שיקום לאחר ניתוחי ברך

שיקום לאחר ניתוחי ברך סמדר פסנד ון סטי MHAD, BPT מערך אורטופדי,מכון פזיותרפיה בית חולים "מאיר" כפר סבא

קרעים במניסקוס קרעים טראומטיים קרעים דגנרטיביים.1 טיפול שמרני Conservative treatment 2.כריתה חלקית Partial Meniscectomy.3 תפירת מניסקוס Meniscus Repair 4.השתלת מניסקוס Meniscus Transplantation

שיקום לאחר שחזור ACL טיפול שמרני טיפול ניתוחי שתל חיצוני שתל עצמוני Patellar tendon Semitedinosis and Gracilis tendons Quadriceps tendon

נושאים שיש לתת עליהם את הדעת: Acl + Meniscus Female/Male Return to sport

אנטומיה

Ligament Dominance Trunk Dominance

Quad Dominance Leg Dominance

. תפקידי המניסקוס התאמת משטחים מפרקיים. בלימת זעזועים absorbers Shock שמירה על יציבות המפרק. סיכוך המפרק. עזרה בהזנת הסחוס המפרקי.

קרעים במיניסקוס אפידמיולוגיה: פציעת ספורט נפוצה בצעירים. שכיחות ( 100,000 : 61 ארה"ב( :1 2.5 נשים/גברים גיל ממוצע בגברים, 31-40 ללא תלות בגיל בקרב נשים.!!! יותר מ- 40% מלווים בקרע ACL

לרוב:! Non contact injury מכאניזם לקרע במיניסקוס: חבלה סיבובית בברך, ברך כפופה, בנשיאת משקל!!!

קלסיפיקציות לקרעים מיקום הקרע לפי אספקת הדם

צורת הקרע. אורכי / הוריזונטלי Flap ורטיקאלי Bucket handle.2

בדיקה סובייקטיבית סיפור המקרה נפיחות כאב תלונות מכאניות : clicking,catching,locking,pinching בדיקה אובייקטיבית הסתכלות: נפיחות, קושי בנשיאת משקל. מישוש. בדיקות מיוחדות למניסקוס: McMurray s Test Apley s Test

Thessaly Test בדיקה תפקודית, נעשית בכיפוף של 20 מעלות בברך תוך מתן תמיכה לגפיים העליונות. בדיקה חיובית: תלונות על - כאב - תפס - ברך ננעלת JBJ דיוק של - 94% קרע מדיאלי! דיוק של - 96% קרע לאטרלי!

אבחנה מבדלת: ACL מבחן מגירה, לחמן. MCL מבחן ואלגוס. ניקור ברך.. X-ray הדמיית קרע במניסקוס ע"י MRI דיוק של 93%. ארתרוסקופיה דיוק של 100% ובו זמנית אפשרות לתיקון כירורגי. חשד לקרע במניסקוס פיזיותרפיה עד תום בירור!!

הטיפול השמרני אינדיקציות קרע קטן באזור וסקולארי / תזוזה מינימלית /דגנרטיבי יש לחשוב על: - גיל המטופל. -רמת פעילות קודמת לקרע. - משך וחומרת סימפטומים. - פגיעות נלוות ( באם ישנן(. לא תוצאות ההדמיה בלבד יקבעו את אופן הטיפול!!

מטרות הטיפול השמרני

חסרונות הטיפול השמרני העדר ריפוי וכשלון בהעלמת סימפטומים)"קליקים"(. החרפת סימפטומים. קרע חלקי שמתנתק וגורם ל"נעילת ברך".

הטיפול הניתוחי אינדיקציות סימפטומים שנמשכים למרות הטיפול השמרני. "חסכון בזמן".. Locked knee חלקית שטחי המגע עומסים מקומיים 10% 65% Partial Menisectomy מלאה 75% 235% (Barats,86)

פיזיותרפיה מטרות ואמצעים:

בין שלב הטווחים לחיזוקים: SLR

עקומת אורך מתח- אקטיבי

חזרה הדרגתית ממוצעת לפעילות גופנית 2-3 שבועות )??( The knee must adapt to changes in the loading pattern. Areas will now be loaded in a different pattern and at a higher level than previously. The knee must be given time to allow this adaptation to occur!

Fairbanks changes

Meniscus Repair Total Meniscectomy Partial Meniscectomy סה"כ תוצאות קליניות דלות בטווח הארוך!! 1980 לראשונה, תפירת מניסקוס!!

PRESERVE THE MENISCUS WHENEVER POSSIBLE!!

אינדיקציות לתפירת מניסקוס: - קרע אורכי, פריפרי red-red - קרע באיזור red-white - מישור אחד. - גיל מטופל מתחת ל-. 50 - בו זמנית עם שחזור רצועה.

קונטרא-אינדיקציות לתפירת מניסקוס:. - קרע.white-white zone - קרעים ניוונים. - קרעים אורכיים פחות מ- 10 מ"מ אורך. - קרע רדיאלי חלקי שלא מגיע לשליש ההיקפי - גיל מעל. 60 - הענות מטופל נמוכה לשיקום הנדרש!

תוכנית השיקום: Weight bearing Immobilization איסור נשיאת משקל הגבלת טווחי תנועה עד 6 שבועות שבועות 4-6

Weight bearing!! NWB.. Toe touch קרעים פריפריים: ½ משקל גוף 1-2 שבועות full-¾ 3-4 שבועות. קרעים מורכבים: ¼ משקל גוף 1-2 שבועות 3/4-½ 3-4 שבועות. 7-8 Full שבועות. רצוי וקל ליישום 6w

מטרות טיפול: - לימוד BADL וניידות עם קביים בהתאם להוראת הדריכה. - הורדת כאבים. - הורדת נפיחות. - מוביליזציות פיקה. - טיפול בצלקות. Electrical Muscle - Stimulation

O.K.C C.K.C

ריצה בקו ישר : קרע פשוט- 4M, מורכב- 6M שינויי כיוון : קרע פשוט- 5M, מורכב- 7-12M 7-12 מורכב- M קרע פשוט- 5M, Full Sport

Isolated ACL Tear - פציעת ברך שכיחה מאוד. 200,000-65% - קרעים בשנה בארה"ב. טיפול ניתוחי! מכאניזם: Non contact mechanisms -70% Direct contact -30% האטה, היפראקסטנציה, נחיתה מגושמת או תנועה סיבובית פתאומית! נשים יותר מגברים )? (

סימפטומים מיידים: - כאב - נפיחות - תחושת חוסר יציבות בברך לאחר מספר שעות: - - - - נפיחות גדולה אובדן טווחי תנועה כאב קושי בנשיאת משקל

בדיקות קלניות: Lachman Pivot - shift

Anterior drawer בדיקות נוספות: - ניקור ברך - צילום ברך - MRI )רגישות )92%-94%!

קיימים 3 פרוטוקולים שונים לשיקום: An accelerated program.1 A regular program.2 Hamstring reconstruction.3 צפיות לתוצאות מצוינות מלאה!! חזרה לפעילות גופנית מטרת השיקום : למכסם תגובת מטופל לתרגול פונקציונלי ולמזער נזקים לריקמה במהלך החלמתה.

פחות מ- 50% מהמנותחים חוזרים לפעילות ספורטיבית שנה לאחר הניתוח! 25% מהחוזרים נפצעים בשנית! פרוטוקול מבוסס זמן פרוטוקול מבוסס משימה

Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98. doi: 10.1016/j.ptsp.2013.08.001 Task based rehabilitation protocol for elite athletes following Anterior Cruciate ligament reconstruction: a clinical commentary. Herrington L, Myer G, Horsley I.

.) Ext טרום ניתוח: Pre-op מטרות טיפול: - הפחתת נפיחות, תהליך דלקתי וכאב. - השגת טווחי תנועה מלאים ( arthrofibrosis - נרמול תבנית הליכה והעלאת הבטחון העצמי. - מניעת אתרופיה שרירית ( Quad ) יעד: SLR ללא. Extension Lag תוצאות Post-op טובות יותר!

:Post-op.!) POD1 ( מפגש ראשון ניתן להתחיל מיד הוראות רפואיות: דריכה AT עם קביים! -!) נעול לשבועיים ( לשינה ולניידות Brace -

מטרות טיפול ראשוניות: - הורדת נפיחות. - הפחתת כאבים. - מובליזציות פיקה. - תנועות P, A.A, A לברך. Range of motion 25% מהמטופלים לאחר 4 שבועות מהניתוח נמצאו עם חסר יישור מעל 5 מעלות!! הסיבוך השכיח ביותר!

Early strength training CI בשיקום לאחר שחזור רצועה צולבת קדמית!! NMES בשילוב עם תרגילים. שליטה ב - SLR - -

תרגול ב- Ext

תרגול ב- Flx

קרטריונים למעבר לחיזוקים: -החלמת הפצעים, תרגול ללא כאב, -תנועתיות פיקה Ext- P. מלא 120 P.Flx- -כיווץ רצוני של Quad -הליכה ללא קביים נפיחות מינימלית

אימון כוח- אימון קורדינציה עם התנגדות מותאמת

QASLS- Single Leg Loading Qualitative הערכת איכות הביצוע Assessment Tool

Neuromuscular learning Motor learning למידה מחודשת מתאפשרת עם גיוון! Pertubation Training תגובת גוף המטופל ליצירת שליטה מפרקית בעת גירוי לא נודע.

Single leg- Leg press 1.5 body weight!

STRENGTH SPECIFIC PHASE. שילוב בין הליכה/ ריצה, תרגול על מסוע/בשטח פתוח

Jumping is landing!!! אימון קפיצות

אימון פליאומטרי

-AGILITY TRAINING זריזות שליטת גוף במהירות וביעילות בעת שינוי כיוון.

אימון זוגות

FATIGUE עייפות - - עייפות משפיעה על השליטה בגפה. - בדיקת ספורטאי תחת תנאי עייפות ספציפיים לענף.

Return to sport בדיקה קלינית משביעת רצון! טווח תנועה סימטרי ללא כאב! בדיקה איזוקנטית, MVIC 90% לפחות! KT-2000 מכסימום 2.5 מ"מ הבדל! KOS-ADL מינימום!90% Functional testing מינימום!90% - - - - - -

KT - 2000

בדיקה איזוקנטית

Functional testing/ Hop tests

KINESIOPHOBIA- TAMPA SCALE 11

TAKE HOME אין פרוטוקול מואץ! יש לאפשר מהלך ריפוי והחלמת שתל! פרוטוקול מבוסס זמן משתנה למבוסס משימה! טרם החזרה לפעילות ספורטיבית מלאה: יש להשתמש בכל הקרטריונים הקיימים! יש להוסיף מבדקי איכות למבדקי הכמות! )QASLS( יש לבדוק המטופל בתנאי עייפות! לא לשכוח מבדקים סוביקטיבים! )TAMPA( - - - -

תודה על ההקשבה!