PROLONG DIARRHEA IN HEALTHY WOMAN

תמליל

1 Case Presentation Dr. Evgeny Landa Dr. Dmitriy Phireh Dr. Delgado Shmuel-Horhe Radiologist Dr. Chernyavski Evgenia Institute of Gastroenterology and Liver Disease of Barzilai Medical Center

2 תולדות מטופלת בת 26, ילידת ברה"מ )אוזבקיסטן( ר, +0, מהנדסת מקצוע, תושבת שדרות, בעלת רקע של: מחלת ע"ש קרוהן כ- 8 שנים, אשר מערבת את מעי הדק )TI( בלבד עם מאפיינים דלקתיים במיוחד ללא עדות להצרויות או פסטולות ללא נטילת תרופות לאחרונה למעט פרוביוטיקה, אם כי לדבריה טופלה בעברה הרחוק בשילוב של steroids ו- Azathioprine 5 חודשים טרם קבלתה טופלה 3 בקהילה ללא המשך לאחר מכן קורסים של Infliximab אין ברשומתה הקלינית מידע או הסבר לגבי מדוע הטיפולים לעיל הופסקו טרם קבלתה

3 ל, תיאור קליני I הנ"ל הופנתה למרכזנו לאחר שלושה ימי חום עד כ- 39 מעלות כרוך בצמרמורת, הקאות וכאבי בטן מפושטים מסוג עוויתיים ללא קשר,POSTPRANDIAL ללא גורמי ידועים להקלתו או להחמרתו, ללא הקשר מיוחד או הקרנה סגולית, וללא תסמינים נלווים אחרים כגון שלשול או דמם בדיקתה גופנית: "ד: -131/59 דופק: -73 חום: 37.9 מ"צ - 20:BMI בטן- ניע שמור, בטן רכה, ללא סימני גירוי צפקי, ללא רגישות מיחדת, טחול וכבד לא נמושו ו- span liver תקין אושפזה במחלקה פנימית להמשך בירור

4 מעבדה בקבלתה ס"ד: אנמיה נורמוציטית קלה, לאוקוציטוסיס רמת 88 CRP עליה מתונה ברמת APT -GGT- ALT -AST INR תקין היפואלבומינמיה קלה בדיקה שתן תקינה צילום חזה תקין

5 Work-Up המלצות?

6 US בטן כבד בגודל תקין, מרקמו אחיד כיס מרה אינו תפוח, אין עדות לאבנים דרכי מרה תוך וחוץ כבדיות לא מורחבים כליות, לבלב, הנורמה רטרופריטונאם וטחול בגדר הסננה נרחבת של שומן מזנטרילי, נוזל בין פיתולי מעיים בכמות קטנה-בינונית, פיתולי המעי הדק עם דפנות מעובים

7 בדיקות מעבדה צואה ל- toxin Clostridium difficile שלילי בדיקות צואה לתרביות, ולזיהוי טפילים שליליות תרביות דם - 3 * BHCG שלילי LDH שתן לכללית תקין שתן לתרבית ללא צמיחה כלשהי ללא צמיחה

8 סיכום המקרה המלצות? Work-Up חולה צעירה לוקה מ- CD עם חום גבוה, צמרמורת, כאבי בטן עזים, לאוקוציטוסיס, ועליה ברמת AP AST--ALT US בטן ראשון מלמד על סימני דמות של CD בלבד

9 US בטן חוזר מכוון לכבד עיבוי דופן מפושט בפיתולי מעי הדק עם הסננה שומנית בולטת התמונה מתאימה ל- CROHN S DISEASE

10 הודגמו תהליכים היפואקוגנים בודדים על שטח שתי אונות הכבד, הגדול מבניהם בקוטר 1.5 ס"מ לא הודגמה הספקת דם בתוכם בבדיקת DOPPLER

11 CT ENTEROGRAPHY בשלב פורטלי הודגמה הדרה בלתי יחידה של פרנכימה עם איזורים היפודנסיים בחלקם בצורה פוקלית קדמית ובחלקם בצורה גיאוגרפית

12 CT ENTEROGRAPHY בכליה שמאלית הודגם איזור היפודנסי סגמנטרי קורטיקו- מדולרי - DD של ממצאים בכבד: תהליכים דלקתיים בשילוב עם ACUTE PYELONEPHRITIS

13 ? המלצות

14 בטן MRI By radiologist Dr. Chernyavski Evgenia The Barzilai Medical Center הודגמו אזורים של אות גבוה בצורה גיאוגרפית ופרנכימה של כבד אשר מופיעים גם בסריקה 2T עם דיכוי שומן

15 בהזרקה עורקית ופורטלית הודגמה הדרה טבעתית פריפורטלית הקפית של אות נמוך בפנים אשר מצביע על פקקת בכלי דם הקטן עם תהליך דלקתי סביבו בשלב מאוחר הודגמה הדרה פרנכימטית בצקתית

16 ? אבחנה

17 לסיכום MRI PYLEPHLEBITIS עם הווצרות מורסות כבדיות במסגרת של CROHN S DISEASE נגעים בכליות: תסחיף זיהומי? אוטמים?

18 COLONOSCOPY תהליך דלקתי באילאום טרמינלי ללא עדות למורסה או פיסטולות לפי ביופסיה מאילאום טרמינלי דלקת כרונית, ללא גרנולומות או עדות לדספלזיה

19 סוגיות לדיון : -1 אבחנה מבדלת 2- טיפול ב-נוגדי קרישה - 3 טיפול ב Steroids-

20 Pylephlebitis PYLEPHLEBITIS - septic thrombophlebitis of the portal vein or one of its tributaries uncommon complication of infections in the region drained by the portal system Septic thromboemboli - cause inflammation of the wall of portal vein Can be caused by bowel inflammation or interaction with bacterial infection and the endothelium - precipitate the clotting cascade - results in pylethrombosis or pylephlebitis May lead to formation of liver abscess Usually associated with portal vein throbosis

21 Causes of pylephlebitis Diverticulitis and appendicitis are the most common Necrotizing pancreatitis Hemorrhoidal disease Foreign body perforation Acute cholecystitis Amebic colitis Inflammatory bowel disease UTI Pelvic infections In some patients, the source of infection cannot be identified

22 Risk factors for Pylephlebitis Coagulation abnormalities induced by inflammation or steroid therapy - to ruled out an underlying hypercoagulable condition Smoking Other risk factors to have been associated with a thrombotic tendency: Active bowel disease History of clotting complications Prior abdominal surgery Sepsis

23 Septic pylephlebitis - rare complication of CD

24 Septic pylephlebitis and Crohn s disease Thrombophlebitis of the portal venous system (PVS) and/or portal-mesenteric thrombosis with superimposed bacterial infection (septic pylephlebitis) is an extremely rare complication of Crohn's disease CD was first reported as a cause of pylephlebitis in 1946 The exact mechanism of pylephlebitis in IBD is not clear.

25 Review of Reported Cases with Pylephlebitis in Patients with CD

26 Clinical manifestations The clinical features generally non-specific A diagnosis of pylephlebitis should be considered in any patient with evidence of intraabdominal infection and high grade bacteremia Patients usually present with signs and symptoms that suggest CD reactivation Prolonged high fever Chills Night Sweats Right upper abdominal pain Fatigue and malaise

27 Laboratory tests Non-specific Leukocytosis - most common Anemia Abnormal liver function tests

28 Diagnosis Abdominal US with colour Doppler is crucial in establishing the diagnosis of this condition CT scan is more sensitive for detecting a thrombus within the splenic and mesenteric veins, intrahepatic abscesses Vascular involvement is indicated by the presence of intravascular thrombi or air

29 Diagnosis Abdomino-pelvic contrast-enhanced CT - Multiple liver abscesses and mesenteric partial thrombosis.

30 Transverse contrast-enhanced CT Nonoclusive intrahepatic - thrombus in the portal branch of the right anterior liver segment Thrombus within the lumen of the superior mesenteric vein.

31 TREATMENT STRATEGY Antibiotics and eradication of the septic focus A broad spectrum antibiotic coverage is crucial, but the appropriate timing of their administration is less clear Given the frequency of hepatic abscesses as a complication of pylephlebitis, and since they may not be visualized in a CT scan (with or without drainage), a minimum of 6 weeks antibiotic therapy seems prudent Systemic anticoagulation for a minimum of 6 months has been recommended

32 תודה רבה