Microsoft PowerPoint - 49.pptx

תמליל

1 סיפור עלייתו ונפילתו ) ( של המרכז הפסיכוגריאטרי ע"ש פרופ' מרגולץ שליד ביה"ח איכילוב בתל - אביב פרופ' ירמיהו הייניק מנהל המרכז הפסיכוגריאטרי ע"ש פרופ' מרגולץ, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א מרכז קורס פסיכוגריאטריה, מרכז אקדמי ללימודי המשך ברפואה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א 1

2 מכתבו מתאריך של ד"ר ריימונדו מטיאס, נשיא האיגוד הפסיכוגריאטרי הבינלאומי (International Psychogeriatric Association IPA) אל ד"ר שקר סקסנה, המחלקה לבריאות הנפש והתמכרויות, ארגון הבריאות העולמי WHO) (World Health Organization הנושא: ICD-11 World Health Organization (WHO), Dear Dr. Saxena, The International Psychogeriatric Association (IPA) has recently learned of the proposal to transfer the diagnostic categories of dementia in ICD-11 from the Mental or Behavioral Disorders section to Diseases of the Nervous System section. 2

3 צילום המרכז הפסיכוגריאטרי ע"ש פרופ' מרגולץ קיץ

4 מבנה ההרצאה א. שנות ה- 80 בפסיכוגריאטריה בעולם ובארץ ב. הקמת המרכז הפסיכוגריאטרי ושנים ראשונות שנות ה- 90 ג. שנות השיא העשור הראשון של המאה ה- 21 ד. הנפילה ; הרפורמה בבריאות הנפש 4

5 שנות ה- 80 בפסיכוגריאטריה בעולם: מה היה לנו? מונחים הגדרות ספרות מקצועית קריטריונים/ כלי אבחון/אבחנות עבודה/תרופות קונפליקטים / תובנות 5

6 היסטוריה של הפסיכוגריאטריה: המונח Geriatrics (1909, Nascher) Gerontology (1903,Metchnikoff) Psychogeriatrics (1960 s) Gero-psychiatry Geriatric psychiatry Psychiatry of the elderly Old-age psychiatry Psychiatry of late life Mental diseases of the aged Psychiatry (1808, Reid) 1800 Psychogeriatrics: an ugly word coined in the early 1960 s, when psychiatrists recognized 6 (B. Pitt, 1982) that more and more of their patients were elderly and geriatricians recognized that they were dealing with large numbers of the confused.

7 Geropsychiatry A. Verwoerdt (1967); Geropsychiatry: The Psychiatry of Senescence ; a separate discipline, a distinct subspecialty. Duke University geropsychiatry fellowship. N. White (1984), when he opened New England s first specialized program of this sort at a community hospital in Rochester, New Hampshire. White was a pioneer in geriatric psychiatry, being among the first psychiatrists nationally to achieve board certification in the field. The prefix psycho- had been proposed for the geriatric program, but White had New Englander s aversion to anything psycho labeled successfully for the name geropsychiatric rather than psychogeriatrics. 7

8 רחבה (WHO, 1996) הגדרות צרה (B. Pitt, 1982) Psychogeriatrics is that branch of psychiatry which is concerned with the whole range of psychological disorder developing in the senium (i.e., after the age of 65) Psychiatry of the elderly ( geriatric psychiatry, old age psychiatry or psychogeriatrics) is branch of psychiatry and forms part of the multidisciplinary delivery of mental health care for older people..characterized by its community orientation and multidisciplinary approach to assessment diagnosis and treatment. deals with a full range of mental illnesses and their consequences, particularly mood and anxiety disorders, the dementias, the psychoses of old age and substance abuse, older people who developed chronic mental illness at a younger 8 age.

9 Books ספרות מקצועית B. Pitt. Psychogeriatrics. An Introduction to the Psychiatry of Old Age (1974, 1980) R. Levy & F. Post. The Psychiatry of Late Life, 1987 A. Verowerdt. Clinical Geropsychiatry (1975, 1987) J. Wattis and M. Church. Practical Psychiatry of the Elderly (1986) M. Roth. Aging and the Mental diseases of the aged in Mayer- Gross Slater and Roth. Clinical Psychiatry (1977). Journals International Journal of Geriatric Psychiatry (1986) Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology (1988) International Psychogeriatrics (1989) 9

10 קריטריונים/כלי אבחון/אבחנות עבודה OMS, OBS DSM-I, DSM-II, (APA, 1952, 1968) Dementia DSM-III (APA, 1980) AD NINCDS ADRDA (McKhann et al., 1984) CAMDEX (Roth et al., 1980) MMSE (Folstein et al., 1975) Clock drawing test (CDT) (Shulman et al., 1986) ADAS (Rosen et al., 1984) CAMCOG (Roth et al, 1988) Neuropsychological batteries Pseudo-dementia (Kiloh, 1962) Reversible dementias (Clarfield, 1988, 2003) Fluoxetine (Prozac); Tacrine (Cognex) 10

11 DSM-III (1980) נפשי-קוגניטיבי תפקודי גופני סוציאלי 11

12 Psychogeriatrics The Conflicts Psychiatrists versus Non psychiatrists (physicians) Demented / Confused versus Others: *depression *paranoid states *neurosis *personality or behavior disorders Developing after 65 versus Developing before 65 - dementia *schizophrenia *mental retardation *pre-senile dementia Physicians versus Non-physicians *OT *Nurses *SW *Psychologists *Gerontologists 12

13 תובנות Establishment of community-oriented multidisciplinary groups to act as resource centers Teaching Training Research 13

14 2010 היסטוריה של הפסיכוגריאטריה בישראל פרדס חנה גריאטריה Fellowship פסיכיאטריה של הזיקנה לאבחון קוגנטיבי מרפאות דמנציה מרפאות זכרון מרפאות פסיכוגריאטריות מרפאות לבריאות הנפש מרפאות חברה לפסיכיאטריה של הזיקנה חוג לפסיכוגריאטריה גריאטריה TAU אוניברסיטת ת"א פסיכוגריאטריה/ פסיכיאטריה של הזיקנה גריאטריה שמואל הרופא Fellowship איכילוב שורש נוטינגהם/אוקספורד גריאטריה 1970 פסיכיאטריה בתי חולים גריאטריים (תשושי נפש) איגוד הגריאטריה בתי חולים פסיכיאטרים (מחלקות לפסיכוגריאטריה) מלבן/גוינט איגוד הפסיכיאטריה איגודים/חברות לימודים התמחות שירותים

15 מרכז פסיכוגריאטרי ע"ש מרגולץ משרד הבריאות אשל אחרים המרכז הפסיכוגריאטרי ע"ש פרופ' מרגולץ מרפאה פסיכוגריאטרית מסגרת יום לטיפול בתשושי נפש 15

16 location, location, location מרכז פסיכוגריאטרי ע"ש מרגולץ תל-אביב קמפוס איכילוב (מתוך אפשרויות אחרות) קשרים אדמיניסטרטיביים בעיקר עם קרן מחקרים העובדים: קרן, עירייה (לאחר שנות השקה אחדות) המודל בשלמותו Nottingham University Department of Health Care of the Elderly (Arie et al., 1985) השם? Psychiatric Medical/ Geriatric המרכז הפסיכוגריאטרי ע"ש מרגולץ מחלקה לגריאטריה קהילתית 16

17 יחודיות המרכז הפסיכוגריאטרי המרכז הפסיכוגריאטרי מרפאה פסיכוגריאטרית רפואה/בריאות וועדת היגוי תקציב סגור פעילות על-אזורית צוות רב מקצועי (ביטוח לאומי, פרטי (מרפאה) מסגרת יום לתשושי נפש רווחה מרכז היום; מ. הבריאות-מרפאה) 17

18 ת המרכז הפסיכוגריאטרי מרפאה פסיכוגריאטרית מסגרת יום? לתשושי נפש משרד הבריאות רופאים אחיות עו"ס פסיכולוג רבגוניות אבחנתית על אזורית ללא תשלום (תחת ב.נ) משרד הרווחה ריפוי בעיסוק עו"ס/ מטפלות מטבח/ניקיון הסעות תשושי נפש בלבד "א בלבד תשלום פרטי/ביטוח לאומי 18

19 וועדת היגוי למרכז הפסיכוגריאטרי משרד הבריאות (האגף לגריאטריה) אשל נציגי קרן מחקרים משרד הרווחה (השרות לזקן/אזרחים ותיקים) עיריית ת"א-יפו (מנהל השרותים החברתיים/תחום זקנה ( וועדת היגוי נציגי ביה"ח 19

20 וועדת היגוי למרכז הפסיכוגריאטרי: תפקיד מתכנסת אחת לשנה מוצג בפניה דו"ח כלכלי (הכנסות /הוצאות)+ דו"ח פעילות מקצועית של מרכז היום והרמפאה הצעות להמשך פעילות ופיתוח דיון ואישור הדו"ח 20

21 תחומי פעילות המרכז הפסיכוגריאטרי קליניקה (מרפאה, מרכז היום ( הוראה הדרכה מחקר 21

22 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות פסיכוגריאטריה בחירות אסטרטגיות הגדרה רחבה? WHO VS. הגדרה צרה? B. Pitt 80% 5% שנות ה- 90 דמנציה דכאון חרדה אחרים 5% 10% Jessen et al. (2014) Petersen (1990) Winblad (2004) העשור השני של המאה ה- 21 ירידה קוגניטיבית סובייקטיבית (SCD) ירידה קוגניטיבית קלה (MCI) דמנציה 22

23 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות בחירות אסטרטגיות במי? האבחנה/תגית במי? האנשים כמה זמן? דמנציה/ירידה קוגניטיבית בזיקנה האדם החולה משפחתו המטפלים בו +לא מקצועיים +מקצועיים חתך רוחב המימד הטמפורלי חתך אורך 23

24 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות איפה ואיך? בחירות אסטרטגיות ביה"ח בתי אבות מרכז פסיכוגריאטרי מסגרות יום אחרות: ת"א, מחוצה לה אנשים בבית משפחות בבית עמותות/מתנדבים לטיפול בקשישים (עמד"א ( מסגרות טיפוליות מקצועיות בקהילה קופות חולים לשכות רווחה 24

25 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות בחירות אסטרטגיות מרכז של ידע פרטני ומומחיות לדעת על האדם עם דמנציה, צרכיו וצרכי המטפלים בו, הכול מבחינה: נפשית גופנית תפקודית סוציאלית אבחון וטיפול קליניקה (מרפאה, מ. היום) הוראה / הדרכה מחקר 25

26 דמנציה מרכיבי התסמונת חברתי תפקודי גופני הליבה מנטלית (נפשי, קוגניטיבי) 26

27 המרכז הפסיכוגריאטרי: דמנציה: שנים ראשונות בחירות אסטרטגיות הערכה רב מקצועית לאורך זמן עובדת סוציאלית אחות גריאטר פסיכיאטר המוטו: חובה: אדם עם דמנציה (ובני משפחתו/המטפלים בו) זכאים/חייבים לפחות פעם אחת לאורך מחלתו לאבחון/הערכה רב מקצועית של מחלתו ואפשרויות הטיפול בה רצוי ביותר: המעקב הרב-מקצועי אחר האדם החולה והמטפלים בו 27

28 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות דמנציה: הערכה רב מקצועית בחירות אסטרטגיות (המשך) אבחנה מנטלית טיפול תרופתי המלצות, כל דבר אחר פסיכיאטר (מנפיק סיכום אבחון) בדיקה אנמנזה אבחנה אטיולוגית תרופות המלצות, כל דבר אחר גריאטר בדיקה אנמנזה המלצות, כל דבר אחר BADL IADL סיעוד בדיקה אנמנזה החולה בבית המשפחה התמיכה המלצות, כל דבר אחר עבודה סוציאלית בדיקה אנמנזה 28

29 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנים ראשונות דמנציה: הערכה רב מקצועית בחירות אסטרטגיות (המשך) תחומים קוגניטיביים אבחנה אחר נוירופסיכולוגית מבחנים נוירופסיכולוגים התאמה לשיחות פסיכותרפיה הערכה נפשית /אישיותית במרכז היום ריפוי בעיסוק הערכה תפקודית /קוגניציה 29

30 הערכה רב מקצועית במרפאה: תרשים זרימה הפניה: רופא המשפחה, רווחה, קהילה, עצמית סיכום אבחון אשפוז מוסדי מסגרת יום אחרת טיפול במקום אחר מרפאת אפוטרופסות אבחון רב מקצועי המשך בירור קוגניטיבי מרפאת MCI מבחני ביניים מבחנים נוירופסיכולוגים פסיכיאטר גריאטר עובדת סוציאלית אחות ביקורי בית מעקב מרפאתי אצלנו קבוצת תמיכה מרכז היום לתשושי נפש פסיכותרפיה 30

31 31 הפציינט מגיע לפסיכוגריאטר למטרת איבחון/אבחנה ולא לשם סינון (screening)

32

33 MCI diagnosis time (cont d) Psychiatrist 1 - Anamnesis (subject/relative) - Status - Mini-Mental State Examination (MMSE) - Clock Drawing Test (CDT) Geriatrician - Anamnesis (subject/relative_ - Status - Auxiliary tests (blood, imaging) Social Worker - Anamnesis (subject/relative) - Status Nurse - Basic activities of daily living - Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Psychiatrist 2 - Anamnesis (subject/relative) - Status - KSCA-R memory 10 items - Cambridge Cognitive Examination- Revised (CAMCOG-R) - TMT- A Neuropsychologist - Anamnesis (subject/relative) - Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS-III) - Wechsler Memory Scale III (WMS-III) - Rey-Auditory Verbal Learning Test (Rey-AVLT) - Trail Making A and B - Rey-Osterrieth Complex Figure - Hooper - Naming test - Word Fluency Test Clinical Dementia Rating (CDR)

34 מי מופנה למרפאת?MCI באותם המקרים בהם בבדיקת הפסיכיאטר קיימת תלונה קוגניטיבית, עם או ללא אישור של קרוב/מוסר מידע, והתרשמות בבדיקה מירידה קוגניטיבית, עם אם ללא ירידה תפקודית, אשר אינן מגיעות בחומרתן לכדי אבחנה של דמנציה או שקיים חשד מסוים לקיומה.

35 Exclusion שיתוף פעולה (השלמת הסבב, ביצוע בדיקות העזר) הפרעה נפשית משמעותית שנים בארץ שפה קרוא וכתוב ראייה/שמיעה/מוטוריקה סיבות לא רפואיות לבדיקה שונות (מצב לאחר מחלה גופנית; חוסר שינה, ועוד) 35

36 קמקוג מורחב TMT-A + קמקוג Memory KSCA 10 words-learning 36

37 קשרים: מרפאה/מרכז היום מרכז היום מרפאה אבחון המשתתפים במרכז היום טיפול/מעקב פסיכיאטרי (גריאטרי) אבחון, טיפול/מעקב המטפלים בבית קבוצות תמיכה o בני זוג o ילדים o מטפלים זרים הוראה/הדרכ ה משותפים מחקרים משותפים הדרכה לצוות ישיבות משותפות JC ביקורי בית 37

38 צוות המרכז הפסיכוגריאטי: שנות השיא בקליניקה צוות מרפאה צוות מרכז יום עו"ס / אחות מנהלת 100% אחראית ריפוי בעיסוק 75% עו"ס 50% תרפיסטיות מטפלות עובדות מטבח ומשק מזכירה 100% פסיכיאטר מנהל - 100% פסיכיאטרים מומחים 150% פסיכיאטרים לא מומחים 40% גריאטרים מומחים 60% אחיות 80% עו"ס 25% עו"ס פסיכותרפיסט 50% פסיכולוגית קלינית 17% חלקי משרה; לפי שעות נוירופסיכולוגית ססיות (אחת לשבוע) מזכירה 84% 38

39 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנות השיא בקליניקה במרפאה א. אבחון פסיכוגריאטרי רב מקצועי ב. מרפאה לירידה קוגניטיבית קלה (MCI) וסובייקטיבית (SCD) ג. טיפול/מעקב פסיכיאטרי תרופתי ד. פסיכותרפיה פרטנית/זוגית/משפחתית (פסיכותרפיסטים) ה. ייעוץ פרטי ומשפחתי ע"י עובדת סוציאלית גרונטולוגית ו. קבוצת זיכרון לאנשים עם MCI ז. קבוצת תמיכה ל- caregivers של חולי דמנציה ח. קבוצות תמיכה /הסברה למטפלים זרים (באנגלית) ט. מעקב תרופתי אחר מטופלי מרכז היום י. התערבות בעת החמרה גופנית ונפשית אצל מטופלי מרכז היום י"א ביקורי בית 39

40 המרכז הפסיכוגריאטרי: שנות השיא במרכז היום 65 מטופלים ליום, כ- 100 רשומים, היסעים בליווי וארוחות גישה טיפולית פסיכו-סוציאלית, רב תחומית עם דגש על ביטוי ויצירתיות, עבודה עם החלקים הבריאים של האדם במרכז אנשים עם דמנציה קלה, דמנציה בינונית ובינונית מתקדמת, ודמנציה מתקדמת התאמת תכנית פעילות אישית, מותאמת וגמישה טיפול ב- 4 תחומים שונים: שמירה על יכולות קוגניטיביות טיפולי עשייה תפקודית טיפול רגשי הבעתי 4. טיפול תחושתי - תנועתי 40

41 ע( המרכז הפסיכוגריאטרי: מרפאת קומפטנטיות/ אפוטרופסות "פ מודל בייקרסט/טורונטו) בשנים בדיקה + תעודת רופא בתשלום תעריף משרד הבריאות אבחון רב מקצועי אין מקום לתעודת רופא בדיקת כשרות + תעודת רופא 41

42 המרכז הפסיכוגריאטרי: מרפאת קומפטנטיות/אפוטרופסות הסיבות להפסקה: ציפיות לא ריאליסטיות מצד חלק מהפונים/משפחות תעודת רופא בכל מחיר מסירת מידע פיננסי חלקי בתהליך האבחוני שיתוף פעולה חלקי בתהליך האבחוני אי קבלת ההמלצה: "מסוגל להביע את דעתו" אי קבלת המלצות חלופיות חוסר גורם משפטי מגבה 42

43 המרכז הפסיכוגריאטרי: / הדרכה הוראה למקצועות שונים, ובכל מיני רמות גם הדרכה "לא מאורגנת", ספורדית סטודנטים במקצועות השונים (עבודה סוציאלית, סיעוד, ריפוי בעיסוק, סוגי תרפיה, מטפלות, ועוד) קורס פסיכוגריאטריה בלימודי המשך ( ) מוסד מוכר להתמחות רוטציה (6 חודשים) מוסד מוכר להשתלמות עמיתים (fellowship) 6 חודשים סטודנטים, מאסטרנטים, דוקטורנטים (מחקר) 43

44 המרכז הפסיכוגריאטרי: מחקר שיתופי פעולה עם חוקרים במוסדות אקדמאים בארץ ובחו"ל מענקי מחקר (קרן DIP ואחרים) האוניברסיטה העברית (עבודה סוציאלית, גיאוגרפיה) אוניברסיטת חיפה (גרונטולוגיה, סיעוד) אוניברסיטת תל-אביב (בריאות הציבור, סיעוד) אוניברסיטת בר אילן (פסיכולוגיה) אוניברסיטת היידלברג, גרמניה (פסיכולוגיה, פסיכיאטריה גריאטרית, גרונטולוגיה) בי"ח סאניברוק, טורונטו, אוניברסיטת טורונטו (פסיכיאטריה גריאטרית) אוניברסיטת בולוניה, איטליה, בי"ח ס. אורסולה (גריאטריה) 44

45 המרכז הפסיכוגריאטרי: הנפילה הרפורמה בבריאות הנפש העברת האחריות לידי קופות החולים הפניות עם טופס 17 (או בתשלום) שיטת המנויים הרפורמה בבריאות הנפש NO DEMENTIA קופ"ח כללית מפסיקה הפניות אנשים זקנים עם ירידה קוגניטיבית, טופס 17 ירידה במספר המגיעים למרפאה הפסיכוגריאטרית החלטת הנהלת ביה"ח על סגירת המרפאה הפסיכוגריאטרית (2017) 45

46 (WHO) המשך מכתבו של ד"ר ריימונדו מטיאס (IPA) לד"ר סקסנה בניגוד למסורת של מסמכי WHO קודמים prejudice התקפה על הפסיכיאטריה כמדע אשר שורשיו במרכיבים הביולוגי, הפסיכולוגי וסוציאלי של האדם כל החלקים של disorders organic, including symptomatic mental צריך להיות מוצאים... המהלך אינו תורם משהו נוסף להבנת אופי המחלה תחום המחקר של דמנציה הינו interdisciplinary במדינות מפותחות רבות פסיכיאטריה, גריאטריה, ונוירולוגיה הינן המומחיות אשר מעניקות את מירב תשומת הלב לדמנציה משתנה הרבה ממקום למקום פסיכיאטריה וגריאטריה עוסקות ב continuity בעוד שנורולוגיה באבחנה וטיפול התחלתי במדינות מפותחות רבות קיימת התמחות של Old Age Psychiatry או Geriatric Psychiatry והשירותים מעניקים תשומת לב רבה לחולה הדמנטי והמטפלים בו, עם דגש על בין תחומיות וקהילה, מה שמאד שונה ממודל השירותים הנוירולוגיים BPSD הציעה לראשונה את המונח של IPA 46 פגיעה בפרנסה USA) (