האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל ביטאון מס' 178 ניסן תשס"ח ספטמבר 2008 ילדים-העתיד שלנו הפניה לכתבה עמ' 14

האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל ביטאון מס' 178 ניסן תשס"ח ספטמבר 2008 ילדים-העתיד שלנו הפניה לכתבה עמ' 14

Visco Ortho Pillow x SILVERFLEX JAGER Waterlily Visco Visco Ortho Pillow VISCO www.aeroflex.co.il X

תוכן העניינים האחות בישראל ביטאון הסתדרות האחים והאחיות בישראל הטיפול הרפואי הסביר אמשלי אתרי הקולות הלא נשמעים - עובדים זרים על יד מיטת החולה יובל שורר, סטנלי רבין, מלי הרצנו, ברברה רבין, טלי שורר, אשר שיבר "בין הקבוע למשתנה" השוואת מהימנות ותוקף של שלושה סולמות למדידת רוגע ואי שקט רונית סרויה, מיכל רסין, אילת קורן-כיחלון, ניקנם אירית, רעות נווה, דינה סילנר, יובל לאונוב פצע לחץ בילדים: ידע האחיות בנושא אלוירה גבריאלי, אביבה אבן-זהב, ציפי בכר סמכות האחות להחלטה על שימוש בקרם אמלה בילדים רחל לשם נמדר, רחל מיזן אחריות וסמכות: מה ניתן ללמוד מההתפתחויות האחרונות בתפקיד האחות במדינות אנגלו-סקסיות? ליאת טרייביץ חיים ללא כאב חיים לילך, גוטמן ראובנה, חאיס נדיה, נגאש מירית, משעלי מאיה, עבאדי מוחמד, חיחנאשוילי נלי תפיסת לחץ ורווחה נפשית של אחיות טיפול נמרץ ילדים בהשפעת תגובות לחץ של הורים יעל אלפנדרי-מני מניעת דלקת ריאות אצל חולה מונשם עפרה רענן, נעמי פרקש, ג'ולי בנבנשתי, מורין בן-נון, מדלן ברוטין, פרדה דה-קייזר טיפה של חלב במדבר חנה שצמן מדורים קבועים דבר היו"ר דבר העורכת כנסים בארץ ובחול הנחיות להגשת מאמרים מדור שכר - עדכונים ברכות חמות מהנעשה בשטח - אנחנו על המפה על הכנס הבין לאומי למחקר בסיעוד לידות-בית בכנסת 9 13 18 23 28 32 37 40 45 47 חברי מערכת בטאון האחות בישראל: חנה שצמן - יו"ר שרה אפרתי מוריה אשכנזי שולה ברקן אילנה כהן נעמי כספי נורית פורת אנה רוט ד"ר מיכל רסין תרגום האינדקס לאנגלית: דאני רביב בשער: בוקר בשדרות הוצאה לאור ושיווק מודעות: טלמדיה ביטאונים בע"מ מנהלת טלמדיה: ליאורה הראל מנהל שיווק: מיכאל הראל טל: 03-9610117 פקס: 03-9510166 עריכה לשונית: ניצה צמרת עיצוב גרפי: הילה שבתאי - פרש סטודיו 03-6315536 הסתדרות האחיות והאחים בישראל הוועד הפועל של ההסתדרות רח' ארלוזרוב 93, תל אביב, מיקוד 62095 רחל ורשבסקי: מזכירת העיתון 03-6921379 רינה: 03-6921468/350 שולה ברקן: 6921139 קבלת קהל: א-ה 8:00-12:00 אסתר סיני: 03-6921314 קבלת קהל א,ג,ד 10:00-16:00 פקס: 03-6921125 אגודה לקידום מקצועי של בתי החולים 03-6920200/202 פקס: 03-6099100 אין המערכת אחראית לתוכן המודעות כל הזכויות שמורות להוצאה לאור אנא יידעו את חבריכם - האחים והאחיות, שעדיין אינם מקבלים את בטאון האחות בישראל, להתקשר למזכירת העיתון הגב' רחל ורשבסקי טל: 03-6921379, על מנת להצטרף לרשימת המנויים

םילעופה ימואל טנוקסיד יחרזמ ימואלניבה דוגא ליתנכרמ רצוא לייחה דסמ בהי הלועפ ץורעב רישי 1.35 1.65 2 1.76 2.5 2.9 2 2.5 2.5 1.2 הלועפ תועצמאב דיקפ 6.5 5.5 5.9 6.8 6.5 5.9 6.4 6.5 7.5 4 הלמע תילמינימ תישדוח 13 11 11.8 13.6 13 11.8 12.8 13 15 8

דבר היו"ר אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחים והאחיות בישראל אחיות ואחים יקרים, הגיעה העת לחשבון נפש לקראת השנה חדשה. יבואו חשבון כל הגורמים המעצבים והמשפיעים על מקצוע האחיות והסיעוד בישראל בטרם יהיה מאוחר מדי. עלינו לקחת חלק בכך. חייבים אנו לאמוד נכוחה את מצבנו, ולתור אחר הדרך והאופן לשיפור הדרוש תיקון למען עתיד טוב ובטוח יותר עבור עולם הסיעוד בישראל. הסתדרות האחיות עוקבת בדאגה רבה אחר המשבר ההולך ומתרקם בעולם הסיעוד כתוצאה מהמחסור המתעצם באחיות. על כן ולא בכדי, פעלנו ללא ליאות כבר בשנת 2004 על מנת לסכל ולמנוע את תוכניתו של משרד האוצר שהתכוון לסגור ולחסל את בתי הספר לסיעוד בשנת 2008. כזכור, תוכנית זו נתמכה באופן מתמיה על-ידי גורמים במשרד הבריאות אשר היו אמורים להיות אמונים על שמירת החינוך לאחיות בישראל. ברצוני להדגיש כי אלמלא התערבותנו לסיכול המגמה לסגירת בתי הספר, היה המחסור באחיות אף חמור יותר מזה הקיים היום. העובדה שלא נתגלה שינוי מהותי במספר הפונים ללימודים למקצוע האחיות בשנים האחרונות, לרבות ובעיקר במסגרת המסגרות האקדמיות, מהווה ראיה ניצחת וחותכת לצורך הקיים בהמשך קיומן של תוכניות מגוונות לסיעוד במסגרת בתי הספר לסיעוד. המאבק למניעת סגירת בתי הספר לסיעוד נשא פירות והיווה נדבך משמעותי והכרחי במאבק הערכי שלנו אל מול פרנסי האוצר והבריאות להכרה בקיום מסגרת הכרחית זו. בהמשך למחויבות שלנו לציבור האחיות והאחים חתמנו בשנת 2008 על הסכם שיפור תנאי השכר הבנוי על שני אדנים. כאשר בשלב הראשון ביקשנו לקבל תמריץ כספי משמעותי לאחיות חדשות, כדי לעודד הצטרפות של כוחות צעירים חדשים למקצוע ובשלב השני, דאגנו למתן תוספת שכר משמעותית לותיקות שבנינו. אך בכל הפעולות שנקטנו לא די ואין בכוונתנו לנוח על זרי הדפנה. בשנה הבאה עלינו לטובה אנו שואפים לאחד את כל הגורמים העוסקים בסיעוד, ללא יוצא מן הכלל, ולעשות יד אחת ולבנות בשיתוף פעולה תוכנית לאומית כוללנית ומולטי-דיסציפלינארית לבחינת הדרכים לקידום ומיצוב מקצוע האחיות ומעמדו כנדרש וכראוי. כל זאת לצד בניית מסד תמריצים להצטרפות למקצוע האחות ולמניעת זילותו ונטישתו. בצד ההכרח לשילוב כוחות חדשים ואיכותיים לשורות האחיות, ולטעמי גם כחלק ממנו, יש לוודא ולדאוג, כי סביבת עבודתן של האחיות תהא בטוחה מכל אלימות פיזית, התעמרות נפשית והתנכלות מילולית. לצערנו, בשנים האחרונות אנו עדים יותר ויותר לאירועי אלימות כלפי הצוותים המטפלים, ביניהם אחיות רבות, באופן טבעי, כאלה העומדות וניצבות איתן בקדמת הטיפול אל מול המטופלים ובני משפחותיהם. אנו ערים לעובדה, כי לא ניתן יהיה למצב את מעמדנו המקצועי כל עוד אנו נהיה חשופים במסגרת עבודתנו לאלימות מצד המטופלים ומבלי שהמעסיקים מבצעים את הפעולות הנדרשות כדי להעניק לנו את ההגנה ההכרחית והביטחון המתחייב לכל אחד ואחת מאיתנו. מדובר בזכות בסיסית עליה הסתדרות האחיות תשים דגש במשנה תוקף בשנה הקרובה. אנו רואים חובה לעצמנו, לעמוד על זכותן האלמנטארית של האחיות העובדות במערכת הבריאות הציבורית והפרטית גם יחד במסגרות הטיפול השונות לקיים סביבת עבודה בטוחה מפני פגיעה אפשרית מצד מטופלים וקרוביהם. בפרוס השנה החדשה, ברצוני לאחל לכן ולבני ביתכן את מיטב האיחולים לשנה טובה ומתוקה, ולברך אתכן בברכות לאושר, לבריאות ולסיפוק בעבודתכן. אילנה כהן יו"ר הסתדרות האחים והאחיות בישראל 5 האחות בישראל ספטמבר 2008

משולחן העורכת חנה שצמן יאנוש קורצ'אק אמר פעם: "דמעות הן מלוחות. רק מי שמבין זאת יכול לחנך ילדים, מי שלא מבין, לא יכול לחנכם." הגיליון הנוכחי של "ביטאון האחות בישראל" נוגע בקשיים של ילדים בדרך להתבגרות פיזית ונפשית תקינה. נלמד מה קורה לילדים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים וכיצד ניתן להגן עליהם מפני פצעי לחץ מחד גיסא, מאידך גיסא נעקוב אחרי האחיות העובדות ביחידות לטיפול נמרץ הנמצאות בטווח בין ילדים במצבים המאיימים על החיים והורים לחוצים, נבחן כיצד אפשר להתמודד עם הכאב אצל ילדים על ידי שימוש בקרם אמלה ונכיר מחלה תורשתית נדירה הפוגעת בילדים מהמגזר הבדואי. בהזדמנות זו גם נפנה זרקור אל השירות הסיעודי לו זוכה המגזר הבדואי המתגורר בנגב, ונעמוד מקרוב על התמודדות האחיות עם עשייה מקצועית בתנאים של מחסור מתגבר. אך לא רק בילדים נעסוק הפעם: נבחן מצבם של העובדים הזרים כאשר המטופל לו הם אחראיים מתאשפז בבית חולים; וננסה להבין כיצד ניתן לסייע להם; נתמודד עם סוגיות פרופסיונאליות של סמכות ואחריות ונפגוש נוהל חדש לטיפול בחולה מונשם שעשוי לשפר את סיכויו לשרוד. בתחום המחקר הפעם נציג מחקר שבוחן מהימנות ותוקף של סולמות למדידת רוגע ואי שקט. כמובן שיופיעו גם המדורים הקבועים בהם נוכל להתעדכן בנושאי חקיקה וסוגיות עדכניות עימהן מתמודד הסיעוד. ולפי שנפנה אנה ואנה כבר נוקשים החגים בפתח. אז שתהיה לכולנו שנה מתוקה, פוריה ושלווה. חנה שצמן 7 האחות בישראל ספטמבר 2008

dress לובשים אופנה בעבודה s 100 שירות אישי ומענה לכל המידות. הזמנות בכמויות קטנות. מבחר עיצובים ייחודיים לכל סוגי התפקידים. את מוזמנת להתלבש בכל אחת מחנויות הרשת: חיפה < חוצות המפרץ. טל. 8404384 04 נתניה < רחוב המלאכה 45 א.ת. פולג. טל. 8853648 09 פתח תקווה < רחוב עמל 58 קרית אריה. טל. 03 9249853 ראשון לציון < רחוב לישנסקי 18 א.ת. החדש ראשל צ. טל. 03 9618690 ירושלים < רחוב האומן 14 א.ת. תלפיות. טל. 6794104 02 באר שבע < דרך חברון 66 (מתחם רד). טל. 08 6273233 משרדי הנהלה ומפעל < רחוב קצנשטיין 9, מפרץ חיפה 26111 טל. 8470470 04 www.unidress.co.il

הטיפול הרפואי הסביר עו"ד אמשלי אתרי R.N, B.A,L.L.B אחות בקרה וויסות בתל השומר מטעם קופ"ח כללית מבוא איכות הטיפול הרפואי שנותן הצוות הרפואי למטופליו נקבעה על-פי חוק. הטיפול הסיעודי הוא חלק מהטיפול הרפואי. הוא כולל חבישות, מתן תרופות, טיפולים שלאחר ניתוח, רפואה מונעת ועוד. בקהילה, בחלק גדול מהמקרים, האחיות הן אלו שמאבחנות ומזהות את צורכי החולה ופועלות בהתאם. בבתי החולים, חוץ מהטיפול הסיעודי, האחיות הן אלו שמדריכות ומכוונות את המטופל ומשפחתו במהלך האשפוז ולקראת השחרור. לכן חשוב, שהאחיות תדענה מהו הסטנדרט הראוי שעל- פיו יש לתת את הטיפול הרפואי. איכות הטיפול הרפואי על-פי החוק הוראות החוק העיקריות הקובעות את דרגת האיכות של הטיפול הרפואי שאותו מקבל המטופל הן שתיים : )1(. אסעיף 35 לפקודת הנזיקין ]נוסח חדש קובע כי "עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות... הרי זו התרשלות..." הוראת חוק זו, כאשר היא מיושמת לגבי הצוות הרפואי קובעת כי הטיפול הרפואי צריך להיות סביר שאם לא כן, תהיה זו התרשלות של הצוות הרפואי.. בסעיף 5 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- )2( 1996 קובע כי "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית..." הוראת חוק זו, היא ישירה וקובעת שאיכות הטיפול הרפואי צריכה להיות נאותה. השאלות המתעוררות הן: מהי משמעות המונח "סביר"? מהי משמעות המונח "נאות"? האם יש הבדל בין המונחים? מהו הסטנדרט המתאים ל"סביר"? מהו הסטנדרט המתאים ל"נאות"? מי קובע את הסטנדרטים האלה? מתי נבחנת ה"סבירות" של הטיפול? מאמר זה סוקר את התייחסות הפסיקה של בית המשפט העליון לדרגת האיכות של הטיפול הניתן על-ידי הצוות הרפואי. לצורך המאמר, המונח "נאות" דומה למונח "סביר". חובת הזהירות המוטלת על הצוות הרפואי צוות רפואי הנותן טיפול לחולה חייב לנהוג בזהירות בעת מתן הטיפול, שכן קל לשער מה תהיה התוצאה של טיפול רפואי לא זהיר. הדוגמה הבאה מובאת לצורך ההמחשה. חולה בת 70 אובחנה כלוקה ב- Erysipelas בשוק וטופלה באנטיביוטיקה, הסימפטומים חלפו אך בשלפוחיות שהופיעו על פני העור התפתח, מאוחר יותר, זיהום משני. החולה באה למרפאה כדי להחליף את החבישה. כעבור מספר שעות החולה נפטרה בשל תסחיף ריאתי. מה כולל הטיפול הרפואי הסביר במקרה זה? האם אפשר להחליף את התחבושת ולשלוח את החולה לביתה או שבנוסף, יש גם לבדוק אם החולה לקתה ב- Deep vein thrombosis (DVT) כסיבוך של הזיהום המשני? במידה והצוות הרפואי החליף את החבישה בלבד, נשאלת השאלה המשפטית, אם הוא נהג בזהירות במידה הנדרשת? ובמילים אחרות, האם הטיפול הרפואי היה סביר? או שהיה צריך לכלול גם בדיקה להתפתחות של?DVT היינו, מהי ההתנהגות הראויה של הצוות הרפואי? טיפול רפואי שלוקה בחסר או טיפול רפואי לא סביר, מהווה בלשון המשפטית, טיפול רפואי שיש בו סטייה מרמת הזהירות הנדרשת או "מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות...". סטייה זו, המעשה ו/או חוסר המעשה, הם בבחינת התרשלות. רמת הזהירות הנדרשת- מבחן הפרקטיקה המקובלת בתביעות רשלנות רפואית, המבחן שנקבע בעבר לקיום התרשלות )או קיום סטייה מרמת הזהירות הסבירה( הוא מבחן "הרופא הסביר". על כך אמר בית המשפט העליון בעניין קוהרי: "הקובע הוא הרופא הסביר בנסיבות המקרה. כדי שהרופא יחשב כרופא סביר, החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת, כלומר על הרופא לבסס את החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם ובהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה" )3(. אמנם בית המשפט מגדיר את המונח "סביר" בהגדרה טאוטולוגית* אך עם זאת, כדי לקבוע מהו "סביר" התגבש מבחן אובייקטיבי חיצוני והוא:"בהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה". כך בא לעולם "מבחן הפרקטיקה המקובלת". מבחינה מעשית, בהנחה שקיימת פרקטיקה מקובלת בסוגיה רפואית מסוימת, התובע ברשלנות רפואית יצטרך להוכיח שהתנהגות הצוות הרפואי, הייתה בלתי סבירה או כי הייתה סטייה מרמת הזהירות הדרושה, שכן הטיפול הרפואי שניתן לו, אינו בהתאם לפרקטיקה המקובלת בעולם הרפואה. בדוגמה שניתנה לעיל, מבחינה משפטית, יש לבחון את המקרה באופן הבא: האם בנסיבות המקרה שתואר, הפרקטיקה המקובלת היא: להחליף חבישה בלבד או להחליף חבישה ובנוסף לבדוק אם החולה לקתה ב-( DVT ),Deep vein thrombosis כסיבוך של הזיהום המשני? "סביר" - אובייקטיבי לעומת סובייקטיבי מושג ה"סבירות" בהקשר של טיפול רפואי הוא מושג אובייקטיבי. הסבירות של הטיפול הרפואי נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות, שכן הוראת החוק קובעת כי הצוות הרפואי חייב לתת טיפול כפי ש"אדם** סביר היה נוהג בנסיבות העניין". השאלה אינה האם הצוות הרפואי סטה מרמת הטיפול הרפואי שהוא מסוגל לה )"התרשלות סובייקטיבית"(. השאלה היא: האם הצוות הרפואי העניק טיפול רפואי הנתפס כראוי בעיני החברה )"התרשלות אובייקטיבית"(. הסבירות ברשלנות רפואית אינה מבוססת על "אשמה" אישית. הצוות הרפואי עשוי לעשות כמיטב יכולתו, ועדיין לפעול שלא בסבירות, וזאת במקום שיכולתו של הצוות הרפואי נופלת מהיכולת המצופה מ"האדם הסביר". כך לדוגמה, אם במקרה מסוים יש אינדיקציה לבצע לחולה בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית M.R.I ובמוסד הרפואי אין מכשיר ***)M.R.I( ובשל כך לא בוצעה הבדיקה, הטיפול הרפואי 9 האחות בישראל ספטמבר 2008

אינו סביר, ולא יהיה ניתן בבית-המשפט, להשתמש בתירוץ "אין מכשיר כזה בבית החולים ולכן הבדיקה לא בוצעה". הנסיבות בהן ניתן הטיפול הרפואי הוראת החוק קובעת כי הטיפול הרפואי צריך להיות סביר "באותן נסיבות" )4(. סבירות הטיפול הרפואי אינה נבחנת בחלל ריק אלא היא תמיד פונקציה של הנסיבות. כלומר, יש לבחון את סבירות הטיפול הרפואי באותן הנסיבות בהן הוא ניתן. יש להתחשב בנתונים החיצוניים שבמסגרתם ניתן הטיפול הרפואי. כך לדוגמה, בעת ביצוע החייאה, הנסיבות שונות בהשוואה למתן אותו טיפול רפואי בנסיבות שאינן מצב חירום. לכן, ה"סבירות" היא תמיד אובייקטיבית, אך יש להתחשב בנסיבות המיוחדות שלהן היה חשוף הצוות הרפואי, אם היו כאלה. חוכמה לאחר מעשה המועד הרלוונטי לבחינה האם הטיפול הרפואי שניתן הוא סביר או לאו, הוא מועד הטיפול עצמו. ברור שלאחר מעשה, כולם חכמים יותר. וברור לכל, לאחר המעשה כי בנוסף להחלפת החבישה היה צריך לבדוק את הגפה כדי לשלול.DVT על כך אמר בית המשפט העליון: "מעשה או מחדל של רופא פלוני, תוך כדי טיפול מקצועי, האם יש בו או אין בו רשלנות, אין זה מבחן של חכמים אחרי מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה" )5(. בתביעות רשלנות רפואית, בעת בירור התביעה בבית המשפט, יש להשוות את הטיפול הרפואי שקיבל התובע )החולה( לנורמות מקובלות בעולם הרפואה באותה העת של מתן הטיפול ולא לנורמות המקובלות בעולם הרפואה בעת בירור התביעה. טיפולים רפואיים שונים באותה בעיה רפואית קיימים מצבים פתולוגיים ברפואה, אשר להם קיימות שתי שיטות טיפוליות ולא הוכח איזו מהן עדיפה. במצבים אלה, כל אחת מן ההחלטות הטיפוליות מתבססת על טעמים מקצועיים שרופא סביר רשאי לכלכל את מהלכיו על-פיהן. כאשר קיימות ברפואה שתי אסכולות של טיפול רפואי, כלומר, יש יותר מפרקטיקה מקובלת אחת, רשאי הרופא להסתמך על הפרקטיקה המקובלת לפי האסכולה המועדפת בעיניו. על כך אמר בית המשפט העליון בעניין ואתורי )6( : "... והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות..." יחסו של בית המשפט למבחן "הפרקטיקה המקובלת" בית המשפט מוסמך לקבוע ש"הפרקטיקה המקובלת" אינה אמת המידה המספקת כדי לבחון, האם התנהגותו של הצוות הרפואי הייתה סבירה. בעניין רביד נ' קליפורד )7( סבלה התובעת מנזק גופני שנגרם לה בהיותה בת חמש כתוצאה מזריקת הרדמה מקומית, שהזריק לה רופא שיניים כהכנה לטיפול שיניים. הנזק נגרם עקב הזרקת חומר ההרדמה לתוך עורק וזרימתו לכיוון המוח. אירוע של הזרקת חומר ההרדמה לתוך עורק הוא אירוע מוכר ברפואה והוא קורה בחלק ממקרי ההזרקה. התופעות שהיו מוכרות בספרות הרפואית עד לאירוע הנדון כתופעות 10 האחות בישראל ספטמבר 2008

העשויות להיגרם בעקבות תהליך זה, באו לידי ביטוי בהשפעות גופניות חולפות. פגיעות אלה היה ניתן למנוע על-ידי שימוש במזרקים המאפשרים שאיבה מוקדמת )מזרקים שואבים(. במקרה הנדון השתמש רופא השיניים במזרק שאינו מאפשר שאיבה מוקדמת )מזרק לא-שואב(. בתקופה שבה התרחש האירוע הנדון היה מקובל השימוש הן במזרקים שואבים הן במזרקים לא-שואבים. הנתבע - רופא השיניים - טען כי פעל על-פי פרקטיקה רפואית מקובלת, והסיכון שהיה ידוע באותה עת משימוש במזרקים לא-שואבים לא הצדיק סטייה ממנה. השאלה שניצבה בפני בית-המשפט הייתה: האם ניתן לקבוע כי שעה שהרופא פעל על-פי פרקטיקה שהייתה מקובלת בקרב חלק מרופאי השיניים באותה תקופה, הוא התרשל וסטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא שיניים סביר? על כך אמר בית המשפט: "מקובל עליי כי הוכחה על כך שהנתבע בגין רשלנות, פעל באופן העולה בקנה אחד עם הנהוג והמקובל בקרב בעלי המקצוע בתחום שבו עוסק הנתבע, יש בה בדרך כלל כדי להצביע על כך שהנתבע פעל באופן סביר וללא התרשלות. במיוחד נכון הדבר כאשר מדובר ברופא אשר הטיפול הניתן על ידיו נעשה בהתאם למקובל בין הרופאים שעמם הוא נמנה. אולם, מבחן זה לקביעת סטנדרד ההתנהגות הראוי אינו המבחן המכריע. השאלה מהי רמת ההתנהגות שעל רופא סביר לנהוג לפיה, היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט". ועוד נאמר באותה פרשה: "העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכוח בידי בית-המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת, רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת כרשלנית" )8(. סיכום על הצוות הרפואי מוטלת חובה לתת לחולה טיפול רפואי סביר. מידת הסבירות של הטיפול נבחנת בהתאם למבחן "הפרקטיקה המקובלת". היינו, האם הטיפול הרפואי שקיבל החולה מתאים לנורמה המקובלת בעולם הרפואה. במידה והטיפול הרפואי מתאים ל"פרקטיקה המקובלת" הרי שהוא טיפול רפואי סביר ונאות. עם זאת, לבית המשפט יש את הסמכות להחמיר עם הנתבע ולקבוע כי, הטיפול הרפואי היה לא- סביר )ולכן רשלני( על אף שהוא ניתן בהתאם לפרקטיקה המקובלת. בית המשפט יפעיל את סמכותו זו, רק במקרים חריגים. על מנת להכיר את הפרקטיקה המקובלת ולפעול על-פיה, מוטלת על האחיות חובה אתית וחוקית להיות מעודכנות ברפואה בכלל ובטיפול הסיעודי בפרט. לכן, החובה היא: להשתתף בהשתלמויות ובכנסים, לחפש מידע ולהתעדכן במידע הרפואי. * הגדרה טאוטולוגית - הגדרה המגדירה את המונח הטעון הגדרה בעזרת המונח עצמו. ** בענייננו, הכוונה היא לצוות הרפואי. Magnetic resonance imaging *** הנוסח החדש פורסם: דיני מדינת ישראל 10 )1(,)17.4.1968( עמ'.266 ס"ח,1591 התשנ"ו,)12.5.1996( עמ'.327 )2( ע"א 13/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה )3(.142 )2( הערת שוליים )1( לעיל )4( הערת שוליים )3( לעיל )5( ע"א 4384/90 ואתורי נ' בי"ח לניאדו, פ"ד נא )6( 171 )2( ע"א רביד משה נ' ד"ר דניס קליפורד, פ"ד )7( נב )4( 736 ד"נ 7794/98 רביד משה נ' ד"ר דניס קליפורד )8( פ"ד נז) 1 ( 721 11 האחות בישראל ספטמבר 2008

המסורת נמשכת גם הפעם! קונגרס האחיות בדרום אפריקה - דרבן 2009 27/6-4/7/2009 חברת אופקים טיולים תציע לחברי הסתדרות האחים והאחיות חבילה שתכלול את ההשתתפות בכנס וטיול משגע יוהנסבורג טרנסוואל פארק קרוגר מסלול הטיול המתוכנן יכלול את התחנות הבאות: סווזילנד דרבן פורט אליזבט נתיב הגנים קייפטאון סאן סיטי למעוניינים - אפשרות לבקר במפלי ויקטוריה בתום הטיול. תינתן אפשרות לעשרה תשלומים שקליים שווים. לפרטים נוספים היכנסו לאתר חברת אופקים:,www.ofakimtours.co.il קונגרס האחיות - לשלוח אלינו דרך האתר את המידע אותו ברצונכם לדעת וצוות החברה יחזור אליכם עם כל התשובות לנוחותכם המירבית! אופקים טיולים בע מ דרך מנחם בגין 82, תל אביב, טל. 03-7610700

הקולות הלא נשמעים - עובדים זרים על יד מיטת החולה יובל שורר,MD 1 סטנלי רבין,PhD 1 מלי הרצנו,MSW 1 ברברה רבין,MA 2 טלי שורר,R.N, PhD, MA 3 אשר שיבר MD 1 תקציר בין האנשים הסועדים את החולה על יד מיטתו נמצאים לצד הצוות הרפואי הסיעודי והפארה- רפואי ומשפחת החולה, גם העובדים הזרים. הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והמשפחתית המשיגה את ה"משולש הטיפולי" ברפואה, המתאר את האינטראקציה הנוצרת בין הצוות המטפל, החולה ומשפחתו. בקבוצות קבוצות דיון מונחות, שמטרתן לדון בנושאים המתייחסים לקשר שבין הצוות הרפואי המטפל לבין החולה ולמשפחתו, עולות מעת לעת סוגיות הקשורות במערכות היחסים שבין הצוות המטפל החולה, משפחתו והעובד הזר. בעזרת תיאורי מקרים נדגים כיצד ה"משולש הטיפולי" עלול להפוך ל"ריבוע טיפולי", ננתח את מורכבות הבעיות ונציע דרכי חשיבה לפתרון מורכבות זו. מן הראוי לציין כי הבעיות העולות, מורכבות ונוגעות לנושאי קונפליקט נאמנות, גבולות בטיפול, הזדהות יתר, ובעיות אתיות. הקדמה יותר ויותר נעזרים כיום חולים ובני משפחותיהם בעובד זר ללווי וטיפול סיעודי יומיומי. שהותו הקבועה של המטפל הזר לצד המטופל, בצד מגבלת משאבים של זמן וכסף, צרכים גדלים והולכים של המטופל, ויחסי משפחה לעיתים מורכבים, הופכים את המטפל הזר למטפל העיקרי ועד מהרה הוא מתפקד כבן משפחה או מעין "בן משפחה לא-פורמלי", למרות שלרוב, אין לו מעמד שווה לשאר בני המשפחה. במחקר שנערך במכון גו'ינט-ברוקדייל )כורזים, 2002( שבדק מאפיינים, תפיסות, תפקיד ודפוסי עבודה של מטפלות בקשישים נמצא כי תפיסתן את זהותן המקצועית נעה בין תפקוד פורמלי מקצועי לבין קירבה ואינטימיות של קרוב משפחה. ממצאי המחקר מעלים לדיון את שאלת הגדרת התפקיד של המטפל על אחת כמה וכמה של עובד זר שבית המטופל הופך לביתו, במצב שבו הגבולות עלולים להיטשטש ונוצרת אי-בהירות לגבי מעמדו של המטפל כבן משפחה. בעייתיות זו נעשית מורכבת יותר בזמן אשפוז כאשר העובד הזר חובר לאנשי טיפול נוספים סביב מיטת החולה. הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית Engel,( 1997( בוחנת את האינטראקציה הנוצרת בין החולה ומערכות ההשתייכות שלו. הגישה המשפחתית-מערכתית 1989( )Carter, מבקשת לשמוע את הקולות השונים של בני המשפחה הגרעינית והמורחבת תוך תשומת לב לתפקידים, גבולות, ונאמנויות רגשיות לעיתים קונפליקטואליות Boszormenyi-(.)Nagy, 1973 דוהרטי ובירד )1983 )Doherty, )ציור 1( המשיגו את ה"משולש הטיפולי" ברפואה: בתיאור האינטראקציה הדיאדית המתקיימת בין שלושה קודקודי המשולש: החולה, המשפחה והצוות המטפל. הם טענו כי כל "קודקוד" במשולש משפיע על האינטראקציה בין שני הקודקודים האחרים: כך הצוות המטפל משפיע על האינטראקציה בין החולה ומשפחתו, והחולה משפיע על האינטראקציה בין הצוות המטפל ומשפחתו. לאינטראקציות אלה יש השלכות על דרך שיתוף הפעולה של החולה עם הטיפול. במסגרת ה"משולש הטיפולי ברפואה" ציור 1 המשפחה המטופל הרופאים עלולים להתעורר קונפליקטים המעוררים שאלות אתיות-רפואיות שונות בנושאים של עשיית הצדק,(Justice) טובת החולה ומניעת נזק,Beneficience) (Non-Maleficience ואוטונומיה של החולה.(Autonomy) על המורכבות של בעיות אלה "במשולש הרפואי הטיפולי" כתבה סורבון ( Surbone, 1996(. היבטים אתיים-רפואיים כאלה נעשים מורכבים יותר עם כניסתו של גורם טיפולי נוסף בדמות העובד הזר. קרטר וחב'. כתבו על השפעת המערכת המשפחתית, בשלבי התפתחותה השונים, Cycle) (Family Life על המחלה הגופנית הכרונית. הן תיארו את הופעת המחלה הכרונית אצל בן המשפחה, כהוספת מעין "בן משפחה חדש" למערכת. וכתוצאה נדרשת המערכת המשפחתית להתארגנות שונה, העלולה ליצור קונפליקטים עם המטלות ההתפתחותיות של בני המשפחה, בשלבי )1( המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה באר שבע, שירותי בריאות כללית,והפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת באר שבע בנגב. )2( השירות לעבודה סוציאלית, מרכז רפואי "מאיר" שירותי בריאות כללית, כפר סבא והפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א. )3( שירותי הסיעוד מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה באר שבע, שירותי בריאות כללית, והפקולטה למדע הבריאות אוניברסיטת באר שבע בנגב. 13 האחות בישראל ספטמבר 2008

החיים השונים, של כל אחד מהם כפרט. תהליך זה מתאפיין בהגברת הדחק הפיזי והנפשי על בני המשפחה השונים ודורש משא ומתן מחודש על חלוקת תפקידים שונה. כתוצאה מכך עשויה משפחה לשכור את שירותיו של עובד זר, שבא לעיתים כפתרון לבעיה משפחתית, פיזית ורגשית, מורכבת, שנוצרה עקב מחלת בן המשפחה. למרות תפקידו המרכזי של העובד הזר בסיעוד החולה, אין לו מעמד חוקי בקשר לחולה הכרוני בו הוא מטפל או לקשיש. גם מעמדו הפסיכו-סוציאלי אינו מוגדר. העובדים הזרים מטפלים בחולים צעירים, בעלי נכויות שונות הזקוקים לטיפול מתמשך ורצוף ובקשישים הזקוקים לסיעוד. רבים מהעובדים הזרים נעשים שותפים בחיי המשפחה הן בשמחה והן בצער ובחולי. הבעייתיות המתוארת מועצמת בזמן אשפוז כאשר העובד הזר מלווה את החולה במרפאות ובאשפוז במשך שעות רבות בהן נחשף לתהליכי האבחון והטיפול. בזמן האשפוז, נמצאים העובדים הזרים במגע הדוק עם אנשי הצוות הרפואי והסיעודי, הם עדים לתהליכי האבחון והטיפול הניתנים לחולה, ולתהליכים הבין אישיים הפורמאליים והלא-פורמאליים סביב מיטת החולה. במצב זה, הגדרת תפקידם הופכת לא ברורה: האם הם בני משפחה? או האם מטפלים סיעודיים? מה מצופה מהם על-ידי הצוות הרפואי? מה מצופה מהם על-ידי החולה ובני משפחתו? האם הם "נראים" על-ידי הצוות הרפואי? ואם כן באיזה תפקיד? באמצעות שני תיאורי מקרים ננסה להדגים כמה מהבעיות העולות בהקשר של נוכחותו של העובד הזר / המטפל העיקרי, ליד מיטת החולה. תיאורי המקרים מבוססים על מקרים משגרת העבודה במחלקות בית החולים. המקרים נדונו בין היתר בקבוצות דיון של עיבוד רגשי במחלקה. מדובר בקבוצה מונחית, בה משתתפים אנשי צוות מתחומי הרפואה הסיעוד ותחומים פארה-רפואיים, ועוסקת בהיבטים השונים, האישיים והמערכתיים, של הקשר בין איש הטיפול ו"המערכת המטפלת", לבין החולה ומשפחתו. אלו קבוצות הדומות ל קבוצת באלינט" המוכרות מתחום רפואת המשפחה )מעוז,)2004,2003 1968(.(Balint, תיאורי מקרים מקרה 1: מטופלת בת 65 סבלה מבעיה נשימתית מורכבת ואושפזה. החולה לוותה על-ידי מטפלת זרה ששהתה איתה ברוב שעות היום והייתה בקשר הדוק עם בני המשפחה. בשעה שהצוות הסיעודי טיפל בה, נהגה העובדת הזרה לצפות ולדווח באופן סימולטאני בטלפון על אופן הטיפול לבנותיה של החולה. בכל עת שביקשה לסעוד את החולה, להחליף סדין או טיטול לדוגמה, נהגה לרשום את שעת הבקשה ושעת הגעת הצוות הסיעודי, תוך העברת בקורת על אי- הגעתם באופן מיידי. בעקבות דיווחיה של העובדת הזרה, הטיחו בנותיה של הקשישה טענות כלפי הצוות הסיעודי שלא הגיע בזמן לסעוד את אימן. באחד הבקרים בעת הטיפול הסיעודי, בקשה עובדת כוח העזר של המחלקה מהעובדת הזרה לצאת מהחדר וציינה שבקשתה נובעת בעקבות דיווחיה לבני המשפחה ב"זמן אמת" על תהליך הטיפול הסיעודי באמם, "תוך העברה ביקורת על אופן הטיפול בה". הערה זו, יצרה משבר אמון בין משפחת החולה לבין הצוות המטפל. מחד, בני המשפחה ציינו שהם משלמים לעובדת הזרה כדי שזו תסייע לצוות לטפל באם וכדי שתשגיח על אמם בכל תהליך האשפוז מאחר והם לא מסוגלים לשהות לצד האם בכל שעות היממה. מאידך, הצוות הסיעודי הרגיש שאינו זוכה מהעובדת הזרה לסיוע בטיפול באם, ויתרה מזאת, היא רושמת את שעת הגעתם, אינה מוכנה להמתין ודורשת טיפול מיידי, בשעה שהצוות מחויב באופן שווה גם לשאר המטופלים במחלקה. הצוות הסיעודי הפך לחשדן והטיפול בחולה הפך למסורבל, מכיוון שכל התערבות טיפולית הייתה מעורבת בתחושה שיש לערוך משא ומתן עם העובדת הזרה שצפתה בהם כדי לדווח למשפחה. מקרה 2: עובד זר, גבר, טיפל במשך תקופה ארוכה בחולה בביתו. החולה היה צלול מבחינה מנטלית והיה בקשר טוב עם העובד הזר. בזמן אשפוזו בבית חולים פיתח החולה פצעי לחץ והפך סיעודי מורכב, במצבו לא יכול היה לחזור לביתו והופנה למוסד סיעודי. לאחר ההחלטה, נודע לצוות הסיעודי כי העובד הזר החל לדווח לבני המשפחה כי החולה לא מטופל מספיק טוב על-ידי צוות המחלקה, וכי עדיף להחזירו הביתה מיידית. נוסף על כך, הוא דיווח לבני המשפחה על כל אירוע במחלקה ליד מיטת החולה בו טיפל, תוך הגזמה בתיאור הבעיות. כתוצאה מכך חשה המשפחה מתוסכלת ומודאגת, וביקשה לשוחח עם הצוות הרפואי והסיעודי. הצוות המטפל שוחח עם המשפחה וניסה להסביר את מורכבות הבעיה הרפואית, אך חש בחוסר האמון שכבר נוצר אצל בני המשפחה כלפי המטפלים. למרות ההסברים, המשפחה לחצה על שחרורו של המטופל לביתו באופן מיידי ומוקדם מדי ולא התחשבה במצבו הרפואי דבר שהיה מנוגד לשיקול הרפואי. המקרים שתוארו הובאו כאמור לדיון בקבוצות עיבוד רגשי והעלו את השאלות הבאות: מקרה 1. המקרה העלה לדיון את שאלת הנאמנויות התפקודיות והרגשיות: בעוד העובדת הזרה ראתה את תפקידה כבת משפחה שאמורה לדאוג לטיפול נאות הרי הצוות הסיעודי ראה בה חלק מהצוות המטפל ש"בוגד" בברית המקצועית ו"מלשין" למשפחה. מקרה 2. משקף את הקונפליקט בין צרכיו האישיים של העובד הזר, וביניהם רצונו לשמור על מקום עבודתו לבין ההחלטות המקצועיות של הצוות המטפל. בנסיבות בהן העובד הזר היה אמור לתפקד כמטפל סיעודי הוא תפקד כעובד הדואג לפרנסתו, ובני המשפחה נטו לשתף פעולה איתו ובכך נפגע שיקול דעתם לגבי המסגרת הטיפולית המיטבית לחולה. נוסף לכך, ייתכן כי העובד הזר כבן משפחה לא-פורמאלי, אכן האמין ביכולתו לתת טיפול טוב יותר בבית מאשר במוסד, דבר שהדגיש את בלבול התפקידים של העובד הזר. מהם ומיהם הקולות השונים על-יד מיטת החולה על-פי הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית והמשפחתית? קולו של העובד הזר תפקידו וקולו של העובד הזר מורכבים משלושה גורמים מרכזיים: הגורם הכלכלי: העובד הזר משאיר מאחוריו משפחה חברים תרבות, כדי לזכות במקום עבודה בטוח ומכניס כדי לשפר את מצבה הכלכלי של משפחתו בארץ המוצא. הצורך להחזיק במקום העבודה הוא מרכזי ומשמעותי עבורו. הגורם הרגשי: במקרים רבים, מכנים העובדים הזרים את המטופלים שלהם : "אבא, אמא" ובכך מביעים את נאמנותם למטופל/ת כבן משפחה. העובדים הזרים רואים את תפקידם בנאמנות לחולה בו הם מטפלים. אולם על מרכיב חיובי זה, משפיעים תנאי העבודה בסביבת עבודה זרה מבחינת שפה ותרבות, שעלולה להיות 14 האחות בישראל ספטמבר 2008

תובענית ומנוכרת. נוסף לכך, מוטל עליהם עומס פיזי רב המלווה באחריות רבה, אותם הם נושאים לבדם. המקרים שתוארו מצביעים על תחושת המחויבות של העובד הזר לחולה. עם זאת, האינטראקציה היומיומית האינטימית והאינטנסיבית עם החולה ובני משפחתו בחיי יומיום ובאירועים משפחתיים עלולים ליצור קונפליקטים של נאמנות רגשית ותפקודית סמויה. מצב זה, קיים לעיתים גם בין בני משפחה גרעינית, אולם שם הוא זוכה לטיפול באופן לגיטימי יותר. הקונפליקט הוא לרוב בין הצורך להיות נאמן רגשית ותפקודית למטופל לבין הצורך להיות מוערך ומקובל על-ידי שאר בני המשפחה ששכרו את שירותיו. הגורם המקצועי: משיחות של אנשי סגל, עם מטפלים זרים )מהפיליפינים( ידוע שטרם הגעתם לעבודה בארץ עברו הכשרה שבה למדו היבטים רפואיים שונים על חולים וקשישים, וניתן להם התואר:.Primary Health Care-Taker שם זה אמור מחד גיסא, ליצור זהות מקצועית מוגדרת ומחייבת, אך מאידך גיסא, הגדרת התפקיד לא תמיד ברורה ולא תמיד מוכרת באופן פורמאלי בהתייחסויות כלפיו מצד בני המשפחה ומטפלים אחרים. קולו של החולה העובד הזר נמצא ליד החולה, סועד אותו פיזית ונפשית במשך כל שעות היום, ולמעשה גר איתו בביתו ונמצא איתו בזמן האשפוז ברוב שעות היום. החולה חלש גופנית, וקולו לעיתים חלש ולא נשמע גם לא על-ידי בני המשפחה שלו. החולה עשוי לראות בעובד הזר בן משפחה קרוב תומך ומאזין או לחילופין, זר שבא להכביד ומסמל את חולשתו וכתוצאה מכך קולו של החולה עשוי להיות מוחלש גם מפחד ותסכול. תהליך זה, עשוי לגרום ליצירת קשר רגשי קונפליקטואלי בין החולה והעובד הזר. כתוצאה מכך נוצר תהליך של הזדהות רגשית, ועשויה להתפתח גם תלות רגשית ופיזית הדדית. החולה תלוי רגשית ופיזית בעובד הזר, והעובד הזר תלוי בחולה ובמשפחתו, בגלל הבדידות התרבותית והמשפחתית בה חי וגם כדי להמשיך ולהיות מועסק. המטופל עשוי להעסיק עצמו בשאלה, האם יכול העובד הזר לייצג אותו נאמנה בפני הצוות המטפל, ואולי מוטב שלא ישמיע את קולו ברבים. קולם של בני משפחת החולה ההנחה המוצהרת היא כי משפחת החולה שכרה את שירותיו של העובד הזר כדי לטפל פיזית - סיעודית בבן המשפחה. אולם הקשר המתמשך בינו לבין החולה עשוי ליצור אצל המשפחה ציפיות גם לתמיכה רגשית בחולה וכן ציפייה להפוך למעין "בן משפחה לא- פורמאלי" ליד מיטת החולה. הדבר עלול ליצור אצלם קול תובעני כלפי העובד הזר שנדרש לנאמנות בלתי מסויגת אליהם ולעבודה לא מוגבלת. קולם של אנשי צוות המחלקה צוות המחלקה נמצא בקשר מעשי ומילולי שוטף עם העובד הזר, לעיתים למרות הבדלי השפה. צוות המחלקה ראה אותו כבן ברית לצוות המטפל, וכך מצפה לשיתוף פעולה בלתי מסויג ממנו. תהליך זה, עשוי להשפיע על אנשי צוות כבודדים או כצוות בכיוון של שיתופו של העובד הזר בשיחה או באופן רגשי בהזדהות של "אחים לתפקיד" סביב מיטת החולה. כתוצאה מהתהליך, עלול להיווצר מצב בו העובד הזר ימצא עצמו "בוגד" בצוות המטפל שאליו חבר, בגלל תלותו הרגשית והכלכלית בחולה ובמשפחתו. סיכום המקרים שתוארו מאירים את "קצה הקרחון" של תהליכים חברתיים ובין-אישיים הנוגעים לשיתופם ולטמיעתם של העובדים הזרים בחברה ובתרבות שלנו באופן כללי ובמערכת הבריאות בפרט. בייליס (1997 )Baylis, מדבר על הצורך ב- Interconnectedness בין חברות בעידן של גלובליזציה והגירת עבודה, ומצביע על קשיי התקשורת הקיימים בין העובדים הזרים לבין החברה על כל רבדיה בארץ ההגירה. המקרים המתוארים חושפים עוד טפח ממעורבותם הפיזית והרגשית של העובדים הזרים בחיינו מזווית אשר לרוב אינה מדוברת ואינה נשמעת בדיון ציבורי פתוח וגלוי. לבנטל )לבנטל, 2002(, מכנה את העובדים הזרים - "מהגרי עבודה" ובכך מכוון לשינוי תפיסתי חברתי וציבורי שמתרחש החל משנות ה- 90. בעקבות האינתיפאדה הראשונה שיצרה מצוקת ידיים עובדות, גבר זרם הכניסה של עובדים זרים לישראל. וגם במערכת הבריאות למדו להיעזר בעובדים זרים. אין ספק כי אל תוך "המשולש הטיפול הרפואי" המוכר, המורכב מקולות שונים, אינטרסים שונים, נאמנויות שונות, נכנס גורם חדש - המטפל העובד הזר. אנו חושבים כי הוא נע בין הקודקודים ולא תמיד ברור לאיזה קודקוד הוא שייך, על-פי תפיסתו הוא. האם לחולה? לבני המשפחה? או לצוות הסיעודי?. תהליך זה הופך את האינטראקציה סביב מיטת החולה למורכבת ומבלבלת. לאי-בהירות זו השלכות על דרך הטיפול בחולה, שעלולה להיפגע בהיעדר הגדרה יותר ברורה. אמנם "חוק זכויות החולה" )1996( הביא להפחתה בקונפליקטים במשולש הזה, בעצם הסדרת והבניית החובות והזכויות מבחינה אתית ומשפטית, אולם כניסתו של העובד הזר למערכת המטפלת מדגישה את הצורך להבנות מסגרת חדשה שתעזור להבין את הדינמיקה החדשה שנוצרת סביב מיטת החולה בכל הרמות, כולל ברמה החוקית. אנו מציעים להתבונן על הדינמיקה סביב מיטת החולה במצבים מסוימים כ"מרובע -טיפולי" ובכך ניתן יהיה להגדיר ביתר ברור את התפקיד המיוחד של העובד הזר, שאינו בן משפחה טבעי וגם אינו חלק אינטגרלי מהצוות הרפואי המטפל. העובד הזר הוא ישות נפרדת שתפקידה אמור להיות ברור וכך גם אמורה להיות התייחסותם של שאר הגורמים כלפיו. ייתכן כי אנו נמצאים בתהליך של שינוי בכיוון זה, אך עד שהדברים יתבהרו ויוגדרו גם מבחינה חוקית, יש מקום להביא להגברת המודעות של המשפחה ושל הצוות המטפל לתפקיד המיוחד של העובד הזר. רצוי לשתפו יותר בדיונים ובהחלטת בקשר לחולה כבן משפחה אשר ימשיך להיות בקשר יומיומי עם החולה בביתו. עם זאת יש לבחון בזהירות את היחסים של המטפל הזר עם החולה, כיון שייתכנו מצבים, כמו שמדווחים לעיתים בתקשורת, של יחסים מנצלים ומתעללים מצד המטפל הזר ולחילופין, מצד מטופלים או משפחותיהם כלפי העובד הזר. מעניין בהקשר זה לציין את ההיבט של העובד הזר כצרכן שירותי רפואה, צדו השני של המטבע אותו תיארנו במאמרנו. שוסטר )שוסטר, עבודה לתואר מוסמך, בר-אילן( חקרה את "דפוסי התקשורת בין "מהגרי עבודה" בישראל לבין נותני השירות הרפואי - במרפאת רופאים ל"זכויות אדם". במחקרה, מתוארים כשלי התקשורת המילולית והלא- מילולית בין העובד הזר לרופא אליו פונים הזרים לטיפול. בממצאיה היא מציינת כי נמצאה "רמת תקשורת לקויה בין העובד הזר לנותני השירות הרפואי, למרות ש"הסתדרו" לכאורה גם ללא מתורגמן, הרי נוצרו בעיות 15 האחות בישראל ספטמבר 2008

בטיפול. על קשיי שפה פיצו ההשתדלות ליצירת אווירה חיובית בעזרת מחוות מילוליות ולא-מילוליות...". לאור זאת ובמיוחד בהמשך למאמרנו, אנו מציעים לשקול מתן שירותי עזרה רפואית ונפשית המותאמים לעובדים הזרים העובדים בבדידות חברתית- תרבותית, וזאת למענם ולמען שיפור איכות עבודתם מול החולים שבטיפולם. כמו כן, ניתן להיעזר בקבוצות דיון של אנשי ביבליוגרפיה טיפול, לליבון נושאים אלה. באוניברסיטת חיפה התקיימו בעבר 4 מחזורים של קורסי הכשרה לעובדים זרים בתחום הטיפול בקשישים. בקורס זה, הושם דגש בין היתר על הבנת היבטים של תקשורת, הבדלים תרבותיים, וגבולות התפקיד של העובד הזר בטיפול בקשיש. נראה כי יש מקום לאמץ גישה זו על מנת לתת בידם ידע וכלים לטיפול בחולה, להבנת הדינאמיקה ביניהם ולהבנת מקומם בתוך המערכת המשפחתית והטיפולית-הרפואית. ייתכן כי יש לחייב את חברות כוח האדם לספק קורסים אלה. אין ספק כי הם ישפרו גם את תפקודו וגם את הרגשת שביעות הרצון של העובד הזר. אנו ממליצים להמשיך ולחקור את תהליכי השינוי "במשולש הטיפולי הרפואי", כדי להבהיר ולשפר את האינטראקציה סביב מיטת החולה. 1 "חוק זכויות החולה",התשנ'ו- 1996.. 1 2 כורזים, מ., גורן, ט., ונירן ר., )2002 ) מטפלות בזקנים: מאפיינים, תפיסת תפקיד, ודפוסי עבודה והעסקה. מכון מאירס- ג'וינט -ברוקדייל.. 2 3 לבנטל א., )2003 ) גישת מערכת הבריאות לטיפול במהגרי עבודה בישראל. הרשות לתכנון כוח אדם, משרד העבודה והרווחה, ירושלים:. 3 4 מעוז בנימין, מטלון אנדרי, מיכאל. באלינט וקבוצות באלינט בארץ ובעולם. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, 13 109, אוקטובר. 4.2003 5 מעוז בנימין, רבין סטנלי, כץ חוה ומטלון אנדרה )2004 ) החולה הרופא ומה שביניהם- הגישה הבין אישית ברפואה הוצ' רמות- אוני. הוצ'. 5 רמות- אוניברסיטת ת"א. 6 שוסטר מ', דפוסי תקשורת בין מהגרי עבודה בישראל לבין נותני השירות הרפואי - מרפאת רופאים "לזכויות אדם" כמקרה מבחן. עבודה. 6 לתואר מוסמך, אוניברסיטת בר-אילן. 7. Balint,.M. (1968).The doctor, his patient and the illness (revised 2 nd Ed.) London: Pitman Paperback. 8. Baylis, J., & Smith, S. (1997) The globalization of world politics. Oxford:. Oxford University Press. 9. Boszormenyi-Nagy, I., & Spark, G.M. (1973) Invisible loyalties. New York: Harper & Row. Carter Family therapy and family medicine: towards the primary care of families. New York: The Guilford Press Engel Surbone Baider, L., & Kaplan De-Nour. New York: John Wiley & Sons 10., B., & McGoldrick, M. The changing family life cycle. 2 nd ed. London: Allyn & BaconDoherty, W.J,. & Baird, M.A. (1983) 11., G. H. (1977).The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science,196, 129-136 12., A (1996). The patient-doctor-family relationship: at the core of medical Ethics. In Cancer and the Family. Ed. צילמה: חנה שצמן 16 האחות בישראל ספטמבר 2008

קורסים על בסיסיים ולימודי המשך לאחים/יות בית הספר לסיעוד, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא קורסים על בסיסיים - קורסי התמחות לאחים/יות בוגרי/ות B.A. שם הקורס מבנה הקורס ימים ושעות היקף הקורסים רפואה ראשונית סיעוד בקהילה בריאות הציבור ניהול הטיפול בסוכרת מניעת זיהומים חלק א'- חטיבה משותפת טיפול בחולה עם חולי כרוני חלק ב'- חטיבה ייחודית ניהול הטיפול ברפואה ראשונית-סיעוד בקהילה חלק א'- חטיבה משותפת במניעה וקידום בריאות חלק ב'- חטיבה ייחודית במניעה וקידום בריאות - בריאות הציבור חלק א'- חטיבה משותפת בטיפול בחולה עם חולי כרוני חלק ב'- חטיבה ייחודית בניהול הטיפול בסוכרת חלק א'- חטיבה משותפת במניעה וקידום בריאות חלק ב'- חטיבה ייחודית במניעת זיהומים שני ימי לימוד בשבוע 16:00-08:30 חלק א' חטיבות משותפות מינואר 2009 עד סוף מרץ 2009 חלק ב' חטיבות ייחודיות מאפריל 2009 עד מרץ 2010 ניהול הטיפול באונקולוגיה חלק א'- חטיבה משותפת בטיפול בחולה כרוני במצב אקוטי חלק ב'- חטיבה ייחודית בניהול הטיפול באונקולוגיה מודולה על בסיסית הדרכה קלינית יום ד' בשבוע 08:00-15:30 החל מ- 3.9.08 ועד מרץ 2009 לימודי המשך לאחים/יות שם הקורס טיפול במצבים מורכבים/ חריפים בחולה המבוגר במחלקות כלליות קהל היעד אחיות מוסמכות אחיות מוסמכות אחיות מעשיות אחיות מוסמכות תאריך התחלה ספטמבר 2008 אוקטובר 2008 אוקטובר 2008 אוקטובר 2008 שעות וימי לימוד ימי ב' 08:30-15:30 מספר שעות הקורס שכ"ל )עלות הקורס( 1940 )החזר של 600 לחברות בעמותת האחיות של הסתדרות האחיות( 900 900 600 224 56 56 40 תזונה ובריאות תזונה ובריאות קריאה ופענוח א.ק.ג ימי ג' 16:00-19:00 ימי א' 16:00-19:00 ימי א' 16:00-19:00 לקבלת מידע ורישום, יש לפנות למזכירות בית-הספר בטלפונים: לקורסים על בסיסיים: 09-7472589, ללימודי המשך: 09-7472286, 09-7471598, או לדוא"ל Meir.sch.nsg@clalit.org.il

"בין הקבוע למשתנה" השוואת מהימנות ותוקף של שלושה סולמות למדידת רוגע ואי-שקט רונית סרויה., 1 M.A ;R.N, מיכל רסין., 2 PhD ;R.N, אילת קורן-כיחלון., 1 M.A ;R.N, אירית ניקנם, 1 B.A ;R.N, רעות נוה., 1 B.A ;R.N, דינה סילנר., 3 M.A ;R.N, יובל לאונוב, 4 M.D )1( אחיות ביחידה לטיפול נמרץ נשימתי )2( יחידת מחקר בסיעוד )3( מנהלת הסיעוד )4( מנהל רפואי היחידה לטיפול נמרץ נשימתי המרכז רפואי אסף הרופא, צריפין רקע: אומדן מובנה של מצבי סדציה )רוגע(, ואגיטציה )אי-שקט(, אצל חולים ביחידה לטיפול נמרץ, מהווה מרכיב חשוב בטיפול, שקובע את מנת התרופות הניתנות להרגעה. חוסר רוגע עלול לגרום לחרדה, אי-שקט ומשיכת צינורות החוצה. לעומת זאת, עודף במתן תרופות הרגעה עלול לגרום לדיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך ודופק איטי. בהיעדר כללים חד-משמעיים למדידת מצבי רוגע ואי-שקט ביחידות, גובר הצורך לתקף כלי מדידה מהימן. מטרת המחקר: לבדוק ולהשוות בין המהימנות והתוקף של שלושה סולמות מדידה: SAS-Sedation Agitation Scale, RAS- Richmond sedation agitation scale,,vas-visual Analog Scale ולזהות את הסולם האמין והמדויק ביותר. שיטה: המחקר כלל 130 תצפיות משותפות שנערכו על 79 מטופלים ששהו ביחידה. התצפיות בוצעו באופן סימולטאני ועצמאי על-ידי שתי אחיות ורופא. צוות הבדיקה התבקש לסמן את דרגת הרוגע או אי-שקט, בשלושת כלי המדידה. מהימנות הכלים נבדקה על-ידי ניתוח שונות וקורלציות בין הבודקים עבור כל סולם. תוקף הסולמות נבדק על-ידי שופטים ובאמצעות מתאמים בין שלושת סולמות המדידה. תוצאות: לא נמצאו הטיות משמעותיות בין הבודקים בסולמות השונים. מהימנות פנימית (inter-rater (reliability מצוינת הייתה בין הבודקים בסולם ה- RASS (0.86<r). במבחני תוקף נמצאו קורלציות גבוהות במיוחד בין סולם- RASS לבין סולמות ה- SAS וה- r= 0.85,r=0.92) VAS בהתאמה(. מסקנות: ה- RASS הוא כלי מדידה מהימן ותקף לשימוש ביחידה לטיפול נמרץ. ממצאי המחקר יעזרו בהכנסתו לשימוש יומיומי באומדן מצבי רוגע - אי-שקט אצל מטופלים, ויקדמו הבניית פרוטוקול למתן תרופות הרגעה שיתבסס על ציוניו. הערה: המחקר מומן באמצעות מלגה מקרן המדען הראשי במשרד הבריאות )2005(. רקע ביחידה לטיפול נמרץ כללי מאושפזים חולים שמצבם קריטי, רובם מונשמים ונמצאים במצב של חרדה ואי-שקט. כיוון שכך, השימוש בתרופות להרגעה )sedative( מהווה מרכיב חשוב בטיפול, כי הוא גורם להרגעת החולה ומונע את התנגדותו להנשמה ולטיפול al( Brandl et al, 2001; Saito et al, 2005.)2003; Triltsch et מטופל שאינו רגוע עלול לסבול מקשיים בהנשמה ומאי- שקט, )Agitation( היכול להתבטא בתנועתיות מוטורית מוגברת ופרועה, תוך סיכון למטופל מפגיעה עצמית, עקב משיכת צינורות החוצה Brandl et al, 2001; Detriche et al, 1999;) De Wit & Epstein, 2003; Sessler et al, 2002). ביטויי אי-שקט אלה נפוצים ביחידות לטיפול נמרץ וקשורים במתח פנימי, חרדה, כאב, בלבול, והזיה. במחקרים דווח כי אצל כ- 20% מהחולים ביחידה נצפתה התנהגות שהתבטאה באי-שקט בעוצמה בינונית עד חמורה. משיכת צינורות החוצה )קטטר, טובוס או עירוי מרכזי( הופיעה בשכיחות של 157 אירועים ל- 1000 חולים. אי-שקט חמור, שהתבטא בהתנהגות אגרסיבית כלפי הצוות המטפל, דווח במשמרת אצל 9% מהחולים.)Grap et al, 2005( מתן תרופות הרגעה במינון יתר מהווה סכנה, ועלול לגרום לדיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך, דופק איטי, הארכת זמן ההנשמה והארכת השהות ביחידה 2001;) al, Hoffman, et.(sessler et al, 2002; Triltsch et al, 2005 מתן תרופות הרגעה לאורך זמן עלול גם לפגוע במעגל השינה התקין, ליצור תחושת עייפות מתמשכת שתוביל למתן תרופות הרגעה בעודף 1999( al,.)detriche et מהאמור לעיל משתמע, שתיאור לא מדויק של מצבי רוגע - אי-שקט, שאינו מושתת על מדידה אובייקטיבית ועקבית, עלול לגרום למתן כמויות לא מתאימות של תרופות הרגעה שתהווה סכנה לחולים al,( Grap et.)2005; Triltsch et al, 2005 במשך שנים נהגו אחיות ורופאים להעריך באופן סובייקטיבי את מצב הרוגע - אי- שקט של המטופלים, על-פי התבוננות בהתנהגותם. מאחר וההערכה לא הובנתה על-פי קריטריונים ברורים ואחידים היא השתנתה בין מטפל למטפל al,( Brandl et.(2001; Powers, 1999 כדי ליצור עקביות ודיוק רב יותר באומדן מצבי הרוגע - אי-שקט, פותחו מספר כלי מדידה. בסקירה שיטתית שנערכה על-ידי De Jonghe וחב',)2000( זוהו 25 כלים, אבל הסתבר שהתוקף והמהימנות נבדקו רק בשלושה מהם. פרט לכך, חלק מהסולמות בודקים רק מצב אחד, למשל הרגעה, ולא בודקים אי-שקט. אחרים אינם מפרטים את צורת התנהגותו של החולה, ולכן נתונים יותר לפרשנויות אישיות מצד המעריכים. קלינאים ממליצים שבבחירה אידיאלית של כלי המדידה יש לקחת בחשבון, האם הוא נוח לשימוש, האם הוא מגדיר קריטריונים ברורים לרמות הרוגע ואי- שקט, והאם הוא נמצא כבעל תוקף ומהימנות גבוהים כשהוא נבדק על אוכלוסיות שונות 2001;) al, Brandl et.)hoffman, et al, 2001 כלי תקף ומהימן למדידת מצבי רוגע- אי-שקט יקדם תקשורת בין מטפלים Brandl et al, 2001; Powers, 1999;(,)WiJdicks, 1997 יאפשר זיהוי מוקדם והתערבות שתמנע פגיעה עצמית במצבי אי-שקט al,( Grap et al, 2005; Sessler et al, 2005,)2002; Triltsch et ישפר את מידת הפיקוח על הטיפול בתרופות הרגעה Brandl( et al, 2001; Detriche et al, 1999;) (Devlin 18 האחות בישראל ספטמבר 2008

Powers, 1999 );et al, 1999; וניתן יהיה להשתמש בו לבניית פרוטוקול הרגעה, תוך הגדרת קצב טיטרציית התרופות המשתנה במשך זמן & Wit Detrich et al, 1999; De Epstein, 2003; Ely et al, 2003; Hoffman, et.);al, 2001 רק בשנים האחרונות החלו בעריכת מחקרים לבדיקת מהימנות ותוקף הסולמות.)Grap et al, 2005; Hoffman, et al, 2001( מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק ולהשוות את המהימנות והתוקף של הסולמות למדידת מצבי רוגע - אי-שקט, לזהות את האמין והמדויק ביותר, ולהכניסו לשימוש ככלי לאומדן מצב החולים ביחידה לטיפול נמרץ. שיטה מערך מחקר: תוכנית המחקר אושרה על-ידי ועדת הלסינקי במוסד בו התבצע המחקר. המחקר כלל 130 תצפיות קבוצתיות להערכת מצב הרוגע - אי-שקט אצל מטופלים. התצפיות בוצעו משך שמונה חודשים ביחידה לטיפול נמרץ כללי. אוכלוסיית המחקר: התצפיות נערכו על 79 חולים, שנבחרו על בסיס נוחיות, בהתאם לנקודות הזמן שצוות הבודקים היה זמין. חולה יכול היה להשתתף במחקר פעמים, אבל לא נערכה עליו יותר מתצפית אחת ביום. - Exclusion criteria לא נכללו במחקר חולים עם בעיה נוירולוגית, חרשים, דמנטים וחולים שמצבם סופני )הוערך שלא ישרדו יותר מ- 24 שעות(. הליך: בחירת הסולמות ששימשו במחקר נערכה מתוך סקירת ספרות וקשר עם מומחים בתחום. בשלב הראשון נאספו עשרה סולמות מדידה, שנתונים מפורטים אודותיהם הופיעו בספרות שנסקרה. הסולמות היו: GCS- Glasgow Coma Scale; MASS- Motor Activity Assessment Scale; RS- Ramsay sedation scale; RASS - Richmond sedation agitation scale; SAS -Sedation Agitation Scale; VAS -Visual Analog Scale; HARRIS; Brussels Sedation.Scale; Luer Scale and Comfort Scale תוקף התוכן של הסולמות נבדק על-ידי פאנל של ארבע אחיות מומחיות לטיפול נמרץ כללי ורופא - מנהל היחידה. פאנל המומחים בדק האם המצבים המתוארים בסולמות מייצגים מצבי רוגע ואי- שקט. סולם שתיאר רק מצב אחד, כמו הסולם על שם רמזי, וסולם שתיאר רמות הכרה כמו הסולם על שם גלזגו - נופו. בשלב השני, צומצמה רשימת הסולמות לשלוש, בהתאם למידת מהימנותם כפי שזוהתה במחקרים קודמים, מידת בהירותם, מגוון מצבי הרוגע - אי-שקט שהם מייצגים, נוחיות המילוי ומהירותו. הסולמות שנבחרו היו: SAS-Sedation Agitation Scale, RASS- Richmond sedation agitation scale,.vas-visual Analog Scale סולם ה- SAS הוא כלי מדידה בן 7 נקודות, המתאר מצבים, מהרגעה עמוקה עד אי-שקט חריף. במחקרים תואר כבעל מהימנות גבוהה ונוח לשימוש גם ללא ניסיון קודם et(. Brandl )al, 2001; Riker, 2001 סולם ה- RASS פותח על-ידי צוות שכלל אחיות ורופאים. מהימנותו ותוקף הכלי הודגמה בעבר במספר רב של מחקרים שנערכו ביחידה לטיפול נמרץ. הכלי מכיל 10 דרגות כאשר: 4-1 מסמלים מצבים שונים של אי-שקט, 5-1 מסמלים מצבים שונים של רוגע. סעיף 0 -מייצג מצב של ערני ורגוע. הכלי בודק תחילה תגובה ורבלית ולאחר מכן תגובה פיזית של חולה.,2003;) al Ely et )Sessler et al, 2002 סולם ה- VAS מורכב מקו ישר עם שני קצוות שבתוכו סרגל מדידה שנע בין -0 10 ס"מ. בקצה אחד שלו מצוין "רדום מאוד" ובקצה השני "ערני מאוד". זהו כלי נפוץ שנעשה בו שימוש במספר רב של מצבים כשהמוכר שבהם הוא הערכת כאב. למרות פשטותו, הוא תואר במחקרים כתקף ומהימן למדידת מצבי רוגע - אי-שקט 2001( al,.)riker et הסולמות תורגמו לעברית בשיטת התרגום והתרגום החוזר, כמקובל בתרגום של כלי מחקר משפה זרה )1980.)Brisilin, בשלב השלישי של המחקר החלו התצפיות. צוות הבודקים (raters) כלל שתי אחיות ורופא מהיחידה. אחת האחיות שהייתה מצוות המחקר, השתתפה בכל התצפיות והייתה בקיאה בכלי המדידה. אחות זו יצרה גירוי תגובתי אצל המטופל על-פי פרוטוקול שהיווה בסיס להערכת רמות הרוגע- אי-שקט, נבנה על סמך ספרות, ותוקפו נבחן על-ידי פאנל המומחים. צוות הבדיקה שערך את התצפיות התבקש לסמן את דרגת הרוגע-אי-שקט, בשלושת סולמות המדידה. נתונים נוספים שנבדקו היו: גיל ומין החולה, האם הוא מונשם והאם הוא מקבל תרופות להרגעה. בסך הכל בתצפיות השתתפו 25 אחיות ו- 4 רופאים מהיחידה. צוות זה )למעט האחות יוצרת הגירוי(, לא היה בקיא בסולמות ששימשו ככלי מחקר, עם זאת הצוות היה מנוסה בביצוע אומדן מצב ההכרה באמצעות סולם גלזגו. התצפיות נערכו, בשעות האור 6 pm למניעת הטיית לילה. החולים -6 am מ היו לפחות לאחר רבע שעה של מנוחה מכל טיפול )סקשיין, שינוי תנוחה, רחצה(. אחות צוות המחקר ביצעה את פרוטוקול הגירוי התגובתי שהחל בקריאת שמו של המטופל. בהמשך, התבקש המטופל בסדר מורכבות עולה לסובב את הראש, לפקוח עיניים וללחוץ יד, כדי להעריך את ערנותו ויכולתו לציית להוראות. במידה והמטופל לא הגיב לגירוי מילולי, בוצע גירוי פיזי באמצעות לחיצה על היד ואחר כך על הסטרנום. על בסיס התבוננות בתהליך, דרגו הבודקים (rater) באופן עצמאי את רמת הרוגע-אי- שקט של המטופל בשלושת סולמות המדידה. התצפית ארכה בין 2-5 דקות, ובוצעה באופן סימולטאני, תוך הקפדה שחברי צוות הבדיקה לא ישוחחו ביניהם - למניעת הטיות. ניתוח הנתונים: הנתונים עובדו במספר רמות: 1( נבדקו התפלגויות המשתנים הדמוגרפים והקליניים. 2( חושב חציון וטווח בין-רבעוני accompanying( Median with,(rater) עבור כל צופה )interquartile ranges בכל סולם. 3( בדיקת מהימנות בין בודקים ( inter )בוצעה rater reliability על-ידי ניתוח שונות( variance (analysis of עם מבחני post hoc Duncan multiple range test עבור כל סולם, במטרה לבחון את הממוצעים בין ריבוי בודקים. ניתוח זה, נבחר כדי לבדוק האם קיימות הטיות (bias) בין הבודקים בסולמות השונים. מדידת כמות ההסכמה בין הבודקים בוצעה על-ידי קורלציות באמצעות מקדם מתאם ספירמן (spearman( עבור כל סולם בנפרד. תוקף הכלי נבחן בשתי דרכים: פאנל המומחים ערך תוקף תוכן לסולמות ששימשו במחקר )ראה תת-פרק הליך(. מבחן לתוקף מבנה testing),(construct validity חושב באמצעות מקדם מתאם ספירמן (Spearman (r) correlation coefficient שבדק את עוצמת הקשרים בין שלושת הסולמות. ממצאים גילם הממוצע של הנבדקים היה 62.9. הם אושפזו בשל מגוון אבחנות רפואיות כשהעיקריות היו: Peritonitis, Sepsis, ARDS,.Shock רובם היו מונשמים )92.2%( וקיבלו תרופות להרגעה )80%(, שכללו: Dormicom,.Fentanyl, Propofol תיבות 1-3 מציגות את החציון והטווח הבין- רבעוני, עבור כל בודק בכל סולם. החציון בסולם SAS היה זהה אצל כל הבודקים )2(. הבדלים זוהו בטווח הבין-רבעוני בין האחיות לרופאים )2 לעומת 3 בהתאמה(. בסולם ה- RASS נמצאה התאמה מלאה בין כל הבודקים 19 האחות בישראל ספטמבר 2008

בחישוב החציון )4-( והטווח הבין-רבעוני )3(. לעומת זאת, בסולם VAS נמצאו הבדלים בין הבודקים בחציון ובטווח הבין- רבעוני. מבחן שונות הראה שאין הטיות משמעותיות בין הבודקים RASS,( SAS, F=0.35, P=.43; )F=0.18, P=.57; VAS, F=0.24, P=.51 הסכמה פנימית גבוהה, המייצגת מהימנות גבוהה ))0.8<r הייתה בין הבודקים בסולמות SAS ו-.RASS בסולם ה VAS הייתה הסכמה פנימית נמוכה יותר יחסית לאחרים )0.8>r(. במיוחד נמצאה אמינות מעולה בסולם ה -0.86<r).)RASS מתאמים גבוהים בלטו בסולמות השונים בין אחות מצוות המחקר לרופא היחידה ובעיקר) r=0.83-0.91 ( הם באו ליידי ביטוי בסולם ה- 0.91=r).)RASS במבחן תוקף, נמצאו קורלציות גבוהות ומשמעותיות ביותר בין סולמות ה- RASS ל-,0.92=r), (0.0001<p SAS ובין ה- RASS ל-.(r=0.86, p>0.0001)) VAS קורלציות נמוכות יותר נמדדו בין ה- SAS ל-,0.82=r) VAS )p>0.0001 קורלציות משמעותיות אלו מראות על כך ש RASS הוא כלי אמין ותקף למדידת מצבי אי-שקט רוגע ביחידה לטיפול נמרץ כללי. דיון במחקר שנערך ביחידה לטיפול נמרץ שבמרכז הרפואי אסף הרופא, נמצא כי ה- RASS הוא סולם המדידה התקף והמהימן ביותר מבין הסולמות שנבדקו. המדידות באמצעותו הניבו תוצאות קרובות ועקביות ביותר בין הבודקים. ניתן להסביר זאת בכך, שסולמות ה- SAS וה- RASS מציגים תיאור של התנהגות. עם זאת, סולם ה- RASS לעומת ה- SAS מפורט ומכיל יותר מצבים ודרגות ביניים, ולכן הוא מצמצם את הפרשנות האישית של הבודקים ותוצאותיו קרובות ועקביות יותר. סולם ה- RASS )טבלה מס' 1( הוא סולם בן עשר דרגות שנעות בין +4 ל- -5 )טבלה מס' ביבליוגרפיה 3(. למרות שהסולם מודד בסקלה אחת שני מצבים שונים, רוגע ואי-שקט, הוא בנוי באופן לוגי ומובן, כשהמספרים החיוביים מייצגים מצבים שונים של אי-שקט, והשלילים רוגע. את הציון בסולם מסמנים ליד מיטת החולה, כשזמן המילוי נמשך בין חצי דקה לדקה. מפתחי הסולם צרפו לו הנחיות שיוכלו להקל על הבודקים את השימוש בו. ההנחיות כוללות שלושה צעדים: התבוננות, תגובה לגירוי קולי ותגובה לגירוי גופני. חוזקו של הסולם נובע מכך שהוא מפריד בין תגובות מילוליות לגופניות, מה שלא קורה למשל בסולם ה-,SAS שבו משולבים קריטריונים מילוליים ופיזיים בשלביו השונים. בכך גובר הסיכוי שהתנהגות החולה תדורג ברמות שונות של הסולם, ולא תהייה ברורה וחד משמעית. רגישות סולם ה- RASS מתבטאת גם ביחסו למשך הזמן שיוצר המטופל קשר עין בתגובה לגירויי מילולי. לפיכך טוענים קלינאים, כי מכלול היבטיו של הסולם יכולים להוות עקרון מנחה לטיטרציה של תרופות הרגעה Sesslers( Ely et al, 2003;.)et al, 2002 באשר לתוקף ה- RASS, הוא הודגם במחקר הנוכחי על-ידי קשרים חזקים בינו לבין שני סולמות המדידה האחרים שנבדקו. הקורלציות בינו לבין ה- SAS היו מצוינות אצל כל הבודקים, וטובות מאוד גם עם ה-.VAS ממצאי מחקר זה מספקים תמיכה נוספת בתוקף המבנה של ה- RASS. בכך הם מצטרפים למחקרים קודמים שנערכו בתחום. 2002( al,.)sesslers et מהימנותו הגבוהה של ה- RASS שזוהתה במחקרנו, תומכת בממצאי מחקרים קודמים שנערכו בתחום..Sesslers et al, 2002); (Ely et al, 2003 במחקר הנוכחי, זיהינו מתאמים גבוהים במיוחד בין אחות מצוות המחקר לרופא היחידה (0.83-0.91=r), בסולמות השונים. אין ספק כי אחות מצוות המחקר הכירה היטב את הכלים, בעוד הרופאים שהשתתפו במחקר, למדו להכיר את הכלי בתצפיות הרבות שבהן השתתפו. לעומת זאת, 22 אחיות מהיחידה שלקחו חלק בתצפיות, השתתפו במעט תצפיות )כי התצפיות התחלקו בין מספר גדול של אחיות(. זו כנראה הסיבה שהיכרותן את כלי המדידה הייתה פחות טובה. אף- על-פי-כן, קורלציות גבוהות בינן לבין שאר הבודקים בלטו במיוחד בסולם ה- RASS, מה שמראה שהכלי מהימן גם כשלא מכירים אותו, ואמינותו משתפרת בהמשך. לסיכום, מחקר זה, מורה על תוקף ואמינות גבוהה של סולם ה- RASS. הצטברות העדויות המחקריות וגודל המדגמים, יחד עם המהימנות והתוקף החזקים של הכלי, מקנים לו יתרון על פני סולמות אחרים בהכנסתו לשימוש יומיומי ככלי לניהול הטיפול בחולים ביחידה. ל- RASS יש סקלה רחבה של תיאור התנהגות אגיטטיבית וסדטיבית, כולל ציון שניתן להיעזר בו בהחלטה בנוגע למינון וסוג התרופות שיקבל החולה. ממצאי המחקר הנוכחי יעזרו בהכנסתו של הכלי לשימוש יומיומי באומדן מצבי רוגע - אי- שקט ביחידה שלנו, ויקדמו הבניית פרוטוקול טיפולי למתן תרופות הרגעה שיתבסס על ציוניו. למחקר זה מספר מגבלות, העיקרית שבהן היא, שרוב החולים שנבדקו, לא היו במצב אגיטטיבי חמור בזמן ההערכה. הדבר נובע מכך שהמדיניות הרווחת במחלקתנו היא לתת טיפול סדטיבי לחולים כל עוד מצבם הוא קריטי והם מונשמים. רק כשהחולה מתקבל ליחידה, או כשהוא בתהליך גמילה ממכונת ההנשמה ניתן למצוא אותו במצב שאינו סדטיבי. יש מקום לחזור ולבדוק את מהימנות הכלי בעיקר על חולים במצבים אגיטטיבים, ולדגום גם מהמאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות, כמו גם על ילדים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. 1. Brandl, K.M., Langley, K., Riker, R.R., Dork, L.A., Quall, C.R. and Levy, H. (2001). Confirming the reliability of the sedationagitation scale administered by ICU nurses without experience in its use. Pharmacotherapy,21, 431-436. Brisilin Handbook of cross- cultural psychology: Social psychology. Boston: Allyn & Bacon De scoring systems: asystematic review. Intensive Care Medicine, 26,922-928. Detrich can avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit. British Journal Of 2., R.W. (1980). Translation and content analysis of oral and written material. In H.C Triandis and R.W Brislin (Eds). 3. Jonghe, B., Cook, D., Appere- De- Vecchi, C., Guyatt, G., Meade, M. & Outin, H. (2000). Using and understanding sedation 4., O., Berre, J., Massaut, J. and Vincent, J.L. (1999). The brussels sedation scale: use of a simple clinical sedation scale Anaesthesia,83,698-701. 5. Devlin, J.W., Bolesky, G., Mlynarek, M., Nerenz, D.R., Peterson, E., Jankowski, M., Horst, H..M. and Zarowitz, B.J. (1999). Motor activity assessment scale. Critical Care Medicine, 27, 1271-1275. 6. De Wit, M; Epstein, S.K. (2003). Administration of sedatives and level of sedation: Comparative evaluation via the sedation- 20 האחות בישראל ספטמבר 2008