DENTAL TRIBUNE The The World s Dental Newspaper Israel Edition PUBLISHED IN ISRAEL 08/2020 VOL. 17, NO. 3 טכנולוגיית הלייזר במרפאות שיניים ד"ר שרונית

גודל: px
התחל להופיע מהדף:

Download "DENTAL TRIBUNE The The World s Dental Newspaper Israel Edition PUBLISHED IN ISRAEL 08/2020 VOL. 17, NO. 3 טכנולוגיית הלייזר במרפאות שיניים ד"ר שרונית"

תמליל

1 DENTAL TRIBUNE The The World s Dental Newspaper Israel Edition PUBLISHED IN ISRAEL 08/2020 VOL. 17, NO. 3 טכנולוגיית הלייזר במרפאות שיניים ד"ר שרונית סחר הלפט עמ 1-4 המעבדה לזיהוי נגיף הקורונה בצה"ל - איך קרה שרופאי השיניים הובילו את חזית מאבק הקורונה בצה"ל? ד"ר יעל ארבל, ד"ר אלאור אברבוך-זהבי, ד"ר ניקולאי רודיוק, ד"ר נעם פרוטר זכויות כלכליות לרופאי השיניים בשל בעיות רפואיות עו"ד ליאור טומשין, ד"ר חיים נוימן האם "הכל גנטי"? פרופ' בני פרץ ההתמודדות העסקית של מרפאות השיניים בישראל מול משבר הקורונה גבריאל אסולין החינוך הדנטלי צריך להדגיש את נושא הפרמקולוגיה פרופ' בני פרץ מחלות בלוטות רוק - אבחנה וטיפול ד"ר מיכאל אלתרמן עמ 10 משפטים בבית הדין המשמעתי של משרד הבריאות עילות לתביעה ותוצאות המשפטים ד"ר חיים נוימן זירקוניה - החומר המושלם? סקירה - חלק א' אולג רשקוביץ' עמ 11 תערוכת עבודות אמנות בביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב רופאי שיניים נוטים להתאבד יותר מהממוצע באוכלוסייה - עובדה או מיתוס? ד"ר חיים נוימן עמ 14 כשהכל משתבש... עו"ד אילנה מושכל וד"ר טניה קצפ מדנס עמ 15 עמ עמ 10 עמ 8 עמ 8 עמ 7 עמ 7 עמ 6 טכנולוגיית הלייזר במרפאות שיניים ד"ר שרונית סחר-הלפט המחלקה לאנדודונטיה, בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית, הדסה עין כרם, ירושלים טכנולוגיית הלייזר התפתחה מאוד בשנים האחרונות וחדרה לחיינו בתחומים שונים. עבודות מחקר רבות מתבצעות במרכזים שונים ברחבי העולם ומתפרסמות בירחונים מדעיים של הרפואה ורפואת השיניים. עבודותיו הראשונות של אלברט איינשטיין ב )1(, אשר עסקו בנושא תיאוריות האטום על קרינה מבוקרת ושחרור מואץ של אנרגית קרינה, היוו את אבן היסוד להתפתחות הלייזר. אלברט איינשטיין הראה כי ניתן ליצור סוג מסוים של אור בתנאים מיוחדים, אור שיהיה שונה מהאור הרגיל בכך שיהיה בעל צבע אחד, מרוכז ובעל עוצמה חזקה מאוד. זה הוא אור הלייזר. המונח Laser מייצג את ראשי התיבות של: Light Amplification by,stimulated Emission of Radiation ביטוי המתאר למעשה את אשר מתרחש בתוך שפופרת הלייזר. קרן הלייזר היא תוצאה של שינוי אטומי בגביש, המוביל לפליטה מואצת של קרינה. בעקבות תהליך זה נוצרת קרן אור בעלת עוצמה רבה, עם תכונות שונות המבדילות אותה מקרן אור רגילה. במקור אור רגיל כמו נורת להט, נפלט האור לכל הכיוונים ובמגוון רחב של צבעים )אורכי גל(, לעומת זאת, קרן הלייזר היא קרן אור חזקה, מתאפיינת בצבע אחד )מונוכרומטית(, כיוונה מוגדר ועקבי ולכן ניתנת למיקוד לכיוון המטרה. כאשר הקרן פוגעת במטרה, אנרגית האור הופכת בחלקה לאנרגיה תרמית ונוצרת אינטראקציה עם הרקמה. תגובת הרקמה מושפעת מאורך הגל של קרן הלייזר, מצפיפות האנרגיה )ליחידת שטח( וכן מתכונות ביולוגיות של הרקמה. מערכות הלייזר הקיימות ברפואה וברפואת שיניים הינן בעלות אורכי גל הנעים בין קרינה בתחום האינפרה אדום, דרך תחום האור הנראה עד לתחום קרינת האולטרה סגול. סוגי הלייזרים ברפואת השיניים לייזר Nd:YAG הלייזר הראשון שפותח במיוחד עבור רפואת השיניים. זהו לייזר שהחומר הפעיל בו הוא גביש של )YAG( Yttrium-Aluminium-Garnet המצופה ב- Neodymium. אורך הגל של קרן הלייזר הוא 1064 nm )ננו- מטר( בתחום האינפרה אדום. ניתן להעביר את אנרגיית הלייזר בעזרת סיב אופטי גם לאזורים בהם הגישה בחלל הפה קשה. אנרגית הלייזר המועברת בצורה פולסים מאפשרת את קירור המכשיר ומניעת חימום הרקמה יתר על המידה. קרן הלייזר נבלעת היטב במים ובפיגמנטציה כהה. החיתוך ברקמה רכה מבוצע בדייקנות רבה וכמו כן מתאפשרת קואגולציה של כלי דם קטנים באזור החתך, מה שמאפשר שדה עבודה נקי. חדירת קרן הלייזר ברקמה קשה, בזגוגית ובדנטין טובה מאוד ולכן יש לעבוד בזהירות מרבית כדי למנוע נזק למוך השן. כאשר מפעילים את קרן הלייזר של ה- Nd:YAG על רקמות השן הקשות בעוצמה מתאימה, מתקבלת התכה.(melting( התקשות מהירה מחדש )רה סולידיפיקציה(, עשויה ליצור איטום של תעליות )טיובולי( הדנטין )2(. טיפול מסוג זה עשוי להתאים להפחתת רגישות דנטלית בצווארי השיניים. לייזר Diode לייזר בו החומר הפעיל הוא מוליך למחצה, על בסיס גליום וארסניד,(AIGaAS( אור הופך אנרגיה חשמלית לאנרגית אור. אורכי הגל של הלייזר הם בין nm )ננו-מטר( בתחום האינפרה אדום. האזור הפעיל של לייזר הדיודה הוא קטן מאוד ולכן המכשיר מתאפיין בגודלו הקטן, נוחות העברתו ממקום למקום ותפעולו בהתאם. אנרגית קרן הלייזר מועברת בעזרת סיב אופטי בצורה רציפה או מקוטעת. העבודה על הרקמה מתבצעת כאשר הסיב במגע עם שדה העבודה mode(.)contact מדי פעם יש לקטום או להחליף את קצה הסיב ולחדשו לצורך העברה יעילה של האנרגיה. הגלים באורכים אלו נבלעים היטב ברקמה עם פיגמנטציה ושימושו העיקרי של לייזר זה הוא בביצוע פעולות כירורגיות ברקמה הרכה ובתחום הלבנת שיניים )3(. Low Level Laser Therapy (LLLT) מכשירי לייזר אלו מבוססים על דיודה, הם פועלים על מיליוואט וקטנים בגודלם ובעוצמתם בהשוואה למכשירי הלייזר השונים שעוצמתם גדולה בהרבה. קרן הלייזר היא בתחום האור הנראה וכן בתחום האינפרה אדום. אורך הגל הינו בין nm )ננו-מטר(, בעזרת לייזר זה ניתן לבצע פרוצדורות טיפוליות המאפשרות את זירוז הבראת הרקמה הרכה וכן את הורדת תחושת הכאב בצורה מהירה ויעילה. דיווחים מצביעים על כך שלייזר זה יעיל בעת טיפול ברקמות הרכות של חלל הפה הנגועות בהרפס וכן במתרפאים אשר סובלים מבעיות של (temporo-mandibular joint) TMJ.)5( לייזר CO2 לייזר גזי בו החומר הפעיל הוא תערובת של גזים המורכבים מפחמן דו חמצני )CO2( חנקן )N2( והליום.He אורך הגל הנפוץ ביותר הוא )10.6 µm מיקרומטר(, המשך בעמוד הבא תמונה - 1 חיידקים ושכבת מרח על גבי תעלת השורש תמונה 2 תעלת השורש לאחר עבודה עם מכשיר Er:YAG לייזר בשילוב עם 17% EDTA כחומר שטיפה בתוך התעלה. תעלת שורש נקיה ללא המצאות שכבת מרח, טיובולי דנטינלי נראים בברור

2 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ טכנולגיית הלייזר במרפאות שיניים המשך מעמוד 1 תקין, טיפול שורש בוצע לאורך תעלות השורש. תהליך רדיולוצנטי נרחב סביב חודי השורשים )תמונה 4 צילום רנטגן אבחנתי(. בקשת המתרפאת הייתה:"לבצע ח.ט.ש. להצליח בטיפול ולהציל שן זאת מעקירה". חריץ בצורת ספירלה, דרכו עוברת האנרגיה לצידי תעלת השורש. השימוש בטיפ זה הוא לאחר הכנה מכאנית של תעלת השורש. בעזרתו ניתן לסלק את שכבת המרח ואת החיידקים ולחטא את כל שטח פני תעלת השורש. ביצוע הערכת המקרה מביאה הצגת מקרה קליני 1 אותי למחשבה: כיצד אוכל לעזור שימוש במכשיר Er:YAG למתרפאת להוציא את החיידקים תמונה 3 טיפ לייזר עם קצה טיפ ספיר בצורה יעילה והטובה? בשלב ראשון, התחלתי בהוצאת חומר איטום ישן של תעלות השורש בשילוב עם שטיפות אנטיבקטריאליות. בצילום האורך ניתן לראות הוצאת GP ישן, באורך העבודה הרצוי, בצילום זה ניתן מתרפאת בת 25 הגיעה עם כאבים ללעיסה בשן מספר 46. בבדיקה קלינית: קיימת רגישות לניקוש ומישוש, כיס פריודונטלי תקין. בצילום רנטגן נראה איטום כותרתי A new side-firing spiral tip for endodontics הלם המלווים בהתפוצצויות זעירות קיימים גם אורכים נוספים, הידוע ביניהם הוא ה- µm 9.6. הובלת האנרגיה נעשית בעזרת צינור חלול tube(,(hollow שחרור אנרגית הלייזר יכול להיות רציף או מקוטע, ניתן לשליטתו של הקלינאי. יכולת הבליעה של קרן לייזר CO2 במים ובהידרוקסיאפטיט מצוינת ולכן ניתן בעזרתה לחתוך ולאדות רקמה רכה בצורה טובה מאוד. הקרן אינה חודרת לעומק הרקמה, מאחר ורוב האנרגיה נבלעת על ידי המים בפני השטח החיצוניים של הרקמה הרכה. קרן הלייזר מהווה תחליף אידיאלי לאזמל המנתחים ברקמות רכות וניתן למקד אותה בדיוק רב ולשלוט על סילוק הרקמה אותה רוצים להרחיק. אנרגית קרן הלייזר הופכת לאנרגיה תרמית כאשר היא באה במגע עם הרקמה ובכך, בעזרת החום, ניתן לקבל סטריליות. יתרון נוסף בשימוש במכשיר לייזר CO2 הוא יכולת חיבור, "הלחמת" כלי הדם בשולי החתך, כך שאיבוד הדם בעת ביצוע פרוצדורה כירורגית יהיה מינימאלי. סגירת הכלים הלימפטיים בשולי החתך בעת השימוש בלייזר זה מקטינה את האפשרויות לזיהום. לייזר Er:YAG לייזר הפועל על בסיס גביש בו החומר הפעיל הוא Yttrium-Aluminum-.Er - המצופה באירביום Garnet אורך הגל הוא 2.94 µm )מיקרומטר( והוא בתחום האינפרה אדום. ניתן להעביר את קרן הלייזר דרך צינורית חלולה או בעזרת טיפ אשר מורכב על הידיתן של הלייזר ועשוי מחומר ספיר.)sapphire( דרך הצינורית המוליכה ניתן להעביר גם אויר ומים, אשר חשובים בזמן קידוח ברקמה הקשה ומסיעים בתהליך הקירור. אנרגית הלייזר יכולה להישלח בצורה רציפה או מקוטעת של פעימות עם יכולת ויסות של עוצמתן ותדירותן. קרן הלייזר Er:YAG נספגת היטב במים ובהידרוקסיאפטיט. ב אושר מכשיר לייזר זה על ידי ה- FDA האמריקאי כמכשיר המתאים לביצוע פעולות דנטליות ברקמה הקשה ומאז זכה לפופולריות רבה ביותר. קידוח ופינוי רקמת שן קשה בעזרת קרן הלייזר מתרחשים כאשר אנרגית הלייזר נבלעת במולקולות המים אשר ברקמה הקשה ונגרמת התפשטות נפחית מהירה מאוד של המים המתאיידים כתוצאה מעליית טמפרטורה. נוצרים גלי explosions( )micro אשר גורמים לפירוק של הרקמה הקשה ופינוי השברים הזעירים על ידי לחץ האדים הנוצר )תהליך זה של פינוי הרקמה הקשה נקרא.)Cavitation בעזרת מכשיר זה ניתן לבצע סילוק עששת והכנת חלל מינימלי באמייל ודנטין. אנרגית הלייזר נבלעת גם בהידרוקסיאפטיט ובכך נמנע מעבר אנרגיה לרקמות בסביבה. התהליך יוצר אבלציה )נידוף( של הרקמה הקשה. בבדיקה תחת מיקרוסקופ אלקטרוני,)SEM( ניתן לראות על פני רקמת הזגוגית תהליך של כרסום פני שטח השן )etching( ועל פני שטח הדנטין ניתן להבחין בטיובולי דנטינלי פתוחים ונקיים לאחר שהחומר האורגני עבר אידוי. יכולת מכשיר הלייזר לסלק את שכבת המרח מעל פני שטח התעלה בעת תהליך לזירה, הוצגה ופורסמה על ידי פרופ' אדם שטבהולץ וחבריו כבר לפני למעלה מ- 12 שנים )6-12(. מאמרים אלו כוללים צילומים של מיקרוסקופ אלקטרוני )SEM( המראים את יכולת מכשיר הלייזר לסלק את שכבת המרח מעל פני שטח התעלה )תמונות 1 ו- 2, בעמוד הקודם(. ניתן להתרשם כי תעלת השורש נקיה לחלוטין )8-14(. הקבוצה פרסמה כבר אז את הרעיון של שימוש בטיפ ספירלי A side-firing spiral tip for,endodontics אשר פותח במיוחד לצורך הוצאת שכבת מרח בצורה יעילה מהתעלה וכן לצורך חיסול החיידקים. בשנה האחרונה, התפרסם מחקר המראה יעילות מרבית בסילוק שכבת המרח וחיידקים כאשר אנרגית הלייזר נמצאת קרוב לרקמת המטרה )15(. ממצאים אלו מחזקים את רעיונותיהם של פרופ' אדם שטבהולץ וחבריו בצורך ליצירת טיפ מיוחד לטיפולי שורש, כאשר האנרגיה מופנית וקרובה לקירות התעלה. כיום, בשיתוף עם חברת ;Yokneam, Light instrument Israel מיוצרת גרסה חדשה של הטיפ האנדודונטלי Tip( )The Endo למכשיר Er:YAG לייזר )תמונה 3(. הטיפ הוא למעשה סיב חלול, אשר סגור בקצהו המופנה לכיוון האפקס כדי למנוע מעבר אנרגיה לרקמות התומכות סביב השן בזמן ביצוע לזירה, אנרגית הלייזר מועברת לקירות הלטרליים לאורך התעלה. הדבר מתאפשר עקב מבנה הטיפ המיוחד, אשר לכל אורכו עובר מקרה קליני 1 תמונה 4: שן - 46 צילום רנטגן - אבחנה. כותרת משוחזרת עם חומר מרוכב, איטום תקין של תעלות השורש, הצללה נרחבת במיסב חוד השורשים תמונה 6: לייזר עם טיפ ספיר בתוך תעלת שורש DENTAL TRIBUNE ISRAEL EDITOR-IN-CHIEF: Prof. Benjamin Peretz GENERAL SECRETARY: Dr. Tanya Katzap PROJECT MANAGER: Adv. Yaffa Zagdon PUBLISHED BY THE ISRAEL DENTAL ASSOCIATION Tel: Fax: EDITORIAL BOARD: Dr. Meir Adut Dr. Galit Almoznino Dr. Michael Alterman Prof. Nitzan Bichacho Prof. Nardi Caspi Prof. Gabi Chaushu Prof. Stella Chaushu Prof. Israel Kaffe Prof. Shlomo Matalon Prof. Joseph Nissan Prof. Aharon Palmon Dr. Rafi Romano Prof. Moti Sela Dr. Boaz Shai Prof. Adam Stabholz Prof. Haim Tal Prof. Ervin Weiss LINGUISTIC EDITOR: Miri Lavie DESIGNER: Nili Goldman PRODUCTION: New York New York (Israel) Ltd. INTERNATIONAL HEADQUARTERS PUBLISHER AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER: Torsten R. Oemus CHIEF CONTENT OFFICER: Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, Leipzig, Germany Tel.: Fax: General requests: Sales requests: DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Israel Edition MATERIAL FROM DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH THAT HAS BEEN REPRINTED OR TRANSLATED AND REPRINTED IN THIS ISSUE IS COPYRIGHTED BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. SUCH MATERIAL MUST BE PUBLISHED WITH THE PERMISSION OF DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. DENTAL TRIBUNE IS A TRADEMARK OF DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. ALL RIGHTS RESERVED DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. REPRODUCTION IN ANY MANNER IN ANY LANGUAGE, IN WHOLE OR IN PART, WITHOUT THE PRIOR WRITTEN PERMISSION OF DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH IS EXPRESSLY PROHIBITED. DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH MAKES EVERY EFFORT TO REPORT CLINICAL INFORMATION AND MANUFACTURERS PRODUCT NEWS ACCURATELY BUT CANNOT ASSUME RESPONSIBILITY FOR THE VALIDITY OF PRODUCT CLAIMS OR FOR TYPOGRAPHICAL ERRORS. THE PUBLISHER ALSO DOES NOT ASSUME RESPONSIBILITY FOR PRODUCT NAMES, CLAIMS OR STATEMENTS MADE BY ADVERTISERS. OPINIONS EXPRESSED BY AUTHORS ARE THEIR OWN AND MAY NOT REFLECT THOSE OF DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. פרסומים בעיתון זה, לרבות תוכנם, הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם, כך שלא תוטל בגינם כל אחריות, מכל סוג שהוא, על הר ש ו/או על הר ש ייזום וניהול פרויקטים בע מ. כל חבר הר ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט, ע"פ שיקול דעתו, אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו.

3 3 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/2020 גם להתרשם מגודל הנגעים סביב השורשים )תמונה מספר 5(. בסוף הישיבה הראשונה הוחדר קלציום הידרוקסיד למשך שבועיים. בישיבה השנייה הוצאתי את חומר החבישה. ביצעתי מדידה נוספת של אורך העבודה עם ממקם חוד אלקטרוני ולבסוף השתמשתי במכשיר Er:YAG לייזר )תמונה מספר 6( עם טיפ ספיר למשך 60 שניות, בשילוב עם חומר שטיפה.EDTA 17% השן נאטמה בשילוב.GPAH+ המתרפאת הגיעה לביקורת לאחר 7 חודשים מתום הטיפול. בבדיקה קלינית לא נמצאה רגישות לניקוש ומישוש, כיס פריודונטלי תקין. בביקורת צילום רנטגן ניתן לראות ריפוי מלא ומהיר של הנגעים בקצות השורשים )תמונה 7(. הצגת מקרה קליני 2 למתרפא סיסטמי בוצע במחלקת טיפולי שורש בהדסה עין כרם עם המתמחה ד"ר פבלו פריבולדה. היסטוריה רפואית של המתרפאת: סבלה בשנת 2012 מ- myeloma,multiple טופלה ב- IV Aredia למשך 3 שנים. בשנת 2017 חזרה מחלתה ובעקבות כך חזרה לטיפולים סיסטמתיים בהתאם. המתרפאת הגיעה למחלקת טיפולי שורש בהדסה עין כרם לבדיקה עם "פצע בחניכיים שלא נרפא". כשהיא מצביעה על שן 13. בבדיקה קלינית של שן 13 נראה: הרס כותרתי. קיים סינוס-טראקט בחלק האפיקלי של שן 13 בקיר בוקאלי, כ- 8 מ"מ מעל הפרי גינגיבה. בדיקת ניקוש שלילית, קיימת רגישות למישוש, כיס פריודונטלי תקין. בבדיקת רנטגן נראה בשן 13 ט.ש. עם הצללה במסב חוד השורש, צילום טרייסר אשר הוחדר דרך הפיסטולה מוביל לחלק האפיקלי של השן )תמונה 8(. בעקבות מצב הרפואי של המתרפאת,)BRONJ( לא ניתן לבצע פעולות פולשניות או עקירות. יכולת הריפוי של המתרפאת איטית מאוד. הוחל טיפול בשן 13 ע"י ח.ט.ש., צילום אורך לאחר הוצאת סתימת שורש ישנה )תמונה 9(. בוצעו מספר מפגשים של ניקוי ועיצוב התעלה עם פוצרים ממונעים מסוגים שונים בשילוב עם חומרי שטיפה אנטיבקטריאליים, בין הישיבות הוחדרו מספר חבישות: קלציום הידרוקסיד וכלורהקסידין ג'ל 2% אך הסינוס טראקט לא נסגר. משך הטיפול בשן נמשך לאורך חודשים. המתרפאת הגיעה עם מכתב בנוסח:"הנ"ל מועמדת להשתלת מח עצם, בבקשה לבצע הערכה ובדיקת הפה והשיניים וטיפול במוקדים זיהומיים, נא לצרף אישור, מחלקת השתלות מח עצם". מכיוון שהטיפול התרופתי של המתרפאת לא אפשר את עקירת השן, הוחלט בשלב הזה לערב אותי בשילוב עם מכשיר הלייזר )תמונה 10(. בוצעה לזירה עם Er:YAG לייזר עם טיפ ספיר למשך 60 שניות בשילוב עם EDTA 17%. מיד לאחר פעולת הלזירה, בוצע איטום סופי של השן )תמונה 11(. בביקורת לאחר שנתיים: שן 13 בקשת השיניים, ללא סינוסטראקט, אין רגישות לניקוש ומישוש, כיס פריו תקין. בצילום רנטגן נראית השן בתהליך ריפוי במסב חוד השורש )תמונה 12(. המשך בעמוד הבא מקרה קליני 2 תמונה :8 שן - 13 גדם כותרתי עם שחזור לקוי, סתימת שורש, הצללה במסב חוד השורש, קיים Sinus-tract צילום טרייסר עם גוטה פרקה מוביל לאזור האפיקלי עם הצללה במסב חוד השורש תמונה :5 צילום אורך עם פוצרים בתוך התעלות תמונה 9: צילום אורך תמונה 10: החדרת טיפ לייזר ספיר עם חומר שטיפה לתוך התעלה תמונה 7: ביקורת 7 חודשים לאחר סיום ח.ט.ש. עם לזירה תמונה 11: סיום ח.ט.ש שן 13 תמונה 12: ביקורת לאחר שנתיים, השן נמצאת בחלל הפה. Sinus-trackt נעלם אין סימנים קליניים, השן נמצאת בתהליך ריפוי

4 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ הצגת מקרה קליני 3 עם מכשיר Er:YAG לייזר עם קצה טיפ אנדו חדש New side-firing spiral tip for endodontics מתרפא הגיע למרפאה עם כאבים בשן 14. בבדיקה קלינית: גדם שן 14, נמצאה רגישות גבוה לניקוש ומישוש, כיס פריודונטלי תקין. בצילום רנטגן נראתה הצללה נרחבת במסבי חודי השורשים )תמונה מספר 13(. הוחל ט.ש. בשן 14. בוצע צילום אורך בשן 14 )תמונה מספר 14(, לאחר ניקוי ועיצוב התעלה הוחדר קלציום הידרוקסיד למשך שבועיים. בפגישה השנייה בוצע לזירה עם Er:YAG לייזר עם טיפ אנדו החדש New side-firing spiral tip for endodontics בשילוב חומר שטיפה של EDTA 17% למשך דקה אחת )תמונה 15(. בביקורת לאחר 8 חודשים נראה נגע סב חודי בתהליך ריפוי, אין רגישות במישוש וניקוש )תמונה 16(. מקרה קליני 3 תמונה :13 שן 14 אבחנה - גדם כותרתי עם הצללה נרחבת בחלק האפיקלי של השן תמונה :15 New side-firing spiral tip for endodontics Er:YAG laser בצילום נראה טיפ אנדו חדש אשר מוחדר לתוך תעלת השורש עם חומר שטיפה EDTA סיכום בעולם קיימת פתיחות רבה למכשירי הלייזר השונים ברפואת שיניים. ניתן לראות זאת ע"י מחקרים, מאמרים ותכניות לימוד של סטודנטים באוניברסיטאות בארץ וכן תכניות לימודי מאסטר בעולם. בשנים האחרונות אנחנו עדים להתפתחות תחום הלייזר ברפואת שיניים בישראל, בשנת 2013 הוקם איגוד הישראלי ללייזר ברפואת שיניים - for ISLD - Israel Society Laser Dentistry וכן פעילות איגוד לייזר בין לאומית ISLD - International.Society for Laser Dentistry קרן הלייזר המופקת ממכשירים אלו מאפשרת טיפל ייחודי ויעיל ברקמת המטרה בהתאם ליכולת בליעת האנרגיה ברקמה. הבנת הטכנולוגיה מאפשרת עבודה במרפאות ביעילות רבה, עקומת לימודה קלה ופשוטה ויוצרת הצלחה בטיפולים. תמונה :14 צילום אורך שן 14 תמונה :16 שן 14 בביקורת לאחר 8 חודשים - נגע סב חודי נראה בתהליך ריפוי References: light or laser - A systematic 48: , Sahar-Helft S., Rocca JP. irrigations on smear-layer 1. Einstein A. On the quantum theory of radiation. Physiol Z 1917; 18: Stabholtz A, Khayat A, Weeks D, et al. Scanning electron microscopic study of the apical dentin surfaces lased with Nd:YAG Laser following apicectomy and retrofill. Int Endodon J 1992; 25: Sulieman M, Rees J S, M. review. Dental materials 2007;23: Schindl A, Neuman R. Low-intensity laser therapy is an effective treatment for recurrent herpes simplex infection. Results from a randomized double-blind placebo-controlled study. J Invest Dermatol. 1999; 2: Stabholz A., Moshonov J. Incorporating laser technology into endodontic treatment. The Alpha Omegan. 97(4):75-81, Stabholz A., Sahar-Helft S., Moshonov J.: The use of lasers for cleaning and disinfecting of the root canal system. Alpha Omegan. 101(4): , Endodontics Instruments and Armamentarium; Lasers in Endodontics, Chapter 26, p Ingle's Endodontics 6, Eds, Ingle J., Bakland LK., Baumgartner CJ; BC Decker Inc, Hamilton Ontario, Stabholz A., Sahar-Helft S., Moshonov J.: Principles and Practice of Laser Dentistry removal from the root canal surface.photomed Laser Surg. 2015; 33: Sahar-Helft S, Stabholtz A, Moshonov J, Gutkin V, Redenski I, Steinberg D. Effect of Er:YAG laseractivated irrigation solution on Enterococcus Faecalis biofilm in an ex-vivo root canal model. Photomed Addy. Tooth bleaching using 6. Stabholz A.: The role of nd Edition, Chapter Laser Surg. 2013; a diode laser. Surface and laser technology in modern 10. Stabholz A., Rocca JP.: 13 p Lasers 31:334-4 pulp chamber temperature endodontics Excerpta Lasers in Endodontics, in Endodontics. Robert 15. Sahar-Helft S, Erez A, rises during tooth bleaching using a diode laser: a study in vitro. Br Dent J 2006; 200: Buchallaa W, Attina T. External bleaching therapy with activation by heat, Medica, International Congress Series. 1248:21-27, Stabholz A., Sahar-Helft S., Moshonov J.: Lasers in endodontics. The Dental Clinics of North America. p , Proceedings of the 1st International Workshop of Evidence Based Dentistry on Lasers in Dentistry, Quintessence books, Stabholz A., Moshonov J., Convisar, Elsevier, Sahar-Helft S, Sarp AS, Stabholtz A, Gutkin V, Redenski I, Steinberg D. Comparison of positivepressure, passive ultrasonic, and laser-activated Shay B, Assad R, Funk B, Polak D. Enhancing Er:YAG bactericidal effect against Enterococcus faecalis biofilm in vitro. Lasers Med Sci. 2019; 34:

5 - מודעה - נוחות השימוש היא המטרה ו- Primescan הוא התשובה שלי UX מעצב,Florian Sobirey Primescan תוכנן עבור ביצועים מעולים חדשנות דורשת מחויבות למצויינות: ה- PRIMESCAN מגדיר סטנדרטים חדשים בטכנולוגיית רפואת השיניים, מה שהופך את הסריקה למדוייקת יותר, מהירה וקלה יותר מאי פעם. תוכנן על מנת לבצע סריקה עבור כל סוגי הטיפולים, משן אחת עד קשת מלאה. שדה ראייה רחב וטכנולוגיית סריקת עומק דינמית מבטיחים צפיפות נתונים גבוהה מן הסריקה הראשונה. התוצאות המצוינות מוצגות מיד על מסך המגע הרחב. עם ה- PRIMSCAN הסריקה האינטראוראלית קלה כפי שלא היתה מעולם. Enjoy The Scan למידע נוסף: dentsplysirona.com/primescan לפרטים נוספים צור קשר עם סוכן המכירות שלך או ב בדוא"ל:

6 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ המעבדה לזיהוי נגיף הקורונה בצה"ל - איך קרה שרופאי השיניים הובילו את חזית מאבק הקורונה בצה"ל? ד"ר יעל ארבל, ד"ר אלאור אברבוך- זהבי, ד"ר ניקולאי רודיוק, ד"ר נעם פרוטר מחלת הקורונה אובחנה לראשונה ב- 31 לדצמבר בעיר ווהאן שבמרכז סין. המטופלים אשר חלו במחלה הציגו סימנים של שיעול יבש, חום, ותסנין ריאתי דו צדדי בהדמיות. הגורם המחולל זוהה ממשטחי גרון אשר בוצעו ע"י המרכז הסיני למיגור מחלות )ה- Disease Center for ונקרא.SARS-CoV-2 )Control - CDC המחלה נקראה ע"י ארגון הבריאות העולמי.COVID-19 ב- 30 לינואר 2020, הכריז ארגון הבריאות העולמי על התפרצות מצב חירום בינלאומי, אשר הציג סיכון למדינות בעלות מערכת בריאות שאינה יציבה. התפשטות המגיפה ניתנת למיגור ע"י גילוי מוקדם, בידוד, טיפול מתאים ומעקב מגעים אפידמיולוגי. המצג הקליני הלא ייחודי של המחלה דרש שיטת גילוי יעילה ומהירה. כבר ב 1 למרץ אובחן החולה הראשון בצה"ל ומערכת הביטחון נדרשה לבצע התאמות, על מנת לעמוד באתגרים הטמונים בהסתמכות על מערך דיגום ומעבדות אזרחיות. היתרונות בהקמת מעבדה צה"לית כללו שיפור בזמינות, תיעדוף בדיקות פנים צה"לי על בסיס סדרי עדיפויות מבצעיים, שליטה על התשובות המתקבלות וניהול הידע, איתור מוקדי התפרצות, שמירה על ביטחון מידע וסודיות רפואית של גופי ביטחון חשאיים, שימוש בכח אדם מיומן, מוכשר וזמין לביצוע המשימה, בייחוד לאור המחסור הלאומי בעובדי מעבדה, ובסופו של דבר- הקלה בנטל על המערכות האזרחיות. מרגע שהוחלט עקרונית על הקמת המעבדה, היה ברור כי למרות קבועי הזמן הקצרים להקמתה והדחיפות במתן מענה לצורך ההולך וגובר בבדיקות, תעמוד המעבדה בתקני האיכות והבטיחות המחמירים ביותר ותזכה לאישור משרד הבריאות. יחידה 6017 לזיהוי חללים וחקר מנגנוני המוות, בפיקודו של סא"ל ד"ר נעם פרוטר, עוזר קצין הרפואה הראשי לרפואת שיניים, מפעילה בעיתות חירום מנגנון זיהוי שכולל בתוכו זיהוי ביומטרי נסמך,DNA המתבצע בבסיס הרבנות הצבאית במעבדה הגנומית הצה"לית. עם התפרצות המחלה וההבנה שאיתור הנגיף המחולל מהווה גורם מפתח בשליטה על התפשטותו, הוחלט על הסבת מעבדת ה- DNA למעבדה לזיהוי נגיף הקורונה על סמך מטענו הגנטי -.RNA ברור היה כי נדרשות התאמות, הן ברמת המיכשור והחומרים המעבדתיים והן ברמת כח האדם, התשתיות והלוגיסטיקה. במהלך שבוע עבודה אחד, הפכה המעבדה הגנומית למעבדת קורונה המאושרת ע"י משרד הבריאות והחלה לקלוט דגימות. תהליך ההסבה כלל אוטומציה של התהליך ושינוי הסקריפט של מערכת הרובוטיקה במעבדה, על מנת להתאימה לעבודה עם.RNA בוצע שינוי של מערכת הלחצים בחדר הנקי ופותחה מערכת מחשוב ייעודית לתהליך. בנוסף, כללו פיתוח והכשרת כח האדם פתיחת קורס ייעודי להכשרת סטודנטים לרפואת שיניים כעובדי מעבדה ושיבוצם בחדר הנקי בעמדת האינאקטיבציה של הנגיף. בהמשך פותח קורס דומה עבור חובשים צבאיים ואלו השתבצו כעובדי חדר נקי במעבדה הצה"לית, כמו גם בעשרים מעבדות אזרחיות. פתיחת המעבדה הצה"לית לעבודה 24/7, חייבה התאמות לוגיסטיות ותוך מספר שבועות נפרשו מכולות מגורים אשר שימשו להלנת כח האדם בין המשמרות, מקלחות ושירותים, שירותי כביסה, חדר אוכל לעובדי המעבדה, חדר התרעננות ומשרדי עבודה. מסלול הדגימה מבוקר וממוחשב מרגע דגימתה, עד לקליטה במעבדה, כניסתה לחדר הנקי והפקתה ברובוטים של חברת המילטון. המעגל נסגר עם יציאת התוצאות ממכשיר ה- PCR והעלאתן לאותה מערכת מחשוב אשר מפיצה את התוצאה למשרתי כוחות הביטחון במסרון במידה והתוצאה שלילית, או באמצעות שיחה טלפונית של קצין בריאות הציבור הפיקודי במידה והתוצאה חיובית. בשל השיוך ליחידת הזיהוי וחקר סיבות המוות, תמכו רופאי השיניים בצה"ל את פעילות המעבדה מרגע הקמתה, בין אם בפיתוח מחשובי, תהליכי רכש וציוד, קליטת וניהול כח אדם, עבודת המעבדה עצמה, תהליכי תחקור ולמידה ועבודות מחקריות. רופאי השיניים אותרו מקרב המומחים, המתמחים ומפקדי מרפאות השיניים. עם העלייה במקרי התחלואה ובמקביל לצמצום השירותים של מערך רפואת השיניים בצה"ל, בהתאם להוראות משרד הבריאות, התנדבו רופאי השיניים להוביל תהליכים נוספים הכרוכים בהתמודדות עם המגיפה, פתיחה של מוקד פניות, חלוקת מזון לאזרחים, פיקוד על חמ"לים וסיוע בניהול חקירות אפידמיולוגיות. כל אלו בוצעו במשמרות מסביב לשעון ותחת נסיבות מאתגרות שנבעו מסגירת המשק והסגר שהוטל על אזרחי המדינה. עד היום, הפיקה המעבדה יותר מ- 60,000 תוצאות בשבעה חודשי עבודה, היוותה מכפיל כח ברמה הלאומית להתמודדות עם הנגיף ומשמשת כזקיף לאיתור מוקדי תחלואה ספציפיים ועלייה ברמת התחלואה בצה"ל. רובוט החיטוי שמשמיד את המזהמים נלחם בזיהומים במרפאות באמצעות קרינת UVGI המחסלת ביעילות את המזהמים בעל חיטוי מהיר ויעיל בכל סביבת החדר - גם ב- 5 דקות של פעולה בלבד! מחסל יותר מ % מהחיידקים והנגיפים ידידותי לסביבה ומגן על המטופלים והצוות נוח ובטוח, בעל ניידות גבוהה ותפעול אלחוטי קל עלות-תועלת ללא תחרות! לפרטים:

7 7 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/2020 זכויות כלכליות לרופאי השיניים בשל בעיות רפואיות עו"ד ליאור טומשין* ד"ר חיים נוימן רופאי שיניים רבים אינם מודעים לקשת הבעיות הרפואיות שעשויות להיות מוכרות לרופאי שיניים השכירים, העצמאיים והפנסיונרים כפגיעות עקב עבודתם, ואינם מודעים לשיעור התגמולים וההטבות להם הם עשויים להיות זכאים עקב בעיות רפואיות שונות. המאמר שלפניכם יעסוק בכל אלה: 1. בעיות רפואיות שעשויות להיות מוכרות לרופאי השיניים כפגיעות עקב עבודה 2. התגמולים מביטוח לאומי למי שיוכר כנפגע עקב עבודתו )גם אם ימשיך לעבוד ולהתפרנס כרגיל( 3. הזכאות לפטור ממס הכנסה עקב בעיות רפואיות המחלות שעשויות להיות מוכרות לרופאי שיניים כפגיעה בעבודה א. בעיות אורטופדיות - תנוחת הישיבה של רופא השיניים והשימוש בתנועות חוזרות בעבודה עם מכשירים שונים, עשויים לגרום לא מעט פגימות אורטופדיות כפועל יוצא מכך, דבר שיכול להיות מוכר כפגיעה בעבודת הרופא. להלן מספר פגיעות מוכרות לדוגמא: 1. פגיעה בעמוד שדרה צווארי - עקב עבודה עם ראש מסובב או תוך הרכנת הצוואר. 2. פגיעה בגב תחתון - עקב עבודה בגוף מסובב או תוך כדי כפיפה. 3. פגיעה בשתי הכתפיים )על פי רוב שחיקה או קרע בסופרא- ספינאטוס( עקב עבודה כשהיד מורמת ומושטת לפנים. 4. פגיעה בשורשי כפות הידיים תסמונת התעלה הקרפלית )CTS( או בעצב האולנארי )בשילוב פגיעת מרפק( או בבסיס האגודלים,)CMC1( עקב עבודה עם כלים רוטטים או עבודה תוך לחץ על הידיים. מחלות אלה עשויות להיות מוכרות כפגיעה בעבודה לרופאי שיניים וגם אצל טכנאי שיניים ושינניות. ב. פגיעה בעור - עקב חשיפה לחומרים. ג. פגיעה בריאות - עקב חשיפה לחומרים. מעבר למחלות ריאות רגילות, שעשויות להיות מוכרות עקב חשיפה לחומרים, גם מחלת הריאות IPF )אדיופטיקפולמנרי פיברוזיס( וגם סרקואידוזיס, שלכאורה נובעות מגורם לא ידוע, מוכרות כיום כפגיעה בשל עבודה עם חשיפה למתכות שונות אצל מי שעוסק בתחום. ד. אי ספיקת כלי דם - בעיות של כלי דם ודליות ברגליים, בעמידה ממושכת או עקב לחץ קבוע על הפדאל. ה. פרקינסון - עשוי להיות מוכר כפגיעה בעבודה בקרב רופאי וטכנאי שיניים בשל חשיפה לחומרים הקיימים בתחום. ו. מחלות שמקורן בהדבקה - קורונה, שחפת, איידס, מחלת כבד ואפילו פסוריאזיס )שהתפתח לאחר סיבוך של דלקת גרון(, עלולים לנבוע מהדבקה מאחרים. מאחר שרופאי השיניים חשופים עקב עבודתם לנוזלי גוף ולהדבקה ממטופלים, מחלות אלה עשויות להיות מוכרות כפגיעה בעבודה, גם בלי הוכחת המקור המדביק. ז. מחלות שמקורן בסטרס - אוטם שריר הלב, אירוע מוחי, פסוריאזיס, פגיעה נפשית או אפילו סוכרת עשויות להתפרץ כתוצאה מלחץ נפשי. מחלות אלה אינן אופייניות, בהכרח לרופאי שיניים, אולם רופא שיניים שהתפרצה אצלו אחת מהמחלות הללו לאחר ועל רקע של סטרס בעבודה )על פי רוב עקב סטרס אקוטי ולא מצטבר(, עשוי להיות מוכר עקב כך כנפגע עבודה. ח. ירידה בשמיעה וטנטון - רופא שיניים שסובל מירידה בשמיעה וטנטון )צפצוף( באוזניו עקב חשיפה לרעש, עשוי להיות מוכר בשל כך כנפגע עבודה. התגמולים מביטוח לאומי למי שפגיעה רפואית שלו מוכרת כפגיעה בעבודה כל מי שפגיעתו הוכרה כפגיעה בעבודה, שכיר, עצמאי וגם פנסיונר )בכל גיל( יהיה זכאי לתגמול עקב פגיעה בעבודה. הזכות לתגמול אינה תלויה בשאלה האם הנפגע ממשיך לעבוד או פרש ואינה תלויה בשאלה האם יש פגיעה בהכנסה. כלומר, גם רופא שיניים שמרוויח סכומים גבוהים מאוד ומוסיף לעבוד ורווחיו ממשיכים להיות גבוהים כבעבר ולא נפגעו עקב בעייתו הרפואית, יהיה זכאי לתגמולים, אם בעיה רפואית שלו תוכר כפגיעה בעבודה. שיעור התגמולים 1. בגין כל פגיעה שמוכרת כפגיעה בעבודה, זכאי רופא לעמוד בפני ועדה רפואית שקובעת דרגת נכות. שיעור דרגת הנכות והשכר לפני תחילת הבעיה הרפואית, יקבעו את גובה התגמול. בצד כל פגיעה, קבועה דרגת נכות. למשל טנטון באוזניים - יקנה 10% נכות, הגבלה בינונית בתנועת עמוד השדרה הצווארי יקנו 20% נכות ו- CTS קל יקנה 10% נכות בכל יד.. 2 מענק חד פעמי - דרגת נכות של 9%-19% תקנה מענק חד פעמי. שיעור המענק עולה ככל שדרגת הנכות עולה. למשל, נכות בשיעור 10% תקנה מענק בגובה השכר ברוטו, כפול 3.2. כלומר רופא שמרוויח 30,000 ברוטו בחודש ונקבעו לו 10% נכות, יזכה למענק של. 96,000 דרגת נכות של 19% תקנה תגמול בגובה הברוטו כפול 6.3. כלומר, רופא ששכרו 30,000 ברוטו ותיקבע לו דרגת נכות של 19%, יקבל מענק חד פעמי בסך. 189, קצבה חודשית - נכות קבועה בשיעור 20% ומעלה תקנה קצבה חודשית לצמיתות. הנוסחה לחישוב קצבת הנכות היא: שכר ברוטו, בניכוי רבע, כפול אחוזי הנכות. למשל, רופא שמרוויח 40,000 ונקבעו לו 20% נכות, יקבל 6,000 לחודש לצמיתות )40,000 בניכוי רבע כפול 20%(. לקצבה החודשית מביטוח לאומי כתוצאה מפגיעה בעבודה יש תיקרה והיא אינה יכולה לעלות על 42,000 לחודש.. 4 התגמולים מביטוח לאומי פטורים ממס.. 5 אין התיישנות על תביעות ביטוח לאומי אפשר להגיש תביעה גם לאחר שנים ארוכות, ללא הגבלה, אבל תגמולים רטרואקטיבית משולמים לשנה אחת בלבד. כלומר- אם מישהו חלה/נפגע בשנת 2000 הוא יוכל להגיש תביעה גם ב- 2020, אבל תגמולים לעבר, במקרה של קיצבה חודשית, הוא יקבל החל משנת 2019 והלאה.. 6 אין הגבלת גיל על תביעה להכרה בפגיעה בעבודה - גם בגיל 70 או 80 ניתן להגיש תביעה, גם מי שכבר אינו עובד שנים זכאי להגיש את התביעה. חישוב התגמולים למי שכבר אינו עובד ייעשה מהשכר האחרון אותו הרוויח כשעבד. בעיות רפואיות ופטור ממס הכנסה מי שדרגת נכותו המצטברת מגיעה ל- 90% ומעלה, זכאי לפטור ממס הכנסה בגין הכנסה מעבודה/מפנסיה/ תגמולי אובדן כושר עבודה )עד הכנסה חודשית של כ- 52,000 פטורה ממס(, או מהכנסות אחרות )שוק ההון, שכירות וכו'(. רבים סבורים כי לדרגת נכות גבוהה כל כך זכאים רק בודדים שחולים במחלות קשות מאוד. בפועל, הדברים שונים לגמרי. למשל, סוכרת עם סיבוכים )בלב או כליות או עיניים או נוירופתיה או פגיעה בתפקוד מיני(, מזכה לבדה ב- 65% נכות, יתר לחץ דם יזכה ב- 10% נכות, צלקת מכערת ב- 10% נכות, אובדן כל השיניים ב- 20% נכות, דום נשימה בשינה % נכות, בהתאם לחומרה, הפרעות שינה ב- 20% נכות ותכיפות במתן שתן ב- 20% נכות. זוהי כמובן רק רשימה חלקית ביותר. לכן, רבים מאוד אינם מנסים לממש זכאות זו לפטור ממס, ששווה אלפי או עשרות אלפי מדי חודש. מי שזכאי לפטור ממס יוכל לקבל החזר רטרואקטיבי לתקופה של עד 7 שנים לעבר. בכתבה זו, לא יכולתי לפרט כמובן את מלוא הזכויות שניתן לקבל עקב בעיות רפואיות, אולם בצד כל אלה קיימות גם זכויות רבות אחרות )תג נכה, קצבת ניידות, שירותים מיוחדים, קצבת סיעוד וזכויות רבות מכוח פוליסות ביטוח(. בכל מקרה, 30 שנות עבודה וייצוג של מאות רופאים, לימדו אותי שרבים אינם ערים לזכויות שלהם ואינם ממצים את מלוא הזכויות המגיעות להם ולקרוביהם עקב הבעיות הרפואיות. במסגרת שיתוף פעולה עם הסתדרות רופאי השיניים כל מי שסבור כי לקה בבעיה רפואית שעשויה לזכות אותו בתגמול/הטבה או רוצה לברר את היתכנות זכאותו, רשאי למלא הטופס המצ"ב בקישור: Forms/CRM.aspx?id=194 או להשאיר שם וטלפון בהודעת וואצאפ בטלפון , ויקבל ייעוץ חינם, אודות זכויותיו עקב פגיעות רפואיות.... * עו"ד ליאור טומשין הוא בעליו של משרד עו"ד מרקמן טומשין, יו"ר ועדת הנכים של לשכת עורכי הדין בישראל, מחבר הספר "תאונות עבודה ומחלות מקצוע" בהוצאת נבו, מגיש תוכנית הרדיו "כבוד העו"ד" ברדיוס,100FM ומומחה בתחום מימוש זכויות רפואיות. משרד עו"ד מרקמן טומשין, מייצג ומטפל בהסדר מיוחד ברופאי הר"ש וברופאי הר"י. האם "הכל גנטי"? פרופ' בני פרץ ההמולה התקשורתית סביב פיצוח הגנום האנושי לפני מספר שנים וריבוי הידיעות על פריצות דרך גנטיות פרטניות, קרי אבחון מחלות על פי האיפיון הגנטי שלהן, הביא בשנים האחרונות לתהייה מצד הציבור: האם, כאשר לכל מחלה יש גן אחראי, אזי "הכל גנטי" ואיננו יכולים לשנות שום דבר שנקבע מראש? הרפואה החלה לתכנן טיפולים פרטניים על פי הגנטיקה האופיינית למחלות, בני משפחה נבדקים אם הם נשאים של גנים מסוימים ועל פי זה מתוכנן טיפול ועוד. אמנם מגמה זו החלה מזמן, כאשר נשים בהריון ובעליהן נבדקו לגבי נוכחות גנים מסוימים העלולים להשפיע על העובר, אך ללא ספק המגמה התגברה בשנים האחרונות בצורה שלא היה לה תקדים. תיקון גן האחראי למחלות עוד לא נעשה ונסיונות שבוצעו בגן האחראי להופעת ציסטיק פיברוזיס למשל, נכשלו. אך לאנשים שהם בסיכון למחלות מסוימות, מוצע פעמים רבות טיפול שונה מאנשים שאינם באותה קבוצת סיכון גנטית. בשטחים רבים, תרופות מותאמות לא רק לאפיון הגנטי של המחלה, אלא אף לאפיון הגנטי של אופי השפעת התרופה האינדיבידואלית. ומה לגבי רפואת השיניים? אנו שומעים על נסיונות לתקן גנים פגומים במחלות בלוטות הרוק למשל, אך הללו לא הבשילו עדין לכלל פרוטוקול טיפולי מסודר. מאידך, באותו "עניין גנטי", תוהים רבים בציבור למה צריכים להקפיד כל כך על נושאים כמו צחצוח מושלם, דיאטה נכונה וכו' כדי למנוע מחלות פה ושיניים, אם "הכל גנטי" וממילא אין מה לעשות... ואם בעששת מדובר, הרי ממילא תתפתח עששת. או לחילופין, אם נגזר על מישהו שתתפתח אצלו מחלת חניכיים, כך יקרה... ובכן לא ממש כך. כמו בכל נושא, האמת היא לא בשום קצה. לאפיון הגנטי חשיבות רבה ביותר, אך מתברר שלהתפרצות או הופעת סביבה הופעת מחלה מחלה צריך שיהיו לעיתים קרובות תנאים סביבתיים מתאימים. תנאים סביבתיים יכולים להיות זיהום אויר, אורח חיים, הרגלי תזונה או התנהלות יומיומית. סביבה חיובית "מתאימה" יכולה להקטין תדירות הופעת מוקדי עששת, כשם שסביבה שלילית "מתאימה" עלולה להביא להגברת תדירות הופעת מוקדים חדשים גנטיקה של עששת. וכך גם לגבי החומרה: סביבה נכונה יכולה להקטין חומרת נגעים עששתיים וסביבה אחרת יכולה להביא לנגעים חמורים. דוגמא בולטת היא תנאי סביבה כמו עישון, היכולים להשפיע על מחלות רבות, לרבות מחלות פה ורקמות רכות, או לשנות את הריפוי כאשר נעשים בהם טיפולים. לכן, אל לנו להמעיט בחשיבות הנושא הסביבתי כמסייע להופעת מחלות, גם אם הוא פחות מתוקשר ולהמשיך ולחנך את המטופלים שלנו לשאוף לתנאי סביבה אשר לא יהיו מתאימים להופעת מחלות פה ושיניים.

8 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ ההתמודדות העסקית של מרפאות השיניים מול משבר הקורונה גבריאל אסולין נכון להיום, נראה שענף רפואת השיניים שורד בהצלחה יחסית את משבר הקורונה, אלא שמוקדם מדי לשמוח הזמן לא פועל לטובתנו והמגמה עלולה להשתנות ככל שהמשבר הזה ימשך. בוובינרים שקיימתי לרופאי שיניים בישראל וברחבי העולם בתקופת הסגר, צפיתי שמיד עם פתיחת הסגר, יצליח ענף רפואת השיניים להתאושש במהירות. לשמחתי, אכן כך קרה, ואפילו ברמות הרבה יותר גבוהות ממה שהערכתי. ההתאוששות המהירה של הענף מאז פתיחת הסגר נובעת מכמה סיבות עיקריות ומאוד אובייקטיביות: 1. הציבור יכול לדחות רכישה של רכב חדש, או את הטיול לתאילנד, אבל יש גבול לכמה זמן הוא יכול לדחות טיפולי שיניים. 2. הציבור לא טיפל בשיניים במשך החודשיים של הסגר ובעיות שיניים כידוע לא נפתרות מאליהן, הבעיות רק מחמירות ומצטברות. 3. מרפאות השיניים של קופות החולים, שפועלות בתפוקות גבוהות בימים רגילים, לא יכלו לעמוד בעומס הביקושים לטיפולי שיניים מיד אחרי הסגר והותירו מטופלים רבים ללא מענה או עם תורים במועדים רחוקים. מטופלים אלה פנו לקבל טיפולים במרפאות הפרטיות שיכלו ושמחו לקבל אותם מוקדם יותר ממה שהוצע להם ע"י קופות החולים. 4. עניין נוסף שלא מרבים לדבר עליו הוא שבתקופת המשבר, הציבור לא בזבז כסף שהוא נוהג לבזבז בימים רגילים - לא נופשים בחו"ל בחופשת הפסח ובחופשת הקיץ, לא ארוחות משפחתיות ולא גיהוצים בקניונים שהיו סגורים זמן רב. שימו לב לדוגמא לנתון המדהים הבא: ביולי אוגוסט בשנה שעברה 2.4 מיליון! ישראלים יצאו לחו"ל. אותם 2.4 מיליון ישראלים נשארו הקיץ בישראל, יחד עם כל הכסף שלא בזבזו על טיסות, מלונות וקניות בחו"ל. כל האמור לעיל יצר 3 חודשים של עדנה עבור מרפאות השיניים הפרטיות בישראל, אך בשלב זה בערך נגמרת העדנה והתחזית האופטימית ההתאוששות, בהחלט עלולה להשתנות ככל שהמשבר הזה ימשך, על אחת כמה וכמה אם מגמת ההדבקה לא תיחלש. הזמן לא פועל לטובה בהיבט הכלכלי, נתוני האבטלה גואים ויש גבול כמה זמן המדינה תוכל לממן דמי אבטלה ולחלק מענקים לציבור. בנוסף, הכלכלה כמעט בכל מדינות העולם עוברת טלטלה לא קטנה, דבר שללא ספק עומד להשפיע עלינו, כמדינה שנשענת במידה רבה על ייצוא. כאן כדאי גם לציין את העובדה שהתחרות בענף הדנטלי במחוזותינו אינה פשוטה גם בימים רגילים, כך שאם נוסיף לזה את המצב הכלכלי המורכב, האיום בסגרים נוספים, החשש ממערכת בחירות נוספת, נראה שהולכת להיות תקופה לא פשוטה ומאוד מאתגרת עבור מרפאות השיניים. ככל שייקח זמן רב יותר עד שיפציע החיסון הנכסף שיצליח לשנות באופן משמעותי את המשוואה, הרי שהולך להיות קשה יותר ומורכב יותר. חשוב לזכור הציבור ימשיך לצרוך רפואת שיניים גם בחודשים הקרובים, אלא שכנראה, והלוואי ואתבדה, תצטמק הצריכה והעוגה תקטן בהשוואה לתקופת טרום המשבר. כך שכדי להצליח, כל מרפאת שיניים תצטרך להשתפר ולהיות טובה יותר ויעילה יותר בכל הפרמטרים השיווקיים והעסקיים. אז מה עושים? קודם כל עושים! בתקופות משבר יש שתי אופציות: 1. לנהל את המשבר לקחת אחריות וליזום פעולות שיווק התקפיות, לבצע מקצה שיפורים בהתנהלות המרפאה, לנצל הזדמנויות שנוצרות מהמשבר ולהכין את הקרקע ליום שאחרי המשבר. 2. לתת למשבר לנהל להיכנס לפסימיות, לחפש אשמים במצב ולהיכנס למגננה ולכוננות ספיגה. במסגרת העבודה שלנו בליווי עסקי למרפאות שיניים, ראינו בחודשים האחרונים את ההבדל בתוצאות העסקיות שכל גישה מייצרת אלה שניהלו את המשבר הצליחו למזער נזקים בצורה מרשימה ואפילו לשבור שיאי מכירות ולעומתם, אלה שנתנו למשבר לנהל אותם ספגו ירידה משמעותית במכירות וברווחיות של המרפאה. יש לא מעט פעולות שניתן לנקוט כדי להתמודד עם המצב. לדוגמא, דווקא עכשיו, מרפאות שלא מפרסמות צריכות לפרסם ומרפאות שמפרסמות צריכות להמשיך לפרסם. דווקא עכשיו, עבודת שימור הלקוחות ובעיקר re-call למטופלים שלא ביקרו במרפאה זמן רב, חייבת להיות חזקה יותר ואקטיבית יותר. דווקא עכשיו, כל "שרשרת השירות והמכירה" חייבת לעבוד בצורה מקצועית יותר ומסונכרנת יותר, החל מהטלפון הנכנס למרפאה ועד לשלב סגירת תכנית הטיפול, כי לאף אחד אין עכשיו את הלוקסוס לפספס תוכניות טיפול. לסיכום, כדאי לשמור על אופטימיות ולהבין שמשבר הוא עניין זמני, אך במקביל, ליזום פעולות אקטיביות שיצליחו למזער את נזקי המשבר ושיכינו את מרפאת השיניים ליום שאחרי המשבר הכותב הוא בעליה של חברת הייעוץ הבינלאומית לליווי עסקי למרפאות שיניים "פתרונות עסקיים למרפאות שיניים בע"מ" ומחבר הספר "כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח". החינוך הדנטלי צריך להדגיש את נושא הפרמקולוגיה פרופ' בני פרץ באופן מסורתי, כולל החינוך הדנטלי מספר שנים המכונות "פרה- קליניות", הווה אומר, שנים בהן מתמקד הלימוד בנושאים כלליים כגון כימיה, פיזיקה, פיזיולוגיה, אנטומיה, פרמקולוגיה, פתולוגיה ועוד. מטבע הדברים, לומדים תלמידי רפואת השיניים במרבית המקומות ביחד עם תלמידי הרפואה וההוראה בנושאים אלו ניתנת על ידי מורים שזהו עיסוקם. מדור זה רוצה להאיר נושא אחד, אשר דומה כי ההוראה והלימוד בו צריכים לקבל דגש מיוחד: הפרמקולוגיה. ההתקדמות הרבה ברפואה יצרה גידול ביכולת לטפל במחלות רבות, תרמה לשיפור איכות החיים של רבים הסובלים ממחלות אשר לא היה להן טיפול בעבר ואפשרה התרחבות של הידע הרב שנצבר במחקר כלל עולמי. הפועל היוצא מכך הוא שמטופלים דנטלים רבים נוטלים תרופות. רבות מתרופות אלו הן תרופות חדשות לגמרי, אשר יוצאות לשוק הרפואה חדשות לבקרים )לאחר אין סוף מחקרים ואישורים מתאימים כמובן(. תרופות חדשות למחלות לב, ליתר לחץ דם, לסוכרת, לסרטן, למיגרנות, למחלות נוירולוגיות, לשיפור מצבים רגשיים ונפשיים ועוד, ניתנות למטופלים רבים. נזכיר באותו עניין גם את התרופות האנטיביוטיות הרבות הקיימות, את התרופות הניתנות במצבים הדורשים אנטיביוטיקה פרופילקטית ואת התרופות הצריכות להינתן למטופלים הרגישים לסוג מסוים של אנטיביוטיקה. נזכיר גם את הביפוספונטים למיניהם הנמצאים בתרופות רבות ואשר על השלכותיהן על טיפולי השיניים נכתב ים של חומר. רבות מהתרופות החדשות הן נגזרות של תרופות קודמות, בהן בוצע שינוי מסוים בהרכבן, אך רבות הן התרופות הפועלות במנגנונים חדשים לגמרי ואשר לא היו קיימות בעבר. התחרות בין חברות התרופות היא רבה, קצב ההתקדמות במחקר ופיתוח של תרופות הוא מהיר ולעיתים חברות התרופות מפתחות בו זמנית מספר תרופות באותו נושא. נשאלת השאלה האם לימוד הפרמקולוגיה בשנה השלישית למשל ללימודי רפואת השיניים )כזכור זו שנה "פרה-קלינית (, די בו כדי להכשיר את הסטודנט להכיר את התרופות ואת כל תופעות הלוואי שלהן והשלכותיהן על טיפולי השיניים השונים. הרי טיפולי השיניים כוללים במרבית המקרים החדרת חומרי אלחוש שהם תרופות במובן הרחב של המילה, חשיפה לחומרים רבים העלולים להוות גורמים אלרגניים, גרימת פציעת רקמות ודימומים, סטרס ועוד, אשר עלולים לפעול ביחד עם התרופות אותן נוטל המטופל ולהוות עבורו סיכון ממשי. תרופות רבות גורמות למשל לשינויים רגשיים למטופל העלולים לשבש קשר טוב עם רופא השיניים המטפל ועוד ועוד. האם החינוך הדנטלי הכולל, לימודי פרמקולוגיה והלימודים הקליניים בהמשך, מכשיר את הרופא לעתיד ללמוד באופן מתמיד ולהכיר את התרופות אשר מטופליו נוטלים? אנו חייבים להביא למצב בו לימודי הפרמקולוגיה יכילו לימוד תרופות עדכניות ומנגנוני הפעולה שלהן. החינוך הדנטלי חייב להטמיע אצל רופאי השיניים את המעקב המתמיד אחר תרופות אשר המטופלים נוטלים וללמוד היטב את השפעותיהן והשלכותיהן על הטיפול הדנטלי.

9 - מודעה - קורס קליני חיפויי חרסינה סגריים קורס הכולל טיפול במתרפא קורס מתקדם בתפעול ופענוח CBCT קורס קליני חדש, בהדרכת ד"ר אילן גלבוע וד"ר סיוון שוחר* כל מה שהייתם צריכים כדי לבצע,Inlay, Onlay, Overlay כתר-אנדו בבטחון והצלחה! הצטרפו לקורס בן 3 מפגשים, הכולל טיפול מלא במתרפא, ללימוד מעמיק של בחירת מקרה, הבנת תהליכי הביצוע, סריקה דיגיטלית וחריטה, פרוטוקולי הדבקה ועוד. *ד"ר אילן גלבוע (לשעבר ראש האיגוד הישראלי לשיקום הפה) וד"ר סיוון שוחר (מומחית לשיקום הפה, ארה"ב) הם חברי סגל המחלקה לשיקום הפה באוניברסיטת ת"א. קורס המעניק למשתתפיו את הנדרש לעמידה בדרישות משרד הבריאות בתפעול ואבחון CBCT (נוהל 2.8) והרבה מעבר לכך! שורת מומחים מובילים ברפואת הפה, אנדודונטיה, כירורגיית פה ולסתות ורנטגנולוגיה - ילמדו אתכם כיצד להוציא את המיטב מהשימוש ב- CBCT, כולל אבחון וביצוע שתלים ואוגמנטציה, אבחון CBCT אנדודונטי, אבחון נגעים שונים ועוד. הקורס כולל 30 שעות פרונטליות (4 מפגשים), בנוסף על עבודת בית ותרגול מעשי. מרצים: מרצים: ד ר אילן גלבוע ד"ר סיוון שוחר פרופ' יהודה צדיק ד ר קרן יודוביץ ד ר מיכאל סולומונוב ד ר ג ו בן יצחק ד ר אולג לוינזון חיים אלמוג תאריך פתיחה: תאריך פתיחה: לפרטים והרשמה: /3 למידע מפורט וקורסים נוספים: 4 Koifman st. Tel Aviv Tel: , Fax: Injection Molding Kit המהפכה כבר כאן! פותחים אפשרויות קליניות חדשות באמצעות חומרים פורצי-דרך: יצירת תבניות לשחזורים וציפויי קומפוזיט אסתטיים בהזרקה הגבהת סגר אחורי הדבקה מהירה של סמכים וקיבועים מבצע Injection Molding Kit* במקום 500 רק ב- 380 בואו להכיר וליישם: partial & full injection molding technique בקורס הרמת מנשך אחורי מרצה: ד ר הנרי רון *הקיט כולל: 1 שפופרת Exaclear חומר מטבע ברמת שקיפות 97.3% 3 מזרקי G-aenial Universal Injectable קומפוזיט בהזרקה לפרטים: הקורס יתקיים בתאריכים: , במרכז ההשתלמויות,IDS קויפמן 4 ת א פרטים והרשמה בטל /3

10 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ מחלות בלוטות רוק אבחנה וטיפול ד"ר מיכאל אלתרמן מנהל המרפאה, המחלקה לכירורגיית פה ולסתות, הפקולטה לרפואת שיניים, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בכמות השירותים הקליניים בישראל העוסקים באבחנה ובטיפול במחלות הפוגעות בבלוטות הרוק. בין היתר, התפתחו טכנולוגיות הדמייה וטיפול מתקדמות וזעיר פולשניות, זאת לצד מחקר עשיר, בסיסי וקליני, המאפשר להבין טוב יותר את המנגנונים הגורמים להתפתחותן של המחלות השונות הפוגעות בבלוטות הרוק, כמו גם להתאים טיפול מוכוון מחלה וטיפול מוכוון מטופל לעוד ועוד מחלות של בלוטות הרוק. בין החוקרים המובילים בעולם ניתן למנות את פרופ עודד נחליאלי, מנהל המחלקה לכירורגיית פה ולסתות במרכז הרפואי ברזילי באשקלון, שנחשב לחלוץ עולמי בתחום הכירורגיה האנדוסקופית של בלוטות הרוק, אשר חקר ופיתח מערכות אנדוסקופיות וכירורגיות מתקדמות והכשיר מנתחי פה ולסתות רבים העוסקים בתחום. בגוף קיימים שני סוגים של בלוטות רוק: 1. בלוטות רוק קטנות כ בלוטות המפוזרות בכל חלל הפה, לבלוטות אלו תפקידים רבים אולם הן אחראיות לשיעור קטן יחסית מכלל הפרשת הרוק לחלל הפה. 2. בלוטות רוק גדולות קיימים שלושה זוגות של בלוטות רוק גדולות: - פרוטיד בלוטות הממוקמות סביב האוזניים ואחראיות על הפרשת כ 25-30% מהרוק בפה. - תת לסתיות בלוטות הממוקמות מתחת ללסת התחתונה ואחראיות על הפרשת כ % מהרוק בפה. - תת לשוניות בלוטות הממוקמות ברצפת הפה מתחת ללשון ואחראיות על הפרשת כ- 5-10% מהרוק בפה. בין המחלות שעלולות לפגוע בבלוטות הרוק, נכללים סוגים שונים של גידולים שפירים וממאירים, מחלות זיהומיות ממקור ויראלי או חיידקי, מחלות הגורמות לעודף רוק בפה או ליובש פה, מחלות אוטואימוניות ועוד. אחד התחומים המתפתחים ביותר בתחום, הוא האבחנה והטיפול במחלות חסימתיות של דרכי הרוק. באופן תקין הרוק מיוצר בבלוטות הרוק בתגובה לגירויים מהמוח, ומופרש לחלל הפה דרך מערכת של צינוריות. בפה משמש הרוק לצרכים רבים, ביניהם למלחמה בחיידקים ווירוסים, הגנה על רקמות הפה, סיכוך המזון ועיכולו, מינרליזציה ועוד. במקרים מסוימים נוצרת חסימה במערכת הולכת הרוק מן הבלוטות לחלל הפה. החסימה עלולה להיות על רקע אבני רוק, הצירויות או כיפופים של צינורות מערכת הולכת הרוק, לאחר טיפולים כירורגיים באזור האנטומי של צנרת הולכת הרוק או בתגובה למגוון טיפולים תרופתיים. תהליך האבחנה של מחלות חסימתיות של דרכי הרוק כולל בדיקה מקיפה של כירורג פה ולסתות ולעיתים גם הדמיות שונות, בדיקות איכותיות וכמותיות של הרוק ועוד. אבני רוק ב 1.2% מן האוכלוסיה, דרכי הרוק נחסמות ע"י אבנים שנוצרות ברוק, דבר שעלול להוביל להצטברות רוק בתוך הבלוטה, נפיחות, כאבים וזיהומים חוזרים. האבנים הללו, או בשמם המקצועי סיאלוליטים ( Sialoliths אבני רוק(, נוצרות במנגנונים שונים, כמו ירידה במטבוליזם של סידן, ירידה בחומציות הרוק, התייבשות או הימנעות משתיים מים, ירידה במסיסות של קריסטלואידים ומלחים ועוד. כתוצאה מכל אלו נוצר משקע, שעם הזמן נעטף בשכבות אורגניות ואנאורגניות מהרוק, עד שנוצר מבנה מסוייד אבן. האבן הזו יכולה לנוע בדרכי הרוק, עד שהיא מגיעה למעבר שהיא לא מסוגלת לעבור יותר, ומהווה מחסום לזרם הרוק התקין. דלקות חוזרות של בלוטות הרוק אצל ילדים אחת ממחלות בלוטות הרוק השכיחות אצל ילדים מכונה Juvenile Recurrent,Parotitis או בעברית - מחלת דלקות חוזרות של בלוטות הפרוטיד של ילדים. הילדים החולים במחלה סובלים מנפיחויות חוזרות, מדי מספר שבועות או חודשים, של בלוטות הפרוטיד )בלוטות הרוק סביב האוזניים(. המקור למחלה אינו ברור וכולל עפ י המקובל בספרות מספר גורמים, אולם ברור כי המחלה מתאפיינת בירידה במסיסות מלחי הרוק הגורמת ליצירת רוק סמיך יותר וירידה באספקת הדם לצנרת דרכי הרוק. שני מאפיינים אלו גורמים, בסופו של דבר, לירידה ביכולת להוליך ולהפריש רוק לחלל הפה. אנדוסקופיה של בלוטות רוק בימים עברו היה נהוג לטפל במחלות החסימתיות של דרכי הראש בגישה כירורגית פולשנית. בין היתר, נהוג היה להוציא את האבנים שהתפתחו בצנרת המובילה את הרוק לפה ע"י חתך ברצפת הפה. במקרים בהם האבנים התפתחו בעומק בלוטות הרוק, או במקרים בהם המקור למחלה החסימתית היה היצרויות או כיפופים של צנרת הוק, היה צורך בניתוחים להוצאת בלוטות הרוק. ניתוחים אלו טומנים בחובם לא מעט סיכונים וסיבוכים, ביניהם פגיעה בעצבים ובכלי דם, פגיעה אסתטית משמעותית וכמובן ירידה משמעותית בתפוקת הרוק במידה ובלוטת רוק צריכה להיכרת. בשנים האחרונים פותחו אנדוסקופים ייעודיים, צרים במיוחד )בקוטר של 1 מ"מ ואף פחות מכך(, המאפשרים גישה לעומק דרכי הרוק ובמידת הצורך אף לתוך בלוטות הרוק עצמן. כך, באמצעות מכשור ייעודי ניתן לשלוף מתוך דרכי הרוק ומתוך הבלוטות עצמן, אבנים או גופים זרים אחרים, ללא צורך בניתוחים פתוחים נרחבים. בנוסף ניתן להרחיב צינורות רוק מוצרים ולטפל בשינויים מבניים אחרים של צינורות הרוק. המרפאה לטיפול במחלות בלוטות הרוק במחלקה לכירורגיה פה ולסתות במרכז הרפואי הדסה לפני כחמש שנים הוקמה במחלקה לכירורגיית פה ולסתות במרכז הרפואי הדסה עין כרם המרפאה לטיפול במחלות בלוטות הרוק. ביוזמתו של מנהל המחלקה פרופ נרדי כספי, הוכשר צוות המחלקה בקשת רחבה של טכניקות כירורגיות מתקדמות והמחלקה הצטיידה במגוון עשיר של ציוד וטכנולוגיות חדשניים, המאפשרים להציע למטופלים קשת רחבה של שירותים אבחנתיים וטיפוליים לכלל מחלות בלוטות הרוק. בין היתר ניתן לבצע במסגרת המרפאה: 1.1 בדיקת מומחה לכירורגיית פה ולסתות. 2.2 הדמייה ממוחשבת של דרכי הרוק CT( ייעודי של דרכי הרוק( במסגרת מרכז הדימות של הפקולטה לרפואת שיניים והמחלקה לרפואת הפה. 3.3 ניתוחים אנדוסקופיים של בלוטות הרוק. 4.4 ניתוחים באמצעות לייזר של אבנים בבלוטות הרוק. 5.5 טיפול זעיר פולשני במקרים של דלקות חוזרות של בלוטות הרוק אצל ילדים. 6.6 טיפול בגידולים שפירים וממאירים של בלוטות רוק בשיתוף צוות רב תחומי ממספר מחלקות בבית החולים המתמחה בניתוחי ראש צוואר. 7.7 טיפול בריור יתר )עודף רוק בחלל הפה(. השימוש בלייזר לטיפול באבנים בבלוטות הרוק במקרים מסוימים, גם לאחר ההגעה לאבנים, נשאר אתגר כירורגי לא פשוט כיצד להוציא אבנים גדולות ועמוקות דרך פתחים קטנים, לעיתים פחות מ- 2-3 מ"מ. לצורך כך נוצר שירות חדש בהדסה, משותף למנהל מרפאת בלוטות הרוק ד"ר מיכאל אלתרמן ולסגן מנהל המחלקה לאורולוגיה ומנהל היחידה לאנדואורולוגיה וריסוק אבנים פרופ מוטי דובדבני. לאחר הגעה לאבן באמצעות האנדוסקופ הדק, מוחדר סיב לייזר זעיר בקוטר 0.28 מ"מ, באמצעותו מרוסקת האבן עד דק, או לפחות עד לרסיסים שניתן לשלוף באמצעות המכשור הייעודי, כך שיעברו דרך דרכי הרוק הצרות. הגישה המשולבת מאפשרת להתמודד עם אבנים גדולות באופן זעיר פולשני, תוך שימור בלוטות הרוק פעילות בפה והימנעות מהסכנות הכרוכות בניתוחים להוצאת אבנים גדולות או בלוטות רוק. מחלות בבלוטות הרוק ורופא השיניים במקרים רבים של מחלות בבלוטות הרוק, פונים המטופלים לרופאי השיניים המטפלים שלהם כגורם ראשון. לכן, חשוב שרופאי השיניים יוכלו להכיר ולאבחן את המקור לתלונת המטופלים בצורה טובה ולצד זאת יכירו בקיומם של השירותים השונים במחלקות לכירורגיית פה ולסתות הזמינים לטיפול במחלות בלוטות הרוק. אין ספק כי ההתקדמות המחקרית, הקלינית והטכנולוגית של השנים האחרונות, מאפשרת היום להתמודד עם מספר הולך וגדל של מחלות וכי שיתוף פעולה עשיר בין רופאי השיניים בקהילה לבין המחלקות לכירורגיית פה ולסתות בבתי החולים הינו נדבך משמעותי וחשוב בטיפול במטופלים הסובלים ממחלות בבלוטות הרוק. משפטים בבית הדין המשמעתי של משרד הבריאות עילות לתביעה ותוצאות המשפטים ד"ר חיים נוימן בפקודת רופאי השיניים )נוסח חדש 1979(, קבע המחוקק בפרקט', סעיף משמעת סעיף מס' 45 כדלקמן: "ראה השר, על יסוד קובלנה של המנהל או של אדם שנפגע, כי מורשה לריפוי שיניים עשה אחת מאלה, רשאי הוא בצו לבטל את הרישיון או להתלותו לתקופה שיקבע באותו צו, או לתת למורשה לריפוי שיניים נזיפה או התראה. 1. נהג בדרך שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים. 2. השיג את רישיונו במצג שווא. 3. גילה חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידיו כמורשה לריפוי שיניים. 4. התמיד להפר הוראות פקודה זו. 5. הורשע בעבירה פלילית שלא לפי פקודה זו. 6. סירב ללא סיבה סבירה להציג לפני המנהל תעודה שנדרש להציגה לפי סעיף הפר הוראה מהוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו לכשמגיעה תלונה למשרד הבריאות על מורשה לריפוי שיניים, מתקיים בדרך כלל שימוע מקדים )בנוכחות עורך דין או ללא עורך דין(. היה והוחלט שיש בסיס להגשת קובלנה, תועבר התלונה ליחידת הדין המשמעתי, לשם הגשת קובלנה. בית הדין המשמעתי פועל כבית משפט שלום ומונה 3 דיינים: 1. נציג האגף לבריאות השן. 2. נציג היועץ המשפטי לממשלה. 3. נציג ההסתדרות לרפואת שיניים. רופא השיניים הנקבל, רשאי לייצג את עצמו בדיון או להיות מיוצג על ידי עורך דין. LegislationLibrary/Shinaim13.pdf הסיבות להגשת הקובלנות 1. התנהגות שאינה הולמת מורשה לריפוי שיניים )עבירות פרסום ושילוט, התעלמות ואי מתן תשובה לדרישות האגף לבריאות השן, אי מסירת רשומות/העתק תיקים של מטופלים(. 2. הרשעה בעבירות פליליות )תקיפה בנסיבות מחמירות, אונס, קבלת דברים במרמה, מעשה מגונה, קשירת קשר לביצוע פשע, התחזות, זיוף מסמכי טיפול, חברות בהתארגנות אסורה ועבירות מס למיניהן(. 3. חוסר יכולת ורשלנות רפואית חמורה. 4. הפרת חוק זכויות החולה )אי מסירת העתק תיק רפואי למתרפא תחת דרישה כזאת(. 5. הרשעה בבית דין צבאי. במקרים רבים, בנסיבות האירוע, יש שילוב של מספר עבירות הכלולות באותה קובלנה. משנת 2007 ועד היום, נידונו סך הכל כ- 70 קובלנות כשמתוכן, זוכה רופא השיניים הנקבל בחמישה מקרים בלבד. התפלגות הסיבות לקובלנה התנהגות שאינה הולמת 47 הרשעה בעבירות פליליות 12 חוסר יכולת ו/או רשלנות חמורה 22 הפרת חוק זכויות החולה 2 הרשעה בבית דין צבאי 1 התפלגות העונשים התליה לזמן קצוב 51* נזיפה 9 התראה 1 ביטול רישיון לצמיתות 4 * )משבועיים ועד 10 שנים( סיכום ומסקנות מקורן של מרבית התלונות בעבירות שילוט ופרסום, באי העברת העתקי תיקים של מתרפאים לאחר שנדרש להעבירם למשרד הבריאות ובהתעלמות מתכתובות של נציגי משרד הבריאות אל הרופאים. על כן, מן הראוי, שכל רופא שיניים יקרא את תקנות הפרסום וינהג בהתאם: LegislationLibrary/Shinaim05.pdf בכל פעם שנציג האגף לבריאות השן פונה אליכם, אין להתעלם מהפניה. ההתעלמות רק מחמירה אח"כ את העונש המוטל.

11 11 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/2020 זירקוניה - החומר המושלם? סקירה - חלק א' אולג רשקוביץ'- MDT מנכ"ל,DENTAL STUDIO ltd מעבדת שיניים, רמת גן ייצור שחזורים כל-קרמיים, עם או ללא ציפוי חרסינה פלדספטית, הוא הגביע הקדוש בחיפוש אחר אסתטיקה מבוקשת ונדרשת במקצוע שלנו. המטרה הסופית הינה פיתוח של חומר מונוליטי בעל תכונות אופטיות הזהות לשן הטבעית, ללא צורך בשכבות ציפוי נוספות של חרסינה. סקירה זו בוחנת את סוגי הזירקוניה מן הדור החדש, נבחן את האספקטים הטכניים במעבדה, המשפיעים על האסתטיקה, לרבות הערכת משמעותם של צביעה, סנטור, עיבוד וליטוש ונאמוד את השפעותיהם על תכונות השקיפות, החוזק והגמישות הראשוניות של הזירקוניה. נתחיל עם שחזורים קדמיים בודדים מזירקוניה וחומרים אחרים: צמיחת הדרישה לאסתטיקה נטולת מתכת ושחזורים קרמיים מבוססי זירקוניה, הפכו לאחת האלטרנטיבות לשחזורי.PFM הזירקוניה הינה חומר בלתי יציב, המופיע בשחזורים דנטליים בשלוש צורות של גבישים: טטרגונלי, מונו קליני ומעוקב( קובייתי). בענף הדנטלי, נעשה שימוש בזירקוניה בצורת גבישים קובייתיים, אשר מיוצבים באמצעות תחמוצת איטריום. החוזק לשבירה אשר מתקבל לאחר סנטור הזירקוניה בעלת הגבישים הרבועים הינו כ מגה פסקל, אולם צבעה הינו לבן-אטום. למרות שניתן לשפר את תכונותיה האופטיות במספר דרכים, כדאי לבחור/לשלב את הדרך הנכונה ביותר לשינוי והתאמת צבעה: צביעה לפני הסנטור )התכה ממצב של גיר קשה למצב זגוגי( ועיבוד, ליטוש וצביעה בסיום. שימוש בבלוק זירקוניה רב שכבתי בעל שכבות אלומינה במינונים שונים, לצורך קבלת רמת שקיפות מדורגת. שימוש בזירקוניה מונוליטית תוך הסרה ייעודית במקומות הנדרשים (בד"כ באזור הקדמי האסתטי של הפה( והשלמתה באמצעות חרסינה פלדספטית צבעונית. כל אחת מן השיטות מתאימה למקרה שונה, רצוי לבחור עבור כל מקרה את שיטת ההתאמה האופטית ההולמת ביותר את המקרה, תוך התחשבות ביתרונות והחסרונות של כל אחת מהן. לרוב, בשיניים אחוריות, ניתן להסתפק בזירקוניה מונוליטית בעלת מקדם השבירה הגבוה ביותר )1200 מ.פ(, תוך שימוש בצביעה חיצונית וללא שימוש בבלוקים עם תוספת האלומינה המחלישה. כיום קיימים בלוקים של זירקוניה לחריטה בעלי ± השן המושחזת תוצאה טובה בכתר מונוליטי עם צביעה בלבד, הודות לצבע המשנן הסובב µ בלוק 3D השקיפות המובנית עלולה לגרום לאפרוריות יתר בגלל הרקע הכהה של חלל הפה ארבע שכבות ורמות שקיפות, בהתאם לכמות תוספת האלומינה. אמנם ניתן להגיע לרמת שקיפות מתגברת לקראת להב השן, אך אין לשכוח כי זה יושג במחיר הורדת רמת הקושי/ חוזק לאזור ה- 500 מ.פ. בהתאמה. לכך יש להוסיף את התכונה הפיזיקלית של החומרים. בפרק זמן של 3-4 שנים מתרחשת תופעת "עייפות החומר",(Fatigue) המורידה את תכונות החוזק/קושי שלו בכ-.30%-40% במקרים מסוימים, בהתאם לדרישות המקרה, ניתן להגיע לתוצאה אסתטית מספקת גם בשיניים קדמיות, תוך שימוש בזירקוניה מונוליטית וצביעתה בלבד. בגשרים טוטליים יש לכך משמעות של שמירה על חוזק מירבי בשיניים הטוחנות, הנתונות לעומסי לעיסה גבוהים )כאשר לא ניתן לחלק את הגשר(. אולם, במקרים בהם המטרה/ הדרישה הינה להגיע לאיכות אופטית גבוהה באזור הקדמי או בכלל, ניתן להסיר את הכמות הרצויה )Cutback( של הזירקוניה המונוליטית הקשה ולהשלימה בחרסינה פלדספטית בעלת אפשרויות צבע בלתי מוגבלות, אולם חלשה בהרבה, בסביבות 70 MPa פחות או יותר - פלוס-מינוס כ- 10% פחות. קיימים כמובן הבדלים רבים תוצאה טובה בכתר מונוליטי עם צביעה בלבד, הודות לצבע המשנן הסובב בלוק רב שכבתי עם שקיפות של האלומינה בלהב µ עומק צבע טבעי יותר, הודות לציפוי חרסינה מלא של השישייה הקדמית מבוססי מקרה בשיקולים של בחירת החומרים, כמו גם חומרים קרמיים נוספים מבוססי Lithium disilicate או זירקוניה, כגון IPS E-max,VITA ENAMIC VITA AMBRIA,VITA SUPRINITY ועוד, המתאימים בעיקר לאזורים הקדמיים האסתטיים, או לסוגי מילואות onlay( inlay,,),overlay שגם אותן ניתן לצפות בשכבה של חרסינה פלדספטית. תכונות השקיפות של חומרים אלה טובות יותר מזירקוניה מונוליטית, אך עובדה זו יכולה להוות חסרון במקרים של גדם כהה של השן המושחזת וגם בהם קיימת אפשרות של הסרה ייעודית והשלמה עם חרסינה פלדספטית, אם כי יש לזכור כי קשיחותם של חומרים אלה נעה בין Mpa בלבד וציפוי החרסינה הפלדספטית סובב סביב,MPa 70 לכן הם מתאימים רק לשחזורים בודדים או גשרים קצרים במקרים מסוימים. בחלק הבא תהיה סקירה של גשרים ארוכים או טוטליים, החרוטים מסוגי זירקוניה שונים, יתרונותיהם וחסרונותיהם בהשוואה לגשרי חרסינה מאוחים למתכת במקרים של שיקומים מוברגים או מודבקים והיבטים על שיקולי הבחירה של החומר המתאים למקרה הספציפי.

12 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ עבודות של הגר יצחקי צילומים ורישומים של פרופ' בני פרץ תערוכת עבודות אמנות בביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב שלט התערוכה שעוצב ובוצע על ידי יוזמת התערוכה, רבקה בן עזרא ב- 8 בספטמבר נפתחה תערוכת עבודות אמנות של רופאי ועובדי ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב. התערוכה קרויה "הקו המחבר" line( )Connecting והוצגו בה עבודותיהם של פרופ' חיים טל )פסלים(, פרופ' בני פרץ )צילומים ורישומים(, ד"ר מרינה רחמנוב )צילומים(, רבקה בן עזרא )ציורים על קנבס עם אקריל ותמונות עם אבני ים(, צילומים של ד"ר מרינה רחמנוב מבט כולל על התערוכה

13 13 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/2020 עבודה של יעל סניור עבודות של רבקה בן עזרא יעל סניור )בובות( והגר יצחקי )קערות(. הקו המחבר בין כל היוצרים הוא שהם מגיעים מכל הקשת של סגל ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב, כל אחד עוסק במדיום אחר ובנושאים שונים. תערוכת עבודות האמנות היא פרי יוזמתה של רבקה בן עזרא, אשר הגתה את הרעיון כבר לפני שנה, ובנחישות יוצאת דופן קידמה אותו והוציאה אותו לפועל. התערוכה נפתחה במעמד ראש ביה"ס פרופ' שלמה מטלון, ראשת המינהל רויטל לוסקי. האמנים, וסגל העובדים. מימין לשמאל: ד"ר מרינה רחמנוב, פרופ' חיים טל, פרופ' בני פרץ, רבקה בן עזרא, פרופ' שלמה מטלון )ראש ביה"ס(, והגר יצחקי פסליו של פרופ' חיים טל

14 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/ רופאי שיניים נוטים להתאבד יותר מהממוצע באוכלוסייה - עובדה או מיתוס? ד"ר חיים נוימן הדעה הרווחת בקרב הציבור הכללי ובקרב עובדי רפואה שונים, היא שלרופאים יש נטייה גדולה יותר להתאבד מהממוצע באוכלוסייה. האם כך הדבר גם לגבי רופאי שיניים? הדעה הרווחת בקרב הפסיכיאטרים היא שבמקרה של אובדנות, ב- 90% יש שילוב של פסיכופתולוגיה קודמת )הפרעה נפשית, הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה, דיכאון(, בשילוב עם אירוע דחק שלילי. רק ב- 10% די באירוע דחק שלילי כדי לגרום לאובדנות. כמו כן מראה הסטטיסטיקה, שגברים מתאבדים פי כמה יותר מנשים. נוטים לייחס את האובדנות אליה מגיעים רופאי שיניים לשחיקה בעבודה. השחיקה גורמת לתחושת תשישות נפשית, גופנית ושכלית ומקורה בהתרחשות היום יומית במקום העבודה. תסמיניה המוכרים הם עייפות כרונית, דיכאון, חוסר אונים וחוסר תקווה. הסיבות לשחיקה בקרב רופאי שיניים הן רבות: חלק גדול מרופאי השיניים )בניגוד לעבודה במחלקות של בתי חולים(, עובדים ללא אינטראקציה עם רופאים אחרים, מצב שגורם להכרח לקבל החלטות בלי יכולת להתייעץ ולחלוק דילמות עם עמיתים למקצוע. השאיפה לפרפקציוניזם מצד אחד והמציאות של לוח זמנים לחוץ שדוחף להתפשר, גורם לתחושת תסכול ומפח נפש. נוטים לחשוב שרופא שיניים עובד ב"סביבת עבודה עוינת", היות וטיפול שיניים אינו חוויה שהמתרפא אוהב וכל רצונו הוא שהטיפול יסתיים מהר ככל האפשר והוא יוכל לעזוב את המרפאה. הלחץ הנפשי שבו נמצא המטופל בזמן הטיפול, מוקרן על הצוות המטפל. משפט שרבים מאיתנו זוכים לשמוע מהמתרפאים הוא "אני מקווה לא להתראות איתך בקרוב..." סיבה נוספת לתסכול היא היעדר משוב חיובי. המתרפאים שונאים להגיע למרפאה ומראים את זה, מה גם שלאחר הטיפול הם לא במצב להחמיא או להודות לרופא. בישראל מתאבדים כ- 400 איש בשנה. נהוג לחשוב שכ- 1.4% ממקרי המוות הם מקרי אובדנות. על פי נתוני האגף למידע במשרד הבריאות, בין השנים התאבדו בישראל 50 רופאים בעלי רישיון, מהם 41 היו גברים. שיעור זה גבוה משיעור ההתאבדות באוכלוסייה הכללית. הרופא הנמצא בסיכון הגבוה ביותר לאובדנות הוא גבר בגילאי שנים. בשנה האחרונה היו מספר מקרי אובדנות בקרב רופאי שיניים בישראל. מאז סיום לימודיי, בשנת 1979, הייתי עד ל- 6 מקרי אובדנות בקרב רופאי שיניים בישראל. בגלל הסטיגמה השלילית של אובדנות, אנו ממעטים לדעת האם סיבת המוות של עמיתים למקצוע הייתה אובדנות או סיבה אחרת. קיים תת דיווח של רופאים בתעודת הפטירה על מקרה אובדנות של רופא עמית, מתוך הזדהות עם החבר ומשפחתו. פניה לאגף לבריאות השן, להסתדרות לרפואת שיניים ולפסיכיאטרים שמתמחים באובדנות, בניסיון לבדוק מספרית את מקרי האובדנות בקרב רופאי שיניים לא הניבה כל מידע. על כן, נוטה כותב מאמר זה להיצמד לדעה המקובלת בישראל וגם בעולם, לפיה אחוז מקרי התאבדויות של רופאים הינו גבוה יחסית למשקלם באוכלוסיה, אך אין בידינו די מידע לגבי רופאי שיניים. בתכנית הלימודים של בתי הספר לרפואת שיניים בישראל אין סדנאות שבהן מלמדים סטודנטים כיצד להתמודד עם לחצים, תסכול ודיכאון שמקורם בעבודה כרופא שיניים. האם הקמת "קו חם" שיהיה מאויש 24/7 ושאליו יוכל להתקשר רופא שיניים שנקלע למצוקה כדי לקבל יעוץ ועזרה, תוכל למנוע את מקרה האובדנות הבא? עמותת ער"ן, עזרה ראשונה נפשית, טל': 1201 בשביל החיים, סיוע למשפחות שיקיריהן התאבדו, טל: סה ר, סיוע והקשבה ברשת: ביקורים חוזרים בקרה השלבים של פרוטוקול GBT 8 אבחון 01 חיקרו ושקפו כל מקרה קליני חקור ושקף כל מקרה קליני שיניים בריאות עששת דלקת חניכיים שיניים בריאות, עששת, דלקת חניכיים, דלקת מסב הקרום בריאים דלקת שתלים בריאים, (פריודונטיטיס) (פריודונטיטיס), שתלים דלקת מסב השן השן דנטליים דנטלים בשתלים בשתלים דלקת דלקת (מוקוסיטיס) (מוקוסיטיס), הרירי הרירי דלקת הקרום התחילו התחלבשטיפה בשטיפהבאמצעות באמצעותמי פה, מי-פה BacterX כלורקסידין. 02 חשיפה חשפו את הרובד החיידקי 02 גילוי הציגו למטופלים את חשוףהרובד ביופילם החיידקי שנחשף הצבעהצג ינחה למטופל אתכםאתבהסרת הביופילם הרובד שנחשף החיידקי מרגע שהוסרהגוון הרובד ינחה בהסרת החיידקי, קל יותר הביופילםלאתר אבנית מרגע שהוסר הביופילם, קל יותר לאתר אבנית בריאים= = מטופלים מאושר מאושרים מטופלים תזמן את תזמנו את תדירות תדירות הביקורים הביקורים החוזרים החוזרים בהתאם על פי להערכות הערכת סיכוןהסיכון שאל שאלואתאתהמטופלים המטופלאם עלהם חווית נהנוהטיפול מהטיפולשלו דאגו לחיוך המטופל שלכם בצעוגרום בדיקה סופית למטופל של לחייך שאריות רובד חיידקי בצע בדיקה סופית של שיירי ביופילם וודאו שהאבנית הוסרה במלואה ודא שהאבנית הוסרה במלואה אבחן עששת אבחנובצורה עששת מדויקת בדיוק רב הגן הגנו על באמצעות השיניים פלואוריד באמצעות פלואוריד PIEZON 06 PIEZON 06 PERIOFLOW 05 הסירו את הרובד החיידקי מכיסים בעומק 4-9 מ מ על ידי הסרשימוש ביופילםבאבקת מכיסיםPLUS בעומק של בניקוי 4-9 שיניים מ מ ושתלים. יש להשתמש באבקת PLUS על שיניים ושתלים. כמו כן, הסירו את הרובד החיידקי האינטרדנטלי. כמו כן, הסר ביופילם אינטרדנטלי. להשתמשבזרבובית בזרבובית עם סימוןעומק עומק יש PERIOFLOW PERIOFLOW R מוטיבציה 03 מוטיבציה העלו מודעות והדריכו את המטופלים העלה מודעות והדרך את המטופל הדריכו אתהדגש את המטופליםהיבט שלכם המניעה בהגיינה דנטלית הדרך המליצו למטופלים על בנוגעמברשת להיגיינהשיניים דנטלית של סונית ושימושEMS במברשת המלץ על שיניים מברשת חשמלית השיניים ומברשות Sonicare בין-שיניות, לניקוי בין ומברשות השיניים או אינטרדנטליות או פרוקסה-ברש או Ultra ניקוי עם Airfloss סילון מים 04 התזת אויר AIRFLOW 04 הסירו הסר את ביופילם, הרובדכתמים החיידקי, ואבנית כתמים טרייה ואבנית שיניים טבעיות, שיקום ושתלים הסירו אתהסר הרובד ביופילם החיידקי מעל מעל ומתחת ומתחת לחניכיים עד 4 לחניכיים עד מ מ, 4 מ מ, באמצעות באמצעות אבקת μm אבקת Plus.PLUS הסר את הכתמים הנותרים על זגוגית השן הסירו את (אמייל), הכתמים שנותרו באמצעותעל אבקת זגוגית השן (אמייל) על ידי שימוש COMFORT באבקת.CLASSIC קלאסיק קומפורט וכןכמו כן, הסירו את הסרהרובד ביופילםהחיידקי מהחניכיים, לשון מהחניכיים, וחך.לשון וחך. הסר אבנית נותרת יש להשתמש במכשיר הסירו זעיר שאריות פולשני PS אבנית EMS מעל ומתחת באמצעותלחניכיים שימוש עד 10 ב טיפ מ מ. PS מעל 10 מ מ. מ מ עד 10 לחניכיים של מעל ומתחת נקה כיסים באמצעות מיני-מגרד. סקיילר שתלים מיני סביב על ידי PI מ מ EMS 10 במכשיר כיסים מעל להשתמש נקו יש יש להשתמש בטיפ ושיקומי PI פה.סביב שתלים ושיקום. PERIOFLOW 05 ems-dental.com Copyright: 2019 EMS. Electro Medical Systems. MAKE ME SMILE. פרסום זה, לרבות תוכנו, הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם, כך שלא תוטל בגינו כל אחריות, מכל סוג שהוא, על הסתדרות רפואת השיניים ו/או על הר»ש ייזום וניהול פרויקטים בע»מ. כל חבר הר»ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט, ע»פ שיקול דעתו, אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו. גורמת לי לחייך

15 15 DENTAL TRIBUNE ISRAEL 08/2020 כשהכל משתבש... מאת: עו"ד אילנה מושכל וד"ר טניה קצפ מדנס מקרה שהיה כך היה: התובעת, בת 17 במועד האירוע, פנתה למרפאתו של הרופא המטפל, מומחה לכירורגיית פה ולסת, לשם עקירת שן בינה תחתונה. הרופא המטפל המליץ לתובעת לעקור את כל ארבעת שיני הבינה בפרוצדורה ניתוחית אחת. מאחר שהתובעת פחדה מאוד מהעקירות, הוצע לה לבצע את הטיפול תחת הרדמה מלאה והיא הופנתה לביצוע כל הבדיקות הרלבנטיות בהקשר. כעבור כשבועיים, הגיעה התובעת לתור שנקבע לצורך ביצוע הטיפול. באותו מועד חתמה על טופסי הסכמה לביצוע עקירת שן בינה והרדמה. חשוב לציין, כי החתמת התובעת על הטפסים נעשתה על ידי מזכירתו של הרופא המטפל וצוין בכתב יד על גבי טופס ההסכמה להרדמה: "מסרבת לביצוע הרדמה כללית". בנוסף, הסתבר כי התובעת לא פגשה ולא נבדקה על ידי המרדים טרם תחילת הטיפול. משקלה של התובעת באותו מועד היה כ- 40 ק"ג בלבד. בתחילת ההליך הטיפולי, קיבלה התובעת מהמרדים תרופות הרדמה והרופא המטפל התחיל בטיפול עקירת השיניים. לאחר תום העקירה של שן הבינה השנייה, החלה התובעת לנוע ולהזיז ידיים. המרדים מחליט לתת לה מנה נוספת של 20 מ"ג פרופופול, זאת מעבר למנה של 120 מ"ג פרופופול שניתנה לה קודם לכן. זמן קצר לאחר מכן, הפסיקה התובעת לנשום, ריווי החמצן ירד ל- 40% והדופק ירד ל- 30 פעימות לדקה. הטיפול הופסק והחלה החייאה שכללה הנשמה מלאכותית עם 100% חמצן ועיסוי לב. במקביל, הוזרקו תרופות החייאה שכללו 1 מ"ג אטרופין ו- 50 מ"ג אפדרין. היות והמצב לא השתפר בתוך כ- 2 דקות, ניתנה מנה נוספת של אטרופין ולאחר מכן הוזרק 1 מ"ג של אדרנלין. בעקבות ההחייאה עלו הדופק, לחץ הדם והסטורציה. בשלב זה הוכנס צינור לקנה הנשימה לשם המשך הנשמה ושליטה על נתיב האוויר. מיד לאחר הכנסת הצינור לקנה הנשימה, הופיע קצף בצינור התוך-קני. בשלב זה הוזעקו כוחות של טר"ם ושל מד"א. צוות טיפול נמרץ של מד"א מצא את התובעת מחוסרת הכרה, מונשמת ידנית דרך צינור תוך קני, עם אישונים מורחבים, דופק מהיר )160 פעימות לדקה( ולחץ דם שנימוש היטב. התובעת הגיעה לבית החולים כשהיא מחוסרת הכרה ועם אישונים מורחבים. בשל ההתרשמות מצד צוות בית החולים, כי התובעת סובלת מנזק מוחי נרחב עקב אירוע של ירידה בחמצון המוח, היא הועברה לטיפול נמרץ לשם הורדת חום הגוף בניסיון לצמצם את הנזק המוחי. התובעת אושפזה במחלקת טיפול נמרץ כ- 10 ימים ולאחר מכן הועברה למחלקה פנימית בבית החולים. במחלקה הפנימית התברר כי התובעת סובלת ממכלול פגיעות, כגון - זיהומים בריאות, פגיעה מוטורית משמעותית המלווה באי שקט שהצריך מתן תרופות הרגעה, ירידה בתפקוד הלב, נזקים לכבד ועוד. לאחר שבועיים של אשפוז, משהסתבר כי אין עוד יכולת לבית החולים לסייע לתובעת, היא הועברה לבית חולים שיקומי, כאשר היא במצב וגטטיבי וללא הכרה. לאחר אשפוז של חצי שנה במחלקת טיפול נמרץ ושיקום ההכרה, הועברה התובעת לניסיון שיקומי במחלקת שיקום חבלות מוחיות. כ- 4 חודשים לאחר מכן, הועברה התובעת להמשך שיקום במסגרת אשפוז יום במחלקת השיקום של בית החולים. לאחר כ- 9 חודשים, שוחררה התובעת מאשפוז יום להמשך טיפול אמבולטורי. התובעת הגישה תביעה נגד הרופא המטפל בבית המשפט המחוזי, באמצעות הוריה שמונו לאפוטרופוסים שלה. במהלך הזמן שחלף ממועד הטיפול ועד מועד הגשת התביעה, נפטר הרופא המרדים. הרופא המטפל הגיש הודעה לצדדים שלישיים כנגד עזבונו של הרופא המרדים בגין מעורבותו בטיפול. טענות מומחי התביעה לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של מומחה בתחום ההרדמה וטיפול נמרץ, אשר קבע כי קיימים כשלים רבים בטיפול שניתן לתובעת בעת ההרדמה, הן בתפקוד הרופא המטפל והן בתפקוד הרופא המרדים. בעת הליך החתימה על הסכמה מדעת לניתוח, הביעה התובעת בכתב את התנגדותה להרדמה כללית, התנגדות ממנה התעלם הצוות המטפל. התובעת הוחתמה על טופס ההסכמה מדעת לניתוח על ידי המזכירה ולא על ידי הרופא עצמו, כנדרש. בנוסף לכך, הרופא המטפל לא חתם בעצמו על טופס ההסכמה לניתוח. ההערכה הטרום ניתוחית נעשתה על טופס מאולתר ולא כללה בדיקה פיזיקלית ממוקדת, כנדרש. מגוון התרופות ומינונן, כמו גם תוספת ההרדמה שניתנה לתובעת בהמשך, מעידים על כך שהתובעת עברה במכוון הרדמה כללית עמוקה. לא ברור אם נעשה שימוש בהרדמה מקומית אפקטיבית של אזור העקירה. הרדמה מעין זו הייתה יכולה להקטין משמעותית את כמות התרופות שנדרשה להשראת ההרדמה הכללית. למרות הסיכון הכרוך בהרדמה כללית ובניגוד גמור להנחיות משרד הבריאות, לא נעשה שימוש במכשיר המנטר את רמות ה- PCO2 אשר עשוי היה לתת התראה מוקדמת על התפתחות דיכוי נשימתי ו/ או חסימה של דרכי האוויר. ההתדרדרות הנשימתית שהתפתחה במהלך ההרדמה הכללית העמוקה, הביאה את התובעת למצב גבולי ביותר אשר בו גם תוספת קטנה של תרופת הרדמה גרמה לדום נשימה ודום לב מידיים. דום הלב שנגרם עקב ובמהלך ההרדמה, גרם לפרק זמן ארוך של אי אספקת חמצן למוח, שהוביל לנזק המוחי הקשה והבלתי הפיך ממנו סובלת התובעת עד היום. טענות מומחי ההגנה מטעם הרופא המטפל לכתב ההגנה צורפה חוות דעתו של מומחה לכירורגיית פה ולסת אשר קבע, כי התובעת קיבלה הסבר מלא מהרופא המטפל וחתמה על טופס הסכמה מתאים לטיפול. ביצוע הסדציה, כמו גם ניטור המטופל הינו באחריות הרופא המרדים. הרופא המטפל נתן הרדמה מקומית לתובעת לאחר מתן הסדציה וטרם ביצוע הניתוח. מיד עם זיהוי המצב של דום נשימה, סייע הרופא המטפל למאמצי ההחייאה של הרופא המרדים. למרבה הצער, נותרה התובעת עם נזק מוחי קבוע. הרופא המטפל לא גרם למצב זה ולא היה בכוחו למנוע אותו. כמו כן, צורפה חוות דעתו של מומחה בתחום הנוירולוגיה אשר קבע כי התובעת הייתה במצב וגטטיבי תקופה ממושכת, אולם נראה כי חל שיפור מסוים במצבה. לאור גילה הצעיר והשיפור במצבה מאז האירוע, יש להבין כי מצבה עדיין זמני, שכן קיים עדיין פוטנציאל שיקומי ניכר. בהתאם לכך, העריך המומחה את נכותה הנוירולוגית הזמנית של התובעת בשיעור 100% לתקופה של שנתיים. בתום תקופה זו יהיה צורך לבצע בדיקה נוירולוגית חוזרת להערכת נכותה הצמיתה וקיצור תוחלת החיים בהתאם. טענות מומחי ההגנה מטעם הרופא המרדים )ז"ל( לכתב ההגנה בהודעה לצד שלישי צורפה חוות דעתו של מומחה בתחום ההרדמה אשר קבע כי הסיבוך שאירע, דום נשימה ודום לב, הוא סיבוך נדיר ביותר אצל חולים שבריאותם תקינה, אם כי ידוע ומוכר. בניגוד לנטען על ידי התביעה, התובעת אכן נבדקה ע"י הרופא המרדים לפני ביצוע הטיפול הרפואי והיא הוחתמה על טופס הסכמה לאחר שקיבלה את מלוא ההסברים, אשר ניתנו על ידי הרופא המרדים. מינון התרופות בהן נעשה שימוש היה מקובל במקרים דומים. הופעת דום הנשימה-לב לא נבעה ממינון יתר של תרופות אלא מתגובה חריגה למינון המקובל. המעבר מסדציה להרדמה כללית הוא תופעה מוכרת ואינו תוצאה של רשלנות בטיפול, אלא תלוי בתגובות המטופל לתרופות שקיבל, תגובה שהינה אינדיווידואלית ומשתנה בין מטופל למטופל. במצב של הכרה מעורפלת, עלול המטופל לזוז ולהפריע להמשך הפעולה הניתוחית ולכן על הרופא המרדים להוסיף תרופות על מנת לאפשר את סיום הפעולה פעולות ההחייאה החלו מיד עם אבחון הסיבוך והן הצליחו להחזיר את פעילות הלב למצב תקין. למרבה הצער, חוסר החמצון של המוח בעת דום הנשימה והלב גרם לנזק מוחי בלתי הפיך. שימוש במכשיר לניטור רמת דו תחמוצת הפחמן באוויר הננשף, היה ללא ספק עוזר לגילוי מוקדם יותר של דום הנשימה, אולם המרפאה לא דאגה לרכישת המכשיר, דבר שלא היה בשליטתו של הרופא המרדים. הנזק שנותר לתובעת התובעת צירפה לכתב התביעה גם את חוות דעתו של מומחה בתחום השיקום, אשר התייחס לנזקיה של התובעת ולצרכיה בתחום וקבע כי: התובעת זקוקה לטיפול צמוד ומלא בכל התפקודים הבסיסיים היומיומיים, לרבות האכלה )גסטרוסטום(. התובעת אינה שולטת על צרכיה. יש לבצע התאמות דיור על מנת לספק את צרכיה של התובעת ושל המטפלת הצמודה. התובעת סובלת מאובדן כושר עבודה מלא. התובעת זקוקה למגוון רחב של המשך מעקב, טיפול רפואי שכולל, בין היתר: רופא משפחה, רופא שיקום, מומחה לפגיעות ראש, פיזיותרפיה, תרופות, ליווי וטיפול נפשי של פסיכולוג. התובעת זקוקה לאפוטרופוס לניהול ענייניה המנהליים והכספיים. התובעת זקוקה לציוד רפואי אשר יש להחליפו בתדירות גבוהה הכולל: כיסא גלגלים, מיטה, כיסא שירותים, מערכת מיקוד מבט, אופני כושר מותאמים וסדים מותאמים לשמירת טווחי תנועה. דיון מדובר בטיפול פשוט וסטנדרטי לחלוטין, אשר מבוצע כבדרך שגרה באלפי מרפאות ועל ידי רופאים רבים מדי יום. עינינו הרואות, שגם טיפול כזה יכול להסתבך ולהותיר מטופל כשהוא סובל מנזקים משמעותיים וקשים ביותר. בבואנו לנתח את המקרה מנקודת מבטו של רופא השיניים אשר מעורב בטיפול, להלן נקודות חשובות שיש לתת עליהן את הדעת, טרם ביצוע טיפול רפואי למטופל אשר כולל סדציה ו/או הרדמה מכל סוג שהוא: יש לוודא שהמרפאה עומדת באופן מלא בהנחיות משרד הבריאות בכל הנוגע למתן טיפול בסדציה/הרדמה, לרבות קיומו של מכשור מתאים )ראו לעניין זה חוזר מס' 8/2019 של חטיבת הרפואה בנושא סדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים(. יש לברר האם קיים צורך רפואי בביצוע הרדמה ו/או סדציה והמסגרת המתאימה לביצוע הטיפול )לרבות הפניית המטופל לבית חולים(. יש לדון עם המטופל אודות חלופות הטיפול ולהסביר אודות כל הסיכונים והסיבוכים הטמונים בכל אחת מהחלופות. ההסבר יינתן על ידי הרופא המטפל/המרדים בלבד והטפסים הרלבנטיים יחתמו מול המטופל בסיום מתן ההסברים ולאחר שהובהר כי המטופל הבינם כהלכה. יש לוודא שהאנמנזה הרפואית נלקחה במלואה ולשוב ולבדוק טרם תחילת הטיפול, לרבות כל ממצאי הבדיקות אליהן הופנה המטופל. יש לדאוג לעבוד מול מרדים בעל מומחיות וניסיון, לרבות בחינת כל האישורים הרלבנטיים )רישיון בתוקף, ביטוח אחריות מקצועית(. במקרה שבו קיימים מס' גורמים אשר גרמו במעשה אחד נזק לתובע תוך הפרת חובה, אזי כל אחד מאותם גורמים )לדוגמא: רופא השיניים והמרדים( חשוף לכך שבית המשפט יטיל אחריות "ביחד ולחוד" קרי כל אחד מהגורמים אחראי כלפי התובע על מלוא הנזק.

16 - מודעה -

שקופית 1

שקופית 1 קורס סייעות רופא שיניים 2013 ברוכים הבאים ד"ר כמאל מסארוה 050-7824234 dent2000@msn.com 1 2013 - מבוא לרפואת שיניים : # # קורס סייעות רופא שיניים נושאי לימוד תפקיד הסייעת היסטוריה של טיפולי שיניים - אנטומיה

קרא עוד

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד]

מערכת הבריאות בישראל שנה א ppt לפורטל [לקריאה בלבד] מערכת הבריאות בישראל גולדשמידט לידיה R.N M.A 2012 בריאות בישראל מוסדות משרד הבריאות קופות חולים מוסדות ציבוריים: בתי חולם, מד"א, אגודות מוסדות פרטיים: בתי חולים, שירותי רפואת שיניים שירותי בריאו ת השירותים

קרא עוד

בעיית הסוכן הנוסע

בעיית הסוכן הנוסע במרכז חלם היה בור אזרחי חלם באופן קבוע נפלו לבור במרכז הכביש האזרחים שברו ידיים ורגליים וכמובן שפנו למועצת חלם לעזרה התכנסה מועצת חלם והחליטה סמוך לבור יש להקים בית חולים. ניהול עומס בשיטת נידן מגיש: עופר

קרא עוד

<4D F736F F D20FAEBF0E9FA20F2F1F7E9FA20ECECF7E5E720F4F8E8E920ECE4ECE5E5E0E42E646F63>

<4D F736F F D20FAEBF0E9FA20F2F1F7E9FA20ECECF7E5E720F4F8E8E920ECE4ECE5E5E0E42E646F63> תוכנית עסקית להתקנת מערכת סולארית תאריך: מגיש: מוגשת ל: סקירה: ביוני 2008 נחקק חוק חשוב לעידוד והקמת תחנות עצמאיות ליצור חשמל ע"י הענקת תעריפי קניה גבוהים של חשמל מתחנות אלו ולמשך 20 שנה. החוק זוכה לסביבת

קרא עוד

כתב שירות שירותים רפואיים נוספים-554

כתב שירות שירותים רפואיים נוספים-554 שירות רפואיים נוספים שירותים אם צוין בדף פרטי הביטוח כי כתב שירות זה הינו בתוקף, יהיה זכאי המנוי לשירותים המפורטים בכתב שירות זה בכפוף לתנאים ולהוראות המפורטים להלן. הגדרות:.1 שרות זה, יהיו למונחים המפורטים

קרא עוד

תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמ"ח

תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמח תוכן עניינים חוקי יסוד חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו...1 חוק-יסוד: חופש העיסוק...3 שוויון ההזדמנויות בעבודה חוק שוויון ההזדמנויות בעבודה, התשמ"ח- 1988...5 תקנות שוויון הזדמנויות בעבודה )חובת מסירת הודעה

קרא עוד

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI

השתלת מסתם אורטלי בשיטת TAVI השתלת מסתם אבי העורקים בצנתור בדרך אל איכות חיים טובה יותר הקדמה היצרות מסתם אבי העורקים פוגע באיכות החיים, בפעילות היום יום ומסכנת חיים. השתלת מסתם באמצעות צנתור מהווה אפשרות טיפול חדשנית במחלה זו. מטרת

קרא עוד

SF4604MCNR Dolce Stil Novo תנור קומפקטי משולב מיקרוגל זכוכית שחורה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי

SF4604MCNR Dolce Stil Novo תנור קומפקטי משולב מיקרוגל זכוכית שחורה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי תנור קומפקטי משולב מיקרוגל EAN13: 8017709217853 רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 13 פונקציית ניקוי פירוליטי באדים מתכונים ניתנים לתכנות 10 תוכניות אפיה אוטומטיות 50 פונקציית הפשרה, התפחה, הפעלת שבת בקרת

קרא עוד

איזון סכרת באישפוז

איזון סכרת באישפוז רשיד שרית נאמנת סכרת RN מרכז רפואי ע"ש א. חולון וולפסון הכנת השטח, שיתוף פעולה של: הנהלת ביה"ח הנהלת הסיעוד מנהלי מחלקות אחיות אחראיות סוכרת היא הפרעה בחילוף החומרים הגורמת לעלייה ברמת הסוכר בדם ובמקרים

קרא עוד

w-2003

w-2003 Draft SI 1003 part 1.1 January 2013 טיוטה לתקן ישראלי ת"י 1003 חלק 1.1 ינואר 2013 ICS CODE: שחרור עופרת וקדמיום מכלים הבאים במגע עם מזון: כלים קרמיים, כלים קרמייםזכוכיתיים וכלי הגשה מזכוכית שיטת בדיקה

קרא עוד

דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה

דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה דיודה פולטת אור ניהול רכש קניינות ולוגיסטיקה מחזור 64 שירה עזרא דיודה פולטת אור דיודה הינו רכיב אלקטרוני בעל שני חיבורים הפועלים כחד כיווני ומאפשר מעבר זרם חשמלי בכיוון אחד בלבד. ניתן לבצע שינוים בגוון

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229>

<4D F736F F F696E74202D20E8E9E5E1E5FA20E9E9E1E5F92D20F1EEE9F0F820F8E7EEECE1E9F C456D696E696D697A657229> תכשי רי ייבו ש האם, איך וא יזה? זמינ ו ת ומגבל ות ד"ר שני שייני ן החקלאית יום עיו ן לזכר ד"ר שמ עון רחימלבי'ץ באר-טוביה Dry Cow Therapy טיפול יובש = תכש יר אנ ט ימ י קר וב יא ל י אנט יב י ו ט י IMM \ אוט

קרא עוד

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום

שאלות ותשובות צרכים מיוחדים שעת חירום קובץ שאלות ותשובות לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים בקרו באתר האינטרנט של פיקוד העורף www.oref.org.il מרכז המידע של פיקוד העורף 7021 אוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים )נכים, קשישים, כבדי שמיעה( ש: מהם העקרונות

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 ניהול הבטיחות לקחים תובנות ואתגרים השפעת השלכות תקנות ארגון הפיקוח על העבודה תכנית לניהול הבטיחות התשע"ג 2013 1 כמה פרטים אמיר 2 השכלה : הנדסת מכונות )B.Sc( מנהל עסקים )M.B.A( הנדסת בטיחות )M.Sc( דוקטורט

קרא עוד

ענף המלונאות

ענף המלונאות 1 מאי 4102 המלונאות ענף תקציר של בגידול החיובית המגמה נמשכה 4102 שנת של הראשון ברביע שיא נשבר 4102 שבשנת לאחר זאת לישראל, תיירים כניסות הנכנסת. בתיירות של בשיעור הראשון ברביע עלה התיירות במלונות הלינות

קרא עוד

תנו לשמש לעבוד בשבילכם

תנו לשמש לעבוד בשבילכם תנו לשמש לעבוד בשבילכם 2 2 מהי אנרגיה סולארית? בשנים האחרונות גברה בארץ ובעולם באופן ניכר המודעות לאיכות הסביבה ולשמירה על סביבה אקולוגית נקייה וירוקה יותר, ובעקבות כך גדלה המודעות לפתרונות חלופיים לייצור

קרא עוד

Microsoft Word - Environment-Feb2009.doc

Microsoft Word - Environment-Feb2009.doc "פז" הנדסהוניהול (1980) בע "מ Ltd. PAZ Engineering & Management (1980) תכנית מתאר עכו נספח אמצעי מדיניות סביבתית - מסמך מס' - 11 מנחה 1. המלצות לתפעול וניהול סביבתי של אזורי תעשייה טווח "קצר" התפעול והניהול

קרא עוד

מגדל בריאות פרטית עולמי

מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי מגדל בריאות פרטית עולמי 2 התוכנית מעניקה כיסוי לשירותים שאינם זוכים למענה ראוי בסל שירותי הבריאות הציבורי, אשר מהווים "קטסטרופות רפואיות" וכן כיסוי מורחב ומקיף לניתוחים פרטיים בישראל

קרא עוד

מכרז לבחירת רכז התחדשות עירונית במחלקת קהילה.docx ט' 1

מכרז לבחירת רכז התחדשות עירונית במחלקת קהילה.docx ט' 1 החברה הכלכלית לראשון לציון בע"מ רחוב ירושלים 2, ראשון לציון מכרז פומבי מספר 2/2019 לבחירת רכז נושא התחדשות עירונית במחלקה לעבודה קהילתית בשילוב עם מנהלת בינוי-פינוי-בינוי רמת אליהו החברה הכלכלית לראשון

קרא עוד

טופס לסטודנטים שהחלו את לימודיהם תשע"ו התמחות: ביולוגיה טופס בדיקת מצב לימודים זה נועד לסייע לסטודנט/ית לעקוב אחר תכנית לימודיו/ה. המעקב והאחריות על ה

טופס לסטודנטים שהחלו את לימודיהם תשעו התמחות: ביולוגיה טופס בדיקת מצב לימודים זה נועד לסייע לסטודנט/ית לעקוב אחר תכנית לימודיו/ה. המעקב והאחריות על ה טופס בדיקת מצב לימודים זה נועד לסייע לסטודנט/ית לעקוב אחר תכנית לימודיו/ה. המעקב והאחריות על השלמת תכנית הלימודים חלה על הסטודנט/ית בלבד! כל הקורסים הרשומים בטופס הינם חובה לימודית )אלא אם נכתב אחרת(.

קרא עוד

rr

rr / המוסד לביטוח ומי מינהל הגמות תביעה לתשלום מענק לחייל משוחרר שעבד ב"עבודה מועדפת (כולל שירות ומי) נדרשת" חובה לצרף לטופס זה צילום תעודת השחרור מצה"ל, או מסמך אחר מן הצבא המעיד על תאריך שחרור משירות חובה.

קרא עוד

נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם שירות לספקי השירות שבהסכם, עבור הוצאות השירותים הרפואיים המ

נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם שירות לספקי השירות שבהסכם, עבור הוצאות השירותים הרפואיים המ נספח לייעוץ רפואי, פיזיותרפיה ובדיקה תקופתית קרה מקרה הביטוח, תשפה החברה את המבוטח או תשלם לספקי ה שבהסכם, עבור הוצאות הים הרפואיים המפורטים להלן, בכפוף לתנאים, להוראות ולסייגים המפורטים בנספח זה ו בכפוף

קרא עוד

מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל

מגישה : חני חוקת תשעו עבור קריאת כיוון למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל מגישה : חני חוקת תשע"ו עבור "קריאת כיוון" למטרת למידה אישית בלבד חוקת שמורות חני הזכויות שמורות הזכויות כלכל שמגיב* עד שזז* עד מנומנם* חולמני- ץ* ר שלווה* אישיות מפריע* לא ך* א... י ש י ב ה ז מ ן ל א ח

קרא עוד

Microsoft Word - ניספח_8.doc

Microsoft Word - ניספח_8.doc ניסוי 8: מעגלי ישור וסינון איור 3.1: מעגל יישור חד-דרכי איור 3.: מעגל יישור דו-דרכי איור 3.3: מעגל יישור חד-דרכי עם מסנן קיבולי איור 3.4: מעגל יישור דו-דרכי עם מסנן קיבולי 1 התקנים חשמליים רבים זקוקים

קרא עוד

טופס לסטודנטים שהחלו את לימודיהם תשע"ד התמחות: ביולוגיה טופס בדיקת מצב לימודים נועד לעזור לסטודנט* לעקוב אחר תכנית לימודיו. האחריות על תכנית הלימודים

טופס לסטודנטים שהחלו את לימודיהם תשעד התמחות: ביולוגיה טופס בדיקת מצב לימודים נועד לעזור לסטודנט* לעקוב אחר תכנית לימודיו. האחריות על תכנית הלימודים טופס בדיקת מצב לימודים נועד לעזור לסטודנט* לעקוב אחר תכנית לימודיו. האחריות על תכנית הלימודים היא של הסטודנט בלבד. כל הקורסים הרשומים בטופס הם חובה לימודית. כאשר הסטודנט סיים ללמוד את כל חובותיו הלימודים

קרא עוד

בקשה לאשרת תייר )DS-160( הוראות: יש לענות על כל השאלות המודגשות והרלוונטיות. יש למלא את הטופס באנגלית או בעברית ובאותיות גדולות וברורות. יש לצרף צילום

בקשה לאשרת תייר )DS-160( הוראות: יש לענות על כל השאלות המודגשות והרלוונטיות. יש למלא את הטופס באנגלית או בעברית ובאותיות גדולות וברורות. יש לצרף צילום בקשה לאשרת תייר )DS-160( הוראות: יש לענות על כל השאלות המודגשות והרלוונטיות. יש למלא את הטופס באנגלית או בעברית ובאותיות גדולות וברורות. יש לצרף צילום דרכון נוכחי וצילום וויזה אחרונה, במידה והייתה. ניתן

קרא עוד

_v18A

_v18A Draft SI 1003 part 1.2 January 2013 טיוטה לתקן ישראלי ת"י 1003 חלק 1.2 ינואר 2013 ICS CODE: שחרור עופרת וקדמיום מכלים הבאים במגע עם מזון: כלים קרמיים, כלים קרמיים-זכוכיתיים וכלי הגשה מזכוכית גבולות מותרים

קרא עוד

מפגעי בניה לא גמורה במרחב הציבורי הצעה לדיון

מפגעי בניה לא גמורה במרחב הציבורי  הצעה לדיון 10038 דרך בית לחם 67 חידוש עירוני לפי פרק א' : סקר מצב קיים מיקום מצב תכנוני מצב פיזי קיים פרק ב' : חלופות חלופה א' : תב"עית חלופה ב' : 10038 הריסה ובניה מחדש חלופה ג' : 10038 תוספת בניה לצורך חיזוק הבניין

קרא עוד

נהג, דע את זכויותיך! 1 עי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד האיגוד המקצועי שלך! מען - הא

נהג, דע את זכויותיך! 1 עי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד האיגוד המקצועי שלך! מען - הא נהג, דע את זכויותיך! 1 איגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען - האיגוד המקצועי שלך! מען אהא 2 נהג! דע את זכויותיך! אין זה סוד, שמעבידים רבים אינם משלמים את המעט שמגיע

קרא עוד

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc

Microsoft Word - ייעוץ ובדיקות מאי 2006.doc -1- נספח ייעוץ ובדיקות (439) - גילוי נאות - חלק א' - ריכוז התנאים א. הנושא כללי הסעיף. 1 שם הביטוח הנוסף נספח "ייעוץ ובדיקות " התנאים ייעוץ אצל רופא מומחה עקב בעיה ו/ או מחלה פעילה; 1. הכיסויים 2. בדיקות

קרא עוד

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63>

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2C20F8E72720E4E2E3E5E320E4E7EEE9F9E920312C20E2F0E920E9ECE3E9ED2E646F63> מהדורה 04 18.01.10 עמוד 1 מתוך 7 שם הטופס: דוח בדיקה RF מספר דוח - 20345 לכבוד מס' טופס: טה- 0103 כ"א אדר תש"ע 07 מרץ 2010 מר עמירם רותם כיכר ספרא 13 ירושלים 94141 רכז תכנון וקרינה סביבתית מר עמירם רותם

קרא עוד

SFP6603NRE Dolce Stil Novo תנור פירוליטי 60 ס"מ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי

SFP6603NRE Dolce Stil Novo תנור פירוליטי 60 סמ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי תנור פירוליטי 60 ס"מ, זכוכית שחורה +A דרגת אנרגיה EAN13: 8017709217440 רכיבים בגימור נחושת פונקציות בישול 10 פונקציות ניקוי: פירוליטי/פירוליטי חסכני מתכונים ניתנים לתכנות 10 תוכניות אפיה אוטומטיות 50 פונקציית

קרא עוד

טבלת דרישות מרכזת - מאי 2018 ת"י בנייה בת קיימה )בנייה ירוקה( דרישות לבנייני מגורים - טבלת דרישות מרכזת הבהרה : אישור מקדמי אינו מהווה אישור שלב

טבלת דרישות מרכזת - מאי 2018 תי בנייה בת קיימה )בנייה ירוקה( דרישות לבנייני מגורים - טבלת דרישות מרכזת הבהרה : אישור מקדמי אינו מהווה אישור שלב ת"י 58 -בנייה בת קיימה )בנייה ירוקה( דרישות לבנייני מגורים - טבלת דרישות מרכזת הבהרה : אישור מקדמי אינו מהווה אישור '. יש להשלים את כל הראיות הנדרשות ולהוכיח עמידה בדרישות התקן ל'. כמו יש להשלים עמידה

קרא עוד

מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח "דירה להשכיר בפרדס", אור יהודה "דירה להשכיר בחולון" עוזי לוי, מנכ"ל דירה להשכיר

מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח דירה להשכיר בפרדס, אור יהודה דירה להשכיר בחולון עוזי לוי, מנכל דירה להשכיר מכרזי דיור להשכרה ארוכת טווח "דירה להשכיר בפרדס", אור יהודה "דירה להשכיר בחולון" עוזי לוי, מנכ"ל דירה להשכיר דיור להשכרה ארוכת טווח מטרות "דירה להשכיר" יצירת מאסה קריטית של אלפי יחידת דיור לשכירות ארוכת

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 אלון בבצ' קו, פסיכולוג מוסמך המרכז להורות באוניברסיטת ייל,)YALE( ארה"ב מטרות הסדנה העברת ידע מבוסס מחקר בתחום בעיות התנהגות אצל הילדים. הצגת הטיפול שנחשב ה standard gold בתחום בעיות התנהגות. הצגת מידע

קרא עוד

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים

הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים אופניים חשמליים סקירה ותחזית ד"ר שי סופר המדען הראשי משרד התחבורה והבטיחות בדרכים הכנס השנתי של המכון לחקר הגורם האנושי לתאונות דרכים יולי 2015, אוניברסיטת בר אילן רקע שוק הרכב במדינת ישראל ובעיקר בערים

קרא עוד

מסמך1

מסמך1 Draft of SI 9612 June 2019 טיוטה לתקן הישראלי ת"י 9612 ISO 9612 - Second edition: 2009-04-01 יוני 2019 ICS CODE: 13.140 אקוסטיקה: קביעה של רמת חשיפה לרעש בסביבת עבודה שיטה הנדסית Acoustics Determination

קרא עוד

שואב אבק רובוטי XIAOMI דגם - Vacuum Mi Robot מק"ט ספק 8223 תכנון מסלול חכם שאיבה חזקה שליטה חכמה ע"י Wi-Fi מרחוק בעל 21 חיישנים למיפוי מושלם של הבית צ

שואב אבק רובוטי XIAOMI דגם - Vacuum Mi Robot מקט ספק 8223 תכנון מסלול חכם שאיבה חזקה שליטה חכמה עי Wi-Fi מרחוק בעל 21 חיישנים למיפוי מושלם של הבית צ שואב אבק רובוטי XIAOMI דגם - Vacuum Mi Robot מק"ט ספק 8223 תכנון מסלול חכם שאיבה חזקה שליטה חכמה ע"י Wi-Fi מרחוק בעל 21 חיישנים למיפוי מושלם של הבית צפייה במפת הניקיון בזמן אמת סוללה חזקה 5200MAH לזמן

קרא עוד

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה

מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה מבט על הוראת תלמידים מחוננים ומצטיינים בכיתה רגילה המחלקה להוראת המדעים, נעמה בני מכון ויצמן למדע בקרב מבוגרים: בקרב מבוגרים הקביעה מבוססת מעשים/תוצרים/ביצועים. אנשים אלו הוכיחו במעשים/ביצועים/תוצרים פעולות

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילו ת גופנית במ עמקים לחץ עומק לחץ ברומטרי בגובה פני הים= 1 אטמוספרה (760 מ"מ כספית). צלילה לחץ ברומטרי+ לחץ של עמוד המים. לחץ יחסי: הלחץ הנוצר על ידי עמוד המים מעל הצולל. כל 10 מטר = 1 אטמוספירה. לחץ

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation הקלטה עצמית באמצעות Tablet PC תמצית פעילות 2009-2014 הטמעת אוטומציה מלאה ב- 2015 מדור טכנולוגיות למידה וייעוץ מערך המחשוב אב"ג הקלטה עצמית באמצעות Tablet PC הסבר על השיטה יתרונות וחסרונות תמצית פעילות

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 שאלות הגשה בעבודה 1.מהי האטמוספירה? ולאיזה חלקים היא מתחלקת? 2.מה הרכב האטמוספירה? 3. חלק את שלבי ההתפתחות של האטמוספירה? 1000 km האטמוספרה היא תערובת של גזים העוטפת את כדור הארץ. 1000 km שלב שני

קרא עוד

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל

wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל wetube ליבת העסקים החדשה של ישראל ליבת העסקים החדשה של ישראל במרכז ה- city החדש של תעשיית התקשורת וההייטק הישראלית, מחכה לכם מתחם חדש מסוגו אשר יהווה את אחד ממוקדי העסקים המשמעותיים במרכז הארץ. 30,000

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint סכנות התחשמלות והגנה בשיטת זינה צפה בטיחות במתקני חשמל השפעות זרם חשמלי העובר בגוף האדם אמצעי הגנה בסיסי כנגד חשמול הנו בידוד חשמלי במקרה של נזק לבידוד עלול להופיע מתח על הגוף או המעטה המתכתי קצר לגוף

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA20F9F2E5F820EEF D20F2E5E320E0E9E9EC20E2ECE5E1F1205BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D>

<4D F736F F F696E74202D20EEF6E2FA20F9F2E5F820EEF D20F2E5E320E0E9E9EC20E2ECE5E1F1205BECF7F8E9E0E420E1ECE1E35D> לסיוע משפטי האגף שכר מצווה לעורכי דין מתנדבים מצגת דצמבר 2011 עו"ד אייל גלובוס הממונה על הסיוע המשפטי עבודת האגף לסיוע משפטי מהות שמירה על שוויון כזכות על שוויון בפני החוק/ביהמ"ש אמון על שמירת זכות הגישה

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 מדיניות מתחם המסילה דיון חוזר במליאת הועדה המקומית לתכנון ובנייה מתחם המסילה - הזדמנות לחיבור בין דרום העיר למרכזה מיטל להבי, סגנית ראש העירייה 20.07.2009 1 תכניות סטטוטוריות תכנית יפו A זכויות בניה -

קרא עוד

המחירון מתעדכן מעת לעת. המחיר התקף הוא המחיר שיינתן בסניפי כללית סמייל. המחירון מעודכן נכון לפברואר 2019 מחירון טיפולי שיניים ללקוחות כללית ברשת כללית

המחירון מתעדכן מעת לעת. המחיר התקף הוא המחיר שיינתן בסניפי כללית סמייל. המחירון מעודכן נכון לפברואר 2019 מחירון טיפולי שיניים ללקוחות כללית ברשת כללית המחירון מתעדכן מעת לעת. המחיר התקף הוא המחיר שיינתן בסניפי כללית סמייל. המחירון מעודכן נכון לפברואר 219 מחירון טיפולי שיניים ללקוחות כללית ברשת כללית סמייל טיפול בדיקה בסיסית חינם חצי סטטוס סטטוס סטטוס

קרא עוד

התאחדות מגדלי בקר בישראל ISRAEL CATTLE BREEDER S ASSOCIATION 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכ"ל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מ

התאחדות מגדלי בקר בישראל ISRAEL CATTLE BREEDER S ASSOCIATION 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מ 12 באוגוסט, 2018 דוח מנכ"ל ימי קרב ומתיחות בעוטף עזה מלחמת ההתשה הנערכת ברחבי הדרום כבר מספר חודשים, כולל ימי קרב מורכבים, "תפסה" את המערכות התומכות בענף ברמת מוכנות גבוהה. השיקולים של שמירה על נהלים רגילים

קרא עוד

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית

Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים  ומקסום התועלת העסקית Cloud Governance הכלי למזעור סיכונים ומקסום התועלת העסקית אסף ויסברג, מנכ"ל, Ltd. introsight CGEIT, CRISC, CISM, CISA נושאים לדיון IT Governance על קצה המזלג Cloud Computing למטאורולוג המתחיל תועלת עסקית

קרא עוד

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים

וועדת הלסינקי מרכזית - מטרות ואמצעים מערכת האישור והמעקב אחר ניסויים קליניים בישראל - הצעות לשיפור דר' אבי לבנת 4 אוקטובר, 2018 מטרה: ייעול האישור והניטור של ניסויים קליניים רב-מרכזיים תהליך אחיד, מניעת כפילויות קיצור זמן קבלת האישור האתי

קרא עוד

על נתונייך ירושלים מצב קיים ומגמות שינוי

על נתונייך ירושלים מצב קיים ומגמות שינוי תיירות אורחים ו ירושלים בהשוואה למקומות נבחרים בישראל מאפייני התיירים 99 61% 73% 44% תיירים וישראלים* במלונות בירושלים, 2017-2000 ביקור של תיירים באתרים נבחרים בירושלים*, לפי דת, 2016 הכותל המערבי 16%

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 www.pwc.com/il חידושים בתחום התמריצים טלי ברנד, רו"ח, דירקטורית, מנהלת מחלקת תמריצים, אוקטובר 2014 תוכן העניינים דגשים לגבי הטבות מס על פי החוק לעידוד השקעות הון תכניות מענקי מחקר ופיתוח נבחרות שינויים

קרא עוד

סדנת חזון משאבי אנוש

סדנת חזון משאבי אנוש תקשורת חזותית אינפוגרפיקה איך הופכים מידע לאטרקטיבי? מאמן חזותי פיטר מלץ אפריל יולי 2019 מרצה בבצלאל מרצה בבצלאל מאמן חזותי מאמן חזותי 4 סיבות לכישלון בפירסומים )מבחינה חזותית( 51% המלל רב מדי מלל קטן,

קרא עוד

23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול

23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול 23 ביולי 2103 קובץ הנהלים של המסלול האקדמי נוהל 3 א' - גיוס עובד חדש מטרת הנוהל לקבוע את ההליכים לביצוע תהליך גיוס וקליטת עובדים מנהליים חדשים במסלול האקדמי. הנוהל מתייחס לגיוס עובד קבוע, עובד בהסכם אישי

קרא עוד

ירושלים, דוד חזן 13

ירושלים, דוד חזן 13 עמוד 1 מתוך 8 מספר דוח 10,621 י' אדר ב, תשע"א 16 מרץ, 2011 שם הטופס: דוח בדיקה RF מס' טופס: טה- 0103 מהדורה 05 20.10.10 לכבוד מר עמירם רותם - רכז תכנון וקרינה סביבתית עיריית ירושלים - אגף איכות הסביבה

קרא עוד

החזרה במקרה של אי מסירה: סוכנותלביטוח - ז'בוטינסקי 3, ת.ד רמת גן אל סטודיוהר b7599/760 0 ביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל

החזרה במקרה של אי מסירה: סוכנותלביטוח - ז'בוטינסקי 3, ת.ד רמת גן אל סטודיוהר b7599/760 0 ביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל החזרה במקרה של אי מסירה: סוכנותלביטוח - ז'בוטינסקי 3, ת.ד. 3059 רמת גן אל סטודיוהר b7599/760 0 ביטוח הוצאות רפואת שיניים לחברי לשכת עורכי הדין בישראל מחוז תל-אביב והמרכז ובני משפחותיהם הב בשיטונח הוצאות

קרא עוד

פתרון שאלה 1: פתרון מוצע לבחינת מה"ט/משה"ח מערכות קירור ומיזוג אויר מועד א תשע"ח, חודש פברואר שנה 2018 מחבר: מר בוריס לחמן מכללת אורט סינגאלובסקי הערה

פתרון שאלה 1: פתרון מוצע לבחינת מהט/משהח מערכות קירור ומיזוג אויר מועד א תשעח, חודש פברואר שנה 2018 מחבר: מר בוריס לחמן מכללת אורט סינגאלובסקי הערה פתרון שאלה 1: פתרון מוצע לבחינת מה"ט/משה"ח מערכות קירור ומיזוג אויר מועד א תשע"ח, חודש פברואר שנה מחבר: מר בוריס לחמן מכללת אורט סינגאלובסקי הערה: יש לתקן ערך בנתון השאלה כמות המים שנפלטים בהזעה ל- 3.6kg/hr

קרא עוד

מצגת של PowerPoint

מצגת של PowerPoint 1 מנל"ח = מערכת נשימה לחץ חיובי 2 ענן הנראה לעין של גזים חמים שונים, חלקיקים קטנים, הנוצרים מבעירה לא מושלמת של חומר וצפים באוויר. 3 מוגדר כאויב מספר 1 לאוכלוסייה בריחה והסתתרות:- האוכלוסייה תשאף להימצא

קרא עוד

מדעי הרוח

מדעי הרוח מדעי הרוח היא משפיעה על מטוסים וספינות, היא מאיצה את התפשטותן של שריפות, היא גורמת לסגירה של כבישים ויכולה לגרום לאובדן של חיי אדם. זו הרוח, שבחיי היומיום אנחנו כמען לא שמים לב אליה, אך ברגע אחד היא יכולה

קרא עוד

עיריית הרצליה 04/10/2018 אגף המינהל הכספי - ה ג ז ב ר ו ת ת.ד. 1 הרצליה טל פקס' עדכון הסכומים בחוקי העזר להלן רשימת

עיריית הרצליה 04/10/2018 אגף המינהל הכספי - ה ג ז ב ר ו ת ת.ד. 1 הרצליה טל פקס' עדכון הסכומים בחוקי העזר להלן רשימת תוכן העניינים דפים 2-6 7 7 8 אגרת תעודות אישור: פיקוח על כלבים, פיקוח על מכירת מוצרים מן החי: מודעות ושלטים: סלילת רחובות: היטל תיעול: מניעת מפגעים ושמירה על הסדר והנקיון: י-ם 91061 מ. פדלון, ראש העירייה

קרא עוד

CITROËN DS3

CITROËN DS3 CITROËN DS3 אייקון מודרני סיטרואן DS3 היא חלום של מעצב. היא רחוקה מלהשאיר אותך אדיש, אלא מעוררת מייד את התשוקה. גם כשהיא עומדת במקום. הקווים שלה גורמים לה להיראות כאילו היא נמצאת כבר בתנועה, ומגלמים

קרא עוד

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה?

החינוך הגופני בבית הספר מה רצוי ? מהו מקומה ש המכללה? חינוך גופני מתפיסת עולם לתוכנית לימודים המכללה ד"ר איתן אלדר האקדמית בוינגייט מה משפיע על תפיסת עולם של המורה? התנסות עבר )מה שהיה הוא שיהיה??( שירות צבאי תפיסה / הכתבה פוליטית גלובלית ומקומית מערכת הכשרה

קרא עוד

שעות יום א' הוראה קלינית בהתפתחות שפה ודיבור- תצפיות הוראה קלינית בשמיעה יום ב' אודיולוגיה בסיסית ד"ר י. זלץ מ

שעות יום א' הוראה קלינית בהתפתחות שפה ודיבור- תצפיות הוראה קלינית בשמיעה יום ב' אודיולוגיה בסיסית דר י. זלץ מ 0815-1615 בהתפתחות ודיבור- תצפיות בסיסית ד"ר י. זלץ מערכת לימודים שנה א' סמסטר א'- תשע"ח 1000-1230 אקוסטיקה במדעי ה והדיבור ד"ר נ. אמיר תרגיל- אקוסטיקה במדעי ה ד"ר נ. אמיר התפתחות שפתית מוקדמת- התנסות

קרא עוד

תאריך עדכון:

תאריך עדכון: תאריך עדכון: יולי 4102 שם ומספר הקורס: קרדיולוגיה 18-533 / 18-090 מחלקות מלמדות ומנהליהן: שם ראש החוג: ד"ר שאול עטר בי"ח זיו ד"ר מאג'די חלבי, בי"ח פוריה ד"ר עופר אמיר, בי"ח נהריה ד"ר שאול עטר. סוג הקורס:

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 יעוץ פנג שואי לבית מאת: ניצה שטרויך ה. אדריכלות פנג שואי אסטרולוגיה סינית בייעוץ פנג שואי לבית יש כמה וכמה שכבות של עומק לתיקונים והפעלות לאיזון הבית ודייריו. הבסיס הוא הבגואה וכיווני שינה ישיבה נכונים

קרא עוד

המעבר לחטיבה עליונה

המעבר לחטיבה עליונה בס "ד בס "ד בס "ד עיריית אשדוד מקיף ז' הקריה אשדוד התשע "ב בית הספר ביכולת של התלמידים, ומאפשר בכל מסלול לגשת לבחינות הבגרות לפי יכולתו והישגיו הלימודים. בית הספר שכל תלמידי שכבה ט' ימשיכו ללמוד במסגרת

קרא עוד

כתיבת דו"ח אבחון ארגוני

כתיבת דוח אבחון ארגוני 1 כתיבת דו"ח אבחון ארגוני 2 כמה מילים מקדימות על התוכן... - האופן בו אנו מנתחים את הארגון נשען על הפרדיגמות שלנו אודות השאלות מהו ארגון? מהי אפקטיביות ארגונית? אבחון ארגוני מיטבי מנתח את המערכת הארגונית

קרא עוד

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2CE1E9FA20E5E2EF C2020E9F9E9E1FA20F2E8F8FA20E9F9F8E0EC2020F E646F63>

<4D F736F F D20E9F8E5F9ECE9ED2CE1E9FA20E5E2EF C2020E9F9E9E1FA20F2E8F8FA20E9F9F8E0EC2020F E646F63> עמוד 1 מתוך 8 מספר דוח 21035 ב' אדר א תשע"א 06 פברואר 2011 שם הטופס: דוח בדיקה RF מס' טופס: טה- 0103 מהדורה 05 20.10.10 לכבוד מר עמירם רותם רכז תכנון וקרינה סביבתית כיכר ספרא 13 ירושלים 94141 מר עמירם

קרא עוד

הודעה לתקשורת אתר: דוא"ל: פקס: מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2016 הייתה 7.4% מהתמ"ג In 2016, the N

הודעה לתקשורת אתר:   דואל: פקס: מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2016 הייתה 7.4% מהתמג In 2016, the N הודעה לתקשורת אתר: www.cbs.gov.il דוא"ל: info@cbs.gov.il פקס: 0651340 מדינת ישראל ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 016 הייתה 7.4% מהתמ"ג In 016, the National Expenditure on Health 7.4% of GDP ירושלים, כ"ה באב

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 בניית תכנית שיווקית מהי תכנית שיווקית? התכנית השיווקית מתארת את הפעולות השיווקיות שעסק צריך לבצע על מנת להשיג את יעדי המכירות שלו. מטרת התכנית השיווקית בניית התכנית השיווקית עוזרת לנו להגדיר את: 1. יעדי

קרא עוד

בס"ד

בסד ח ס ר ב ה פ ר ש ו ת ל צ ו ר כ י צ י ב ו ר ב מ ס ג ר ת אישור תכניות ב נ י י ן ע י ר תוכן העניינים פ ר ק נ ו ש א ע מ ו ד 2 5 8 2 6 4 מ ב ו א תקציר מנהלים.1.2 2 6 6 3. פירוט הממצאים 2 6 6 3. 1 הפרשות שטחים

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 טבלה מחזורית היסטוריה בשנת 1882 הוענק פרס החברה המלכותית של לונדון לשני הכימאים, יוליוס פון מאייר ודימיטרי מנדלייב, על גילוי החוק המחזורי )עד היום יש חילוקי דעות מי מהם היה הראשון לגלותו (. מנדלייב ופון

קרא עוד

הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות בית הספר לעבודה סוציאלית Faculty of Social Welfare & Health Sciences School of Social Work الكلية لعلوم الرفاه والصحة مد

הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות בית הספר לעבודה סוציאלית Faculty of Social Welfare & Health Sciences School of Social Work الكلية لعلوم الرفاه والصحة مد שנה א' קורסי חובה - סמסטר א סמינר מגמה קלינית טרמה מערכת שעות מ"א - תשע"ח ילד ונוער מנהיגות ושינוי חברתי *נכון לתאריך 3/8/2017 ברית ושיקום משפחה 8-12 אלי זומר 288.4140 מיקי וינברג 288.4901 נינה קורן קריא

קרא עוד

קובץ הבהרות מס' 1 21/07/2019 מכרז פומבי מספר 5/19 למתן שירותי ביקורת פנים לחברת פארק אריאל שרון בע"מ

קובץ הבהרות מס' 1 21/07/2019 מכרז פומבי מספר 5/19 למתן שירותי ביקורת פנים לחברת פארק אריאל שרון בעמ קובץ הבהרות מס' 1 21/07/2019 מכרז פומבי 5/19 למתן שירותי ביקורת פנים לחברת פארק אריאל שרון בע"מ 1. כללי בהתאם ל 22 למכרז פומבי מס' 5/19 למתן שירותי ביקורת פנים לחברת פארק אריאל שרון )להלן: ""(, להלן קובץ

קרא עוד

שקופית 1

שקופית 1 RESOLUTION Resolution Spatial Resolution Contrast resolution Temporal Resolution Types of Resolution Spatial Resolution also called Detail Resolution the combination of AXIAL and LATERAL resolution -

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF>

<4D F736F F F696E74202D EEE420E6E420E5ECEEE920E6E4202D20F4F8E5F420F1E9EEE5EF> אבחון טרום ההשרשה אלכס סימון פרופ' מחלקת נשים ויולדות היחידה להפריה חו ץ גופית בית החולים הדסה חלק מהתמונות והאיורים במצגת זו נלקחו מספרים ואתרים באינטרנט והשימוש בהם נעשה למטרות לימוד בלבד. כל הזכויות

קרא עוד

Slide 1

Slide 1 מיהו מהנדס המערכת? סיפורו של פיתוח מסלול הכשרה יובל קורן*- ראש תחום פיתוח למידה, מאי 2011 הבטחתי בכנס ערוץ תקשורת למתעניינים- סלולארי רפאל 052-4291457 * מטרות ההרצאה חשיפה לפרויקט פיתוח הדרכה בעולם תכן

קרא עוד

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית

Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שית Engage חשיפה ראשונית לפרויקט אירופאי ייחודי הקניית כלים למעורבות פעילה בנושאי מדע-חברה לכלל אזרחי העתיד חזית המדע והטכנולוגיה אוריינות מדעית לחיים שיתוף פעולה בין מורים שיח טיעוני (ארגומנטציה) בקרב תלמידים

קרא עוד

1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי.

1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי. 1 מבחן במדעים ח חשמל ומגנטיות שם תלמיד/ה: בשאלות : 1-42 כולל - רשמו: נכון / לא נכון. משפט שגוי- תקנו סימנים מוסכמים לרכיבי המעגל: הוא סימן למתג חשמלי..1 --------------------------------------- ----------------------------------------------------

קרא עוד

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים

פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר אני נשאר אני שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים פעילות לגן חובה פעילות מלווה לשיר "אני נשאר אני" שכתבה דתיה בן דור העוסק בהבעת רגשות ובזהות מטרות: הילדים יבינו שלבני אדם יש רגשות שונים, לפעמים שמחים ולפעמים עצובים, אבל האדם עצמו לא משתנה. הילדים יבינו

קרא עוד

התגוננות בפני כוחות האופל

התגוננות בפני כוחות האופל ניהול ידע אישי על רגל אחת 1 סוגי ידע Explicit גלוי Tacit סמוי 5 מה אמר השועל לנסיך הקטן? מה קורה בבתי ספר כשמורים או מנהלים עוזבים? 8 ניהול ידע במערכת החינוך רמת התלמיד )ניהול ידע אישי( רמת המורה )ניהול

קרא עוד

<4D F736F F F696E74202D20E4F0E7E9E5FA20ECEEE5F1E3E5FA20E7E9F0E5EA BEEF6E120FAE0E9EEE5FA5D>

<4D F736F F F696E74202D20E4F0E7E9E5FA20ECEEE5F1E3E5FA20E7E9F0E5EA BEEF6E120FAE0E9EEE5FA5D> A/H1N1 שפעת 2009 מצגת למוסדות חינוך החל מפעוטונים ומעונות יום, גנים בתי ספר, פנימיות, ישיבות ועד למוסדות להשכלה גבוהה 1 שירותי בריאות הציבור 31 אוגוסט 2009 התחלת האירוע ב- 25.4.09 פורסם לראשונה בתקשורת

קרא עוד

יום עיון עורכי בקשות להיתרים

יום עיון עורכי בקשות להיתרים יום עיון לעורכי בקשות להיתרים 13.7.2017 יום עיון לעורכי בקשות להיתרים 13.7.2017 ימים תנאים מקדימים + 45 מידע להיתר ימים מידע 5 בדיקת תנאים מקדימים איסוף מידע הפקת תיק מידע ומסירתו למבקש מירי תמר תמר תנאים

קרא עוד

מצגת מבנה וטבלה מתוקן [לקריאה בלבד]

מצגת מבנה וטבלה מתוקן [לקריאה בלבד] טבלה מחזורי ת האלקטרונים ברמה האחרונה בכל אטום, הם אלו שיוצרים קשר עם אטום/אטומים נוספים. אלקטרונים אלו נקראים אלקטרונים וולנטיים או אלקטרונים ערכיים. הרמה האחרונה באטום, המכילה את האלקטרונים הוולנטיים

קרא עוד

גילוי דעת 74.doc

גילוי דעת 74.doc גילוי דעת 74 תכנון הביקורת תוכן העניינים סעיפים 4-8 - 10-1 5 9 מבוא תכנון העבודה התכנון הכולל של הביקורת 12-11 13 14 15 תוכנית הביקורת שינויים בתכנון הכולל של הביקורת ובתוכנית הביקורת מונחים תחילה אושר

קרא עוד

Microsoft Word - tips and tricks - wave 5.doc

Microsoft Word - tips and tricks - wave 5.doc - טיפים וטריקים Samsung S8500 Wave שקע אוזניות רמקול שקע כניסת USB חיישן תאורה מצלמה קדמית מקש נעילה לחצני הגברת / הנמכת השמע מקש המצלמה מקש SEND מקש,END כיבוי / הדלקה מקש התפריט 1 תפעול כללי < הקש את

קרא עוד

מסע מדע ו - מסע ברכב שטח ביבשות רחוקות

מסע מדע ו - מסע ברכב שטח ביבשות רחוקות הנחיות הורדה ותפעול לספרים דיגיטלים. הוצאת כנרת, זמורה ביתן שמחה להגיש לכם, התלמידים, ספר דיגיטלי. הספרים עצמם הינם בקבצי PDF הניתנים להורדה ללא עלות וללא צורך ברישום לאתר למשתמשי סדרת פשוט חשבון. בספרים:

קרא עוד

קרן מלגות לחיילים בודדים באוניברסיטת תל אביב ע"ש שון כרמלי ז"ל יוזמה של בית הספר למדע המדינה, ממשל ויחסים בינלאומיים

קרן מלגות לחיילים בודדים באוניברסיטת תל אביב עש שון כרמלי זל יוזמה של בית הספר למדע המדינה, ממשל ויחסים בינלאומיים קרן מלגות לחיילים בודדים באוניברסיטת תל אביב ע"ש שון כרמלי ז"ל יוזמה של בית הספר למדע המדינה, ממשל ויחסים בינלאומיים "החיילים הבודדים הם מופת לחברה הישראלית... החיילים הבודדים אינם לבד." רא"ל דן חלוץ,

קרא עוד

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1]

%D7%90%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%9D[1] פעילות גופ נית בגבהי ם ובמעמקים מה קו רה בגו בה? בגובה פני הים הלחץ קרוב לאטמוספירה אחת ( 760 מ"מ כספית). מתוך האוויר שאנו נושמים בגובה פני הים מהווה החמצן קרוב ל 21% וכמעט כל השאר הוא חנקן. אחוז החמצן

קרא עוד

<4D F736F F D D20EEF9E2E12C20F1ECE0EEE42C20E1E9E4F120E4E9F1E5E3E920E5E0E3E920F1ECE0EEE42C20F1>

<4D F736F F D D20EEF9E2E12C20F1ECE0EEE42C20E1E9E4F120E4E9F1E5E3E920E5E0E3E920F1ECE0EEE42C20F1> מהדורה 04 18.01.10 עמוד 1 מתוך 7 שם הטופס: דוח בדיקה RF מס' טופס: טה- 0103 30814 מספר דוח - י"ד סיון תש"ע 27 מאי 2010 לכבוד מר אלבס צור מנהל מחלקת איכות הסביבה מועצה אזורית משגב. קמפוס משגב דוח בדיקה הנדון:

קרא עוד

כנס הסברה בנושא ההוסטל

כנס הסברה בנושא ההוסטל כנס הסברה בנושא ההוסטל 8/7/2018 1 תחילת האירוע 25/5/18 למועצה המקומית ולתושבים נודע לראשונה על הקמת הוסטל לדרי רחוב ונפגעי התמכרויות מפרסומים ברשתות החברתיות ולא בעדכון מסודר. מיקומו: שדרות בן גוריון 5,

קרא עוד

חלק א' – הקדמה

חלק א' – הקדמה ספרות עזר: סירס-זימנסקי/פיסיקה תיכונית, קול וחום, פרקים ו- ; 3 חשמל ומגנטיות א', 5.8 Resnick & Halliday /Physics, part I,.4 Sears & Zemansky /Univesity Physics, 15.1, 16.6, 17.10, 8.8-8.9.1..3 מבוא מצבי

קרא עוד

ביטוח שיניים משרד החינוך התרבות והספורט, המינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער, האגף לחינוך והדרכה בפנימיות

ביטוח שיניים משרד החינוך התרבות והספורט, המינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער, האגף לחינוך והדרכה בפנימיות ביטוח שיניים משרד החינוך התרבות והספורט, המינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער, האגף לחינוך והדרכה בפנימיות תוכן עניינים הקדמה / מידע כללי 3 תהליך הגשת בקשה / תביעה אצל רופא בהסכם 5 תהליך הגשת

קרא עוד

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation : עדכון ממשקים, פעולות וחובות שימוש הדרכה לסוכנים אפריל 2018 26 אפריל 18 עדכון, עדכון עדכון, ב 29.4.2018 יכנס לתוקף עדכון של חוזר מידע ונתונים בשוק הפנסיוני" ובבקשות שניתן להגיש באמצעות המסלקה. "מבנה אחיד

קרא עוד

חינוך לשוני הוראת קריאה: נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה?

חינוך לשוני הוראת קריאה:  נקודת מבט של הערכה: מהן הסוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה? חינוך לשוני שפה ערבית סוגיות שבהן ידע מחקרי עשוי לסייע בעיצוב מדיניות ועשייה - נקודת מבט של הערכה מפגש לימודי 7.7.2011 אימאן עואדיה מנהלת תחום מבחנים בערבית - הרשות הארצית 2011# 1 מהי? היא הגוף המוביל

קרא עוד

כללי השתתפות בפעילות במבצע "חופשת האירוויזיון המושלמת"

כללי השתתפות בפעילות במבצע חופשת האירוויזיון המושלמת כללי השתתפות בפעילות במבצע "חופשת האירוויזיון המושלמת" כללי: בין התאריכים 6.5.19 ועד 13.5.19 תערוך חברת אל על נתיבי אויר לישראל בע"מ (להלן: "עורכת הפעילות" או "אל על") פעילות בשם "חופשת האירוויזיון המושלמת",

קרא עוד

הטכניון מכון טכנולוגי לישראל אלגוריתמים 1 )443432( סמסטר חורף הפקולטה למדעי המחשב תרגול 9 מסלולים קלים ביותר תרגיל APSP - 1 עד כה דנו באלגור

הטכניון מכון טכנולוגי לישראל אלגוריתמים 1 )443432( סמסטר חורף הפקולטה למדעי המחשב תרגול 9 מסלולים קלים ביותר תרגיל APSP - 1 עד כה דנו באלגור תרגול 9 מסלולים קלים ביותר תרגיל APSP - 1 עד כה דנו באלגוריתמים לפתרון בעית מסלולים קלים מציאת מסלולים קלים ביותר מצומת ביותר ממקור יחיד. כלומר, V לכל צמתי הגרף. בעיה אחרת הקשורה לבעיה זו היא בעית ה-(

קרא עוד

תוכנית הוראה תשע"א, לפי מרצה

תוכנית הוראה תשעא, לפי מרצה מבנה הלימודים תוכנית לימודים במ"א תשע"ג תוכנית לימודים מחייבת למחזור תשע"ג נא לשמור עד סיום הלימודים קורסי חובה של המגמה חובת בחירה קורסי מחקר )ראה פירוט( )ראה פירוט( )חובה לכולם בשנה ב( שיטות מחקר )88

קרא עוד

Microsoft Word - Medical NLP

Microsoft Word - Medical NLP Medical Neuro-Linguistic Programming ביה"ס לרפואת כאב, הקריה הרפואית רמב"ם בחסות אונ' חיפה, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, היחידה ללימודי המשך תכנית שנתית 2012-2013 - יועץ אקדמי - רמב"ם. ד"ר סיימון וולפסון

קרא עוד

הלשכה המשפטית משרד האוצר אפריל 2015

הלשכה המשפטית  משרד האוצר    אפריל 2015 צוות בריס לרגולציה על שירותים פיננסיים מאי 2016 שירותים פיננסיים להסדרה Middle- Men שירותי תשלום P2P ללא חשש יציבותי נותני אשראי שירותי מטבע עם חשש יציבות אגודות אשראי וחיסכון גמ"חים תכליות עבודת הצוות

קרא עוד