שקופית 1

תמליל

1 חולה צעיר עם פרפור פרוזדורים התקפי קורס למתמחים, קיסריה נובמבר 2010 Prof. Amos Katz פרו פ ע מוס כץ Cardiology Department המערך הקרדיולוגי

2 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא

3

4

5

6 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד / סטורציה תקינה, איך קוראים לזה? ב דיקה גופנית תקינה

7 Published September 2010 European Heart Journal

8 Classification of Atrial Fibrillation Paroxysmal (usually <48 h)

9 Time Course and Management of AF

10 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF =

11 Important Elements of the History

12 Symptom Scores

13 Diagnosis / Follow-up Class I Recommendations

14 Critical Questions on Follow-up Has the risk profile changed (e.g. new diabetes or hypertension), especially with regard to the indication for anticoagulation? Has the need for anticoagulation passed, e.g. postcardioversion in a patient with low thrombo-embolic risk? Have the patient s symptoms improved on therapy; if not, should other therapy be considered? Are there signs of proarrhythmia or risk of proarrhythmia; if so, should the dose of an antiarrhythmic drug be reduced or a change made to another therapy? Has paroxysmal AF progressed to a persistent /permanent form, in spite of antiarrhythmic drugs; in such a case, should another therapy be considered?

15 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = איך להאט הקצ ב

16 Optimal Rate Control RACE III NEJM 2010

17 Optimal Rate Control

18 Choice of Rate Control Medication

19 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = קיבל IV LOPRESOR דופק 85 א סימפטומטי מה עושים

20 Principles of Management

21 Rate and Rhythm Control

22 גבר בן 45 פלפ י ט צ י ו ת לראש ונה ב ח י י ו בע ו ד ו צ ו פה במש ח ק כד ו ר רג ל הרגשה של ה"לב י ו צ א מב י ת החז ה" פנה לחדר מ י ו ן: ב ו צ ע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = IV LOPRESOR דופק 85 א סימפטומטי ק י ב ל רוצים להופכו טיפול נוגד קרישה. זמן AF לא ידוע LMWH VS VKA

23 היפוך קצב נוגדי קרישה

24 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = קיבל IV LOPRESOR דופק 85 א סימפטומטי הפכנו לסינוס נוגדי קרישה לאחר חודש?

25 CHACHADS2 -VASc 2 2 I

26 CHA 2 DS 2 -VASc Thromboembolic Risk Score

27 Bleeding Risk HAS-BLED Score

28 Documented AF + 1 risk factor for Stroke Unsuitable for VKA ACTIVE W C&A versus VKA ACTIVE A C&A versus ASA No Exclusion Criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan versus Placebo Partial Factorial Design

29 Time to first stroke / SSE Cumulative hazard rates Warfarin Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mg RR 0.91 (95% CI: ) p<0.001 (NI) p=0.34 (Sup) RRR 34% RR 0.66 (95% CI: ) p<0.001 (NI) p<0.001 (Sup) Years RR, relative risk; CI, confidence interval; NI, non-inferior; Sup, superior Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th DOI /NEJMoa Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

30 WATCHMAN LAA Closure Device Thromboembolism prevention Pharmacologic Warfarin Aspirin Thrombin, Xa inhibitors Non - pharmacologic Removal / Isolation appendage

31 Protect AF Trial

32 Summary Anti Coagulation in Non Valvular AF ASA mg Warfarin Dabigatran ASA + Clopidogrel Failure /unable

33 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = קיבל IV LOPRESOR דופק 85 א סימפטומטי איך הופכים?

34 ? Rhythm Control vs Rate Control Rate vs Rhythm

35 If antiarrhythmic drugs had adequate clinical efficacy and safety, there probably would never have been any rate versus rhythm control trials Albert Waldo, MD Cleveland Clinic

36 Trials Comparing Rate Control and Rhythm Control Strategies in Patients With AF Circulation August 15, 2006

37 החלט ת לבצע היפוך תרופתי מי די, תרופה תבחר באי זו Amıodarone Flecainide Propafenone Procainamide Quinidine Sotalol א- ב- ג- ד- ה- ו-

38

39 Spontaneous reversion to sinus rhythm is common in recent-onset paroxysmal AF about 30% at 8h 50% at 24h 75% at 48h J Am Coll Cardiol 2001; 37: 542. IV propafenone converted 30% 1h 50% at 3h 70% at 12h Oral administration is less effective than IV dosing in the first 2h but similar to the IV formulation at later times Oral propafenone = oral flecainide.

40 גבר בן 45 פלפיטציות לראשונה בחייו בעודו צופה במשחק כדור רגל הרגשה של ה"לב יוצא מבית החזה" פנה לחדר מיון: בוצע הא.ק.ג הבא ל.ד 120/80 סטורציה תקינה, בדיקה גופנית תקינה עוד הגדרה חשובה Valvular Non Valvular ללא כל מחלות רקע Lone AF = קיבל IV LOPRESOR דופק 85 א סימפטומטי בסינוס שוחרר ללא טיפול תרופתי נכ ון?

41 גבר בן 46 אירועים כל 2 3 חודשים לא רוצה טיפול תרופתי קבוע מה לעשות

42 Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pillin-the-pocket" approach. Alboni P 2004 Dec 2;351(23):

43 גבר בן 47 אירועים כ ל ח ודש מוכן לנ סו ת טי פול תרופתי מה לתת?

44 Principles of Antiarrhythmic Drug Therapy to Maintain Sinus Rhythm 1. Treatment is motivated by attempts to reduce AF-related symptoms 2. Efficacy of antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm is modest 3. Clinically successful antiarrhythmic drug therapy may reduce rather than eliminate recurrence of AF 4. If one antiarrhythmic drug fails a clinically acceptable response may be achieved with another agent 5. Drug-induced proarrhythmia or extra-cardiac side-effects are frequent 6. Safety rather than efficacy considerations should primarily guide the choice of antiarrhythmic agent

45

46 Choice of AAD - Underlying Pathology

47 גבר בן 47 Flecanide 100 mg x 2?AV NODE RATE SLOWING

48 תחת ט י פ ול ב Tambocor 100 mg X 2 החול ה חוזר עם אירוע ים חוזרים של הקצב הבא: מ ה א ופצ י ו ת הט י פ ול?

49 החולה ט ו פל ב TAMBOCOR זו הפרעת הקצב אשר נצפתה מה הפרעת הקצב? (VT) Ventricular tachycardia -א Atrial flutter with 1:1 conduction -ב Atrio-ventricular junctional tachycardia (AVJT) with aberrancy -ג Tdp -ד

50 גבר בן 48 מה הסיכ וי שי שמור קצב סי נ וס ע ם הטיפו ל שמקבל % לש נ ה?AMIODARONE

51 Preventing recurrences of atrial fibrillation: : amiodarone vs sotalol or propafenone Amiodarone Propafenone Sotalol Sinus Rhythm (%) Time (days) Roy et al. NEJM 2000;342:

52 גבר בן 48 כ של TABOCOR SOTALOL AMIODARONE ח זר ב AF קצ ב ח ד רי = 120 סימפטומט י

53 גבר בן 48 כ של TAMBOCOR SOTALOL AMIODARONE ח זר ב AF קצ ב ח ד רי =, סימפטומטי

54 Indication for LA Catheter Ablation

55 Ablation when SHD is Present

56 Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007

57

58

59 Circumferential Pulmonary-Vein Ablation Oral, H. et al. N Engl J Med 2006;354:

60

61 Success Rate (53-91%+) Blanking period Minimal monitoring follow-up. Repeat procedures Major complications Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007

62 POST ABLATION

63 גבר בן 49 לאחר אבלציה +++ circumferential 3 חודשים AMIODARONE לאחר 3 חודשים יתר תריסיות טופל תירואיד תקין חזר עם ההפרעה הבאה

64 Left atrial flutter

65 AV Nodal (AVJ) Ablation + CRT

66

67

68 גבר בן 50 עבר השתלת CRTP AVJ ABLATION חש טוב = EF 55% נוגדי קרישה?

69 Atrial Fibrillation in Athletes

70 Principles of Management

71 Upstream Therapy Primary Prevention Agents Considered: ACE inhibitors, Angiotensin receptor blockers, Aldosterone antagonists Statins, PUFAs

72 Upstream Therapy Secondary Prevention

73 Documented AF + 1 risk factor for Stroke Unsuitable for VKA ACTIVE W C&A versus VKA ACTIVE A C&A versus ASA No Exclusion Criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan versus Placebo Partial Factorial Design

74 Principles of Management