נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם שירות לספקי השירות שבהסכם, עבור הוצאות השירותים הרפואיים המ

תמליל

1 נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם לספקי ה שבהסכם, עבור הוצאות הים הרפואיים המפורטים להלן, בכפוף לתנאים, להוראות ולסייגים המפורטים בנספח זה ו בכפוף להוראות הקבועות בתנאים הכלליים של הפוליסה. הכיסוי הביטוחי בנספח זה יחול על פי הוראותיו, רק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי הינו כלול בפוליסה על שם המבוטח ו בלבד שהינו בתוקף על שם המבוטח בקרות מקרה הביטוח. 1. הגדרות בנוסף להגדרות המופיעות בתנאים הכלליים של הפוליסה תהיה למונחים המפורטים להלן המשמעות שבצידם: "התייעצות" "מחלה" "סכום הביטוח המירבי" "סקר" "התנאים הכלליים של הפוליסה ו/או התנאים הכלליים" פגישה עם רופא מומחה בישראל לצורך התייעצות ולא לטיפול בכפוף להוראות סעיף 4.1 להלן. מובהר כי דין התייעצות חוזרת כדין התייעצות מן המניין. הפרעה פיזיולוגית שיש לה סיבה מסויימת עם סימנים ותסמינים שניתן לזהותם, ו כל מצב לא תקין או כשל תפקודי של הגוף. יובהר כי שרשרת מחל/ות ו/או אירועים ו/או מצבים בריאותיים הנובעים ו/או קשורים למחלה ממנה סבל ו/או סובל המבוטח יחשבו לצורך קביעת סכום הביטוח המירבי, על פי נספח זה, כמחלה אחת. הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בדף פרטי הביטוח בגין בדיקות אבחנתיות, עבור כל שנת ביטוח. סקר רפואי המבוצע במבוטח על פי סעיף 9 להלן. יובהר כי במקרה בו מבוצעות בדיקות הסקר אצל נותן שבהסכם, רשימת בדיקות המומלצות בסקר יכול שתשתנה על פי מדיניות נותן ה שבהסכם, במועד ביצוע הסקר. תנאים כלליים לתכנית ביטוח בריאות שאליהם מצורף נספח זה והחלים על נספח זה. 2. מקרה הביטוח מקרה הביטוח אחד או יותר מהים המפורטים בפרק זה להלן, שלא בעת אשפוז, אשר ניתנו למבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח ולאחר תום תקופת האכשרה. 3. תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח, עבור הוצאות הים הרפואיים שלהלן שהוצאו על-ידו, או תשלם הוצאות אלו י לספק ה שבהסכם עד סכום הביטוח המירבי בגין כל רפואי כנקוב בסעיף 4 להלן להם נזקק המבוטח כתוצאה מבעיה רפואית, והכל בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה ולהוראות נספח זה. בחרה החברה להתקשר עם ספק ה שבהסכם, אין היא מחויבת להשיג את המחירים הזולים ביותר לרכישת ה הרפואי. 4. הים הרפואיים המכוסים על פי נספח זה 4.1 התייעצויות עם רופא מומחה - התייעצות רפואית עם רופא מומחה בתחום התמחותו, עד 4 התייעצויות בשנה לכל מבוטח, על פי התנאים הבאים: בחר המבוטח לפנות לרופא מומחה שבהסכם ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך של 150 בגין כל התייעצות בחר המבוטח לפנות לרופא מומחה אחר, ישפה המבטח את המבוטח בשיעור של 80% מההוצאה שהוציא המבוטח בגין ההתייעצות, אך לא יותר מסך של 750 לכל התייעצות לא יכוסו בנספח זה: התייעצות עם רופא משפחה, רופא שיניים ו/או רופא ילדים ו/או התייעצות לצורך חוות דעת משפטית. 4.2 התייעצות עם דיאטנית המבוטח זכאי להחזר הוצאות בגין 3 התייעצויות עם דיאטנית מוסמכת לצורך התאמת התזונה, על פי נתוניו וצרכיו האישיים והפיזיולוגיים ובכללם ייעוץ בתחום שימוש בתוספי מזון סכום ה המרבי בגין כל התייעצות על פי סעיף הינו בגובה 75% מההוצאות הממשיות שהוצאו על-ידי המבוטח ולא יותר מ- 120 להתייעצות

2 הכוונה בנושא רופאים מומחים 4.3 מבוטח המבקש לקבל רשימה של רופאים מומחים בתחום הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל ולתאם תור לרופא שיבחר על ידו מתוך הרשימה כאמור, יפנה למוקד ה ויעביר את מלוא המידע הרפואי הידוע לו, כפי שיידרש על ידי הספק ו/או מוקד ה ו/או נותן ה, לפי העניין. המבוטח יקבל רשימה של רופאים מומחים בתחום הבעיה הרפואית תוך יום עבודה אחד מובהר בזאת, כי המוקד יעביר רשימה של מספר מומחים בתחום ולא רופא יחיד ה אינו כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית המבוטח יהיה זכאי לים על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה בת 90 יום תיק מחלה 4.4 מבוטח החולה במחלה או נדרש לעבור ניתוח, טיפול רפואי או בדיקה רפואית יוכל לקבל מידע מפורט על המחלה, הניתוח, הטיפול או הבדיקה כאמור. המידע יכלול מידע כללי על הנושא, דרכי האבחון והבדיקות, מידע על מניעה ודרכי טיפול תרופות והמלצות לגבי התנהלות נכונה מבחינת תזונה ואורח החיים. במידה ומדובר בבדיקות, יינתן גם מידע על בדיקות ההכנה הנדרשות והפענוח. ה כרוך בהשתתפות עצמית של 35 לפניה ה יינתן לאחר תקופת אכשרה בת 60 יום טיפולי פיזיותרפיה 4.5 המבוטח זכאי ל- 12 )שנים עשר( טיפולי פיזיותרפיה בשנה עם פיזיותרפיסט מוסמך בחר המבוטח לפנות לנותן בהסכם ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך של 45 בגין כל טיפול. בחר המבוטח לפנות לנותן שלא בהסכם לצורך ביצוע הטיפול, ישפה הספק את המבוטח בגובה 80% מההוצאות הממשיות שהוצאו על-ידי המבוטח בגין הבדיקה ולא יותר מסכום ה המירבי בסך של 120 בגין כל טיפול. מקסימום בריאות 4.6 המבוטח זכאי ל מידע אובייקטיבי למימוש זכויות המבוטח, באמצעות מוקד ה, בנושאים הבאים: מידע לגבי כיסויים הקיימים במסגרת קופת החולים בה חבר המבוטח בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל. מידע לגבי הכיסויים הקיימים במסגרת הביטוח המשלים )שב"ן( בה מבוטח המבוטח בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל. מידע לגבי הכיסויים הקיימים במסגרת הזכויות המגיעות מביטוח לאומי בהקשר לבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח. למען הסר ספק, הייעוץ הניתן אינו משפטי ה יינתן במסגרת מוקד ייעודי שמספרו: , והמבוטח לא זכאי לים אלו אצל נותן אחר ו/או ל או כל תשלום אחר בגינן. השרות יינתן ללא הגבלה של מספר הפניות של המבוטח ה אינו כרוך בתשלום השתתפות עצמית כל שהיא ואינו כפוף לתקופת אכשרה בדיקת סקר מנהלים 4.7 המבוטח זכאי לבצע בדיקת סקר תקופתי אחת לשנתיים אשר כוללת בתוכה את הבדיקות המפורטות ברשימה הסגורה שלהלן: בדיקת רופא מקיפה, בדיקות דם ומעבדה הכוללות ספירת דם, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליות, שומנים בדם )כולסטרול וטריגליצרידים(, בדיקת לחץ דם, בדיקת גובה ומשקל, בדיקת דם בצואה, בדיקת בלוטת הפרוסטטה, בדיקת ראיה ושמיעה, לחץ תוך עיני, תפקודי ריאה, צילום חזה, בדיקת לב - א.ק.ג, בדיקת לב במאמץ ופענוח קרדיולוג מומחה - ארגומטריה. בסיום הבדיקות המפורטות לעיל יינתן למבוטח תיק מודפס הכולל המלצות וסיכום הניתן ע"י רופא הבדיקות יבוצעו אצל ספק אחד ובמועד אחד, ככל הניתן, וחריגה מכך מחייבת אישור מראש ע"י המבטח בחר המבוטח לבצע את הבדיקות באמצעות ספק שבהסכם, ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך של עבור הסקר. בחר המבוטח לבצע את הסקר אצל נותן שאינו בהסכם, ישפה המבטח את המבוטח בגין הסקר כאמור, בגובה 50% מההוצאות הממשיות שהוצאו בגין הסקר ולא יותר מ בדיקות סקר לגילוי סרטן 4.8 המבוטח זכאי לבצע בדיקת סקר תקופתי אחת ל- 3 שנים אשר כוללת את כל או לפחות 5 מהבדיקות המפורטות ברשימה הסגורה שלהלן: מיפוי גורמי סיכון אישיים לפתח סוגי סרטן שונים. )בליווי שאלון מובנה(

3 בדיקת רופא מומחה בתחום )בין היתר בדיקת חלל הפה, עור, ערמונית, בלוטת התריס, אשכים ועוד( יעוץ אישי להפחתת גורמי הסיכון בדיקת שד ע"י כירורג בדיקת ממוגרפיה בדיקת דם בשתן בדיקה גינקולוגית בדיקת צוואר הרחם.PAP בדיקת אולטרסאונד ואגינלי בדיקת פולימורפיזם בגן של APC מ- DNA שמופק מדם פריפרי לגילוי מוקדם של סרטן מעי גס וחלחולת בדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית פגישה עם פסיכולוג לבדיקת הקשר בין היבטים נפשיים למחלקת הסרטן פגישה עם תזונאית לשינוי אורחות חיים בסיום הבדיקות המפורטות לעיל יינתן למבוטח תיק מודפס הכולל המלצות וסיכום הניתן ע"י רופא הבדיקות יבוצעו אצל ספק אחד ובמועד אחד, ככל הניתן, וחריגה מכך מחייבת אישור מראש ע"י המבטח בחר המבוטח לבצע את הסקר באמצעות ספק שבהסכם, ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך של עבור הסקר. בחר המבוטח לבצע את הסקר אצל נותן שאינו בהסכם, ישפה המבטח את המבוטח בגין הסקר כאמור, בגובה 50% מההוצאות הממשיות שהוצאו בגין הסקר ולא יותר מ תקופת אכשרה בנספח זה תחול תקופת אכשרה בת 90 יום ממועד תחילת הביטוח. על אף האמור לעיל, עבור סקר מנהלים המכוסה עפ"י סעיף 4.7 לעיל תחול תקופת אכשרה ארוכה יותר בת 12 חודשים. חריגים 6. סעיפים לפרק ב' לתנאים הכלליים של הפוליסה לא יחול על נספח זה ובמקומו יחולו החריגים המפורטים 6.1 בסעיף 5.2 להלן. החברה לא תהיה אחראית ולא תהא חייבת לשלם על פי פוליסה זו תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח קשור 6.2 במישרין ו/או בעקיפין ו/או נובע מ: מקרה הביטוח ארע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח מקרה הביטוח ארע בתקופת האכשרה, למעט אם מקרה הביטוח נגרם מתאונה הפרעות נפש ו/או מחלות נפש ו/או טיפולים נפשיים ו/או טיפולים פסיכולוגיים פעילות ספורטיבית של המבוטח במסגרת אגודת ספורט, ששכר כספי בצידה הריון ו/או לידה ו/או בדיקות או טיפולים להתפתחות הילד לרבות ולא רק אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים לבעיות קשב וריכוז. בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה ו/או בדיקות אשר טרם בוצעו 6.2.6, למעט בדיקות מסגרת סקר מנהלים ו/או סקר סרטן המכוסות במסגרת סעיף לעיל. טיפולים קוסמטיים ו/או אסתטיים ו/או מתחום הרפואה המשלימה בדיקות ו/או טיפולי שיניים למיניהם ו/או כל פרוצדורה המבוצעת ע"י רופא שיניים ו/או תרופה לטיפול בבעיות שיניים ו/או חניכיים. הוצאות שהוצאות מעבר לסכום הביטוח המירבי ו/או לשנת ביטוח שונות 7. הסכומים הנקובים לעיל, צמודים למדד שהינו נק' אשר פורסם ביום בכל מקרה בו הוסף נספח זה לפוליסה בכל עת שהיא לאחר הוצאתה, מועד תחילת הביטוח או יום תחילת הביטוח, 7.2 לעניין הכיסוי הביטוחי האמור בנספח זה, הינו התאריך הנקוב בדף פרטי הביטוח כיום תחילת הביטוח בגין נספח זה

4 נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית גילוי נאות חלק א' - ריכוז פרטים עיקריים על הפוליסה ותנאיה נושא סעיף תנאים כללי שם הפוליסה נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית..1 הכיסויים ייעוץ עם רופא מומחה הכוונה בנושא רופאים מומחים תיק מחלה טיפולי פיזיותרפיה מקסימום בריאות סקר מנהלים סקר סרטן.2 משך תקופת הביטוח עד ליום ולאחר מ יחודש הביטוח כל שנתיים בכפוף לאמור בסעיף 4 להלן..3 תנאים לחידוש אוטומטי במועד תום תקופת הביטוח, יחודש הביטוח לתקופה נוספת באותם תנאים או בתנאים שונים, בפרמיה שתקבע ע"י החברה באותה העת. הביטוח לא יתחדש באחד או יותר מהמקרים הבאים: א. הפוליסה בוטלה או הסתיימה, על פי הוראותיה ו/או הדין. ב. חלה עלייה בדמי הביטוח החודשיים של יותר מ- 10 ש"ח או 20% הגבוה מבינהם ביחס לדמי הביטוח החודשיים ששולמו ערב מועד החידוש והמבוטח לא נתן הסכמתו המפורשת לחידוש. ג. התקיימו החריגים לחידוש הביטוח המפורטים בסעיף 7 לתנאים הכלליים של הפוליסה..4 תקופת אכשרה 90 יום למעט: תיק מחלה - 60 יום בדיקת סקר מנהלים - 12 חודשים.5 תקופת המתנה אין..6 השתתפות עצמית התייעצויות: התייעצויות עם רופא מומחה שבהסכם - השתתפות עצמית בסך של 150 בגין כל התייעצות. רופא מומחה שלא בהסכם - השתתפות עצמית בסך של 20%. התייעצות עם דיאטנית - השתתפות עצמית בסך של 25%. תיק מחלה: השתתפות עצמית בסך של 35 לפניה. טיפולי פיזיותרפיה: טיפול אצל נותן שבהסכם - השתתפות עצמית בסך של 45 בגין כל טיפול, אצל נותן שלא בהסכם- השתתפות עצמית בסך של 20%. בדיקת סקר מנהלים: בדיקה אצל ספק שבהסכם - השתתפות עצמית בסך של 150 עבור הסקר, אצל ספק שלא בהסכם - השתתפות עצמית בסך של 50%. בדיקות סקר לגילוי סרטן: בדיקות אצל ספק שבהסכם - השתתפות עצמית בסך של 350 לסקר, אצל ספק שלא בהסכם - השתתפות עצמית בסך של 50%..7 שינוי תנאים שינוי תנאים במהלך תקופת הביטוח השינויים מחייבים אישור של המפקח על הביטוח ויכנסו לתוקף לאחר הודעה למבוטחים בכתב

5 דמי ביטוח גובה דמי הביטוח קבוצות גילאים )לפי גיל ביטוחי כהגדרתו בפוליסה( פרמיה בש"ח דמי הביטוח נקובים בש"ח וצמודים למדד נק' אשר פורסם ביום דמי הביטוח נכונים לתקופת הביטוח הראשונה ועשויים להשתנות מעת לעת, במועד חידוש הביטוח לאחר אישור המפקח על הביטוח והודעה על כך למבוטחים. ניתן לשלם את דמי הביטוח, בתשלומים שוטפים, כאמור בטופס הוראת תשלום דמי הביטוח המצורף לטופס ההצעה, באמצעות כרטיס אשראי או הוראת קבע לחיוב חשבון הבנק. מבנה דמי הביטוח לילד - פרמיה קבועה עד גיל 20 ולאחר מ פרמיה קבועה כמבוגר בגיל זה. למבוגר - פרמיה קבועה לפי גיל הצטרפות לביטוח..10 שינוי דמי הביטוח במהלך תקופת הביטוח השינויים מחייבים אישור של המפקח על הביטוח ויכנסו לתוקף לאחר הודעה למבוטחים בכתב..11 תנאי ביטול תנאי ביטול הפוליסה על-ידי המבוטח בכל עת, בהודעה בכתב לחברה. אין החזר פרמיה לתקופה שבה הייתה הפוליסה בתוקף..12 תנאי ביטול הפוליסה על-ידי החברה החברה תהיה רשאית לבטל את הפוליסה בכל אחד מהמקרים הבאים:.13 אם לא שולמו דמי הביטוח כסדרם בהתאם להוראות הפוליסה. א. בכל מקרה שבו על-פי חוק חוזה ביטוח רשאית החברה לבטל ב. את הפוליסה. חריגים החרגה בגין מצב רפואי קודם אם קיימת החרגה, הפירוט מופיע בדף פרטי הביטוח..14 סייגים לחבות החברה סעיף 6 לתנאי נספח זה..15 מקרה ביטוח שארע בעת ה הצבאי בעת השרות הצבאי חלות הוראות והנחיות הצבא, המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע מן החייל קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא. לעניין זה עלולה להיות השפעה על מימוש הזכויות המגיעות בהתאם לפוליסה

6 חלק ב' - ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם פירוט הים בפוליסה תיאור ה / פיצוי צורך באישור המבטח מראש ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר התייעצויות התייעצות עם רופא מומחה עד 4 התייעצויות בשנה בכפוף להשתתפות עצמית: אצל רופא מומחה שבהסכם אצל רופא מומחה שלא בהסכם - 20% ובכל מקרה לא יותר מתקרת החזר של 750 לכל התייעצות. התייעצות עם דיאטנית עד 3 התייעצויות בכפוף להשתתפות עצמית בסך של 25% ובכל מקרה לא יותר מתקרת החזר של 120 להתייעצות. הכוונה בנושא רופאים מומחים רשימה של רופאים מומחים בתחום הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח, באמצעות מוקד ה. ה אינו כרוך בהשתתפות עצמית. מוסף לא תיק מחלה מידע על ניתוח, טיפול רפואי או בדיקה רפואית שנדרש לעבור המבוטח, בכפוף להשתתפות עצמית בסך של 35 לפניה. מוסף לא טיפולי פיזיותרפיה 12 טיפולים בשנה עם פיזיותרפיסט מוסמך בכפוף להשתתפות עצמית: אצל מטפל שבהסכם - 45 לכל טיפול, אצל מטפל שלא בהסכם - 20% ובכל מקרה לא יותר מתקרת החזר של 120 לכל טיפול. מקסימום בריאות מידע על כיסויים הקיימים במסגרת השב"ן וביטוח לאומי בהקשר לבעיה רפואית של המבוטח. ה יינתן במסגרת מוקד ייעודי וללא הגבלה של מס' פניות. ה אינו כרוך בהשתתפות עצמית. מוסף לא בדיקות סקר מנהלים אחת לשנתיים אצל נותן שבהסכם, בכפוף להשתתפות עצמית. אצל נותן אחר בכפוף להשתתפות עצמית ובכל מקרה לא יותר מתקרת החזר של 500 ש"ח. ו בדיקות סקר לגילוי סרטן בדיקת סקר תקופתי אחת ל- 3 שנים אשר כוללת את כל או לפחות 5 מהבדיקות הנקובות בנספח. ה בכפוף להשתתפות עצמית: אצל ספק שבהסכם עבור הסקר. אצל ספק שלא בהסכם - 50% ובכל מקרה לא יותר מתקרת החזר של. 400 סכומי הביטוח והתנאים בפוליסה, עשויים להשתנות מעת לעת, לאחר אישור המפקח על הביטוח והודעה על כך למבוטחים. סכומי הביטוח המירביים נקובים בש"ח וצמודים למדד נק' אשר פורסם ביום הגדרות - הגדרות אלה תקפות ליום פרסומן: "ביטוח " - ביטוח פרטי המהווה תחליף לים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )י בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )"מהשקל הראשון"(. "ביטוח משלים" - ביטוח פרטי אשר על-פיו ישולמו תגמולי הביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או שב"ן. "ביטוח מוסף" - ביטוח פרטי הכולל ים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים - 6 -