עבודת גמר מה מוגדר כנורמה במצב קשת האאורטה לאחר המוות בילדים קטנים כפי שמודגם ב- CT לאחר המוות What is the post mortem normal appearance of the aortic arch in small children: CT-PM study עבודת הגמר של התלמיד: מקסים טימופייב עבודת גמר שנעשתה כמילוי חלק מהדרישות לשם קבלת תואר דוקטור לרפואה מטעם בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים. בהדרכת המורים: פרופסור נורית הילר, מומחית ברדיולוגיה, מכון הרנטגן בית החולים הדסה הר הצופים. דרוג אקדמי פרופסור חבר קליני ברדיולוגיה, בית הספר לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים. ד"ר נטליה סימנובסקי, מומחית ברדיולוגיה, מכון הרנטגן בית החולים הדסה הר הצופים. דרוג אקדמי מרצה בכירה קלינית ברדיולוגיה, בית הספר לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים. ד"ר אלי אייזנשטיין, מומחה בריאומטולוגיה, אימונולוגיה ואלרגיה בילדים מרכז רפואי של צוות הגנת הילד, בתי חולים הדסה. דרוג אקדמי רופא בכיר בבית החולים הדסה בהר הצופים. מקום ביצוע העבודה - בית הספר לרפואה באוניברסיטה העברית, מכון הרנטגן - בית החולים הדסה הר הצופים, ירושלים.
מבוא מקרי מוות בלתי מוסברים באוכלוסייה הפדיאטרית קורים ודורשים בדיקה על מנת לשלול מקרים של טראומה לא מקרית, מחלות תורשתיות לא ידועות או אבחנות נסתרות אחרות. למרות זאת, השימוש בנתיחות שלאחר המוות )אוטופסיות( הולך ויורד בעולם בכלל ובישראל בפרט. לדוגמא באנגליה למרות עליה של 80% במספר ההתוויות לביצוע אוטופסיות בילדים, הייתה ירידה של 6% במספר האוטופסיות שבוצעו בין השנים 2000-2007. הסיבה העיקרית היתה התנגדות ההורים ]1[. בישראל המצב אינו שונה ואחוז הנתיחות הוא נמוך. לכך יש מספר סיבות, הראשונה היא ההשפעה החזקה של הדתות הגדולות בארץ- יהדות ואיסלם אשר אינן מאפשרות ביצוע נתיחות לאחר המוות פרט למקרים חריגים. סיבה נוספת היא משפטית- על פי החוק בישראל לא ניתן לבצע אוטופסיה במידה וההורים מתנגדים אלא בהוראת צו בית משפט על רקע חשד ממשי לארוע פלילי ]2,3[. לאור האמור לעיל עולה מאוד חשיבותן של של האוטופסיות הוירטואליות בעזרת CT או.MRI בדיקות אלו מבוצעות בצורה לא פולשנית ולוקחות זמן מועט, במקרים רבים, במיוחד במקרי טראומה הבדיקה עשויה להצביע על סיבת המוות. הראיות מהאוטופסיות הוירטואליות קבילות בבית המשפט והסריקות יכולות להיות מתועדות בתיקים הממוחשבים לאורך זמן בקלות. מהסיבות הנ"ל סביר להניח שמספר האוטופסיות הוירטואליות יכול לעלות בגלל התנגדות פחותה של ההורים והדתות הגדולות לביצוע אוטופסיות בצורה זו. על מנת לפרש בצורה נכונה את הבדיקות שלאחר המוות דרוש ידע לגבי השינויים הנורמליים המתרחשים לאחר המוות. שינויים ידועים הקורים אחרי המוות כוללים בין היתר: 1. mortis Livor אפקט של ריכוז הדם בגלל שקיעה של מרכיבי הדם, בעיקר כדוריות דם אדומות, והפרדותם מהסרום בתחתית של כלי דם והאיברים השונים. השקיעה תלויה במנח הגוף, ולכן ב- CT יראה כפלס נוזל עם צפיפות גדולה יותר בחלק התחתון. האיבר בו האפקט נראה בצורה הטובה ביותר הוא הלב וכן הריאות. חשוב לדעת להבדיל בין השינוי הנורמלי המתרחש אחרי המוות לבין מצבים של מוות כתוצאה מגודש ריאתי או טביעה ]4[.
2. הצטברות בועות אוויר ברקמות השונות - בועות אוויר במוח של אנשים חיים מצביעות על ניתוח באזור, שבר, זיהום או תסחיף אוויר מסכן חיים, לעומת זאת באנשים לאחר המוות בועות אוויר הן ממצא נפוץ והפיזור הוא יותר דיפוזי. הסיבה להופעת בועות אלו בכל חלקי הגוף היא פירוק של רקמות. 3. נפיחות )בצקת( של רקמת המוח - באנשים חיים מצביעה בדרך כלל על נזק איסכמי או טוקסי לעומת זאת באנשים לאחר המוות זהו ממצא נפוץ ]4[. 4. שינויים בכלי דם הכוללים - A. היפוסטזיס )hypostasis( - שקיעת דם בצורה רובדית שקיעת מרכיבי הדם, בעיקר תאי דם אדומים בתחתית כלי הדם וחדרי הלב והפרדה מהסרום גורמת לשוני בצפיפות הנראת ב- CT ]5,6[. - )Hyperattenuating aortic wall( צפיפות גבוהה )היפרדנסיות( של קיר האאורטה B. באנשים חיים הסיבות השכיחות למצב כזה הן אטרוסקלרוזיס, אנמיה חמורה, וסקוליטיס של דופן כלי הדם )כמו במחלת טקייסו( ודיסקציה של האאורטה עם המטומה דפנית. לעומת זאת באנשים לאחר המוות ממצא זה מופיע ב- 100% מהמקרים ככל הנראה בעקבות ירידה בלחץ הדם וכתוצאה מכך התכווצות הסיבים השונים המרכיבים את העורקים )סיבי קולגן,אלסטין ושריר חלק( הדחיסה שלהם גורמת למראה היפרדנסי ב- CT ]7,8[. C. ירידה בקוטר האאורטה היורדת - דווח שהירידה בקוטר האאורטה היורדת והבטנית הייתה בולטת יותר בצעירים לעומת מבוגרים )במחקר נכללו אנשים רק מעל גיל 18(. הירידה בקוטר האאורטה נובעת ככל הנראה מירידה בלחץ הדם בכלי הדם בעקבות המוות. ]9[ על הרדיולוג החובה להכיר את המראה הנורמאלי של האאורטה החזית שכוללת את האאורטה העולה, האאורטה היורדת ואת קשת האאורטה בילדים חיים ובילדים לאחר המוות. בסקירה ספרותית שערכנו לא הצלחנו למצוא מאמר המתאר את השינויים בקשת האאורטה ב- CT או בנתיחות וירטואליות באוכלוסיה הפדיאטרית. ]4,9-16[
מטרת העבודה היא לחקור את המראה הנורמאלי בכל חלקי האאורטה החזית בילדים חיים ובילדים שנפטרו עד גיל 3 שנים.
חומרים ושיטות העבודה בוצעה בצורה רטרוספקטיבית וקיבלה פטור מהסכמה מדעת על ידי ועדת האתיקה המוסדית. ערכנו חיפוש, במערכת הרישום במוסדנו ובמכון הלאומי לרפואה משפטית, של כל מקרי המוות הלא צפוי באוכלוסיה הפדיאטרית במהלך חמשת השנים האחרונות ושלהם קיימת בדיקת CT לאחר המוות. בנוסף, ערכנו חיפוש בארכיב הממוחשב של בית החולים אחר בדיקות CT של החזה עם חומר ניגוד שבוצעו בילדים עד גיל 3 שנים לפי התוויה קלינית. קבוצה זו שימשה כקבוצת ביקורת. קריטריונים לאי הכללה בשתי הקבוצות כללו פנימי או חיצוני. אנומליות קרדיווסקולריות, היסטוריה של טראומה, דימום סריקות ה- CT בוצעו עם 16 -חתכים USA(,)LightSpeed, GE Healthcare, Milwaukee, WI, -128 חתכים Healthcare( )Optima 660, GE או 64 -חתכים ( the Brilliance Philips, Eindhoven.)Netherlands הפרמטרים שהשתמשנו בהם לסריקות ה- CT היו קונבנציונליים לאוכלוסייה הפדיאטרית וזהים בין הקבוצות, mas,80kv אוטומטי, עובי חתך 1.25-1.5mm משוחזר בעובי חתך PITCH.2.5-3mm כוון ל- 1, זמן סיבוב ל- 0.5sec ו- FOV קטן. שיחזורים קורונליים וסגיטאליים היו זמינים בכל הבדיקות. כל המדידות נעשו על ידי שתי רופאות בכירות בעזרת כלי המדידה במערכת ה- PACS Centricity ( )PACS, GE Healthcare במוסדנו. המדידות כללו: קוטר אאורטה עולה )AA( בחלק הרחב ביותר. קוטר קשת האאורטה )Arch( בין מוצא העורק הברכיוצפאלי trunk( )brachiocephalic ומוצא.1.2 העורק התת בריחי השמאלי artery(.)left subclavian 3. קוטר האאורטה היורדת )DA( מיד אחרי מוצא העורק התת בריחי השמאלי ( subclavian left.)artery
נתוני הנבדקים כולל מין וגיל וכן המדידות המפורטות לעיל שובצו בטבלת אקסל. בוצעו חישובים הכוללים הפרשי קטרים בין שלושת איזורי המדידה וכן חושב היחס בין קטרים אלו. AA-Arch ההפרש בין קוטר האאורטה העולה לקשת האאורטה. Arch-DA ההפרש בין קוטר קשת האאורטה לבין האאורטה היורדת. AA-DA ההפרש בין קוטר האאורטה העולה לאאורטה היורדת. AA/Arch היחס בין קוטר האאורטה העולה לקשת האאורטה. Arch/DA היחס בין קוטר קשת האאורטה לאאורטה היורדת. AA/DA היחס בין קוטר האאורטה העולה לאאורטה היורדת. בוצעה השוואה של המדידות והיחסים לפי חתך גילאים הכולל שתי קבוצות 0-1 שנה וגיל שנה עד 3 שנים ולפי חתך על פי מין. לצורך השוואת הקבוצות השתמשנו בשני מבחנים סטטיסטיים- T-student test ו-.Mann-Whitney U-test על מנת למנוע השפעה של גיל ומין, השוונו בנפרד בין זכרים ונקבות, ובין ילדים עד גיל שנה וילדים בגילאים שנה עד שלוש שנים. תוצאות: 37 סריקות אחרי המוות היו זמינות. בשתיים מתוכן לא ניתן היה לבצע את המדידות בעקבות ניגודיות ירודה ברקמות ולכן סריקות אלו לא נכללו במחקר. סה"כ המחקר כלל 64 סריקות- 35 לאחר המוות ו- 29 בילדים חיים. בקבוצה לאחר המוות היו 14 בנות ו- 21 בנים בגילאים 9 ימים עד 3 שנים )הגיל הממוצע היה 9 חודשים, הגיל החציוני היה 5 חודשים(. בקבוצת הילדים החיים היו 10 בנות ו- 19 בנים בגילאים 3 חודשים עד שנתיים ו- 11 חודשים )הגיל הממוצע היה 16 חודשים והגיל החציוני היה 15 חודשים(. מדידות של הסגמנטים השונים באאורטה החזית מוצגות בטבלה מספר 1.
טבלה 1 Study Group AA (mm) Arch (mm) DA (mm) Alive N=29 Mean 12.7 11.7 9.3 Median 13.0 12.0 9.0 Minimum 9.0 8.0 6.0 Maximum 17.0 15.0 11.0 Std. Deviation 2.2 2.0 1.4 PM N=35 Mean 8.8 4.8 5.4 Median 9.0 5.0 5.8 Minimum 0.0 0.0 0.0 Maximum 13.2 7.1 12.6 Std. Deviation 2.3 1.5 2.5 טבלה 1 מציגה את המדידות של הסגמנטים השונים באאורטה החזית בקבוצות הילדים החיים והמתים..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta ניתן לראות כי הקוטר הממוצע של כל חלקי האאורטה היה גדול יותר בקבוצת הילדים החיים לעומת קבוצת הילדים המתים וזאת כנראה בעקבות הבדלי הגיל בין הקבוצות. התוצאות של ההשוואות של הסגמנטים השונים מוצגים בטבלאות 2-6. בהשוואה בין AA-Arch ובין -T בין שתי קבוצות המחקר נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשני המבחנים שערכנו- Arch-DA student test ו- Mann-Whitney U-test )טבלאות 2,3(. בהשוואה בין האאורטה העולה לאאורטה היורדת (AA-DA) לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית.
טבלה 2 Mean-Alive (mm) Mean-PM (mm) P-Value AA-Arch 0.9 4.0 <0.001 Arch-DA 2.5-0.6 <0.001 AA-DA 3.4 3.4 0.99 טבלה 2 מוצגת השוואה בין ממוצע הפרשי הקטרים של הסגמנטים השונים של האאורטה החזית בין שתי קבוצות המחקר כאשר ההשואה בוצעה בעזרת- p-value<0.05(.t-student test נחשב מובהק סטטיסטית(..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta טבלה 3 Median-alive (mm) Median-PM (mm) Mann- Whitney U P-Value N= 29 N= 35 AA-Arch 1.0 4.0 56.5 <0.001 Arch-DA 2.0-0.1 88.5 <0.001 AA-DA 3.5 3.2 496.0 0.99 טבלה 3 מוצגת השוואה בין קבוצות המחקר כאשר משתמשים ב-.Mann-Whitney test שימוש במבחן זה נועד למנוע את ההשפעה של ערכי הקיצון על התוצאות. p-value<0.05( נחשב מובהק סטטיסטית(..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta התוצאות לא השתנו גם כאשר חתכנו את קבוצות המחקר על פי גיל ומין )טבלאות 4,5( ובהשוואה בין שתי קבוצות המחקר על פי חתך גיל ומין נמצא הבדל משמעותי בין הפרש האאורטה העולה לבין קשת
האאורטה (AA-Arch) ובהשוואה בין הפרש קשת האאורטה לאאורטה היורדת (Arch-DA) בשתי קבוצות הגילאים. בהשוואה בין האאורטה העולה לאאורטה היורדת (AA-DA) לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשתי קבוצות הגילאים ובין שני המינים. טבלה 4 Age (month) Mean-alive (mm) Mean-PM (mm) P-Value Asc-Arch 12 0.9 3.7 <0.001 >12 0.9 4.7 <0.001 Arch-Desc 12 2-0.7 <0.001 >12 2.6-0.4 <0.001 Asc-Desc 12 2.9 3 0.85 >12 3.6 4.3 0.36 טבלה 4 השוואה בין קבוצות המחקר בעזרת T-student test על פי חתך גיל, כאשר הקבוצות חולקו לילדים מתחת ומעל 12 חודשים. p-value<0.05( נחשב מובהק סטטיסטית(..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta
טבלה 5 Gender Mean-alive (mm) Mean-PM (mm) P-Value AA-Arch Male 0.7 3.8 <0.001 Female 1.2 0.8 <0.001 Arch-DA Male 2.6-0.6 <0.001 Female 2.2-0.6 <0.001 AA-DA Male 3.4 3.2 0.79 Female 3.4 3.7 0.75 טבלה 5 מוצגת השוואה בין הקבוצות בעזרת T-student test על פי חתך מין. p-value<0.05( נחשב מובהק סטטיסטית(..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta בהשוואת יחסי הסגמנטים מצאנו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בכל החלקים- Arch-DA, AA-Arch, AA-DA )טבלה.)6 טבלה 6 Mean-Alive Mean-PM P-Value AA/Arch 1.1 1.9 <0.001 Arch/DA 0.8 1.1 <0.001 AA/DA 1.4 1.7 <0.05 טבלה 6 השוואה בין ממוצע יחסי הקטרים של הסגמנטים השונים של האאורטה החזית בין שתי קבוצות המחקר כאשר ההשוואה בוצעה בעזרת- p-value<0.05(.t-student test נחשב מובהק סטטיסטית(..AA=Ascending aorta, Arch=Aortic arch, DA=Descending aorta
בכל הסריקות בקבוצת הילדים לאחר המוות נראתה ירידה מוקדית בקוטר קשת האורטה. בקבוצת הילדים לאחר המוות הירידה בקוטר קשת האאורטה היתה פתאומית ביחס לקוטר ה- AA. בחלק מהילדים לאחר המוות אפילו היתה הרחבה של קוטר האאורטה בין קשת האאורטה לאאורטה היורדת. בקבוצת הילדים החיים הירידה בקוטר ה- Arch הייתה הדרגתית יותר והקוטר של ה- Arch היה גבוה יותר מאאורטה היורדת. בכל הסריקות לאחר המוות קוטר ה- DA הולך ויורד ככל שהולכים קאודלית, כאשר האאורטה משתטחת כמעט לחלוטין ברמת הסרעפת. בקבוצת הילדים לאחר המוות ל- 17 היתה קונסלידציה ריאתית ומתוכם 2 עם תפליט פלאורלי. באחד הנבדקים נמצא פוליפ נאזופרינגיאלי. ב- 17 החולים הנוספים לא נראתה חריגות משמעותית. באף אחד מהדוחות הרדיולוגיים לא הייתה התייחסות לקוטר האאורטה פרט לבדיקה אחת שבה נראתה הצרות בקשת האאורטה והיא פוענחה כקוארקטציה של האאורטה או היפופלזיה.
דיון: תוצאות המחקר מראות כי קיימת ירידה בולטת בקוטר קשת האאורטה כפי שמוכח באוטופסיה וירטואלית בעזרת.CT תופעה זו לא הודגמה בקרב קבוצת הילדים החיים שעברו בדיקות.CT שינוי זה צריך להיות מוגדר כנורמאלי לאחר המוות ולא מאובחן בטעות כקוארקטציה של האאורטה או היפופלסטיות של קשת האאורטה. היכרות עם השינויים הנורמאליים לאחר המוות היא הכרחית על מנת למנוע אבחנה של מחלה כאשר אינה קיימת. פיענוח לא נכון של הממצאים הקשורים לסיבת המוות של הילד עלול להיות בעל השפעה משמעותית על המשפחה והצוות המטפל ועשוי להיות כרוך בהשלכות גנטיות עתידיות, פסיכולוגיות ומשפטיות. מכאן שכל הגורמים המעורבים באירוע של מוות של ילד קטן כולל רדיולוגים, פתולוגים ורופאי ילדים, חייבים להכיר את השינויים הנורמאליים שניתן לצפות להם ב- CT לאחר המוות ולהבדילם מממצאים פתולוגיים אמיתיים. בעבר מספר מחקרים הדגימו, בעזרת CTA ו- MRA בילדים חיים, ירידה הדרגתית בקוטר של האאורטה ככל שמתקדמים דיסטאלית, מהאאורטה העולה דרך קשת האאורטה אל האאורטה היורדת ]10,17,18[. המאפיינים של קיר האאורטה תלויים באדוונטיציה, מדיה והאינטימה שמרכיבים אותה. המדיה מורכבת מיחידות למלריות, שכל אחת מהן בנויה משריר חלק של כלי דם בין למלות אלסטיות אשר עטופות בסיבי קולגן, פרוטאוגליקנים ומטריקס חוץ תאי. היחידה הלמלרית אחראית על הכוח והאלסטיות של הרתע בכל פעימה של הלב ]19[. מחקרים פתולוגיים ופיזיולוגיים בעבר הדגימו ירידה בכמות האלסטין בקיר האאורטה ככל שהולכים ומתבגרים ובעקבות כך עולה הקשיחות של קיר האאורטה. ההיסטולוגיה של האאורטה משתנה כתלות במיקומה ובפעילות הדרושה ממנה - מאגר והולכה של הדם effect(.)windkessel נמצא שמיד לאחר הלידה מספר סיבי האלסטין באאורטה העולה גבוה יותר מאשר באאורטה היורדת. לעומת זאת ריכוז סיבי הקולגן גבוה ביותר באאורטה היורדת ]20,21[.
האאורטה הפרוקסימלית עשירה בסיבי אלסטין, היא גמישה יותר ובכך מצליחה להכיל את הדם שמגיע לאחר כל פעימה. האאורטה היורדת לעומת זאת קשיחה יותר בגלל ריבוי סיבי הקולגן אשר הינם בעלי אלסטיות נמוכה פי 5000 מסיבי אלסטין ]22[. עובדות היסטולוגיות אלו לגבי מבנה דופן האאורטה עשויות להסביר מדוע האאורטה היורדת צרה בצורה בולטת מההאאורטה העולה. אולם, הממצאים לא מסבירים מדוע המחקר הראה שקשת האאורטה הייתה צרה יותר גם מהאאורטה העולה וגם מהאאורטה היורדת. תיאוריה אפשרית לתופעה זו נובעת מהאופן שבו מקובעים אברי המדיאסטינום כולל האאורטה בתוך בית החזה. האאורטה העולה והעורק הריאתי שניהם עטופים בפריקרד סרוטי ונמצאים בשרוול משותף בתוך הפריקרד הפיברוטי כמודגם באיור 1. איור 1 מודגם הפריקרד לאחר הסרת הלב. הפריקרד עוטף את האאורטה ועורק הריאה כאשר הגבול העליון של הפריקרד הוא בגבול בין האאורטה העולה לקשת האאורטה. בעקבות כך האאורטה העולה נשארת מקובעת בתוך בית החזה ]23[.
הפריקרד הפיברוטי מחובר בצורה חזקה לשטח הפוסטריורי של הסטרנום בעזרת ליגמנטים סטרנו- פריקרדיאליים. האפקס של הפריקרד המשכי עם שכבת האדוונטיציה של כלי הדם הגדולים ובחלק של האאורטה העולה הפריקרד נגמר מתחת למקור העורק הברכיוצפאלי. האאורטה היורדת מקובעת מאחור אל עמוד השדרה בעזרת העורקים האינטרקוסטאליים כמודגם באיור 2. איור 2 האאורטה החזית העורקים היוצאים ממנה. מודגמים העורקים האינטרקוסטאליים שמקבעים את האאורטה היורדת אל עמוד השדרה )אשר אינו מודגם( [24[. רק קשת האאורטה נשארת "תלויה" מהאאורטה העולה והיורדת. ניתן להניח כי כאשר האאורטה חופשית מהפריקרד ומהקיבוע האחורי לצלעות, היכולת לשמור על צורתה מוגבלת והיא יכולה לקרוס על עצמה בצורה קלה יותר כאשר אין לחץ דם שישמור על צורתה המעוגלת.
השערה אפשרית נוספת להתנהגות השונה של שלושת הסגמנטים של האאורטה היא העובדה שלכל חלק מקור אמבריונאלי שונה. במהלך ההתפתחות האמבריונאלית הטרונקוס ארטריוסוס ( truncus )arteriosus מתחלק לאאורטה הקדמית aorta) (ventral והעורק הריאתי על ידי הספטום האאורטו-.3 פולמונלי. כלי דם אלו הם שני הערוצים שדרכם דם יוצא מהלב. לאחר מכן, החלק האאורטלי יוצר שתי קרניים- הימנית והשמאלית. הקרן הימנית הופכת לעורק הברכיוצפאלי והקרן השמאלית לאאורטה העולה הפרוקסימלית. לקשת האאורטה מקור אמבריונאלי שונה, היא נוצרת מקשת האאורטה הרביעית. האאורטה היורדת נוצרת על ידי איחוד בין שני האאורטות הגביות aortae) (dorsal ]25[. מודגם באיור איור - 3 תיאור סכמטי של התפתחות האאורטה והעורקים היוצאים ממנה. a איור סכמטי של התפתחות האאורטה והעורקים היוצאים ממנה מהקשתות האאורטליות בעובר. b איור סכמטי של קשת האאורטה והעורקים היוצאים ממנה עם הצבעים המתאימים לכל חלק. האאורטה העולה )AA( מתפתחת מהאאורטה הונטרלית )סגול(. קשת האאורטה )Arch( מתמפתחת מקשת אאורטלית רביעית )אדום(. האאורטה היורדת מתפתחת מחיבור שתי האאורטות הגביות )ירוק(.]26[ למחקר זה היו מספר מגבלות. ראשית אופיו הרטרוספקטיבי של המחקר. למרות שהמידע נאסף בשני מרכזים גדולים במהלך 5 שנים מספר הנבדקים הוא נמוך יחסית. בנוסף, יש הבדל בגיל הממוצע בין
קבוצות המחקר, כאשר הגיל של קבוצת הילדים החיים היה גבוה יותר. המדידות לאחר המוות לעיתים היו קשות ויתכנו טעויות מדידה קלות בבדיקות אלו אשר בוצעו ללא הזרקת חומר ניגוד בתינוקות אצלם האאורטה קטנה במיוחד. המדידות בוצעו אך ורק בחתכים האקסיאליים ויש לשקול שימוש מדידה במישורים נוספים במחקרים בעתיד. איורים 4,5 מדגימים את קשת האאורטה כפי שנצפית ב- CT של ילדים חיים ו- CT-PM של ילדים לאחר המוות בהתאמה. איור 4 מראה נורמלי של קשת האאורטה כפי שמודגם ב- CT ללא חומר ניגוד בתינוק חי בן 8 חודשים.
איור 5 היצרות מוקדית של קשת האאורטה )ראשי חץ( המודגם ב- CT-PM בתינוק בן 3 חודשים )A( ותינוק בן 8 חודשים )B(. מסקנה: באוטופסיות וירטואליות המבוצעות בעזרת,CT ניתן להבחין בהצרות מוקדית של האאורטה בגובה קשת האאורטה בין מוצא העורק הברכיוצפאלי לבין העורק התת בריחי השמאלי. ממצא זה צריך להיות מוגדר כנורמאלי ולא מאובחן בטעות כהיפופלזיה או קוארקטציה של קשת האאורטה.
סיכום: מטרת העבודה היתה לתאר את המראה הנורמאלי של חלקי האאורטה השונים בילדים חיים בהשוואה לילדים שנפטרו עד גיל 3 שנים. לצורך העבודה סקרנו את מערכת הרישום במוסדנו של כל מקרי המוות הלא צפוי באוכלוסיה הפדיאטרית במהלך חמשת השנים האחרונות ושלהם קיימת בדיקת CT לאחר המוות. בנוסף, ערכנו חיפוש בארכיב הממוחשב של בית החולים אחר בדיקות CT של החזה עם חומר ניגוד שבוצעו בילדים עד גיל 3 שנים על פי התוויה קלינית. הקטרים של האאורטה העולה, קשת האאורטה והאאורטה היורדת נמדדו ובוצעה השוואה בין הקבוצות בעזרת- T-student test ו-. Mann-Whitney U-test סך הכל 64 סריקות CT נסקרו, 35 לאחר המוות ו- 29 בילדים חיים. נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית )0.05>p( בין קבוצת הילדים לאחר המוות לילדים חיים כאשר השוונו את הפרשי הקטרים ואת היחס בין הקטרים בין האאורטה העולה וקשת האאורטה וגם בין קשת האאורטה לאאורטה היורדת. במחקר מצאנו כי בסריקות CT לאחר המוות ישנה היצרות מוקדית בקוטר האאורטה ברמת קשת האאורטה בין מוצא העורק הברכיוצפאלי ומוצא העורק התת בריחי השמאלי. ממצא זה צריך לא להיות מפורש כהיפופלזיה של קשת האאורטה.
Summary: The purpose of this study was to investigate the normal CT appearance of the thoracic aorta in deceased, as compared to living children less than 3 years of age. Hospital registries were searched for cases of unexpected deaths in children less than three years of age over the last five years, with postmortem computed tomography (CT) available, and for clinically indicated chest CT in children of the same age. The ascending aorta (AA), aortic arch (arch) and the descending aorta (DA) diameters were measured. Student t- tests and Mann-Whitney U-tests were used to compare the two groups. A total of 64 scans were reviewed, 35 post mortem and 29 performed on living patients. The differences in the diameter and in the ratios of the diameter between the AA and the arch, as well as between the arch and the DA between the post mortem and living groups were statistically significant (p<0.05). To conclude, on post mortem CT scans there is focal tapering of the aortic caliber at the level of the arch between the origin of the brachiocephalic artery and left subclavian artery. This finding should not be misinterpreted as a hypoplastic aortic arch.
References: 1. Thayyil S, Sebire NJ, Chitty LS, Wade A, Chong WK, Olsen O, Gunny RS, Offiah AC, Owens CM, Saunders DE, Scott RJ, Jones R, Norman W, Addison S, Bainbridge A, Cady EB, Vita ED, Robertson NJ, Taylor AM; MARIAS collaborative group. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study. Lancet. 2013; 382:223 33. 2. Eisenstein E, Haklai Z, Schwartz S, Klar A, Stein N, Kerem E. Investigation of unexplained infant deaths in Jerusalem, Israel 1996-2003. Archives of Disease in Childhood. 2007;92(8):697-699. 3. Eisenstein E, Ben-Yehuda Y, Shemesh N, Kharasch S. Investigation of Unexplained Infant Deaths in Israel: Time for a Different Approach. Isr Med Assoc J. 2012 Nov;14(11):695-9. 4. Christe A, Flach P, Ross S, Spendlove D, Bolliger S, Vock P, Thali MJ. Clinical radiology and postmortem imaging (Virtopsy) are not the same: Specific and unspecific postmortem signs. Leg Med. 2010 Sep;12:215-22. 5. Shiotani S, Kohno M, Ohashi N, Yamazaki K, Itai Y. Postmortem intravascular high-density fluid level (hypostasis): CT findings. J Comput Assist Tomogr. 2002;26:892-3. 6. Jackowski C, Thali M, Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, Zwygart K, Dirnhofer R, Vock P. Postmortem imaging of blood and its characteristics using MSCT and MRI. Int J Legal Med (Tokyo). 2006 120:233-40.
7. Shiotani S, Kohno M, Ohashi N, Yamazaki K, Nakayama H, Ito Y, Kaga K, Ebashi T, Itai Y. Hyperattenuating aortic wall on postmortem computed tomography (PMCT). Radiat Med. 2002; 20:201-6. 8. Proisy M, Marchand AJ, Loget P, Bouvet R, Roussey M, Pelé F, Rozel C, Treguier C, Darnault P, Bruneau B. Whole-body post-mortem computed tomography compared with autopsy in the investigation of unexpected death in infants and children. Eur Radiol. 2013;23:1711-9. 9. Takahashi N, Higuchi T, Hirose Y, Yamanouchi H, Takatsuka H, Funayama K. Changes in aortic shape and diameters after death: Comparison of early postmortem computed tomography with antemortem computed tomography. Forensic Science International. 2013;225(1-3):27-31. 10. Kaiser T1, Kellenberger CJ, Albisetti M, Bergsträsser E, Valsangiacomo Buechel ER. Normal values for aortic diameters in children and adolescents--assessment in vivo by contrast-enhanced CMR-angiography. J Cardiovasc Magn Reson. 2008 5;10:56. 11. Dirnhofer R, Jackowski C, Vock P, Potter K, Thali M. VIRTOPSY: Minimally Invasive, Imaging-guided Virtual Autopsy. RadioGraphics. 2006;26(5):1305-1333. 12. Machii MBecker A. Morphologic features of the normal aortic arch in neonates, infants, and children pertinent to growth. The Annals of Thoracic Surgery. 1997;64(2):511-515. 13. Thali M, Yen K, Schweitzer W, Vock P, Boesch C, Ozdoba C et al. Virtopsy, a New Imaging Horizon in Forensic Pathology: Virtual Autopsy by Postmortem
Multislice Computed Tomography (MSCT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) a Feasibility Study. Journal of Forensic Sciences. 2003;48(2):2002166. 14. Arthurs O, Taylor A, Sebire N. Indications, advantages and limitations of perinatal postmortem imaging in clinical practice. Pediatr Radiol. 2014;45(4):491-500. 15. Okuma H, Gonoi W, Ishida M, Shintani Y, Takazawa Y, Fukayama M et al. Greater thickness of the aortic wall on postmortem computed tomography compared with antemortem computed tomography: the first longitudinal study. Int J Legal Med. 2013;128(6):987-993. 16. Levy A, Harcke H, Mallak C. Postmortem Imaging. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2010;31(1):12-17. 17. Trivedi KR, Pinzon JL, McCrindle BW, Burrows PE, Freedom RM, Benson LN. Cineangiographic aortic dimensions in normal children. Cardiol Young 2002, 12:339-344. 18. Clarkson PM, Brandt PW: Aortic diameters in infants and young children: normative angiographic data. Pediatr Cardiol 1985, 6:3-6. 19. Basso C, Rizzo S, Thiene G. Pathology of the Thoraco-Abdominal Aorta. In: Chiesa R, Melissano G, Zangrillo A, editors. Thoraco-abdominal aorta: Surgical and anesthetic management. Springer Verlag, 2011, p.46. 20. Cavalcante JL, Lima JA, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic stiffness: current understanding and future directions. J Am Coll Cardiol. 2011 5;57:1511-22. 21. Machii M, Becker AE. Morphologic Features of the Normal Aortic Arch in Neonates, Infants, and Children Pertinent to Growth. Ann Thorac Surg. 1997; 64:511-5.
22. van Meurs-van Woezik H, Klein HW, Markus-Silvis L, Krediet P. Comparison of the growth of the tunica media of the ascending aorta, aortic isthmus and descending aorta in infants and children. J Anat 1983;136:273-81. 23. Moore K, Dalley A, Agur a. Clinically oriented anatomy. Page 131. 24. Moore K, Dalley A, Agur a. Clinically oriented anatomy. Page 168. 25. Kau T, Sinzig M, Gasser J, Lesnik G, Rabitsch E, Celedin S, Eicher W, Illiasch H, Hausegger KA. Aortic development and anomalies. Semin Intervent Radiol. 2007;24:141-52. 26. Etesami M, Ashwath R, Kanne J, Gilkeson R, Rajiah P. Computed tomography in the evaluation of vascular rings and slings. Insights into Imaging. 2014;5(4):507-521.