תזונה והחולה האונקולוגי חלק I שרון גבריאל דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית M.S.c RD של סרטן אפידמיולוגיה אטיולוגיה של התפתחות סרטן חולה הסרטן מאפייני Cancer Cachexia מטבוליים שינויים איבוד תאבון ושינוי חושי תזונתית בחולה הסרטן תמיכה 2006 Estimated New Cancer Cases in US Men Prostate33% Lung and bronchus13% Colon and rectum10% Urinary bladder 6% Leading Sites by Sex Women 31% Breast 12% Lung and bronchus 11% Colon and rectum 6% Uterine corpus Cancer incidences increased with age: <0.1% of total cancer cases occur under the age of 15, more than 80% occur in people age 55 or older. (Cancer and the Environment - NIH publication No. 03-2039 2039, 2003) Image adapted from: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/55/1/10 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta: ACS; 2006. של התפתחות סרטן אטיולוגיה (Cancer, Carcinoma, Malignant tumor) סרטן גידול -היווצרות Oncogenesis -היווצרות סרטן Carcinogenesis מחולל סרטן -גורם Carcinogen מחולל מוטציה -Mutagen גורם מחולל סרטן -Oncogenes גן של Proto/viral/cell-p-onc, שמות onc, v-onc, c-onc אונקוגנים 1
סרטן התפתחות מורכב משלושה שלבים עיקריים : Stage of initiation Latent stage Stage of promotion Stage of malignant progression - מתרחשת הה- initiation בשלב טרנספורמציה של יצור תאים על ידי וירוסים. קרינה, של כימיקלים, אינטראקציה התאים הללו נשארים רדומים עד שהופכים באמצעות חומר מעורר. לפעילים -promotion התאים מכפילים את הה- בשלב ונוצר גידול ללא תפקוד. עצמם - malignant progression הה- בשלב הופך לרקמה סרטנית. הגידול Carcinogenesis לסרטן גורמים Normal Cells Radiation, virus, chemicals DNA Damage Initiation Mutant Cells Gene Mutation Proto-oncogene Tumor Suppressor Promotion Benign Tumors Angiogenesis Program Cell Death Progression Malignant Tumors Environmental causes: (Carcinogens) Chemicals Viruses Radiation Hereditary causes- Genetic defects. Combination common. Obscure defects תת תזונה (PEM) בסרטן בנזופרין, אפלוטוקסין כימקלים- (סרטן צוואר הרחם) הפפילומה וירוסים- וירוס -X X לאוקמיה קרינה- Ray השפעת תת תזונה בסרטן: אישפוז משך ירידה בתגובה לטיפולים בסיבוכים מהטיפולים עלייה ירידה באיכות החיים ובתפקוד עלייה בתמותה במשקל ירידה של יותר ממ- 10% מהחולים חווים 15% 6 חודשים כבר בעת האיבחון בתוך בתגובה לטיפולים סיכון לתמותה, ולירידה גורם השונים. 2
תזונה ישנה השפעה קלינית משמעותית, לתת בתחלואה ותמותה גבוהים יותר הקשורה סיבות לתת תזונה בסרטן:. סוג הגידול ומיקומו כחקסיה כימותרפיה ורדיותרפיה טיפולי כירורגיים טיפולים וכד'...) (מחלות לב, סוכרת ברקע מחלות Cancer Cachexia Cancer Cachexia סינדרום משני בקרב חולי סרטן. כקשור לתמותה של יותר ממ- 25% נמצא שליטה במחלה. הסרטן, למרות ממקרי מיוונית- במקור Hexis -מצב Kakos -רעע, איבוד הולך וגובר של מסת הכחוש ושל שומן הגוף. הגוף Cancer cachexia. Molecular Cancer 2:36, 2003 Current perspectives of catabolic mediators of cancer cachexia. Med Sci Monit,13;9 2007. הכחקסיה מתבטאת ברזון חמור אנורקסיה, הכחקסיה מתבטאת ברזון חמור, אדישות, אנמיה, עייפות, מוקדם, שובע תפקוד לקוי של מערכת בריכוז, חולשה, ירידה ופגיעה באיברים חיוניים. החיסון התפתחות הכחקסיה שכיחה בקרב חולים עם קיבה, קולון, לבלב, מוצקים כגון, גידולים ריאות. לעומת אנורקסיה(רעב) כחקסיה כחקסיה לעומת אנוקסיה בצריכת המזון אנורקסיה- חוסר תאבון + ירידה תוצאה ולא סיבה של כחקסיה אנורקסיה- המתאר מטבוליזם לקוי במחלה מונח כחקסיה : כגון סרטן ספסיס זיהום ועוד איידס גוף הרכב איבוד משקל טיפול אנורקסיה כחקסיה (כולל רקמת שריר איבוד במסת השומן ירידה ושומן, קודם חלק) שריר במסת השריר ומעט בכמות המזון לצמצום כמות המזון צמצום לאחר תזונתי פשוט מחסור תזונה עשירה מתן וחלבון בקלוריות משילוב של אירועים נגרם מטבוליים תזונה עשירה מתן וחלבון בלבד לא בקלוריות למנוע איבוד מסייעת המשקל 3
מנגנונים תאיים המעורבים בתהליך Cancer cachexia העיקרית- הימצאות רקמה סרטנית הדרישה כגוף מטבולי חדש. שמשמשת ציטוקינים פרודלקטיים משתחררים.( IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ) מהמקרופאגים הגידול משחרר פקטורים מעודדי פרוטאוליזה PIF PIF=proteolysis inducing factor LMF=lipid mobilizing factor Nutrition modulation of cachexia/proteolysis.nut Clin Pract 21;155;2006 השריר רקמת פירוק מוגבר של שריר וירידה בסינטזת השריר אמינו לדיאטה בכחקסיה תוספת של חלבון /חח' הן בעלות אפקט מינמלי על פירוק השריר השריר בכחקסיה מערב את מסלול פירוק ע"יי שמעורר ubiquitin proteasome ה- (מושפע גם ממ- IL-1,TNF-α,, IFN-γ ציטוקינים (PIF (תהליכי שימוש בגלוקוז כדלק מועדף וגליקוליזה מוגברים) גלוקונאוגנזה מנגנונים תאיים המעורבים בתהליך Cancer cachexia במצב רגיל ובנוכחות חמצן תאים מפיקים אנרגיה באמצעות מעגל קרבס. הופכים גלוקוז לחומצה סרטניים, תאים לקטית. פירוק מטבולית פחותה יעילות חלבון. חומצה לקטית הופכת בכבד לגלוקוז מעגל קורי באמצעות (300 קק""ללק /יו םום, מאזן אנרגיה שלילי, איבוד רקמת שריר) PIF=proteolysis inducing factor LMF=lipid mobilizing factor Nutrition modulation of cachexia/proteolysis.nut Clin Pract 21;155;2006 4
שומן רקמת הכחקסיה מאופיינת באיבוד רקמת שומן, מהגברת הליפוליזה. הנובעת הגידול משחרר פקטורים משנעים שומן LMF ליפוליזה אקטיבציה מוגברת של HSL ברקמת השומן מוגברת ע"י ניצול גלוקוז. חימצון שומן מדוכא בד""ד כ גלוקוז אינו מפחית כחקסיה ניצול/מתן בחולי שומן. חימצון ברעב רקמת שומן ללא נוכחות גלוקוז ברעב, פירוק ליצור גופי קטון, בכחקסיה גורם היפוקטנוזיס. down ו- up regulation שלל LPL שלל regulation.hsl בליפוליזה במהלך כחקסיה עליה מנגנונים תאיים המעורבים בתהליך Cancer cachexia TNF-α מעודדים ליפוליזה. ו- IL-6 FFA,ואנזימים, העברת נמצא כמדכא LPL TNF-α בליפוגזה. המעורבים מעודד ליפוגניזה בכבד TNF-α HDL, היפרטריגליצרידמיה, LDL מוגברת גם בגלל הורמונים כגון אפינפרין, ליפוליזה בד"כ בכחקסיה. קורטיזול, שעולים נוראפינפרין, PIF=proteolysis inducing factor LMF=lipid mobilizing factor Nutrition modulation of cachexia/proteolysis.nut Clin Pract 21;155;2006 Cancer וקלוריות בחולים עם חלבון Cachexia שינוי נמוך, ללא גבוה, -REE לוקמיה, סרקומות, -REE REE וצוואר, קיבה ראש - פנקריאס REE שינוי- ללא REE קולון ריאה, לימפומה, חולי כחקסיה אינם מגיבים בשיפור הסטאטוס התזונתי רק בעקבות עליה ברכיבי התזונה בתפריט. 5
נוספים של חולה מאפיינים הסרטן היפרקלצמיה יכולה להתרחש בחולים (MM (סרטן שד, הסובלים מגרורות בעצמות הסרטן מעודדים פירוק העצם ומשחררים תאי לפלסמה. סידן אדישות, עייפות, חולשה, בחילה, סימפטומים: בלבול (תזונה דלה בסידן ø) סידן טיפול: נוגדי איזון במשק הנוזלים והאלקטרוליטים חוסר בחולים הסובלים מגידולים הגורמים מתרחש או הקאות לשלשולים (גידולים בתאים המפרישים) שלשול: ) שימוש באנטיביוטיקה c.d )או בכימותרפיה (c.d) תאבון איבוד הקאות: הקרנות למח או לאזור הבטן מעיים, חסימות כימותרפיה מגביר הקאה טיפול סופני סרטן רבים מדווחים על ירידה בתיאבון. חולים הירידה בתאבון נובעת מגורמים ישירים עקיפים (גידולים במערכת העיכול) ומגורמים (שינויים בטעם ובריח, לגידול הקשורים ( טיפולים, דיכאון חושי שינוי חולים מדווחים על שינויים בטעם ובריח שינויים בטעם קשורים למחלה, לתרופות ו/או ניתוחים מסוימות, הקרנות ו כימותרפיות של הראש והצוואר. גבוהה לריחות הקשורים להכנת מזון רגישות 6
תזונתית תמיכה מטרות התמיכה התזונתית בחולה סרטן: למנוע או לעכב מחסורים תזונתיים מסת גוף רזה לשמר תופעות לוואי הקשורות לתזונה לצמצם איכות חיים להעלות יש להשתמש ב The patient ) PG- יש להשתמש ב- SGA generated subjective global הערכה תזונתית של (assessment לצורך הסרטן. חולה אנרגיה: REExAFxIF עבור חולים בעיקר 1.1-1.61.6 מחלה פקטור ספסיס, ניתוח שעברו השתלת מח עצם, חולים הסובלים מכחקסיה זקוקים לל- 29 על מנת לשמור על משקל גוף/יום קק""לל//קק""ק ג גוף יציב. משקל יש להעריך אם חולה הסובל מכחקסיה, ל- syndrome refeeding בסיכון נוזלים חלבון מתבסס על משקל גוף נוכחי בד""ד כ ממשקל גוף נוכחי גדול ממ- 125% במשקל גוף מתוכנן. משקל אידיאלי חשוב להידרציה תקינה ולמאזן אלקטרוליטים שינוי בסטאטוס הנוזלים בחולה יכול להעיד על בצקת, תפקוד כיליתי תרופות, הקאות או שלשולים, מיימת, וטיפול תוך ורידי מרובה. נוסחאות לחישוב כמות נוזלים נדרשת: 1500 ml +20 20ml/kg for each kg >20 20kg <55y: 30-40 ml/kg 55-65y: 30ml/kg >65y: 25ml/kg חלבון לק"גג 1.4 גרם כחקסיה לפחות לחולי 7
ויטמינים, מינרלים ונוגדי חימצון מחולי הסרטן נוטלים תוספי תזונה מרבית עם הטיפול במחלה. בשילוב (בטא A פופלארים: ויטמין אנטאוקסידנטים סלניום. E, C, ויטמין קארוטן), ויטמין מלטונין, N- אצטיל ציסטאין,, Q10 בנוסף- גלוטטיון. את ההשפעה המזיקה של סוגי מפחיתים reactive oxygen species פעילים חמצן תפקודי הגוף.,(ROS) על טיפולי כימותרפי וטיפול הקרנתי מובילים גם,ROS שמטרתם רדיקלים חופשיים וו- ליצירת סטרס חמצוני במטרה להקטין את יצירת התאים הסרטניים. חלוקת תרופות כימותרפיות פועלות על יצירת מספר ביניהם: חופשיים וו- ROS רדיקלים ) Alkylating agent cyclophoshamide, isosfamide, (melphan Tumor antibiotics doxorubicin, bleomycin, ) (epirubicin (cisplatin)platinum compounds בהקרנות משתמשים ביונים להמית תאים באמצעות רדיקלים חופשיים. סרטניים מתופעות הלוואי של הטיפולים מרבית לרדיקלים החופשיים. קשורים מיטבית על תופעות לוואי אלו נמצאו תוצאות in ו- vitro במחקרים של חיות מעבדה ו מהו המינון שלא פוגע ביעילות הטיפול ועדיין מונע את תופעות הלוואי של הטיפול 8
(ACS) ואיגוד הסרטן ממליץ לחולים להימנע מנטילת לחקר או כמויות גדולות של אנטיאוקסידנטים (בודד בשילוב). האמריקאית לסרטן החברה חולי סרטן צריכים לצרוך מזונות עשירים לאנטיאוקסידנטים מקורות בדיאטה אניטאוקסידנט A ויטמין קארוטן בטא C ויטמין E ויטמין סלניום מקורות בדיאטה מקרל, חלמון ביצה צדפות, דג כבד, בטטה, תרד מבושל גזר, קיווי, פלפל אדום, תותי שדה, ברוקולי, נבט חיטה, שמן חריע, שמן חמניות, שקדים שמן מלאים רזה, דגנים ים, בשר פירות בדיאטה. באנטיאוקסידנטים אם עדיין חולה מעוניין בנטילת תוספים אלו צריך לציית לכמויות המומלצות על פי הה- הוא ADA הסובל מחסרים תזונתיים ניתן לשלב בחולה הטיפול מולטי ויטמין ומינרל המכיל במהלך.RDA - 200% מה--ה 100% ציסטאין, מלטונין, N- אצטיל Q10 שאינם נמצאים במזונות, ל- ADA גלוטטיון, המלצה עבורם. אין לגבי Antioxidant supplements during cancer treatments: where do we stand? Clin J Onco Nurs ;5;2001 EPA שומן חומצת נמצאה, בחולי כחקסיה (20:5) EPA שומן חומצת גרם ליום כמורידה יצור ציטוקינים של 2-6 במינונים פרודלקתיים. LMP ו- PIF של פעולתם בנוסף, מדכאת את בעלת השפעה מיטיבת על משקל הגוף בקרב חולים. קפסולות (EPA או 180) מ"גג לקבל מקפסולות ניתן (400 מ"גג), מזון רפואי מועשר בב- EPA יותר מרוכזות ים צפוני דגי 300-400 מ"לל, 445 310 9