רעלים והרעלות

מספר 1 2 3 1 2 3 שיעור: רעלים והרעלות מטרות החניך יכיר את דרכי החשיפה לרעלים החניך יכיר את הסימנים והסכנות של הרעלות החניך ידע כיצד לטפל בנפגע הרעלות עזרי הדרכה חוברת מערכים, מקרן ומחשב מצגת ייעודית בנושא וחומרי עזר אישיים טושים ללוח מחיק 1

הרעלה הינה השפעה של חומר המייצר אפקט פסיכולוגי או פיזיולוגי המזיק לגוף האדם. הרעלות מהוות סיבה שכיחה לתחלואה ולתמותה בעולם. ישנם שלושה סוגים של מקרי חירום טוקסיקולוגים: 1. הרעלה לא מכוונת כמו נטילת חומרי ניקוי ע"י ילדים קטנים 2. הרעלה מכוונת כמו ניסיונות אובדניים 3. צריכת סמים ואלכוהול חשוב להדגיש שחומרת ההרעלה נמצאת בקשר ישיר עם סוג וכמות החומר הרעיל. טיפול בנפגע רעלים והרעלות מהווה אתגר טיפולי היות וחיי היום-יום מלאים בחומרים המסוכנים לגופו של האדם ולא תמיד ניתן לזהות את הסימנים להרעלה בזמן. 2

סוגי חשיפה לרעלים ולחומרים מסוכנים: בליעה שאיפה הזרקה ספיגה שימוש בסמים שימוש באלכוהול 3

קבוצת סיכון בהרעלות בליעה הינה שכבת הגיל הרך וקשישים. רוב הרעלים זמינים בסביבתו של הנפגע כמו מוצרי ניקיון ותרופות. במובגרים בד"כ ההרעלה היא במכוון והינה תוצאה של ניסיון אובדני. ייתכנו גם הרעלות בליעה שנובעות מטעות בנטילת התרופות, בעיקר בחולים מבוגרים. ההשפעות הסיסטמתיות נעות בין תגובות מיידיות לבין תגובות מאוחרות התלויות בסוג ובכמות החומר. 4

טיפול: ראשית הטיפול יש לדאוג לבטיחות של המטפל והמטופל יש לסרוק את זירת האירוע ולחפש אחר אריזות פתוחות של תרופות, אריזות זרוקות בפח או בקרבת המטופל ולהביא אותם לבית החולים על מנת שיוכלו לסווג ולטפל בנפגע בהתאם תמיכה ב- ABC בדגש על שמירה על נתיב אוויר ואוורור וחמצון הולמים מתן חמצן באמצעות מסכת העשרה או ביצוע הנשמה מסייעת במידת הצורך במקרים של שינויים במצב ההכרה יש לבדוק סוכר על מנת לשלול היפוגליקמיה פינוי דחוף לבית החולים/ חבירה לנט"ן 5

שאיפת רעלים עלולה להוביל למצב חירום מסכן חיים בטווח מיידי. חומרת הפגיעה תלויה בסוג ובכמות החומר הרעיל. הסימנים עלולים להופיע בין דקות בודדות לשעות רבות. החשיפה עלולה להתרחש בנפגעי שריפה, אנשים שעובדים בסביבת חומרים מסוכנים, נפגעי פעילות חבלנית עוינת עם חומרי לחימה כימיים ואפילו אנשים שמרססים את ביתם בחומרי הדברה. 6

פגיעה משנית לשאיפת עשן מהווה את אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה כתוצאה משריפה. פגיעה משולבת זו מורכבת לרוב מ 3 גורמים עיקריים נזק תרמי לדרכי הנשימה, פגיעה ריאתית כתוצאה מחשיפה לכימיקלים שונים, והרעלה סיסטמית משנית לשאיפת טוקסינים )רעלנים( כגון פחמן חד חמצני, ציאניד עליהם נרחיב בהמשך. כל נפגע ששהה בשריפה בחלל סגור חשוד כנפגע שאיפת עשן, גזים ותוצרי בעירה נוספים. שאיפת עשן וגזים מהווה אחוז ניכר מהסיבוכים והגורמים לתחלואה ולתמותה כתוצאה ממקרי שריפה. התגובה לחלקיקי העשן ולתוצרי הבערה עלולה להופיע גם לאחר שעות רבות לאחר החשיפה ולכן תמיד נפנה את הנפגעים לבית החולים. ככל שהסימנים מופיעים מוקדם יותר כך הפגיעה חמורה יותר. 7

פחמן חד חמצני- :CO מדי שנה מטופלים בבתי החולים עשרות נפגעים כתוצאה מהרעלות CO בדרגות שונות העשרה תוצר של בעירה חלקית, מצוי במקרי שריפה במקומות ובחללים סגורים, גז הנפלט מאגזוז המכוניות, תנורי חימום ביתיים ועוד הפחמן חד חמצני- CO בעל יכולת קשירה גבוהה מאוד להמוגלובין )פי 240 ממולקולת חמצן(, הוא נקשר להמוגלובין, תופס את מקומו של החמצן ובכך גורם לחנק ברמה התאית ולבסוף למוות של התא. למעשה ניתן להגדיר, שהפחמן חד-חמצני מתחרה עם החמצן על יכולת הקשירה להמוגלובין בדם. סטורציה )רווי חמצן בדם( בנפגעי הרעלת CO יהיה תקין מכיוון שהמכשיר בודק את אחוז ההמוגלובין התפוס ולכן סטורציה אינה מהווה מדד לחמצון בנפגעים עם חשד להרעלת.CO הבדיקה שמהווה מדד לחמצון נפגעים אלו הינה בדיקת גזים בדם. 8

העשרה פחמן חד חמצני- :CO הרעלת CO קשה לאבחון מכיוון שהגז ללא טעם, ללא ריח וללא צבע. הסימנים בד"כ מתבססים על רמזים סביבתיים וסיפור המקרה. ייתכנו גם בחילות והקאות, סחרחורות, טשטוש בראייה, ירידה ברמת ההכרה עד חוסר הכרה, כאבי ראש, קוצר נשימה, כאבים בחזה ופרכוסים. סכנות: חנק ברמה התאית ונזק מוחי ארוך טווח. שפתי דובדבן lips( :)Cherry סימן קליני נדיר להרעלת פחמן חד חמצני-.CO כאשר הוא מופיע בד"כ מדובר במטופלים מתים )דום לב- ללא דופק וללא נשימה(. הסיבה לצבע השפתיים האדום הינה צבעו של ההמוגלובין הרווי ברמה גבוה הנושא פחמן חד חמצני- ) COקרבוקסיהמוגלובין(, כלומר, כאשר ההמוגלובין רווי מאוד הוא אדום. 9

גפ"מ )גז פחממני מעובה(: מוכר גם כ"גז בישול". הגז כבד מן האוויר ולכן בעת דליפה יתנקז בתחתית החדר ובמקומות נמוכים. קיימת סכנת הצתה וחנק במקומות סגורים. סימנים וסימפטומים: טשטוש בראייה, סחרחורות, בחילות, ירידה ברמת הכרה. העשרה הטיפול בדרג בית החולים בהרעלות כדוגמת CO ו- Cn הינו תא לחץ. השיטה עובדת ע"י החדרת חמצן בריכוז מאוד גבוה על מנת שיוכל להתחרות עם הצאניד והפחמן החד חמצני על ההיקשרות להמוגלובין. 10

הרעלת ציאניד :)Cn( א. מנגנון עיכוב תוך תאי של המטבוליזם האירובי )תלוי חמצן(, כתוצאה מפגיעה בשרשרת העברת האלקטרונים במיטוכונדריה. ב. חשיפה בעיקר כתוצאה משאיפת גזים רעילים המשתחררים במהלך בעירה חלקית של חומרים סינטטיים דוגמת פלסטיק, ניילון, חמרי צבע שונים, צמרו כדו'. קיימת גם חשיפה כתוצאה מבליעת ציאנידים במתכוון או שלא במתכוון אך מקרים אלה נדירים מאוד. ג. הסימנים הקליניים אינם ספציפיים, ונובעים כתוצאה מפגיעה ממושכת ביכולת התא לבצע מטבוליזם אירובי של גלוקוז. שתי המערכות העיקריות שנפגעות הינן מערכת העצבים המרכזית והמערכת הקרדיווסקולרית )הלב וכלי הדם(. חשיפה לציאנידים במינון גבוה תביא למוות מהיר בתוך מספר דקות. ממצאים מחשידים טכיקרדיה בלתי מוסברת, פרכוסים, ירידה במצב ההכרה, חוסר הכרה, הפרעות קצב, ברדיפניאה, הלם. לעיתים מדווח על ריח שקדים אופייני. ד. עקרונות הטיפול חמצן בריכוז גבוה, סיוע נשימתי, תמיכה המודינמית ובנט"ן מתן אנטידוטים )חומרים נוגדים( ספציפיים, פינוי דחוף לבית החולים הקרוב ביותר. טיפול: 1. יש להזעיק נט"ן באמצעות המוקד המרחבי 2. יש להרחיק את המטופל מאזור סכנה, להפשיטו מבגדיו כדי למנוע חשיפה משנית ולכסותו בשמיכה למניעת היפותרמיה 3. יש לבצע הערכה ראשונית ע"פ סכמת הטיפול בנפגע טראומה ולטפל בהתאם לממצאים: א. יש לשקול הנשמה מסייעת במקרה של פגיעה תרמית בדרכי נשימה העליונות )סימני פיח בחלל הפה, כוויות באזור הלוע והפנים, צרידות, וכדומה( או במקרים של מאמץ נשימתי ניכר )מעל 30 נשימות בדקה, שימוש ניכר בשרירי עזר וכדומה( ב. יש לתת חמצן לכל נפגע שחולץ משריפה ג. יש להשיג גישה ורידית ולתת נוזלים במהלך הפינוי )בעיקר לנפגעים הסובלים מכוויות בנוסף לשאיפת עשן( 4. יש לפנות את המטופל בדחיפות לביה"ח הקרוב ביותר או למרכז הרפואי הקרוב לטיפול בנפגעי כוויה בהתאם למצבו הנשימתי וההמודינמי ובתיאום עם המוקד המרחבי. יש למסור הודעה מוקדמת למלר"ד ולהמשיך בטיפול תומך במהלך הפינוי 11

הרעלות הזרקה עלולות להיגרם כתוצאה מהזרקה לא נכונה של תרופות, שימוש מכוון בסמים ופגיעות בעלי חיים ארסיים. ההשפעות משתנות ותלויות בסוג ובכמות החומר. יש לסרוק את סביבת הטיפול ולהקפיד על הבטיחות של המטפל. חשוב לסרוק את זירת האירוע ולחפש אחר אריזות פתוחות של תרופות, אריזות זרוקות בפח או בקרבת המטופל, מזרקים, מחטים או כל סימן שיוכל לבסס את החשד. הדגש לחניכים את נושא הבטיחות שלהם כמטפלים. פירוט נוסף יינתן בשיעור "סמים ואלכוהול". 12

טיפול: ראשית הטיפול יש לדאוג לבטיחות של המטפל והמטופל יש לסרוק את זירת האירוע ולחפש אחר אריזות פתוחות של תרופות, אריזות זרוקות בפח, מחטים, מזרקים, סיפור מקרה או להיעזר בסובבים אם ישנם תמיכה ב- ABC מתן חמצן במסכת העשרה או הנשמה מסייעת במידת הצורך הערכה נוירולוגית, בדיקת סוכר ואישונים בכל חולה עם שינויים במצב ההכרה פינוי דחוף לבית החולים/ חבירה לנט"ן 13

רעלים רבים ניתנים לספיגה דרך העור. בד"כ מדובר בחומרים כימים ובחומרי הדברה. חומרת הפגיעה תלויה בסוג ובכמות החומר הרעיל. הרעלה ספיגה מוכרת הינה הרעלת זרחנים אורגניים. 14

זרחן הינו מרכיב במגוון חומרים ומוצרים כגון: חומרי דישון, חומרי הדברה, קוטלי חרקים ביתיים וחומרי לחימה כימיים )חל"כ(.1 חובה ניתן להיחשף לזרחן אורגני בשלוש דרכים: נשימה בליעה עור.2.3 כללי/ זרחנים אורגניים שימשו חקלאים הרבה לפני שהפכו לנשק להשמדה המונית. הם שימשו כחומרי הדברה חקלאיים וביתיים אך בריכוזים נמוכים עד כדי כך שהדרך היחידה שיכל אדם להיפגע מהרעלה היא להיות בחדר סגור עם תרסיס ההדברה וגם אז, ההרעלה הייתה קלה עד בינונית. העשרה הגז פותח על ידי גורמים שונים במהלך עשרות השנים האחרונות והפך לנשק כימי בלתי קונבנציונאלי התופס מקום גבוה במאזן האימה הלא קונבנציונאלי הקיים כיום. הזרחנים האורגניים נספגים בגוף בשלוש דרכים שונות: בחשיפה נשימתית, בבליעה או בספיגה דרך העור. בחשיפה הנשימתית, הסימנים הקליניים יופיעו בתוך שניות עד דקות ושיא ההשפעה שלהם יהיה בתוך דקות. בחשיפה דרך הפה )בליעה(, יתכן והספיגה תימשך מספר ימים אחרי החשיפה. בחשיפה עורית, הסימנים יופיעו לאט יותר, בד"כ תוך פחות משעה ושיא ההשפעה של הגז יהיה בתוך שעות. 15

ההולכה העצבית במוח מתורגמת מהפרשה כימית של מוליכים עצביים לשדר חשמל וכך הלאה מתא עצב לתא עצב אחר. 16

לסינפסה מופרשים נוירוטרנסמיטורים )מעבירי מסר עצביים( שונים. לכל איבר מטרה קיימים נוירוטרנסמיטורים ספציפיים. 17

קשירה של נוירוטרנסמיטור אצטיל-כולין ACH אל הקולטן באיבר המטרה גורמת להפעלתו. האנזים אצטיל-כולין אסטראז אחראי על פירוק הקשר בין האצטיל-כולין לבין הקולטן. 18

כל עוד הנוירוטרנסמיטור שבמקרה הנוכחי הוא אצטיל-כולין קשור לרצפטור, איבר המטרה מופעל עד לפירוק הקשר ע"י אצטיל-כולין אסטראז.Ach E כידוע, המערכת הפרא-סימפתטית אחראית למתן מענה פיזיולוגי לגוף האדם במצבים של רגיעה. מטבע המערכת, בזמן בו השפעותיה גוברות על השפעות המערכת הסימפתטית, יש פעילות מרובה של איברים כמו המעיים, בלוטות )רוק, דמעות(, האטה בקצב הלב ובנשימות. הזרחנים האורגניים הם מעכבים בלתי הפיכים של אצטיל כולין אסטראז והם מאופיינים בנוסף ברעילותם הגבוהה ובתהליך ההזדקנות )AGING( של הקשר עם האנזים. כלומר, הפיכת הקשר לעמיד בפני תרופות שתפקידן לפרק את הקשר בין הגז אצטיל-כולין אסטראז. עיכוב האצטיל כולין אסטראז מביא לעלייה ניכרת ברמת אצטיל-כולין במרווח הסינפטי, מה שיוביל לעבודה מוגברת של המערכת הפרא-סימפתטית ולתסמינים הקליניים. 19

הפעולה של הזרחן האורגני מתבססת על חסימה של האנזים אצטיל-כולין אסטראז )האנזים האחראי על פירוק אצטיל כולין-הנוירוטרנסמיטר של המערכת הפרא-סימפטתית(. ובכך לפעילות מוגברת של המערכת הפראסימפטתית הגוררת סימנים קליניים בהתאם כמו ריור והפרשות, היצרות אישונים וכדומה. 20

התמונה הקלינית של נפגעי זרחנים אורגניים: יתר פעילות כולינרגית )פרא-סימפתטית(, כתוצאה מריבוי של אצטיל-כולין במרווח הסינפטי. סימני ההרעלה הראשונים יהיו מיוזיס )כיווץ אישונים(, כאבי עיניים, טשטוש ראייה והגברת הפרשות ( הנפגע יראה "נוזל"- הפרשת ריר, רוק, דמעות(. בהמשך, עקב דיכוי הממברנה הפוסט סינפטית והיפוקסמיה )האצטיל כולין גורם לדיכוי נשימתי( מופיעים סימנים קליניים ומעבדתיים נוספים )שיתוק שרירים, הפרעות קצב, חמצת מטבולית ונשימתית והפרעות אלקטרוליטיות(. בנוסף, קצב הלב ולחץ הדם מואטים. 21

סכנות: פגיעה בנתיב האוויר כתוצאה מהפרשות מרובות בצקת בריאות בעקבות הצטברות נוזלים דום נשימה כתוצאה מהתעייפות שריר הנשימה של הנפגע או שיתוק בשרירי הנשימה היפוקסיה מוחית כתוצאה מאוורור וחמצון בלתי הולמים הופעת פרכוסים וסכנת טראומות משניות כתוצאה מהפרכוס נזק מוחי לטווח ארוך כתוצאה מההיפוקסיה 22

טיפול: בטיחות של המטפל והמטופל הרחקה מגורם מסכן תמיכה ב- ABC בדגש על שמירה על נתיב אוויר ואוורור וחמצון הולמים טיפול בהתאם להנחיות לטיפול בנפגע הרעלת זרחן אורגני לאחר ההכרזה על הרעלת זרחן אורגני ע"י פראמדיק/ רופא ומתן אטרופין TA הטיפול המפורט יילמד בפרק החומרים המסוכנים 23

אנמנזה רלוונטית: בכל נפגע עם חשד לחשיפה או לנטילה של רעלים חשוב לשאול: איזה חומר נלקח? מתי נלקח? כמה נלקח? האם קיימות אריזות ריקות או שאריות חומרים בסביבת הנפגע? האם בוצע ניסיון לטיפול עצמי )הקאות, אכילה, נטילת תרופות(? האם מדובר בחשד לניסיון אובדני? 24

דגשים כללים: חשוב להקפיד על הבטיחות של המטפל והמטופל אין לתת שתייה או מזון אין לעודד הקאה אם ניתן, יש לברר מהי הכמות שנלקחה ומהו הזמן שעבר מרגע החשיפה לחומר הרעיל חשוב לאסוף את האריזות של החומר שנלקח באם ניתן להביאם לבית החולים על מנת שיוכלו לטפל בהתאם בכל חולה עם שינויים במצב ההכרה יש לבדוק סוכר על מנת לשלול היפוגליקמיה 25

דגשים כללים: הרעלה תיתכן מכל חומר המסוכן לגוף. חשוב לזכור שלכל רעלן סימנים, סימפטומים וסכנות הייחודיים לו כך שלא תמיד למטפל יהיו את הכלים על מנת לעזור לנפגע. מכאן שהטיפול צריך להיות בהתאם לסימפטומים בכל מקרה של הרעלה ניתן להתייעץ עם מרכז ההרעלות הארצי באמצעות המוקד המרחבי נפגעים מאותו איזור גיאוגרפי בגילאים שונים עם אותם תסמינים עלולים לרמז על אירוע טוקסיקולוגי 26