1
מבוא : השתלת קרנית : השתלת קרנית היא פרוצדורה ניתוחית בה מתבצעת הסרה של החלק החולה של הקרנית והחלפתו בחלק בריא ודומה מבחינת גודל וצורה מתורם מת (תמונה 1) ומטרתה לשפר את הראיה במחלות בהן קיימת עכירות משמעותית של הקרנית או קיים עיוות בצורת הקרנית שאינו מאפשר תיקון במשקפיים או עדשות מגע. תמונה : 1 השתלת קרנית החץ הלבן מצביע על קרנית עכורה וחול הסרה של החלק החולה של הקרנית. החלפת החלק החולה בחלק בריא מתורם. תפירת השתל לשאר הקרנית..1.2.3.4 האנדקציות השכיחות ביותר להשתלת קרנית ב- 40 השנים האחרונות בבית החולים הדסה הן [1]:,pseudophakic corneal edema (PCE) קרטוקונוס, כשל של שתל קיים, זיהומים הרפטיים, וזיהומים אחרים, צלקת בקרנית וטראומ סיבוכים של הניתוח כוללים זיהום תוך עיני, זיהום בקרנית, זיהום תפרים, אפיתלזציה מאוחרת, שבירה מוקדמת של התפרים, דימום תוך עיני, דליפה של הפצע, גוקומה, דחיית שתל, כשל שתל ואסטיגמטיזם או מיופיה גבוהים. 2
ניתוח זה מוכר מאז 1905 והינו בעל שיעורי הצלחה גבוהים יחסית לניתוחי השתלה אחרים. לפי [2],2007 דוח משרד רישום הקרניות האוסטרלי משנת שיעור הישרדות שתלי הקרניות survival) (penetrating corneal graft היה 87% חר שנה ו- 73% חר 5 שנים. שיעורי ההצלחה הגבוהים מיוחסים להתקדמות בטכניקות המיקרו-כירורגיות, שימור קרניות והיכולת של הכירורגים בחן ולטפל בסיבוכים פוסט-ניתוחיים. בנקי קרניות, למרות זאת, חלק מהמושתלים עם שתל שקוף יסבלו עדיין מתפקוד ראייתי ירוד כתוצאה מאסטיגמציה תקינה או סיבוכים אחרים. בד"כ הערכת תוצאות השתלת הקרנית מתבצעת באמצעות בדיקות קונבנציונליות כמו חדות ראיה (סנילין), שקיפות השתל וקירוטומטרי בדיקות אלו אינן מנבאות בהכרח את יכולת החולה לבצע פעילויות יומיומיות ואינן קשורות תמיד לשביעות רצונו של החולה מההשתל לכן, גובר השימוש במדדים סובייקטיביים שמסתמכים על דעת החולים להערכת מידת ההצלחה הניתוחית. איכות הטיפול : הגדרת איכות הטיפול מתבססת על שני מרכיבים חשובים לכלל האנשים. הראשון הוא אספקת טיפול איכותי טכנית, כך שמחד החולה יקבל אך ורק פרוצדורות, מבחנים או שירותים שתוצאותיהם עולות במידה רבה על הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בהם, ומאידך כל השירותים הנ"ל יבוצעו בצורה טכנית מעול המרכיב השני הוא שכל האנשים יטופלו באופן נאות אנושית וחברתית ויהיו מעורבים בקבלת החלטות. מאמרים שעסקו בהערכת איכות הטיפול [3,4,5,6,7] הציעו שלושה סוגי מדדים עיקריים והם : מדדים מבניים,(Structure) תהליכים (Processes) ותוצאות.(Outcomes) 3
"מדדים מבניים" מתייחסים למאפיינים של המערכת הרפואית המשפיעים על יכולתה להיענות לצרכי הפרט או הקהיל מדדים מבניים מתארים את סוג וכמות המשאבים המושקעים במוסד הרפואי באספקת שירותים והם מתייחסים למספר אנשי הצוות, חולים, כסף, מיטות, מי, : מבנים. להלן מספר דוגמאות למדדים מבניים מספר הרופאים המומחים, גישה לטכנולוגית,MRI הימצאות יחידות ספציפיות כמו יחידת,stroke עדכון הנחיות קליניות כל שנ "מדדי תהליכים" מעריכים את הטיפול שנותן הרופא או איש צוות רפואי לחולה, הם מעריכים גם את מידת טיבו של הטיפול. תהליכים הם סדרה של פעולות הקשורות זו בזו שנעשות כדי : להשיג מטרות. להלן מספר דוגמאות לתהליכים אחוז חולי הסוכרת שנמצאים במעקב סדיר, אחוז החולים שנבדקו תוך תקופה מסוימת מההפניה, אחוז האנשים שטופלו לפי ההנחיות הקליניות. קיימים מספר יתרונות לשימוש במדדי תהליכים. הם מאוד רגישים לשינויים באיכות הטיפול וקל לפרש אותם. "מדדי תוצאות" מעריכים את השינויים במצב הבריאותי של המטופל בעקבות הטיפול. מדדי תוצאות יבדקו את השפעת התהליכים הטיפוליים על המצב הבריאותי ועל שביעות רצון המטופל. :.2 ;.1 בין מדדי התוצאות החשובים המוזכרים בספרות : תמותה מחלה תסמינים, סימנים גופניים, ותוצאות מעבד ; 3. אי נוחות : תסמינים כמו כאב, בחילות או קוצר נשימ ; 4. נכות : הגבלה ביכולת לבצע פעילויות יומיומיות בבית או בעבוד ; 5. שביעות רצון : תגובה רגשית למחלה, הקשורה גם למצב הבריאותי בעקבות הטיפול. בנוסף לטיפול, התוצאות מושפעות מגורמים אחרים הקשורים לחולה (כמו גיל) (כמו ולמחלה המהלך הטבעי של המחלה). על מנת להשתמש בתוצאות כמדד יכות יש להתאים אותם לנסיבות המקרה ולגורמים חיצוניים אחרים בכדי להבטיח השוואות הוגנות בין בתי החולים או הרופאים. השימוש בתוצאות מסוימות הנו מורכב מדי, כי חלק מהתוצאות מתקבלות רק חר שנים (כמו שיעור ההישרדות לחמש שנים מסרטן). לכן חשוב להעריך אותן בשלב הביניים. הן תתבססנה על ראיות ותשקפנה את התוצאה הסופית (דוגמא : HbA1C בחולי סוכרת). 4
סקירת ספרות : [8] פיתחו שאלון - 14 functioning (VF-14) Visual המורכב מארבע עשרה Steinberg et al. שאלות ומעריך את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה בחולים אחרי ניתוח תיקון ירוד.(Cataract) בשאלון זה מתייחסים לפעילויות הבאות : קריאה, כתיבה, היכולת להבחין באנשים, היכולת לראות מדרגות, עבודת יד עדינה (כמו תפירה), היכולת לשחק משחק קלפים, השתתפות בספורט, בישול אוכל, צפייה בטלוויזיה, נהיגת רכב ביום ובליל al. [9] Boisjoly et נתנו תוקף למדד זה לחולים שעברו השתלת קרנית. Boisjoly et al. במחקר נוסף [10] העריכו את השינוי בתפקוד הראייתי ובאיכות החיים אחרי השתלת קרנית. השתתפו 217 חולים שעברו השתלת קרנית ונבדקו מדדי תוצאות סובייקטיביות ואובייקטיביות לפני ואחרי הניתוח במעקב של שנתיים. בין הבדיקות הסובייקטיביות היו : מידת המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה (מדד,(VF-14 שביעות הרצון מהראיה וכאבים ואי-נוחות בעין. הבדיקות האובייקטיביות כללו את חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר ואת בדיקת השתל. ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר (ביחידות *(logmar (בעין המיועדת לעבור 0.8 ± 0.6 1.3 ± 0.6 השתלה) לפני הניתוח היה והוא השתפר באופן משמעותי ל- בתום שנה מהניתוח. מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לפני הניתוח היה (mean±sd) 68%±26% והוא 81%±21% השתפר באופן משמעותי ל- שנה אחרי הניתוח. מדד זה נמצא כלי שימושי ויעיל לבדיקת תוצאת הניתוח בחולים אחרי השתלת קרנית. רוב החולים דיווחו על קושי בנהיגת רכב בלילה וקריאת כתיב קטן לפני הניתוח. למרות ההשתלה, לרוב החולים היה שיפור משמעותי ביכולת לנהוג בליל השיפור המשמעותי ביותר (אחרי ההשתלה) נצפה בקריאת כתיב קטן, נהיגת רכב ביום וצפייה בטליוויזי כשנה אחרי הניתוח, השיפור הגדול ביותר בתוצאות VF-14 היה בקבוצת החולים עם חדות ראיה מתוקנת נמוכה מ- logmar) 6/120 1.3) בעין הטובה מבין שתיהן. logmar = logarithm of the minimal angle of resolution היא יחידה למדידת חדות * 5 הראיה, ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך.
נצפתה קורלציה משמעותית בין חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין הטובה מבין שתיהן לתוצאת VF-14 שנה אחרי הניתוח. שני התסמינים השכיחים ביותר היו ראיה מטושטשת וכאב ושניהם השתפרו באופן משמעותי אחרי הניתוח. אחוז האנשים שהיו מרוצים מהראיה עלה מ- 38% לפני הניתוח ל- 78% שנה אחרי הניתוח. הקשר בין השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לשינוי בשביעות הרצון מהראיה נמצא יותר חזק מהקשר בין השינוי בחדות הראיה (בעין המנותחת) לשינוי בשביעות הרצון מהראי מדד תוצא סובייקטיבי זה מנבא טוב יותר את שביעות הרצון מהראי [11] העריכו את השינויים באיכות החיים (תלוית הראיה) של 67 חולים שעברו Mendes et al. השתלת קרנית. הם בדקו את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה באמצעות שאלון VF-14 ואת חדות הראיה ושביעות הרצון של המטופלים מהראיה לפני הניתוח, ששה חודשים ושנה אחרי השתמשו במודלים לרגרסיה ליניארית כדי לבחון מנבאים לשינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה.(VF-14) האנדקציות העיקריות להשתלה היו,bullous keratopathy צלקת בקרנית, קרטוקונוס, corneal aphakia : והשתלות חוזרות. 64% סבלו ממחלות נוספות בעין המנותחת כמו או dystrophy.macular degeneration קטרקט, קרע שטחי, גוקומה,,pseudophakia (1 logmar) 20/200 טרם הניתוח, ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר היה בעין המיועדת לניתוח ו- logmar) 20/30 0.18) בעין הטוב ממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת השתפר ל- logmar) 20/60 0.47) ששה חודשים אחרי הניתוח. (mean±sd) 74.2%±22.40 מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) לפני הניתוח היה והוא השתפר באופן משמעותי ל- 87.26±18.62% ששה חודשים אחרי הניתוח. כשל של השתל נצפה ב- 6% מהחולים. הסיבוכים השכיחים ביותר של הניתוח היו גוקומה (28%) ופגמים שטחיים abnormalities) (ocular surface.(16%) 6
המשתנים שנמצאו קשורים לשיפור משמעותי בתפקוד היומיומי הקשור לראיה הם חדות ראיה מתוקנת נמוכה בעין הטובה לפני הניתוח, גיל צעיר, אבחנה של קרטוקונוס ושימוש בעדשות מגע אחרי הניתוח. חלה עליה בשביעות הרצון מהראיה בעקבות הניתוח. לפני הניתוח, 81% היו מרוצים מהראיה שלהם. ששה חודשים אחרי הניתוח, המצב התהפך ו- 81% היו מרוצים. שנה אחרי הניתוח, 79% נשארו מרוצים. 92% מהחולים היו מוכנים לעבור את הניתוח עוד פעם (במידה והיה צורך בכך). מחקר זה מראה כי בד"כ התפקוד היומיומי הקשור לראיה משתפר אחרי השתלת הקרנית. השיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה קשור ביחס הפוך לחדות הראיה בעין הטובה ז"א השיפור המשמעותי ביותר בתוצאת VF-14 נצפה אצל חולים עם חדות ראיה נמוכה בעין הטוב חדות הראיה בעין המנותחת מנבאת את השיפור בתפקוד הקשור לראיה באופן משמעותי. בחולה עם חדות ראיה גבוהה בעין הטובה, אין מקום לשיפור משמעותי בתפקוד הקשור לראיה, כי מלכתחילה הוא רואה ומתפקד טוב יותר ביחס לחולים עם חדות ראיה נמוכה בעין הטוב al. [12] Uiters et בדקו את הקשר בין תוצאות אובייקטיביות וסובייקטיביות לשביעות הרצון של 184 חולים שעברו השתלת קרנית. התוצאות האובייקטיביות שנבדקו הן שקיפות השתל וחדות הראי התוצאות הסובייקטיביות שנבדקו הן המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות,(VF-14 שאלון (לפי לראיה שביעות הרצון של החולים מהניתוח, ההסבר שקיבלו מהצוות הרפואי ואיכות החיים. רוב החולים היו מרוצים מהניתוח. 79% מהחולים חושבים שההשתלה היתה כדאית. קיים קשר שלילי משמעותי בין הגיל לשביעות הרצון, אנשים מבוגרים היו פחות מרוצים מהניתוח. חדות הראיה בעין שעברה השתלה (חר הניתוח) והשיפור בחדות הראיה בעין זו קשורים באופן חיובי לשביעות הרצון מהניתוח. אין קשר משמעותי בין שביעות הרצון לחדות הראיה בעין ה מנותחת או בעין הטובה מביניהם. קיים קשר חיובי משמעותי בין התפקוד היומיומי הקשור לראיה אחרי הניתוח לשביעות הרצון מהניתוח. שביעות הרצון קשורה באופן חיובי יכות החיים ולמידת ההסבר שקיבלו החולים. באופן כללי קיימת השפעה חיובית להשתלת קרנית על תוצאות אובייקטיביות וסובייקטיביות. עם זאת, מצאו כי אפשר לנבא את שביעות הרצון מהניתוח טוב יותר באמצעות מדדי תוצאות סובייקטיביות. שביעות הרצון. לעומתם, מדדי תוצאות אובייקטיביות נמצאו בעלי השפעה בלתי ישירה על 7
al. [13] Williams et מצאו כי המשתנה החשוב ביותר לניבוי שביעות הרצון מהניתוח הוא חדות הראיה בעין ה מנותחת. הם הסיקו כי בתהליך בחירת החולים יש להתחשב במצב העין השני לפי מחקר זה, החולים יהיו מרוצים יותר ככל שחדות הראיה בעין המנותחת תעלה על חדות הראיה בעין ה מנותחת. מטרת המחקר : מטרת המחקר היא להעריך את איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה, מבחינת תהליכים ומבחינת תוצאות בהתבסס על קריטריונים שונים המקובלים בספרות. השערות : השערות המחקר הן : שיהיה שיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה (שנבדק בעזרת שאלון (VF-14 אחרי הניתוח. שיהיה שיפור בחדות הראיה המתוקנת המיטבית אחרי הניתוח. שתוצאות הניתוח האובייקטיביות (חדות הראיה, שקיפות השתל ושיעורי הסיבוכים) יהיו שונות משמעותית מאשר מדווח בספרות. מערך המחקר : על מנת להעריך את איכות הטיפול בניתוח השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם, השתמשתי בשני מדדים "תהליכים" ו"תוצאות". להערכת התהליכים בדקתי את מידת ההסבר שהחולים קיבלו מהרופאים, את יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה ואת זמן ההמתנה לניתוח. 8
הערכת התוצאות נעשתה בשתי דרכים. דרך ראשונה, באופן סובייקטיבי, על פי דעת החולים האישית : הערכת רמת המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה באמצעות שאלון VF-14 המתוקף בספרות לפני ואחרי הניתוח, מידת ותכיפות הכאב והאי נוחות בעין המושתלת לפני ואחרי הניתוח ושביעות הרצון מתוצאות הניתוח. דרך שניה, על פי מדדים אובייקטיביים והם חדות הראיה בעין המנותחת והבריאה לפני הניתוח ואחריו, שקיפות השתל ומידת הסיבוכים אחרי הניתוח. שיטות : נבדקים : 12/2005 נכללו במדגם 17 חולים שעברו השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם בין 12/2006. התנאים להכללה היו : אנשים בני 17 ומעלה שאפשר לעקוב אחריהם טלפונית. כלי מחקר : השתמשתי במחקר אנליטי, תצפיתי והוא נערך באופן פרוספקטיבי. בדיקת התהליכים והתוצאות בכל המטופלים שעברו השתלת קרנית נעשתה בעזרת ארבעה כלים. שלושת הכלים הראשונים הם שאלונים שנכתבו בעברית ותורגמו לערבית. הצגתי את השאלונים בפני החולים במחלקה, במרפאה או טלפונית (בשתי שפות עברית וערבית) והסברתי במידת הצורך את השאלות. בנוסף, לקחתי את המידע הרפואי (אבחנה, חדות ראיה, שקיפות שתל, סיבוכים) מהתיק הרפואי של כל חול להלן ארבעת הכלים : 1. שאלון הבודק את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה לפני הניתוח ) מדד מתוקף בספרות VF-14 ). הוא ניתן בזמן האשפוז לפני או אחרי הניתוח. שאלון פותח ע"י Steinberg et al במטרה להעריך את (VF-14) Visual functioning - 14 המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורות לראיה בחולים אחרי ניתוח תיקון ירוד.(Cataract) Boisjoly et al. נתנו תוקף למדד זה בחולים שעברו השתלת קרנית. השאלון כולל 14 שאלות שמתייחסות לפעילויות יומיומיות שהן קריאה, כתיבה, היכולת להבחין באנשים, היכולת לראות מדרגות, ביצוע עבודת יד עדינה, היכולת לשחק משחק קלפים, 9
השתתפות בספורט, בישול אוכל, צפייה בטלוויזיה, נהגית רכב ביום ובליל לכל שאלה יש שש תשובות : מוגבל בכלל ) 4 נקודות ), קושי קל ) 3 נקודות ), קושי בינוני ) 2 נקודות ), קושי רב ) נקודה אחת ), אינני יכול לבצע את הפעילות ) 0 ), רלוונטי ) אז השאלה נכללת בחישוב הממוצע ). בסוף חישבתי את ממוצע הנקודות של השאלות הרלוונטיות. חר מכן, הכפלתי את התוצאה ב- 25. כך קיבלנו תוצאות בסקלה בין 0.100% 2. שאלון הבודק את התהליכים במסגרת האשפוז והניתוח, הניתן בימים שחר הניתוח. החולים התבקשו להעריך את זמני ההמתנה לניתוח (מתאים / ארוך/ ארוך מאוד). הם התבקשו להעריך את מידת ההסבר שקיבלו מהרופא המטפל לפני הניתוח (מצוין/ טוב/ מספיק/ גרוע), ובנוסף הם נשאלו על יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה ) מצוין/ טוב/ מספיק/ גרוע). הם נשאלו גם על כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת במהלך האשפוז. שאלון הבודק את הכאב והאי-נוחות בעין המושתלת קצת/ (/ הרבה) ואת התדירות.3 שלהם (לפעמים נדירות/ באופן רגיל/ כמעט תמיד), את המוגבלות בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה (VF-14) ושביעות הרצון מהראיה (מרוצה/ מרוצה) שנה אחרי הניתוח. השאלון בדק אם לפי דעת החולים ההשתלה הייתה כדאית ( הייתה כדאית/ הייתה כדאית במידה מסוימת/ הייתה מאוד כדאית), השינוי באיכות החיים אחרי הניתוח (איכות החיים השתפרה/ השתנתה/ ירדה) ואם היו ממליצים לעבור את הניתוח במרכז הרפואי הדס שאלון זה ניתן שנה אחרי הניתוח. 4. בדיקת חדות הראיה המתוקנת (בעזרת משקפיים, עדשת מגע או (pinhole הטובה ביותר לפני ואחרי הניתוח ביחידות *.logmar בדיקה זו עשה הרופא המטפל בזמן הביקור. לקחתי את המידע הרפואי (אבחנה, חדות ראיה, שקיפות שתל, סיבוכים) מהתיק הרפואי של המטופל. בהסתמך על המידע שכתבו הרופאים בתיק בתום כל ביקור, עקבתי במשך שנה אחרי שקיפות השתל והתפתחות סיבוכים. 10
שיטות סטטיסטיות : מבחן,Wilcoxon paired sample test בו השתמשתי לשתי מטרות : 1. בדיקת השינוי בחדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת אחרי הניתוח (ביחידות.(logMAR 2. בדיקת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) אחרי הניתוח. מבחן,Mann-Whitney U test בו השתמשתי לשתי מטרות : 1. בדיקת השפעת השינוי בחדות הראיה בעין המנותחת על שביעות הרצון של החולים מהראי 2. בדיקת השפעת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה (VF-14) על שביעות הרצון של החולים מהראי השתמשתי במתאם הקורלציה של פירסון coefficient) (Pearson's correlation לבדיקת הקשר בין חדות הראיה למדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה.(VF-14) השתמשתי במבחן One-Sample T-Test בהשוואה בין השינוי בממוצע חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר בעין המנותחת לזה שמתואר בספרות (ביחידות.(logMAR 11
תוצאות : נכללו במדגם 17 חולים, בין הגיים 17 80, שעברו השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין- 12/2006 כרם בתקופה שבין 12/2005 עם מעקב של שנה חר הניתוח. המאפיינים הסוציו- דימוגרפיים של החולים והמידע הקליני מפורטים בטבלה 1. האנדקציות העיקריות לניתוח היו : השתלה חוזרת בעקבות כשל או דחיית שתל (5 = n), קרטוקונוס (4 = n), צלקות בקרנית (3 = n), Fuchs endothelial,(n = 2) טראומה,(n = 2) Pseudophakic bullous keratopathy n). = (1 dystrophy 5 חולים סבלו מקטרקט ועברו השתלת קרנית עם הסרת קטרקט, 3 מתוכם עברו וטרקטומי חדות הראיה המתוקנת (בעזרת משקפיים, עדשות מגע או,(pinhole המיטבית, הממוצעת בעין המיועדת להשתלת קרנית לפני הניתוח הייתה (mean±sd) 1.83±0.71.*(logMAR) חדות הראיה המתוקנת המיטבית הממוצעת בעין השנייה הייתה.(logMAR) 0.23±0.18 כשנה חר הניתוח, חדות הראיה המתוקנת המיטבית הממוצעת בעין המנותחת השתפרה ל- 0.92±0.83. נמצא כי השיפור בחדות הראיה בעין שעברה השתלת קרנית היה מובהק ) Wilcoxon < 0.001 p (paired sample test, (ראה גרף.(1 (mean±sd) 70%±19% (VF-14) מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח היה עד 100% (הגבלה מ- בסקלה 0 תפקודית מה הקשורה לראיה) (ל שום הגבלה תפקודית הקשורה לראיה). חר הניתוח, מדד זה השתפר ל- 82%±15%. נמצא כי השיפור במדד זה היה מובהק 0.001) = p (Wilcoxon paired sample test, (ראה גרף.(2 * resolution logmar = logarithm of the minimal angle of היא יחידה למדידת חדות הראיה, 12 ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך.
טבלה : 1 נתוני הבסיס הסוציודימוגרפיים והקליניים של קבוצת המחקר. מאפיינים סוציודימוגרפיים (חולים = 17 n) גיל 50.8 (20.4) 17 80 ממוצע (SD) טווח מין 59% גברים (%) 41% נשים (%) מאפיינים קליניים (חולים = 17 n) אבחנה 29% 24% 17% 12% 12% 6% השתלה חוזרת קרטוקונוס צלקות בקרנית Bullous keratopathy טראומה Endothelial dystrophy מחלות נלוות בעין המנותחת 29% 12% קטרקט Pseudophakia חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר לפני הניתוח (logmar) 1.83 ± 0.71 בעין המנותחת (mean±sd) 0.23 ± 0.18 בעין השנייה (mean±sd) 13
2.8 2.4 2 1.83 Mean 1.6 1.2 0.92 0.8 p < 0.001 0.4 0 חדות הראיה אחרי הניתוח (LogMAR) חדות הראיה לפני הניתוח (LogMAR) גרף : 1 חדות הראיה השתפרה באופן משמעותי חר הניתוח. (הערה : בשימוש ביחידות,logMAR ערך קטן יותר מצביע על חדות ראיה גבוהה יותר) 100 80 70 82 Mean (%) 60 40 20 p = 0.001 0 מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה אחרי הניתוח (באחוזים) מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח (באחוזים) גרף : 2 מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה השתפר באופן משמעותי חר הניתוח. יחידה למדידת חדות היא logmar = logarithm of the minimal angle of resolution * 14 ערך גבוה יותר מצביע על חדות ראיה נמוכה יותר ולהפך. הראיה,
בטבלה 2 מפורט,לכל פעילות יומיומית ספציפית (שנבדקה בשאלון,(VF-14 אחוז החולים ש חוו קושי בביצועה לפני ואחרי הניתוח. רוב החולים היו מוגבלים בקריאת כתיב קטן (ספר טלפונים) ובינוני (עיתון או ספר), בביצוע עבודת יד עדינה ובנהיגת רכב בלילה לפני ואחרי הניתוח. טבלה : 2 אחוז החולים ש חוו קושי, לכל אחת מהפעילויות היומיומיות המתוארות בשאלון.VF-14 פעילות לפני הניתוח (% החולים) שנה אחרי הניתוח (% החולים) 12 [0] 41 [0] 76 [0] 82 [0] 76 [0] 53 [0] 20 [2] 68 [1] 58 [5] 70 [7] 86 [2] 53 [0] 83 [11] 33 [11] 6 [0]* 12 [0] 71 [0] 71 [0] 65 [0] 53 [0] 25 [1] 56 [1] 50 [5] 58 [5] 90 [4] 47 [0] 43 [10] 29 [10] קריאת כתיב קטן כמו מילים בספר טלפונים קריאת עיתון או ספר קריאת אותיות גדולות היכולת להבחין באנשים כשהם קרובים היכולת לראות מדרגות קריאת שלטים ברחוב ביצוע עבודת יד עדינה כתיבת שיקים או מילוי טפסים היכולת לשחק משחקי שולחן השתתפות בספורט בישול אוכל צפייה בטלוויזיה נהיגת רכב ביום נהיגת רכב בלילה * המספרים בסוגריים מציינים את מספר החולים ש נכללו בפעילות מפני ש ענו על השאלה או שהשאלה אינה רלוונטית להם. 15
ביחס לזמן ההמתנה לניתוח, 71% מהחולים העריכו אותו כ"מתאים", אולם 12% העריכו אותו כ"ארוך" ו- 17% כ"ארוך מאוד". 82% מהחולים ענו שההסבר שקיבלו מהרופאים לפני הניתוח היה "מצוין" ו- 17% ענו שההסבר היה "מספיק". 88% ענו שיחס הצוות הסיעודי בחדר הניתוח ובמחלקה היה "מצוין" ו- 12% ענו שהיחס היה "טוב". כשנה חר הניתוח, 88% מהחולים סוברים שההשתלה הייתה מוצלחת ו-"מאוד כדאית", לעומתם 12% חושבים שההשתלה הייתה כדאית. 76% מהחולים מרוצים מהראיה שלהם ו- 59% חושבים שאיכות החיים שלהם השתפרה בעקבות הניתוח, 41% חושבים ש השתנת 94% מהחולים היו ממליצים לעבור את ניתוח השתלת הקרנית במרכז הרפואי הדס במהלך האשפוז בימים הראשונים חר הניתוח, 47% מהחולים התלוננו על כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת. כשנה חר הניתוח, 41% סבלו מ"קצת" כאבים או אי-נוחות בעין המנותחת לעיתים רחוקות, 6% סבלו מ"הרבה" כאבים ו- 53% הרגישו כאבים או אי-נוחות בכלל. במהלך השנה הראשונה חר הניתוח, 29% מהחולים סבלו מסיבוכים : דחייה חריפה של השתל, זיהום קרנית ותפרים וגוקומה (טבלה 3). מהם חולה אחד שסבל משני סיבוכים : דחייה חריפה וזיהום תפרים. חולים שעברו דחייה חריפה, טופלו בסטרואידים טופיקלים וססטימיים. טבלה : 3 סיבוכים בעין שעברה השתלת קרנית במהלך השנה הראשונה אחרי הניתוח. סיבוך דחייה חריפה זיהום קרנית / תפרים גוקומה שכיחות 17% 12% 6% 16
בדקתי את השפעת השינוי בחדות הראיה המתוקנת המיטבית של העין המנותחת על שביעות הרצון של החולים מהראי ממוצע השינוי בחדות הראיה בעין המנותחת בקבוצת החולים שהיו,(logMAR) מרוצים מהראיה היה - 0.97±0.73 לעומתו, ממוצע השינוי בחדות הראיה בעין.(logMAR) - 0.69±0.80 המנותחת בקבוצת החולים ש היו מרוצים מהראיה היה בשתי הקבוצות חל שיפור בחדות הראיה, אך נמצא הבדל משמעותי במידת השיפור בין שתי הקבוצות הנ"ל 0.35) = p.(mann-whitney U Test, בדקתי את השפעת השינוי במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה על שביעות הרצון של החולים מהראי ממוצע השינוי במדד זה בקרב קבוצת החולים שהיו מרוצים מהראיה שלהם היה 11.33%±9.96%. ממוצע השינוי במדד זה בקרב קבוצת החולים ש היו מרוצים מהראיה היה 13.72%±13.32%. בשתי הקבוצות הנ"ל חל שיפור במדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה אך נמצא הבדל משמעותי במידת השיפור במדד זה בין שתיהן (0.79= p.(mann-whitney U Test, בחנתי את הקשר בין חדות הראיה בעין שעברה השתלה לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה כשנה אחרי הניתוח, חישבתי מתאם pearson ו מצאתי קשר משמעותי (VF-14).(pearson correlation coefficient R = -0.454, p = 0.067) 17
דיון : בעבודה זו נצפה שיפור משמעותי בחדות הראיה המתוקנת הממוצעת בעין המנותחת ובתפקוד היומיומי הקשור לראיה שנה חר ניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה עין כרם. רוב החולים היו מרוצים מהראיה בעקבות הניתוח. רוב החולים העריכו את זמן ההמתנה כמתאים ו- 29% העריכו אותו כארוך או ארוך מאו 29% מהחולים סבלו מסיבוכים. חדות הראיה המתוקנת הממוצעת השתפרה מ- 1.83±0.71 (logmar) לפני הניתוח ל- 0.92±0.83 Boisjoly et al. במחקר של.logMAR חר הניתוח, היא השתפרה ב- 0.91 יחידות (logmar) (logmar) חדות הראיה השתפרה מ- 1.3±0.6 (logmar) לפני הניתוח ל- 0.8±0.6 בתום,[10] שנה מהניתוח, היא השתפרה ב- 0.5 יחידות.logMAR בהשוואה בין שתי התוצאות הנ"ל מצאתי כי התוצאה שלנו דומה בצורה משמעותית לתוצאה המתוארת במחקר של al. One ).Boisjoly et.(sample T-test p = 0.037 לפי מחקר אחר של al. [11] Mendes et ערך החציון של חדות הראיה בעין המנותחת לפי הניתוח היה 20/200 (שמקביל ל- 1 ביחידות (logmar והוא השתפר ל- 20/60 (שמקביל ל- 0.47 ביחידות (logmar חצי שנה חר הניתוח. תוצאה זו חושבה בתום ששה חודשים מהניתוח. בעבודה שלי מדד התפקוד היומיומי הממוצע הקשור לראיה השתפר מ- 70%±19% לפני הניתוח ל- 82%±15% שנה חר הניתוח. השיפור היה 12% בממוצע. במחקר של al. [10], Boisjoly et מדד זה השתפר מ- 68%±26% לפני ל- 81%±21% שנה חר הניתוח. ז"א השתפר ב- 13% בממוצע. בנוסף, לפי al. [11] Mendes et מדד זה השתפר מ- 74.2%±22.40 לפני ל- 87.26±18.62% ששה חודשים חר הניתוח, ממוצע השיפור היה כ- 13%. אפשר להתרשם כי תוצאות שני המחקרים האחרונים דומות לתוצאות עבודה ז 18
בעבודה שלי 76% מהחולים היו מרוצים מהראיה שלהם כשנה חר הניתוח. לפי al. Boisjoly et [10] 77.7% מהחולים היו מרוצים מהראיה שנה חר הניתוח. לפי al. [12] Uiters et רוב החולים היו מרוצים מהניתוח, 79% מהחולים חושבים שההשתלה היתה כדאית.,[11] לפי המחקר של al. Mendes et הסיבוכים השכיחים ביותר חר הניתוח היו גוקומה (28%), פגמים שטחיים בעין abnotmalities) (ocular surface (16%), שתל עכור (13%) וכשל של השתל (6%). בעבודה שלי 5 חולים (29% מהחולים) סבלו מסיבוכים במהלך השנה הראשונה חר הניתוח. להלן פירוט הסיבוכים אצל כל אחד מהם לעומת מידת שביעות רצונו מהניתוח : סיבוך דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים דחייה חריפה של השתל שטופלה בסטירואידים / שביעות רצון מהראיה חר הניתוח מרוצה מרוצה מרוצה זיהום תפרים זיהום תפרים גוקומה מרוצה מרוצה 5 : טבלה 4 פירוט הסיבוכים שהופיעו במהלך השנה הראשונה אצל מהחולים שעברו השתלת קרנית לעומת שביעות הרצון מהניתוח. ארבע חולים היו מרוצים מתוצאת הניתוח, שניים מהם חוו סיבוכים בעין שעברה השתל יש מקום לייחס את חוסר שביעות הרצון של 50% מהחולים בעקבות הניתוח להתפתחות סיבוכים בתר-ניתוחיים. להשתלת קרנית ידועים מספר סיבוכים בתר-ניתוחיים כמו זיהום בקרנית, גוקומה, דחייה חריפה של השתל ועד כשל השתל. על מנת לשפר את איכות הטיפול יש לעשות כל מאמץ להקטין את שיעור הסיבוכים וכן בחן סיבוכים בהקדם האפשרי על מנת פשר מתן טיפול יעיל מוקדם ככל הניתן. 19
כפי שהוזכר קודם, ב- 29% מהמקרים זמן ההמתנה דווח כארוך או ארוך מאו המסקנה היא כי יש מקום לקיצור זמני ההמתנה לניתוח. אחת מהמגבלות הכי קשות שגורמות סבל לחלק מהמטופלים היא חוסר זמינות שתלים, עובדה שיכולה להאריך את זמני ההמתנה בכמה חודשים עד שנה בחלק מהמקרים. ולכן חשוב להתייחס לעובדה זו ברצינות רבה ולהשקיע כל מאמץ על מנת להשיג את המספר האופטימלי של הקרניות המוכנות להשתלה בהתאם למספר החולים המועמדים להשתל מדגם החולים במחקר זה הנו קטן יחסית והוא כולל 17 חולים. למרות עובדה זו, נמצא שיפור משמעותי הן בחדות הראיה והן בתפקוד הראייתי אחרי הניתוח. אך בכל זאת, הוא עדין מגביל בחלק מהניתוחים הסטטיסטיים המתקדמים יותר כמו מציאת קשר בין השיפור בחדות הראיה לשביעות הרצון מהראיה או מציאת קשר בין השיפור בתפקוד היומיומי הקשור לראיה לשביעות הרצון מהראי מגבלה נוספת היא שבחלק מהמקרים מילוי השאלונים התבצע טלפונית. מצאתי קשר משמעותי בין חדות הראיה בעין ש עברה ניתוח לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה לפני הניתוח 0.005) = p (pearson correlation coefficient R = -0.643, וקשר משמעותי בינה לבין מדד התפקוד היומיומי הקשור לראיה חר כשנה הניתוח 0.001) = p.(pearson correlation coefficient R = -0.715, ככל שחדות הראיה בעין ש עברה ניתוח טובה יותר כך עולה מדד התפקוד היומיומי. דבר זה יכול לפגוע באמינותו של מדד זה מפני שהוא נמצא מושפע מחדות הראיה בעין ה מנותחת. השתפר באופן משמעותי שנה חר השתלת הקרניות. אך למרות זאת, ראינו שמדד זה 20
סיכום : רקע : השתלת קרנית מבוצעת כדי לשפר את הראיה בפגיעות בלתי הפיכות של הקרנית. איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בהדסה נבדקה על-פי הערכת שביעות הרצון, הפגיעה בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה וחדות הראיה של המטופל לפני ואחרי הניתוח. 12/2005 שיטות : נערכה בדיקת תהליכים ותוצאות במטופלים שעברו השתלת קרנית בהדסה בין 12/2006 עם מעקב של שנה חר הניתוח, בעזרת ארבעה כלים: שאלון הבודק את הפגיעה בביצוע פעילויות יומיומיות הקשורה לראיה לפני הניתוח (מדד.1 מתוקף בספרות.(VF-14 2. שאלון הבודק את התהליכים במסגרת האשפוז והניתוח, הניתן בימים שחר הניתוח. שאלון הבודק את מידת הכאב ואי-הנוחות בעין המושתלת, את הפגיעה בביצוע פעילויות.3 יומיומיות הקשורה לראיה (VF-14) ושביעות הרצון מהתוצאות שנה אחרי הניתוח. 4. בדיקת חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר ) acuity ( best corrected visual לפני ואחרי הניתוח. תוצאות : נכללו במדגם 17 חולים, בין הגיים 17 80, אשר הגיעו להשתלת קרנית חר פגיעות שונות בקרנית כגון קרטוקונוס, כשל של שתל קודם וצלקת בקרנית. רוב החולים סוברים שההשתלה הייתה מוצלחת ו"מאוד כדאית". 76% מהם מרוצים מהראיה שלהם ולמעלה ממחציתם חושבים שאיכות החיים שלהם השתפרה בעקבות הניתוח. רוב החולים היו ממליצים לעבור את הניתוח בהדסה. מדדי התפקוד היומיומי הקשור לראיה וחדות הראיה השתפרו באופן משמעותי חר הניתוח. מדד ה- VF-14 לפני הניתוח היה (mean±sd) 70%±19% בסקלה מה- 0 (הגבלה תפקודית מה הקשורה לראיה) עד 100% (ל שום הגבלה תפקודית הקשורה לראיה). חר הניתוח, ה- VF- 14 עלה ל- 0.001) 82%±15% = p.(wilcoxon paired sample test, חדות הראיה הממוצעת 21
.(logmar) לפני הניתוח הייתה 1.83±0.71 כשנה חר הניתוח, חדות הראיה השתפרה ל-.(Wilcoxon paired sample test, p < 0.001) 0.92±0.83 ביחס לזמן ההמתנה לניתוח, 71% מהחולים העריכו אותו כ"מתאים", אולם 12% העריכו אותו כ"ארוך" ו- 17% כ"ארוך מאוד". 82% מהחולים ענו שההסבר שקיבלו מהרופאים לפני הניתוח היה "מצוין". 88% מהחולים ענו שיחס הצוות הסיעודי היה "מצוין". במהלך השנה הראשונה חר הניתוח, 29% מהחולים סבלו מסיבוכים: דחייה חריפה של השתל וזיהום קרנית ותפרים. כשנה חר הניתוח כמחצית החולים אינם מרגישים כלל כאב או אי נוחות בעין שעברה השתלה, כמחציתם מרגישים קצת כאב או אי נוחות לעיתים נדירות. דיון ומסקנות: השתלת קרנית משפרת באופן משמעותי את התפקוד הקשור לראיה ואת חדות הראי איכות הטיפול בניתוחי השתלת קרנית בבית החולים הדסה נמצאה טובה, אולם יש מקום לקיצור זמני ההמתנה לניתוח. 22
Abstract: Background: Penetrating keratoplasty is performed in order to improve the vision in irreversible corneal damage. Quality of care in penetrating keratoplasty procedures was assessed by evaluating patient satisfaction, visual functional impairment and the visual acuity of patients pre- and postoperatively. Methods: Processes and outcomes were assessed, in patients who underwent penetrating keratoplasty in Hadassah between 12/2005 12/2006 with a follow up of one year after the operation, by the following: 1. Questionnaire that assesses the extent to which functional activities of daily living (related to vision) were impaired before undergoing the operation (validated measure VF-14) 2. Questionnaire that assesses the processes during hospitalization. It was given in the first few postoperative days. 3. Questionnaire that assesses the pain and irritation in transplanted eye, the impairment of daily activities related to vision (VF-14) and patients satisfaction by the outcomes after one year. 4. Measurement of best corrected visual acuity before and after the procedure. Outcomes: Seventeen patients were included in this study, aged 17-80 years, who underwent penetrating keratoplasty for a variety of indications including, keratoconus, graft failure and corneal scarring. 23
The majority of patients think the procedure was successful and "very worthwhile". 76% are satisfied of their vision and more than a half think that their life quality improved after the procedure. The majority recommend undergoing the procedure in Hadassah. Visual functioning and visual acuity improved significantly after transplantation. The mean visual function index (VF-14) score preoperatively was 70%±19% (mean±sd) in a scale between 0 (complete visual functional impairment) to 100% (no visual functional impairment). It improved to 82%±15% postoperatively (Wilcoxon paired sample test, p = 0.001). The mean visual acuity preoperatively was 1.83±0.71 (logmar). It improved to 0.92±0.83, at one year (Wilcoxon paired sample test, p < 0.001). The waiting time to operation was "adequate" for 71% of patients, "long" for 12% and "very long" for 17%. 82% of the patients stated the explanation they received (from physicians) was "excellent". 88% stated nursing staff treatment was "excellent". 29% of the patients developed complications, during the first postoperative year, including: acute graft rejection, corneal and sutures infections. One year after the transplantation, about a half didn't have any pain or irritation in the transplanted eye, and a half had pain or irritation rarely. 24
Conclusions: Penetrating keratoplasty significantly improves the visual functioning and the visual acuity. Quality of Care in Penetrating Keratoplasty Procedures at Hadassah is good. Further efforts should be made to shorten the waiting list. רשימת ספרות : 1. Yahalom C, Mechoulam H, Solomon A, Raiskup FD, Peer J, Frucht-Pery J. Forty years of changing indications in penetrating keratoplasty in Israel. Cornea 2005 24(3):256-8 2. Australian Corneal Graft Registry, 2007 report. Available at: http://dspace.flinders.edu.au/dspace/handle/2328/1723 3. Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J for Qual in Health Care 2000; 12(4):281-295 4. Blumenthal D. Quality of Care What Is It? NEJM 1996;335:891-894 5. Blumenthal D. Measuring Quality of Care. NEJM 1996; 335:966-970 6. Birkmeyer JD, Dimick JB, Birkmeyer NJO. Measuring the quality of surgical care: structure, process, or outcomes? J Am Coll Surg 2004; 198:626-632 7. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement Int J Qual Health Care 2003;15(6):523-530 8. Steinberg RP, Tielsch JM, Schein OD, et al. The VF-14, an index of functional impairment in patients with cataract. Arch Ophthalmol 1994; 112:630-638 25
9. Boisjoly H, Gresset J, Fontaine N, et al. The VF-14 index of functional visual impairment in candidates for a corneal graft. Am J Ophthalmol 1999; 128:38-44 10. Boisjoly H, Gresset J, Fontaine N, et al. The VF-14 index of visual function in recipients of a corneal graft: a 2-year follow-up study. Am J Ophthalmol 2002;134:166-171 11. Mendes F, Schaumberg DA, Navon S, Stienert R, Sugar J, Holland EJ, Dana MR. Assessment of visual function after corneal transplantation: the quality of life and psychometric assessment after corneal transplantation (Q-PACT) study. Am J Ophthalmol 2003; 135:785-793 12. Uiters E. et al. Patient Satisfaction after corneal transplantation. Cornea 2001 20(7):687-694 13. Williams KA, Ash JK, Pararajasegarum P, et al. Long term outcome after corneal transplantation. Visual results and patient perception of success. Ophthalmology 1991; 98:651-657 26
נספח 1 שאלון חולה בזמן האשפוז שם : גיל : מין : ז / נ כיצד היית מעריך את זמן ההמתנה מאז קבלת האישור לניתוח עד יום הניתוח? תשובה :.1 מתאים ארוך ארוך מאד 1 2 3 כיצד היית מעריך את מידת ההסבר שקיבלת מהרופא המטפל לפני הניתוח? תשובה :.2 מצוין טוב מספיק גרוע 1 2 3 4 כיצד היית מגדיר את יחס האחיות בחדר הניתוח ובמחלקה? תשובה :.3 מצוין טוב מספיק גרוע 1 2 3 4 האם היו לך כאבים או אי נוחות בעין המנותחת במהלך האשפוז? תשובה :.4 כן 27
נספח 2 VF-14 1. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא כתיב קטן, כמו מילים בספר טלפונים? רלוונטי 2. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא עיתון או ספר? רלוונטי 3. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא חומר הכתוב באותיות גדולות? רלוונטי 28
4. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להבחין באנשים כשהם קרובים ממך? רלוונטי 5. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לראות מדרגות? רלוונטי 6. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא שלטים כמו שלטים ברחוב ובחנויות? רלוונטי 29
האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבצע עבודת-יד עדינה כמו תפירה, סריגה או.7 נגרות? רלוונטי 8. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לכתוב שיקים או למ טפסים? רלוונטי 9. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לשחק משחקי שולחן כמו קלפים או שש-בש? רלוונטי 30
10. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להשתתף בספורט? רלוונטי 11. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבשל אוכל? רלוונטי 12. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לצפות בטלוויזיה? רלוונטי 31
13. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב ביום? רלוונטי 14. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב בלילה? רלוונטי 32
נספח 3 שאלון שנה אחרי הניתוח כיום, האם אתה מרגיש כאב או אי נוחות בעין שעברה השתלת קרנית? תשובה : / קצת / הרבה.1 כיום, באיזו תכיפות אתה סובל מכאב ואי נוחות בעין שעברה השתלת קרנית, אלה? תשובה : לפעמים נדירות / באופן רגיל / כמעט תמיד בימים.2 3. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא כתיב קטן, כמו מילים בספר טלפונים? רלוונטי 4. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא עיתון או ספר? רלוונטי 5. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא חומר הכתוב באותיות גדולות? 33
רלוונטי 6. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להבחין באנשים כשהם קרובים ממך? רלוונטי 7. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לראות מדרגות? רלוונטי 8. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לקרוא שלטים כמו שלטים ברחוב ובחנויות? רלוונטי 34
האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבצע עבודת-יד עדינה כמו תפירה, סריגה או.9 נגרות? רלוונטי 10. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לכתוב שיקים או למ טפסים? רלוונטי 11. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לשחק משחקי שולחן כמו קלפים או שש-בש? רלוונטי 35
12. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, להשתתף בספורט? רלוונטי 13. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לבשל אוכל? רלוונטי 14. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לצפות בטלוויזיה? רלוונטי 36
15. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב ביום? רלוונטי 16. האם קשה לך, אפילו עם משקפיים, לנהוג רכב בלילה? רלוונטי האם אתה חושב שההשתלה הייתה כדאית בשבילך? תשובה: הייתה כדאית / הייתה כדאית במידה מסוימת / הייתה מאוד כדאית.17 באיזה מידה השתנתה איכות החיים שלך אחרי הניתוח? תשובה: איכות החיים השתפרה / השתנתה / איכות החיים ירדה.18 19. שביעות הרצון הכללית שלך מהראיה? תשובה: מרוצה / מרוצה האם היית ממליץ לעבור ניתוח השתלת קרנית במחלקה שלנו? תשובה: / בטוח/ כן.20 37