האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל ביטאון מס' 178 ניסן תשס"ח ספטמבר 2008 ילדים-העתיד שלנו הפניה לכתבה עמ' 14

תמליל

1 האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל ביטאון מס' 178 ניסן תשס"ח ספטמבר 2008 ילדים-העתיד שלנו הפניה לכתבה עמ' 14

2 Visco Ortho Pillow x SILVERFLEX JAGER Waterlily Visco Visco Ortho Pillow VISCO X

3 תוכן העניינים האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל הטיפול הרפואי הסביר אמשלי אתרי הקולות הלא נשמעים - עובדים זרים על יד מיטת החולה יובל שורר, סטנלי רבין, מלי הרצנו, ברברה רבין, טלי שורר, אשר שיבר "בין הקבוע למשתנה" השוואת מהימנות ותוקף של שלושה סולמות למדידת רוגע ואי שקט רונית סרויה, מיכל רסין, אילת קורן-כיחלון, ניקנם אירית, רעות נווה, דינה סילנר, יובל לאונוב פצע לחץ בילדים: ידע האחיות בנושא אלוירה גבריאלי, אביבה אבן-זהב, ציפי בכר סמכות האחות להחלטה על שימוש בקרם אמלה בילדים רחל לשם נמדר, רחל מיזן אחריות וסמכות: מה ניתן ללמוד מההתפתחויות האחרונות בתפקיד האחות במדינות אנגלו-סקסיות? ליאת טרייביץ חיים ללא כאב חיים לילך, גוטמן ראובנה, חאיס נדיה, נגאש מירית, משעלי מאיה, עבאדי מוחמד, חיחנאשוילי נלי תפיסת לחץ ורווחה נפשית של אחיות טיפול נמרץ ילדים בהשפעת תגובות לחץ של הורים יעל אלפנדרי-מני מניעת דלקת ריאות אצל חולה מונשם עפרה רענן, נעמי פרקש, ג'ולי בנבנשתי, מורין בן-נון, מדלן ברוטין, פרדה דה-קייזר טיפה של חלב במדבר חנה שצמן מדורים קבועים דבר היו"ר דבר העורכת כנסים בארץ ובחול הנחיות להגשת מאמרים מדור שכר - עדכונים ברכות חמות מהנעשה בשטח - אנחנו על המפה על הכנס הבין לאומי למחקר בסיעוד לידות-בית בכנסת חברי מערכת בטאון האחות בישראל: חנה שצמן - יו"ר שרה אפרתי מוריה אשכנזי שולה ברקן אילנה כהן נעמי כספי נורית פורת אנה רוט ד"ר מיכל רסין תרגום האינדקס לאנגלית: דאני רביב בשער: בוקר בשדרות הוצאה לאור ושיווק מודעות: טלמדיה ביטאונים בע"מ מנהלת טלמדיה: ליאורה הראל מנהל שיווק: מיכאל הראל טל: פקס: עריכה לשונית: ניצה צמרת עיצוב גרפי: הילה שבתאי - פרש סטודיו הסתדרות האחיות והאחים בישראל הוועד הפועל של ההסתדרות רח' ארלוזרוב 93, תל אביב, מיקוד רחל ורשבסקי: מזכירת העיתון רינה: /350 שולה ברקן: קבלת קהל: א-ה 8:00-12:00 אסתר סיני: קבלת קהל א,ג,ד 10:00-16:00 פקס: אגודה לקידום מקצועי של בתי החולים /202 פקס: אין המערכת אחראית לתוכן המודעות כל הזכויות שמורות להוצאה לאור אנא יידעו את חבריכם - האחים והאחיות, שעדיין אינם מקבלים את בטאון האחות בישראל, להתקשר למזכירת העיתון הגב' רחל ורשבסקי טל: , על מנת להצטרף לרשימת המנויים

4 םילעופה ימואל טנוקסיד יחרזמ ימואלניבה דוגא ליתנכרמ רצוא לייחה דסמ בהי הלועפ ץורעב רישי הלועפ תועצמאב דיקפ הלמע תילמינימ תישדוח

5 דבר היו"ר אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחים והאחיות בישראל אחיות ואחים יקרים, הגיעה העת לחשבון נפש לקראת השנה חדשה. יבואו חשבון כל הגורמים המעצבים והמשפיעים על מקצוע האחיות והסיעוד בישראל בטרם יהיה מאוחר מדי. עלינו לקחת חלק בכך. חייבים אנו לאמוד נכוחה את מצבנו, ולתור אחר הדרך והאופן לשיפור הדרוש תיקון למען עתיד טוב ובטוח יותר עבור עולם הסיעוד בישראל. הסתדרות האחיות עוקבת בדאגה רבה אחר המשבר ההולך ומתרקם בעולם הסיעוד כתוצאה מהמחסור המתעצם באחיות. על כן ולא בכדי, פעלנו ללא ליאות כבר בשנת 2004 על מנת לסכל ולמנוע את תוכניתו של משרד האוצר שהתכוון לסגור ולחסל את בתי הספר לסיעוד בשנת כזכור, תוכנית זו נתמכה באופן מתמיה על-ידי גורמים במשרד הבריאות אשר היו אמורים להיות אמונים על שמירת החינוך לאחיות בישראל. ברצוני להדגיש כי אלמלא התערבותנו לסיכול המגמה לסגירת בתי הספר, היה המחסור באחיות אף חמור יותר מזה הקיים היום. העובדה שלא נתגלה שינוי מהותי במספר הפונים ללימודים למקצוע האחיות בשנים האחרונות, לרבות ובעיקר במסגרת המסגרות האקדמיות, מהווה ראיה ניצחת וחותכת לצורך הקיים בהמשך קיומן של תוכניות מגוונות לסיעוד במסגרת בתי הספר לסיעוד. המאבק למניעת סגירת בתי הספר לסיעוד נשא פירות והיווה נדבך משמעותי והכרחי במאבק הערכי שלנו אל מול פרנסי האוצר והבריאות להכרה בקיום מסגרת הכרחית זו. בהמשך למחויבות שלנו לציבור האחיות והאחים חתמנו בשנת 2008 על הסכם שיפור תנאי השכר הבנוי על שני אדנים. כאשר בשלב הראשון ביקשנו לקבל תמריץ כספי משמעותי לאחיות חדשות, כדי לעודד הצטרפות של כוחות צעירים חדשים למקצוע ובשלב השני, דאגנו למתן תוספת שכר משמעותית לותיקות שבנינו. אך בכל הפעולות שנקטנו לא די ואין בכוונתנו לנוח על זרי הדפנה. בשנה הבאה עלינו לטובה אנו שואפים לאחד את כל הגורמים העוסקים בסיעוד, ללא יוצא מן הכלל, ולעשות יד אחת ולבנות בשיתוף פעולה תוכנית לאומית כוללנית ומולטי-דיסציפלינארית לבחינת הדרכים לקידום ומיצוב מקצוע האחיות ומעמדו כנדרש וכראוי. כל זאת לצד בניית מסד תמריצים להצטרפות למקצוע האחות ולמניעת זילותו ונטישתו. בצד ההכרח לשילוב כוחות חדשים ואיכותיים לשורות האחיות, ולטעמי גם כחלק ממנו, יש לוודא ולדאוג, כי סביבת עבודתן של האחיות תהא בטוחה מכל אלימות פיזית, התעמרות נפשית והתנכלות מילולית. לצערנו, בשנים האחרונות אנו עדים יותר ויותר לאירועי אלימות כלפי הצוותים המטפלים, ביניהם אחיות רבות, באופן טבעי, כאלה העומדות וניצבות איתן בקדמת הטיפול אל מול המטופלים ובני משפחותיהם. אנו ערים לעובדה, כי לא ניתן יהיה למצב את מעמדנו המקצועי כל עוד אנו נהיה חשופים במסגרת עבודתנו לאלימות מצד המטופלים ומבלי שהמעסיקים מבצעים את הפעולות הנדרשות כדי להעניק לנו את ההגנה ההכרחית והביטחון המתחייב לכל אחד ואחת מאיתנו. מדובר בזכות בסיסית עליה הסתדרות האחיות תשים דגש במשנה תוקף בשנה הקרובה. אנו רואים חובה לעצמנו, לעמוד על זכותן האלמנטארית של האחיות העובדות במערכת הבריאות הציבורית והפרטית גם יחד במסגרות הטיפול השונות לקיים סביבת עבודה בטוחה מפני פגיעה אפשרית מצד מטופלים וקרוביהם. בפרוס השנה החדשה, ברצוני לאחל לכן ולבני ביתכן את מיטב האיחולים לשנה טובה ומתוקה, ולברך אתכן בברכות לאושר, לבריאות ולסיפוק בעבודתכן. אילנה כהן יו"ר הסתדרות האחים והאחיות בישראל 5 האחות בישראל ספטמבר 2008

6

7 משולחן העורכת חנה שצמן יאנוש קורצ'אק אמר פעם: "דמעות הן מלוחות. רק מי שמבין זאת יכול לחנך ילדים, מי שלא מבין, לא יכול לחנכם." הגיליון הנוכחי של "ביטאון האחות בישראל" נוגע בקשיים של ילדים בדרך להתבגרות פיזית ונפשית תקינה. נלמד מה קורה לילדים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים וכיצד ניתן להגן עליהם מפני פצעי לחץ מחד גיסא, מאידך גיסא נעקוב אחרי האחיות העובדות ביחידות לטיפול נמרץ הנמצאות בטווח בין ילדים במצבים המאיימים על החיים והורים לחוצים, נבחן כיצד אפשר להתמודד עם הכאב אצל ילדים על ידי שימוש בקרם אמלה ונכיר מחלה תורשתית נדירה הפוגעת בילדים מהמגזר הבדואי. בהזדמנות זו גם נפנה זרקור אל השירות הסיעודי לו זוכה המגזר הבדואי המתגורר בנגב, ונעמוד מקרוב על התמודדות האחיות עם עשייה מקצועית בתנאים של מחסור מתגבר. אך לא רק בילדים נעסוק הפעם: נבחן מצבם של העובדים הזרים כאשר המטופל לו הם אחראיים מתאשפז בבית חולים; וננסה להבין כיצד ניתן לסייע להם; נתמודד עם סוגיות פרופסיונאליות של סמכות ואחריות ונפגוש נוהל חדש לטיפול בחולה מונשם שעשוי לשפר את סיכויו לשרוד. בתחום המחקר הפעם נציג מחקר שבוחן מהימנות ותוקף של סולמות למדידת רוגע ואי שקט. כמובן שיופיעו גם המדורים הקבועים בהם נוכל להתעדכן בנושאי חקיקה וסוגיות עדכניות עימהן מתמודד הסיעוד. ולפי שנפנה אנה ואנה כבר נוקשים החגים בפתח. אז שתהיה לכולנו שנה מתוקה, פוריה ושלווה. חנה שצמן 7 האחות בישראל ספטמבר 2008

8 dress לובשים אופנה בעבודה s 100 שירות אישי ומענה לכל המידות. הזמנות בכמויות קטנות. מבחר עיצובים ייחודיים לכל סוגי התפקידים. את מוזמנת להתלבש בכל אחת מחנויות הרשת: חיפה < חוצות המפרץ. טל נתניה < רחוב המלאכה 45 א.ת. פולג. טל פתח תקווה < רחוב עמל 58 קרית אריה. טל ראשון לציון < רחוב לישנסקי 18 א.ת. החדש ראשל צ. טל ירושלים < רחוב האומן 14 א.ת. תלפיות. טל באר שבע < דרך חברון 66 (מתחם רד). טל משרדי הנהלה ומפעל < רחוב קצנשטיין 9, מפרץ חיפה טל

9 הטיפול הרפואי הסביר עו"ד אמשלי אתרי R.N, B.A,L.L.B אחות בקרה וויסות בתל השומר מטעם קופ"ח כללית מבוא איכות הטיפול הרפואי שנותן הצוות הרפואי למטופליו נקבעה על-פי חוק. הטיפול הסיעודי הוא חלק מהטיפול הרפואי. הוא כולל חבישות, מתן תרופות, טיפולים שלאחר ניתוח, רפואה מונעת ועוד. בקהילה, בחלק גדול מהמקרים, האחיות הן אלו שמאבחנות ומזהות את צורכי החולה ופועלות בהתאם. בבתי החולים, חוץ מהטיפול הסיעודי, האחיות הן אלו שמדריכות ומכוונות את המטופל ומשפחתו במהלך האשפוז ולקראת השחרור. לכן חשוב, שהאחיות תדענה מהו הסטנדרט הראוי שעל- פיו יש לתת את הטיפול הרפואי. איכות הטיפול הרפואי על-פי החוק הוראות החוק העיקריות הקובעות את דרגת האיכות של הטיפול הרפואי שאותו מקבל המטופל הן שתיים : )1(. אסעיף 35 לפקודת הנזיקין ]נוסח חדש קובע כי "עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות... הרי זו התרשלות..." הוראת חוק זו, כאשר היא מיושמת לגבי הצוות הרפואי קובעת כי הטיפול הרפואי צריך להיות סביר שאם לא כן, תהיה זו התרשלות של הצוות הרפואי.. בסעיף 5 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- )2( 1996 קובע כי "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית..." הוראת חוק זו, היא ישירה וקובעת שאיכות הטיפול הרפואי צריכה להיות נאותה. השאלות המתעוררות הן: מהי משמעות המונח "סביר"? מהי משמעות המונח "נאות"? האם יש הבדל בין המונחים? מהו הסטנדרט המתאים ל"סביר"? מהו הסטנדרט המתאים ל"נאות"? מי קובע את הסטנדרטים האלה? מתי נבחנת ה"סבירות" של הטיפול? מאמר זה סוקר את התייחסות הפסיקה של בית המשפט העליון לדרגת האיכות של הטיפול הניתן על-ידי הצוות הרפואי. לצורך המאמר, המונח "נאות" דומה למונח "סביר". חובת הזהירות המוטלת על הצוות הרפואי צוות רפואי הנותן טיפול לחולה חייב לנהוג בזהירות בעת מתן הטיפול, שכן קל לשער מה תהיה התוצאה של טיפול רפואי לא זהיר. הדוגמה הבאה מובאת לצורך ההמחשה. חולה בת 70 אובחנה כלוקה ב- Erysipelas בשוק וטופלה באנטיביוטיקה, הסימפטומים חלפו אך בשלפוחיות שהופיעו על פני העור התפתח, מאוחר יותר, זיהום משני. החולה באה למרפאה כדי להחליף את החבישה. כעבור מספר שעות החולה נפטרה בשל תסחיף ריאתי. מה כולל הטיפול הרפואי הסביר במקרה זה? האם אפשר להחליף את התחבושת ולשלוח את החולה לביתה או שבנוסף, יש גם לבדוק אם החולה לקתה ב- Deep vein thrombosis (DVT) כסיבוך של הזיהום המשני? במידה והצוות הרפואי החליף את החבישה בלבד, נשאלת השאלה המשפטית, אם הוא נהג בזהירות במידה הנדרשת? ובמילים אחרות, האם הטיפול הרפואי היה סביר? או שהיה צריך לכלול גם בדיקה להתפתחות של?DVT היינו, מהי ההתנהגות הראויה של הצוות הרפואי? טיפול רפואי שלוקה בחסר או טיפול רפואי לא סביר, מהווה בלשון המשפטית, טיפול רפואי שיש בו סטייה מרמת הזהירות הנדרשת או "מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות...". סטייה זו, המעשה ו/או חוסר המעשה, הם בבחינת התרשלות. רמת הזהירות הנדרשת- מבחן הפרקטיקה המקובלת בתביעות רשלנות רפואית, המבחן שנקבע בעבר לקיום התרשלות )או קיום סטייה מרמת הזהירות הסבירה( הוא מבחן "הרופא הסביר". על כך אמר בית המשפט העליון בעניין קוהרי: "הקובע הוא הרופא הסביר בנסיבות המקרה. כדי שהרופא יחשב כרופא סביר, החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת, כלומר על הרופא לבסס את החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם ובהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה" )3(. אמנם בית המשפט מגדיר את המונח "סביר" בהגדרה טאוטולוגית* אך עם זאת, כדי לקבוע מהו "סביר" התגבש מבחן אובייקטיבי חיצוני והוא:"בהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה". כך בא לעולם "מבחן הפרקטיקה המקובלת". מבחינה מעשית, בהנחה שקיימת פרקטיקה מקובלת בסוגיה רפואית מסוימת, התובע ברשלנות רפואית יצטרך להוכיח שהתנהגות הצוות הרפואי, הייתה בלתי סבירה או כי הייתה סטייה מרמת הזהירות הדרושה, שכן הטיפול הרפואי שניתן לו, אינו בהתאם לפרקטיקה המקובלת בעולם הרפואה. בדוגמה שניתנה לעיל, מבחינה משפטית, יש לבחון את המקרה באופן הבא: האם בנסיבות המקרה שתואר, הפרקטיקה המקובלת היא: להחליף חבישה בלבד או להחליף חבישה ובנוסף לבדוק אם החולה לקתה ב-( DVT ),Deep vein thrombosis כסיבוך של הזיהום המשני? "סביר" - אובייקטיבי לעומת סובייקטיבי מושג ה"סבירות" בהקשר של טיפול רפואי הוא מושג אובייקטיבי. הסבירות של הטיפול הרפואי נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות, שכן הוראת החוק קובעת כי הצוות הרפואי חייב לתת טיפול כפי ש"אדם** סביר היה נוהג בנסיבות העניין". השאלה אינה האם הצוות הרפואי סטה מרמת הטיפול הרפואי שהוא מסוגל לה )"התרשלות סובייקטיבית"(. השאלה היא: האם הצוות הרפואי העניק טיפול רפואי הנתפס כראוי בעיני החברה )"התרשלות אובייקטיבית"(. הסבירות ברשלנות רפואית אינה מבוססת על "אשמה" אישית. הצוות הרפואי עשוי לעשות כמיטב יכולתו, ועדיין לפעול שלא בסבירות, וזאת במקום שיכולתו של הצוות הרפואי נופלת מהיכולת המצופה מ"האדם הסביר". כך לדוגמה, אם במקרה מסוים יש אינדיקציה לבצע לחולה בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית M.R.I ובמוסד הרפואי אין מכשיר ***)M.R.I( ובשל כך לא בוצעה הבדיקה, הטיפול הרפואי 9 האחות בישראל ספטמבר 2008

10 אינו סביר, ולא יהיה ניתן בבית-המשפט, להשתמש בתירוץ "אין מכשיר כזה בבית החולים ולכן הבדיקה לא בוצעה". הנסיבות בהן ניתן הטיפול הרפואי הוראת החוק קובעת כי הטיפול הרפואי צריך להיות סביר "באותן נסיבות" )4(. סבירות הטיפול הרפואי אינה נבחנת בחלל ריק אלא היא תמיד פונקציה של הנסיבות. כלומר, יש לבחון את סבירות הטיפול הרפואי באותן הנסיבות בהן הוא ניתן. יש להתחשב בנתונים החיצוניים שבמסגרתם ניתן הטיפול הרפואי. כך לדוגמה, בעת ביצוע החייאה, הנסיבות שונות בהשוואה למתן אותו טיפול רפואי בנסיבות שאינן מצב חירום. לכן, ה"סבירות" היא תמיד אובייקטיבית, אך יש להתחשב בנסיבות המיוחדות שלהן היה חשוף הצוות הרפואי, אם היו כאלה. חוכמה לאחר מעשה המועד הרלוונטי לבחינה האם הטיפול הרפואי שניתן הוא סביר או לאו, הוא מועד הטיפול עצמו. ברור שלאחר מעשה, כולם חכמים יותר. וברור לכל, לאחר המעשה כי בנוסף להחלפת החבישה היה צריך לבדוק את הגפה כדי לשלול.DVT על כך אמר בית המשפט העליון: "מעשה או מחדל של רופא פלוני, תוך כדי טיפול מקצועי, האם יש בו או אין בו רשלנות, אין זה מבחן של חכמים אחרי מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה" )5(. בתביעות רשלנות רפואית, בעת בירור התביעה בבית המשפט, יש להשוות את הטיפול הרפואי שקיבל התובע )החולה( לנורמות מקובלות בעולם הרפואה באותה העת של מתן הטיפול ולא לנורמות המקובלות בעולם הרפואה בעת בירור התביעה. טיפולים רפואיים שונים באותה בעיה רפואית קיימים מצבים פתולוגיים ברפואה, אשר להם קיימות שתי שיטות טיפוליות ולא הוכח איזו מהן עדיפה. במצבים אלה, כל אחת מן ההחלטות הטיפוליות מתבססת על טעמים מקצועיים שרופא סביר רשאי לכלכל את מהלכיו על-פיהן. כאשר קיימות ברפואה שתי אסכולות של טיפול רפואי, כלומר, יש יותר מפרקטיקה מקובלת אחת, רשאי הרופא להסתמך על הפרקטיקה המקובלת לפי האסכולה המועדפת בעיניו. על כך אמר בית המשפט העליון בעניין ואתורי )6( : "... והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות..." יחסו של בית המשפט למבחן "הפרקטיקה המקובלת" בית המשפט מוסמך לקבוע ש"הפרקטיקה המקובלת" אינה אמת המידה המספקת כדי לבחון, האם התנהגותו של הצוות הרפואי הייתה סבירה. בעניין רביד נ' קליפורד )7( סבלה התובעת מנזק גופני שנגרם לה בהיותה בת חמש כתוצאה מזריקת הרדמה מקומית, שהזריק לה רופא שיניים כהכנה לטיפול שיניים. הנזק נגרם עקב הזרקת חומר ההרדמה לתוך עורק וזרימתו לכיוון המוח. אירוע של הזרקת חומר ההרדמה לתוך עורק הוא אירוע מוכר ברפואה והוא קורה בחלק ממקרי ההזרקה. התופעות שהיו מוכרות בספרות הרפואית עד לאירוע הנדון כתופעות 10 האחות בישראל ספטמבר 2008

11 העשויות להיגרם בעקבות תהליך זה, באו לידי ביטוי בהשפעות גופניות חולפות. פגיעות אלה היה ניתן למנוע על-ידי שימוש במזרקים המאפשרים שאיבה מוקדמת )מזרקים שואבים(. במקרה הנדון השתמש רופא השיניים במזרק שאינו מאפשר שאיבה מוקדמת )מזרק לא-שואב(. בתקופה שבה התרחש האירוע הנדון היה מקובל השימוש הן במזרקים שואבים הן במזרקים לא-שואבים. הנתבע - רופא השיניים - טען כי פעל על-פי פרקטיקה רפואית מקובלת, והסיכון שהיה ידוע באותה עת משימוש במזרקים לא-שואבים לא הצדיק סטייה ממנה. השאלה שניצבה בפני בית-המשפט הייתה: האם ניתן לקבוע כי שעה שהרופא פעל על-פי פרקטיקה שהייתה מקובלת בקרב חלק מרופאי השיניים באותה תקופה, הוא התרשל וסטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא שיניים סביר? על כך אמר בית המשפט: "מקובל עליי כי הוכחה על כך שהנתבע בגין רשלנות, פעל באופן העולה בקנה אחד עם הנהוג והמקובל בקרב בעלי המקצוע בתחום שבו עוסק הנתבע, יש בה בדרך כלל כדי להצביע על כך שהנתבע פעל באופן סביר וללא התרשלות. במיוחד נכון הדבר כאשר מדובר ברופא אשר הטיפול הניתן על ידיו נעשה בהתאם למקובל בין הרופאים שעמם הוא נמנה. אולם, מבחן זה לקביעת סטנדרד ההתנהגות הראוי אינו המבחן המכריע. השאלה מהי רמת ההתנהגות שעל רופא סביר לנהוג לפיה, היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט". ועוד נאמר באותה פרשה: "העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכוח בידי בית-המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת, רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת כרשלנית" )8(. סיכום על הצוות הרפואי מוטלת חובה לתת לחולה טיפול רפואי סביר. מידת הסבירות של הטיפול נבחנת בהתאם למבחן "הפרקטיקה המקובלת". היינו, האם הטיפול הרפואי שקיבל החולה מתאים לנורמה המקובלת בעולם הרפואה. במידה והטיפול הרפואי מתאים ל"פרקטיקה המקובלת" הרי שהוא טיפול רפואי סביר ונאות. עם זאת, לבית המשפט יש את הסמכות להחמיר עם הנתבע ולקבוע כי, הטיפול הרפואי היה לא- סביר )ולכן רשלני( על אף שהוא ניתן בהתאם לפרקטיקה המקובלת. בית המשפט יפעיל את סמכותו זו, רק במקרים חריגים. על מנת להכיר את הפרקטיקה המקובלת ולפעול על-פיה, מוטלת על האחיות חובה אתית וחוקית להיות מעודכנות ברפואה בכלל ובטיפול הסיעודי בפרט. לכן, החובה היא: להשתתף בהשתלמויות ובכנסים, לחפש מידע ולהתעדכן במידע הרפואי. * הגדרה טאוטולוגית - הגדרה המגדירה את המונח הטעון הגדרה בעזרת המונח עצמו. ** בענייננו, הכוונה היא לצוות הרפואי. Magnetic resonance imaging *** הנוסח החדש פורסם: דיני מדינת ישראל 10 )1(,) ( עמ'.266 ס"ח,1591 התשנ"ו,) ( עמ'.327 )2( ע"א 13/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה )3(.142 )2( הערת שוליים )1( לעיל )4( הערת שוליים )3( לעיל )5( ע"א 4384/90 ואתורי נ' בי"ח לניאדו, פ"ד נא )6( 171 )2( ע"א רביד משה נ' ד"ר דניס קליפורד, פ"ד )7( נב )4( 736 ד"נ 7794/98 רביד משה נ' ד"ר דניס קליפורד )8( פ"ד נז) 1 ( האחות בישראל ספטמבר 2008

12 המסורת נמשכת גם הפעם! קונגרס האחיות בדרום אפריקה - דרבן /6-4/7/2009 חברת אופקים טיולים תציע לחברי הסתדרות האחים והאחיות חבילה שתכלול את ההשתתפות בכנס וטיול משגע יוהנסבורג טרנסוואל פארק קרוגר מסלול הטיול המתוכנן יכלול את התחנות הבאות: סווזילנד דרבן פורט אליזבט נתיב הגנים קייפטאון סאן סיטי למעוניינים - אפשרות לבקר במפלי ויקטוריה בתום הטיול. תינתן אפשרות לעשרה תשלומים שקליים שווים. לפרטים נוספים היכנסו לאתר חברת אופקים:, קונגרס האחיות - לשלוח אלינו דרך האתר את המידע אותו ברצונכם לדעת וצוות החברה יחזור אליכם עם כל התשובות לנוחותכם המירבית! אופקים טיולים בע מ דרך מנחם בגין 82, תל אביב, טל

13 הקולות הלא נשמעים - עובדים זרים על יד מיטת החולה יובל שורר,MD 1 סטנלי רבין,PhD 1 מלי הרצנו,MSW 1 ברברה רבין,MA 2 טלי שורר,R.N, PhD, MA 3 אשר שיבר MD 1 תקציר בין האנשים הסועדים את החולה על יד מיטתו נמצאים לצד הצוות הרפואי הסיעודי והפארה- רפואי ומשפחת החולה, גם העובדים הזרים. הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והמשפחתית המשיגה את ה"משולש הטיפולי" ברפואה, המתאר את האינטראקציה הנוצרת בין הצוות המטפל, החולה ומשפחתו. בקבוצות קבוצות דיון מונחות, שמטרתן לדון בנושאים המתייחסים לקשר שבין הצוות הרפואי המטפל לבין החולה ולמשפחתו, עולות מעת לעת סוגיות הקשורות במערכות היחסים שבין הצוות המטפל החולה, משפחתו והעובד הזר. בעזרת תיאורי מקרים נדגים כיצד ה"משולש הטיפולי" עלול להפוך ל"ריבוע טיפולי", ננתח את מורכבות הבעיות ונציע דרכי חשיבה לפתרון מורכבות זו. מן הראוי לציין כי הבעיות העולות, מורכבות ונוגעות לנושאי קונפליקט נאמנות, גבולות בטיפול, הזדהות יתר, ובעיות אתיות. הקדמה יותר ויותר נעזרים כיום חולים ובני משפחותיהם בעובד זר ללווי וטיפול סיעודי יומיומי. שהותו הקבועה של המטפל הזר לצד המטופל, בצד מגבלת משאבים של זמן וכסף, צרכים גדלים והולכים של המטופל, ויחסי משפחה לעיתים מורכבים, הופכים את המטפל הזר למטפל העיקרי ועד מהרה הוא מתפקד כבן משפחה או מעין "בן משפחה לא-פורמלי", למרות שלרוב, אין לו מעמד שווה לשאר בני המשפחה. במחקר שנערך במכון גו'ינט-ברוקדייל )כורזים, 2002( שבדק מאפיינים, תפיסות, תפקיד ודפוסי עבודה של מטפלות בקשישים נמצא כי תפיסתן את זהותן המקצועית נעה בין תפקוד פורמלי מקצועי לבין קירבה ואינטימיות של קרוב משפחה. ממצאי המחקר מעלים לדיון את שאלת הגדרת התפקיד של המטפל על אחת כמה וכמה של עובד זר שבית המטופל הופך לביתו, במצב שבו הגבולות עלולים להיטשטש ונוצרת אי-בהירות לגבי מעמדו של המטפל כבן משפחה. בעייתיות זו נעשית מורכבת יותר בזמן אשפוז כאשר העובד הזר חובר לאנשי טיפול נוספים סביב מיטת החולה. הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית Engel,( 1997( בוחנת את האינטראקציה הנוצרת בין החולה ומערכות ההשתייכות שלו. הגישה המשפחתית-מערכתית 1989( )Carter, מבקשת לשמוע את הקולות השונים של בני המשפחה הגרעינית והמורחבת תוך תשומת לב לתפקידים, גבולות, ונאמנויות רגשיות לעיתים קונפליקטואליות Boszormenyi-(.)Nagy, 1973 דוהרטי ובירד )1983 )Doherty, )ציור 1( המשיגו את ה"משולש הטיפולי" ברפואה: בתיאור האינטראקציה הדיאדית המתקיימת בין שלושה קודקודי המשולש: החולה, המשפחה והצוות המטפל. הם טענו כי כל "קודקוד" במשולש משפיע על האינטראקציה בין שני הקודקודים האחרים: כך הצוות המטפל משפיע על האינטראקציה בין החולה ומשפחתו, והחולה משפיע על האינטראקציה בין הצוות המטפל ומשפחתו. לאינטראקציות אלה יש השלכות על דרך שיתוף הפעולה של החולה עם הטיפול. במסגרת ה"משולש הטיפולי ברפואה" ציור 1 המשפחה המטופל הרופאים עלולים להתעורר קונפליקטים המעוררים שאלות אתיות-רפואיות שונות בנושאים של עשיית הצדק,(Justice) טובת החולה ומניעת נזק,Beneficience) (Non-Maleficience ואוטונומיה של החולה.(Autonomy) על המורכבות של בעיות אלה "במשולש הרפואי הטיפולי" כתבה סורבון ( Surbone, 1996(. היבטים אתיים-רפואיים כאלה נעשים מורכבים יותר עם כניסתו של גורם טיפולי נוסף בדמות העובד הזר. קרטר וחב'. כתבו על השפעת המערכת המשפחתית, בשלבי התפתחותה השונים, Cycle) (Family Life על המחלה הגופנית הכרונית. הן תיארו את הופעת המחלה הכרונית אצל בן המשפחה, כהוספת מעין "בן משפחה חדש" למערכת. וכתוצאה נדרשת המערכת המשפחתית להתארגנות שונה, העלולה ליצור קונפליקטים עם המטלות ההתפתחותיות של בני המשפחה, בשלבי )1( המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה באר שבע, שירותי בריאות כללית,והפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת באר שבע בנגב. )2( השירות לעבודה סוציאלית, מרכז רפואי "מאיר" שירותי בריאות כללית, כפר סבא והפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א. )3( שירותי הסיעוד מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה באר שבע, שירותי בריאות כללית, והפקולטה למדע הבריאות אוניברסיטת באר שבע בנגב. 13 האחות בישראל ספטמבר 2008

14 החיים השונים, של כל אחד מהם כפרט. תהליך זה מתאפיין בהגברת הדחק הפיזי והנפשי על בני המשפחה השונים ודורש משא ומתן מחודש על חלוקת תפקידים שונה. כתוצאה מכך עשויה משפחה לשכור את שירותיו של עובד זר, שבא לעיתים כפתרון לבעיה משפחתית, פיזית ורגשית, מורכבת, שנוצרה עקב מחלת בן המשפחה. למרות תפקידו המרכזי של העובד הזר בסיעוד החולה, אין לו מעמד חוקי בקשר לחולה הכרוני בו הוא מטפל או לקשיש. גם מעמדו הפסיכו-סוציאלי אינו מוגדר. העובדים הזרים מטפלים בחולים צעירים, בעלי נכויות שונות הזקוקים לטיפול מתמשך ורצוף ובקשישים הזקוקים לסיעוד. רבים מהעובדים הזרים נעשים שותפים בחיי המשפחה הן בשמחה והן בצער ובחולי. הבעייתיות המתוארת מועצמת בזמן אשפוז כאשר העובד הזר מלווה את החולה במרפאות ובאשפוז במשך שעות רבות בהן נחשף לתהליכי האבחון והטיפול. בזמן האשפוז, נמצאים העובדים הזרים במגע הדוק עם אנשי הצוות הרפואי והסיעודי, הם עדים לתהליכי האבחון והטיפול הניתנים לחולה, ולתהליכים הבין אישיים הפורמאליים והלא-פורמאליים סביב מיטת החולה. במצב זה, הגדרת תפקידם הופכת לא ברורה: האם הם בני משפחה? או האם מטפלים סיעודיים? מה מצופה מהם על-ידי הצוות הרפואי? מה מצופה מהם על-ידי החולה ובני משפחתו? האם הם "נראים" על-ידי הצוות הרפואי? ואם כן באיזה תפקיד? באמצעות שני תיאורי מקרים ננסה להדגים כמה מהבעיות העולות בהקשר של נוכחותו של העובד הזר / המטפל העיקרי, ליד מיטת החולה. תיאורי המקרים מבוססים על מקרים משגרת העבודה במחלקות בית החולים. המקרים נדונו בין היתר בקבוצות דיון של עיבוד רגשי במחלקה. מדובר בקבוצה מונחית, בה משתתפים אנשי צוות מתחומי הרפואה הסיעוד ותחומים פארה-רפואיים, ועוסקת בהיבטים השונים, האישיים והמערכתיים, של הקשר בין איש הטיפול ו"המערכת המטפלת", לבין החולה ומשפחתו. אלו קבוצות הדומות ל קבוצת באלינט" המוכרות מתחום רפואת המשפחה )מעוז,)2004, (.(Balint, תיאורי מקרים מקרה 1: מטופלת בת 65 סבלה מבעיה נשימתית מורכבת ואושפזה. החולה לוותה על-ידי מטפלת זרה ששהתה איתה ברוב שעות היום והייתה בקשר הדוק עם בני המשפחה. בשעה שהצוות הסיעודי טיפל בה, נהגה העובדת הזרה לצפות ולדווח באופן סימולטאני בטלפון על אופן הטיפול לבנותיה של החולה. בכל עת שביקשה לסעוד את החולה, להחליף סדין או טיטול לדוגמה, נהגה לרשום את שעת הבקשה ושעת הגעת הצוות הסיעודי, תוך העברת בקורת על אי- הגעתם באופן מיידי. בעקבות דיווחיה של העובדת הזרה, הטיחו בנותיה של הקשישה טענות כלפי הצוות הסיעודי שלא הגיע בזמן לסעוד את אימן. באחד הבקרים בעת הטיפול הסיעודי, בקשה עובדת כוח העזר של המחלקה מהעובדת הזרה לצאת מהחדר וציינה שבקשתה נובעת בעקבות דיווחיה לבני המשפחה ב"זמן אמת" על תהליך הטיפול הסיעודי באמם, "תוך העברה ביקורת על אופן הטיפול בה". הערה זו, יצרה משבר אמון בין משפחת החולה לבין הצוות המטפל. מחד, בני המשפחה ציינו שהם משלמים לעובדת הזרה כדי שזו תסייע לצוות לטפל באם וכדי שתשגיח על אמם בכל תהליך האשפוז מאחר והם לא מסוגלים לשהות לצד האם בכל שעות היממה. מאידך, הצוות הסיעודי הרגיש שאינו זוכה מהעובדת הזרה לסיוע בטיפול באם, ויתרה מזאת, היא רושמת את שעת הגעתם, אינה מוכנה להמתין ודורשת טיפול מיידי, בשעה שהצוות מחויב באופן שווה גם לשאר המטופלים במחלקה. הצוות הסיעודי הפך לחשדן והטיפול בחולה הפך למסורבל, מכיוון שכל התערבות טיפולית הייתה מעורבת בתחושה שיש לערוך משא ומתן עם העובדת הזרה שצפתה בהם כדי לדווח למשפחה. מקרה 2: עובד זר, גבר, טיפל במשך תקופה ארוכה בחולה בביתו. החולה היה צלול מבחינה מנטלית והיה בקשר טוב עם העובד הזר. בזמן אשפוזו בבית חולים פיתח החולה פצעי לחץ והפך סיעודי מורכב, במצבו לא יכול היה לחזור לביתו והופנה למוסד סיעודי. לאחר ההחלטה, נודע לצוות הסיעודי כי העובד הזר החל לדווח לבני המשפחה כי החולה לא מטופל מספיק טוב על-ידי צוות המחלקה, וכי עדיף להחזירו הביתה מיידית. נוסף על כך, הוא דיווח לבני המשפחה על כל אירוע במחלקה ליד מיטת החולה בו טיפל, תוך הגזמה בתיאור הבעיות. כתוצאה מכך חשה המשפחה מתוסכלת ומודאגת, וביקשה לשוחח עם הצוות הרפואי והסיעודי. הצוות המטפל שוחח עם המשפחה וניסה להסביר את מורכבות הבעיה הרפואית, אך חש בחוסר האמון שכבר נוצר אצל בני המשפחה כלפי המטפלים. למרות ההסברים, המשפחה לחצה על שחרורו של המטופל לביתו באופן מיידי ומוקדם מדי ולא התחשבה במצבו הרפואי דבר שהיה מנוגד לשיקול הרפואי. המקרים שתוארו הובאו כאמור לדיון בקבוצות עיבוד רגשי והעלו את השאלות הבאות: מקרה 1. המקרה העלה לדיון את שאלת הנאמנויות התפקודיות והרגשיות: בעוד העובדת הזרה ראתה את תפקידה כבת משפחה שאמורה לדאוג לטיפול נאות הרי הצוות הסיעודי ראה בה חלק מהצוות המטפל ש"בוגד" בברית המקצועית ו"מלשין" למשפחה. מקרה 2. משקף את הקונפליקט בין צרכיו האישיים של העובד הזר, וביניהם רצונו לשמור על מקום עבודתו לבין ההחלטות המקצועיות של הצוות המטפל. בנסיבות בהן העובד הזר היה אמור לתפקד כמטפל סיעודי הוא תפקד כעובד הדואג לפרנסתו, ובני המשפחה נטו לשתף פעולה איתו ובכך נפגע שיקול דעתם לגבי המסגרת הטיפולית המיטבית לחולה. נוסף לכך, ייתכן כי העובד הזר כבן משפחה לא-פורמאלי, אכן האמין ביכולתו לתת טיפול טוב יותר בבית מאשר במוסד, דבר שהדגיש את בלבול התפקידים של העובד הזר. מהם ומיהם הקולות השונים על-יד מיטת החולה על-פי הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והמשפחתית? קולו של העובד הזר תפקידו וקולו של העובד הזר מורכבים משלושה גורמים מרכזיים: הגורם הכלכלי: העובד הזר משאיר מאחוריו משפחה חברים תרבות, כדי לזכות במקום עבודה בטוח ומכניס כדי לשפר את מצבה הכלכלי של משפחתו בארץ המוצא. הצורך להחזיק במקום העבודה הוא מרכזי ומשמעותי עבורו. הגורם הרגשי: במקרים רבים, מכנים העובדים הזרים את המטופלים שלהם : "אבא, אמא" ובכך מביעים את נאמנותם למטופל/ת כבן משפחה. העובדים הזרים רואים את תפקידם בנאמנות לחולה בו הם מטפלים. אולם על מרכיב חיובי זה, משפיעים תנאי העבודה בסביבת עבודה זרה מבחינת שפה ותרבות, שעלולה להיות 14 האחות בישראל ספטמבר 2008

15 תובענית ומנוכרת. נוסף לכך, מוטל עליהם עומס פיזי רב המלווה באחריות רבה, אותם הם נושאים לבדם. המקרים שתוארו מצביעים על תחושת המחויבות של העובד הזר לחולה. עם זאת, האינטראקציה היומיומית האינטימית והאינטנסיבית עם החולה ובני משפחתו בחיי יומיום ובאירועים משפחתיים עלולים ליצור קונפליקטים של נאמנות רגשית ותפקודית סמויה. מצב זה, קיים לעיתים גם בין בני משפחה גרעינית, אולם שם הוא זוכה לטיפול באופן לגיטימי יותר. הקונפליקט הוא לרוב בין הצורך להיות נאמן רגשית ותפקודית למטופל לבין הצורך להיות מוערך ומקובל על-ידי שאר בני המשפחה ששכרו את שירותיו. הגורם המקצועי: משיחות של אנשי סגל, עם מטפלים זרים )מהפיליפינים( ידוע שטרם הגעתם לעבודה בארץ עברו הכשרה שבה למדו היבטים רפואיים שונים על חולים וקשישים, וניתן להם התואר:.Primary Health Care-Taker שם זה אמור מחד גיסא, ליצור זהות מקצועית מוגדרת ומחייבת, אך מאידך גיסא, הגדרת התפקיד לא תמיד ברורה ולא תמיד מוכרת באופן פורמאלי בהתייחסויות כלפיו מצד בני המשפחה ומטפלים אחרים. קולו של החולה העובד הזר נמצא ליד החולה, סועד אותו פיזית ונפשית במשך כל שעות היום, ולמעשה גר איתו בביתו ונמצא איתו בזמן האשפוז ברוב שעות היום. החולה חלש גופנית, וקולו לעיתים חלש ולא נשמע גם לא על-ידי בני המשפחה שלו. החולה עשוי לראות בעובד הזר בן משפחה קרוב תומך ומאזין או לחילופין, זר שבא להכביד ומסמל את חולשתו וכתוצאה מכך קולו של החולה עשוי להיות מוחלש גם מפחד ותסכול. תהליך זה, עשוי לגרום ליצירת קשר רגשי קונפליקטואלי בין החולה והעובד הזר. כתוצאה מכך נוצר תהליך של הזדהות רגשית, ועשויה להתפתח גם תלות רגשית ופיזית הדדית. החולה תלוי רגשית ופיזית בעובד הזר, והעובד הזר תלוי בחולה ובמשפחתו, בגלל הבדידות התרבותית והמשפחתית בה חי וגם כדי להמשיך ולהיות מועסק. המטופל עשוי להעסיק עצמו בשאלה, האם יכול העובד הזר לייצג אותו נאמנה בפני הצוות המטפל, ואולי מוטב שלא ישמיע את קולו ברבים. קולם של בני משפחת החולה ההנחה המוצהרת היא כי משפחת החולה שכרה את שירותיו של העובד הזר כדי לטפל פיזית - סיעודית בבן המשפחה. אולם הקשר המתמשך בינו לבין החולה עשוי ליצור אצל המשפחה ציפיות גם לתמיכה רגשית בחולה וכן ציפייה להפוך למעין "בן משפחה לא- פורמאלי" ליד מיטת החולה. הדבר עלול ליצור אצלם קול תובעני כלפי העובד הזר שנדרש לנאמנות בלתי מסויגת אליהם ולעבודה לא מוגבלת. קולם של אנשי צוות המחלקה צוות המחלקה נמצא בקשר מעשי ומילולי שוטף עם העובד הזר, לעיתים למרות הבדלי השפה. צוות המחלקה ראה אותו כבן ברית לצוות המטפל, וכך מצפה לשיתוף פעולה בלתי מסויג ממנו. תהליך זה, עשוי להשפיע על אנשי צוות כבודדים או כצוות בכיוון של שיתופו של העובד הזר בשיחה או באופן רגשי בהזדהות של "אחים לתפקיד" סביב מיטת החולה. כתוצאה מהתהליך, עלול להיווצר מצב בו העובד הזר ימצא עצמו "בוגד" בצוות המטפל שאליו חבר, בגלל תלותו הרגשית והכלכלית בחולה ובמשפחתו. סיכום המקרים שתוארו מאירים את "קצה הקרחון" של תהליכים חברתיים ובין-אישיים הנוגעים לשיתופם ולטמיעתם של העובדים הזרים בחברה ובתרבות שלנו באופן כללי ובמערכת הבריאות בפרט. בייליס (1997 )Baylis, מדבר על הצורך ב- Interconnectedness בין חברות בעידן של גלובליזציה והגירת עבודה, ומצביע על קשיי התקשורת הקיימים בין העובדים הזרים לבין החברה על כל רבדיה בארץ ההגירה. המקרים המתוארים חושפים עוד טפח ממעורבותם הפיזית והרגשית של העובדים הזרים בחיינו מזווית אשר לרוב אינה מדוברת ואינה נשמעת בדיון ציבורי פתוח וגלוי. לבנטל )לבנטל, 2002(, מכנה את העובדים הזרים - "מהגרי עבודה" ובכך מכוון לשינוי תפיסתי חברתי וציבורי שמתרחש החל משנות ה- 90. בעקבות האינתיפאדה הראשונה שיצרה מצוקת ידיים עובדות, גבר זרם הכניסה של עובדים זרים לישראל. וגם במערכת הבריאות למדו להיעזר בעובדים זרים. אין ספק כי אל תוך "המשולש הטיפול הרפואי" המוכר, המורכב מקולות שונים, אינטרסים שונים, נאמנויות שונות, נכנס גורם חדש - המטפל העובד הזר. אנו חושבים כי הוא נע בין הקודקודים ולא תמיד ברור לאיזה קודקוד הוא שייך, על-פי תפיסתו הוא. האם לחולה? לבני המשפחה? או לצוות הסיעודי?. תהליך זה הופך את האינטראקציה סביב מיטת החולה למורכבת ומבלבלת. לאי-בהירות זו השלכות על דרך הטיפול בחולה, שעלולה להיפגע בהיעדר הגדרה יותר ברורה. אמנם "חוק זכויות החולה" )1996( הביא להפחתה בקונפליקטים במשולש הזה, בעצם הסדרת והבניית החובות והזכויות מבחינה אתית ומשפטית, אולם כניסתו של העובד הזר למערכת המטפלת מדגישה את הצורך להבנות מסגרת חדשה שתעזור להבין את הדינמיקה החדשה שנוצרת סביב מיטת החולה בכל הרמות, כולל ברמה החוקית. אנו מציעים להתבונן על הדינמיקה סביב מיטת החולה במצבים מסוימים כ"מרובע -טיפולי" ובכך ניתן יהיה להגדיר ביתר ברור את התפקיד המיוחד של העובד הזר, שאינו בן משפחה טבעי וגם אינו חלק אינטגרלי מהצוות הרפואי המטפל. העובד הזר הוא ישות נפרדת שתפקידה אמור להיות ברור וכך גם אמורה להיות התייחסותם של שאר הגורמים כלפיו. ייתכן כי אנו נמצאים בתהליך של שינוי בכיוון זה, אך עד שהדברים יתבהרו ויוגדרו גם מבחינה חוקית, יש מקום להביא להגברת המודעות של המשפחה ושל הצוות המטפל לתפקיד המיוחד של העובד הזר. רצוי לשתפו יותר בדיונים ובהחלטת בקשר לחולה כבן משפחה אשר ימשיך להיות בקשר יומיומי עם החולה בביתו. עם זאת יש לבחון בזהירות את היחסים של המטפל הזר עם החולה, כיון שייתכנו מצבים, כמו שמדווחים לעיתים בתקשורת, של יחסים מנצלים ומתעללים מצד המטפל הזר ולחילופין, מצד מטופלים או משפחותיהם כלפי העובד הזר. מעניין בהקשר זה לציין את ההיבט של העובד הזר כצרכן שירותי רפואה, צדו השני של המטבע אותו תיארנו במאמרנו. שוסטר )שוסטר, עבודה לתואר מוסמך, בר-אילן( חקרה את "דפוסי התקשורת בין "מהגרי עבודה" בישראל לבין נותני השירות הרפואי - במרפאת רופאים ל"זכויות אדם". במחקרה, מתוארים כשלי התקשורת המילולית והלא- מילולית בין העובד הזר לרופא אליו פונים הזרים לטיפול. בממצאיה היא מציינת כי נמצאה "רמת תקשורת לקויה בין העובד הזר לנותני השירות הרפואי, למרות ש"הסתדרו" לכאורה גם ללא מתורגמן, הרי נוצרו בעיות 15 האחות בישראל ספטמבר 2008

16 בטיפול. על קשיי שפה פיצו ההשתדלות ליצירת אווירה חיובית בעזרת מחוות מילוליות ולא-מילוליות...". לאור זאת ובמיוחד בהמשך למאמרנו, אנו מציעים לשקול מתן שירותי עזרה רפואית ונפשית המותאמים לעובדים הזרים העובדים בבדידות חברתית- תרבותית, וזאת למענם ולמען שיפור איכות עבודתם מול החולים שבטיפולם. כמו כן, ניתן להיעזר בקבוצות דיון של אנשי ביבליוגרפיה טיפול, לליבון נושאים אלה. באוניברסיטת חיפה התקיימו בעבר 4 מחזורים של קורסי הכשרה לעובדים זרים בתחום הטיפול בקשישים. בקורס זה, הושם דגש בין היתר על הבנת היבטים של תקשורת, הבדלים תרבותיים, וגבולות התפקיד של העובד הזר בטיפול בקשיש. נראה כי יש מקום לאמץ גישה זו על מנת לתת בידם ידע וכלים לטיפול בחולה, להבנת הדינאמיקה ביניהם ולהבנת מקומם בתוך המערכת המשפחתית והטיפולית-הרפואית. ייתכן כי יש לחייב את חברות כוח האדם לספק קורסים אלה. אין ספק כי הם ישפרו גם את תפקודו וגם את הרגשת שביעות הרצון של העובד הזר. אנו ממליצים להמשיך ולחקור את תהליכי השינוי "במשולש הטיפולי הרפואי", כדי להבהיר ולשפר את האינטראקציה סביב מיטת החולה. 1 "חוק זכויות החולה",התשנ'ו כורזים, מ., גורן, ט., ונירן ר., )2002 ) מטפלות בזקנים: מאפיינים, תפיסת תפקיד, ודפוסי עבודה והעסקה. מכון מאירס- ג'וינט -ברוקדייל לבנטל א., )2003 ) גישת מערכת הבריאות לטיפול במהגרי עבודה בישראל. הרשות לתכנון כוח אדם, משרד העבודה והרווחה, ירושלים:. 3 4 מעוז בנימין, מטלון אנדרי, מיכאל. באלינט וקבוצות באלינט בארץ ובעולם. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, , אוקטובר מעוז בנימין, רבין סטנלי, כץ חוה ומטלון אנדרה )2004 ) החולה הרופא ומה שביניהם- הגישה הבין אישית ברפואה הוצ' רמות- אוני. הוצ'. 5 רמות- אוניברסיטת ת"א. 6 שוסטר מ', דפוסי תקשורת בין מהגרי עבודה בישראל לבין נותני השירות הרפואי - מרפאת רופאים "לזכויות אדם" כמקרה מבחן. עבודה. 6 לתואר מוסמך, אוניברסיטת בר-אילן. 7. Balint,.M. (1968).The doctor, his patient and the illness (revised 2 nd Ed.) London: Pitman Paperback. 8. Baylis, J., & Smith, S. (1997) The globalization of world politics. Oxford:. Oxford University Press. 9. Boszormenyi-Nagy, I., & Spark, G.M. (1973) Invisible loyalties. New York: Harper & Row. Carter Family therapy and family medicine: towards the primary care of families. New York: The Guilford Press Engel Surbone Baider, L., & Kaplan De-Nour. New York: John Wiley & Sons 10., B., & McGoldrick, M. The changing family life cycle. 2 nd ed. London: Allyn & BaconDoherty, W.J,. & Baird, M.A. (1983) 11., G. H. (1977).The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science,196, , A (1996). The patient-doctor-family relationship: at the core of medical Ethics. In Cancer and the Family. Ed. צילמה: חנה שצמן 16 האחות בישראל ספטמבר 2008

17 קורסים על בסיסיים ולימודי המשך לאחים/יות בית הספר לסיעוד, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא קורסים על בסיסיים - קורסי התמחות לאחים/יות בוגרי/ות B.A. שם הקורס מבנה הקורס ימים ושעות היקף הקורסים רפואה ראשונית סיעוד בקהילה בריאות הציבור ניהול הטיפול בסוכרת מניעת זיהומים חלק א'- חטיבה משותפת טיפול בחולה עם חולי כרוני חלק ב'- חטיבה ייחודית ניהול הטיפול ברפואה ראשונית-סיעוד בקהילה חלק א'- חטיבה משותפת במניעה וקידום בריאות חלק ב'- חטיבה ייחודית במניעה וקידום בריאות - בריאות הציבור חלק א'- חטיבה משותפת בטיפול בחולה עם חולי כרוני חלק ב'- חטיבה ייחודית בניהול הטיפול בסוכרת חלק א'- חטיבה משותפת במניעה וקידום בריאות חלק ב'- חטיבה ייחודית במניעת זיהומים שני ימי לימוד בשבוע 16:00-08:30 חלק א' חטיבות משותפות מינואר 2009 עד סוף מרץ 2009 חלק ב' חטיבות ייחודיות מאפריל 2009 עד מרץ 2010 ניהול הטיפול באונקולוגיה חלק א'- חטיבה משותפת בטיפול בחולה כרוני במצב אקוטי חלק ב'- חטיבה ייחודית בניהול הטיפול באונקולוגיה מודולה על בסיסית הדרכה קלינית יום ד' בשבוע 08:00-15:30 החל מ ועד מרץ 2009 לימודי המשך לאחים/יות שם הקורס טיפול במצבים מורכבים/ חריפים בחולה המבוגר במחלקות כלליות קהל היעד אחיות מוסמכות אחיות מוסמכות אחיות מעשיות אחיות מוסמכות תאריך התחלה ספטמבר 2008 אוקטובר 2008 אוקטובר 2008 אוקטובר 2008 שעות וימי לימוד ימי ב' 08:30-15:30 מספר שעות הקורס שכ"ל )עלות הקורס( 1940 )החזר של 600 לחברות בעמותת האחיות של הסתדרות האחיות( תזונה ובריאות תזונה ובריאות קריאה ופענוח א.ק.ג ימי ג' 16:00-19:00 ימי א' 16:00-19:00 ימי א' 16:00-19:00 לקבלת מידע ורישום, יש לפנות למזכירות בית-הספר בטלפונים: לקורסים על בסיסיים: , ללימודי המשך: , , או לדוא"ל Meir.sch.nsg@clalit.org.il

18 "בין הקבוע למשתנה" השוואת מהימנות ותוקף של שלושה סולמות למדידת רוגע ואי-שקט רונית סרויה., 1 M.A ;R.N, מיכל רסין., 2 PhD ;R.N, אילת קורן-כיחלון., 1 M.A ;R.N, אירית ניקנם, 1 B.A ;R.N, רעות נוה., 1 B.A ;R.N, דינה סילנר., 3 M.A ;R.N, יובל לאונוב, 4 M.D )1( אחיות ביחידה לטיפול נמרץ נשימתי )2( יחידת מחקר בסיעוד )3( מנהלת הסיעוד )4( מנהל רפואי היחידה לטיפול נמרץ נשימתי המרכז רפואי אסף הרופא, צריפין רקע: אומדן מובנה של מצבי סדציה )רוגע(, ואגיטציה )אי-שקט(, אצל חולים ביחידה לטיפול נמרץ, מהווה מרכיב חשוב בטיפול, שקובע את מנת התרופות הניתנות להרגעה. חוסר רוגע עלול לגרום לחרדה, אי-שקט ומשיכת צינורות החוצה. לעומת זאת, עודף במתן תרופות הרגעה עלול לגרום לדיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך ודופק איטי. בהיעדר כללים חד-משמעיים למדידת מצבי רוגע ואי-שקט ביחידות, גובר הצורך לתקף כלי מדידה מהימן. מטרת המחקר: לבדוק ולהשוות בין המהימנות והתוקף של שלושה סולמות מדידה: SAS-Sedation Agitation Scale, RAS- Richmond sedation agitation scale,,vas-visual Analog Scale ולזהות את הסולם האמין והמדויק ביותר. שיטה: המחקר כלל 130 תצפיות משותפות שנערכו על 79 מטופלים ששהו ביחידה. התצפיות בוצעו באופן סימולטאני ועצמאי על-ידי שתי אחיות ורופא. צוות הבדיקה התבקש לסמן את דרגת הרוגע או אי-שקט, בשלושת כלי המדידה. מהימנות הכלים נבדקה על-ידי ניתוח שונות וקורלציות בין הבודקים עבור כל סולם. תוקף הסולמות נבדק על-ידי שופטים ובאמצעות מתאמים בין שלושת סולמות המדידה. תוצאות: לא נמצאו הטיות משמעותיות בין הבודקים בסולמות השונים. מהימנות פנימית (inter-rater (reliability מצוינת הייתה בין הבודקים בסולם ה- RASS (0.86<r). במבחני תוקף נמצאו קורלציות גבוהות במיוחד בין סולם- RASS לבין סולמות ה- SAS וה- r= 0.85,r=0.92) VAS בהתאמה(. מסקנות: ה- RASS הוא כלי מדידה מהימן ותקף לשימוש ביחידה לטיפול נמרץ. ממצאי המחקר יעזרו בהכנסתו לשימוש יומיומי באומדן מצבי רוגע - אי-שקט אצל מטופלים, ויקדמו הבניית פרוטוקול למתן תרופות הרגעה שיתבסס על ציוניו. הערה: המחקר מומן באמצעות מלגה מקרן המדען הראשי במשרד הבריאות )2005(. רקע ביחידה לטיפול נמרץ כללי מאושפזים חולים שמצבם קריטי, רובם מונשמים ונמצאים במצב של חרדה ואי-שקט. כיוון שכך, השימוש בתרופות להרגעה )sedative( מהווה מרכיב חשוב בטיפול, כי הוא גורם להרגעת החולה ומונע את התנגדותו להנשמה ולטיפול al( Brandl et al, 2001; Saito et al, 2005.)2003; Triltsch et מטופל שאינו רגוע עלול לסבול מקשיים בהנשמה ומאי- שקט, )Agitation( היכול להתבטא בתנועתיות מוטורית מוגברת ופרועה, תוך סיכון למטופל מפגיעה עצמית, עקב משיכת צינורות החוצה Brandl et al, 2001; Detriche et al, 1999;) De Wit & Epstein, 2003; Sessler et al, 2002). ביטויי אי-שקט אלה נפוצים ביחידות לטיפול נמרץ וקשורים במתח פנימי, חרדה, כאב, בלבול, והזיה. במחקרים דווח כי אצל כ- 20% מהחולים ביחידה נצפתה התנהגות שהתבטאה באי-שקט בעוצמה בינונית עד חמורה. משיכת צינורות החוצה )קטטר, טובוס או עירוי מרכזי( הופיעה בשכיחות של 157 אירועים ל חולים. אי-שקט חמור, שהתבטא בהתנהגות אגרסיבית כלפי הצוות המטפל, דווח במשמרת אצל 9% מהחולים.)Grap et al, 2005( מתן תרופות הרגעה במינון יתר מהווה סכנה, ועלול לגרום לדיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך, דופק איטי, הארכת זמן ההנשמה והארכת השהות ביחידה 2001;) al, Hoffman, et.(sessler et al, 2002; Triltsch et al, 2005 מתן תרופות הרגעה לאורך זמן עלול גם לפגוע במעגל השינה התקין, ליצור תחושת עייפות מתמשכת שתוביל למתן תרופות הרגעה בעודף 1999( al,.)detriche et מהאמור לעיל משתמע, שתיאור לא מדויק של מצבי רוגע - אי-שקט, שאינו מושתת על מדידה אובייקטיבית ועקבית, עלול לגרום למתן כמויות לא מתאימות של תרופות הרגעה שתהווה סכנה לחולים al,( Grap et.)2005; Triltsch et al, 2005 במשך שנים נהגו אחיות ורופאים להעריך באופן סובייקטיבי את מצב הרוגע - אי- שקט של המטופלים, על-פי התבוננות בהתנהגותם. מאחר וההערכה לא הובנתה על-פי קריטריונים ברורים ואחידים היא השתנתה בין מטפל למטפל al,( Brandl et.(2001; Powers, 1999 כדי ליצור עקביות ודיוק רב יותר באומדן מצבי הרוגע - אי-שקט, פותחו מספר כלי מדידה. בסקירה שיטתית שנערכה על-ידי De Jonghe וחב',)2000( זוהו 25 כלים, אבל הסתבר שהתוקף והמהימנות נבדקו רק בשלושה מהם. פרט לכך, חלק מהסולמות בודקים רק מצב אחד, למשל הרגעה, ולא בודקים אי-שקט. אחרים אינם מפרטים את צורת התנהגותו של החולה, ולכן נתונים יותר לפרשנויות אישיות מצד המעריכים. קלינאים ממליצים שבבחירה אידיאלית של כלי המדידה יש לקחת בחשבון, האם הוא נוח לשימוש, האם הוא מגדיר קריטריונים ברורים לרמות הרוגע ואי- שקט, והאם הוא נמצא כבעל תוקף ומהימנות גבוהים כשהוא נבדק על אוכלוסיות שונות 2001;) al, Brandl et.)hoffman, et al, 2001 כלי תקף ומהימן למדידת מצבי רוגע- אי-שקט יקדם תקשורת בין מטפלים Brandl et al, 2001; Powers, 1999;(,)WiJdicks, 1997 יאפשר זיהוי מוקדם והתערבות שתמנע פגיעה עצמית במצבי אי-שקט al,( Grap et al, 2005; Sessler et al, 2005,)2002; Triltsch et ישפר את מידת הפיקוח על הטיפול בתרופות הרגעה Brandl( et al, 2001; Detriche et al, 1999;) (Devlin 18 האחות בישראל ספטמבר 2008

19 Powers, 1999 );et al, 1999; וניתן יהיה להשתמש בו לבניית פרוטוקול הרגעה, תוך הגדרת קצב טיטרציית התרופות המשתנה במשך זמן & Wit Detrich et al, 1999; De Epstein, 2003; Ely et al, 2003; Hoffman, et.);al, 2001 רק בשנים האחרונות החלו בעריכת מחקרים לבדיקת מהימנות ותוקף הסולמות.)Grap et al, 2005; Hoffman, et al, 2001( מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק ולהשוות את המהימנות והתוקף של הסולמות למדידת מצבי רוגע - אי-שקט, לזהות את האמין והמדויק ביותר, ולהכניסו לשימוש ככלי לאומדן מצב החולים ביחידה לטיפול נמרץ. שיטה מערך מחקר: תוכנית המחקר אושרה על-ידי ועדת הלסינקי במוסד בו התבצע המחקר. המחקר כלל 130 תצפיות קבוצתיות להערכת מצב הרוגע - אי-שקט אצל מטופלים. התצפיות בוצעו משך שמונה חודשים ביחידה לטיפול נמרץ כללי. אוכלוסיית המחקר: התצפיות נערכו על 79 חולים, שנבחרו על בסיס נוחיות, בהתאם לנקודות הזמן שצוות הבודקים היה זמין. חולה יכול היה להשתתף במחקר פעמים, אבל לא נערכה עליו יותר מתצפית אחת ביום. - Exclusion criteria לא נכללו במחקר חולים עם בעיה נוירולוגית, חרשים, דמנטים וחולים שמצבם סופני )הוערך שלא ישרדו יותר מ- 24 שעות(. הליך: בחירת הסולמות ששימשו במחקר נערכה מתוך סקירת ספרות וקשר עם מומחים בתחום. בשלב הראשון נאספו עשרה סולמות מדידה, שנתונים מפורטים אודותיהם הופיעו בספרות שנסקרה. הסולמות היו: GCS- Glasgow Coma Scale; MASS- Motor Activity Assessment Scale; RS- Ramsay sedation scale; RASS - Richmond sedation agitation scale; SAS -Sedation Agitation Scale; VAS -Visual Analog Scale; HARRIS; Brussels Sedation.Scale; Luer Scale and Comfort Scale תוקף התוכן של הסולמות נבדק על-ידי פאנל של ארבע אחיות מומחיות לטיפול נמרץ כללי ורופא - מנהל היחידה. פאנל המומחים בדק האם המצבים המתוארים בסולמות מייצגים מצבי רוגע ואי- שקט. סולם שתיאר רק מצב אחד, כמו הסולם על שם רמזי, וסולם שתיאר רמות הכרה כמו הסולם על שם גלזגו - נופו. בשלב השני, צומצמה רשימת הסולמות לשלוש, בהתאם למידת מהימנותם כפי שזוהתה במחקרים קודמים, מידת בהירותם, מגוון מצבי הרוגע - אי-שקט שהם מייצגים, נוחיות המילוי ומהירותו. הסולמות שנבחרו היו: SAS-Sedation Agitation Scale, RASS- Richmond sedation agitation scale,.vas-visual Analog Scale סולם ה- SAS הוא כלי מדידה בן 7 נקודות, המתאר מצבים, מהרגעה עמוקה עד אי-שקט חריף. במחקרים תואר כבעל מהימנות גבוהה ונוח לשימוש גם ללא ניסיון קודם et(. Brandl )al, 2001; Riker, 2001 סולם ה- RASS פותח על-ידי צוות שכלל אחיות ורופאים. מהימנותו ותוקף הכלי הודגמה בעבר במספר רב של מחקרים שנערכו ביחידה לטיפול נמרץ. הכלי מכיל 10 דרגות כאשר: 4-1 מסמלים מצבים שונים של אי-שקט, 5-1 מסמלים מצבים שונים של רוגע. סעיף 0 -מייצג מצב של ערני ורגוע. הכלי בודק תחילה תגובה ורבלית ולאחר מכן תגובה פיזית של חולה.,2003;) al Ely et )Sessler et al, 2002 סולם ה- VAS מורכב מקו ישר עם שני קצוות שבתוכו סרגל מדידה שנע בין ס"מ. בקצה אחד שלו מצוין "רדום מאוד" ובקצה השני "ערני מאוד". זהו כלי נפוץ שנעשה בו שימוש במספר רב של מצבים כשהמוכר שבהם הוא הערכת כאב. למרות פשטותו, הוא תואר במחקרים כתקף ומהימן למדידת מצבי רוגע - אי-שקט 2001( al,.)riker et הסולמות תורגמו לעברית בשיטת התרגום והתרגום החוזר, כמקובל בתרגום של כלי מחקר משפה זרה )1980.)Brisilin, בשלב השלישי של המחקר החלו התצפיות. צוות הבודקים (raters) כלל שתי אחיות ורופא מהיחידה. אחת האחיות שהייתה מצוות המחקר, השתתפה בכל התצפיות והייתה בקיאה בכלי המדידה. אחות זו יצרה גירוי תגובתי אצל המטופל על-פי פרוטוקול שהיווה בסיס להערכת רמות הרוגע- אי-שקט, נבנה על סמך ספרות, ותוקפו נבחן על-ידי פאנל המומחים. צוות הבדיקה שערך את התצפיות התבקש לסמן את דרגת הרוגע-אי-שקט, בשלושת סולמות המדידה. נתונים נוספים שנבדקו היו: גיל ומין החולה, האם הוא מונשם והאם הוא מקבל תרופות להרגעה. בסך הכל בתצפיות השתתפו 25 אחיות ו- 4 רופאים מהיחידה. צוות זה )למעט האחות יוצרת הגירוי(, לא היה בקיא בסולמות ששימשו ככלי מחקר, עם זאת הצוות היה מנוסה בביצוע אומדן מצב ההכרה באמצעות סולם גלזגו. התצפיות נערכו, בשעות האור 6 pm למניעת הטיית לילה. החולים -6 am מ היו לפחות לאחר רבע שעה של מנוחה מכל טיפול )סקשיין, שינוי תנוחה, רחצה(. אחות צוות המחקר ביצעה את פרוטוקול הגירוי התגובתי שהחל בקריאת שמו של המטופל. בהמשך, התבקש המטופל בסדר מורכבות עולה לסובב את הראש, לפקוח עיניים וללחוץ יד, כדי להעריך את ערנותו ויכולתו לציית להוראות. במידה והמטופל לא הגיב לגירוי מילולי, בוצע גירוי פיזי באמצעות לחיצה על היד ואחר כך על הסטרנום. על בסיס התבוננות בתהליך, דרגו הבודקים (rater) באופן עצמאי את רמת הרוגע-אי- שקט של המטופל בשלושת סולמות המדידה. התצפית ארכה בין 2-5 דקות, ובוצעה באופן סימולטאני, תוך הקפדה שחברי צוות הבדיקה לא ישוחחו ביניהם - למניעת הטיות. ניתוח הנתונים: הנתונים עובדו במספר רמות: 1( נבדקו התפלגויות המשתנים הדמוגרפים והקליניים. 2( חושב חציון וטווח בין-רבעוני accompanying( Median with,(rater) עבור כל צופה )interquartile ranges בכל סולם. 3( בדיקת מהימנות בין בודקים ( inter )בוצעה rater reliability על-ידי ניתוח שונות( variance (analysis of עם מבחני post hoc Duncan multiple range test עבור כל סולם, במטרה לבחון את הממוצעים בין ריבוי בודקים. ניתוח זה, נבחר כדי לבדוק האם קיימות הטיות (bias) בין הבודקים בסולמות השונים. מדידת כמות ההסכמה בין הבודקים בוצעה על-ידי קורלציות באמצעות מקדם מתאם ספירמן (spearman( עבור כל סולם בנפרד. תוקף הכלי נבחן בשתי דרכים: פאנל המומחים ערך תוקף תוכן לסולמות ששימשו במחקר )ראה תת-פרק הליך(. מבחן לתוקף מבנה testing),(construct validity חושב באמצעות מקדם מתאם ספירמן (Spearman (r) correlation coefficient שבדק את עוצמת הקשרים בין שלושת הסולמות. ממצאים גילם הממוצע של הנבדקים היה הם אושפזו בשל מגוון אבחנות רפואיות כשהעיקריות היו: Peritonitis, Sepsis, ARDS,.Shock רובם היו מונשמים )92.2%( וקיבלו תרופות להרגעה )80%(, שכללו: Dormicom,.Fentanyl, Propofol תיבות 1-3 מציגות את החציון והטווח הבין- רבעוני, עבור כל בודק בכל סולם. החציון בסולם SAS היה זהה אצל כל הבודקים )2(. הבדלים זוהו בטווח הבין-רבעוני בין האחיות לרופאים )2 לעומת 3 בהתאמה(. בסולם ה- RASS נמצאה התאמה מלאה בין כל הבודקים 19 האחות בישראל ספטמבר 2008

20 בחישוב החציון )4-( והטווח הבין-רבעוני )3(. לעומת זאת, בסולם VAS נמצאו הבדלים בין הבודקים בחציון ובטווח הבין- רבעוני. מבחן שונות הראה שאין הטיות משמעותיות בין הבודקים RASS,( SAS, F=0.35, P=.43; )F=0.18, P=.57; VAS, F=0.24, P=.51 הסכמה פנימית גבוהה, המייצגת מהימנות גבוהה ))0.8<r הייתה בין הבודקים בסולמות SAS ו-.RASS בסולם ה VAS הייתה הסכמה פנימית נמוכה יותר יחסית לאחרים )0.8>r(. במיוחד נמצאה אמינות מעולה בסולם ה -0.86<r).)RASS מתאמים גבוהים בלטו בסולמות השונים בין אחות מצוות המחקר לרופא היחידה ובעיקר) r= ( הם באו ליידי ביטוי בסולם ה- 0.91=r).)RASS במבחן תוקף, נמצאו קורלציות גבוהות ומשמעותיות ביותר בין סולמות ה- RASS ל-,0.92=r), (0.0001<p SAS ובין ה- RASS ל-.(r=0.86, p>0.0001)) VAS קורלציות נמוכות יותר נמדדו בין ה- SAS ל-,0.82=r) VAS )p> קורלציות משמעותיות אלו מראות על כך ש RASS הוא כלי אמין ותקף למדידת מצבי אי-שקט רוגע ביחידה לטיפול נמרץ כללי. דיון במחקר שנערך ביחידה לטיפול נמרץ שבמרכז הרפואי אסף הרופא, נמצא כי ה- RASS הוא סולם המדידה התקף והמהימן ביותר מבין הסולמות שנבדקו. המדידות באמצעותו הניבו תוצאות קרובות ועקביות ביותר בין הבודקים. ניתן להסביר זאת בכך, שסולמות ה- SAS וה- RASS מציגים תיאור של התנהגות. עם זאת, סולם ה- RASS לעומת ה- SAS מפורט ומכיל יותר מצבים ודרגות ביניים, ולכן הוא מצמצם את הפרשנות האישית של הבודקים ותוצאותיו קרובות ועקביות יותר. סולם ה- RASS )טבלה מס' 1( הוא סולם בן עשר דרגות שנעות בין +4 ל- -5 )טבלה מס' ביבליוגרפיה 3(. למרות שהסולם מודד בסקלה אחת שני מצבים שונים, רוגע ואי-שקט, הוא בנוי באופן לוגי ומובן, כשהמספרים החיוביים מייצגים מצבים שונים של אי-שקט, והשלילים רוגע. את הציון בסולם מסמנים ליד מיטת החולה, כשזמן המילוי נמשך בין חצי דקה לדקה. מפתחי הסולם צרפו לו הנחיות שיוכלו להקל על הבודקים את השימוש בו. ההנחיות כוללות שלושה צעדים: התבוננות, תגובה לגירוי קולי ותגובה לגירוי גופני. חוזקו של הסולם נובע מכך שהוא מפריד בין תגובות מילוליות לגופניות, מה שלא קורה למשל בסולם ה-,SAS שבו משולבים קריטריונים מילוליים ופיזיים בשלביו השונים. בכך גובר הסיכוי שהתנהגות החולה תדורג ברמות שונות של הסולם, ולא תהייה ברורה וחד משמעית. רגישות סולם ה- RASS מתבטאת גם ביחסו למשך הזמן שיוצר המטופל קשר עין בתגובה לגירויי מילולי. לפיכך טוענים קלינאים, כי מכלול היבטיו של הסולם יכולים להוות עקרון מנחה לטיטרציה של תרופות הרגעה Sesslers( Ely et al, 2003;.)et al, 2002 באשר לתוקף ה- RASS, הוא הודגם במחקר הנוכחי על-ידי קשרים חזקים בינו לבין שני סולמות המדידה האחרים שנבדקו. הקורלציות בינו לבין ה- SAS היו מצוינות אצל כל הבודקים, וטובות מאוד גם עם ה-.VAS ממצאי מחקר זה מספקים תמיכה נוספת בתוקף המבנה של ה- RASS. בכך הם מצטרפים למחקרים קודמים שנערכו בתחום. 2002( al,.)sesslers et מהימנותו הגבוהה של ה- RASS שזוהתה במחקרנו, תומכת בממצאי מחקרים קודמים שנערכו בתחום..Sesslers et al, 2002); (Ely et al, 2003 במחקר הנוכחי, זיהינו מתאמים גבוהים במיוחד בין אחות מצוות המחקר לרופא היחידה ( =r), בסולמות השונים. אין ספק כי אחות מצוות המחקר הכירה היטב את הכלים, בעוד הרופאים שהשתתפו במחקר, למדו להכיר את הכלי בתצפיות הרבות שבהן השתתפו. לעומת זאת, 22 אחיות מהיחידה שלקחו חלק בתצפיות, השתתפו במעט תצפיות )כי התצפיות התחלקו בין מספר גדול של אחיות(. זו כנראה הסיבה שהיכרותן את כלי המדידה הייתה פחות טובה. אף- על-פי-כן, קורלציות גבוהות בינן לבין שאר הבודקים בלטו במיוחד בסולם ה- RASS, מה שמראה שהכלי מהימן גם כשלא מכירים אותו, ואמינותו משתפרת בהמשך. לסיכום, מחקר זה, מורה על תוקף ואמינות גבוהה של סולם ה- RASS. הצטברות העדויות המחקריות וגודל המדגמים, יחד עם המהימנות והתוקף החזקים של הכלי, מקנים לו יתרון על פני סולמות אחרים בהכנסתו לשימוש יומיומי ככלי לניהול הטיפול בחולים ביחידה. ל- RASS יש סקלה רחבה של תיאור התנהגות אגיטטיבית וסדטיבית, כולל ציון שניתן להיעזר בו בהחלטה בנוגע למינון וסוג התרופות שיקבל החולה. ממצאי המחקר הנוכחי יעזרו בהכנסתו של הכלי לשימוש יומיומי באומדן מצבי רוגע - אי- שקט ביחידה שלנו, ויקדמו הבניית פרוטוקול טיפולי למתן תרופות הרגעה שיתבסס על ציוניו. למחקר זה מספר מגבלות, העיקרית שבהן היא, שרוב החולים שנבדקו, לא היו במצב אגיטטיבי חמור בזמן ההערכה. הדבר נובע מכך שהמדיניות הרווחת במחלקתנו היא לתת טיפול סדטיבי לחולים כל עוד מצבם הוא קריטי והם מונשמים. רק כשהחולה מתקבל ליחידה, או כשהוא בתהליך גמילה ממכונת ההנשמה ניתן למצוא אותו במצב שאינו סדטיבי. יש מקום לחזור ולבדוק את מהימנות הכלי בעיקר על חולים במצבים אגיטטיבים, ולדגום גם מהמאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות, כמו גם על ילדים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. 1. Brandl, K.M., Langley, K., Riker, R.R., Dork, L.A., Quall, C.R. and Levy, H. (2001). Confirming the reliability of the sedationagitation scale administered by ICU nurses without experience in its use. Pharmacotherapy,21, Brisilin Handbook of cross- cultural psychology: Social psychology. Boston: Allyn & Bacon De scoring systems: asystematic review. Intensive Care Medicine, 26, Detrich can avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit. British Journal Of 2., R.W. (1980). Translation and content analysis of oral and written material. In H.C Triandis and R.W Brislin (Eds). 3. Jonghe, B., Cook, D., Appere- De- Vecchi, C., Guyatt, G., Meade, M. & Outin, H. (2000). Using and understanding sedation 4., O., Berre, J., Massaut, J. and Vincent, J.L. (1999). The brussels sedation scale: use of a simple clinical sedation scale Anaesthesia,83, Devlin, J.W., Bolesky, G., Mlynarek, M., Nerenz, D.R., Peterson, E., Jankowski, M., Horst, H..M. and Zarowitz, B.J. (1999). Motor activity assessment scale. Critical Care Medicine, 27, De Wit, M; Epstein, S.K. (2003). Administration of sedatives and level of sedation: Comparative evaluation via the sedation- 20 האחות בישראל ספטמבר 2008

21 agitation scale and the bispectral index. American Journal of Critical care, 12, Ely, E.W., Truman, B., Shintani,A., Thomason, J.W.W., Wheeler, A.P., Gordon, S., Francis, J., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R., Sessler, C.N., Dittus, R.S. and Bernard, G.R. (2003). Monitoring sedation status over time in ICU patients. JAMA,289, Grap, M.J., Borchers, C.T., Munro, C.L., Elswick, R.K., Sessler, C.N. (2005). Actigraphy in the critically ill: correlation with activity agitation and sedation. American Journal of Critical Care, 14 (1), Hoffman Hogg., Bobek, B.M., Mion, L.C., Legere, B.M., Banjac, S., VanKerkhov, K and Arroliga, C.A. (2001). Interrater reliability of 2 sedation scales in a medical intensive care unit: Apreliminary report. American Journal of Critical Care, 10, Riker, R.R., Fraser, G.L., Simmons, L.E., Wilkins, M.L.(2001). Validating the sedation-agitation scale with the bispectral index and visual analog scal in adult icu patients after cardiac surgery.intensive Care Med,27, Sessler, C.N., Gosnel, M.S., Grap, M.J., Brophy, G.M., Oneal, P.V., Keane, K.A., Tesoro, E.P. and Elswick R.K. (2002). The richmond agitation- sedation scale. American Jornal of Respiratory And Critical Care Medicine,166, Saito 12., M., Terao, Y., Fukusaki, M., Makita, T., Shibata, O.and Sumikawa, K. (2003). Sequential use of midazolam and propofol for long term sedation in postoperative mechanically ventilated patients. Anesthesia and Analgesia, 96, Triltsch, A.E., Nestmann, G., Orawa, H., Moshirzadeh, M., Sander, M., GroBe, J., Genahr, A., Konertz, W.,Spies, C.D. (2005). Bispectral index versus comfort score to determine the level of sedation in paediatric intensive care unit patients: a prospective study. Critical Care, 9, R9-R Wijdicks, E. F.M.(1997). Monitoring device. The clinical practice of critical care nurology. U.S.A: Kingsport Press. (Pp 88-95). טבלאות טבלא מספר 1: סולם הירדמות אי שקט של ריצ'מונד= RASS- Richmond Agitation Sedation Scale ניקוד +4 הגדרת מצב תוקפני אי שקט רב אי שקט חסר מנוחה ער ורגוע מנומנם רדום שטחית רדום בינונית רדום עמוקות אינו מתעורר תאור מצב מתנגד מאוד או אלים, סכנה מיידית לצוות מושך צינורות של טובוס ו\או קטטר, נוהג בתוקפנות כלפי הצוות תנועות ללא מטרה והתנגדות להנשמה חרד או מודאג, אבל תנועותיו לא אלימות לא ער לגמרי, אבל נשאר ער ליותר מעשר שניות ושומר על קשר עין מתעורר בקלות לשמע קול )בפחות מעשר שניות(, ושומר על קשר עין בתגובה לגירוי קולי עושה תנועה כלשהי, אבל ללא יצירת קשר עין ללא תגובה לקול, אבל ישנה תגובה כלשהי לגירוי פיזי ללא שום תגובה לקול, או לגירוי פיזי טבלא מספר 4: הנחיות לשימוש ב- RASS 1 התבונן. 1 בחולה. האם החולה ער ורגוע? )תן ציון (. 0 אם התנהגות החולה בעקביות מראה חוסר מנוחה או אי שקט )תן ציון מ+ 1 עד +4, כשאתה נעזר בקריטריונים המובאים בסולם( 2 אם. 2 החולה איננו ער, קרא בקול רם בשם החולה, והנחה אותו לפקוח את עיניו ולהסתכל אליך. אם אין תגובה חזור שוב על פעולה זו שוב. למקרה שהחולה פתח את עיניו ויצר קשר עין: החולה פתח את עיניו ויצר קשר עין שנמשך יותר מעשר שניות )תן ציון -1( החולה פתח את עיניו ויצר קשר עין שנמשך פחות מעשר שניות )תן ציון -2( לחולה יש תנועה כלשהי בתגובה לקול, אבל אינו פוקח את עיניו )תן ציון -3( 3 במקרה. 3 שהחולה אינו מגיב לקול, צור גירוי גופני על ידי נענוע כתפיו, ואם אין תגובה שפשף את הסטרנום. לחולה יש תנועה כלשהי בתגובה לגירוי גופני )תן ציון -4( לחולה אין שום תגובה לגירוי קולי וגופני )תן ציון -5( תיבה מס' 1: סולם ה- -SAS השוואה בין הבודקים בטווח הבין רבעוני, טווח המינימום והמקסימום והחציון שמסומן על ידי הקו הרוחבי. תיבה מס' 2: סולם ה- -RASS השוואה בין הבודקים בטווח הבין רבעוני, טווח המינימום והמקסימום והחציון שמסומן על ידי הקו הרוחבי. תיבה מס' 3: סולם ה- -VAS השוואה בין הבודקים בפרמטרים הבאים: טווח הבין רבעוני, טווח המינימום והמקסימום והחציון שמסומן על ידי הקו הרוחבי. 21 האחות בישראל ספטמבר 2008

22 חגיגות בלעדי לרוכשים מנוי פנקס הטבות בשווי ספר מתנה כרטיס לסרט חינם חניה מנוי של פעם ב π שנה חגיגה ענקית של הצגות אירועים והטבותÆ ענקים אלי אלייצפאן ויעקב כהן מפגש בקומדיה מטרפת דרמה מרגשת בכיכובם של ליא קניג ואושרי כהן עיבוד מרגש לסרטו הבלתי נשכח של אפרים קישון חגיגה של מיטב המחזות המוסיקלים של הבימה רפרטואר עשיר וחדש אוגוסט דרמה מודרנית בכיכובה של גילה אלמגור אחים מחזה ישראלי חדש מאת יוכי ברנדס שונאים סיפור אהבה מחזה ישראלי חדש אותו הים מחזה ישראלי עיבוד לספרו של עמוס עוז חניה למנוי זוגי בלבד דפוקים קומדיה ישראלית רומנטית ביקור הגברת הזקנה קלאסיקה במיטבה שעה טובה ליוגה מחזה ישראלי חדש בבימויו של אלון אופיר מבצע מיוחד לחברי הסתדרות האחים והאחיות מחיר בש ח מסß כטיסים סוג µ מנוי יחיד π ± מנוי זוגי טלפון נוסף לקבלת מידע µ

23 פצע לחץ בילדים: ידע האחיות בנושא במחלקות ילדים אלוירה גבריאלי B.S. ;R.N., אחות טיפול נמרץ ילדים מרכזת פצעים, אגף ילדים ע"ש ספרא. אביבה אבן-זהב ;PhD R.N., M.A מומחית קלינית בגריאטריה ופצעים, המרכז הרפואי המשולב שיבא. ציפי בכר R.N., M.A מנהלת שירותי הסיעוד, המערך הכללי המרכז הרפואי המשולב שיבא. מבוא שכיחות פצעי לחץ בקרב האוכלוסייה הכללית נעה בין 3% ל- 29%, שכיחות פצעי לחץ בקרב חולים המאושפזים במחלקות טיפול נמרץ הנו בין %17-21%. בעיה זו, גורמת סבל למטופלים ונטל כלכלי למוסדות הבריאות. על-פי נתונים שנלקחו מתוךPressure,European (1997) Panel Ulcer Advisory עלות מניעה וטיפול בפצעי לחץ מתקרב לעלות מחלות קרדיווסקולאריות וסרטן (Wedge 2005) )1997( Garvin.& Gosney מדווח על נתונים שנלקחוUlcer National Pressure Advisory Panel שעלות הטיפול בפצע לחץ נעה בין - $30,000 $2,000 לחולה. מניעה וטיפול בפצעי לחץ הינם חלק בלתי נפרד מהטיפול הסיעודי של האחות. אולם, למרות קיום הנחיות בטיפול ושיפור בציוד, השכיחות של פצעי לחץ לא פחתה. כמו כן, למרות הלימוד התיאורטי בזיהוי חולים בסיכון, הידע לא מנוצל במסגרת הטיפול הקליני. לדעת )2001) Moore לא מבוצעת מניעה עקב המחסומים הבאים: מחסור בצוות וחוסר זמן. לדעת Panagiotopoulou & Kerr )2002( עקב חוסר ידע וחוסר יישום הידע. במחקר של (2001) Maylor נמצא קשר חזק בין שכיחות פצעי לחץ לעמדות של הצוות הסיעודי הבכיר לנושא. במחקר של Moore Z (2004) P & Price הודגמה התייחסות חיובית של אחיות למניעת פצעי לחץ. אולם למרות זאת, בהתנסות הקלינית, המניעה הוצגה כמקרית ולא קבועה, המושפעת מחוסר זמן וצוות. לטענת (1988) al Beitz et al (1998), Moody et שיפור הידע באומדן, מניעה וטיפול בפצעי לחץ, יפחית היווצרות פצעי לחץ. סקירת ספרות קיימים מחקרים מעטים בנושא ידע של אחיות בגורמי סיכון. במחקר של,Maylor 1999, נבדק ידע של אחיות בנושא גורמי סיכון. במחקר השתתפו 625 אחיות חלקן בעלות מיומנות בנושא פצעי לחץ. 70% מהאחיות ענו תשובות הדומות לתשובות אשר ניתנו על- ידי צוות מומחים בטיפול בפצעים. במחקר שנערך ביוון (2002) Kerr Panagiotopoulou נבדקה רמת הידע בקרב 438 אחיות מבית החולים הצבאי. כמחצית מאחיות )49%( קראו מחקרים המבוססים על טיפול באזורי לחץ ו- 66% מהאחיות, השתתפו בקורס הכשרה בנושא טיפול באזורי לחץ. 71% מתשובות האחיות היו זהות לתשובות מומחים בתחום המניעה ו- 54% בתחום הטיפול. בבדיקת רמת הידע בקרב 86 אחיות ממרכז גריאטרי בארצות הברית בנושא מניעה וטיפול בפצעים 77.77% ענו נכון 1998) al..(beitz et לא נמצאו מחקרים לבדיקת רמת ידע אצל אחיות העובדות במחלקות ילדים. נדמה היה, שהתופעה של פצעי לחץ בילדים לא- רלוונטית, נמצא מחקר בודד שמטרתו הייתה לבדוק איך האחיות מתארות בעיות עור אצל יילוד עם משקל לידה מאוד נמוך -)ELBW( 750 גרם ופחות )1999(. Maguire במחקר השתתפו 480 אחיות העובדות בטיפול נמרץ פגים )NICU( ברחבי ארצות הברית. קריטריונים לבחירת האחיות להשתתף במחקר: אחות מוסמכת בעלת וותק לפחות שנתיים במחלקת טיפול נמרץ פגים אשר טיפלה בפגים במשקל החל מ- 750 גרם ומטה בשבועיים ראשונים של החיים. התוצאות: בין- %4 ל- %33 מדווחים על ביצוע הערכת העור, בין- %6 ל- %28 מדווחים על שימוש בסוגי מניעה שונים, בין- %6 ל- 30% מדווחים, שניהול טיפול של העור הנפגע הינו תפקיד של אחות. מטרת המחקר: בדיקת רמת הידע בנושא זיהוי מניעה וטיפול פצע לחץ אצל ילדים מאושפזים, בקרב הצוות הסיעודי במערך הילדים. משתתפים במחקר: המדגם כלל אחיות מוסמכות משמונת המחלקות של אגף ילדים, בית חולים לילדים על שם ספרא תל השומר. נערכה פניה ל- 150 אחים ואחיות העובדים במחלקות הללו, מתוכם החזירו שאלונים רק 93 אחים ואחיות. אחוז היענות הגבוה ביותר היה במחלקת טיפול נמרץ ילדים, 30 אחיות )32.3%(, 21 מחלקות כלליות )24.7%(, 18 אונקולוגיה,)14%( 12 שיקום,)10.8%( 8 כירורגיה )8.6%(, ו- 4 ממיון )4.3%(. לא נכללו במחקר: אחיות העובדות במחלקות פגים, יילודים, פסיכיאטרית ילדים ואחיות מעשיות. ניתוח נתונים: נערך ניתוח נתונים באמצעות סטטיסטיקה תיאורית ובדיקת התפלגויות. כלי המחקר: המחקר בוצע על ידי חלוקת שאלון ידע, שנבנה על סמך סקירת ספרות בנושא פצע לחץ בילדים. השאלון כלל שלושה חלקים: חלק ראשון כלל משתנים דמוגראפיים של אוכלוסיית המחקר: מין, גיל, ארץ לידה, מצב משפחתי. חלק שני כלל משתנים מקצועיים של אוכלוסיית המחקר: השכלה, שנות וותק בילדים, תפקיד )החל מאחיות מין השורה ועד אחיות אחראיות, סגניות ומדריכות קליניות(, קורס-על-בסיסי, רכישת מיומנות במניעה וטיפול בפצעים והשתתפות בטיפול בפצעי לחץ. חלק שלישי כלל 24 שאלות ידע: ארבע שאלות באנטומיה ופיזיולוגיה של עור התינוק /ילד, שאלה אחת על אומדן עור, שאלה אחת על אומדן פצע, שבע שאלות של גורמי סיכון, שבע שאלות על מניעת היווצרות פצעי לחץ ושמונה שאלות על טיפול בפצעים. תוצאות מתוך המשתנים הדמוגראפיים ניתן לראות כי רוב הנחקרים הן נשים )95.7%(. מרביתם צעירים - גיל ממוצע של הנבדקים 35 שנה. כמחצית מהנבדקים ילידי הארץ )54.1%(, ו 45.9% ילידי ארצות אחרות מתוכם 90% ילידי רוסיה. מרבית הנבדקים נשואים )76.9%(. המשתנים המקצועיים: רוב האחים והאחיות 23 האחות בישראל ספטמבר 2008

24 ללא קורס-על-בסיסי )70.7%(, רובם בעלי השכלה גבוהה - תואר ראשון ו/או שני )79.3%(, בעלי וותק מעל חמש שנים )48.3%(. מעט מאוד אחים ואחיות רכשו מיומנויות בטיפול בפצעים )15.2%( לעומת זאת, רובם מטפלים בפצעי לחץ )77.2%(. אנטומיה ופיזיולוגיה: ידע הנבדקים באנטומיה פיזיולוגית של עור היילוד )מסוכם בטבלה 1(. מרבית הנבדקים ענו נכון )86%( על השאלה העוסקת ביחס בין שטח הגוף לנפח הגוף אצל תינוק בהשוואה למבוגר. על שכבת ה- corneum ענו נכון רק 8.6% ורק 2.2% ענו נכון על כל השאלות בתחום אנטומיה ופיזיולוגית העור היילוד. הערכת מצב העור והפצעים: מרבית מהנבדקים ענו נכון )96%( בנושא הערכת הפצע. בתחום הערכת העור, פחות ממחצית מהנבדקים )40.9%( ענו נכון על השאלה. גורמי סיכון: בבדיקת רמת ידע של הנבדקים בתחום גורמי סיכון )טבלה 2(, 82.8% ענו נכון על התשובה המתייחסת לקשר בין FTT )תת תזונה( לפצעי לחץ. 72% ענו נכון לשאלה העוסקת בחמצון רקמות ומילוי קפילארי תקינים. לעומת זאת, רק 7.5% בחרו את התשובה הנכונה העוסקת באזור העכוז כאזור בסיכון נמוך להיווצרות פצע לחץ אצל פעוט. רק אחות אחת )1.07%( ענתה נכון על כל שבע השאלות בתחום גורמי סיכון. מניעה: התוצאות המתייחסות לתחום המניעה מסוכם בטבלה 3. מרבית מהנבדקים )81.7%( בעלי ידע בשמירת על שלמות העור. לעומת זאת, פחות ממחצית )44.1%( ידעו על חשיבות מריחת קרם הגנה בכל החתלה. רק )16.1%( 15 ענו נכון על שלושת התשובות בתחום המניעה. טיפול: בדיקת רמת ידע בתחום הטיפול מסוכם בטבלה 4. ניתן לראות רמת ידע גבוהה, 88.2%, בנושא שימוש בתכשירים לניקוי פצע, אולם, בתשובה העוסקת בפעילות האחות כאשר היא מגלה אודם עקב לחץ, נצפה רמת ידע מועט, רק 31.2% מהנבדקים ענו נכון. לסיכום על כל שמונה התשובות הנכונות ענו רק שניים )2.2%( מהנבדקים. דיון מן הראוי לציין שהמחקר מתייחס רק לאוכלוסיית האחיות העובדות במחלקות ילדים. זהו המחקר היחידי אשר בדק את רמת הידע האחיות בנושא פצעים בילדים בארץ. על-פי הממצאים ניתן לראות שקיימת בעיתיות ברמת הידע של אחיות במרבית התחומים בנושא פצעים בילדים. לדוגמה בתחום התפתחות העור הילוד בחיים עובריים, התפתחות העור בשנים הראשונות של החיים והבדלים אנטומיים ופיזיולוגיים בין מבוגר לילד ענו נכון רק 2 אחיות על כל השאלות )2.2%(. ייתכן כי חוסר הידע נובע מהסיבה שבמסגרת הלימודים בבית-הספר לאחיות לא מלמדים נושא זה. אולם, ייתכן כי במסגרת הלימודים מלמדים את נושא הערכת פצע, ולכן נצפתה תוצאה טובה בהערכת הפצע במחקר - 96% מהאחיות ענו נכון לשאלות בנושא הזה. ידע האחיות בתחום גורמי סיכון מועט. במחקר נשאלו שאלות אשר חלקן מתייחסות לגורמי סיכון של תינוקות וילדים וחלקן גורמי סיכון משותפים של מבוגרים וילדים. על-פי הממצאים ניתן לראות שמרבית האחיות במחלקות לילדים, אינן מכירות את גורמי הסיכון, רק אחות אחת ענתה על כל השאלות נכון )1.07%(. למרות שהטיפול והמניעה בפצעים הניתן בילדים מבוצע באותה שיטה כמו במבוגרים, קיימת בעתיות בידע האחיות בתחום המניעה, רק 16.1% מהאחיות ענו נכון לשאלות בתחום זה, הבעייתיות בתחום הטיפול רבה יותר מאחר ורק 2.2% מהאחיות ענו נכון. פעילויות לשיפור המצב על מנת לשפר ידע ולהעלות את מודעות האחיות נערכו הרצאות בנושא: זיהוי ילדים בסיכון לפיתוח פצעי לחץ והטיפול. נערכות בקרות שבועית ומתן ייעוץ בטיפול באגף ילדים על-ידי צוות פצעים, כמו כן, מבוצע פיילוט להכנסת אומדן לזיהוי ילדים בסיכון. מסקנות אחיות במחלקות ילדים חייבות להכיר וללמוד על מבנה העור, על השינויים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים וכן להכיר וללמוד על מניעת פצעים ומחלות כרוניות בילדים העלולות לגרום לפצעים. על אחיות להכיר כלים יעילים לזיהוי, מוקדם ככל האפשר, של תינוקות וילדים הנמצאים בסיכון לפתח פצעי לחץ ועליהן ליישם ידע זה בשטח. מניעת פצעי לחץ וניהול הטיפול, הוא מרכיב חיוני בטיפול הסיעודי. המצב הנוכחי לא ישתפר אם הצוות הסיעודי לא יכיר בחשיבות התפקיד ובמאמץ להביא לשינוי, כפי שטוען )2001),Moore שאחיות בעצמן צריכות להיות עם כוח רצון ולהיות מעוניינות בשינוי זה. הידע עצמו לבדו, לא ישפר ולא יוריד מקרים של פצעי לחץ. בשנתיים אחרונות חל שיפור משמעותי באיכות הטיפול בפצעים באגפי ילדים, ומספר הפצעים פחת, כמו כן, השתפרה מודעות האחיות במניעה. המלצות יש להמשיך עם הדרכות לאחיות החדשות ולרענן את הידע של אחיות ותיקות. יש למנות בכל מחלקה באגף ילדים נאמנות נושא לטיפול בפצעים ולפתח אומדן ותוכנית התערבות למחלקות על- פי מצבים שונים. כדי לבדוק את השינוי בידע האחיות לאחר תוכנית ההדרכה יש לבצע סקר חדש בנושא ידע אחיות ולבדוק את יישום הידע בשטח. יש לבצע מחקרים נוספים בנושא העמדות של אחיות ובמניעה וטיפול בפצעים כמו כן לבצע מחקרים בנושא יישום הידע במחלקות. טבלה מספר 1: תשובות נכונות לשאלות בתחום אנטומיה ופיזיולוגיה אנטומיה ופיזיולוגיה סה"כ 4 שאלות רמת ה - ph של עור היילוד בסיסי יותר בהשוואה למבוגר עור של תינוק הינו איבר מאוד חשוב המהווה מעל 13% ממשקל הגוף התינוק יחס בין שטח גוף לנפח גוף גדול יותר אצל תינוק בהשוואה למבוגר שכבת ה -,corneum הנמצאת ב- אפידרמיס, מתפתחת בחודש 6-7 חיים עובריים מס' אחוז האחות בישראל ספטמבר 2008

25 % N טבלה מספר 2: תשובות נכונות לשאלות בתחום גורמי סיכון גורמי סיכון סה"כ 7 שאלות קשר בין FTT לפצעי לחץ מילוי קפילארי פחות מ- 2 שניות וחמצון תקין אינם מהווים סיכון להיווצרות פצע לחץ התרופות מרחיבי בלי דם שאינן מהוות סיכון גבוה להיווצרות פצע לחץ אלבומין, 2.5ml/dl NPO ונוזלים IV מהווים גורם סיכון תזונתי בעייתי ביותר עכוז הפעוט - אזור בסיכון נמוך להיווצרות פצע לחץ דרגת הסיכון הגבוהה ביותר אצל פג הנמצא תחת מחמם עם אינקובאטור דרגת סיכון בינונית להיווצרות פצע לחץ אצל פג שנולד בשבוע 32 % N טבלה מספר 3: תשובות נכונות לשאלות בתחום מניעה מניעה סה"כ 3 שאלות בכל החתלה, קרם מהווה הגנה לעור תדירות שינויי תנוחה לילד /תינוק מונשם יציב המודינמית מתבצעת כל שעתיים המטרה הכי חשובה לשמור על לחות, ph של העור ולמנוע מגע כימיקלים עם העור % N טבלה מספר 4: תשובות נכונות לשאלות בתחום טיפול טיפול סה"כ 8 שאלות Normal Saline מומלץ לשימוש בניקוי הפצע הפעולה הנדרשת מהאח/ות בזמן שינוי תנוחה כשהיא מגלה אזור אדום בעקבות הלחץ הנחיות הטיפול באזור אדום ו/או רגיש של העור מרכיבים להעשרת המזון של הילד הנמצא בסיכון לפתח פצע לחץ סוג הפצע הניתן להשתמש בחבישה אטומה הנחיות הטיפול בחבישה Calcium Alginate הנחיות הטיפול בחבישת פחם הנחיות הטיפול ב EUSOL ביבליוגרפיה 1. Beitz J. M., Fey J., O'Brien D. (1998). Perceived Need for Education vs. Actual Knowledge of Pressure Ulcer Care in a Hospital Nursing Staff. Medsurg Nursing. 7 (5), Garvin G. (1997). Wound and Skin Care for the PICU. Critical Care Nursing Quarterly. 20 (1), Maguire D. P. (1999). Skin Protection and Breakdown in the ELBW Infant. Clinical Nursing Research. 8 (3), Maylor M. (1999). Pressure sore survey Part 2: nurses' knowledge. Journal of Wound Care. 8, Maylor M. (2001). Senior nurses' control expectations and development of pressure ulcers. Nursing Standard. 15 (45), Moody B. Fanal J.E., Thompson M., Vaillancourt D., Symonds G., Bonasoro C. (1988). Impact of staff education on pressure sore development in elderly hospitalized patients. Archives of Internal Medicine. 148 (10), Moore Z. (2001). Improving pressure ulcer prevention through education. Nursing Standard. 16 (6), Moore Z. & Price P. (2004). Nurses' attitudes, behaviors and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing. 13, Panagiotopoulou K. & Kerr S.M. (2002). Pressure area care: an exploration of Greek nurses' knowledge and practice. Journal of Advanced Nursing. 40 (3), Wedge C. & Gosney M. (2005). Pressure-relieving equipment: promoting its correct use amongst nurses via differing models of educational delivery. Journal of Clinical Nursing 14, האחות בישראל ספטמבר 2008

26 הנחיות למחברים לכתיבת מאמר את כתב היד יש לשלוח למערכת בטאון "האחות בישראל", הסתדרות האחים והאחיות, בית ההסתדרות, בניין ב', רח' ארלוזורוב 93, תל אביב 62098, בארבעה עותקים מודפסים על דף 4A ברווח כפול, בשוליים של 3 ס"מ בכל צד. כן יש לשלוח גרסה זהה )ללא עמוד השער( בדואר אלקטרוני לעורכת העיתון, חנה שצמן: chana.shatzman@sheba.health.gov.il המאמר ייכתב בגופן דויד בגודל 12 ואורכו לא יעלה על 500,2 מילים. יש לצרף למאמר את עמוד השער בדף נפרד ולציין בו את שם המאמר, שמות המחברים, את התואר האקדמי וההשתייכות המוסדית של הכותבים בעברית ובאנגלית. וכן כתובת, כתובת דואר אלקטרוני ומספרי טלפון להתקשרות. המאמר ייכתב לפי הכללים המפורטים במדריך הפרסום של אגודת הפסיכולוגים האמריקנית -.APA יש לצרף תקציר בעברית )עד 250 מילים(. התקציר יכלול את שם המאמר ללא שמות המחברים. לוחות, תמונות ותרשימים: מומלץ לצרף תמונות רלבנטיות לנושא המאמר. על התמונות להיות באיכות גבוהה. ניתן לצרף טבלאות ושרטוטים, על רקע לבן, רק אם הם מוסיפים להבנת הכתוב, ולא חוזרים על מידע שמפורט בטקסט. את התמונות והשרטוטים יש לשלוח בפורמט.jpeg רשימת מקורות: רשימת המקורות תיכתב אף היא לפי הכללים המפורטים במדריך.APA יש לנהוג חסכנות במספר המקורות שבהם נעשה שימוש ולהקפיד על התאמה מלאה בין האזכורים של המקורות בטקסט לבין הופעתם ברשימת המקורות. רשימת המקורות בסוף המאמר תסודר לפי א"ב של שמות המחברים )עברית לפני לועזית(. כללים אתיים: שמירה על כללי אתיקה בפרסום מהווה נדבך חשוב לקידום מקצוענות. כל אחד ממחברי המאמר חייב להיות שותף משמעותי, לקבל אחריות מלאה על תכני המאמר, ולעמוד באמות מידה המפורטות להלן: הגה את הרעיון ותכנן את העבודה שהובילה למאמר או השתתף באופן פעיל ומשמעותי בפירוש הממצאים או שניהם. השתתף בכתיבה או תרם באופן משמעותי לדיון בספרות ובממצאים, ולעריכה של המאמר. אישר את הגרסה הסופית. עמדה ניהולית, גיוס נבדקים, איסוף נתונים או ניתוחים סטטיסטיים, חשובים ככל שיהיו, אינם, כשלעצמם, נימוק להיכלל במעמד "מחבר" ברשימת כותבי המאמר. ניתן לציין אנשים שתרמו למחקר, אך אינם עונים להגדרה של "מחבר", במסגרת סעיף ייעודי להכרת תודות בסוף המאמר. מקובל כי בראש רשימת הכותבים יופיע שמו של אותו המחבר שתרומתו לקיום המחקר/הפרסום המדעי הייתה הרבה ביותר והמכרעת בערכה הסגולי. המאמר יישלח לפרסום בצירוף מכתב לעורך בנוסח כדלקמן: "הנני מאשר שהשתתפתי בחיבורו של המאמר והוא נשלח לפרסום בהסכמתי. הנני מצהיר, כי נשמרו כללי האתיקה לשם הבטחת אמון הקהילייה המקצועית והציבור במחקר ובפרסום בסיעוד". כל המחברים יחתמו על המכתב בשם ובחתימה אישית תוך ציון תאריך. ללא אישור הנ"ל המאמר לא יפורסם. המערכת תקבל לעיון מאמר שטרם נמסר לפרסום בעברית. אם המאמר נמסר לפרסום בלועזית, יש ליידע את המערכת על כך. מאמרים שכבר ראו אור ב"ביטאון האחות בישראל", מותר לפרסמם בכתב עת מקצועי אחר, באישור בכתב מהמערכת, תוך אזכור עובדת הפרסום הקודם ב"ביטאון האחות בישראל". מומלץ להימנע מניסוח מגדרי בטקסט )העדיפו "ראו לוח 1" על פני "ראה לוח 1 או במקום היא או הוא, ניתן להשתמש בלשון רבים כמו: המטופלים; החולים. וכיוצ"ב. תהליך השיפוט והפרסום: בתהליך ההחלטה על פרסום כתב היד מסתייעת המערכת בחוות דעת של קוראים מעריכים ומקפידה על שיפוט אובייקטיבי- אנונימי. ייתכן כי המחברים יתבקשו לתקן את המאמר לפי חוות הדעת ובהתאם להנחיות העורך הראשי שיצורפו אליהן. המאמרים יעברו עריכה מדעית ועריכה לשונית. המערכת אינה אחראית לכל שיבוש, טעות דפוס או טעות אחרת בנוסח המאמר שיפורסם. המערכת אינה אחראית לשמירת טיוטות או גרסאות קודמות של המאמר, בין שהוא מודפס ובין שהוא במדיה דיגיטאלית. המערכת אינה מחזירה כתבי יד ואינה שולחת תדפיסים למחברים. 26 האחות בישראל ספטמבר 2008

27 NFC

28 סמכות האחות להחלטה על שימוש בקרם אמלה בילדים רחל לשם נמדר ;MPA RN יחידת גסטרו ילדים, בית החולים לילדים ע"ש ספרא, המרכז הרפואי המשולב שיבא רחל מיזן RN MPA מרכזת הנחיות מקצועיות ופיקוח קליני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא. תקציר כאב הוא אחד הנושאים המרכזיים הנידון במסגרת הרפואה והסיעוד בכלל וברפואה וסיעוד ילדים בפרט. כיודע לכולנו, כאב עלול לפגוע באיכות החיים של הפרט וכאשר הוא פוגע בילדים הפגיעה עלולה להיות לטווח ארוך. בניגוד למיתוס מיושן שילדים אינם זוכרים כאב, הוכח שלא רק שיילודים וילדים חשים בכאב, אלא שהם שומרים אותו ובחיים המאוחרים עלולים לסבול מתגובות קיצוניות לכאב. לאור זאת, אין ספק כי צריך לעשות הכל על מנת לסייע לתינוק ולילד ולהקטין את תופעת הכאב בו. במאמר זה נציג את השימוש בקרם אלחוש מקומי - אמלה, לצורך שיכוך כאב הנלווה לפעולות עוריות שטחיות, הנמצא בשימוש בעיקר במחלקות הילדים. קרם אלחוש עור מקומי הוא, תרופה ועד לאחרונה היה צורך בהוראה רפואית על מנת שאחות תשתמש בו להורדת כאב הילד. בבית החולים לילדים ע"ש ספרא בתל השומר, אושר פרוטוקול לשימוש בקרם אמלה. וכך מתאפשרת הפעלת שיקול דעת מקצועית של האחות לגבי מריחת קרם זה. הקדמה סיטואציה של ילד קטן בוכה המביט באחות או הרופא בשעה שהם אוחזים בידם מזרק, מוכרת ודאי לכולנו מחיינו האישיים כילדים, כהורים לילדים או כמטפלים. חרדת הילד מפני הכאב הנלווה לדקירה גורמת לעיתים לעיכוב בטיפול כתוצאה מהיעדר שיתוף פעולה מצידו, ודורשת מהמטפל זמן לשידול הילד אשר מסרב לשתף פעולה. חלק מהמטפלים נתקפים בקוצר רוח למראה הילד "הסרבן", ובמקרים רבים הפעולה המכאיבה תתבצע בסופו של דבר, תוך הפעלת כוח מצד המבוגר המלווה את הילד. ילד שחווה סיטואציה מכאיבה ומאיימת מסוג זה, עלול להגיב בחרדה גם בסיטואציות דומות בעתיד. )Taddio et al., 1997) אף-על-פי שכיום מוכרים כבר שיטות, הליכים ואמצעים רבים להפחתת כאב במהלך הענקת טיפול רפואי, רבים מהמטפלים בילדים בבתי החולים ובקהילה אינם מרבים להשתמש בשיטות אלה. ילדים ומבוגרים חווים פעולות רפואיות מסוגים שונים כמפחידות וכואבות. פעולות כמו הוצאת תפר או הוצאת עירוי, שייראו למבוגר פשוטות וקלות יחסית, נתפסות בעיני ילד כמשהו מפחיד במיוחד שלא לדבר על טיפולים קשים ופולשניים יותר. הפחד מוביל לחוסר שיתוף פעולה מצד הילד המטופל, להתנגדות לטיפול ולעתים אף לטראומות פסיכולוגיות וגופניות ארוכות טווח. (2004) Zempsky מציין כי המיתוס, שילדים חשים כאב בעוצמה פחותה ממבוגרים, עדיין קיימת, כאב בילדים עדין אינו מוערך כראוי בגלל מחסור בכלים מדויקים לאומדן כאב ובגלל חוסר יכולת לאמוד טווח רחב כל כך של שלבים שונים בהתפתחות הילד. במשך שנים חשבו צוותים רפואיים שתינוקות אינם מרגישים כאב ולכן, לצורך פעולות קצרות כגון הוצאת דם או מח-עצם לא נעשה שימוש בטיפול נוגד כאב. בטקס ברית מילה נהגו לתת לתינוק למצוץ טיפות יין והניחו שהתינוק ישכח מהכאב. 1997) al., )Taddio et כאב בילדים עדיין לא מטופל באותה רגישות בה מטופל כאב מבוגרים. הסיבות לכך מגוונות: קשה יותר לפרש את ההתנהגות הילדים ותגובותיהם, ילדים מתקשים בתיאור כאב, קיים פחות ידע על מנגנוני הכאב של ילדים, ילדים אינם דורשים טיפול נגד כאב, הם נתונים להחלטות של מבוגרים, בקרב מטפלים ובקרב הורים קיים פחד מפני התפתחות תופעות לוואי של טיפולים תרופתיים בילדים, לעיתים הצוות הרפואי חושש לטפל בכאב אצל ילדים קטנים מאד. (2004) Zempsky מוסיף כי עיקר הפחד הוא ממצב של יתר הרגעה, דיכוי המנגנון הרספירטורי, התמכרויות, וחוסר ניסיון בשימוש בתכשירים מרגיעים בילדים. בשנים האחרונות השתנתה התייחסות המערכת הרפואית לנושא הכאב בכלל ואצל ילדים בפרט ועלתה המודעות לצורך במניעת כאב ובטיפול בו ללא תלות במקורו. זאת נוסף למאבק ציבורי אשר תפס נפח בתקשורת החל מראשית שנות ה בישראל הוקמה בשנת 2002 ועדת מומחים לבחינת הנושא בראשותו של ד"ר קדרי, )רזניק, 2003( בה כיהנו 13 רופאים ואנשי סיעוד מתחומי רפואת הילדים, הרדמה ופגים. הוועדה הגישה את מסקנותיה להנהלת משרד הבריאות במאי הוועדה הציעה נהלים לביצוע הליכים של טשטוש והפחתת כאב בילדים בידי רופאים שאינם מרדימים בבתי חולים ומרפאות. בין היתר היא הציעה שפעולות אלה, ייעשו על-ידי אנשי צוות שעברו קורס מיוחד לנושא וקבעו הנחיות מיוחדות לביצוע, מעקב, רישום, קבלת הסכמה, הסבר והשגחה על ילדים שמקבלים טיפולים לטשטוש והפחתת כאב לפני הטיפול הרפואי או בהמשכו. הנחיות אלה התבססו על ההנחיות הקיימות זה כבר אצל איגודי הרופאים המרדימים ורופאי הילדים בארצות הברית, צרפת ואנגליה. ההנחיות שהציעה הוועדה היו הבסיס להנחיות שפירסם משרד הבריאות, כשנה לאחר מכן, לכל מוסדות הרפואה בישראל. בהנחיות, שעליהן חתום ראש מינהל הרפואה דאז במשרד הבריאות, ד"ר יהודה ברוך, נכתב כי "הפעילות הרפואית גורמת לעיתים כאב, סבל ופחד לילדים העוברים טיפולים אלו. על כל מטפל חלה החובה למזער את הכאב והפגיעה בילדים בכל האמצעים העומדים לרשותו. כל פעולה רפואית העלולה לגרום לכאב ולסבל של ילדים, או לאי-שקט היוצר 28 האחות בישראל ספטמבר 2008

29 קושי בביצוע הפעולה - מחייבת ביצוע שיכוך כאב או הרדמה בהתאם לשיקול הדעת הרפואי". בשנת 2001 פירסם מינהל הסיעוד הנחיה מקצועית בנושא "אומדן כאב" מתוך ההבנה שנוחות החולה היא אחת המטרות החשובות ביותר בעבודת האחות. ביצוע אומדן כאב מאפשר התערבות מכוונת לקראת הבאתו לנוחות. )מ נהל הסיעוד, חוזר מספר 44( חוזר זה כמו גם רוח ההמלצות של הד"ר ברוך הובילו לניסוח סטנדרטים לטיפול בכאב במרכזים הרפואיים ברחבי הארץ. נפתחו קורסים והשתלמויות ללימוד תחום הטיפול בכאב והאחיות עברו תהליך של התמקצעות בטיפול בכאב. בבתי חולים מושם כיום דגש על נושא מניעת הכאב והטיפול בו ואף מאומצות תפיסות המכוונת להיותנו "בית חולים ללא-כאב". בדרך ליישום התפיסה ננקטים צעדים רבים הכוללים הטמעת נהלי עבודה בתחום, פיתוח כלים למדידה, הערכה והתערבות בתחום הכאב וכן, הדרכה ואימוץ שיטות עבודה מתקדמות. גם בקרב אחיות בביה"ח לילדים ע"ש ספרא הוחלט לשים דגש רב על נושא מניעת הכאב. כך למשל שאל (1986) 119 SCOTT ילדים מאושפזים בגילאים 10-4 שנים, מכל מה שעבר עליהם באשפוז, מה הכי כאב?. מעל 50% מהם ענו "מחטים". לאור זאת הוחל בבחינת שיטות עבודה שונות להפחתת כאב לפני טיפול הכרוך בדקירה. אחת השיטות שנבחנו על-ידי הצוות הסיעודי הייתה מריחת קרם אלחוש עורי. הקרם גורם לאלחוש מקומי של העור ומאפשר דיקורים עוריים ופעולות כירורגיות עוריות מינימאליות ללא תחושת כאב. הקרם הוא על בסיס מים, "דו-קאין" או "אמלה" בשם המסחרי, ומכיל לידוקאין ורילוקאין. האפקט המכסימלי של הקרם מושג כשעה מרגע המריחה. לקרם תופעות לוואי בשכיחות נמוכה כאשר השכיחה ביותר היא תגובה עורית מקומית כמו בצקת, אדמימות, וחיוורון עורי זמני. תגובות נדירות קשות והן: מטהמוגלובינמיה והתכווצויות, וזאת כאשר נמרחו כמויות גדולות בשטחי גוף נרחבים. 2004) Bauer, )Parker, Vats & שימוש בקרם אלחוש עורי נעשה בעיקר בתחום הרפואה הפלסטית לשם הסרת פגיעות שמש בעור,,RHYTIDS והצטלקויות לאחר אקנה. 2003( )Kilmer et al בילדים שנמרח להם אלחוש זה על-ידי אחות, לפני דקירה נצפתה הפחתה בעוצמת הכאב. ילדים שקיבלו בנוסף, גם הסבר כי תרופה מפחיתה את הכאב פחתו בהם גם ביטויי החרדה וההתנגדות. בבית החולים לילדים ע"ש ספרא, הוחלט להרחיב את השימוש בקרמים אלה. אך כיוון שהקרם הוא תרופה שאינה נכללת ברשימת,OTC לא היה לאחות היתר מפורש לשימוש בתרופה זו, ללא הוראת רופא. מתוך דאגה לילדים והתחשבות בכאבם החליט מנהל בית החולים לילדים, פרופ' פרת, להירתם למשימה ואישר לאחיות עבודה על-פי פרוטוקול לטיפול באמלה המגדיר התוויות לשימוש והתוויות נגד, ומאפשר סטנדרט עשייה אחיד, ראה נספח. כיום, כשמתקבל ילד הזקוק לפעולה הכרוכה בדקירה או פעולה אשר עשויה לגרום לכאב, האחות מבצעת אומדן, שוללת קיומן של התוויות נגד לשימוש ובהתאם מחליטה על שימוש בקרם אמלה. אנו תקווה כי השימוש בתכשירים למניעת/ הפחתת כאב על- פי פרוטוקול - יתרחב. התפיסה כי בית החולים יהיה חופשי מכאב מבטאת את מכוונות הצוות למטופל ולמניעת סבלו. לסכום, מחויבות צוות רפואי בילדים היא: להסיר כל מחסום המונע הפחתת כאב וחרדה בילדים. שימוש באמלה, בהתאם לשיקול דעתה של האחות, הינו ניצול הזדמנות לשליטה על כאב בילדים והסרת אחד המחסומים. ביבליוגרפיה 1 מ נהל הסיעוד, חוזר מספר 44, רזניק, ר., )2003 ) אז מה אם כואב לילד Kaur, G. Gupta, P. & Kumar, A. (2003). A randomized trail of eutectic mixture of local anesthetics during lumber puncture in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med, 157, Kilmer, S.L.et al. (2003). Full-face laser resurfacing using a supplemented topical anesthesia protocol. Arch Dermatol, 10, Parker, J.F., Vats, A., & Bauer, G. (2004). Emla toxicity after application for allergy skin testing. Pediatrics, 11(32), Scott, D.B., (1986). Topical anaesthesia of intact skin. British Journal of Parent Therapy, 7, Zempsky, W.T. (2004). Relief of pain and anxiety in pediatric patients in the emergency medical system. Pediatrics, 114(5), Taddio, A., Stevens, B., Craig, K., Rastogi, P., Ben-David, S., Shennan, A., Mulligan, P., & Koren, G. (1997). Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision. New Engl J Med, 336(17), האחות בישראל ספטמבר 2008

30 נספח פרוטוקול שימוש בקרם לאלחוש של העור בילדים באמצעות Duo-Caine או EMLA כללי קרם אמלה הינו תכשיר מקומי המורכב מ- Lidocain ו- Prilocaine על בסיס של מים, בעל יכולת חדירה דרך העור, וגורם לאלחוש מקומי. מטרה אלחוש עור מקומי באמצעות שימוש בקרם EMLA לצורך הליך טיפולי הקשור בכאב שטחי. סמכות הסמכות להחלטה על שימוש בEMLA היא של אחות מוסמכת על- פי נוהל זה, ובהתאם למדיניות המחלקה. אחריות. אהאחריות למריחת, EMLA להשגחה על העור לאחר המריחה, היא של אחות בעלת הרשאה לחלוקת תרופות.. בהאחריות לאיתור תופעות לוואי, דיווח לרופא וטיפול בהתאם לשיקול דעתה ולהוראות הרופא בידי אחותבעלת הרשאה לחלוקת תרופות. התוויות הקרם מיועד למריחה על העור, בשטח המיועד לדקירה במחט, לפני הפעולות הבאות:. אשאיבת דגימת דם מוריד פריפרי.. בהזרקה IM או. SC. גהחדרת עירוי פריפרי או עירוי מרכזי. דדיקור מח עצם.. הדיקור מותני.. התוויות נגד ארגישות ל-. Lidocain, Prilocaine. בתגובה אלרגית לאלחוש מקומי בעבר.. גG6PD. deficiency. דנגעים/דלקת במקום המיועד.. הלפני חסון פעיל תת-עורי.. ולתינוקות עד גיל שנה המקבלים. תרופות גורמות מתאהמוגלובין כגון סולפואמידים זלפגים אשר נולדו לפני שבוע. 37. תהליך. אהאחות תוודא היעדר התוויות נגד לשימוש בתכשיר למטופל.. בבחירת אזור מתאים בעור - נקי, יבש שלם וללא נגעים.. גמריחה של כ- 2 גרמים קרם על גבי העור.. דכיסוי העור עליו נמרחה המשחה בניילון נצמד כמו.Tegaderm. הכתיבת שעת המריחה על גבי הניילון הנצמד המודבק במקום המריחה.. והמתנה של כשעה.. זהסרת הכיסוי וניגוב המקום עם אלכוהול. כללי. אאין להשאיר את הקרם על גבי העור למשך יותר משעתיים.. בשיא האלחוש יושג כ- 15 דקות לאחר הסרת הקרם.. גהמקום יישאר רדום לפחות 30 דקות ממועד הסרת הקרם.. דאזור המריחה יישאר בהיר יותר משאר אזורי העור למשך כ- 30 דקות ממועד הסרת הקרם. תופעות לוואי גירוי מקומי, תחושת צריבה בעור, נפיחות, פריחה, לובן או אודם מקומי, הרגשת חום, חיוורון. הדרכה טרם השימוש בתכשיר האחות תדריך את המטופל/ בני משפחה, אודות התכשיר, סיבת השימוש בו, תופעות לוואי,וכן, תנחה את המטופל/משפחתו לדווח לה באופן מיידי ובכל עת שהמטופל חש אי- נוחות לאחר מריחת התכשיר או בכל עת שהופיעה תגובה מקומית. דיווח אם מופיעות אחת או יותר מתופעות הלוואי שהוזכרו יש לדווח לרופא באופן מיידי. תיעוד. אהוראה לשימוש בתכשיר תכתב על-ידי האחות בגיליון התרופות )ממוחשב/נייר( בחתימתה.. ברישום סיבת השימוש בתכשיר, מועד השימוש בו, אזור המריחה והתגובה בגיליון המטופל.. גרישום תופעות חריגות/לוואי, הרופא המדווח, התערבות האחות ותוצאות ההתערבות. 1. Wong, D. (2000): Wong nursing care of infants and children (7thed). Missouri: Mosby Inc. Policies Leaflet 2. & Procedures Database, Nursing Orders, The hospital for Sick Children, Canada, : Emla 5% Cream. License number , Sweden. ביבליוגרפיה נכתב על-ידי: רחל לשם MPA, RN אושר על-ידי: דר קידן מנהל מחלקת הרדמת ילדים. אושר על-ידי: פרופ' פרת מ"מ מנהל בית חולים לילדים ספרא. אוקטובר האחות בישראל ספטמבר 2008

31 זה היה רק עניין של זמן שנעל ה- M.B.T Technology) (Massai Barefoot תפרוץ ותכבוש גם את מסדרונות חדרי בית החולים. מחקר שוויצרי של עשרות שנים )מחקר שנעשה בשבטי המסאי ההולכים יחפים ללא בעיות כף רגל וגב( הביאו לייצורה של הנעל המפורסמת. הנעל היחידה המפעילה שרירים זנוחים משפרת את היציבה מורידה עומסים מהמפרקים שורפת קלוריות ה- M.B.T מתקנת את ההליכה ומלמדת את הנועל אותה ללכת נכון ובשילוב עם מדרסים ההליכה מהירה יותר והחוויה נעימה יותר. אם עד כה הייתם נוהגים בסיומו של יום עבודה ממושך למהר לחלוץ נעליים, תופתעו להרגיש עד כמה קשה להתנתק מאחיזתה של נעל מופלאה זו מכפות רגלינו. אורתופדים רבים בעלי שם ממליצים על נעילת ה M.B.T במקרים של צליעה שמקורה בכאב או רגל קצרה, למניעת או דחיית ניתוחי ברכיים, החלפת מפרק ירך וניתוחי קרסול שסיבתם שחיקת סחוס, לזירוז תהליכי שיקום לאחר ניתוחי החלפת מפרק ירך, או ברך, מטטרסלגיה, מורטון ניורומה, שברים ונקעים בקרסול, קיבועים, בעיות בקדמת הרגל ועוד. ה- M.B.T מגבירה משמעותית את זרימת הדם באזורי הגפיים התחתונות וכפות הרגליים וזו הסיבה שהיא מומלצת לכל אותן נשים שקיימת אצלן נטייה להתנפחות הרגליים, ורידי הרגליים ולחולי סוכרת. נעל ה-,M.B.T כמו אימון במכון כושר עוזרת משמעותית בשריפת קלוריות )בהשוואה להליכה למרחק דומה בנעל רגילה.( לחיטוב הישבן, אחורי הירך, השוקיים וחיזוק שריר הבטן וזוקפי הגב. אחות ראשית, בי"ח הדסה: "עבורנו האחיות, נעל ה- M.B.T היא הנעל שלה חיכינו זמן כה רב. נעל זו פתרה את כל הבעיות שהיו לי בעקבות ההליכה והעמידה הממושכת. מאז שאני נועלת אותה אני לא סובלת יותר מהתנפחות רגליי. השרירים שלי חזקים יותר, ההליכה שלי נכונה יותר יציבה יותר, יפה יותר ובעיקר חסרת כאבים." להזמנות: ,

32 אחריות וסמכות - מה ניתן ללמוד מההתפתחויות האחרונות בתפקיד האחות במדינות אנגלו-סקסיות?* ליאת טרייביץ,,RN, BA מחלקת אם ויילוד, בי"ח שערי צדק, ירושלים תקציר התפתחות הרפואה מביאה עמה שינויים מרחיקי לכת בדפוסי שירותי הבריאות: צרכנות המטופלים, הרכב האוכלוסייה המטופלת ועלייה במספר הקשישים והחולים הכרוניים המטופלים בקהילה. כל אלה, דורשים היערכות מחודשת ועיצוב תפקידי הצוות המטפל בהתאם. במאמר זה, נבחן את התפתחות תפקידה של האחות לאור השינויים הטכנולוגיים והאפידמיולוגים החלים במערכת הבריאות, כפי שמשתקף בישראל ביחס למקומות אחרים בעולם. נסקור את מערך יחסי העבודה בין רופאים לבין אחיות כפי שהתפתחו במהלך השנים, את נכונות הצדדים להכיר בצורך לעיצוב מחודש של התפקידים וטווח פעילותם, הצורך והזכות להגדרה עצמית של מקצוע הסיעוד במערכת החקיקה, מה נעשה בישראל לקידום מקצוע הסיעוד לקראת מעמד של פרופסיה. נציג את המצב במקומות אחרים בעולם ונבחן, מה ניתן ללמוד מנתונים בשטח במקומות בהם האחות כבר מתפקדת באופן עצמאי. במצב הקיים רובצת על האחיות אחריות גדולה בעוד שהסמכות הניתנת להן באשר לקבלת החלטות טיפוליות - מצומצמת מאד. במקומות רבים בעולם, הצליח מקצוע הסיעוד להשיג מעמד של פרופסיה המעוגן בחוק, ובעל גוף ויסות עצמאי. על אף שאין עדיין מחסור ברופאים העוסקים ברפואת הקהילה בישראל, צפוי מחסור כזה להיווצר בעתיד הלא-רחוק. ייתכן כי התחום הראשון בו יש צורך בהצבת אחיות ברמת תפקוד עצמאי הוא תחום בריאות הציבור. מבוא על-ידי מאופיינת המודרנית התקופה התפתחות טכנולוגית מואצת, גל ידע עצום, מחקר מדעי, צרכנות בריאות נבונה יותר ועליה בתוחלת החיים - המביאה לתופעות אפידמיולוגיות חדשות )ריב"א, 2001(. בעתיד, צפויים שינויים משמעותיים באופי מוסדות הבריאות. חלק גדול מהשירותים שניתנו בעבר במסגרת בתי חולים ניתנים כיום במרפאות קהילתיות או בבית החולה ונראה שמגמה זו תתחזק בעתיד. בתי החולים יתמחו בהענקת טיפול קצר ומרוכז למספר מצומצם של מטופלים, ואילו שירותי הקהילה יותאמו להענקת שירות לאוכלוסייה הלא-מאושפזת, תוך התמחות בטיפול בחולים כרוניים, אפילו מורכבים ביותר. השינוי המוסדי מביא לשינוי בחלוקת נטל האחריות המוטלת בין הרופאים והאחיות. האחיות הן הנושאות העיקריות בנטל של טיפול בחולים כרוניים, לעיתים מורכבים, שהטיפול בהם הוא במרפאת הקהילה. כבר כיום, נוצר מצב של חוסר איזון במקצוע הסיעוד בו האחריות המוטלת על האחיות מחד גיסא הולכת וגדלה, אך מאידך גיסא, הסמכות אינה משתנה בהתאם. בישראל ניטש מאבק בתחום הרחבת סמכותן של האחיות. נכונותו של משרד הבריאות לתמוך בהרחבת הסמכות נתקלת בהתנגדות חריפה של ציבור הרופאים. בעוד שבישראל תהליך הרחבת הסמכויות הפורמאליות של האחיות נחסם, במדינות האנגלו-סקסיות מתפתחים תפקידים חדשים לאחיות. תפקידים אלו, מרחיבים את סמכות האחות ומעניקים לה מעמד עצמאי. מטרת מאמר זה, היא לסקור התפתחויות אלו. בחלק הראשון, נסקור בקצרה את המאבק על הרחבת סמכות האחות בישראל; בחלק השני, ייסקרו השינויים במעמד האחיות במדינות אנגלו-סקסיות שונות. בסיכום יוצגו עיקרי הדברים וההמלצות למדינת ישראל. המחלוקת בישראל על הרחבת סמכות האחיות בשנים האחרונות, ניטש בישראל מאבק על ההכרה הפורמאלית בהרחבת תחומי הסמכות של האחיות. בפועל, בשל אילוצים מוטלת על האחיות אחריות לאספקת שירותים שונים, מבלי שתינתן להן הסמכות לכך. דוגמה לבעיה המשפטית מוצגת בדו"ח מבקר המדינה 2006 )בר-און, 2006(: אחיות של קופ"ח כללית אחראיות להתחיל טיפול תרופתי למבוטחים במקרים מסוימים כשהרופא אינו נמצא, אבל משרד הבריאות לא עגן פעולות אלו בתקנות. ארגוני רופאים מנסים למנוע את מתן הגושפנקא הרשמית לתהליך הרחבת הסמכות של האחיות. באפריל 2007 פירסם משרד הבריאות חוזר אשר דן בהעברת פעולות שהן בגדר "עיסוק ברפואה" לאחיות )עיסוק בסיעוד(. הפעולות המוגדרות בחוזר עוסקות ברובן בהחלטה על התחלה או שינוי של טיפול תרופתי, אך מוזכרות גם פעולות כגון שאיבת דם או הזרקת תרופות לווריד ופעולות הנדרשות לטיפול בחולים מונשמים. חוזר זה, נתפס כציון דרך לקראת עצמאות במקצוע הסיעוד. תגובת הרופאים לא איחרה לבוא. בהודעה לעיתונות, הביע יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל )הר"י( זעזוע "מצעד חסר תקדים זה" של משרד הבריאות והזהיר מפני נזק לבריאות הציבור. בהמשך, עתרה הר"י לבג"ץ בבקשה לבטל את החלטת מנכ"ל משרד הבריאות להעביר באופן גורף סמכויות לאחיות. בכנס שהפגיש בין יושבי ראש של ארגונים רפואיים עלה לדיון נושא הרחבת הסמכויות לכאלה שאינם רופאים ) (. בדיון הוצגה עמדתן של האחיות, בעיקר אחיות קהילה, אשר נדרשות לטפל בחולים כרוניים * העבודה הוכנה בהנחיית ד"ר בן- שטרית גילת, המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון. 32 האחות בישראל ספטמבר 2008

33 מורכבים ביותר. אחיות אלו, אינן מורשות לתת מרשם חוזר או לבצע שינוי כלשהו בטיפול התרופתי בלי אישור רופא, למרות שחלק ניכר מהאחיות עברו קורסים על- בסיסיים רלוונטיים. הבעיה מתחדדת לאור זמינותם הנמוכה של הרופאים. ד"ר יחיאל עזרה, הציג את עמדת רופאי הקהילה, וטען שאל להן לאחיות לקחת את אחריות החתימה על הטיפול, כדי לא לחשוף עצמן לתביעות. אולם, כאמור לעיל, עצה זו, לא מסייעת לאחיות אשר בפועל מוטלת עליהן האחריות לתת שירותים שאינם בתחומי סמכותן, ומכאן שהן חשופות שבעתיים לתביעות משפטיות. יש לציין שמ נהל הסיעוד במשרד הבריאות פועל לשינוי מעמדן המקצועי של האחיות. מישור פעולה אחד, הוא חקיקה, שכן כיום מקצוע הסיעוד אינו מעוגן בחוק, אלא בתקנות. מישור פעולה שני, הוא העמקת הכשרתן של אחיות באופן דומה לזה המתרחש בעולם. בשלב זה, הוחלט בישראל לפתח את התפקיד של,Clinical Nurse Specialist בעברית: "מומחית קלינית". מדובר בפיתוח דפוס של אחות כמטפלת ישירה בחולה וכמנהלת הטיפול manager(.)case אחות זו אמורה לנהל את הטיפול הכוללני בקבוצת מטופלים מוגדרת עם ייעוץ רפואי, כשהאחריות והסמכות לטיפול הן של האחות. סקירת השינויים בתפקידי האחיות והגדרותיהם במדינות אנגלו-סקסיות ארצות הברית מחסור חמור ברופאים ראשוניים בקהילות כפריות מחד גיסא, וביקוש הולך וגובר לשירותי רפואת קהילה מאידך גיסא, יצרו את ההזדמנות להתפתחות של תפקיד חדש לאחות )2003.)O'Brien למרות ההתנגדות שהובעה תחילה ע- kידי הרופאים, ואפילו על-ידי חלק מהאחיות, תפקידה של האחות 1 המוגדרת כ- )NP( Nurse Practitioner הולך ותופס מקום נכבד בשירותי הבריאות בארה"ב. ב הוקמה מכללה 2 להכשרת,NP במגמה לעצב את התפקיד ולהביא את העוסקות בו לרמה אחידה. בתוכנית הלימודים של ה-, NP 3 מוכשרות אחיות מוסמכות עם השכלה אקדמאית באבחון וטיפול במצבי חולי שכיחים, לרבות מחלות כרוניות. ה- NP מוכשרת למתן שירותי בריאות עיקריים באופן עצמאי בתחום רחב של שירותי בריאות. ההתמקדות היא על טיפול אינדיבידואלי, תוך שימת דגש על השפעתם של מצבי חולי על חיי המטופלים ומשפחותיהם. ה- NP מקדמת בריאות במטרה להפחית צריכת תרופות וטיפולים יקרים. ה- NP מתפקדות בקהילה ובבתי חולים, תוך שיתוף פעולה עם רופאים או כאחיות עצמאיות. החקיקה בארה"ב 4 בשנת 1997, העניקה ל- NP סטאטוס של "מספק שירותי בריאות", כלומר, הן קיבלו הרשאה לגבות תשלומים עבור שירותיהן באופן ישיר. מעמד ה- NP זכה להכרה וכיום מעוגן בחוק ברוב המדינות בארצות הברית. ברוב המדינות קיימת גם מועצת אחיות, גוף אשר אחראי על רישוי ורישוםהאחיותלתפקידשלNP, ואכיפתכללי המקצוע. המועצה מהווה גוף עצמאי ובלתי תלוי האמור לנהל את העניינים המקצועיים 5 והמשפטיים של חברי הפרופסיה. בריטניה על התפתחות תפקיד האחות בבריטניה ניתן ללמוד מפרסומים רבים. לפי Robinson )1999( אחות בחדר המיון באנגליה מתפקדת באופן עצמאי, בהתאם להרשאות מטעם המוסד בו היא מועסקת, ללא צורך בקבלת אישור מרופא. אחיות בחדרי מיון באנגליה מחליטות על הצורך בביצוע צילום רנטגן, פתיחת וריד והכנסת עירוי או מתן מרשם לטיפול תרופתי. במחקר השוואתי נבדקה יעילותן של אחיות ה- NP לעומת רופאים מתמחים. נמצא כי האחיות יעילות באותה מידה שרופאים יעילים במה שנוגע לזיהוי הצרכים של המטופלים, הצורך בביצוע בדיקות מסוימות, פענוחם והחלת טיפול תרופתי. נמצא כי לאחיות לקח יותר זמן להגיע לאבחנה, ועלות העסקתן יותר גבוהה. מסקנת המחקר היא כי עיקר הקידום של ה- NP צריך להיות בתפקידים ניהוליים. מחקר השוואתי נוסף אשר נערך בבריטניה השווה את שביעות רצונם של מטופלים אחרי ביקור אצל NP לעומת ביקור אצל רופא )2006 al.,.)seale et נמצא כי למרות שאין הבדלים בתוצאות הטיפול בשני המקרים, שביעות רצונם של מטופלים, שטופלו על-ידי,NP היה גבוה יותר. אחיות ה- NP מקדישות יותר זמן למטופלים בכל ביקור. הן מקדישות יותר זמן למתן הסבר אודות הטיפול, תופעות לוואי, יישום הטיפול, טיפולים חילופיים וכדומה. הן היו יותר מעורבות בהחלטות המטופלים וההוצאות הכרוכות בו. מסקנת המחקר היא כי האחיות מספקות טיפול הוליסטי יותר וכמות אינפורמציה גדולה יותר, ולכן עולה שביעות הרצון בקרב המטופלים. יש לציין כי מבחינה כלכלית, לא נמצאו הבדלים במחקרים המצביעים על כך כי העסקת אחיות ברמת NP רווחית יותר מאשר העסקת רופאים.)Venning et al., 2000( קנדה בקנדה הוגדרו שני תפקידים לאחיות בעלות הכשרה קלינית מתקדמת : 6 Nurse Extended ו- Practice,Practitioner.Registered Nurse-RN(EP)s אחיות ה,RN(EP)- הן אחיות מוסמכות בעלות הכשרה אקדמאית רחבה, המקנה להן את הסמכות לספק שירותי בריאות באופן עצמאי. לאחיות אלו, הסמכות החוקית לתפקד באופן עצמאי. הסמכות כוללת: אספקת מרשמי תרופות, הזמנת בדיקות ופירוש התוצאות לשם אבחון המחלה וביצוע פעולות חודרניות פשוטות. הן נושאות באחריות ישירה ונותנות את הדין על ביצועיהן. קיימים ארבעה מרכזים של שירותי בריאות הקהילה בקנדה, בהם נמצא שיתוף פעולה הדוק בין רופאי המשפחה לבין אחיות ה-.)Bailey et al., 2006( Nurse Practitioner במהלך שנת 2000 נערך מחקר בו רואיינו אחיות NP ורופאי משפחה. הנושאים העיקריים היו: טווח הפעולה של כל תפקיד על מנת להגדיר אותו וליצור אווירה של אמון הדדי, הבדלים בתפיסת קידום בריאות ומניעת חולי והבדלים בתפיסה לגבי מהות העבודה המשותפת. מסקנות המחקר היו כי יש צורך בתוכנית הכשרה מיוחדת לתיאום ציפיות והגדרת התפקידים השונים, בכדי להגיע לשיתוף פעולה פורה בין שני הגורמים. אוסטרליה וניו- זילנד באוסטרליה לווה תהליך הרחבת סמכותן של האחיות בהתנגדות נמרצת של הרופאים. הרופאים ניבאו כי מערכת הבריאות תהיה בסכנה חמורה, וטענו כי מטופלים מעדיפים להיות מטופלים על-ידי רופאים ולראות את האחיות בתפקידן המסורתי. חרף ההתנגדות הרופאים, באוסטרליה וניו-זילנד חל תהליך של מיסוד התפקיד של Nurse Practitioner בעקבות מחסור ברופאים ראשוניים, בעיקר באזורים הכפריים. עבודות מחקר מקדימות בנושא העלו ממצאים חיוביים ועזרו לעיצוב חקיקה. 7 ב הוצג חוק ה- Nurse.Practitioner חוק זה, נותן לאחיות את הסמכות לספק מרשם לטיפול תרופתי, אם כי יש הגבלה של פרוטוקולים מנחים מוגדרים. האחריות להסמכת האחיות כ- NP היא של המועצה לרישום אחיות. הקריטריונים לקבלת 33 האחות בישראל ספטמבר 2008

34 ההסמכה ל- NP כוללים: רישום כאחות מוסמכת, הכשרה על-בסיסית רלוונטית, 5000 שעות בתפקיד של מתן טיפול סיעודי מתקדם והתמחות מקצועית רלוונטית. רוב המקומות בהם הוגדר הצורך בתפקיד ה- NP הם מקומות מרוחקים, בהם רופאים אינם חפצים לעבוד. במציאות, האחיות נצמדות לפרוטוקולים ועבודתן בטיחותית מאוד. מספר האחיות המתפקדות כ- NP באוסטרליה הולך וגדל בשירותי הבריאות, אך עדיין אין מספיק ממצאי מחקרים בתחום קביעת סטנדרטים להגדרת התפקיד החדש.)Moss, 2002( סיכום ומסקנות בישראל עדיין קיים חוסר איזון ברור בין האחריות הרובצת על האחיות מתוקף עיסוקן, לבין הסמכות המוקנית להן על-פי חוק. יש צורך דחוף להגדרת מקצוע הסיעוד בחוק, ולא בתקנות, ולקבוע גבולות ברורים באשר לטווח הפעילות שלו. יש לשאוף להקמת גוף עצמאי האחראי על רישום ורישוי, אכיפה ובקרה, מדיניות מקצועית וקביעת תוכנית ההכשרה, כפי שזה קיים במקצועות חופשיים אחרים, וכפי שזה בא לידי ביטוי במקומות אחרים בעולם. ההבנה בצורך בקידום בריאות ומניעת חולי, המורכבות המתפתחת במערכת שירותי הבריאות בקהילה והצורך בניצול יעיל של כוח אדם מיומן מוגבל, בעיקר מחסור ברופאי משפחה, הביאו להתארגנות מחודשת בתחום בריאות הקהילה בעולם. המפתח להתארגנות כזו, הוא מתן טיפול על -ידי צוות רב-מקצועי תוך שיתוף פעולה מלא והבהרת סמכויותיהן של האחיות בצוות. המציאות הקיימת במדינות האנגלו-סקסיות של גידול הנטל על שירותי הבריאות בקהילה מחד גיסא וחוסר ברופאי משפחה מאידך גיסא, הביאה להכרה בחיוניות התפקיד של - Nurse Practitioner האחות הבכירה המיומנת המתפקדת באופן עצמאי. ברוב המדינות בעולם, התפקיד כבר מוכר ומעוגן בחוק. עבודתן של אחיות ה,NP כפי שנתמכת על-ידי מחקרים, נמצאה כיעילה ובטיחותית והמטופלים מביעים שביעות רצון גבוהה. כמובן שכדאי לקבוע, על סמך שיקולים מקצועיים וכלכליים, את מספר האחיות אשר יש להכשירן לרמת מקצועיות גבוהה לתחומים הנדרשים. תוכניות ההכשרה צריכות לספק לאחיות כלים לעשיית אמדן ואבחנה ולהקנות להן יכולות לקבלת החלטות באופן עצמאי. נראה כי התחום העיקרי בו אחיות יכולות להתקדם מבחינה מקצועית, הוא תחום בריאות הציבור. ביבליוגרפיה 1 רוני בר-און, יו"ר ועדת השרים לענייני ביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה אגף בכיר לביקורת המדינה והביקורת הפנימית, הערות ראש. 1 הממשלה לדו"ח מבקר המדינה, י-ם אייר תשס"ו ש. ריב"א )2001 (: העברת פעולות מרופאים לאחיות. צו השעה לאיזון מערך הסמכות בין מקצועות הבריאות. רפואה ומשפט- ספר היובל כנס יו"ר איגודים, ים המלח , מושב בנושא "הרחבת סמכויות לשאינם רופאים". יום שישי 20 ינואר מדינת ישראל, משרד הבריאות. חוזר המנהל הכללי מס' 6/07 תאריך י"ב אייר תשס"ז, אתר ההסתדרות הרפואית בישראל; : תגובת יו"ר הר"י לחוזר מנכ"ל הבריאות על הרחבת הסמכויות לאחיות, ההסתדרות הרפואית בעתירה לבג"ץ: לבטל את החלטת משרד הבריאות להעביר באופן גורף סמכויות לאחיות, מדינת ישראל, משרד הבראות, י-ם, מנהל הסיעוד: חקיקת חוק האחים והאחיות- מהות החוק והתחומים בהם הוא עוסק ראה 7: מגמות לשנת 2004, פיתוח תחומים ייחודיים, מדיניות פיתוח תפקיד מומחית קלינית בקהילה )אחות קלינאית בכירה(. 7. P. Bailey, L.Jones, B.Way (2006):Family physician/ nurse practitioner: stories of collaboration. Journal of Advanced Nursing 2006; J. MacDonald, J. Wellborn: Nurse Practitioners: Who are you people? / Nurse Practitioner Association of Manitoba. D 9.. Moss (2002): Nurse practitioners: a viable commodity? St' Vincent's Health Care Campus Nursing Monograph. 10. J.M. O'Brien (2003): How nurse practitioners obtained provider status: lessons for pharmacists. American journal of health systems Mississippi Board of Nursing What is a Nurse Practitioner? 13. S. Robinson, V. Iny ang (1999): The nurse practitioner in emergency medicine, valuable but undefined. The Lancet 1999; 354. C 14.. Seale, E.Anderson, P.Kinnersley (2006): Treatment advice in primary care: a comparative study of nurse practitioners and general practitioners. Journal of Advanced Nursing 2006; P. Venning, A. Durie, M. Roland, C. Roberts, B. Leese (2000): Randomized controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. British Medicine Journal 2000; Balanced Budget Act ) 4( ) 5(. ) 6( Nurse Amendment Act ) 7( עדיין אין בארץ תרגום המבטא במדויק תפקיד זה - אתם )1( מוזמנים לנסות להציע שם הולם The American College of Nurse Practitioners ) 2( ר'. )3( 34 האחות בישראל ספטמבר 2008

35 הסתדרות האחים והאחיות הסתדרות האחיות / העמותה לקידום מקצועי פתיחת קורסים מקצועיים לאחיות לשנת 2009 פרמקולוגיה וסוגיות אתיות ומשפטיות בסיעוד לאחיות מעשיות 112 שעות נושאי הקורס: ; ; מנגנוני ההתערבות של תרופות בתהליכי מחלה ; ; התאמת הטיפול התרופתי למטופל. ; ; היבטים חוקיים בחלוקת תרופות הקורס יתקיים בבתי הספר: בי ח אסף הרופא מאיר כפר סבא זיו צפת שיבא תל השומר שיינברון איכילוב מרכז רפואי ת א השתתפות העמותה לקידום מקצועי חברתי של האחיות בבתי חולים בשכר הלימוד )לחברי העמותה בלבד( - 200& טיפול במצבים חריפים/מורכבים לאחיות מוסמכות בחולה המבוגר במחלקות כלליות 224 שעות מטרת הקורס: ; ; העמקה והרחבת ידע לאחים ולאחיות, המטפלים בחולים במצבים חריפים ומורכבים, במסגרות אשפוז שונות במחלקות הכלליות )פנימיות, כירורגיות, גריאטריות וכו'(, והכשרתם לניהול משמרת. ; ; הקורס ישדרג באופן משמעותי את איכות הטיפול במטופלים במצבים מורכבים, מטופלים שאינם מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ, ונמצאים במחלקות כלליות, או בחדרים לטיפול מוגבר. הקורס יתקיים בבתי הספר: מאיר כפר סבא בני ציון חיפה שיבא תל השומר ברזילי אשקלון בי ס אקדמי לסיעוד וולפסון אסף הרופא השתתפות העמותה לקידום מקצועי חברתי של האחיות בבתי חולים בשכר הלימוד )לחברי העמותה בלבד( - 600& ביה"ס לסיעוד בני ציון הקורסים מוכרים לגמול השתלמות

36

37 חיים ללא כאב חיים לילך ¹, גוטמן ראובנה ¹, ¹ חאיס נדיה, נגאש מירית ¹, משעלי מאיה ¹, עבאדי מוחמד ¹, חיחנאשוילי נלי ² )1( סטודנטים לסיעוד שנה שלישית בבית הספר לאחים ואחיות "ברזילי", אשקלון )2( סגנית מנהלת בבית הספר לאחים ואחיות "ברזילי", אשקלון, R.N, M.N )מנחת הסמינר( "תמיד חזר פצוע וחבול כי העוברים ושבים דקרוהו מאחוריו במחטים וקירבו גפרורים דולקים לתנוכיו, כי ביקשו לדעת אם נכונה השמועה על מחלתו...". "לשונו שחזרה ונשכה בבלי דעת כבר הייתה מפוצלת כלשון הנחש, שברים שלא ידע עליהם ניפחו את גפיו, שיניו הנרקבות הרעילו את דמו, עיניו שלא חשו בגופים זרים - היו לגבים של מוגלה אדומה". מאיר שלו )1991( עשו, הוצאת עם עובד תקציר הציטוט בתחילת המאמר מתאר ילד הסובל מ- Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis - CIPA או בעברית חוסר רגישות מולדת לכאב - חרמ"ל. זוהי תסמונת נדירה המועברת בתורשה. ההסתמנות הקלינית שלה כוללת: חוסר רגישות מולד לכאב, התקפי חום חוזרים, חוסר יכולת לייצר זיעה, פיגור שכלי ופגיעה עצמונית קשה. ילדים הלוקים ב-חרמ"ל נפגעים לרוב מתאונות ומפגיעות עצמיות קשות הכוללות בין השאר שברים בגפיים ובשיניים, קטיעה של אצבעות הידיים והרגליים, תלישת קצה הלשון והשפתיים. כוויות באזורי גוף שונים כולל פה ולוע. היארעות המחלה שכיחה יותר בבעלי מטען גנטי דומה. נמצא כי האחוז הגבוה של חולי חרמ"ל בקרב הבדואים בארץ הוא כתוצאה מנישואי קרובים. התסמונת מוגדרת כחשוכת מרפא, והמניעה היחידה כיום הינה אבחון טרום לידתי ובמקרה של אבחון ודאי- הפסקת הריון. אפשרויות הטיפול העצמי מוגבלות, ועל צוות האחים והאחיות המלווים את הילדים והוריהם להדריכם לשמירה על בטיחות פיזית ונפשית ותמיכה להתמודדות יעילה. מבוא Congenital Insensitivity to Pain with - Anhidrosis -CIPA חרמ"ל מוגדרת כמחלה קשה המתאפיינת בחוסר רגישות מולדת לכאב הנובע מהפרעה עצבית, סנסורית ואוטונומית תורשתית נדירה. התסמונת מועברת בתורשה אוטוזומלית רציסיבית. תסמיני המחלה מופיעים כבר בגיל הינקות. שוורצקוף, פינסק, וייזל, אטר וגורצק )2005( מציינים כי בספרות העולמית מדווח על 84 חולים, כאשר 25 מהם אובחנו באוכלוסייה הבדואית בנגב. רענן )2005( מדווח כי באשפוז יום ילדים בסורוקה טופלו כ - 34 ילדים הלוקים בתסמונת זו. ילדים הלוקים בחרמ"ל סובלים מחוסר יכולת להזיע ומהתקפי חום חוזרים ובלתי מוסברים. נוסף על כך, הם סובלים מפיגור שכלי, הם נפגעים בתאונות, שוברים גפיים, שיניים ונכווים. הפצעים והשברים מגבירים את השכיחות לזיהומים העלולים להוביל לניתוחים לכריתת אצבעות או גפה. לרוב נמנעים מפרוצדורות ניתוחיות והטיפול בהם הוא שמרני. )שוורצקוף וחבריו, 2005(. רענן )2005( מדגיש כי לצוות האחים והאחיות תפקיד חשוב בהדרכת ההורים לשמירה על בטיחות ילדם מפני פגיעה עצמית וסביבתית. מאמר זה עוסק בחקר תסמונת החרמ"ל, תיאור התסמונת, השלכותיה על המטופל ומשפחתו ותיאור אפשרויות הטיפול והמניעה הקיימות כיום. הנושא טרם נחקר במלואו, וכיום ידוע מעט אודות התסמונת, ואפשרויות הטיפול מוגבלות מאוד. לתסמונת עדיין אין טיפול ראשוני ולכן מסתפקים אך ורק בטיפול תומך שעיקרו שמירה על הבטיחות הנפשית והפיזית של הילדים הלוקים בתסמונת. כידוע התסמונת עוברת בתורשה, וניתן לאבחן את הגן המקודד לה על-ידי בדיקות אבחון טרום לידתי, וכן על-ידי בדיקות גנטיות לנשאות של הגן אצל מבוגרים אשר במשפחתם ידוע על הימצאות התסמונת. בשל עובדה זו, ישנה חשיבות רבה בחקר הנושא, ובמערך הדרכתי של צוות האחים והאחיות שיסביר אודות התסמונת, ויבהיר את החשיבות במניעתה. סקירת ספרות קרסו )1985( מסביר כי הכאב הינו מנגנון הגנה פיזיולוגי שמופיע כאשר הגוף מגיע לדרגה שבה ייתכן נזק לרקמות, ומכאן, תפקיד הכאב להגן על האורגניזם ושימורו. הכאב הוא מערכת האזעקה של הגוף. מגורה ושפירא )1991( טוענים כי תחושת הכאב מתרחשת כתגובה לגירוי של קצוות תאי עצב הנקראים נוירורצפטורים. ברגע שנקלט גירוי, הם הופכים אותו למגוון של גירויים בעלי פוטנציאל פעולה המגיעים לסיבי העצב שבחוט השדרה ומגיעים לבסוף למוח - שם הגירוי מתורגם לכאב. עצמון )2004( סובר שיש "עיוורון" לכאב - מדובר במצבים של חוסר יכולת לחוש בכאב, שנובעים מפגיעה באזורי המוח המשדרים את תחושת הכאב. חרמ"ל - חוסר רגישות מולדת לכאב Dick and Ohta זיהו בשנת 1993 קבוצה של חמש מחלות הגורמות להפרעות קליניות וגנטיות של מערכת העצבים הפריפרית. קבוצת המחלות מסווגת תחת השם: Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathies - HSAN. (Axelrod and )Gold von Simons 2007 Iנוירופטיה. I סנסורית שורשית Iנוירופטיה III סנסורית מולדת IIIIIדיסאוטונומיה משפחתית )פוגעת במערכת העצבים האוטונומית Riley )Day syndrome IVIVחרמ"ל - חוסר רגישות מולדת לכאב עם חוסר הזעה -HNNAV. V אדישות לכאב מדובר בקבוצת מחלות נדירה. כל מחלה נגרמה עקב טעויות גנטיות שונות, אשר משבשות את ההתפתחות של סיבים עצביים קטנים הנושאים איתם, בין היתר תחושת כאב, חום וקור אל המוח ואשר באים לידי ביטוי במגוון פנוטיפים. Bonkowsk, Johnson, Carey, )2003( Gordon and Swoboda טוענים כי חרמ"ל מתרחשת עקב מוטציה בגן - NTRK1 Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase )-1q21 אשר ממוקם בכרומוזום אחד 1, gene q22(. שוורצקוף וחבריו )2005( מסבירים כי גן זה מקודד של Tyrosine Kinase ומשופעל 37 האחות בישראל ספטמבר 2008

38 על-ידי.NGF - Nerve Growth Factor בבדיקות שנערכו על-ידי Moses, Shatzky, Levy, Pinsk, Hershkovitz, Herzog, (2000) Parvari Shorer, Luder and בחולי חרמ"ל מקרב האוכלוסייה הבדואית בנגב ובצפון נמצא כי בלוטות ההזעה מצויות בכמות תקינה ומבנה הבלוטה תקין אף הוא, על אף חוסר העצבוב. עוד נמצא כי אחוז חולי החרמ"ל בקרב הבדואים בארץ הוא כתוצאה מנישואי קרובים אשר נושאים את אחד מכמה הגנים הגורמים לביטוי של תכונה תורשתית מסוימת.)Allele( נראה כי לעיתים יש שוני במוטציות בגן הפגום גם כשמדובר במטען גנטי דומה. לדוגמה, בקרב אוכלוסיית הבדואים בישראל נמצאו שני גנים מוטנטים, שניהם קשורים ל- Tyrosine Kinase של הגן :TrkA האחד, 1926-ins-T נמצא בקרב חולים מאוכלוסיית הבדואים בנגב והמוטציה השנייה,,Pro-689-Leu נמצאה בקבוצה מבודדת של בדואים החיים בצפון. אבחון המחלה על-פי מאמרם של שוורצקוף )2005( וחב' יש מספר דרכי אבחון למחלת החרמ"ל: 1 אבחון. 1 טרום לידתי על-ידי חיפוש ישיר לגן הפגום. 2 חוסר. 2 רגישות לתחושת כאב, שטחי או עמוק, תחושת החום פגומה, תחושת המגע תקינה. 3 אובדן. 3 שיניים בגיל מוקדם יכול לשמש כאבחנה מוקדמת. 4 חסר. 4 נוירולוגי מלא של תגובת העור במערכת הסימפטטית. 5 חסר. 5 בסיבים קטנים וחסר במיאלין. 6 בביופסיה. 6 של שריר הסובך ועצב ה- Sural נמצאה מיטוכונדירה בעלת מבנה פגום של אקסונים וירידה במספר סיבי עצב חסר מיאלין. סיבוכים )2006( Butler, Fleming and Webb מסבירים שישנן פגיעות עצמיות על-ידי נשיכת לשון ושפתיים. מתוארים מספר מקרים של ילדים עם פגיעות בפה הכוללים סיפור של נשיכות חוזרות של הלשון הגורמות להופעת כיבים על פני הלשון ואף איבוד הקצה. ילדים אלו בדרך כלל סובלים מזיהומים כרוניים חוזרים ונשנים. החולים סובלים בצורה כרונית מ-.Hyperpyrexia ו- Osteomyelitis (2005) Bernstein מתארת את אשלין - ילדה הסובלת מתסמונת החרמ"ל "בגיל שישה חודשים, הרופא אבחן פגיעה חמורה בקרנית כתוצאה מפגיעה עצמית. בגיל שנה וחצי היא לעסה את שפתה התחתונה עד שהסדינים במיטתה כוסו בדם. היא לא חשה כאב ממאות הנמלים שעקצו את עורה כאשר שיחקה בחצר. ועוד, אשלין הקטנה הכניסה את ידה לתוך תנור בוער מתוך סקרנות, התוצאה הייתה כוויה דרגה שלישית - עורה היה חרוך ומבעבע לאורך כל כף היד - אך אשלין לא בכתה כלל. התמונות מהאלבום המשפחתי מגלות סדרה של פגיעות עצמיות: היא נראית עם שפה נפוחה, שן חסרה ועין נפוחה, וידיה חבושות כדי להגן עליה מפני עצמה. Bronzetti and (2007) Bachiocco, Bergmaschi, Mondardini מציינים כי חולי חרמ"ל עוברים ניתוחים לעיתים קרובות בעקבות המחלה. הספרות המקצועית מציעה שימוש בהרדמה כדי לשלוט במצבי הדחק כתוצאה מהפרוצדורה הניתוחית, שליטה בטמפרטורת הגוף ושמירה על יציבות פנימית קבועה. למרות זאת, דווח על מקרי מוות מדום לב בעקבות שימוש בהרדמה בחולי חרמ"ל. )2007( Shaffer Carter and דיווחו אודות מטופל אשר אושפז לשם התערבות כירורגית שנעשתה ללא הרדמה. הניתוח עבר ללא כל תלונות של המטופל על כאב במהלך הניתוח ולאחריו. התערבות וטיפול לפי רענן )2005( ההישג הגדול ביותר שהושג בטיפול במחלה הוא נכונות ההורים בקבוצות הסיכון לאבחון טרום לידתי, ואף לביצוע הפלה בעת הצורך. שוורצקוף וחבריו )2005( טוענים, שחרמ"ל היא מחלה חשוכת מרפא. (2005) Mariangela מסבירה כי הקושי העיקרי בטיפול במטופלים אלה נבע מגילם הצעיר והתפתחותם השכלית המעוכבת. רענן )2005( מציין כי הטיפול היעיל ביותר הוא מניעה ראשונית. יש להדריך את ההורים ליתר ערנות, בעיקר בשל הקושי בריפוי הפצעים והסיבוכים הנלווים לתסמונת. כיוון שדרישות ההדרכה משתנות מילד לילד וממשפחה למשפחה, יש להתאים לכל ילד תוכנית הדרכה אישית שתועבר באופן מובנה. (2005) Bernstein מציינת כי משפחתם של הילדים הלוקים בתסמונת צריכה לטפל בהם באופן אינטנסיבי ולשם כך יש צורך בצוות מקצועי שידריך וילווה אותם וימסור את המידע הרלוונטי תוך זמן קצר. רענן, )2005( מדגיש את החשיבות בהדרכת ההורים על-ידי הצוות הסיעודי בכל ביקור במרפאה למגוון טיפולים כגון: הדרכה לחבישה, למניעת פגיעה עצמונית ועוד. I(Axelrod and Gold-Von Simson 2007) מוסיפים כי הטיפול הרפואי והסיעודי מנחה לפקח על חום הגוף, מניעת הטלת מומים עצמיים וטיפולים אורטופדיים. בנוסף, הכרחי לסייע למשפחות בהתמודדות עם התנהגות וחינוך הילדים. התקפי החום מגיבים ל- Acamol,Nurofen ואמבטיות פושרות. יש להגיש את חשיבות ההתבוננות יומית לזיהוי פציעות לא נראות/לא-ידועות. ייתכן ויהיה צורך בשיוף השיניים ואף בעקירתן. בנוסף לטיפול בחולי חרמ"ל קיימים מגוון של שירותים כירורגיים הכוללים ניתוחים דנטליים, פלסטיים, ואורטופדיים. נוסף לכך, על ההורים לעקוב אחרי ילדיהם למניעת מצבים מסכני חיים. Katz,( Rozentsveig, Weksler, Schwartz, Schilly, Klein and )Gurman 2004 (2005) Bernstein הציגה טיפול מניעתי שניתן לאשלין )הלוקה בתסמונת חרמ"ל( שכלל צוות רב- תחומי החל מההורים דרך המורים וכלה באחות בית-הספר: "במזנון בית-הספר האחות דואגת לקרר עם קרח את ארוחת הצהריים הרותחת, משום שגם אם הארוחה תבעבע, אשלין תשתה אותה בשקיקה ולא תחוש בכוויות שיווצרו בפיה. במגרש המשחקים אחד המורים של בית- הספר משגיח על אשלין ורודף אחריה לכל מקום אליו היא רצה, כי אם היא תיפצע באופן רציני היא לא תבכה. כשאשלין הגיעה לכיתה א' היא החלה לעבור בדיקה יומית של אחות בית הספר לאחר כל הפסקה". סיכום ומסקנות תסמונת חרמ"ל, היא תסמונת מאוד נדירה. עם זאת, מספר החולים הסובלים ממנה בקרב האוכלוסייה הבדואית גבוה יחסית לאוכלוסייה הכללית. בארץ נערכו מספר מצומצם של מחקרים בנושא, אך הידע בנושא מאוד מצומצם. יש צורך לערוך מחקרים נוספים על מנת להבין יותר את מרכיבי התסמונת, ולהציע התערבות רפואית וסיעודית נאותה. 38 האחות בישראל ספטמבר 2008

39 ביבליוגרפיה 1 מגורה, פ.,שפירא, ש. )1991 (: יסודות פתופיזיולוגים וקליניים של כאב, תל אביב: רשפים עצמון, צ. )2004(: אגדת חמשת החושים. גלילאו: כתב עת למדע ומחשבה; גיליון קרסו, ר. )1985 (: על תופעת הכאב. תל אביב: משרד הביטחון רענן, ר' )2005(: הדרכת הורים לילדים עם Congenital insensitivity to pain with anhidrosis למניעה ולטיפול נכון בהפרה בשלמות. 4 העור. האחות בישראל. 177,) 28-29(. 5 שוורצקוף ר', פינסק ו', וייזל י', אטר ד', גורצקי י' )2005(: היבטים קליניים וגנטיים. הרפואה. כרך 144 )ו( ) ). 5 6 שלו מ'. )1991 (: עשו, הוצאת עם עובד/ספריה לעם Axelrod F.B and Gold-Von Simson G. (2007). Hereditary sensory and autonomic neuropathies: types II, III and IV: Orphant journal of rare Diseases 8. Bachiocco, V. Bergmaschi, R. Mondardini, M.C. Bronzetti, G.(2007). Case report: Sensory phenotype assessment in a young girl affected by congenital insensitivity to.(חרמ"ל) pain Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 17, Bernstein, N. (2005). Why our little girl never cries. Good Housekeeping. New York. Vol.240, Iss.6, p.92,94,99 (3 pp). 10. Bonkowsky J.L., Johnson, J. Carey, J.C. Gordon, A. Swoboda, K. (2003). An Infant With Primary Tooth Loss and Palmar Hyperkeratosis: A Novel Mutation in the NTRK1 Gene Causing Cogenital insensitivity to pain with anhidrosis: American academy of Pediatrics.Vol.112No Downloaded from www. Pediatrica.org/cgi/content/full/112/3/e Butler, J. Fleming, P and Webb, D (2006). Congenital insensitivity to pain - review and report of a case with dental implication. Dublin dental school, 101, (58-62) 13. Carter, C. Shaffer,W (2007). Charcot arthropathy because of congenital insensitivity to pain in an adult. The spine journal. 14. Mariangela, M. Santos, S. Maria, S. Lidia, C. (2005). Congenital insensitivity to pain with anhidrosis :(חרמ"ל) A case report with 4-year follow-up. Fundecto - University of Sao Paul, Brazil 15. Rozentsveig V. Katz, A. Weksler, N. Schwartz, A Schilly, M. Klein, M. Gurman, G. (2004). The anaesthetic management of patients with Cogenital insensitivity to pain with anhidrosis. Pediatric Anesthesia, 14, ( ). 16. Shatzky, S. Moses, S. Levy, J Pinsk, V. Hershkovitz, E. Herzog, L. Shorer, Z. Luder, A. Parvari, R. (2000). Congenital insensitivity to pain with anhidroshs (חרמ"ל) in Israeli-Bedouins: Genetic Jetrogenity, Novel Mutations in the TRKA/NGF receptor gene, Clinical findings, and Results of Nerve Conduction Studies: American Journal of Medical Genetics 92: האחות בישראל ספטמבר 2008

40 תפיסת לחץ ורווחה נפשית של אחיות טיפול נמרץ ילדים בהשפעת תגובות לחץ של הורים* יעל אלפנדרי-מני, RN, MA אחות אחראית, מחלקת כירורגיית ילדים, בית החולים לילדים ע"ש ספרא, המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר תקציר עבודתן של אחיות בכלל ובטיפול נמרץ ילדים בפרט, מאופיינת ברמות גבוהות של לחץ ממקורות שונים. חלק ממקורות הלחץ שתוארו בספרות קשורים למהות יחסי הגומלין בין האחיות לבין הורים שילדם מאושפז במצב אקוטי. אשפוז ילד, כל שכן על רקע מחלה קשה, חושפת את ההורים לקשיים רבים על רקע הפרידה מהילד, חוסר אונים, חוסר ודאות, צפייה בסבל וכאב של ילדם והפרעה במילוי תפקידם כהורים. על רקע זה, עלולים ההורים להגיב באופן המבטא לחץ, כעס, חרדה וכיוצ"ב. האחיות החשופות ללחץ זה, נדרשות להיות בשיא מקצועיותן, לתת מענה לצרכים הפיזיים והנפשיים של הילדים החולים ושל הוריהם ובו-זמנית לשמש מקור תמיכה. מחקר זה, בא לבחון את תפיסת הלחץ של האחיות בטיפול נמרץ ילדים והתרומה היחסית של תגובות הלחץ של ההורים לרווחה הנפשית של האחיות. המחקר בדק מדגם של 83 אחיות מוסמכות מתוך סך אוכלוסיית האחיות העובדות במחלקות טיפול נמרץ ילדים בישראל. השערות המחקר אוששו באופן חלקי. נמצא כי תפיסת הלחץ הגבוהה ביותר אצל האחיות נבעה מהמקורות הבאים: מוות ומיתה, קונפליקט עם רופאים וחוסר ודאות. אחריהם דורגו: לחץ הורי, עומס עבודה והכנה לא מספקת. נמצא גם, כי תגובות הלחץ מההורים היו ביחס ישר לתפיסת הלחץ של האחיות. נמצא קשר בין תפיסת הלחץ כתוצאה מתגובות ההורים לרווחה נפשית באופן חלקי. נמצא קשר בין גורמי לחץ אחרים - שאינם קשורים לתגובות ההורים - עם שביעות רצון. דמוגרפית - נמצא גם כי ככל שגיל האחיות עולה, יורדת תפיסת הלחץ שלהן. אצל אחיות ילידות הארץ נמצאה תפיסת לחץ אחיות גבוהה יותר, יחסית לאחיות ילידות ארצות חבר העמים או ארצות אחרות. גם לאחיות בעלות תפקיד הייתה תפיסת לחץ גבוהה יותר בקטגוריות שונות. מבוא הלחץ הכרוך במקצוע הסיעוד והשפעתו על עבודת האחות, היה נושא לדיון במחקרים רבים. עבודה במחלקות בהן המטופלים נמצאים במצבי חולי מורכבים ומאיימי חיים עלולה לעורר לחץ קיצוני בקרב הצוות הסיעודי Wyatt,( Callagham & Tak-Yink & 1999; Foxall, Zimmerman, Standley & Captain, 1990; Gray-Toft & Anderson,.1981; Stehle, 1981; Tyler & (Ellison,1994 נמצא כי ללחץ במקום העבודה הייתה השפעה שלילית על תחושות של חוסר התאמה, חוסר שביעות רצון בעבודה, דמוי עצמי נמוך, שחיקה, דיכאון, הפרעות סומטיות ושינה Blegen, in Boey, 1998; Tyler & Cushway,(.)1992; Simoni & Paterson, 1997 במחלקות כמו טיפול נמרץ ילדים )להלן טנ"י( האחיות עומדות בפני דרישות מקצועיות ייחודיות: טיפול בחולים מורכבים, שימוש בטכנולוגיה מתקדמת ומשתנה, תהליכי קבלת החלטות בזמן קצר וכן אינטראקציה עם הילד ומשפחתו המצויים לרוב במצב של משבר. קיימת ציפייה מהאחות להיות בשיא מקצועיותה ולתת מענה לצרכים הפיזיים והנפשיים של הילדים. בד בבד, עליה להיות קשובה לצורכיהם של ההורים ולהוות מקור תמיכה וכוח עבורם. יחסי גומלין אלה עם הילדים המאושפזים במצב אקוטי בטיפול נמרץ ילדים והתמודדות עם צורכיהם וצורכי המשפחות עלולים להוות אחד ממקורות הלחץ אותם חשה האחות בעבודתה. גישות מרכזיות בסיעוד הילד, כמו Family,Parents Participation ו- Centered Care מדגישות את חשיבות המשפחה בחיי הילד, כמו גם את המשמעות שיש ליחסי גומלין אלה בין הצוות המטפל לבין הילד ומשפחתו- על הצלחת הטיפול ועל רווחת היחידה המשפחתית. המחקר בחן באיזו מידה תגובות הלחץ של ההורים לילדים המאושפזים השפיעו על תחושת הלחץ של האחיות בעבודתן, והאם ללחץ זה הייתה השפעה על רווחה נפשית. מסגרת מושגית 1 לחץ 1. (Stress( על-פי הגדרתם של,)1984( Lazarus & Folkman הוא פונקציה של הקשר בין גורמים חיצוניים )כמו קשיים ועומס בעבודה( לבין הפרט. הגדרה זו יושמה במחקר הנוכחי בניסיון להבין את תפיסת הלחץ של האחות בטיפול נמרץ ילדים כנובעת מיחסי הגומלין בין האחות כפרט לבין סביבת העבודה הייחודית שלה. 2 תגובות 2. לחץ הורי Stress( :)Parental התנהגויות ההורים לילדים מאושפזים הנחשבות כתגובות לחץ שמקורן בשנוי בתפקיד ההורה, חוסר אונים, חוסר יכולת להגן על הילד, מראה הילד וכאבו וקושי בתקשורת עם הצוות המטפל. תחושות ההורים כפי שתוארו בספרות באות לידי ביטוי בכעס, תוקפנות, ריבוי שאלות ועוד Ryen-Wagner, Board & 2000; Meyer et al, 1998; Seidman,1997.et) (al הגדרה זו, נשענת על תהליך ההערכה קוגניטיבית שהוא חלק מהגדרת לחץ של.Lazarus & Folkman בתהליך זה, הפרט מעריך עד כמה פעילות גומלין אחת או יותר בינו לבין * עבודת המחקר נערכה במסגרת לימודי המוסמך, החוג לסיעוד, בית-הספר למקצועות הבריאות ע"ש מ' שטייר, אוניברסיטת תל אביב. בהנחיית פרופ' תמר קרוליק וד"ר עירית בן אבי 40 האחות בישראל ספטמבר 2008

41 הסביבה, גורמות ללחץ וכך הוא בוחר את דרכי הפעולה. 3 לחץ 3. של אחיות טיפול נמרץ Intensive( :)care nurses stress ניהול הטיפול של חולה ברמת מורכבות גבוהה דורש מהאחיות התמודדות עם מיומנויות רבות ברמה הטכנולוגית, המקצועית והאישית. האחות מוצאת את עצמה מול דרישות המשפחה ומחויבת למתן תמיכה באופן שאינו יכול להשאירה אדישה. לחץ מתמשך בעבודה יכול להשפיע על רווחה נפשית ושחיקה ובכך להוביל לתופעות כמו אי-שביעות רצון בעבודה, כשלים, היעדרות, תחלופת כוח אדם ושביעות רצון נמוכה בעבודה French, (Abu AlRub, 2004;.)Lenton, Walters & Eyles,2000 תפיסת הלחץ של אחיות העובדות בטנ"י נשענת גם היא על המסגרת המושגית על-פי )1984( Lazarus & Folkman ומוגדרת על-פי תפיסת האחות מצבים שונים כגורמי לחץ: התמודדות עם צרכי הורים לילדים במצבים אקוטיים, עם תגובות הלחץ שלהם, צפייה בכאב, בסבל ובתמותה של ילדים Bratt,( Broome, Kelber, & Lostocco, 2000; Hipwell, Tyler & Wilson, 1989; Tyler.)& Cushway, תחושת 4. רווחה נפשית (Subjective wellרווחה - (being נפשית מוגדרת כאופן שבו אנשים מעריכים את חייהם, על-פי אחת ההגדרות המקובלות כיום של.)Diener, et al, 1985( Diener למושג רווחה נפשית שלושה מרכיבים: )א( 'אפקט' )Affect( חיובי המשקף תחושות חיוביות, פעילות והנאה; )ב( אפקט שלילי - משקף תחושות שליליות, מצוקה אישית, חשש ואי-שקט; )ג( שביעות רצון כללית מהחיים - תהליך קוגניטיבי בו האדם מעריך את איכות חייו כמכלול. סקירת ספרות מחקרים רבים עוסקים בלחץ שחווים הורים שילדם מאושפז בטנ"י עקב מחלה אקוטית. al. )2001( Pochard et מדווחים כי למעלה מ- 60% מההורים שיש להם ילד מאושפז במצב קריטי מדווחים על לחץ וחרדה. מחקרים אחרונים מדברים אף במונחים של Acute Posttraumatic או )ASD(Stress Disorder )PTSD( Stress Disorder כאשר מתארים את השפעת האשפוז של ילד בטנ"י על ההורים ואת הלחץ לטווח הארוך Beeby,(.)Balluffi, et al., 2004;2000 Al. )1996( Heuer, et. בדקו את מקורות הלחץ בקרב אחיות טיפול נמרץ פגים, המתמודדות עם לחץ של הורים וממצאיהם היו עקביים עם ממצאי המחקרים שנסקרו קודם לכן: מוות או הידרדרות במצב המטופל היוו את מקור הלחץ הגדול ביותר כאשר לחצים אחרים היו קשורים ליחסי עבודה, עומס עבודה ודרגת הקושי של המטופלים. לא צוינו השפעות לחצים אלה על האחיות. אחד המחקרים המרכזיים שעסק בלחץ בעבודתן של אחיות טיפול נמרץ הוא של )1981( Gray-Toft & Anderson אשר זיהו שלושה מקורות עיקריים ללחץ: חוסר מוכנות להתמודדות עם צרכים נפשיים של מטופלים ומשפחותיהם; מוות של מטופלים; עומס עבודה. מסקנת החוקרים הייתה כי ההבדלים בתחושת הלחץ בין קבוצות הנבדקים קשורים לשוני המבני בין המחלקות ולמאפייני אישיות של האחיות. לחץ מחוסר מוכנות להתמודדות עם צרכים נפשיים של מטופלים ומשפחותיהם הוסבר במחקר כנובע מ"קונפליקט" בתפקיד האחות: טכני מצד אחד ותרפויטי מצד שני. עם זאת, אותו "קונפליקט" שזור למעשה בתפקידה של האחות בהיותה מסוגלת לתת מענה לצרכים הכוללניים של המטופל ועל כן אינו מהווה הסבר מספק, לדעתי, לתפיסת הלחץ. למיטב ידיעתי, המחקר היחיד שעסק באופן ספציפי במקורות לחץ בעבודת אחיות טיפול נמרץ ילדים היה של al. )2000(. Bratt et אשר בדקו מרכיבי לחץ בעבודתן של 241,1 אחיות טנ"י והשפעתם על שביעות רצון בעבודה, גורמי לחץ בעבודה, לכידות קבוצתית, שתוף פעולה רופאים-אחיות, מנהיגות בסיעוד, מול שביעות רצון מהמקצוע ומהעבודה. במחקר, נמצא, שגורם הלחץ העיקרי היה התמודדות עם משפחות המטופלים. האחיות ציינו קושי בהתמודדות עם הורים "דורשניים" ו"קשים" המצויים בלחץ ודיווחו על תחושת אחריות גדולה בטיפול ב"ילד של מישהו". התמודדות עם מטופלים ומשפחותיהם הוגדרה כמקור לחץ משמעותי בעבודה וכן היותן של מחלקות טנ"י מאופיינות ברמת תלות גבוהה בין האחות למטופלים. בסקירת הספרות, לא נמצאו מחקרים בהם נבדקו משתנים אודות יחסי הגומלין הייחודיים בין אחיות טיפול נמרץ ילדים לבין המטופלים ומשפחותיהם. רווחה נפשית ולחץ הממצאים בספרות בדבר הקשר בין תפיסת לחץ בעבודה לבין רווחה נפשית אינם אחידים. מחקרים לרוב בדקו את הקשר בין לחץ לבין מרכיבים שונים של רווחה נפשית, בעיקר נבדקה שביעות רצון. )2001( Le Blanc, et al בחנו את הרווחה הנפשית בקרב 955,1 אחיות טיפול נמרץ. הם פיתחו כלי מחקרי שמטרתו הייתה לבדוק מאפייני סביבת העבודה בטיפול נמרץ. יחסי הגומלין עם מטופלים לא נלקחו בחשבון במאפייני העבודה. ממצאי המחקר מראים כי המשימות בעבודה עצמה, הן מקור הלחץ הגדול ביותר אך גם הגורם המשמעותי ביותר לסיפוק בעבודה. שיטה המדגם במחקר המדווח השתתפו 83 אחים ואחיות שהיוו כ - %59 מאוכלוסיית האחים והאחיות העובדים בעשר מחלקות טנ"י בכל הארץ. סגלי סיעוד משתי מחלקות לא השתתפו במחקר עקב העדר הסכמה של הנהלת הסיעוד. כלי המחקר השאלונים שבדקו את המשתנים נמצאו כבעלי מהימנות ותוקף על-פי הכללים המקובלים. 1 שאלון. 1 נתוני רקע. 2 שאלון 2. תפיסת לחץ של אחיות: Nursing Gray-Toft & שפותח ע"י Stress Scale )1981( Anderson המודד את השכיחות שבה אירועים בעבודת האחות נתפסים על ידה כמעוררי לחץ. לשאלון הוספה קטגוריה שמינית שמנתה שבעה פריטים המתארים תגובות הורים, כמייצגות לחץ הורי כפי שנאספו מהספרות. 3 שאלוני. 3 רווחה נפשית : משתנה זה נמדד באמצעות שני שאלונים: שאלון אפקט חיובי ואפקט שלילי Watson, Clark של& )PANAS( )1988(Tellegen, שאלון שביעות רצון מהחיים SWLS( ) Satisfaction With Life Scale שפותח ע"י& Diener, Emmons, Larsen.)1985( Griffin ממצאי המחקר משתני הרקע רוב הנבדקות היו נשים )92.77%(. נמצא יחס כמעט שווה בין נבדקות ילידות הארץ )49.4%( לבין ילידות ארצות אחרות. מתוך הנבדקות שאינן ילידות הארץ, 44.58% היו ילידות ארצות חבר העמים. רוב הנבדקות, היו נשואות 41 האחות בישראל ספטמבר 2008

42 )75.90%( וחילוניות )72.29%(. הגיל הממוצע במדגם הוא 36 בק רוב. הוותק בעבודה נע בין 25-1 שנים, עם ממוצע של 7.7 שנים. כ - 80% מהנבדקות היו אחיות מהשורה ו - 20% מהנבדקות היו בעלות תפקיד )אחות אחראית, סגנית או מדריכה(. מרבית האחיות בעלות תואר ראשון או שני )80.8%( ורובן- בוגרות קורס על- בסיסי בטיפול נמרץ. נצפתה שונות בין האחיות בעיקר בהשוואה בין מחלקה אחת לשנייה. חלק גדול מהאחיות )67.47%( דיווחו כי לא רכשו מיומנויות לתמיכה במטופלים ובמשפחותיהם באופן פורמלי. באשר לתפיסת גורמי לחץ בעבודה, גורם הלחץ הגבוה ביותר, היה "מוות ומיתה" ו"תגובות לחץ הורי" הופיעו במקום השלישי. בדיקת ההשערות 1 ככל. 1 שאחיות תפסו את תגובות ההורים כגורם לחץ גבוה עבורן, כך עלו תחושות האפקט החיובי והשלילי. היה צפוי כי תחושת הלחץ תגרום לאחות לתחושות שליליות בלבד. לא נמצא קשר מובהק בין תפיסת תגובות לחץ הורי לבין שביעות רצון )שהיא חלק ממושג הרווחה הנפשית( )0.21=p(. 2 ככל. 2 שתפיסת הלחץ של האחיות הייתה גבוהה יותר )בחלק מהקטגוריות כמו מוות, חוסר ודאות( כך עלתה תחושת הרווחה הנפשית. שוב, באופן פרדוקסלי ממה שהועלה בהשערה. 3 תפיסת. 3 לחץ של האחיות ילידות הארץ הייתה גבוהה לעומת ילידות ארצות חבר העמים )46.6( וילידות ארצות אחרות )41(. 4 לאחיות. 4 בתפקיד ניהולי נמצא ציון לחץ ממוצע גבוה משאר האחיות. 5 לאחיות. 5 בתפקיד ניהולי היה אפקט חיובי גבוה מאחיות אחרות. 6 אצל. 6 אחיות שרכשו מיומנויות לתמיכה במשפחות נמצאו אפקט חיובי ואפקט שלילי גבוהים יותר. דיון תגובות לחץ של הורים ותפיסת לחץ של אחיות טיפול נמרץ ילדים השערת המחקר הראשונה אומתה: אצל אחיות שתפיסת הלחץ הכוללת שלהן בעבודה, הייתה גבוהה עלתה גם תפיסת הלחץ מתגובות ההורים. תפיסת הלחץ של האחות ברוח התיאוריה של,Lazarus & Folkman היא סובייקטיבית ומבוססת על שיפוט של האחיות את משמעות האירוע בעבודה. האחיות שופטות אירוע או סיטואציה על-פי תפיסתן האישית וכך שופטות אותו כמעורר לחץ ברמות שונות. במחקר הנוכחי, שני מקורות הלחץ שדורגו במקומות הראשונים היו "מוות ומיתה" ו"חוסר וודאות אודות הטיפול", שניהם גורמים שעוסקים בניהול הטיפול בחולה. גם פרמטרים כמו "הכנה לא מספקת" להתמודדות עם הצרכים הרגשיים של המטופלים ו"אי-ודאות בטיפול במטופל" הם גורמים העוסקים במטופל ולאו דווקא בחלק ה"משימתי" של העבודה. הציון הממוצע שהתקבל בקטגוריה "תגובות לחץ הורי" דורג במקום הרביעי. אחד המאפיינים את הטיפול הסיעודי, הוא תמיכה, העצמה ומתן מענה לצרכים רגשיים של ההורים כדי שיוכלו להמשיך ולמלא את תפקידיהם במתן תמיכה לילד במצב אקוטי 1996( Heuer,.)Bratt et al., 2000; אחת מהנחות המחקר בהקשר זה, הייתה כי למערכת יחסי גומלין זו, צפוי "מחיר" בדמות השפעה על רווחתן הנפשית של האחיות. למרות זאת, לא נמצא מחקר שכלל שאלות בדבר השפעת המטופלים על תפיסת הלחץ של האחיות. ממחקרים אחרים אשר עסקו בתפיסת לחץ של אחיות ממקורות שונים בעבודה, עלו ממצאים הדומים בחלקם למחקר הנוכחי. )1981( Gray-Toft & Anderson השוו את תפיסת הלחץ של אחיות מחמש מחלקות. גם שם גורמי הלחץ, היו קשורים למשימות מורכבות בחולים במצבים אקוטיים כמו טיפול נמרץ וניתוחי לב. כאמור, המחקר של )2001(Bratt et al היה היחיד שנמצא כעוסק בגורמי הלחץ של אחיות בטנ"י ולקשר בין האחיות למטופלים. החוקרים בדקו את השפעת גורמי הלחץ בסביבת העבודה של 1,973 אחיות מ- 65 מחלקות טיפול נמרץ ילדים. מתוך שלושה תחומים שעלו כגורמי הלחץ העיקריים, דינאמיקה עם המשפחה הייתה התחום השכיח ביותר. שני התחומים האחרים היו מוות וכוח אדם. האחיות ציינו את הקושי בהתמודדות עם הורים קשים ודרשניים אשר נמצאים במתח ובמשבר וכן את האחריות הכרוכה במתן דין וחשבון.)Accountability( המסקנות תאמו את הנחת היסוד של המחקר הנוכחי כי ההתמודדות עם משפחות המטופלים, היא גורם לחץ משמעותי ביותר עבור אחיות בטנ"י. לסיכום: לא נמצאו בספרות ממצאים רבים הנוגעים בהשפעת הורים לילדים מאושפזים בטנ"י על האחות ותפקודה. יש מקום כי בדיון כזה, יילקחו בחשבון המטופלים ומשפחותיהם כחלק בלתי נפרד מסביבת העבודה ותיבדק השפעתם על האחות בעבודתה ולראיה, הממצאים אשר התקבלו במחקר הנוכחי אודות תגובת הלחץ של ההורים ותפיסת הלחץ של האחיות. תגובות לחץ הורים, תפיסת לחץ של אחיות ורווחה נפשית שתי ההשערות הבאות אומתו חלקית והקשר בין המשתנים היה הפוך מהצפוי: ככל שתפיסת הלחץ של האחות הייתה גבוהה יותר - כך עלתה הרווחה הנפשית. )2000(Diener שקידם את המושג "רווחה נפשית סובייקטיבית" מסביר, כי אפקט חיובי משקף את המידה בה אדם מרגיש פעיל בעל אנרגיות ורמת ריכוז גבוהה. ייתכן שתפיסת הלחץ של חלק מהנבדקות, משמעותה הייתה בתחושת מוטיבציה והנאה מהעבודה. אחד ההסברים האפשריים לכך, הוא כי אחות שתפסה את עצמה כ"לחוצה" פרשה את הלחץ באופן חיובי מתוך תחושת אתגר ומוטיבציה בעבודתה כאחות טנ"י. התמודדות עם צרכים רגשיים של הורים נתפסה על ידי חלק מהאחיות בטנ"י כחלק מה"שליחות" בתפקיד ועל כן היוותה ונתפסה כאתגר הסבר נוסף שלא נלקח בחשבון במחקר זה, הוא של )1999(, Boey שטבע את המונח "עמידות" )Resistent( ללחץ. הוא מצא כי לאחיות בעלות "תנגודת" גבוהה ללחץ, היה דימוי עצמי גבוה יותר וכן יותר שליטה פנימית מאשר לאחיות עם מצוקה,)distress( אשר דיווחו על בריאות חלשה יותר תחת תנאי לחץ בעבודה. יש להניח כי אחיות העובדות במחלקות טיפול נמרץ, הן בעלות מאפיינים כמו עמידה בלחץ ויכולת התמודדות, ועל כן הממצאים מורים על אפקט חיובי גבוה. לא נמצאו סימוכין לטענה זו בספרות. תפיסת לחץ ומשתנים דמוגראפיים נמצא כי ככל שגיל האחיות עלה כך ירדה תפיסת הלחץ וירדה תחושת האפקט השלילי. לא נמצא קשר בין תפיסת לחץ לוותק. ייתכן כי אחיות מבוגרות יותר נחשבות למנוסות יותר ועל כן חוות פחות לחץ. כמו כן, ניתן לייחס לגיל ניסיון במגוון גדול יותר של דרכי התמודדות וביטחון רב יותר בעבודה. על כן ייתכן כי ככל שעולה הגיל - לאירועים מעוררי לחץ יש השפעה קטנה יותר (2005, Pryzby.)Bratt et al,2000; Salmond & Ropis, 2005; 42 האחות בישראל ספטמבר 2008

43 תפיסת לחץ של ילידות הארץ הייתה גבוהה יותר מזו של ילידות ארצות חבר העמים או ארצות אחרות. אותו יחס התקבל עבור הקטגוריות "חוסר וודאות", "קונפליקט עם רופאים". נראה כי אחיות ילידות הארץ תופסות כמצבים מעוררי לחץ בטיפול נמרץ, יותר מאחיות ילידות חבר העמים או ארצות אחרות. al.,)1995( Diener et שבדק קשר בין רווחה נפשית לתרבות הציע כי בתרבות המערבית - שביעות הרצון של הפרט תלויה במילוי צרכים אישיים, ואילו בתרבות המזרח הרחוק - אנשים עוברים סוציאליזציה להתאמת צורכיהם לקהילה, לפיכך, שביעות רצון מהחיים קשורה למילוי מחויבויות למשפחה ולקהילה. קשה להשליך מנתונים אלה על ממצאי המחקר, אך ייתכן והם מספקים נקודה למחשבה אודות פירוש גורמי הלחץ בעבודה בהקשר התרבותי. עבור אחיות בעלות תפקיד, חלק מגורמי הלחץ דורגו גבוה יותר. ייתכן כי האחריות המוטלת על בעלות תפקיד גובה מחיר של תפיסת לחץ גבוהה יותר, בתחומים המשפיעים אולי על שליטה ותפקוד במדרג הניהולי. Lambert & Lambert (2001( מגדירים לחץ תפקידי Stress( )Role כתוצאה של הפער בין תפיסת הפרט את מאפייני התפקיד לבין ההישגים והביצועים המושגים על ידו. כאשר הציפיות עולות על הביצועים, יעלה הלחץ התפקודי. הגורמים ללחץ במסגרת התפקיד: דרישות גבוהות, חוסר תמיכה, חסר בכוח אדם ובמשאבים, התמודדות עם מוות ועומס עבודה, חוסר תמיכה מההנהלה, דרישות של הלקוחות, חוסר נגישות של רופאים וחוסר וודאות. מגבלות המחקר המדגם כלל אמנם את רוב מחלקות טיפול נמרץ ילדים בארץ, אך היענות של כ- 59% יצרה מדגם קטן יחסית. ייתכן שבמדגם גדול יותר, המסקנות היו תקפות יותר. במחלקות שלא היו במרכז הארץ, הייתה פחות נגישות לצוות הסיעודי ואחוז ההיענות היה קטן בהשוואה למרכז הארץ. שאלון תפיסת לחץ של אחיות נחשב לשאלון מבוסס ונפוץ. עם זאת, לא נכללו בו פריטים שעשויים היו לשקף גורמי לחץ נוספים הממוקדים באופי העבודה בטיפול נמרץ ילדים, לדוגמה, פריטים שעסקו במצבי חרום, הארכת חיים, בעיות טכנולוגיות, שינוע חולים ואי-יציבות מטופלים. הכלי מדד תכיפות בה סיטואציות נתפסות כגורמות לחץ, אך לא עוצמה. מדידת עוצמה של גורמי לחץ הייתה עשויה להסביר את תפיסת הלחץ של אחיות בהיבט של השפעה על רווחה נפשית. לאור התוצאות שהתקבלו אודות מתאמים חיוביים בין תפיסת לחץ של אחיות טיפול נמרץ לבין שביעות רצון, היה מקום לבדוק את המשתנה מזווית העבודה ולא שביעות רצון כללית מהחיים. ייתכן שהמונח עסק בתחושות ורגשות, אשר לאו דווקא שיקפו את האפקט הקשור לעבודת האחות. חלק מהחוקרים 2001;( Ptacek, Bostic & al, 2000 )Diener et העוסקים במדידת רווחה נפשית טענו כי יש בעייתיות במדידה קצרת וחד-פעמית של רווחה נפשית, במקום מדידה חוזרת לאחר פרק זמן. במקרים כאלה, עלולה להיווצר הטיה על רקע של פקטורים מצביים כמו מצב רוח בזמן המדידה וגורמים אישיותיים המשפיעים על בחירתו. מסקנות יש מקום לבחינה שיטתית של מקורות הלחץ של אחיות במחלקות שונות. הבנת מקורות הלחץ עשויים לקדם שיטות להפחתת לחץ בעבודת האחיות. בחינת יחסי הגומלין בין המטופלים לאחיות וחשיפת ההשפעה שיש למטופלים ולמשפחות על האחיות עשויה לשפוך אור על קשיים נפוצים בתקשורת ולסייע בקידום האיכות והשירות של המקצוע. רוב האחיות במחקר דיווחו כי לא רכשו מיומנויות תמיכה במשפחות. במחקרים העוסקים בהפחתת לחץ מדווח, כי השתתפות בקבוצות תמיכה בזמן העבודה ובסדנאות המפתחות מיומנויות בקבלת החלטות והעצמה, תורמות להפחתת לחץ שעשויה לשפר את שביעות הרצון של האחיות ועל כן את תפוקת העבודה וההנעה ( al, Chang, et.)2005; Salmond & Ropis, 2005 יש מקום לראות בהקניית מיומנויות תקשורת ותמיכה בתוך הצוות המטפל כחלק בלתי נפרד ובלתי מתפשר מהעיסוק בסיעוד. יש להמשיך ולתרגל מיומנויות אלה תוך הנחייה ומתן משוב לאורך כל החיים המקצועיים. בראש ובראשונה, לשם פיתוח היכולת האמיתית של כל אחות להוות מקור תמיכה והעצמה למטופליה ולשותפים בתפקיד, אך גם כמקור להגברת שביעות רצון מהעבודה ודרך להפחית שחיקה. ביבליוגרפיה 1 לונדון,. 1 פ' )1988 (. תגובות עקה וחרדה אצל אמהות לילדים באשפוז ראשון. תל אביב: אוניברסיטת תל אביב, החוג לסיעוד. 2. AbuAlRub, R.F. (2004). Job stress, job performance and social support among hospital nursese. Journal of Nursing Scholarship, 36(1), Balluffi, A., Kassam-Adams, N. Kazak, A.,Tucker, M., Domingues, T., & Helfaer, M. (2004). Traumatic stress in parents of children admitted to the pediatric intensive care unit. Pediatric Critical Care Medicine, 5(6), Beeby, J.P. (2000). Intensive care nurses s experiences of caring. Intensive Critical Care Nurses, 16, Board, R., & Ryan-Wagner, N. (2000). State of the science of parental stress and family functioning in pediatric intensive care units. American Journal of Critical Care, 9, Board, R., & Ryan-Wagner, N. (2003). Stressors and stress symptoms of mothers with children in the PICU. Journal of Pediatric Nursing, 18, Boey, K.W. (1998). Coping and family relationships in stress resistance: A study of job satisfaction of nurses in Singapore. International Journal of Nursing Studies, 35, Boey, K.W. (1999). Distressed and stress resistant nurses. Issues in Mental Health Nursing, 19, האחות בישראל ספטמבר 2008

44 9. Bostic, T.J & Ptacek J.T. (2001). Personality factors and the short term variability in subjective well-being. Journal of Happiness Studies, 2, Bratt, M.M., Broome, M., Kelber, S., & Lostocco, L. (2000). Influence of stress and nursing leadership on job satisfaction of pediatric intensive care unit nurses. American Journal of Critical Care, 9, Callaghan, P., Tak-Ying, S.A., & Wyatt, P.A. (1999). Factors related to stress and coping among Chinese nurses in Hong Kong. Journal of Advanced Nursing, 31(6), Diener, E., Emmons, R.A., Larsen, R.J., & Griffins. (1985). The satisfaction with life scale. Journal of Personality Assessment, 49 (1), Diener, E. (2000). Subjective Well-Being. The science of happiness and a proposal for a National Index. American Psychologist, 55(1), French S.E., Lenton, R., Walters V., & Eyles, J.(2000). An empirical evaluation of an expanded Nursing stress scale. Journal of Nursing Management, 8(2), Foxall M.J., Zimmerman, L., Standley R., & Captain, B.B (1990). A Comparison of fequecy and sources of nursing job stress perceived by intensive care, hospice and medical-surgical nurses. Journal of Advanced Nursing, 15, Gray-Toft, P., & Anderson, J.P. (1981). The nursing stress scale: development of an instrument. The Journal of Behavioral Assessment, 3, Gray-Toft, P., & Anderson, J.P. (1981). Stress among hospital nursing staff: It's causes and effects. Social Science and Medicine, 14 A, Healy, C.M., & McKay, M.F. (2000). Nursing stress: the effects of coping strategies and job satisfaction in a sample of Australian nurses. Journal of Advanced Nursing, 31(3), Heuer, L., Bengiamin, M. Downey, W., & Imler, N.J. (1996). Neonatal intensive care nurse stressors: an American study. British Journal of Nursing, 5, Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. Springer: New York. 21. Le Blanc, P.M., de Jonge, J., de Rijk, A., & Schaufeli, W.B. (2001). Well being of intensive care nurses (WEBIC): A job analytic approach. Journal of Advanced Nursing, 36, Meyer, E.C., Snelling, L.G., & Myren-Manbeck, L.K. (1998). Pediatric intensive care: The parent s experience. AACN Clinical Issues, 9 (1), Pochard, F., Azoulay, E., Chevret, S., Lemaire, F., Hubert, P., Canoui, P., Grassin, M., Zittoun, R., le Gall, J.R., Dhainaut, J., & Schlemmer, B. (2001). Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: Ethical hypothesis regarding decision-making capacity. Clinical Investigations Critical Care Medicine. 29(10), Pryzby, B.J.(2005). Effects of nurse caring behaviours on family stress responses in critical care. Intensive and Critical Care Nursing 21, Salmond, S., & Ropis, P.E. (2005) Job stress and general well- being: A comparative study of medical-surgical and home care nurses. Medical Surgical Nursing, (14)5, Seidman, R.Y., Watson, M.A., Corff, K.E., Odle, F., Haase, J., & Bowerman, J.L. (1997). Parents stress and coping in NICU and PICU. Journal of Pediatric Nursing, 12, Simoni, P.S., & Paterson, J.J. (1997). Hardiness, coping and burnout in the nursing workplace. Journal of Professional Nursing, 13, Stehle, J.L. (1981). Critical care nursing stress: the finding revisited. Nursing Research, 30, Tyler, P.A., & Cushway, D. (1992). Stress, coping and mental well being in hopspital nurses. Stress Medicine, 8, Tyler, P.A., & Ellison, R.N. (1994). Sources of stress and psychplogical well being in high dependency nursing. Jornal of Advanced Nursing, 19, Watson 31., D., Clark, L.A., & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scale. Journal of Personality and Social Psychology, 54,

45 מניעת דלקת ריאות אצל חולה מונשם עפרה רענן M.A,,R.N נעמי פרקש,MHA,,MSN ג'ולי בנבנשתי,B.A,,R.N מורין בן-נון B.A,,R.N. מדלן ברוטין,,R.N.M.A פרדה דה-קייזר,.R.N PhD העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ בישראל הקדמה עבודה זו מהווה המשך לעבודה שהתפרסמה ב"ביטאון האחות בישראל" גיליון אפריל 2008 שכותרתה הייתה "הדרך למחקר קליני בסיעוד רצופה כוונות טובות". במאמר זה, יוצגו מכלול הפעולות אותן יש לנקוט בכדי למנוע דלקת ריאות מהנשמה )דר"מ(. מכלול הפעולות מבוסס על ראיות מחקריות. רקע בפה ובלוע הבריא קיימת פלורה קבועה של חיידקים. השימוש בהנשמה מכאנית בטיפול בחולים במצב מורכב ובלתי יציב, מהווה את הסיבה העיקרית להיארעות גבוהה של דלקת ריאות נרכשת בביה"ח בכלל )זיהום ) 1 Nosocomial ובטיפול נמרץ בפרט. הסיכון לחלות בדלקת ריאות נוזוקומאלית על רקע הנשמה )דר"מ( Associated[ Ventilator ]VAP= Pneumonia גובר עם כל יום הנשמה בין 1 % ל- Rell, % (Valles,Lisbon & Institute of Health Care Improvement (I.N.H) קבע כי מניעת דר"מ, היא מטרה לאומית לשיפור איכות הטיפול הסיעודי ומניעת מוות 2006), (Pruitt & Jacobs דר"מ מתחילה עם הצטברות חיידקים גרם שלילים Negative( (Gram בפה ובלוע. ההפרשות המזוהמות נשאפות לדרכי הנשימה התחתונות מכיוון שנתיב האוויר המלאכותי )טובוס( משבש את מערכת ההגנה העליונה של דרכי הנשימה את המערכת המוקוסיליארית ומפריע לסגירת האפיגלוטיס. מערכת ההגנה של הריאות לא מצליחה להתגונן ומתפתחת דלקת ריאות נרכשת מהנשמה )דר"מ( 2007( al.,.)valles et גורמי הסיכון לדר"מ הם: הנשמה לאורך זמן, גיל מתקדם, רמת הכרה ירודה, נוכחות מחלת ריאה קודמת, מערכת חיסון ירודה )כתוצאה ממחלה או טיפול תרופתי( ותת-תזונה.(Torpy, Lynm & Glass, 2007) ביבליוגרפיה הטיפול: אנטיביוטיקה רחבת-טווח בכדי להגיע לכיסוי מכסימאלי מהר..)Berry,Davidson.Masters & Rolls,2007) מניעה: האתגר העיקרי בדר"מ הוא במניעה. ההנחיות הן לטיפול במספר מישורים, ונועדו למנוע את הצטברות החיידקים ושאיפתם לדרכי נשימה תחתונות. הספרות המקצועית ממליצה על הבאים: לבצע עד כמה שניתן צנרור תוך-קני מהפה להשתמש במערכת שאיבה סגורה, בפילטר משחלף חום ולחות להחליף את צנרת המנשם לפחות אחת ל- 48 שעות לבדוק כל יום מוכנות לגמילה מהנשמה להפחית עד כמה שניתן שימוש בנרקוטיקה. נוסף על כך יש לשמור על: היגיינת ידיים טיפול פה בעזרת מברשת שיניים תוך הימנעות משטיפות NACL 0.9% כחלק מביצוע שאיבת ההפרשות לאחר הצחצוח טיפול מניעתי לכיב קיבה טיפול מניעתי לדלקת ורידים עמוקה השכבת המטופל בתנוחת חצי-ישיבה )30-450( וביצוע שינוי תנוחה אחת לשעתיים שמירה על לחץ בלונית הטובוס של 20 ס"מ מים מתן כלכלה בהתאם למצבו של המטופל שמירה על רמות סוכר מתאימות. (Torpy(.et al.,2007 טיפול פה: טיפול פה היה תמיד חלק בלתי נפרד מהטיפול הסיעודי הכולל ובכך אין חדש.אך השימוש במברשת שיניים רכה של ילדים ובמשחת שיניים הוא השינוי שהתבקש מאוסף הראיות המחקריות שנמצא. עיתוי הטיפול:. 1 יש 1 לבצע אומדן פה שיטתי אחת ליממה לפחות. 2 לבצע 2 טיפול פה, אחת למשמרת. 3 ליחוח 3 הפה כל 4-2 שעות. 4 יש 4 לבצע שאיבת הפרשות מהפה והלוע בכל מקרה: הזזת טובוס, שינוי מקום הטובוס ושינוי תנוחה של המטופל נוסף על כך, הייחוד בטיפול הפה מבוסס ראיות למניעת דר"מ: הברשת השיניים במברשת שיניים עם כמות קטנה )גודל אפון( של משחה, במשך כ- 2 דקות ביצוע הצחצוח עם מעט לחץ בתנועה אופקית או מעגלית הברשת חניכיים לחסרי שיניים שטיפת שאריות משחת השיניים מהפה בעזרת מזרק עם מים מזוקקים תוך שאיבה מתמדת של הנוזל במידה ונעשה שימוש בכלור והקסדין יש לבצע זאת בעזרת פד ספוג בחומר. )החומר צריך להישאר בפה( מריחת משחת וזלין לשפתיים בעזרת פד או מטוש,(Swab) יש ללחח את הפה והלשון במים מזוקקים או ג'ל ייעודי. עם סיום הטיפול שטיפת מערכת השאיבה, ניקוי מברשת השיניים ושמירתה בתוך פד סטרילי. תיעוד ברשומת החולה American Association of Critical Care Nursing Practice Alert Oral Care in Critically Ill Patient. Retrieved 14 July, 2008 from http// סיכום במאמר זה, הוצגו מכלול הפעולות אותן יש לבצע בכדי למנוע דלקת ריאות נרכשת אצל חולים מונשמים. אין ספק כי לאחות תפקיד משמעותי בהענקת טיפול מקצועי בהתאם לידע מבוסס עובדות. אנו מקוות כי הנוהל שהוצג להלן יהפוך לשגרה בכל היחידות בהן מאושפזים מטופלים מונשמים בין אם אלה יחידות לטיפול בחולים כרוניים או ביחידות לטיפול נמרץ. 1. Berry, A.M.,Davidson, P.M., Masters.J., & Rolls.K. (2007). Systematic literature 2. Review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation care. American Journal of Critical Care, 16, Pruitt, B., & Jacobs, M. (2006). Best-practice intervention: How you can prevent ventilator associated pneumonia. Nursing, 3, Torpy, M.J., Lynm,C., & Glass. M.R., (2007). Ventilator associated pneumonia. JAMA, 297, Valles,J., Lisboa,T., & Rello.J. (2007) Ventilator associated pneumonia: The last 25 years in Kuhlen et al 25 years of progress and innovations care medicine. Berlin: European Society. Pp )1( זיהום שמקורו בבית חולים 45 האחות בישראל ספטמבר 2008

46 הראל וסטשניידר ושות' עורכי דין ונוטריונים משרדינו מתמחה בתחום האזרחי - מסחרי, ובפרט: הסכמי מכר ורכישה של דירות מגורים. עריכת צוואות, הסכמי ממון וירושות. תביעות עובדים בדיני עבודה. משרדינו יעניק הנחות מיוחדות לחברי הארגון. נשמח שתצטרפו לקהל לקוחותינו. בברכה הראל וסטשניידר ושות' לצורך בירורים ניתן לפנות לעו"ד אלעד וסטשניידר טל., פקס טל , פקס ,10 תל-אביב eladwest@netvision.net.il רח' הארבעה ז'בוטינסקי,7 מגדלי "אביב", קומה 40

47 טיפה של חלב במדבר אחרי צומת שוקת נעלם הירוק משדה הראייה והעין מתחילה להתרגל לצהוב וליבש. הגענו אל המדבר. הדרך הופכת משובשת ומטלטלת עצמות, אך מסבירים לנו, שעכשיו המצב בהחלט טוב, כי אחרי תאונת הדרכים בה קיפח ילד את חייו בדרך לבית הספר, הרחיבו את התוואי. ואני שואלת את עצמי, אם זהו שיפור, מעניין מה היה כאן קודם. אנו נוסעות ברכב ארבע על ארבע של משרד הבריאות, )כי פשוט אי-אפשר לנסוע אחרת( מלוות בקבוצה של אחיות בכירות כדי ללמוד על שירותי הבריאות הניתנים לאנשי המגזר הבדואי ועל הקשיים עמם מתמודדות האחיות שמנסות להעניק טיפול זה. באמצע שום מקום, ליד מה שפעם היה מגרש חניה לחמורים, שוכן מבנה טיפת החלב ובצמוד אליה מרפאת קופת החולים. אחת משמונה התחנות היבילות המפוזרות ברחבי הנגב. "תחנות יבילות" - כלומר כאלה שאפשר להסיע אותן ממקום למקום. בחוץ חום אימים. בפנים קריר ונעים. מסבירים לנו שאין חיבור למערכת החשמל הארצית וחיים על גנראטור. אין טלפונים - הקשר עם העולם החיצון הוא באמצעות הסלולארי, אין שירותי מחשב, אין אינטרנט ואין פקס. האם אנחנו במאה העשרים ואחת? כנראה שלא. עם זאת, חדר הכניסה למבנה, מעורר התפעלות. זוהי "השחקייה" המפיחה אור בעיניים ובה צעצועים צבעוניים, טלוויזיה המכוונת על הדרכת אימהות, פוסטרים צבעוניים ורוגע. האמהות ממתינות לתורן בסבלנות ראויה לציון, הלבוש מסורתי, חלקן רעולות פנים והצבע השחור שולט. הילדים לבושים כמו הילדים בכל מקום בארץ ולא ניתן להבחין בינם לבין ילדים אחרים בני גילם. הנוכחים מקדמים את פנינו בארשת טובה ובחיוך, אבל התקשורת המילולית איתנו חסרה ומתברר שרובן אינן יודעות עברית ומתביישות בכך. אנו זוכות לפגוש את אחיות התחנה - שתיהן בנות הקהילה הבדואית - והן מרשימות. העברית קולחת, הסיפורים זורמים ואנו מגלות גאווה מקצועית וגאווה אישית על שזכו להגיע עד הלום. מספרת אחת האחיות, חנה שצמן "אבא שלי לא כל כך רצה שאלמד, אז למדתי בלי שירגיש. היה יוצא בבוקר מוקדם, חוזר בלילה מאוחר ובין לבין הייתי חומקת ונוסעת ללמוד. אמא שלי ידעה ועודדה אותי ולא אמרה לו דבר. כך למדתי במכינה באוניברסיטת בן-גוריון ואחר כך למדתי מזכירות רפואית והזמנתי את ההורים שלי למסיבת הסיום. כשהבאתי את התעודה ואת המשכורת, אבא שלי התגאה בי. אחר כך הייתי צריכה להתחתן ולשבת בבית... אבל התעקשתי להמשיך. למדתי אחיות באשקלון, תואר ראשון בבאר שבע וקורס על-בסיסי בוולפסון. לא החסרתי אפילו יום אחד למרות שכבר הייתי בהריון. אם יש רצון אפשר להשיג הכל," היא מדגישה בגאווה בלתי מוסוות ומוסיפה, "יש לי אפילו רישיון נהיגה." האחות השנייה למדה בבית הספר לאחיות באשקלון, היא מספרת שהרשו לגור במעונות ולא דרשו ממנה לחזור הביתה כל יום. "יש כאן את כל המחלות הרגילות שיש לכולם, היא מסבירה, "ובנוסף יש הרבה מחלות תורשתיות בגלל נישואי קרובים, כי קודם כל צריך להתחתן עם הבת דוד ורק אחר כך יביאו נשים נוספות. המחלות התורשתיות לעיתים קשות כמו תת-תריסיות של בלוטת המגן, חרמ"ל )חוסר רגישות מולדת לכאב- )CIPA מומי לב, חירשות, PKU וכדומה. לכל אישה יש בין שבעה לעשרה ילדים." היא צוחקת,"אם הבעל התחתן עם שלוש נשים יש לו הרבה מאוד ילדים, כמעט אוטובוס." אני שואלת את אחת האחיות "אם היה מגיע עכשיו מלאך שהיה יכול לתת לך את כל מבוקשך מה היה הדבר שהיית רוצה יותר מכל?" התשובה מגיעה במהירות "אני רוצה מחשב ופקס לתחנה." "לא היית רוצה משהו לבית?" אני מקשה. "לא," היא מגיבה במהירות, "בבית יש לי הכל אבל כאן זה מה שהכי הכי חסר לנו. היכולת לארגן את כל הנתונים של המבקרים בתחנה והקשר שלנו עם העולם החיצוני. את יודעת מה זה לקבוע תור לאישה בתחנה לבית החולים סורוקה בלי פקס?" האמת היא שלא התנסיתי בחוויות החיים ללא מחשב, אבל אני משערת שזה באמת קשה. האח שנמצא גם הוא בתחנה הבוקר מוסיף, "הלוואי והייתה לנו עזרה מהאוניברסיטה, אני מתכוון לסטודנטים לרפואה או לסיעוד שיתמכו בעבודה בתחנות במגזר הבדואי, חשוב שיהיו מתורגמניות על מנת להבין טוב יותר את המטופלות, וגם פקידות מבנות המגזר. בכך נעזור לנשים לצאת לעבודה. אנו רוצים לעודד מחויבות אישית בתיכון למען התנדבות בתחנות, בכך נעלה גם את המודעות לבריאות ולמקצוע הסיעוד." ליאורה שחר-רוטברג האחות המחוזית של לשכת הבריאות מסבירה לנו את הצורך בהכשרת צוותים להבנת הנושא של ההבדלים הבין-תרבותיים, בעיקר בנושא התייחסות לתמותת תינוקות, והולדת ילדים בעלי מום. יחד עם ליאורה התלוו אלינו לסיור גם עינת ביטרן - סגנית האחות המחוזית, צביה ירדן המפקחת האזורית על טיפות החלב באזור באר שבע ובוגר שלנו לשעבר סולימן אבו- האני שעובד כיום בטיפת החלב בכסייפה. סולימן אחראי כיום על גילוי מוקדם של הפרעות בתקשורת בקרב פעוטים. אנו עוברים לתחנת טיפת חלב נוספת. כאן אנו פוגשים באחות תושבת באר שבע "המבלה" כל יום במשך שלוש שעות בדרך לעבודה וממנה. התחנה שוכנה במרכז הכפר. כל כך הרבה נשים עוברות כאן שכדאי לבנות דווקא כאן את השוק. גם התחנה הזו מטופחת. על הקירות פוסטרים בעברית ובערבית בנושאי בריאות, מזון, הנקה וצילומי כתבות של עיתוני הערב "מעריב" ו"ידיעות" על אסונות וכמעט אסונות, אלה תמרורי אזהרה "ילד נחנק מנקניקיה" זועקת כתבה אחת והשנייה מספרת על פעוט שבלע סיכת בטחון. 47 האחות בישראל ספטמבר 2008

48 מה הם הדברים המציקים לאחיות בתחנה זו? בעיקר המחסור החריף בכוח אדם שאינו מאפשר מתן מענה לכל הנשים ויש הנאלצות לחכות חמש ושש שעות לאחות או לרופאת הנשים. למרות תורים יזומים מראש חלק מהנשים מגיעות לפי יכולתן ולרוב ללא תכנון מוקדם. קיים גם קושי לשכנע את האוכלוסייה לבצע בדיקות מעקב לגילוי מוקדם של מומים מלידה. חלק מהאוכלוסייה עני מאוד וכאשר הגברים הבדואים החלו להינשא גם לנשים פלשתינאיות המצב הורע. נשים אלה חסרות כל מעמד משפטי והגנה, אין להן תעודת זהות, לא ביטוח בריאות ולא שרותי רווחה מוכרים, אבל ילדיהן כבר נחשבים כאזרחי ישראל. באזור הנגב חיים כיום כ- 156,000 בדואים, 1 כמחצית מהם תושבי העיר רהט ועיירות הקבע בנגב - כסייפה, ערערה שגב שלום, תל שבע, חורה ולקיה. השאר הם תושבי כפרים לא מוכרים. הגיל החציוני של הנשים הוא 12.9 שנה, אף-על-פי שבעשור האחרון מסתמנת ירידה עקבית בשיעור הפריון ולמרות זאת עדיין מחזיק המגזר הבדואי בשיא עולמי בשיעור הריבוי הטבעי. אומרת ליאורה, האחות המחוזית "מספר התינוקות המטופלים בתחנות רב ואילו מספר האחיות יורד, כך שאם אם בתקינה היחס בין אחות למטופלים הוא אחות אחת על 100 תינוקות, 50 נשים הרות, ו פעוטים, הרי שכאן בדרום עובדת אחות אחת עם יותר מ- 200 תינוקות ו- 100 נשים הרות. אנו חסרות 45 אחיות ואיני רואה מאין תגיע הישועה. נוסף לבעיות של מחסור בציוד ובמשאבים, האחות מתמודדת עם מטופלים הסובלים מבעיות בריאות מורכבות המצריכות זמן ותשומת לב מיוחדת, רובם מאוכזבים וחסרי סבלנות וממתינים זמן רב לטיפול. אחת האחיות מספרת, "הגיעה אלי אישה מהשטחים, רזה ומצומקת עם שני תינוקות הנמצאים בתת-תזונה כי כל מה שהיה לה להאכילם זה - Nido מלבין קפה במקום מזון תינוקות. נקרע לי הלב אז הלכתי וקניתי לה שני בקבוקים חדשים ונתתי לה קופסאות של תחליפי חלב שהיו לי בתחנה. אי אפשר לתאר במילים כמה קשה להתמודד עם המחסור." מה ניתן לעשות כדי לסייע לאוכלוסייה ולאחיות המועטות הנותנות את השירות המקצועי מכל הלב? קודם כל יש צורך לדאוג לפחות להכפלת מספר האחיות העובדות כאן. לא ברור לי מדוע לא פועלים במשנה מרץ להכשרת בנות מהמגזר הבדואי לעבודה כאחיות בבריאות הקהילה. נראה שאין מספיק פעילות ציבורית בכיוון זה. וזאת לזכור, לא כל הבנות הבדואיות זוכות לחינוך בסיסי. חלקן נשלח להוליך את הצאן במקום ללכת לבית הספר. מי שסיימה י"ב כיתות ולומדת להיות אחות, תשאף קרוב לוודאי לעבוד בבית חולים, ביחידה לטיפול נמרץ על מנת לזכות גם בכבוד וגם במשכורת נאה המתלווה אליו. יצאנו בתחושה לא קלה. מדובר במגזר אזרחי- כפרי שחי בתת-תנאים ללא מים זורמים, ללא מערכת חשמל וללא תוואי דרך הולמים כמו כבישים סלולים. רוב אוכלוסיית האמהות חסרת השכלה, האבטלה במגזר גואה ולצידה גואים האלימות והפשע. אוכלוסייה זו הסובלת מבעיות בריאות רבות הולכת וגדלה מיום ליום. במצב הקשה הזה, מסירותן של קומץ האחיות הנותנות כאן שירותים בתנאים כמעט בלתי אפשריים, ראויה להערכה רבה. תודה לליאורה שחר-רוטברג, עינת ביטרן, צביה ירדן, ואחיות מרחב הנגב, ולשרהל'ה אפרתי, ורד מוזס, אירית הרפז, מבית הספר האקדמי לסיעוד שיבא, על הסיוע בהכנת הכתבה. )1( הערכה בלבד 48 האחות בישראל ספטמבר 2008

49 ל; ÁÙ Ó ÔÂ Î Ï ÈÏ È Â Èˆ ÂÈÂÓÏ Â Î ÊÎ Ó È Ï π Ì Ó ßÁ ÂÈ ÈÓÏ Í ÁÓÏ ÎÓÒ ÂÚ È ÚÏ Â È ÂÁÈÈ Î È ÎÂ È Î ÂÓÏ ÏÂÓ ÂÓÏ ÏÂÓ Ï Ï ÎÂÓ ÌÈÈΠÈÁ ÌȈÚÂÈÏ ÌÈ ÂÓÏ ÆÌÈÈÏ ÈˆÂÒ ÌÈ ÂÚÏ ÂÈÁ Ï È Ï ÌÈÈ È Î ÂÚ Ú Â ÙÈÁ ƈ Á ÁÏ Ë ÂÙÓ È Î Â ÏÎÏ È Ú Ó È Ë Á ÆÌ ÈË Ù ÔßÊÈ ÙÂÒ ÚÂ È Î ÌÂÈÒ ÂÚ ÂÈ ÈÓÏ ÍÓÒÂÓ Ï ÂÚ Â È ÏÎ ÓÚ Û ÓÏ Æ È Î ÏÏÂÎ È ÎÂ È Â È Ú È Ë Á ÌÈ È ÌÈÈË Â ÌÈ ÂÓÈÏ ÌÈÓÂÁ Ï ÌÈÈ ÂÏÂÈÊÈÙ ÌÈ ÂÏÂÈ ÌÈË È Æ ÂÚ µ ÂÈ ÈÓ ÌÈÈ Á ÌÈ ÂÏÂÎÈÒÙ ÌÈË È Æ ÂÚ µ ÂÈ ÈÓ Ï ÂˆÂ Ï ÌÈÁ Ó Î Æ ÂÚ ±± È ÈÓ Í ÈÁ µ± µ π Ò Ù µ± ±µ±± ÆÏË ÌÈÙÒ ÌÈË ÙÏÂ Ó Ï e-m ail: i ppf@post. com ביה"ס האקדמי לסיעוד "אסף הרופא" מרכז ללימודי רפואת חרום קורס חובש חירום )בשיתוף מד"א( בואו להצליח איתנו קורס פרמדיק )בשיתוף מד"א( אחים/ות מוסמכים/ות ולסטודנטים לסיעוד ; ; תוכנית ייחודית בלעדית וגמישה שמאפשרת התמחות ; במצבי חירום וטראומה ; הקורס מקנה רישיון עבודה לעסוק כפרמדיק ובנוסף ; תעודת ACLS, PALS, PHTLS ו- NRP ;פתיחת הקורס 5/09 ; ;לאחים/ות מוסמכים/ות ולסטודנטים לסיעוד ; ; הקורס מקנה ידע ומיומנויות בעזרה ראשונה במצבי חירום ; וטראומה שע' כולל התנסות קלינית במד"א ;הקורס מקנה תעודת חובש חירום ; ;פתיחת הקורס ; פתיחת הקורס מותנית במספר הנרשמים לקורס לפרטים והרשמה בטל': ; /2/1 ; אתר ביה"ס לסיעוד: נמשכת ההרשמה לקורסים הבאים: הדרכה קלינית וניהול קופת גמל

50 אסור לחייב נשים אחרי לידה לעבוד בלילות שולה ברקן, הסתדרות האחים והאחיות הכנסת אשרה ב- 32/1/08 תיקון בחוק עבודת נשים התשי"ד 1954 )תיקון מס' 44( אשר אוסר על מעביד להעסיק עובדת במשמרת לילה ארבעה חודשים לאחר תום חופשת הלידה, אלא אם כן הסכימה לכך בכתב. חוק נשים )תיקון מס' 42(, התשס"ח * תיקון סעיף בחוק עבודת נשים, התשי"ד )להלן - החוק העיקרי(, בסעיף 10, אחרי סעיף קטן )ב( יבוא: ")ג( מעביד לא יעביד עובדת שילדה בעבודת לילה, או במנוחה השבועית אף אם היה ראשי או הותר לו לעשות זאת על-פי חוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א , במשך ארבעה חודשים מתום חופשת הלידה, אלא אם כן הסכימה העובדת לכך בכתב; הוראות סעיף קטן זה, לא יחולו על סוגי מקומות עבודה שנקבעו בתקנות ועל שירותים, על מקומות, על עבודות ועל תפקידים, הכל לפי סעיף 2 )ג(. )ד( בסעיף זה, "עבודת לילה" - עבודה ששתי שעות ממנה, לפחות, הן בתחום השעות שבין 22:00 ובין 06:00". שכר מינימום - עדכון להלן נתוני שכר המינימום בתקופה מיום ואילך: סכום של 3, לחודש עבודה, שהם: ליום למי שעובד 5 ימים בשבוע, ו ליום למי שעובד 6 ימים בשבוע. שכר המינימום לשעה מחושב לפי 186 שעות בחודש, ויסתכם בסך של לשעה.

51 Ò שנה טובה ומתוקה

52 אנחנו על המפה: הכנס הבינלאומי למחקר בסיעוד בירושלים האתגר במערכות הבריאות בעולם של שינוי 3 ביוני - 30 ביולי 2008 ד"ר אורלי תורן, יו"ר הכנס במלאת שישים למדינת ישראל החליטה "העמותה הישראלית למחקר בסיעוד" לקיים כנס בינלאומי למחקר בסיעוד בירושלים. הכנס, אשר נערך במלון ענבל בתאריכים , 2008 התקיים זו הפעם הראשונה בישראל, ביוזמת אחיות ישראליות. בכנס השתתפו 430 אחיות ואחים, בהם 238 מ- 33 מדינות שונות מחו"ל. השתתפות מספר מרשים זה של אחיות מחו"ל הינה הישג כביר על רקע הקושי המתמשך זה שנים, לקיים כנס בינלאומי בירושלים מסיבות ביטחוניות ואחרות. המחקר בסיעוד מכוון להאיר זוויות שונות הקשורות למערכת הבריאות כולה, לטיפול הסיעודי באוכלוסייה ולחינוך הדורות הבאים של האחים והאחיות. הכנס נועד לקדם את הידע בנושאי בריאות שונים וטיפול באוכלוסיות חולות ופגיעות. ההרצאות התמקדו באתגר שבהתאמת מערכות הבריאות לצרכי הבריאות של ציבור המטופלים, בעידן של התקדמות מואצת בתחומי הרפואה השונים. מערכת הבריאות בישראל שגם היא עוברת שינויים ואיתה חתירה של האחיות בישראל להתפתח ולהתקדם אקדמית ומחקרית קיבלה ביטוי, הן בייצוג אחיות ישראליות את התהליכים השונים המאפיינים את המערכת והן בהשוואות בינלאומיות, שהוצגו בתחומים שונים. תרומתו המקצועית של כנס חשוב זה, הינה בקידום העשייה הסיעודית מבוססת הראיות המחקריות, נושא שנמצא בתהליכי התהוות והתפתחות ברבות ממדינות העולם. הכנס היווה הזדמנות למפגש מקצועי ובלתי אמצעי בין אחיות ואחים ממגוון עמים ולאומים, בכללם אנשי אקדמיה ואתיקה, חוקרים, מחנכים, מטפלים מתחומי הטיפול החריף, הכרוני והשיקומי בבתי החולים ובקהילה. כמו כן, היווה הכנס הזדמנות לחשוף את ארצנו בפני אורחים מחו"ל, אשר מעולם לא בקרו בישראל. העמותה הישראלית למחקר בסיעוד, בראשותה של ד"ר אילנה מרגלית, מאגדת את מרבית החוקרים בסיעוד בישראל מהאקדמיה, מבתי החולים, מהקהילה, ממוסדות בריאות שונים וממוסדות מחקר. הכנס תוכנן במשך שנתיים, על-פי סטנדרטים מקובלים בכנסים בינלאומיים, ובהכנתו עסקו שלוש ועדות - ועדה מארגנת )ד"ר אורלי תורן, יו"ר(, ועדה אקדמית )פרופ' מרים הירשפלד, יו"ר**(, ועדה מייעצת )פרופ' חוה גולנדר, יו"ר(. הוועדה המדעית והוועדה המייעצת כללו נציגים בכירים מישראל וממדינות שונות מחמשת היבשות. הכנס נערך בחסות עיריית ירושלים ובשיתוף גופים בינלאומיים מרכזיים בסיעוד בהם: ארגון הבריאות העולמי, החברה האמריקאית למחקר בסיעוד Tau(,(Sigma Theta הארגון העולמי של נשות הדסה, האגודה הישראלית למלחמה בסרטן ועוד. במעמד החגיגי בפתיחת הכנס נכחו ובירכו: שר הבריאות מר יעקב בן יזרי, נציג ארגון הבריאות העולמי לאזורינו, ד"ר טוני לורנס, ראש עירית ירושלים מר אורי לופוליאנסקי, ראש מ נהל הסיעוד ואחות ראשית ארצית ד"ר שושנה ריב"א, ויו"ר הסתדרות האחיות בישראל גב' אילנה כהן. בדברי הברכות קרא ראש העיר ירושלים לאחיות לטפל בחולים ברמה מקצועית גבוהה וביד מלטפת. הוא ציין את החשיבות של האחיות בפיתוח וביסוס הטיפול הביתי על היבטיו השונים. והדגיש את לאפשר לזקן, לחולה ולנזקק לקבל את הטיפול הרפואי והסיעודי בסביבתם הטבעית, לאור הגידול בשיעור החולים במחלות כרוניות והעלייה בתוחלת החיים. לכנס הוזמנו להרצאות מפתח אנשי מקצוע מובילים מהארץ ומחו"ל: פרופ' עפאף מליס Meleis(,)Afaf.I דיקן בית הסיפר לסיעוד של אוניברסיטת פנסילבניה, אשר סקרה את נושא בריאות נשים בעידן של גלובליזציה. פרופ' אן מרי רפרטי Rafferty(,)Anne Marie דיקן בית הספר לסיעוד ע"ש פלורנס ניינטינגייל, King's College לונדון, אשר הרצתה על היסטוריה, מדיניות ושירותי בריאות בעידן של שינויים גלובליים. פרופ'יהודיתשמיאן, מרצה באוניברסיטאות באוטווה וטורונטו, אשר דיברה על הצורך בשימוש במידע ונתונים כבסיס להשפעה על מדיניות בריאות. פרופ' מרים הירשפלד, ראש החוג לסיעוד במכללה האקדמית עמק יזרעאל, אשר בחנה את נושא הגלובליזציה והשלכותיו על בריאות תוך התמקדות במשאב האנושי. השר עמי איילון, שר במשרד ראש הממשלה, אשר דיבר על החיים בצל טרור והכנת האוכלוסייה האזרחית. הכנס היווה במה להצגת נושאים שונים עימם מתמודד הסיעוד ברחבי העולם, כפי שבאו לידי ביטוי במחקר בסיעוד ואשר הוצגו במספר אופנים: הרצאות )190(, כרזות )100(, סדנאות )1(, סימפוזיונים )2(. כמו כן, כלל הכנס: סדנאות מקדימות בטיפול בטראומה, שיטות חינוך באמצעות סימולציה ובטיחות סביבת החולה למניעת טעויות. למשתתפים הוצעו גם סיורים מקצועיים במרכז הרפואי הדסה בירושלים וביד שרה. למעלה מ- 600 תקצירים הגיעו לוועדה המדעית, אשר בחרה את הנושאים שנכללו בכנס, ממגוון תחומים כגון: עשייה סיעודית, ניהול, חינוך לסיעוד, מדיניות בריאות, אתיקה, ניהול מצבי אסון ומשבר, מערכות מידע בסיעוד, נושאים במיילדות, סיעוד הילד, ניסויים קליניים, היסטוריה של הסיעוד וסוגיות מתודולוגיות. בנוסף לתוכנית האקדמית והמקצועית כללה תוכנית הכנס גם תכנים חברתיים שאפשרו מפגשים בלתי אמצעיים בין אורחי הכנס לבין עמיתיהם הישראלים וכן היכרות של האורחים מחו"ל עם התרבות הישראלית על גווניה השונים - ריחות, טעמים ומוסיקה. כמו כן הוצע סיור ערב בירושלים, אשר שבתה את לב האורחים במראה המיוחד, ברוח ובהיסטוריה שהציעה. קיומו של הכנס במלון יוקרתי בירושלים תרם ל"אווירת החוץ לארץ " אשר שררה בכנס ואשר אותה ציינו אחיות רבות מישראל. שביעות הרצון שהביעו המשתתפים הייתה גבוהה ביותר הן מהרמה האקדמית והן מהאירוח ומהכנסת האורחים. אנו ממשיכים לקבל מכתבי תודה רבים המשבחים את האירוע. רבים ציינו כי היה זה להם הביקור הראשון בישראל, אך הודות לכנס, הם ישובו לביקורים מקצועיים וחברתיים והוסיפו משאלה לקיום כנסים נוספים. הצלחתו של הכנס היא תוצאה של שיתוף פעולה של רבים מאוד מבין האחיות בישראל, אשר תרמו ממרצן וזמנן ולקחו חלק חשוב בארגון וביישום המתוכנן. מעל גבי עיתון זה ברצוננו להודות לכל חברות העמותה הישראלית למחקר בסיעוד אשר נטלו חלק פעיל בתכנון ובלווי האורחים, ולכל האחרים אשר סייעו בפועל או בעצה טובה להצלחתו של הכנס. ארגון הכנס נעשה בשיתוף חברת דיזנהויז אשר השקיעה בפרויקט זה את מיטב המשאבים והיכולות. השירות שניתן היה לעילא ולעילא גם בזכות האנשים הטובים של חברה זו ובראשם גב' ענת רשף וגב' ציפי לקסר. חברות הוועדה המארגנת )ישראל(: ד"ר מיכל גרנות, ד"ר פרדה דקייזר, ד"ר אילנה מרגלית, ד"ר חנה קרצמן. חברות הוועדה המדעית )ישראל (: ד"ר רבקה בן יאיר, ד"ר ורד דלבר, ד"ר מיכל גרנות, ד"ר פרדה דקייזר, ד"ר אילנה מרגלית, פרופסור תמר קרוליק, ד"ר מירי רום.

53 QUADRENNIAL CONGRESS ICN 24TH 27June - 4July Durban, South Africa Call for abstracts icn2009@congrex.com Website: כנסים בסיעוד בארץ ובחו"ל 2-5 September Vienna, Austria The 13 th Research Conference of the Workgroup of European Nurse Researchers (WENR) Topic: Chronic Illness Management; Web: September Montréal, Canada 17 th International Congress on Palliative Care Presented by: the Palliative Care Division of the Departments of Medicine and Oncology of McGill University; Phone: ext. 227; Web: October 2008 Bad Wildbad, Germany Midwifery Today Conference The Epic Journey of Midwifery and Birth Web: conferences/germany2008/ 13 November Honolulu, Hawaii, USA Transcultural Nursing Conference: "Transcultural Nursing: Building Relationship-Based Care." Host: Hawaii Pacific University, Transcultural Nursing Center; Contact: Julie Aoyagi; jaoyagi@hpu.edu; Phone: האחות בישראל ספטמבר November Miami, Florida, USA Capturing the Expert Knowledge of Nursing, NANDA International 2008 Conference; Sponsor: NANDA. Contact: NANDA-I Main Office. Phone: ; info@nanda.org; Web: 27 June - 4 July Durban, South Africa ICN 24th Quadrennial Congress: "Leading Change: Building Healthier Nations" For more information visit: כנסים בישראל 16 בספטמבר 2008, כפר המכבייה יום עיון עמותת פורום אחיות לטיפול בכאב בספטמבר 2008, דן פנורמה ת"א הכינוס השנתי הבינלאומי בטיפול נמרץ והרדמה 18 בספטמבר 2008, דן פנורמה מושב סיעוד טיפול נמרץ בכנס הבינלאומי בטיפול נמרץ והרדמה 23 בספטמבר 2008, דן פנורמה מושב סיעוד בכנס הבינלאומי של הפרעות קצב בספטמבר 2008, מלון דניאל הרצליה הכנס הבינלאומי הראשון ליתר לחץ דם ריאתי בשיתוף איגוד הריאות הישראלי והחוג לאי- ספיקת לב 18 במרץ 2009, בני ציון, חיפה כינוס העמותה לקידום סיעוד קרדיאלי וטיפול נמרץ באפריל 2009, מלון דויד אינטרקונטיננטל, ת"א הכינוס השנתי ה- 56 של האיגוד הקרדיולוגי בישראל במאי 2009, מרכז הכנסים, דויד-אינטרקונטיננטל, ת"א הכינוס הארצי השישה עשר של האחיות והאחים בישראל "מתובנות העבר ליעדי העתיד"

54 øìèú ÌÈ Â Ï Â ÆÍÏÈ Úˆ Ó Â Ï È Á ٠ÌÂÈ ÂÒ ÈÙ ßÙ ٠ÌÚ Æ πæ π ± ÂÚ ÔÈ ÌÂÈ ÌÈ ÂÓÈÏÏ ÌÈÓ Ï ÆÌ ÈÁ ÒÂ Â Ò Â Á ٠ËÈÈ È ÏÏÎÓ ÓÈÏ Ó ÂÙ ÂÚ È ÂÓÈÏ ÌÈÏÙËÓ ÌÈ ÂÓ Î È ÂÙ ÈÂÒÈÚ È Ù ËÒ È߈ È Ë Âˆ È Âß ÂÒ Â È߈ ÂÓ Ó ÂÈÏ Â Ó Â È ÎË Â ÌÈ Â Â Â È ÈÂÒÈÚ ÂÊ ÈÙ È ÏÈ ÈÂÒÈÚ È ÂÏÂÒ ÏÙ È Ù ÂË È ÈÂÒÈÚ π π π µ π

55 ברכות חמות לקבלת הדוקטורט ל: ד"ר אורנה בן נתן, בוגרת החוג למ נהל מערכות בריאות באוניברסיטת בן-גוריון בנגב' שהגישה עבודה בנושא: מודל ארגוני ברמה הלאומית להתמודדות עם התפרצות מגיפה. ד"ר בן נתן עובדת כמפקחת אפידמיולוגיה במנהל הסיעוד המרכז הרפואי הלל יפה חדרה. ד"ר דגנית שרון, בוגרת החוג לביו-אתיקה המחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר-אילן הגישה עבודה בנושא: קונפליקטים בין דרישות האתיקה המקצועית של הרפואה והסיעוד - ניתוח לאור יסודותיו העקרוניים של "המוסר המקצועי". ד"ר שרון עובדת בבית-הספר האקדמי לאחיות ע"ש שינברון, תל אביב. ד"ר דורית רובינשטיין, בוגרת החוג לביו-אתיקה המחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר-אילן הגישה עבודה בנושא: סבל ומעמד השקיפות של מטופל שיטיוני בשלב סופני. ד"ר דורית רובינשטיין עובדת כאחות כללית במערך השיקומי, המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר. ד"ר מירב בן נתן, בוגרת הפקולטה לבריאות ורווחה באוניברסיטת חיפה. הגישה עבודה בנושא: גורמים פסיכו-חברתיים להתעמרות כנגד קשישים במוסדות לטיפול ממושך בישראל: תפיסות הקשישים והצוות המטפל. ד"ר בן נתן עובדת בבית-הספר האקדמי לסיעוד, הלל יפה חדרה. ד"ר פנינה רומם, בוגרת הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. הגישה עבודה בנושא: מלב"ן - המוסד לטיפול בעולים נחשלים. עובדת במחלקה לסיעוד בפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן-גוריון. משמשת כיום כראש התוכנית ללימודי התואר השני בסיעוד ומרכזת הלימודים המתקדמים בבית- הספר ע"ש רקנאטי. ברכות למקבלי פרסים וציון לשבח לגב' יהודית שטיינר-פרוינד, לקבלת פרס ע"ש טדי קולק של הקרן לירושלים על מנהיגות והצטיינות ציבורית. לשעבר מנהלת בית הספר לסיעוד ע"ש הנרייטה סאלד ויו"ר ארגון בוגרי בית הספר לגב' הניה היימן אלקינד - אות ראש העיר ירושלים לארגונים ולמתנדבים צעירים לשנת לשעבר מנהלת שירותי הסיעוד בהסתדרות מדיצינית הדסה ומורה בכירה במינהל. היחידה ללימודי המשך בסיעוד, החוג לסיעוד, אוניברסיטת תל-אביב קורסים בשנה ל תשס ט * נושא הקורס "מתנת חיים" - היבטים נבחרים בתרומה והשתלת איברים "התקווה להורות" - סיעוד בפריון והפריה חוץ גופית. סיעוד בתנאי תחרות במציאות משתנה מין, מיניות והסיעוד שביניהם מרכזת הקורס רחל מיכוביץ' תמר אשכנזי עליזה שגב זהב ירון בן-זכאי אילנה יערי שור קורסים כאלו אין בשום מקום אחר... מתכונת, יום לימודים שנתי, יום א' 16:00-20:00 שנתי, יום ב' 08:30-15:30 שנתי, יום ה' 17:00-20:00 שנתי, יום ה' 08:30-15:30 *יתכנו שינויים במתכונת, יום לימודים או מועד הפתיחה של הקורסים הקורסים יתקיימו באוניברסיטת תל-אביב - בניין ריימונד, ביה ס למקצועות הבריאות כל הקורסים שהתקיימו בשנת לימודים הוכרו על ידי משרד הבריאות לצורכי גמול השתלמות מועד הפתיחה והערות נובמבר 2008 בשיתוף עם המרכז הארצי להשתלות נובמבר 2008 בשיתוף עם העמותה לקידום הסיעוד בפריון ו- IVF נובמבר 2008 נובמבר 2008 אחת לשבועיים לפרטים והרשמה - לפנות לעמליה בן חיים )מזכירת היחידה( בטל: או פקס: או לאיליה קגן )ראש היחידה( בדוא ל: kaganily@post.tau.ac.il או באתר: 55 האחות בישראל ספטמבר 2008

56 הרשת המובילה בתחומי הפלסטיקה, האסתטיקה והסרת שיער לרגל הרחבת הרשת ופתיחת מרכזים חדשים דרושים/ות לכל הארץ אחים/ות להסרת שיער בלייזר גמישות בשעות העבודה )אפשרי כמשרה נוספת( תנאים טובים הכשרה תינתן ע י החברה קורות חיים יש לשלוח לשרון: או בפקס: RN RN מדור דרושים THE STATE OF ISRAEL MINISTRY OF HEALTH THE CHAIM SHEBA MEDICAL CENTER Affiliated to the Tel-Aviv University Sackler School of Medicine TEL-HASHOMER 52621, ISRAEL דרושים / ות אחים/ות מוסמכים/ות למשרה מלאה /חלקית לעבודה במגוון המחלקות של בית החולים: מונשמים, מונשמים ילדים, גריאטריה, פסיכיאטריה למתאימים יינתנו תנאים משופרים: ; 10,000; מענק ; ; סיוע בשכר דירה ; ; סיוע בלימודים פרטים במשרד הנהלת הסיעוד בטלפון:, / פקס: מדינת ישראל משרד הבריאות המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא מסונף לבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל-אביב תל-השומר 52621, ישראל למחלקת ניתוחי לב בילדים דרושים אחים ואחיות מוסמכים בעלי תואר ראשון )BA( אנו קוראים לכם להיות חלק מקבוצה איכותית מצטיינת ומובילת חידושים. להיות חלק ממחלקה השואפת למצוינות מקצועית ואנושית. לעבודה בסביבה רפואית טכנולוגית פורצת דרך. להיות חלק מצוות נמרץ, יוזם, חוקר ומקדם המוביל בתחומו. למתאימים: תוכנית הכשרה אישית אפשרות למגורים בבית החולים השתתפות במימון לימודים אקדמאים/קורס על בסיסי המעוניינים במידע נוסף, מתבקשים לפנות להנהלת הסיעוד, לגב' נאוה לוי טל: , לשלוח קורות חיים לפקס שמספרו:

57 דרושות אחים/אחיות לעבודה בשעות הפנאי לפרטים: גוש דן ירושלים ה"מבריא הבית לאוכלוסיה מבוגרת בכפר-סבא מחפש אחים/אחיות לעבודה במשמרות, תנאים ותמורה הולמים איריס: או כל הרוצה לפרסם מודעת דרושים בלוח זה מוזמן להתקשר שנה טובה ופוריה מטלמדיה ביטאונים בע"מ

58 Index Reasonable medical treatment Amsheli Atheri The silent voices: foreign workers at the bedside Yuval Shorer, Stanley Rabin, Molly Harzano Barbara Rabin, Tali Shorer & Asher Shiber Between permanence and change: a comparison of the reliability and validity of three scales for assessing sedation and agitation Ronit Sruyah; Ayelet Koren- Kahalon; Irit Nicnam; Reut Naveh; Michal Rassin; Dina Silner,Yuval.Leonov Pediatric pressure ulcer Nurse's knowledge Elvira Gavrieli, Aviva Even-Zahav, Zipi Behar Nurses autonomous decision king for Emla application for children Rachel Leshem Nemdar & Rachel Mizen Responsibility and authority - what can we learn form latest development Liat Tribitch Painless life Lilach Haim, Rowana Guttmann, Nadejda Knais, Mirit Nagash, Maya Mishaly, Muhamad Abadi Stress perception and the emotional well-being of pediatric intensive care nursing stuff as influenced by parents' stress reaction Yawl Alfandary Many Preventive Ventilator Associated Pneumonia Ofra Raanan, Naomi Farkash-Fink, Julie Benbenishty, Moren Benun, Madelien Bruttin, Freda Dekeyser A drop of milk in the desert Chana Shatzman האחות בישראל ספטמבר 2008

59 יהב - קרן השתלמות וחסכון לאחים ואחיות בע"מ בשנת 2007 השיגה הקרן תשואה נומינלית ברוטו של 9.46% )משנת תשואה נומינלית מצטברת של 29.93%( בשל תלונות רבות ברצוננו לשוב ולהדגיש כי בעקבות ועדת בכר בנק יהב הוא עדיין המתפעל של הקרן ובית ההשקעות שעובד עם הקרן הוא "דש השקעות מוסדיים". הצלחותיה של הקרן בשוק ההון למרות הטלטלות בזמן האחרון נובעות מהיותה קרן סולידית בכל אפיקי ההשקעה. מדיניות ההשקעות הכללית של הקרן נקבעת ע"י דירקטוריון הקרן, בו מכהנים בין היתר נציגי האחים והאחיות, נציגי המדינה ובנק יהב. ועדת ההשקעות של הקרן מתכנסת לדון בתיק ההשקעות של הקרן אחת לשבועיים, תוך קבלת סיוע מקצועי מדש השקעות מוסדיים שהוא מנהל ההשקעות של הקרן, ומיועץ השקעות חיצוני. חשוב לציין שהוצאות הקרן הינן נמוכות דמי הניהול לשנת 2007 היו כ- 0.26%. בעת האחרונה אחים ואחיות רבים מקבלים פניות מסוכני ביטוח ונציגי ברוקרים פרטיים להעביר חסכונם מקרן ההשתלמות לאחים ואחיות לאחת מקרנות ההשתלמות הפרטיות. חשוב לזכור כי סוכנים אלה מקבלים תמורה כספית עבור כל עמית אשר עלה בידם לשכנעו להעביר חסכונו לקרן השתלמות פרטית אחרת ולעיתים הדבר גורם למי מהם לנקוט גם בדרכי שכנוע אשר עלולות להטעות לגבי הנתונים המוצגים לאחיות. ציבור האחים והאחיות הינו ציבור משכיל ואינטליגנטי והוא נדרש לגלות ערנות וזהירות רבה בעת קבלת החלטה כלשהי הנוגעת לעתידו הפיננסי, לבחון כל הצעה המתקבלת לעניין כספו ביסודיות ובזהירות. ניתן לבחון את תשואות הקופות ודמי הניהול באתר משרד האוצר: כבעבר נמשיך להדגיש מספר סוגיות בנוגע למיסוי ונזילות ההשקעה בקרנות ההשתלמות: על פי כללי המס מעמדם של החוסכים בקרנות ההשתלמות הינו כדלקמן: כל יתרה בקרן שנצברה עד ליום תהיה פטורה ממס על הרווחים שתניב הקרן בעתיד. כלה הפקדות לקרן החל מ הינן פטורות ממס על הרווחים שינבעו מהן, ובתנאי שההפקדות אינן עוברות את התקרה שהוגדרה כתקרה מקסימלית להפקדה לקרן השתלמות. יוצא מכך שהצבירה בקרן עד ליום והפקדות שהופקדו החל מ ימשיכו ליהנות מפטור ממס על ההשקעות כפי שהיה בטרם הרפורמה, בניגוד לאפיקי ההשקעה האחרים כגון תוכניות חסכון ופיקדונות בשקלים שממוסים מ בשיעורים שהוגדרו ברפורמה. נזילות הכספים חשבון קרן השתלמות שנמשכו ממנו כספים נזילים, כולם או חלקם, נסגר להפקדות חדשות. משמעות הדבר הינה כי מרגע המשיכה כל ההפקדות החדשות של העובד יוכנסו לחשבון חדש ועל העובד יהיה להמתין שש שנים נוספות על מנת למשוך הכספים החדשים. ברי כי אי משיכה מיידית של הכספים תאפשר לעובד להמשיך ולחסוך, תוך שכל הפקדותיו החודשיות השוטפות מצטרפות אל החשבון הנזיל, ובכך מגדילות את סך נכסיו הניתנים למשיכה מיידית, לעת הצורך. * המאמר לעיל מטרתו למסור ידע כללי בלבד, ואינו בגדר יעוץ השקעות או יעוץ/שיווק פנסיוני או המלצה על כדאיות חיסכון או המלצה לביצוע או אי ביצוע של פעולה כלשהי. יעוץ השקעות ו/או ייעוץ/שיווק פנסיוני צריך להינתן על פי ניתוח צרכיו הספציפיים של האדם לו ניתן הייעוץ. כמו כן אין במידע על תשואות שהשיגה הקרן בעבר כדי להצביע על תשואות שתושגנה ע"י הקרן בעתיד. * בימים אלה מגיעים אליכם תשואות חצי שנתיות לשנת 2008, לכל שאלה נוספת ניתן לפנות למשרדי הקרן , כמו כן ניתן לקבל פרטים נוספים באתר הקרן k-aht.co.il

60 הפקולטה למדעי החברה החוג המשולב למדעי החברה נפתחה ההרשמה למחזור אß לשנה ל תשס ט לימודי תואר שני בבריאות הציבור ומנהל רפואי MPHA מטרת התוכנית הכשרה אקדמית איכותית לאנשי רפואה סיעוד מינהל וטכנולוגיה רפואית לתפקידים בתחומי בריאות הציבור ומינהל רפואיÆ משך הלימודים סמסטרים רצופים אß בß קיץ אÆ ß הלימודים יתקיימו בימי חמישי בין השעות ± ובימי שישי בין השעות ± תנאי קבלה תואר ראשון ממוסד אקדמי מוכר בממוצע µ לפחותÆ בוגרי התוכנית יכולים להשתלב בתפקידי ניהול במערכות בריאות במגזר הציבורי והפרטיÆ טופסי רישום ניתן לקנות בסניפי סטימצקי וב אקדמון לפרטים טלÆ meshulavæbiuæacæil ± ± µ π π ˇ biuæacæil