השמנה בילדים עדכונים, מניעה וטיפול פרופ' יוסי מאירוביץ המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת המרכז הארצי לסוכרת נעורים מרכז שניידר לרפואת ילדים רכז רפואת ילדים 1 שרותי בריאות כללית 27 ינואר, 2016
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר למניעת השמנה כיוונים עתידיים
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר למניעת השמנה כיוונים עתידיים
Diagnosis (ICD-9 code 277.7) requires 3 or more of the following: Obesity (BMI >95 th %) Elevated BP (systolic and/or diastolic >90 th %) Abnormal blood lipids (HDL-C < 40 mg/dl, and/or Triglycerides > 150mg/dl) Impaired glucose tolerance (fasting glucose >100 mg/dl, 2 hr glucose >140, or any glucose > 200 mg/dl) (*source: modified for youth from JAMA 2002;287:356-359)
Type 2 DM is the Tip of the Iceberg Stage III Type 2 Diabetes Mellitus Stage II Impaired glucose tolerance Macroangiopathy Postprandial plasma glucose Glucose production Glucose transport Insulin secretory deficiency Microangiopathy Stage I Normal glucose tolerance Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance Diabetes Genes TG HDL HTN Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714 1721.
הגדרת הבעיה
< 5 th %Underweight 5 th % Normal BMI < 85 th % At risk for overweight >85 th and < 95 th % Overweight > 95 th % BMI is >80% accurate in predicting body fat CDC web for growth charts www.cdc.gov/growthcharts
14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 7.0 6.3 6.6 11.1 10.710.9 13.1 13.0 11.8 11.1 10.3 10.7 10.4 9.7 8.1 4.0 2.0 0.0 2-4 5-9 10-14 15-18 סה"כ 2-18 סה "כ נקבה זכר *N=408,671 נתוני שרותי בריאות כללית 9/13
שיעור השמנת יתר בילדים עולה בעולם ובישראל במהלך העשורים האחרונים בצורה דרמטית!!
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר למניעת השמנה כיוונים עתידיים
גורמים סביבתיים - disruptors endocrine חיידקי המעי גנטיקה סביבה, הרגלי חיים: ירידה פעילות גופנית, עליה ב intake
ז FOOD INTAKE ENERGY EXPENDITURE FOOD INTAKE WEIGHT LOSS: ENERGY EXPENDITURE FOOD INTAKE FOOD INTAKE ENERGY EXPENDITURE ENERGY EXPENDITURE
Accuracy! Energy Intake in a Year 912, 500 calories Gaining 1 pound (0.45 kg) in a year 4050 calories Error of 0.4% Or 11 calories/day
signals IDENTIFICATION sensory aspect FOOD pleasure HEDONICS (Blundell - Münich 1995) source of feels NUTRITION
FACTORS INVOLVED IN THE REGULATION OF EATING BEHAVIOUR Internal signals Environmental changes Metabolic (glucose-lipids amino acids) Food palatability Adversive behaviours about food Hormonals (insulin Gastrointestinal hormones) Neurogens (gastric distension) HYPOTHALAMUS Psychological cortical factors Thermostatic Eating behaviour Hungry - satiety
A genome-wide association study and Metabochip meta-analysis of body mass index (BMI), a measure commonly used to define obesity and assess adiposity, in up to 339,224 individuals. This analysis identifies 97 BMI-associated loci (P < 5 10 8), 56 of which are novel. Five loci demonstrate clear evidence of several independent association signals, and many loci have significant effects on other metabolic phenotypes. The 97 loci account for ~2.7% of BMI variation, and genome-wide estimates suggest that common variation accounts for >20% of BMI variation. Pathway analyses provide strong support for a role of the central nervous system in obesity susceptibility and implicate new genes and pathways, including those related to synaptic function, glutamate signalling, insulin secretion/action, energy metabolism, lipid biology and adipogenesis.
The estimated variance in BMI explained by SNPs selected at a range of P values using unrelated individuals from the QIMR (n = 3,924; purple) and TwinGene (n = 5,668; gold), their weighted average (cyan), inferred from within-family prediction
Thousands of different species on the skin alone Some thrive on dry patches of the elbow, others thrive in moist environment of armpit There are millions of microbes per square inch on your body It is estimated that there are more microbes in your intestine than there are human cells in your body!
My Gut Species The number and amount of the many different microbes can vary greatly from person to person.
Obesity is a low-grade inflammatory disease, partly a result of white adipose tissue (WAT) secretions, which may contribute to changes in metabolic homeostasis. In this context, gut microbiota components have been suggested to be important players linking obesity to metabolic and inflammatory alterations.
The richness of gut microbiota increased after RYGB; 37% of increased bacteria belonged to Proteobacteria. The associations between gut microbiota composition and WAT gene expression increased after RYGB. Fourteen discriminant bacterial genera (7 were dominant and 7 were subdominant) and 202 WAT genes changed after RYGB. Variations in bacterial genera correlated with changes in both clinical phenotype and adipose tissue gene expression. Some genes encode metabolic and inflammatory genes. Almost half of the correlations were independent of the change in calorie intake.
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר למניעת השמנה כיוונים עתידיים
מכשולים לקידום מניעת ההשמנה בילדים
השמנה בילדות מעלה סיכון להיות מבוגר עם עודף משקל, סיכון לתחלואה ותמותה ממגוון סיבות. שיעור השמנת יתר בילדים עולה בעולם ובישראל במהלך העשורים האחרונים בצורה דרמטית, כגורם העיקרי לעלייה שכיחות סוכרת מטיפוס 2 בילדים. אין טיפול יעיל להשמנה בילדות. הפתרון הרצוי והאפשרי- מניעה* James J et al..bmj, 458438.EE 2004.
צוותים: הכרת הנושא )אבחון וטיפול( משאבים זמן, ידע אמונה כי נתן להשפיע בצורה יעילה משפחות: הפנמת חשיבות הנושא מחסומים התנהגותיים
* רק 19% של הרופאים הראשוניים בישראל דווחו על שקילת כל הילדים שנבדקו על ידם.* 99% מהרופאים הציעו טיפול כלשהו להשמנת יתר.* Meyerovitch J et. Al. Isr. Med. Assoc J. 2007 * שנים 01-04 *R.D. Goldman, D. Modan-Moses, R. Mosseri, Y. Bujanover, J. Meyerovitch Clinical Pediatrics,2004, 43:737-741
רק 21% מההורים לילדים עם עודף משקל מודעים לכך רק 15%-11% מההורים היו מודאגים מאוד מסיכונים בעתיד של סוכרת ו- CVD לא נמצאו הבדלים בחשש מסיבוכים עתידיים לסוכרת ו- CVD, בין הורים שחשבו שלילדם עודף משקל ובין יתר ההורים הפנית ילדים הסובלים מהשמנה למרפאה אנדוקרינית אינה יעילה PEDIATRICS Vol. 115 No. 2 February 2005, pp. 348-351. Obese Children Who Are Referred to the Pediatric Endocrinologist: Characteristics and Outcome. T. Quattrin, E. Liu., B, Shine, and E. Chiang
לפתח תוכנית התערבות להפחתת עודף משקל בילדים בגילאי 5-11 שנים עם BMI באחוזון 85-99 מטרות משנה: להשוות בין יעילותם של שני מודלים של תוכניות התערבות לעומת קבוצת ביקורת במניעת השמנה בטווח הקצר ובטווח הארוך להעריך את התפקיד והחשיבות של הכללתם של הורים בתוכנית התערבות במניעת השמנה בילדים לבחון משתנים המנבאים הצלחה של תוכניות המניעה
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר לטיפול בהשמנה כיוונים עתידיים
קריטריוני הכללה: גיל- 5-11 שנים BMI באחוזון 99 85- לגיל ולמין קריטריוני אי הכללה: מחלה כרונית או שימוש כרוני בתרופות חוסר יכולת/רצון לעמוד בתנאי המחקר 22
אסטרטגיית גיוס דיוור ישיר לפוטנציאל רלוונטי ממאגרי שירותי בריאות כללית 5 מודעות פרסום בעיתונות הכללית והמקומית בתשלום ynet באתרי אינטרנט: שניידר, פרסום הפצת דואר אלקטרוני לרופאים בקהילה, מפגשים עם רופאים בקהילה פרסום בתלוש השכר של העובדים כתבות רקע וראיונות בכל אמצעי התקשורת )עיתונות,רדיו וטלוויזיה ללא תשלום( )תוכנית רדיו של איציק הליצן, ג'ודי ניר מוזס, תוכנית טלוויזיה אודטה, עיתון מנטה, מוסף בריאות של ידיעות אחרונות, עיתון לאשה, מקומונים דתיים( הרצאת לנשות המגזר החרדי בבני ברק פניה ללשכת המדען הראשי במשרד החינוך ולעירית פתח תקווה
דוור ישיר ל - 3000 בתי אב אמצעי תקשורת הפניית רופא ס"ה מספר משתתפים במחקר % מכלל המשתתפים 16.6% 64.6% 18.6% 42 (1.4%) 163 47 252
בסה"כ הושקעו $25,800 בעלות ממוצעת של $370 נוצר קשר עם למעלה מ- 20,000 מועמדים למשתתף $ עלות פר משתתף $ 227 547 3,000 0 Prev Med 2007 June: 44(6):499-503 דוור ישיר פרסום עלונים ופוסטרים אחר סה"כ עלות 11,000 9,300 5,500 0
מועמדים מתאימים חלוקה אקראית קבוצות התערבות לשינוי אורח חיים קבוצת ביקורת קבוצת הורים וילדים קבוצת הורים (n =88) (n=84) (n =74)
שיטות
ביקור ראשון - הערכה ראשונית של המדדי, בדיקות מעבדה של הנבדקים במחקר וחלוקה אקראית לאחת מ- 3 קבוצות תוכניות התערבות במשך 3 חודשים מפגשי מעקב עד שנתיים מתחילת התערבות
קבוצת הורים / קבוצת הורים וילדים: 12 מפגשים, אחת לשבוע במשך 3 חודשים בהנחיית דיאטנית קלינית ופסיכולוגית תכנים נלמדים: שתייה מתוקה: סחיטת מיץ תפוזים והדגמה כמה תפוזים נדרשים כדי למלא כוס אחת, כמה סוכריות / אוכל אפשר להמיר בקלוריות של כוס מיץ, החשיבות של שתיית מים...יצירת פרסומות המעודדות שתיית מים, יצירת המנון על חשיבות שתיית מים פעילות גופנית: למה חשוב לבצע פעילות גופנית? סוגי פעילות גופנית, יצירת פרסומות לעידוד פעילות גופנית, לימוד תרגילי חימום, משחק מרוץ שליחים, תחנות עבודה שאפשר לעשות בבית, קפיצה בחבל ומשחקי חבל שעות מסך: חלוקת זמן מחשב וכמות תוכניות יומית לצפייה, התחייבות בכתב, יומן שעות מסך על פי התחייבות
אחוז המשתתפים לא נמצא הבדל מובהק בשיעור ההיענות בין קבוצות המחקר )0.092=P( נמצאה קורלציה חיובית מובהקת בקבוצת ההורים והילדים בין מספר המפגשים בהם נכחו לבין הירידה ב-,0.382=r(. P=0.005(BMI-SDS
P קב' ביקורת (n=74) קב' הורים (n=88) קב' הורים וילדים (n=84) 0.735 29.8 35.2 33.8 בנים )%( 0.052 8.49±1.53 8.69±1.53 גיל 8.12±1.3 (mean±sd( 0.901 1.78±0.34 1.8±0.3 1.78±0.31 BMI-SDS (mean±sd)
קב' ביקורת (n=49) קב' הורים (n=58) קב' הורים וילדים (61=n) 1.83±0.33 1.74±0.31 1.73±0.32 BMI-SDS תחילת המחקר נתוני BMI-SDS תחילת המחקר ולאחר תקופת 1.70±0.31 התערבות 3( חודשים( 1.66±0.36 BMI-SDS סיום ההתערבות 1.76±0.36 0.012 >0.001 0.301 P ערך 96%-SDS מערך בתחילת התערבות
לא נמצא מתאם מובהק בין BMI-SDS התחלתי לבין השינוי שחל בסיום תקופת ההתערבות. לא נמצא מתאם מובהק בין ה- BMI ההתחלתי של ההורים לבין השינוי במשקל הילד. לא נמצא מתאם מובהק בין השינוי ב- BMI של ההורים לבין השינוי ב- BMI-SDS של הילד. נמצאה קורלציה חיובית מובהקת בקבוצת ההורים והילדים בין מספר המפגשים בהם נכחו לבין הירידה ב- BMI-SDS -.(P=0.005, r=0.382)
נבדקו המשתנים שנמצאו מובהקים בניתוחים החד-משתניים )נתונים בתחילת ההתערבות: BMI-SDS ילדים והורים, הורים ללא השמנה,,TSH לאחר שלב התערבות אנטנסיבי - Adiponectin,IL-6 טסיות,,).insulin קבוצת הטיפול ו גיל ומין. המשתנים שנמצאו כמנבאים ירידה ב BMI SDS בשלב ההתערבות האינטנסיבי : גיל ( (0.012=p,0.282=β, ככל שהילד היה בגיל גבוה יותר כך השינוי ב- BMI-SDSרב יותר(. TSH בביקור הראשון ( (0.049=p, β=-0.214 ככל שרמת ה- TSHגבוהה יותר כך הירידה ב- BMI-SDSנמוכה יותר. אדיפונקטין בביקור השני ( 0.002=p, β=0.345 ככל שרמת האדיפונקטין גבוהה יותר כך הירידה ב- BMI-SDSרבה יותר(. אחוז השונות המוסברת במודל : 20.3%=R²
BMI-SDS תחילת המחקר קב' ביקורת (n=37) קב' הורים (n=45) קב' הורים וילדים =n) 45) 1.73±0.31 1.75±0.31 1.68±0.31 נתוני BMI-SDS בתחילת המחקר וכעבור כשנתיים BMI-SDS לאחר שנתיים 1.56±0.46 1.67±0.33 1.61±0.38 0.006 0.079 0.137 P ערך 90.1%-SDS מערך בתחילת התערבות
לא נמצא מתאם מובהק בין BMI-SDS התחלתי לבין השינוי שחל בסיום תקופת ההתערבות. לא נמצא מתאם מובהק בין ה- BMI ההתחלתי של ההורים לבין השינוי במשקל הילד. לא נמצא מתאם מובהק בין השינוי ב- BMI של ההורים לבין השינוי ב- BMI-SDS של הילד. נמצאה קורלציה חיובית מובהקת בקבוצת ההורים והילדים בין מספר המפגשים בהם נכחו לבין הירידה ב- BMI-SDS.(r=0.382, P=0.005)
בסוף תקופת ההתערבות נמצאה ירידה מובהקת ב- BMI SDS קבוצות המחקר, אך לא בקבוצת הביקורת. כעבור כשנתיים מתחילת ההתערבות נמצאה ירידה מובהקת ב- BMI SDS רק בקבוצת ההתערבות- הורים וילדים. בשתי
תודות: צוות המכון האנדוקרינולוגי מתאמות צוות הפסיכולוגי ד"ר מיכל יעקובוביץ'-גוון דפנה וולף יח' לתזונה- שניידר ביאנקה שטייף מכון למחקר שרותי בריאות כללית
control child alone child and parent (Epstein L.H. et. Al. JAMA. 1990;264:2519-2523)
Attempts have been made to reduce childhood obesity through school-based programs. Covering studies until 2006 to review studies thru January 2012. RESULTS: Based on 32 studies (n = 52,109), programs were mildly effective in reducing BMI relative to controls not receiving intervention. Studies of children had significant intervention effects, those of teenagers did not, though the difference between the two groups was not statistically significant. Metaregression showed a significant linear hierarchy of studies with the largest effects for comprehensive programs more than 1 year long that aimed to provide information on nutrition and physical activity, change attitudes, monitor behavior, modify environment, involve parents, increase physical activity and improve diet, particularly among children.
Unlike earlier studies, more recent studies showed convincing evidence that school-based prevention interventions are at least mildly effective in reducing BMI in children, possibly because these newer studies tended to be longer, more comprehensive and included parental support
Prevalence of Obesity and Trends in Body Mass Index Among US Children and Adolescents, 1999-2010 JAMA. 2012;307(5):483-490 Date of download: 9/1/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.
מגמות בהשמנה בילדים לאורך זמן גורמים להשמנה בילדים מכשולים בטיפול מחקר למניעת השמנה כיוונים עתידיים תרופות ניתוחים
המלצות כאשר כבד 1. הוספת אבחנות: 1.1 תת משקל 1.2 משקל תקין 1.3 עודף משקל 1.4 השמנה 1.5 השמנה חולנית בילדים אשר ה- BMI מעל אחוזון *85: 1.2.1 מדידת לחץ דם. 1.2.2 ביצוע בדיקות מעבדה - HgA1C glucose פרופיל שומנים ותפקודי במדידה ה BMI מעל אחוזון 85*. *CDC 2000/WHO
המלצות )2( הפניית ילדים עם אבחנה של סוכרת/יתר לחץ דם/ הפרליפדמיה לטיפול.
קביעת יתר לחץ דם בנות: http://www.hsls.pitt.edu/medcalc/bloodpressureperc entgirls.htm בנים: http://medcalc3000.com/bloodpressurepercentboys.ht m
שיתוף של כלל הגורמים עם יכולת השפעה על שיעור ההשמנה הערכה לאורך זמן של שיעור ההשמנה במדינה תכניות מותאמות אוכלוסין/תרבות תכניות מניעה בבתי ספר, גנים תכניות מבוססות מחשב/אפליקציות מערכת הבריאות תעשיית המזון שלטון מקומי /תקשורת פרסומים כלל האוכלוסייה אוכלוסייה בסיכון תעשיית התרופות מערכת החינוך /ממשל חקיקה הציבור/ הורים
רבה תודה!