Microsoft PowerPoint - jermia.pptx

תמליל

1 תוכן העניינים מהי קלסיפיקציה של הפרעות נפשיות? 1. האם קיימת קלסיפיקציה אופטימאלית? 2. הגדרת "הפרעה נפשית" לפי ICD-10 DSM-5, DSM-IV, 3. קלסיפיקציה פסיכיאטרית במאה ה קראפאלין, בלוילר, צ'פלין, בונהופר 5. הקלסיפיקציה של קראפאלין / יאספרס 6. דיכוטומיות בסיסיות אחדות רעיונות יסוד בקלסיפיקציות: 7. התסמונות הנפשיות 8. הקלסיפיקציות הפורמאליות העיקריות: DSM,ICD 9. קלסיפיקציות לא פורמאליות אחדות 10. התפתחות הרעיון organic/cognitive disorder מ- DSM-Iעד DSM-5.11 האם קיימת קלסיפיקציה נפרדת בפסיכיאטריה של הזקנה? 12. פרופ' ירמיהו הייניק מרכז פסיכוגריאטרי מרגולץ, ביה"ח איכילוב הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב הסוגיה האם קיימת "מחלה" בפסיכופתולוגיה נענתה בשתי דרכים קלסיפיקציה מהי? הפסיכיאטריה של הזקנה (פסיכוגריאטריה?) עוסקת בזיהוי, הערכה, טיפול והשגחה של זקנים עם הפרעות נפשיות ) disorders,(ames et al, 2010)( mental ושל אלה המטפלים בהם. הפרעות נפשיות בריאות נפשית למטרת תיחום גבולות הענף ותיאור מרכיביו, הקלינאי נעזר בקלסיפיקציה (נוזולוגיה, טקסונומיה) של ההפרעות בהן הוא עוסק הגודל/היקף מושפע על ידי גורמים מבפנים: הגדרת ההפרעות הספציפיות מספרן הגדרת "הפרעה נפשית" גורמים מחוץ: הגדרת "בריאות נפשית"? Natural disease entities Specific disease entities Characteristic symptomatology Course Cause Physical findings No transitions Specific therapy Unitary psychosis No disease-entities Only varieties of madness with fluid boundaries Merge into each other everywhere and in all directions Melancholia Furor Delusional madness Dementia האמת באמצע

2 ל ל Classification = Classification of mental disorders is the process by which the complexity of phenomena is reduced by arranging them into categories according to some established criteria for one or more purposes. Classification of mental disorders consists of a list of categories of specific mental disorders grouped into various classes (categories) on the basis of some shared characteristics. =-+-- ===++---+* ***----*** **++-+-**=---** ---++*+---*-+++*** ****** **+--***-+ --***+-+ *** ***** ******** ************ **************** 5 סוגי קלסיפיקציות פי סימנים וסימפטומים לפי פתולוגיה מוחית לפי גורמים הכרה זיכרון קוגניציה מצב הרוח מקרוסקופית סוג מיקרוסקופית ברמה הביוכימית/גנטית מפושטת ממוקדת קבועה חולפת רעלים דלקות אנדוקריני גופניים חבלות ניווניות תורשתיים נפשיים סביבתיים שילובים מטרות הקלסיפיקציה קומוניקציה מניעה ושינוי מהלך (Control) הבנה כיסוי Feasibility סוגי קלסיפיקציות פי המהלך לפי הצפי (פרוגנוזה) מוגבל בזמן תנודתי בהתקפים אפיזודי כרוני עם החלמה מלאה עם נסיגה עם החלמה חלקית ללא החלמה לפי תגובה לטיפול 8

3 סוגי קלסיפיקציה וסוגי תקיפות מטרה סוג התקיפות ההוכחה הנדרשת קומוניקציה הסכמה בין מומחים בנוגע לתיאור קווים מאפיינים יחודיים (inclusion, exclusion) שאיפות הקלסיפיקציה מהימנות תקיפות (Reliability) (Validity) Face Descriptive באיזו מידה מושגים: באיזו מידה המשתמשים בה מסכימים ביניהם על האבחנות קומוניקציה Control הבנה מחקרי מעקב המורים באיזו מידה המהלך הומוגני, או סיבוכים אופייניים תגובה דיפרנציאלית לטיפול Predictive Construct Control הבנה דפוס משפחתי קשר גנטי להפרעות אחרות אבנורמליות ביולוגית קשר למשתנים סביבתיים או דמוגרפיים 9 10 קלסיפיקציה אופטימאלית של מחלות (Jaspers) Any given case would have only one place within the class Every case should have a place Every mode of psychic disorder could be classified along others as a disease of an exclusive nature The whole plan must have a compelling objectivity so that different observers can classify cases in the same way "הגיבורים" של הקלסיפיקציות Signs Symptoms Classes Syndrome A B C D Disorder Disease Categories

4 מקורות הקלספיקציות בפסיכיאטריה אישיות קבוצת חוקרים קלסיפיקציות בפסיכיאטריה קלסיפיקציה מושלמת בפסיכיאטריה (פסיכוגריאטריה)? מצב זה אינו מתקיים בתחומים הנ"ל מרבית ההפרעות הנפשיות והקוגניטיביות הינן בגדר של תסמונת (syndrome) או של הפרעה,(disorder) המהווה מצב ביניים: יותר מתסמונת אך פחות מיחידה קלינית פתולוגית ומחלה. קיימות הוכחות מעטות לכך שמרבית ההפרעות הנפשיות המוכרות כיום מוגבלות על ידי גבולות טבעיים. מה שמוליך להשערה (אחת מיני רבות) כי השוני בסימפטומים הינו על רצף, ומעלה ספיקות באשר לתקיפות של קלסיפיקציות נוכחיות אי לכך הוצע (2003) Jablonsky, Kendell and להבחין בין תקיפות (validity) לבין שימושיות.(utility) אבחנה יכולה להיות פחות תקפה אך בעלת שימושיות גבוהה במובן המידע המסופק על ה- outcome, תגובה לטיפול ולאטיולוגיה שהיא מנפקת. מהוות "היפותזות עבודה" חשובות עבור הקלינאי textbook ארגון מקצועי פורמאליות מדינה, למטרות מסוימות 14 ציוני דרך בהתפתחות הקלסיפיקציות הפורמאליות ICD = International Classification of Disease - WHO DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - APA USA World APA Standard Veterans Administration Armed forces nomenclature World War II DSM-I (1952) DSM-II (1968) DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2013) International list of causes of death Paris 1900 Fifth Revision (1938) לראשונה סקציה נפרדת להפרעות (1948) ICD-6 נפשיות ICD-7 ICD-8 ICD-9-CM (1978) ICD-10! (1992) ICD-11 (2017?) ללא סקציה נפרדת להפרעות נפשיות פיגור סכיזופרניה מניה דפרסיה כל האחרים (בשימוש רשמי בישראל) (בשימוש רשמי בישראל) Definition of Mental Disorder: Historical Trends 21 st Century 20 th Century 19 th Century 15

5 ICD-10 definition of Mental Disorder (WHO, 1992) A general term which implies the existence of a clinically recognizable set of symptoms or behaviors associated in most cases with distress and with interference with personal functions. Mental Disorder Definition in DSM-4 (APA, 1994) תסמונת או תבנית פסיכולוגית או התנהגותית, בעלת משמעות קלינית אצל הפרט, אליה נלווים מצוקה ( distress )או אי יכולת תפקודית (disability) או סיכון מוגבר באופן משמעותי, למוות, כאב, נכות או אובדן חופש חשוב, הנחשבים מניפסטציה של דיספונקציה התנהגותית, פסיכולוגית או ביולוגית של הפרט. התנהגות חריגה (לדוגמה, פוליטית, דתית או מינית) או קונפליקטים שהם במקורם בין הפרט לחברה אינם נחשבים להפרעה נפשית אלא אם כן החריגה או הקונפליקט הינם סימן של דיספונקציה בפרט. Not merely an expectable or culturally sanctioned response to a specific event (e.g., death of a loved one) Losses?? MCI?? Gambling?? Pedophilia?? Not culturally deviant behavior (e.g., political, religious, sexual) DSM-5 (draft, April 2012) מהי הפרעה נפשית? Mental Disorder DSM-5 A health condition Significant dysfunction, distress, impairment In an individual s cognition, emotions, or behaviors Reflects a disturbance in the psychological, biological or developmental process underlying mental functioning. Some disorders may not be diagnosable until they have caused clinically significant distress or impaired performance Not a conflict that is primarily between the individual and society NO dysfunction Psychological processes Notes Social? DSM-5 Mental Disorder (draft, April 2012/final 2013) Health NO distress Cognition; emotions; behaviors Mental functioning Arrows in all directions NO Impaired performance Biological Developmental processes processes significant disturbance Disorder (=Syndrome) dysfunction(dis ability in social, occupational Psychological processes dysfunction distress Cognition; emotion regulation; behavior Mental functioning Impaired performance (other important activities) Biological Developmental processes processes dysfunction

6 No legal /social judgments For clinical purposes Incomplete full criteria pictures deserve access/treat ment Valid DSM-5 Mental disorder diagnosis Not equivalent to a need for treatment Reliable Clinical utility DSM-5 Mental disorder definition associated text Clinical utility: The diagnosis of a mental disorder should have clinical utility, that is should help clinicians: *to determine prognosis *treatment plans *potential treatment outcomes Diagnosis not equivalent to a need for treatment need for treatment = a complex clinical decision Takes into consider ation such factors as Symptom severity Symptom salience (e.g., suicidal ideation) Patient s distress (mental pain) associated with symptoms Disability related to the patient s symptoms Other factors (e.g., psychiatric symptoms, complicating other illness DSM-5 Mental Disorder definition associated text Diagnosis a need for treatment Clinicians may thus encounter individuals who do not meet full criteria for a mental disorder, but also demonstrate a clear need for treatment or care. The fact that some individuals do not show all symptoms indicative of a diagnosis in these individuals should not be used to justify limiting their access to appropriate care DSM-5 mental disorder definition associated text (cont d) Clinicalpurposes: The definition of mental disorder was developed for clinical, public health, and research purposes. The inclusion of diagnostic categories (e.g. Gambling Disorder, Pedophilia Disorder) does not imply that such candidates meet legal or other medical definitions of mental disease, mental disorder, mental deficit, or mental disability Legal/social judgments: Additional information is usually required beyond that contained in DSM-5 diagnostic criteria in order to make legal (or social judgments, JH) or such issues such as: Criminal responsibility Eligibility for disability compensation Competency

7 0 היפוקרטס BC P. Pichot William Cullen ( ) Professor of medicine, chemistry, practice of physic, Glasgow and Edinburgh [Book: First lines in the practice of physic, 1780] History of psychiatric medical knowledge History of psychiatry as a medical specialty Classes Orders Pyrexiaes (Febrile diseases) Classification of diseases Neuroses (Nervous diseases) Cachexiae (Wasting diseases) Locales (Local diseases) * dysarthria *dysaesthsiae *dyscinasiae *hallucinations *xxxx Some degree of specialization among respected physicians (St. Luke Lunatic Asylum) אנגליה אמצע המאה ה- 18 W. Battie Homme special לציון רופא המתמחה בענף רפואי צרפת 1830 Species Comata (+apoplexy paralysis) Adynamiaes (+ syncope dyspepsia hypochondriasis) Spasm (+ tetanus, chorea epilepsy palpitation dyspnea pertusis cholic diabetes hysteria) Vesaniaes (insanities proper) xxx mania melancholia ament ia P. Pinel ( ) מנהל, קודם ב Bicetre ואח"כ ב- Salpetrier ב משחרר חולי נפש ב- Salpetrier (Pussin!) ביסוד ה- system שלו קיימים העקרונות הבאים: ניתוח פסיכולוגי של ה- ideas, ואח"כ אינטגרציה שלהם עם ה- emotionaldrives רק אם החולים חופשיים להתנועע בנוחיות ובאם אוספים פרטים התפתחותיים הקשורים לביוגרפיה של החולה, ניתן להגיע להבנה של הסימפטומים ושל שלבי התפתחות המחלה. ג - ה- insanity הינה פגיעה ב- identity self-control and ולכן העדיף את המונח (alienists) alienation הכי חשוב זה הספר: 1801 Medico-Philosophiqe Traite קלסיפיקציה של הפרעות נפשיות melancholia mania without delirium פגיעה בתהליכי החשיבה= dementia פגיעה אינטלקטואלית ורגשית= idiocy Moral treatment א - ב- J.E.D. Esquirol Insanity, or mental alienation, is a cerebral affection, ordinarily chronic, and without fever; characterized by disorders of sensibility, understanding, intelligence, and will. vital properties are changed *that physical and moral sensibility *the faculty of perceiving, coping and associating ideas *the memory *the will *the moral affectations *the functions of organic life Lypemania; melancholy_ *hallucinations *illusions *fury *epilepsy *suicide *demonomania *mental alienation of those recently confined and of nursing woman *critical termination of insanity after having reduced insanity in some sorts of its elements we have only to recruit these elements to obtain the general forms of insanity monomania mania dementia imbecility (idiocy)

8 התפתחות הפסיכופתלוגיה הדסקריפטיבית G.E. Berrios rupture and refonte ( recasting ) יותר חולים חולים "חולים"...מוות מסות חולים שזקוקים לבדיקה מהירה, תקיפה ומהימנה!!! PM קורלציות בין פגיעה מוחית לתיאור המחלה התפתחות השפה התיאורית, החקירה וההבנה של הפגיעה המוחית עצמה The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge University Press, 1996 Amentia Melancholia Mania Somnolence Organic psychoses מונחים בפסיכיאטריה: היסטוריה של הדיקוטומיות הגדולות Comata Adynamia Spasm Vesanie psychosis (Feuchtersleben, 1845) Cullen, 1769 (Mayne, 1860, Reynolds, 1880),תהליך אורגני שהשיטות אז לא הצליחו לגלות עדיין נוירוזה של מערכת העצבים המרכזית מופרדת מנוירוזה פריפרית ושל התנועות Functional psychoses פגיעה בפונקציה ללא סימנים סומטיים Pyrexia e Neurosis Neuroses מסיבות פסיכולוגיות לא אורגניות פגיעה חלקית של האישיות cachexia locales = nervous disease = all of the diseases of the nerves Functional and muscles Subcategory of neurosis Affected personality as a whole Mania, insanity, dementia, amentia Psychoneurosis (Damerow, 1846 Flemming, 1877) Organic (Remak,1864 ) psychopathy 30 Kraepelin, Bleuler, Chaslin, Bonhoeffer Acute confusional state אמיל קראפלין פסיכוזות פונקציונליות ( ) הבפרניה קטטוניה מחלה פאראנואידית דמנציה פרקוקס VS מחלה מנית דפרסיבית התדרדרות אפיזודות של של האישיות דיכאון/מניה התדרדרות ללא של התפקוד התדרדרות התדרדרות רמיסיה של הקוגניציה סכיזופרניה (1911) כבר בגיל צעיר יוגין בלוילר ( ) The Organic Psychosyndrome מערכת של תופעות פסיכופאתלוגיות הקשורות לפגיעה קורטיקלית מוחית מפושטת וכרונית: זיכרון שיפוט/ critical faculty דיסקרימינציה פרצפטואלית קשב והתמצאות לביליות אמוציונלית שליטה לקויה על דחפים השתנות של האישיות פיליפ צ'סלין ( ) קרל בונהופר ( ) Acute organic mental disorders מצב דמדומים (twilight state) דליריום "הכרה מעורפלת" משותפת לכולם אקסיטציה דמויית- אפילפסיה אמנטיה הלוצינוזיס Conceptualization of dementia since 1800 (circa) (Berrios and Porter, 1995) anatomicpathological -clinical model מ בערך Alzheimer s disease the flagship Senile dementia (the prototype for the dementias) Other Age and aging mechanisms important etiologies Parenchymal and vascular hypotheses Dementia = Cognitive paradigm (essential features for dementia was intellectual impairment; delusions, hallucinations, mood, behavior - all epiphenomena) Gradual attrition of the concept of dementia Localized memory impairment (amnesic synd.) Vesanic/ defect states Stuporous states; acute dementia Dementia = psychosocial incompetence; cognitive impairment; delusions, hallucinations; NO irreversibility; NO old age; a terminal state to all sorts of mental, neurological and physical conditions; a wide range concept

9 The Roth-McHugh debate 1976 (Breightner, 2006) 2 different definitions of dementia Syndromic Jaspers/Lewis/McHugh/Folstein Dementia is the clinical syndrome of mental life characterized by substantial global declinein cognitive function that is not attributable to alteration in consciousness The clinical syndrome of dementia YES An appeal to a presumed etiology Roth The clinical syndrome of dementia attributable to organic brain disease Dementia carries the implication, the presumption of progression Dementia syndrome of depression NO הקלסיפיקציה של קראפלין / יאספרס (Jaspers, 1963) קבוצה I מחלות גופניות מוכרות עם הפרעות נפשיות 3 קבוצות עיקריות קבוצה II 3 הפסיכוזות העיקריות קבוצה III הפרעות אישיות (פסיכופאתיות) ג. א. קבוצה I מחלות גופניות מוכרות עם הפרעות נפשיות מחלות ראשוניות של המוח: חבלות ראש גידולים דלקות מחלות ואסקולריות התדרדרות אורגנית הקשורה לגיל (מולדת, מוקדמת, רגרסיה סנילית, הכוללת את דמנציה סנילית, מחלת אלצהיימר) מחלות ניווניות מערכתיות עם רקע תורשתי (הנטינגטון, פיק, פרקינסון) ב. מחלות סיסטמטיות עם פסיכוזה סימפטומטית: הפרעות אנדוקריניות הפרעות מטבוליות הפרעות של חוסר ויטמינים, ועוד רעלים: אלכוהול (אקוטי, מורפיום, אופיאטיים קוקאין CO כרוני, ( DT קבוצה II 3 הפסיכוזות העיקריות: סכיזופרניה (הבפרנית, קטטונית, פארנואידלית) א. מחלה מנית דפרסיבית ב. ג. אפילפסיה ראשונית, "אמיתית" (הוסרה בהמשך)

10 קבוצה III הפרעות אישיות (פסיכופאתיות): תגובות אבנורמליות, נפרדות, שאינן מתפתחות על בסיס מחלות בקבוצה ראשונה ושנייה נוירוזות ותסמונות נוירוטיות קבוצה I: מחלות גופניות מוכרות עם הפרעות נפשיות מאפיינים: המחלה הפסיכיאטרית מוגדרת בתור תהליך גופני, תופעה סומאטית הגדרה קרובה למודל רפואי (=רק תופעות נפשיות הנגזרות מפגיעות ותהליכים מוחיים חולניים= מחלה וניתן לטפל בתור מחלות). התופעות הנפשיות במקרים אלה הינן סימנים וסימפטומים של תופעה גופנית ידועה פחות או יותר, או משוערת.,הפסיכופתולוגיה במקרה זה הינה רק האמצעי לאתר את הבעיה הגופנית (לדוגמה, הפרעת זיכרון כסימן /סימפטום של מחלה ניוונית של המוח היפוקמפוס? אונה טמפורלית?) סוגי אישיות אבנורמלית והתפתחותן קבוצה I: המשך מחלות גופניות מוכרות עם הפרעות נפשיות - ברם הפגיעות והתהליכים הגופניים החולניים יכולים למעשה לגרום לכל סוג של פסיכופתלוגיה לכל סימן וסימפטום (לדוגמה: הפרעות זיכרון, דיכאון, חרדה, מחשבות שווא, הזיות, פגיעה בקשב, השתנות של האישיות, הפרעות במצב ההכרה ועוד). בחלק ניכר מהמקרים לא קיימת התאמה בין חומרה ומיקום של הפגיעה המוחית לבין הסימפטומטולוגיה הנפשית (סוגי מורכבות, חומרה) ויתכן אף מהלכה. קבוצה :II הפסיכוזות העיקריות מאפיינים: קבוצה זו היוותה את מוקד הרעיון של הפסיכיאטריה במשך שנים וכללה את מרבית המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטרים. ההפרעות בקבוצה זו אינן יכולות להיות מוגדרות תחת ההפרעות של קבוצה I, ולא תחת ההפרעות של קבוצה.III המחלה הפסיכוטית נתפסת בתור אירוע רציני וחמור אשר מתפרץ לראשונה אל מסלול החיים של האדם, לרוב בריא עד אז, וגורם לשינוי נפשי משמעותי. מדובר בתופעה אנדוגנית, דהיינו ממקור פנימי.

11 קבוצה :II הפסיכוזות העיקריות (המשך) ניתן לשער כי יתכן ובחלק מהמקרים קיים בסיס גופני שעדיין לא התגלה באופן ברור. בחלק מהמקרים יש גם מרכיב תורשתי. בחלק מהמקרים אין לא את זה, ולא את זה. בקבוצה IIההגדרה של מחלה מתבססת ברובה על השינויים הנפשיים שחלים אצל הפרט, על סימנים וסימפטומים פסיכולוגיים/התפתחותיים. נעשו מאמצים רבים, אם כי בהצלחה מועטה, לאתר פונקציות בסיסיות נפשיות אשר הפגיעה בהן תאפשר לנו להבין את תופעות המחלה (לדוגמה, 4A sשל בלוילר: אוטיזם, אפקט, אמביוולנטיות, אסוציאציות, כעומדות ביסוד הסכיזופרניה). קבוצה :III הפרעות אישיות (פסיכופאתיות) מאפיינים: קבוצה IIIכוללת את כל אותן ואריציות בלתי רצויות של הטבע האנושי לא נמצא כל בסיס גופני, ולרוב אף איננו מצפים למצאו. המחלה כאן על אף הפער בין בריא ובין המנגנונים הנוירוטים והאחרים, איננה מביאה משהו חדש, בעיקרון,שונה ממצב הבריאותי הקודם, וזאת למרות שזה שיכול להתפתח (תסמינים, קווי אופי) עלול להיות הרסני עבור החולה. מדובר כאן בתכונות הבסיסיות של הקיום האנושי אשר מראות כאן את עצמן במקרה החריג בצורה בולטת יותר, אפקטיבית ומדאיגה יותר בהשוואה למרבית האנשים האחרים. בקבוצה זו בקלסיפיקציה שלנו, הבחנו בין מצבים תגובתיים וצורות התנהגות מצד אחד, וסוגי אישיות כפי שהתפתחו היסטורית מצד שני, ובאמצע כל מיני תופעות שאנו מכנים נוירוטיות, חרדתיות, פוביות, קומפולסיביות, היסטריות, פסיכאסטניות, נוירואסטניות, ועוד. קלסיפיקצית קראפלין / יאספרס סיכום 1963) (Jaspers, הערות כלליות 3 הקבוצות נבדלות באופן עקרוני האחת מרעותה אין בנמצא תאוריה יחידה, מאחדת וכוללנית עבור שלושתן יחד בכל אחת מהן יש לנו נקודות ראות שונות: מחלות גופניות קבוצה I יחידות פסיכולוגיות /התפתחותיות קבוצה II ואריציות של הטבע האנושי קבוצה III סיכום (המשך): משמעות האבחנה בשלוש הקבוצות קבוצה I המחלה הפסיכיאטרית כתהליך גופני: הפסיכיאטר "ניצל" מהקושי שבהגדרת מחלה. אפשרית אבחנה מדויקת (גידול מוחי, דלקת, הנטינגטון,.(CVA יש או אין גידול, או דלקת, וכד'. האבחנה הינה גופנית ובאופן אופטימאלי נעשית באמצעים גופניים! (בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה, וכד')...או...שלילת ממצאים גופניים (בתהליכים ניווניים ללא סימנים גופניים). הפסיכופתלוגיה הינה רק האמצעי למצוא את המרכיב הגופני של המחלה; פיזיולוגיה, לא פסיכופתולוגיה, היא המטרה הסופית. האירוע הנפשי הוא סימפטום של אירוע גופני/פיסיקלי ) בעיות: בחלק גדול? מהמקרים הגורם הגופני אינו מתגלה, אינו ברור או שאינו ידוע; אין קשר בין חומרת השינוים המוחיים ובין ההפרעה; יש כל מיני הפרעות גופניות מוחיות ללא סימפטומים

12 סיכום (המשך): משמעות האבחנה בשלוש הקבוצות קבוצה III מחלה פסיכיאטרית כואריאציה של הקיום האנושי, של הטבע האנושי, עם חריגה, אפילו בלתי רצויה, מהממוצע, של האדם שנפגע בה או של הסביבה, ומכאן הצורך בטיפול. אין קו חד בין הסוגים עצמם. ואף לא בין המקרה עצמו ובין מה שנחשב בריא. האבחנה נותרה טיפולוגיה ורב- ממדית, וכוללת לכל הפחות ועד כמה שניתן, התייחסות ספציפית לסוג האישיות, אופיים של הממצאים המיוחדים,, states והמנגנונים שעל הפרק. סיכום (המשך): משמעות האבחנה בשלוש הקבוצות קבוצה II המחלה כאירוע רציני, המתפרץ לחיים בריאים, פחות או יותר, וגורם לשינוי נפשי. אנו יכולים לרוב לשרטט קו חד בין הבריא לחולני. אבל, ההבדלים בין הפסיכוזות עצמן לא תמיד ברורים. האבחנה הינה על בסיס פסיכולוגי (סימנים + סימפטומים פסיכולוגים). למרות הניסיון לציין קבוצות של מחלות (לדוגמה, סכיזופרניה, הפרעות אפקטיביות) אנו מוגבלים בסופו של דבר לטיפולוגיה types/ באמצעים פסיכולוגים אנו תרים אחר המקור של המחלות, אשר עדיין לא נמצא. יש תיאוריות רבות. סיכום (המשך) היררכיה סיווגית / אבחנתית של הסימפטומים ב- 3 הקבוצות כאשר תופעות שונות (סימנים וסימפטומים) מתקיימות בו זמנית נשאלת השאלה אילו מהן עדיפות למטרה האבחנתית? אלו מהן הן הראשוניות, כך שאם האחרות ניתן להגדיר כמשניות או מקריות? לדוגמה: הכרה מעורפלת, דיסאורינטציה, חרדה, אי-שקט, הזיות הפרעות זיכרון, מחשבות שווא, דיכאון, חרדה קומפולסיביות, חרדה, הפרעות זיכרון, מחשבות שווא פוביה, דיכאון, חרדה, הפרעות זיכרון דיכאון, קומפולסיביות, מחשבות שווא, הזיות אאופוריה, אי-שקט, מחשבות שווא, הזיות

13 רעיונות יסוד בקלסיפיקציות: דיכוטומיות בסיסיות אחדות סיכום (המשך) הפרעות משולבות השילובים אפשריים!!! מה אנו למדים מהמקרים היוצאים מהכלל? בכל הקלסיפיקציות הנפשיות ב- 200 השנים מאז הפסיכיאטריה הקלינית קיימת, הועלו בצורה כזו או אחרת, בתקופה כזו או אחרת, חלוקות/דיפרנציאציות, לרוב דיכוטומיות, שהיוו להן בסיס רעיוני. יש להדגיש כי אף-על-פי שהמונח דיכוטומיה מציין מילולית כי תופעה מסוימת יכולה להשתייך או לצד אחד או לצד אחר, הרי שמוצע להבין זאת לא בצורה מוחלטת כי אם יותר בצורה של קטבים עם נטייה של תופעות להיות יותר שכיחות לצד אחד או לצד שני. להסתיים בצד השני.??? מה שמתחיל בצד אחד יכול Acute v Chronic 1. Differences in the total picture אינטנסיבי,בולט = acute שקט, מסודר, נוח = chronic 2. Prognosis 3. Duration acute = curable chronic = incurable עד 1 חודש = acute יותר מ- 6 חודשים = chronic 4. Beginning acute = hours, days chronic = months, years (insidious) 52

14 הגדרות שונות לפסיכוזה DSM-IV מתוך מילון המונחים של =delusions or =hallucinations -insight +insight יותר רחבה עוד יותר רחבה עוד יותר רחבה DSM-II ICD-9 עוד יותר רחבה = disorganized speech = grossly disorganized or catatonic behavior = impairment that grossly interferes with the capacity to meet ordinary demands of life סימני הכי צרה Psychosis Symptom complexes (syndromes) Certain symptom clusters = Typical pictures of mental state Clinical pictures of the mental state Entire disease process life-time personal history Severity of functional impairment syndromes = loss of ego boundaries or = a gross impairment in reality testing קונצפטי פסיכודינמיי 53 54

15 ערב פירסום :DSM-5 הביקורת על קודמיו ) (Bernstein, 2011 התמקדו בעיקר על פיתרו הבעיה של מהימנות בי בודקי ) (inter-rater reliability בקריטריוני אבחוניי, בשנות ה 70 של המאה הקוד, כאשר תרופות פסיכיאטריות חדשות הוכנסו לשימוש. נעשה בקטגוריות שהוצעו שימוש קליני, מחקרי ותעשייתי )פיתוח של תרופות ורישוי שלה ( ההצלחה גרמה לכ # שהאבחנות הקטגוריות הפכו למעי, real entities עברו "ראיפיקציה" בעוד שה יותר useful placeholders מאשר בעלות הבנות מעמיקות. במציאות הסתבר כי האבחנות אינ מתאימות ל"אוכלוסיות קליניות" )פציינטי עומדי בו זמנית באבחנות אחדות, קיימת חפיפה ניכרת, קריטריוני צרי NOS, אבחנה הכי נפוצה, הרבה אבחנות תת סיפיות( וג, הקטגוריות אינ תואמות לממצאי מחקרי גנטיי חדישי... ואחרי. ציוני דרך בהתפתחות הקלסיפיקציות הפורמאליות ICD = International Classification of Disease - WHO DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - APA World USA International list of causes of death Paris 1900 ) Fifth Revision (1938 לראשונה סקציה נפרדת להפרעות ) ICD-6 (1948 נפשיות ICD-7 ללא סקציה נפרדת להפרעות נפשיות פיגור סכיזופרניה מניה דפרסיה כל האחרי ) ICD-10! (1992 ) ICD-11 (2017 World War II ) DSM-I (1952 ) DSM-II (1968 ) DSM-III (1980 ICD-8 ) ICD-9-CM (1978 Veterans Administration Armed forces nomenclature APA Standard )בשימוש רשמי בישראל( )בשימוש רשמי בישראל( ) DSM-III-R (1987 ) DSM-IV (1994 ) DSM-IV-TR (2000 ) DSM-5 (

16 השאיפות ב- DSM-5 (Bernstein, 2011) ההפרעות הקיימות תכונסנה תחת larger clusters (מה שייתן (meta-structure ובהן יהיה חופש פעולה לקביעות חדשות בהסתמך על ממצאי מחקר. המטרה הינה לנוע מקלסיפיקציה המתבססת על מהימנות,(reliability) אך מבלי משים הקריבה את התקיפות,(validity) לעבר קלסיפיקציה אשר, כך נטען, תהיה הרבה יותר מועילה קלינית מקודמתה, והרבה יותר פתוחה לואלידיזציה (תיקוף). זאת בעזרת שימוש ב- validatorsהן פנימיים והן חיצוניים. המטרה, להגיע לאיפיון יותר כוללני של כל פאציינט, על ידי כך שמוסיפים מימדים אחדים לאבחנה הקטגורית (2011.(Maj, חלק מהפסיכופתולוגיה תוערך במונחים של ספקטרום ( spectra )ושל מימדים,(dimensions) כמקובל ברפואה (למשל יתר ל.ד.,שומני דם) במקום הסתמכות בלעדית על קטגוריות. ICD-11(Maj, 2011) פרק Vיעסוק בהפרעות נפשיות והתנהגותיות השותפים: גם ממשלות ודיסציפלינות העוסקות בבריאות הנפש (לא רק פסיכיאטריה) וצרכני השירותים ובני משפחותיהם. אוכלוסיית היעד: גם נזקקים בארצות בעלות הכנסה בינונית ונמוכה. דגש על שימושיות ( utility )על ידי מגוון של מקצועות בריאות. שימושיו בתחומים אחדים: קליני, מחקר, הוראה והדרכה, סטטיסטיקה, בריאות הציבור; מתוכננות גרסאות ייעודיות אחדות, לקהלי משתמשים שונים, ומתבססות על פשטות ומובנות. הגדרה של "הפרעה נפשית" נותרת על כנה,(ICD-10) עם העדפה ברורה להגדרה פשוטה. הגדרת ההפרעות תעשה עד כמה שניתן מבלי להסתמך על הפגיעה התפקודית וה- (International Classification of תיעשה ע"י מערכת משלימה disabilityאשר Functioning, Disability and Health ICF, 2001) ההתמקדות הינה על סיווג של הפרעות ולא על הערכה וטיפול (איננה מדריך דיאגנוסטי/אבחוני) ואף לא ספר לימוד כוללני בפסיכיאטריה. זה יושג באמצעות גישה תיאורית/ דסקריפטיבית. דגש על המכונה matching prototype (ומועדפת על מרבית הפסיכיאטרים (בשונה מהאיתור וספירה של מדדים ב- ( DSM The DSMs: Organic/cognitive disorders DSM-I 1952 Organic Mental Disorders DSM-II 1968 Organic Brain Syndromes DSM-III 1980 Organic Mental Disorders DSM-III-R 1987 Organic Mental Disorders DSM-IV 1994 Delirium, Dementia and Amnestic and Other Cognitive Disorders DSM-IV-TR 2000 Delirium, Dementia and Amnestic and Other Cognitive Disorders DSM * Neurocognitive Disorders מיועד לצאת לאור במאי 2013; אנו מתבססים על ה draftשל אפריל 2012

17 DSM-I (APA, 1952) Category Syndrome Severity Disorders (2) Etiological subtypes (3) Organic Mental Disorders (1) Organic Brain Disorder Mild Moderate severe Acute brain disorders Chronic brain disorders 1. Disorders caused by or associated with impairment of brain tissue functions (v. disorders of psychogenic origin or without clearly defined physical cause or structural change in the brain) 2. By reversibility of brain pathology and its accompanying OBS 3. With geriatric interest Associated with circulatory disturbances; cerebral arteriosclerosis, other Associated with disturbance of metabolism, growth or nutrition, senile brain disease, Alzheimer s disease (pre-senile brain disease) Associated with unknown or uncertain causes: Pick s disease Associated mental reactions Without qualifying phrase With psychotic reaction With neurotic reaction With behavioral reaction DSM-I basic Brain Syndrome (APA, 1952) 1. Impairment of orientation 2. Impairment of memory 3. Impairment of all intellectual functions (comprehension, calculation, knowledge, learning, etc.) 4. Impairment of judgment 5. Lability and shallowness of affect DSM-I: Some remarks (APA, 1952) Most of the basic symptoms of the syndrome are generally present to a similar degree in any one patient at any one time Mild/moderate/severe a matter of severity, not of numbers The severity of this basic syndrome is generally parallel to the severity of the impairment of brain tissue function The associated reactions are not necessarily related in severity to the degree of the organic brain disorder or to the degree of brain damage They are determined by: inherent personality patterns current emotional conflicts the immediate environmental situation the setting of interpersonal relations as well as, by the precipitating organic disorder DSM-I: Some remarks (cont.) These associated reactions are to be looked upon as being released by the organic brain disorder and superimposed upon it. Sine personality function depends greatly upon the integrity of brain function, various changes in personality reaction are to be expected with organic brain disorders. When these associated reactions are present to a significant degree, they are recognized by the addition of one of the qualifying statements DSM-I Dementia???

18 Psychotic OBS By reversibility Remarks The term dementia appears Severity OK Psychiatric features - NO DSM-2 (APA, 1968) Organic Brain Syndromes A single organic brain syndrome Orientation Memory All intellectual functions Judgment Affect Psychosis defined by: Severity of functional impairment Capacity to meet the ordinary demands of life senile and presenile dementia with central arteriosclerosis acute chronic Non-Psychotic OBS nonpsychotic OBS with senile or presenile disease With circulatory disturbance DSM-III (APA, 1980) Organic mental disorders: a psychological or behavioral disturbance that is due to transient or permanent dysfunction of the brain. Delirium Dementia Amnestic syndrome Organic hallucinosis Organic delusional syndrome Organic affective syndrome Organic personality syndrome Intoxication and withdrawal Syndromes DSM-III (APA 1980) DSM-III dementia (APA, 1980) Category Syndrome (1) Severity Disorder Etiological subtype Organic Mental Disorders Dementia Dementias arising in the senium or presenium *Primary degenerative dementia, senile onset *PDD, presenile onset *MID Psychiatric features *with delirium *with delusions *with depression *uncomplicated (1) Organic Mental Disorders in DSM-III are subdivided into: Section 1., whose etiology or pathophysiological process is taken from the mental disorders section of ICD-9-CM and Section 2, where etiology or pathophysiological process is either noted as an additional diagnosis from outside the mental disorders section of ICD-9 CM or is unknown Dementias arising in the senium and presenium: Primary Degenerative Dementia Senile onset with delirium with delusions with depression PDD, presenile onset, * * * * MID * * * * Severity? NO uncomplicated

19 DSM-III-R (APA, 1987) Category Syndrome (1) Severity Disorder Etiological subtypes Psychiatric features Organic Mental Disorders Dementia Mild Moderate Severe Dementias arising in the senium and presenium PDD of the Alzheimer type, senile onset PDD of the Alzheimer type, presenile onset MID Senile dementia, NOS Presenile dementia, NOS with delirium with delusions with depression uncomplicated DSM-III dementia (APA, 1980) 1. A loss of intellectualabilitiesof sufficient severityto interfere with social or occupation functioning 2. Memory impairment and 3. At lease one of the following: a) Impairment of abstract thinking b) Impaired judgment c) Other disturbances of higher cortical function such as aphasia, apraxia, agnosia, or constructional difficulty d) Personality change 4. Change not attributable to alteration in consciousness 5. Evidence from history, physical examination, or laboratory of a specific etiological factor; or in the absence of such evidence, the presumption of such a factor DSM-III-R Organic Mental Disorders (APA, 1987) Dementias arising in the senium and presenium Organic Mental Disorders Psychoactive substance induced Organic Mental Disorders Alcohol Intoxication Withdrawal Delirium Hallucinations Amnestic dementia Amphetamine A separate category [Psychoactive substance use disorders, dependence abuse] Organic Mental Disorders associated with Axis III physical disorders or conditions or whose etiology is unknown Delirium Dementia Amnestic disorder Organic delusional disorder Organic anxiety disorder Organic personality disorder OMD NOS

20 DSM-III-R diagnostic criteria for dementia (APA, 1987) A. Demonstrable evidence of impairment in short- and longterm memory B. At least one of the following: 1) impairment in abstract thinking 2) impaired judgment 3) other disturbances of higher cortical function such as aphasia apraxia agnosia consructional difficulty C. The disturbances in A and B significantly interfere with work or usual social activities or relationships with others D. Not.. Delirium E. Either (1) or (2): (1).. (2). DSM-III-R criteria for severity of dementia (APA, 1987) Mild: Work or social activities are significantly impaired Capacity for independent living remains =!! (with adequate personal hygiene and relatively intact judgment Moderate: Independent living is hazardous Some degree of supervision is necessary Severe: ADL s are impaired Continuous supervision required DSM-IV Categories formerly included under Organic Mental disorders Delirium, Dementia and Amnestic and other Cognitive Disorders Mental disorders due to a general medication condition not elsewhere classified Catatonic Personality change Substance Related Disorders Psychotic disorder Mood disorder Anxiety disorder Somatoform disorder Due to a general medical condition OR substance induced Category Syndromes DSM-IV (APA, 1994) Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders Delirium Dementia Amnestic Disorder Other Cognitive Disorders The predominant disturbances is a clinically significant deficit in cognitionor memory that represents a significant change from a previous level of function. For each disorder the etiology is either a general medical condition (although the specific general medical condition may not be identifiable) or a substance (drug, medication, toxic or a combination)

21 DSM-IV (APA, 1994) Dementia (Diagnostic criteria for DAT) A. The development of multiple cognitive deficits manifested by both a) Memory impairment b) One (or more) of the following cognitive disturbances a) Aphasia b) Apraxia c) Agnosia d) Disturbance in executive functioning B. A1 and A2 each cause significant impairment in social or occupational functioning and represent a significant decline from a previous level of functioning. With early onset -65 With delirium With delusions DSM-IV DAT With depressed mood Uncomplicated With behavioral disturbances With late onset +65 DSM-5 suggested disorders (draft 2012) Neurodevelopmental disorders Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders Bipolar and related disorders Depressive disorders Anxiety disorders Obsessive-compulsive and related disorders Trauma and stressor related disorders Dissociative disorders Somatic symptom disorders Feeding and eating disorders Elimination disorders Sleep-wake disorders Sexual dysfunction Gender dysphoria Disruptive, impulse control, and conduct disorder Substance use and addictive disorder Neurocognitive disorders Personality disorders Paraphilic disorders Other disorders DSM-5 Neurocognitive Disorders (April draft, 2012) Delirium Mild Neurocognitive Disorder Major Neurocognitive Disorder NO dementia NO Amnestic disorder Other OMDs spread into other disorders (e.g., depressive disorder associated with medical condition) NO deficits, YES performance NO DAT supremacy NO memory impairment supremacy No multiple cognitive deficits supremacy

22 Origins of DSM-5 Neurocognitive DIsorder Origins Of terminology Of concept Neuropsychology and Neurology MCI spectrum research Working groups and Task Forces on specific disorders Other Pre-senile Alzheimer disease concept

23 DSM-5 Cognitive domains (April draft, 2012) 1. Complex attention: sustained attention, divided attention, selective attention, processing speed 2. Executive ability: planning, decision-making, working memory, responding to feedback/error correction, overriding habits, mental flexibility 3. Learning and memory: immediate memory, recent memory (including free recall, cued recall, and recognition memory) 4. Language: expressive language (including naming, fluency, grammar and syntax) and receptive language 5. Visuoconstructioal-perceptual ability: construction and visual perception 6. Social cognition: recognition of emotions, theory of mind, behavioral regulation DSM-5 Mild Neurocognitive Disorder (April Draft, 2012) A. Evidence of modest decline from a previous level of performance in one or more of the domains outlined above based on: 1. Concerns of the individual, a knowledgeable informant, or the clinician that there has been a modest decline in cognitive function; and 2. A decline in neurocognitive performance, typically involving test performance in the range of 1 and 2 standard deviations below appropriate norms (i.e., between the 3 rd and 16 th percentile) on a formal testing or equivalent clinical evaluation. B. The cognitive deficits are insufficient to interfere with independence (i.e. instrumental activities of daily living (more complex tasks such as paying bills or taking medications) are preserved, but greater effort, compensatory strategies, or accommodation may be required to maintain independence. C. No Delirium DSM-5 Mild Neurocognitive Disorder (cont.) D. The cognitive deficits are not primarily attributable to another mental disorder (e.g., Major Depressive Disorder, Schizophrenia)

24 DSM-5 Major Neurocognitive Disorder (April draft, 2012) A. Evidence of substantial cognitive decline from a previous level of performance in one or more of the domains outlined above based on: 1. Concerns of the individual, a knowledgeable individual, or the clinician that there has been a substantial decline in cognitive function and 2. A decline in neurocognitive performancetypically involving test performance in the range of one or more standard deviations below appropriate means (i.e., below the 3 rd percentile) on formal testing or equivalent clinical evaluation B. The cognitive deficits are sufficient to interfere with independence (i.e., requiring assistance at a minimum with instrumental activities of daily living [more complex tasks such as payng bills or managing medications]) C. The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a Delirium D. The cognitive deficits are not primarilyattributable to another mental disorder (e.g. Major Depressive Disorder, Schizophrenia) DSM-5 subtypes of Major and Mild Neurocognitive Disorders (April draft, 2012) Neurocognitive disorder due to Alzheimer s disease Vascular neurocognitive disorder Frontotemporal neurocognitive disorder Neurocognitive disorder due to: Traumatic brain injury Lewy body disease Parkinson s disease HIV infection Huntington s disease Prion disease Another medical condition Substance-induced neurocognitive disorder Neurocognitive disorder not elsewhere classified ממחצית המאה ה- 20 יותר זקנים עם בעיות קוגניטיביות ונפשיות תרופות / טיפולים פסיכיאטריות ספציפיות יותר,ECT) אנטי-פסיכוטיות, אנטי-חרדה, אנטי דיכאוניות) ארגון מחדש של שירותים בפסיכיאטריה ארגון של שירותים במקצועות סמוכים האם קיימת קלסיפיקציה נפרדת של הפרעות נפשיות בזיקנה? המצב באמצע המאה ה- 20 מניה פרנויה חרדה פסיכוזה סנילית או ארטריוסקלירוטית כלומר: בזקנה קלסיפיקציה המכילה יחידה אחת ויחידה פרוגנוזה לא טובה ניהיליזם אבחנתי וטיפולי דיכאון בלבול

25 מאמצע המאה ה- 20 נשאל: הקלסיפיקציה של - M. Roth 1955 "אבי הקלסיפיקציה הפסיכיאטרית בזיקנה" המודרנית באשפוז? בבית? נפטר? באשפוז? בבית? נפטר? פסיכוזה סנילית מעקב מעקב פסיכוזה ארטריוסקלירוטית חולים שהתקבלו לאשפוז פסיכיאטרי מצב בלבולי באיזה הפרעות אנחנו עוסקים? האם אנחנו עוסקים רק בהפרעות אשר החלו בתקופת הזקנה או גם בהפרעות אשר החלו מוקדם יותר ונמשכות אל תקופת הזקנה? האם קיימים הבדלים (ומה שנובע מכך באשר לאבחון וטיפול) בין הפרעות נפשיות מוקדמות ומאוחרות? האם יש לנו age-related, specific or at least modified מדדים ואבחנות? האם אלה מוליכים לכך שבידינו aging-appropriate diagnostic?criteria האם קיימת קלסיפיקציה נפרדת של הפרעות נפשיות בזקנה, אשר כל אחת מהיחידות המרכיבות אותה עומדת בדרישות למהימנות ותקיפות (1980.(Spitzer, לתשובה לשאלות אלה משמעויות קליניות מדעיות של תכנון שירותים, צוותים, השקעת משאבים, חינוך והוראה. ½ שנה 2 שנים פסיכוזה אפקטיבית פאראפרניה מאוחרת הקלסיפיקציה של (1974) B. Pitt ההפרעות בהן עוסקת הפסיכוגריאטריה הקלסיפיקציה של (1982) Levy and Post הפרעות נפשיות בזקנה דמנציות של גיל הזקנה הפרעות פונקציונליות דמנציה סנילית דמנציה מרובת אוטמים חריגות והפרעות של האישיות נוירוזות דיכאון מאניה מחלה סכיזו- אפקטיבית פאראפרניות אורגניות דליריום מצב קונפוזיונלי חריף מחלות נפשיות דמנציה מצב קונפוזיונלי כרוני פונקציונליות מחלה נוירוזות אפקטיבית מצבים דכאון, מניה פרנואידלים הפרעות של האישיות וההתנהגות

26 מה המצב היום??? סקציה להפרעות נפשיות בזיקנה בקלסיפקציות פורמליות??? DSM-1 ICD 9 DSM-2 ICD 9 CM Senile brain disorder Alzheimer s disease Senile dementia Presenile DSM-3 Dementias arising in the senium and presenium PDD (senile presenile) MID ICD 10 ICD 11??? DSM-3-R DSM-4 DSM-4-TR DSM-5 the same DAT early, late the same Neurocognitive Disorder Mild/minor/major

27 סיכום עדיין אין בנמצא קלסיפיקציה נפרדת של הפרעות נפשיות בתקופת הזקנה העומדת בתנאים למהימנות ותקיפות (1980.(Spitzer, הקלסיפיקציות הקיימות בספרי הלימוד השונים, בהן ישן וחדש משמשים בערבוביה, עונות על הדרישה של שימושיות,(utility) ובכך עלינו להסתפק לעת עתה. הערות ושאלות אקטואליות? האם הפרעות נפשיות שתחילתן בזקנה שונות מאלה המתחילות בגיל צעיר יותר? האם קיים קשר ליניארי בין ביטוי של הסימפטום ובין הגיל, או שקיים shift אכותני בפרזנטציה של הסימפטום לאחר איזה שהוא סף גילאי? האם onset late שונות איכות איכותית / כמותית מ onset? early הפרעות נפשיות פונקציונליות במחקרים אפידמיולוגיים בעיקר, נמצאו פחות שכיחות בזקנה ברם, כאשר מביאים בחשבון כל מיני מיני משפיעים (תת-דיווח, עודף דיווח, אבחון שגוי, קומורבידיות גופנית, ואריציות, פרזנטציות תת-סיפיות ובלתי טיפוסיות) לפחות בהפרעות המג'וריות תסמיני הליבה אינם משתנים עם הגיל (Jeste et al 2005) אף כי מקובלים וארינטים קליניים אחדים (דיכאון וסקולרי, דיכאון ללא עצב, סכיזופרניה מאוחרת מאד הקשורה לזקנה. דיכאון גריאטרי מאוחר, תסמונת אקסקוטיבית של דיכאון)...