניים )תמונה מס' 7( ולהולכי רגל, עמדת תצפית, רחבת התכנסויות, מתקני משחק וכו'. ממצא - 9 תוך כדי הרכיבה ביער הגיע התובע לגשר המחבר בין שתי גדות של אחד מיובלי הנחל. 4

5 הגשר הינו גשר מתכת אליפסי )תמונה 28( הצבוע ירוק. אורך הגשר כ 7 מטר ורוחבו כ 1 מטר. בכל אחד משני צידי הגשר מעקה העשוי מוטות מתכתיים אנכיים צפופים. בסיסו של הגשר עשוי מתכת עליו משטח סרגלי עץ. )סיבתי תכנון הנדסי בעייתי של הגשר( בין שתי הגדות של אותו היובל עליו נמצא הגשר, קיים הפרש גובה של כמטר אחד. הגדה הדרומית גבוהה במטר אחד מהגדה הצפונית. הפרש גובה זה יוצר עלייה מתונה )זווית עלייה בת 21.56º( מהגדה הדרומית עד למרכז הגשר והמשכה בירידה תלולה )זווית ירידה בת 16.7º( ממרכז הגשר ועד לגדה הצפונית. )סיבתי שיפוע תלול של הגשר בירידה ובעלייה מהגדה הצפונית( שיפוע תלול זה במעבר על גבי הגשר מהגדה הדרומית לגדה הצפונית, גרם למתכנן הגשר, שהבין ככל הנראה את הבעייתיות הטמונה בתיכון הגשר, להוסיף בשלב התכנון )או בשלב מאוחר יותר(, משטח חיכוך נגד החלקה המחובר ללוחות העץ באמצעות סרגלי מתכת, עליו הוספו סרגלי עץ נוספים למניעת החלקה )תמונה 22(. )סיבתי חוסר שילוט אזהרה מפני מעבר הגשר ברכיבה( התובע עלה על הגשר ברכיבה על אופניו מהגדה הדרומית לכיוון הגדה הצפונית בשעה 20:88 לערך. לאחר שחצה את מרכז הגשר והחל בירידה לכיוון הגדה הצפונית, ניסה לבלום את אופניו באמצעות ידיות הבלימה על כידון האופניים. מאחר ושיפוע הגשר תלול בירידה לגדה הצפונית, לא הצליח התובע לבלום את אופניו וכדי למנוע נפילה, תפס באופן אינסטינקטיבי בעזרת ידו הימנית את אחד ממוטות המתכת המשמשים כמעקה לגשר. לדבריו באותו הרגע ידו הימנית נמתחה, התפתלה בשל מומנט האינרציה קדימה וכאב חד הופיע ביד לפרק זמן קצר. התובע איבד את שיווי משקלו ואת השליטה באופניו ונפל על הגשר. לדבריו, האופניים המשיכו בתנועתם לכיוון הגדה הצפונית של הגשר שם נפלו לבסוף על המשטח המרוצף אבן טבעית )תמונה 21(. לאחר שהתאושש מהמכות שספג במהלך הנפילה מהאופניים ומהחבטה בגשר ומאחר ובאותם רגעים לדבריו לא חש כאב, קם על רגליו וחזר לביתו. בהמשך בוצעה לתובע בדיקת דימות )מכון החלוץ, רחוב רוטשילד 25, ראשון לציון (. בבדיקה הוגדרו הממצאים הבאים:"זרוע ימין - הודגם קרע חלקי בגיד הדו ראשי באזור מעבר שריר הגיד, עם המטומה סביב הגיד". ממצא - 11 ממצא - 11 ממצא - 12 ממצא - 13 ממצא - 14 ממצא - 15 ממצא - 16 ממצא

6 התובע הופנה למכון פיזיותרפיה לביצוע טיפול אנטיאפילמטורי לאזור החבלה והפעלת המרפק. האבחנה במכון הפיזיותרפיה הוגדרה ע"י ד"ר כ:."Tendon Rupture Non Traumatic UNS Right Biceps Brachial" בחוות דעת נוספת שקיבל התובע מד"ר מומחה לאורטופדיה, צוין:"נפגע במרפק ימין לפני 3 שבועות. קרע חלקי של ה- Biceps )גיד דו ראשי(". ממצא - 18 ממצא - 19 ממצאים נוספים ממצא - 21 במקום בו אירעה התאונה קיימים מפגעים בטיחותיים נוספים. בירידה מהגשר לגדה הצפונית, קיימת רחבה באורך של כ 3 מטר, המרוצפת אבן טבעית. בקצה הרחבה יובל נוסף של נחל הירקון כשעומק הערוץ הוא כ 1 מטר. לרחבה זו אין מעקה המונע נפילה לערוץ זה )תמונה 21( וכמו כן לא קיים שלט אזהרה מפני נפילה )תמונה 26(. ממצא - 21 רמת אחזקת הגשר לוקה בחסר. משטח החיכוך נגד החלקה בעלייה ובירידה מהגשר מחובר ללוחות העץ באמצעות סרגלי מתכת, עליו הוספו סרגלי עץ נוספים למניעת החלקה )תמונה 21(, סרגלי עץ אלה אמורים להיות מחוברים בעזרת ברגים למשטח החיכוך נגד ההחלקה. בפועל חסרים בורגי חיבור )תמונה 29(, שחסרונם יוצר מפגע בטיחותי, המסכן את משתמשי הגשר. מסקנות קביעה כוללת של תחקיר התאונה המצביע על תחומי הכשל. חלוקת האחריות באירוע על פי מודל :5M's אדם, מכונה, סביבה, משימה, ניהול..6 התאונה התרחשה בשל כשל ניהולי של חברת הפארק העירייה. לעובדה כי הגשר אינו בטיחותי ומהווה סיכון למשתמשי הדרך שותפים: 2( גורם התמרור בעירייה שקבע בדרכי פארק היער תמרורים על עמודים וסימונים על הקרקע המגדירים את הדרכים בפארק היער כדרכים המתאימות לרכיבה על אופניים ולא נתן דעתו לאי התאמת המעבר על הגשר למשתמשי דרך הרוכבים על אופניים. 1( גורם התמרור בעירייה בשל חוסר תמרור אזהרה בשני קצוות הגשר המזהירים את ציבור משתמשי הדרך מפני הסכנות הטמונות בשיפוע הגשר בגדה הצפונית. 6( חברת הפארק - העירייה שאמורות לבצע באופן שגרתי סקר מפגעים וסיכונים בין היתר ביער במטרה ליצור סביבה בטוחה למשתמשי הפארק. 9( מתכנן הגשר שאפשר להקים גשר לא סימטרי, ששיפוע העלייה אליו מהגדה הדרומית מתון ושיפוע הירידה לכיוון הגדה הצפונית תלול. א. ב. 6

7 ג. המצב הטכני של האופניים, ההתאמה הארגונומית של האופניים לתובע, המשימה שאותה ביצע התובע רכיבה על אופניו והסביבה בה רכב על פי השילוט, כל אלה עומדים במבחן הסבירות ואינם יכולים להוות גורם בהתרחשות התאונה. נספח תמונות תמונה מס' - 2 אופניים מדגם Pilot X-200 )ממצא 6( 7

8 תמונה מס' - 1 אופני ספורט סטנדרטיים )ממצא 9( 8

9 תמונה מס' - 9 האופניים שהוצגו נראות כחדשות )ממצא 3( 9 תמונה מס' 5 מערכת ההילוכים )ממצא 3(

10 תמונה מס' 3 מערכת הבלימה )ממצא 3( 11

11 תמונה מס' 1 צמיגים במצב תקין ושמור )ממצא 3( 11

12 תמונה מס' 26 לא קיים שלט אזהרה מפני נפילה )ממצא 11( 12

13 תמונה מס' 29 חסרים בורגי חיבור, שחסרונם יוצר מפגע בטיחותי, המסכן את משתמשי הגשר. )ממצא 16( 13