שימוש יתר באנטיביוטיקה בטיפול נמרץ: האם מדידה של רמת PROCALCITONIN יכולה לסייע? ד"ר בננסון שמואל מנהל היחידה למניעת הדסה, ירושלים זיהומים
2 גילוי האנטיביוטיקה
הקדמה עמידות לאנטיביוטיקה הינה המגפה של המאה ה 21 שימוש נרחב באנטיביוטיקה תורם להתפשטות העמידות זה קורה בסביבה שבה כ 50% מהאנטיביוטיקה הניתנת הוא לא נחוץ 3
הקונפליקט טיפול אנטיביוטי נכון מפחית תחלואה ותמותה מתן לא נאות של אנטיביוטיקה מפחית את יעילות הטיפול ומעלה סיכון לתמותה מגביר את הסיכון להתפתחות זנים עמידים 4
מהו טיפול אנטיביוטי לא נאות? ניתן כאשר אין בו צורך ניתן למשך זמן ארוך מהנחוץ ספקטרום הכיסוי הוא רחב מדי הטיפול מגביר תחלואה ותמותה מסכן את החולה בתוצאות לא רצויות.1.2.3.4.5 5
דוגמאות לטיפול אנטיביוטי לא נחוץ טיפול במחלה שאינה מחלה טיפול בנשאות ולא בזיהום טיפול בזיהום שאינו חיידקי זיהומית 6
Enterobacteriaceae - resistance 1 st Cephalosporins K. pneumoniae 1940 s Penicillins 1950 s Ampicillin 1960 s Cephalos.-resistant K. pneumoniae CRKP 2006 Israel 2001 Carbapenem resistant K. pneumoniae Carbapenems ESBL s (1984) 2 nd 3 rd 4 th 7
כיצד כל אוכלוסיית החיידקים הופכת לעמידה חשיפה לטיפול באנטיביוטיקה זנים עמידים הם נדירים זנים עמידים הם הדומיננטיים 8
תאריך הזמנה : 10/07/2013 בדיקת צביעת גרם: מתגים גרם שליליים החומר : דם ורידי היקפי בדיקת תרבית ורגישות 9
אין תרופות אנטיביוטיות חדשות! 1980 2012 10
When you use it, you lose it 11
טיפול נמרץ סיבת המוות השכיחה ב ICU sepsis חשיבות לאבחון וטיפול בהקדם האפשרי האבחון של sepsis הינו בעייתי (טראומה, כוויות, ניתוח) לזיהום: ישנה חפיפה בסימנים בין דלקת דופק מהיר, חום, לויקוציטוזיס תרביות פתרון חלקי 13
Key messages: Empirical antibiotic therapy was justified by the presence of infection on 54% Antibiotic course length was similar weather infection was defined or not 14
15
Procalcitonin PCT הינו סמן של זיהומים בקטריאליים בשימוש נרחב באירופה ולאחרונה אושר ע"י ה FDA 1 שימוש ב PCT הוביל להפחתה במשך הטיפול בחולי טיפול נמרץ 2 לא הוכח ש PCT משפר את הדיוק באבחנה בכדי להחליט על התחלת טיפול 1 Bouadma et-al, PRORATA trial, Lancet 2010, 2 Albrich et-al, Intensive care medicine, 2015 16
טיפול מונחה פרוקלציטונין או לא ע"מ להחליט אם להפסיק אנטיביוטיקה חולים בקבוצת ה PCT קיבלו 2.7 ימי אנטיביוטיקה פחות (11.6 לעומת 14.3) 17
18
, 2018 19
Rational בנוכחות זיהום חיידקי PCT מכפיל את ערכו בכל 6 שעות האם שימוש במדידות PCT חוזרות יאפשר אבחון מדויק יותר של זיהום? האם נוכל בעזרת כלי זה לצמצם התחלה מיותרת של אנטיביוטיקה? 20
שיטות מחקר תצפיתי שבוצע בטיפול נמרץ כללי בעין כרם, 2010-2012 כל חולה ששהה או שצפוי לשהות 48 שעות ביחידה יכול היה להיכלל ההכללה: העיתוי בו הרופא חשב להתחיל טיפול אנטיביוטי בחשד לזיהום PCT נלקח בזמן 6 0, ו 12 שעות והתוצאות הגיעו לרופאים בתוך שעה 21
איסוף הנתונים נאספו נתונים דמוגרפיים וקליניים בעת ההכללה לאחר שבוע הנתונים הוצגו לרופא למחלות זיהומיות שקבע האם היה זיהום הערכה בוצעה ע"פ הגדרות ה CDC על סמך כל הנתונים הקליניים נקבע סולם לנוכחות זיהום מ 0 (מאוד לא סביר) עד 5 (בטוח) סולם של 3 ומעלה higher) (probable and נקבע כזיהום 22
ניתוח הנתונים האירועים חולקו על פי ההחלטה האם מדובר בזיהום או לא חושבו הרגישות והסגוליות של ה PCT לנוכחות של זיהום נקודת החתך של ערכי ה PCT נקבעו ע"פ עבודתה של Bouadma נבדקו ה likelihood ratio s של סדרת בדיקות PCT לנוכחות זיהום לצורך בדיקת הרגישות והסגוליות, השתמשנו ב McNemar's test for matched categorical data with continuity correction ביצענו רגרסיה לוגיסטית כדי לבדוק האם אכן PCT קשור לזיהום ולחפש פרמטרים נוספים שאולי נמצאים בקורלציה עם זיהום 23
תוצאות 24
320 events of suspected infections Antimicrobials given without sending PCT 88 (28%) PCT sent despite contraindication 29 (9%) PCT sent correctly on 203 (63%) occasions* One PCT test sent 27/203 (13%) Two PCT tests sent 69/203 (34%) Three PCT tests sent 107/203 (53%) 25
Baseline characteristics of patients (n=119) Variable N (%) or mean ± SD Age (years) 56±20 Female gender 45 (38) Risk factors Independent function 91 (76) Ischemic heart disease 11 (9) Chronic obstructive pulmonary disease 4 (3) Diabetes mellitus 33 (27) Cirrhosis 3 (2) Dialysis 4 (3) Reason for ICU admission Medical 56 (47) Surgical (non-trauma) 32 (27) Trauma 31 (26) Prior antibiotic treatment within 14 days of ICU admission 50 (42) Hospital admission prior to ICU admission 70 (59) APACHE-II score 17±8 26
הגדרת זיהום ומתן אנטיביוטיקה 9%,SSTI 77 מתוך 203 אירועים בהם נשלח PCT הוגדרו כזיהום דלקת ריאות, 38%, זיהום תוך בטני, 15%, אלח-דם, 13%, טיפול אנטיביוטי הותחל ב 146 מקרים 77/146 (53%) הוגדרו כזיהום 27
התאמת PCT לאבחנת זיהום רגישות בדיקה ראשונה: ב 55/77 מקרי הזיהום (71%), ng/ml PCT 0.5 סגוליות בדיקה ראשונה: ב 65/126 ללא זיהום (52%), ng/ml PCT 0.5 בהשוואת הבדיקה הראשונה עם הטרנד של מספר בדיקות, לא נמצא שוני ב LR+ 1.4 vs. 1.7 and LR- 0.4 vs. 0.6) likelihood ratios בהתאמה). באנליזה רבת משתנים בדיקת PCT ראשונה לא נמצאה בקורלציה עם זיהום לעומת זאת, CRP, WBC, GCS ו creatinine כן היו בקורלציה עם זיהום 28
Multivariate analysis of physiological and laboratory variables at the time of suspected infection Variable Model 1 N=203 Model 2, including CRP N=116 OR (95%CI) p-value OR (95%CI) p-value WBC (every 1000/microliter) 1.02 (0.98-1.06) 0.21 1.06 (1.01-1.1) 0.02 Heart Rate / minute 1.01 (0.99-1.02) 0.24 0.99 (0.98-1.01) 0.62 PaO2/fiO2 ratio 0.99 (0.98 1.00) 0.05 0.99 (0.98-1.00) 0.05 Glasgow coma scale 0.92 (0.84-0.99) 0.074 0.89 (0.80-0.98) 0.04 Creatinine (50 mmol/liter increase) 1.4 (1.15-1.70) 0.001 1.4 (1.10-1.70) 0.01 Procalcitonin (ng/ml) 1.04 (0.99-1.08) 0.064 1.03 (0.98-1.07) 0.24 CRP (mg/deciliter) 1.04 (1.01-1.08) 0.02 29
שימוש באנטיביוטיקה אנטיביוטיקה הותחלה בכל המקרים שבהם הוכח זיהום (77/77, 100%) אנטיביוטיקה הותחלה ב 69/126 מקרים ללא זיהום (55%) רק 77/146 התחלות של אנטיביוטיקה הוצדקו בדיעבד (53%) אם היינו משתמשים בכללים של Bouadma אזי: 22 אנשים עם זיהום לא היו מקבלים אנטיביוטיקה 61 אנשים ללא זיהום היו מקבלים אנטיביוטיקה שימוש בסדרת בדיקות PCT לא שינתה את התוצאה הזו 30
31 דיון ומסקנות
Risk aversive behavior קיימות שתי אפשרויות ע"מ להקטין שימוש מיותר באנטיביוטיקה: לא להתחיל טיפול אנטיביוטי בהיעדר זיהום להפסיק טיפול אנטיביוטי בהיעדר זיהום (Bouadma) רופאים נותנים אנטיביוטיקה גם כאשר הם מעריכים שהסיכוי לזיהום נמוך, מפני שהם מפחדים יותר מזיהום לא מטופל מאשר מסיבוכי הטיפול המיותר בדיעבד, המחשבה שבדיקת מעבדה אחת תוכל לחזות קיום או היעדר זיהום הייתה כנראה לא ריאלית גם סמנים נוספים כנראה יסבלו מאותה הבעיה 32
מסקנה In conclusion, we have demonstrated that neither the initial nor repeated PCT tests are sufficiently accurate to assist in deciding whether to start antibiotic therapy for suspected new bacterial infections in ICU patients. 33
מה לעשות? יש לשקול האם מתן האנטיביוטיקה נחוץ יש לקחת תרביות לפני תחילת הטיפול יש לתת טיפול אמפירי מושכל יש לבחון את המצב ביום השלישי.1.2.3.4 34
טיפול אנטיביוטי מושכל, עוזר לחולים טיפול אנטיביוטי מיותר, מזיק לחולים 35
36
37