Slide 1

תמליל

1 מגינים ותומכים- רציונאל ושימושים בשיקום ד"ר מיה קלה- בנצור, פיזיותרפיסטית מוסמכת החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה מרכז ריבשטיין לרפואת ספורט ומחקר, מכון וינגייט מגנים ותומכים- מיתוסים ואמיתות.. שימוש במגנים ותומכים נפוץ ביותר בקרב ספורטאים הגנה מנזק נוסף, סיוע בהחלמה, אך גם...? שיפור ביצועים? מניעת פציעות עתידיות? נושאי ההרצאה קיבועים ותמיכות- סוגים ומנגנוני השפעה אפשריים עדויות ליעילות וטיפים לשימוש מושכל כיוונים עתידיים? 1

2 סוגי תמיכות ומגנים חיצוניים מגינים טייפ לא אלסטי )ריגידי( טייפ אלסטי \ רך\ "קינסיולוגי" מנגנוני השפעה אפשריים אפקט מכאני: הגבלת טווח תנועה האטת מהירות תנועה חשוב במצבים בהם קיים חוסר יציבות אנטומי )מבני( המוביל לחוסר יציבות תפקודי. אפקט שרירי: חבישות שתכליתן עידוד= facilitation )למשל שרירי שכמה בשחקני בייסבול- 2009,)Hsu או שיפור סבולת או פרמטר ביצועי? המשך... מנגנוני השפעה אפשריים אפקט עצבי- פרופריאוספטיבי: הרעיון הוא גרוי רצפטורים עוריים המעבירים מידע לגבי Joint detection, position sense, movement ובכך שיפור בקרת היציבה 2002( Lephart, )Rieman@ CNS- עקב מגע הטייפ עשוי להשפיע דרך gate theory הפחתת כאב: גירוי מסילות תחושתיות ב, או ישירות עקב הרמת הטייפ מעל האזור הכואב והפחתת הגירוי של סבים נוסיספטיבים )2012 )Williams 2

3 מנגנוני השפעה אפשריים אפקט פסיכולוגי: חשש מתנועה בשל כאב תורם לנוקשות וירידה בטווחי תנועה פיזיולוגיים- שבירת המעגל באמצעות שיפור זרימת דם, שיפור שליטה פרופריאוספטיבית וכו יפחית הכאב ויעודד תנועה מפרקית תקינה והחלמה טובה יותר לאחר פציעה נקעים בקרסול- שכיחות 23,000 אנשים ביום בארה"ב ) Kannus &Renstrom 1991 ) 1 לכל 10,000 ביום 1994( )Trevino et al פציעת הספורט הנפוצה ביותר במרפאות הספורט שכיחות נקעים חוזרים.. Recurrence rate as high as 70% and 80%. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports med. May 2000 Incidence of developing chronic ankle instability 20-40% Hubbard TJ, et al.contributing factors to chronic ankle instability.foot ankle int. Mar 2007 Risk of re-sprains ranged from 3% to 34% what is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review Amer J of Sports Med

4 פציעות חבלתיות נקע בקרסול נקעים כרוניים- הבעיה: חוסר יציבות תפקודי: מצב בו בהעדר ממצאים אנטומיים ברורים קיימים סימנים וסימפטומים של קרסול לא יציב מצב בו הממצאים הם פונקציונאליים ולא מכאנים.. נקעים חוזרים ותחושה של בריחה) way )giving 4

5 פציעה פגיעה במייצבים סטטיים פגיעה במייצבים דינמיים נזק פרופריאוספטיבי- Functional instability שיקום לא מספיק, חזרה מהירה מידי, כושר כללי לקוי.. נקודות חשובות להתייחסות לאחר נקע בקרסול בספורטאים חולשה? )בעיקר בשרירי Inv האחראיים להאטה( )DF( תנועה טווח קינסטזייה ותחושות מצב שווי משקל זמן תגובה FI=functional instability נחיתה מניתור במנח החושף לסיכון מוגבר לנקע נוסף 5

6 שאלות רלוונטיות האם שימוש במגני קרסול מאיץ/משפר החלמה. האם מגני קרסול מונעים נקעים? אם כן, באיזה אוכלוסיות? האם מגני קרסול משפיעים על מאפייני ביצוע?????????? ולפני שנמשיך.. כיצד נקבעות ההגדרות לגבי מאמרי סקירה? שילוב של ציון על פי Scale> 4 PEDro מאגר הבוחן איכות מחקרים מסוג RCT ע"י ניקודם בהתאם ל 11 פרמטרים..ציון נקבע ע"י סה"כ ניקוד מצטבר מכל הסעיפים Best Evidence Synthesis Criteria ( Steultjens) Best Evidence Synthesis Criteria Strong )A(Evidence )B(Moderate Evidence Expert opinion Limited (c ) Evidence Case studies Indicative Findings No /Insufficient Evidence 6

7 מגני קרסול תמיכה משלבתlock heel שריכה והידוק תמיכות צדיות מגנים ותומכים מכאניים חבישות קינסטטיות חבישה "ביומכאנית" 7

8 רציונאל לשימוש בטייפ לא אלסטי- קרסול הגבלת טווח?Inversion האטת קצב תנועת?Inversion אינפורמציה תחושתית ל CNS- פלסב ו.. מניעת פציעות?? הטיפול בנקעים חריפים- מגן, חבישה רכה או טיפינג לסוגיו..? A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: Braces versus other functional treatment types ( Kemler E et al, 2011) ש ימ וש במג ן הב יא לתוצא ות תפקודיות טובות יותר )בייחוד קצרות מ ועד(מאשר חב ישה אלסט ית א ו חב יש ות רכות.. לא נמצא ו הבדל ים במדד י כאב, נפ יח ות א ו הפחתת פצ יעות ח וזרות המלצת המחבר ים: לא ור הה וכחה ה"חזקה" להכל יל ש ימ וש במג ן בת וכנ ית הט יפ ול בנקע החר יף עדויות מעורבות- טייפ לא אלסטי ללא שיפור במדדי פרופריאוספצייה )Raymond J, 2012( בקרבFAI לא נמצא שיפור במדדי פרופריאוספציה בשימוש בטייפ קשיח או מגן ( and Systemic analysis, Ankle taping bracing for proprioception, Janssen

9 עדויות תומכות ביעילות טייפ לא אלסטי טייפ קשיח האט מהירות inv בהסטה ביחס לתחבושת נדבקת או ביקורת ללא שינוי תגובת Peronei ) Tregouet 2013( יעילות בהפחתת מדדי laxity גם לאחר תרגול, כאשר טייפ קשיח הגביל inv/eve טוב יותר ממגן ) Miller et al 2012) ממצאי הספרות..השוואת סוגי חבישות (Briem et al, 2011 JOSPT, on Kinesiotape vs. non elastic( השפעת 3 סוגי חבישות על זמן תגובה ופעילות חשמלית Peronei בתגובה להסטה perturbation( ) פתאומית.. השוואת המדדים בין קבוצה בעלת חוסר יציבות וקבוצה עם יציבות קרסול תקינה )לפי מבחן מתוקף )SEBT לא נמצא שיפור במדדי פעילות או זמן ערור בקבוצת הקניזיוטייפ, גם לא במדדי ההערכה העצמית של יעילות החבישה.. Briem et al, 2011 JOSPT, on Kinesiotape vs. non elastic המשך.. הטייפ הלא אלסטי הגביר פעילות שרירי Peronei.. באופן משמעותי JOSPT( (Briem et al, 2011 הבדלים לא משמעותיים סטטיסטית בזמן ערור.. ממצאים דומים לגבי השפעת טייפ לא אלסטי בייחוד באוכלוסיה לא יציבה Lohrer H, 1999, Macgregor K 2004, ( ) Karlsson & Andreasson

10 יעילות קיבוע קרסול במהלך פעילות )Forbes, H. Et al, 2013) בדיקת השפעת שלוש התערבויות: טייפ קשיח open basket weave מגן קרסול Aircast מדדי טווחINV,PF, קבוצת ביקורת פרופריאוספציה sense( ) joint position לפני, תוך כדי ובתום פרוטוקול כדורגל של 45 דקות יעילות קיבוע קרסול במהלך פעילות )Forbes, H. Et al, 2013) שני סוגי התמיכה הגבילו טווח ושפרו תגובת המיקום )NWB( לפני הביצוע.. לאחר 15 דקות איבד הטייפ את השפעתו החיובית- לגבי הגבלת טווח וגם פרופריאוספציה.. גם השפעת המגן)בייחוד להגבלת טווח( נמשכה במידה מסוימת גם לאחר 45 דקות.. מספר נבדקים קטן!! מגמה..? יעלות מגינים לעומת טייפ קרסול.. תוצאות דומות במדדי פונקצייה, כאב וטווח. שביעות רצון מוגברת ממגני קרסול )2012 ) Lardenoyes 10

11 עדויות לשמירה על יכולות ביצוע.. The Influence of external ankle braces on subjective and objective parameters of performance in a sportsrelated agility course. Rosenbaum D. et al (2005): מדדי ביצוע אובייקטיביים ומדדי נוחות סובייקטיביים ל- 10 מגינים שונים- 34 נבדקים עם.CAI ביצוע ניתור אנכי, חיתוכים מצד לצד, ניתור על רגל אחת במישור ובשיפוע, ספרינט בקו ישר ולצדדים The Influence of external ankle braces on subjective and objective parameters of performance in a sports- related agility course. Rosenbaum D. et al (2005): ללא הבדלים במדדי ביצוע פרט לירידה מסוימת בניתור אנכי בשימוש במגן הקשיח ביותר הבדלים סובייקטיביים משמעותיים בין המגינים לגבי נוחות ושימוש.. ההמלצה: ייפגעו לבחור במגן הנוח למטופל שכן מדדי הביצוע לא האם מגינים מונעים פציעות קרסול? Pedowitz et al, 2008 Dizon 2010, McGuin 2011 בדיקת יעילות השימוש במגיני קרסול באופן גורף למניעת פציעות בכדורעפניות באוניברסיטת Penn state מעקב אחר שיעור פציעות ב -4 עונות והשוואה לנתוני NCAA של אוכלוסייה דומה.. ירידה חדה בשיעור פציעות הקרסול ביחס לביקורת המלצה לגבי יעילות מגינים כמונעי פציעות.. 11

12 למי יעזרו תומכים ומגינים? (Stasinopoulos 2004) מחקר שהשווה שיטות מניעה- תרגול טכני, תרגול פרופריאוספטיבי ושימוש במגינים בקרב כדורסלניות ירידה בשיעור הפציעות בשימוש במגינים < 4 פציעות קודמות רק בקרב השחקניות עם שורה תחתונה...מגיני קרסול נראה כי תמיכות בחבישות קשיחות או מגינים מפחיתות כמות תנ ועה, אולי מאטותinv/eve מומלצים בברור בעת חזרה לפעילות ספורטיבית לאחר נקעים עשויים להוות גורם מפחית פציעות הבחירה בין חבישה ומגן תושפע משיקולי נוחות, כסף, זמינות.. אין העדפה מקצועית חד משמעית גישות נוספות לחבישות וקיבועים 12

13 :Brian Mulligan עקרונות החבישה חלק מגישה טיפולית.. סוגי טייפ אלסטי שניתן לשלב (K tape, Kinesiotape) שונות.. טייפים "רכים": Coban tape קניזיוטייפ: שימושים מגוונים, לימפטי, תנועה.. מפחית ספזם.. ועוד.. תחושתי, מגביל מיה קלה בנצור PhD, PT 13

14 יעילות השימוש בטייפ אלסטי.. מצוי בשוק מסוף שנות ה נחשף באולימפיאדת סיאול מאפשר מתיחה בשיעור % מאורכו.. תאוריות שונות: שיפור טווח תנועה, פרופריאוספצייה,גיוס שרירי, הפחתת כאב.. בסיס תאורטי בלבד! מיה קלה בנצור PhD, PT מאפייני הטייפ האלסטי Kinesiotape מתייבש ונדבק היטב )בדרך כלל..( מעט פסים יחסית לחבישות לא אלסטיות מומלץ להשאירו 3-5 ימים בשל תכונות אלה השפעתו המוצעת נסמכת על מנגנונים עצביים- שריריים ולא השפעה מכאנית רציונאל מוצע להשפעות קניזיוטייפ (Kenzo Kase 2003( שיפור זרימת דם הפחתת בצקת ערור או הרפיית שרירים שיפור מנגנונים תחושתיים 14

15 יתרונות הקינזיוטייפ שיפור טווח התנועה על ידי שיפור יכולת הכיווץ של שריר חלש ו/או הפחתת כיווץ יתר של שריר מקוצר. שיפור זרימת דם וניקוז לימפטי על ידי הרמת העור הנוצרת מעצם הנחת הטייפ המתוח ועידוד פעולה שרירית באיזור. טייפ אלסטי- הפחתת בצקת.. רציונאל: הנחת הטייפ בעדינות וללא מתח יכולה להרים העור ובכך להגדיל המרחב האינטרסטיציאלי בין העור והשרירים ובכך לאפשר זרימת דם ולימפה משופרות..) 2007 ) Yoshida הרמת העור תורמת להפחתת הלחץ על רצפטורים נוסיספטיים ובכך מפחיתה כאב..) 2010 ) Kalichman מיה קלה בנצור PhD, PT מצב לאחר קרע שרירHamstrings שימושים אפשריים שיפור החזר למפטי, זרימה דמית והפחתת נפיחות 15

16 מנגנון אפשרי הטייפ הצמוד לעור מרים במקצת את שכבת העור השטחית ובכך מאפשר הפחתת הלחץ של הנוזל הבין תאי והנעה/ניקוז של נוזלים ובצקות דרך מעבר בכלי הלימפה והדם הקטנים.. טייפ אלסטי/קינסטטי- עדויות מחקריות מטה אנליזה- 10/97 מחקרים..תתכן הפחתה קלה בכאב, השפעה לא חד משמעית על טווח תנועה )תתכן הטבה(, ללא השפעה על פרופריאוספציה בקרסול ) 2012 (Williams S סקירה סיסטמית של RCT לא מצאו אפקט קליני במחקרים שנסקרו )2010,K )Bassett לא נסקרו מחקרים מקוריים ביפנית מאת Kenzo Kase טייפ אלסטי/קינסטטי- עדויות מחקריות הגברת פעילות חשמלית בשריר Gastr וכח איזומטרי במנח מוארך. ללא השפעה על סבולת או כוח מתפרץ )Csapo R. 2012( שיפור קל בביצוע או ללא השפעה במדדי ייצוב תפקוד דינמיים ביחס לטייפ קשיח, פלסבו וללא (,S Bicici )

17 עדויות מחקריות..? Bassett K et al 2009:Reivew.. At this time w/out specific scientific analysis the perceived physiological benefits of KT are hypothetical Morris D et al 2013:Clinical effects of KTsystematic review.. There currently exists insufficient evidence to support the use of KT over other modalities in the clinic.. בשורה התחתונה.. המלצה גורפת לשימוש במגן קרסול או למשך מספר שבועות לפחות לאחר נקע בקרסול, בעת החזרה לפעילות. שימוש בחבישת מאליגן בזמן הטיפול מהווה חלופה הולמת. שיקול רציני לגבי שימוש מניעתי באוכלוסיה "מועדת" )ספורטאיות צעירות, היפרמוביליות, חולשות שריר, עומס רב באימונים..( במקביל לביצוע תרגילי מניעה בקביעות!! נראה כי יש יתרון לשימוש בחבישות להקלה סימפטומטית, בעוד שאים ראיות ברורות ליעילות נוספת מפרק הברך ו- Patello femoral joint תומכים וחבישות מגינים 17

18 סווג מגינים ותומכים- ברך Patello-femoral Braces Realignment Braces (OA) Functional Braces (de-rotational) Prophylactic Braces Patello- Femoral Braces Patello- Femoral Braces תומך המייצר כוח הסטה דינמי הפועל מצידה הלאטרלי של הפיקה בכוון מדיאלי.. נמצא יעיל בטיפול בבעיות תת פריקה או patellofemoral )Palumbo P.M. 1981( arthritis 18

19 Patello- Femoral Braces הומלץ לשימוש בשילוב עם תרגילי חיזוק וייצוב מדיאלי לברך.. עדיין מקובל מאוד למרות חסר בעדויות חד משמעיות לגבי יעילות בהפחתת כאב או תפקוד..) Swart et al, systematic )review, 2012 The additional effect of orthotic devices on exercise therapy for patients with patello-femoral pain syndrome: a systematic review Swart N. et al, Br J sports med מחקרים עמדו בקריטריוני הכללה.. תמיכה בינונית להפחתת כאב בטיפול המשלב תרגול ומגן ( size effect ) עד ות לא עקב ית לגב י שיפור תפק וד בטיפול הכולל מגן תמיכה בינונית להשפעת מגן "פלסבו" באותה מידה כמגן מותאם על תפקוד וכאב.. הצורך במחקר נוסף!! Anterior Knee Strap- Jumper s Knee מיקרו קרעים באתרים שונים במנגנון היישור..שינויים ניווניים והצטלקויות.סווג של : Edberg 99 Sup pat=25% Inf pat= 65% Tib tub pat tend=10% פעילות חוזרת ומהירה של האצה, האטה, קפיצה ונחיתה, מרכיב אקסצנטרי 19

20 השימוש בחבק Strap.. Knee הפחתת לחץ מכרית השומן )2008 ) Bohnsack השוואת מספר סוגי חבק: דווח סובייקטיבי על ירידה בכאב ממצאים רנטגנולוגיים: קיצור מלאכותי גיד, שינויי בזווית היישום 2008( ) Lavagnino השימוש בחבק הפחית כאב ושיפר ביצוע ניתור אנכי ( Dar ).. & Mei-dan, submitted for publication Jenny Mc Connell, PT החבישות ה"ידועות" הן חלק מגישת טיפול כוללת. החבישה נועדה להקל כאב ובכך לאפשר תרגול דוגמאות.. 20

21 עדויות מחקריות- P/F pain Syndrome and McConnel taping עפ"י Jenny (Tsung YL et al, 2010) בדיקת השפעה קצרת מועד של חבישת medial glide P/F pain synd במטופלים עם McConnell מדדיVAS לפני ואחרי ירידת מדרגה השוואה למדדים אנתרופומטריים ובדיקת יכולת ניבוי יעילות עדויות מחקריות- P/F pain Syndrome and McConnel taping ירידה משמעותית בציוןVAS עם החבישה al, (Tsung YL et 2010) השפעה מיידית על כאב הוכחה גם במטה- אנליזה של חבישה במקרי כאב כרוני בברך 2008( al, ) Warden et עדויות מחקריות- P/F pain Syndrome and McConnel taping יתכן ומנגנון הפעולה במטופלים עם hypermobility הוא שינוי במנח הפיקה shift( (- inferior הוכח באמצעות MRI )Dersari et al 2010( מטופלים עם זווית Lat P/F קטנה tilt( ) זווית Q גדולה ציון VAS גבוה לפני ההתערבות גורמי ניבוי להצלחה: 21

22 ע) תומכים ואוסטאוארתריטיס נמצאו יעילים בשלבים מוקדמים של אוסטאוארטריטיס )חימום, תמיכה.. טיפול בליקויי לחץ מפרקי.. השימוש בסוליות זוויתיות באוסטאוארתריטיס, malalignment ייצוב פרקי, הפחתת השימוש בסוליות משנות זווית- : wedges הגבהה לאטרלית נועדה להפחית את ההעמסה המדיאלית בברך "י קיצור זרוע המומנט ממגע הקרקע לציר הברך..( ממצאים לא חד משמעיים לגבי אפקט ביומכני או מניעתי, אך נמצא שמקטין צריכת תרופות.. ) Pham 2004, Baker 2007,van Raaij et al 2010( :OA יישומים נוספים מגינים ותומכים Segal N, Osteoarthritis

23 השפעות מגינים ותומכים- OA צורות שונות של הסטה במטרה לכוון יותר נשיאת משקל על אספקט לאטרלי Tibial plateu הפחתת כאב ( 1999 )Kirkley ותתכן גם השפעה פרופריאוספטיבית.. מגיני ברך- השורה התחתונה: רפידות מתקנות בנעל עשויות להועיל- ניתן לנסות 1-2 שבועות מקור מומלץ: Bracing and Orthoses: A review of Efficacy and Mechanical Effects for Tibiofemoral Osteoarthritis. Segal NA. Osteoarthritis, May 2012, s89-s96 מגיני ברך-השורה התחתונה: מגני שרוול יעילים בהפחתת סימפטומים, נוחים בשימוש, זולים מגינים מתקנים יעילים יותר בפיזור עומסים, שינויי מנח, פרופריאוספציה ותפקוד שרירי..מחירם הגבוה נשקל ביחס להפחתת תרופות והימנעות מניתוחים.. 23

24 Functional Knee Braces מגינים תפקודיים- רצועות הברך מניעת פציעות :ACL, MCL עדויות להפחתה מסוימת שעור פצ יע ות. ללא השפעה על חומרת הפציעות )1990 )Sitler שימוש לאחר שחזור רצועות: לא נמצאה יעילות מוגברת בשמירה על השתל )2004 )McDevitt מטופלים עם חוסר יציבות קדמית: מומלץ שימוש בתומך פ ונקצ י ונאלי )2003 ) Kocher שימוש פרופילקטי? מגינים פרופילקטיים.. השורה התחתונה קיימות עדויות מעורבות, אך.. עמדת האקדמיה האמריקאית: Prophylactic braces lack sufficient evidence of efficacy in reducing the incidence or severity of ligamentous knee injuries. American Academy of Orthopedic Surgeons Position Statement

25 שימוש בתומכי גב וגולף )Hashimoto K. 2013( ניתוח תלת מימדי של חבטת גולף ללא תומך, ועם תומך רך וקשיח ירידה משמעותית של טווחי פשיטה ורוטציה מותנית בשני התומכים ירידה משמעותית במהירות הזוויתית בעת חבטה בשימוש בתומך קשיח עלייה בטווח רוטציית הירך בצד הדומיננטי.. שימוש בתומכים לגב וגולף המשך.. )Hashimoto K. 2013( ירידה משמעותית במהירות הזוויתית בעת חבטה בשימוש בתומך קשיח עלייה בטווח רוטציית הירך בצד הדומיננטי.. מסקנות החוקרים: שימוש בתומך אשר מפחית טווחי תנועה מותניים ומהירות זוויתית מרבית עשוי לסייע בהפחתת עומסים על מבנים פרקים בעת משחק הגולף שימושים מגוונים 25

26 עקרון מנחה.. תרגול ויצירתיות!! שימוש בכלי זמין, נוח, וללא גורמי סיכון בשימוש מושכל גמישות מחשבתית: אין חוקים נוקשים, רק עקרונות מנחים ומותר להפעיל חשיבה יצירתית ולשנות את החבישות לפי צורכי הספורטאי והענף. הפסקה 26