מפגש העוסקת בילדים נפגעי התעללות והזנחה נקודת עיתון לקהילה המקצועית גיליון 2 שבט תשע"א ינואר 2011

מפגש העוסקת בילדים נפגעי התעללות והזנחה נקודת עיתון לקהילה המקצועית גיליון 2 שבט תשע"א ינואר 2011

מפגש העוסקת בילדים נפגעי התעללות והזנחה נקודת עיתון לקהילה המקצועית גיליון 2 שבט תשע"א ינואר 2011 תוכן העניינים 3 דבר העורכים 4 איש עם זכויות ד"ר שירלי בן-שלמה 6 החלטה משותפת סיגל אוסטר-קנב, אביטל קאי-צדוק 10 חוקרים במציאות כואבת נאדיה מסארווה 14 הבייבי של רמת גן טליה חסין 18 במרחק נגיעה ירדן חסן 22 תסמונת התינוק המנוער ד"ר יורם בן יהודה 25 מפגש חוזר ד"ר שירלי בן-שלמה 26 נושאים על הפרק טלי שלומי, פולה דוד 28 מציון תצא תורה מדורים מפגש משפטי מפגש מחקרי 29 הגננת המזניחה עו"ד טל ויסמן בן שחר 30 פניות אל פקידי סעד והטיפול בהן: סיכום ממצאים לשנת 2009 פרופ' רמי בנבנישתי 32 מחקר הערכה של התכנית להכשרת רופאי ילדים לאיתור ומניעה של מצבי התעללות בילדים והזנחתם פרופ' חיה יצחקי נפגשים בשטח 34 "טלטולא" - התכנית למניעת תסמונת התינוק המנוער מיכל קמחי

נקודת מפגש עיתון לקהילה המקצועית העוסקת בילדים נפגעי התעללות והזנחה גיליון 2 צוות המערכת פרופ' הלל שמיד - יו"ר המערכת, מכון חרוב גב' נעמי גוטמן - עורכת ראשית, מכון חרוב ד"ר שירלי בן-שלמה, אוניברסיטת בר-אילן עו"ד טל ויסמן-בן-שחר, משרד המשפטים גב' טליה חסין, מכון מאיירס-ברוקדייל גב' זוהר לביא-סהר, משרד הבריאות גב' חוה לוי, משרד הרווחה והשירותים החברתיים גב' מיקי מילר, המחלקה לשירותים חברתיים, מודיעין עילית גב' הילה סגל, משרד החינוך עריכת לשון: ורדה בן-יוסף עיצוב גרפי והפקה: סטודיו אמיתי כתובת המערכת: מכון חרוב, קרן היסוד 38 ירושלים 92149 טל' 077-5150302, פקס 077-5150304 www.haruv.org.il nomig@haruv.org.il 4 נקודת מפגש

דבר העורכים נושא ההתעללות בילדים ובבני נוער והזנחתם איננו יורד מסדר היום הציבורי. מאז פרסום הגיליון הראשון של "נקודת מפגש" התרחשו מקרים מזעזעים של פגיעה בילדים ואף רצח. מקרים אלה מעלים שאלות נוקבות על היכולת של המערכות המופקדות על רווחת הילד למנוע מקרים כאלה ולצמצם ככל האפשר את הפגיעה בילדים. ב"דבר העורכים" בגיליון הראשון של כתב עת זה הבלטנו את הצורך בהגברת התיאום הבין-ארגוני ובחיזוק שיתוף הפעולה בהעברה מסודרת, שיטתית ומאורגנת של מידע חיוני לקבלת החלטות על גורלם של ילדים ומשפחותיהם. בצורך הזה מכיר גם הממסד הרשמי, וועדה בין-משרדית שישבה על המדוכה הגישה את המלצותיה לשר הרווחה והשירותים החברתיים ולמנכ"ל משרדו לפני חודשים אחדים. המלצות אלו, לצערנו, מיושמות בא טיות רבה הנובעת כנראה מקשיים חוקתיים, ביורוקרטיים ומ נהליים. ככל שתהליך החקיקה יסתיים בהצלחה ובמהירות רבה יותר, כך יגבר הסיכוי למיסוד תהליכי תיאום שיגבירו את שיתוף הפעולה בין המשרדים ויאפשרו להם התמודדות אפקטיבית יותר עם נגע ההתעללות. הקורא ימצא בגיליון זה כתבת מעקב בנושא, המלמדת כי טרם הוסרו הקשיים. אנו מקווים שהסוגיות העומדות לפתחם של מיישמי ההמלצות תובהרנה ונוהלי עבודה חדשים יונהגו בהקדם. תחום אחר שהעסיק את הממשלה והחברה בישראל בחודשים האחרונים הוא מדיניות הגירוש של ילדי עובדים זרים. הדיון הציבורי התמקד בעיקר בשאלת הגירוש או מתן האפשרות לילדים אלה לחיות עמנו, שכן רבים מהם נולדו בישראל, מתחנכים במוסדותיה ומסתגלים לאורחות החיים של חבריהם הישראלים. עם זאת, לא ניתנה תשומת לב ראויה לנושא ההתעללות בילדים אלה והזנחתם, תופעה שלא פוסחת גם עליהם. לכן מצאנו לנכון להאיר תחום זה, הנסתר מעיני הציבור, וכתבה העוסקת בו מתפרסמת אף היא בגיליון זה. תחום חשוב אחר בטיפול בילדים נפגעי התעללות היא חקירתם על ידי אנשי מקצוע אשר הוסמכו לכך. ריבוי מקרי ההתעללות מחד גיסא ומחסור בתקני כוח אדם לחוקרי ילדים מאידך גיסא יוצרים קשיים רבים ביכולת להתחקות אחר מקרי הפגיעה בילדים, בהפקת המידע הדרוש ובהבאת הפוגעים למשפט. גם תוספת התקנים לחוקרי ילדים שהשיגה הנהלת משרד הרווחה אינה נותנת את המענה הראוי להתמודדות עם סוגיה זו. מצב זה יוצר מציאות שבה ילד נחקר זמן רב לאחר גילוי הסוד, על כל ההשלכות שיש לכך על הילד עצמו ועל תהליך החקירה. כתבה בנושא מציגה לפני הקורא את עבודת חוקר הילדים, את הקשיים והדילמות שהוא ניצב לפניהם, את התשתית המחקרית המתפתחת ואת תרומתה לידע המקצועי בתחום חקירות הילדים. לבסוף, אנו חוזרים פעם אחר פעם על הצורך בפיתוח תכניות מכוונות מניעה של תופעת ההתעללות. אנחנו מחזקים את מדיניות הממשלה והחלטותיה על הצורך בשינוי סדרי העדיפות בתקציב התכניות המיועדות לילדים בסיכון בכלל ולילדים נפגעי התעללות והזנחה בפרט. תקוותנו כי הרשויות המוסמכות, ובייחוד "התכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון", יפעלו ליישום פרופ' הלל שמיד נעמי גוטמן החלטות הממשלה, שכן בהשקעה במניעה יש לא רק תרומה לשלומם של הילדים ולביטחונם אלא גם פוטנציאל לצמצום עלויות כלכליות בעתיד. המאמץ לפיתוח תכניות מניעה משתלב גם בתכנית האסטרטגית של מכון חרוב לשנים 2014-2011. המכון רואה את ייעודו בפיתוח ידע אמפירי, בסיסי ושימושי, המצייד את אנשי המקצוע בכלים מושחזים יותר בהתמודדותם היומיומית עם מניעה של תופעת ההתעללות. הדים לכך ימצא הקורא גם בגיליון זה, לצד נושאים חשובים אחרים שאנחנו מבקשים להעלות לסדר היום הציבורי בשיתוף פעולה עם גורמים ממשלתיים וחוץ-ממשלתיים. אנו מקווים כי תמצאו עניין בכתבות ובדיווחים המבטאים את העשייה המבורכת של רבים שהדאגה לרווחת הילדים היא בראש מעיניהם. עם זאת, המלאכה עוד מרובה, האתגרים רבים, היכולות האנושיות קיימות אך אינן מספיקות. יש להמשיך במאמץ היומיומי מתוך שכלול הידע האישי והארגוני, כדי להשיג תוצאות טובות הרבה יותר במאבק הבלתי פוסק על שלומם וביטחונם של הילדים - הישראלים וה"זרים". בברכה, נעמי גוטמן פרופ' הלל שמיד עורכת ראשית יו"ר המערכת נקודת מפגש 5

איש עם זכויות! ראיון עם יו"ר הוועדה לזכויות הילד זבולון אורלב דר' שירלי בן-שלמה הפגישה עם זבולון אורלב מתקיימת זמן קצר לאחר שכובתה השריפה ביערות הכרמל. מחוץ לבניין ברחוב דובנוב, שם אנו נפגשים, משתוללת סופת חורף בעוצמה שמאיימת להפיל רמזורים, שלטי רחוב ועצים. כאשר אורלב מתאר את מצב הזכויות של ילדים נפגעי התעללות והזנחה, הוא משתמש בביטויים כגון "מחדלים של שנים" ו"מדיניות פושעת". לרגע אני מתבלבלת, לא בטוחה על מה אנחנו מדברים, אבל מיד מתעשתת ומבינה כי תחום ההתעללות וההזנחה הוא "חבר של כבוד" במועדון התחומים שהמדינה מטפלת בהם רק בע תות חירום, ולא פעם - מאוחר מדי ומעט מדי. אורלב )65(, מחנך בהכשרתו, הגיע לתפקיד יו"ר הוועדה לזכויות הילד עם רקורד מרשים של עשייה ציבורית ופרלמנטרית. הוא אומר: "עולם הילדים בכללו, והילדים נפגעי התעללות והזנחה בפרט, מוכר לי מאוד. משחר פעילותי אני עוסק גם בנושאי חינוך וגם בנושאי רווחה. הייתי במשך שנים רבות יו"ר ועדת החינוך והתרבות וקידמתי חוקים כמו חוק זכויות התלמיד. נוסף על כך כיהנתי בתפקיד שר הרווחה והשירותים החברתיים וראיתי מקרוב את המציאות של ילדים פגועים ושל מי שאמורים לטפל בהם". מהי תפיסתך בקשר לטיפול בתחום הילדים נפגעי התעללות והזנחה? אורלב: "מדובר בתחום שעיקר הבעיה בו הוא לא החקיקה כמו היישום של החקיקה והאכיפה שלה. כך למשל ילדים רבים שסובלים מהתעללות והזנחה וצריכים על פי צו בית משפט להיות מוצאים מהבית אינם מוצאים כי לא נמצא תקציב לסידור מוסדי עבורם. אני רואה בכך פגיעה בזכויות אותם ילדים, ובמסגרת תפקידי אני גם דורש מהרשויות למלא את המחויבות שלהן כלפי הילדים, אך גם מנסה לקדם הצעת חוק שלפיה כאשר קיים צו של בית המשפט - המדינה חייבת לקיים אותו. בעבר היה ניסיון דומה לחקיקה מצד ח"כ רן כהן, אך הוא רצה להחיל את החובה של המדינה גם על החלטות המתקבלות במסגרת ועדות החלטה, זה היה רחב מדי ולכן לא הצליח". דיברת על קושי ביישום חקיקה ובאכיפתה. אתה יכול לתת דוגמה? אורלב: "יש חוק של ח"כ אופיר פינס ושלי שמחייב השגחה של מבוגר על ילדים עד גיל 6, לצערי החוק לא מיושם. ראי למשל את החשיפה של ילדים צעירים לתכנים פורנוגרפיים באינטרנט. כשניסיתי לבדוק מדוע המשטרה לא פועלת בנדון, התברר לי שבכל משטרת ישראל מופקדים רק שישה שוטרים על טיפול בנושא". זבולון אורלב האם הממשלה אחראית לחוסר היישום של חקיקה ואכיפתה? אורלב: "מדובר בבעיה יסודית הרבה יותר של מדיניות כלכלית וחברתית ניאו-ליברלית קיצונית. הממשלה נוטה להפחית ככל האפשר את המעורבות התקציבית שלה ואומרת: תנו למגזר הפרטי מרחב פעולה. התוצאה היא שמדינת ישראל היא אחת משיאניות העולם בעוני ופערים חברתיים". אורלב מוסיף ואומר כי המדיניות הזאת כורכת בתוכה גם מסר קשה, לא רק לצרכני שירותי החינוך והרווחה אלא גם למי שאמורים לשרת אותם. "לשירותי הרווחה", הוא אומר, "אין מעמד מוסרי ואין יכולת תקציבית להתמודד עם הנושא של הגנה על ילדים מפני פגיעות. לכן המאבק ברמה הפוליטית-מדינית צריך להיות קודם כול ברמת המדיניות ורק אז ברמת הנזקים". המדיניות הזאת כורכת בתוכה גם מסר קשה, לא רק לצרכני שירותי החינוך והרווחה אלא גם למי שאמורים לשרת אותם 6 נקודת מפגש

אתה היית שר הרווחה והשירותים החברתיים בשנת 2003. משהו השתנה מאז כהונתך בתפקיד? אורלב: "השתנה לרעה. המדיניות הניאו-ליברלית הביאה להרעה במצב החברתי-כלכלי, יש יותר אנשים עניים, יותר ילדים נפגעי התעללות והזנחה ופחות מדי עובדים סוציאליים, פקידי סעד וחוקרי ילדים שאמורים לטפל בהם. לצערי, גם כשהממשלה מקבלת החלטות חברתיות היא אינה מיישמת אותן. כך למשל ב- 2008 הוחלט להקים שישה מרכזי הגנה. הוקמו רק שניים. יש החלטה - אין ביצוע". בימים אלו צריכה המדינה להתמודד עם תופעות חדשות, כגון התעללות והזנחה בקרב ילדי העובדים הזרים. מה עמדתך בנושא? אורלב: "העובדה שמדינת ישראל מאפשרת ליצור מציאות שבה יש 150 אלף עובדים זרים בלתי חוקיים מעידה על רשלנות פושעת, והמדינה חייבת לשאת בתוצאות של אותה רשלנות - גם בכל מה שקשור לילדים של אותם עובדים זרים. הילדים לא יכולים לשאת בעול של הוריהם ומגיעות להם זכויות יסוד בתחום של חינוך, רווחה ובריאות, כולל מתן שירותים טיפוליים - בדיוק כמו לשאר הילדים במדינה. "לצערי, המדינה נאבקת על העובדים הלא חוקיים, במקום למנוע מלכתחילה את המציאות שבה מגיעים כל כך הרבה עובדים זרים. גם ארגוני הזכויות פוגעים באינטרס של אותם ילדים על ידי כך שבמקום להעלות על סדר היום את הזכויות של הילדים הקיימים הם עסוקים בסוגיה של גירוש הילדים הלא חוקיים." ילדי העובדים הזרים הם לא היחידים שהמדינה מתקשה להתמודד עם הטיפול בהם. קשיים לא מעטים מתגלים גם בטיפול באוכלוסיות כגון חרדים או עולים חדשים. נדמה כי גם כאן חושב אורלב שהנוסחה היא התאמה של המדיניות לצרכים של האוכלוסייה. "השירותים החברתיים", הוא אומר, "חייבים להתאים את עצמם לתרבות הקהילתית של המגזרים השונים ולהצמיח כוחות מקצועיים של עובדים סוציאליים ואחיות בריאות הציבור מתוך הקהילה". ילדי העובדים הזרים הם לא היחידים שהמדינה מתקשה להתמודד עם הטיפול בהם. קשיים לא מעטים מתגלים גם בטיפול באוכלוסיות כגון חרדים או עולים חדשים. נדמה כי גם כאן חושב אורלב שהנוסחה היא התאמה של המדיניות לצרכים של האוכלוסייה לפני כחצי שנה פורסמו המסקנות של הוועדה הבין-משרדית בקשר לדיווח על מקרי התעללות והזנחה. אחת הביקורות הייתה בקשר לקושי בהעברת מידע בין אנשי המקצוע - האם זו הבעיה היחידה, לדעתך? אורלב: "חובת העברת מידע היא דבר חשוב, אך העברת מידע מחייבת גם דיון משותף בין אותם אנשי מקצוע. הייתי מצפה שאנשי המקצוע יבינו כי מבנה המערכת היום הוא כזה שאין תחום מקצועי שיכול לעמוד בפני עצמו ולומר 'אלו גבולות המקצוע שלי', מדובר באחריות משותפת. "במקביל, חשוב לזכור שבלי שיחול שינוי בסדר העדיפות התקציבי לא יוכלו אנשי המקצוע למלא את חובתם. כמות כוח האדם, הפריסה הדלה שלו בין השירותים השונים, האמצעים העומדים לרשות אנשי המקצוע, החסר בהשתלמויות לאנשי מקצוע והחסר בקמפיינים ציבוריים שיחדדו את נושא חובת הדיווח על מצבי סכנה בהם נמצאים ילדים גורמים לכך שאנחנו ממשיכים לאבד ילדים". הזכרת קמפיינים ציבוריים - עד כמה לתקשורת יש תפקיד בקידום נושא המניעה של תופעת ההתעללות וההזנחה? אורלב: "כאן התשובה מורכבת. לפני כחודש נפטר פרופ' ישראל אורבך שהוביל את הדעה כי דיווח יתר על תופעות שליליות עלול להעצים את התופעה. ראוי לתת לנושא זה תשומת לב מיוחדת. אילו הייתה אמנה בין השירותים החברתיים לבין התקשורת, כך שהתקשורת תדע מה מועיל ומה גורם נזק, ניתן היה לבוא בטענות לתקשורת, תפקידם של אנשי המקצוע לעצב אמנה שכזו. חשוב לזכור שלע תים דווקא הפרסום בתקשורת מוביל למעצרם של אנשים מסוכנים, ראי למשל את מעצר האחים קורידו שהטרידו מינית ילדים באינטרנט - הם נעצרו בעקבות עבודה עיתונאית של אנשי הערוץ הראשון. מצד שני אנו רואים מקרים שבהם התקשורת מצלמת ילדים שנפגעו על ידי הוריהם וכמעט שאינה טורחת להסתיר את זהותם כך שניתן בנקל לזהותם. חייבים להעלות את סוגיית הגבולות הראויים." אורלב, כך נדמה, הוא איש ציבור שחקק זה מכבר את נושא קידום הזכויות של ילדים על סדר היום הפרטי שלו. הדברים שהוא אומר מחדדים עד כמה הטיפול בסוגיית ההתעללות וההזנחה הוא נושא "בוער" שצריך לנסות לטפל בו באמצעים הראויים מתוך שיתוף פעולה רב-מקצועי. נקודת מפגש 7

החלטה משותפת על השינוי שעברו הוועדות לתכנון טיפול והערכה לילדים בסיכון סיגל אוסטר-קנב ואביטל קאי-צדוק שנים רבות התנהלו דיונים על גורלם של ילדים בסיכון ובסכנה מאחורי דלתיים סגורות. במסדרון המוביל אל הדלת הסגורה ישבו הורי הילד, מחכים ל"הכרעת הדין", מבלי שהייתה להם יכולת אמ תית להשפיע עליה. בשנת 2001, בעקבות שורה של מחקרים וועדות, נפתחה הדלת לרווחה. הוועדות, שנודעו בשם "ועדות החלטה", שינו את שמן לוועדות תכנון טיפול והערכה והפכו לוועדות שבהן חברו ההורים, הילד והמטפלים לבנייה של תכנית הטיפול. ההחלטה הפכה להיות החלטה משותפת. בשורות הבאות ננסה להרים את המסך מעל אותן ועדות ונציג את המציאות המורכבת שהן פועלות בתוכה. ההחלטה על מציאת סידור חוץ-ביתי לילד בסיכון או בסכנה נתפסת לא פעם כהחלטה המתקבלת בצורה שרירותית, אך למעשה הוצאת ילד מהבית נעשית לאחר תהליך ארוך של עבודה עם הילד ומשפחתו - כדי להכיר, לאבחן ולטפל בקשיים. הטיפול במסגרת חוץ-ביתית הוא רק אפשרות אחת, ויש פתרונות טיפוליים רבים גם בתוך הקהילה. מי שאמון על אותו תהליך הוא צוות רב-מקצועי שיושב דרך קבע בוועדה לתכנון, טיפול והערכה בעיר שבה חי הילד הנתון בסיכון או בסכנה. במשך השנים חלו בוועדות הללו שינויים רבים. בעבר הן כונו ועדות החלטה - ולא בכדי. רחל ליבנה, שריכזה את הוועדה בלשכה לשירותים חברתיים בכפר סבא, מסבירה: "טרם השינוי, הוועדה הייתה ועדה לסידור ילדים בפנימיות על כל סוגיהן, ובעיקר ילדים שלגביהם הייתה התערבות של פקיד סעד לחוק נוער, על רקע הזנחה מחפירה, פגיעה או התעללות. בוועדות האלו הלכו ישר לפתרון של השמה בפנימייה... כאשר לא נלקח בחשבון נושא הטיפול בילד ובהוריו במסגרת הקהילה. לע תים העו"ס ו/או חברי הוועדה לא הכירו כלל את הילד שמצוי במוקד הדיון. במידה רבה האווירה הייתה נגד ההורים: בין השורות המסר היה שההורים נכשלו, פשעו, ואנו באים להציל את הילד מהוריו. הדיונים היו מלווים תמיד במתח רב, התנגדות כעס והתמרמרות מצד ההורים... הפתרונות כמעט אף פעם לא היו על דעתם של ההורים. לכן גם במקרים רבים היישום לא הצליח והיה צריך להשתמש בחוק ובאכיפה - היה קשה מאוד." כיצד נולד השינוי? "השינוי התחיל למעשה בפיקוח של משרד הרווחה והשירותים החברתיים - שם התחילו לחשוב כי יש ליצור שינוי מהותי, כלומר שהוועדות לא תהיינה ועדות להוצאת ילדים מהבית אלא ועדות מקצועיות לדיון ולהתייעצות בדרכי טיפול בילדים במצבי סיכון וסכנה." דינה שלום, שהייתה באותה עת מפקחת ארצית בקהילה, מספרת על שתי ועדות שנחרטו בזיכרונה כצמתים של מחשבות על השינוי: "הגעתי ליישוב מסוים לוועדת החלטה וראיתי את התיק של הילד, בו המליצו להוציא דינה שלום לפנימייה - ילד שגם אביו וגם סבו היו בפנימייה... לילד יש כבר אח אחד בפנימייה ויש אחים נוספים בבית. אמרתי 'רגע, אז מה עשינו כאן?' ראיתי שזה עובר מדור לדור - כולם במשפחה הלכו לפנימיות! בוועדה שהתקיימה בעיר אחרת, ישבתי בוועדה שבה כל החומר מסודר, מאורגן כראוי, ובסוף הוועדה ההחלטה הייתה על יציאת הילד לפנימייה... שאלתי: 'מדוע?' עונה לי מנהלת הלשכה: 'נגמר לי התקציב הקהילתי, כך שאני לא יכולה לתת חונך או הדרכה הורית להורים... אך נשארו לי מכסות לסידור חוץ-ביתי. חוץ מזה גם בן הדוד יצא לפנימייה וההורים לא מתנגדים אז למה לא??' אחריתו של 8 נקודת מפגש

דבר - בסביבות מאי-יוני היה ילד אחר שהיה חייב לצאת לפנימייה כי היה במצב פוסט-אשפוזי, ועבורו כבר לא נותרו מכסות..." האירועים האלו הביאו את שלום ב- 1997 ליזום מחקר שיבדוק את התנהלות הוועדות. המחקר המקיף שעשו דולב, בנבנישתי וטימר בחן את הנעשה בכל הוועדות ברחבי הארץ - באמצעות שאלונים שמולאו על ידי רכזי הוועדות ברשויות המקומיות, תצפיות על ועדות החלטה ומדגם אקראי של ילדים שהובאו אל הוועדות, כדי ללמוד על מאפייניהם ועל צורכיהם העיקריים. שלום: "במחקר עבדתי עם החוקרים במשך כל התקופה וראיתי את הממצאים תוך כדי תנועה. הבחנתי למשל שבנושא של שותפות הורים אנחנו רחוקים מהמקום הרצוי: 50% מהוועדות התקיימו ללא נוכחות ההורים... יש לציין שבין השלב הראשון לשלב השני של המחקר היה שיפור בשותפות הורים בוועדות". "אחת ממסקנות המחקר הייתה שאין הבדל בין המאפיינים של ילדים שיוצאים מהבית לבין ילדים שנשארים. זאת בגלל שאין לחברי הוועדה היצע של מענים מותאמים לצורכי הילד בקהילה. הוצאו ילדים מהבית לא בגלל שזו הייתה טובתם אלא עקב חוסר פתרונות הולמים בקהילה. מסקנות נוספות של המחקר היו שיש צורך בעבודה טיפולית, עבודה עם ההורים, וצריך מענים מותאמים לצורכי הילדים בקהילה. טרם השינוי היו יישובים שבשלב מסוים בשנה היו סוגרים את הוועדות כי נגמרו להם המכסות לאותה שנה... המחקר שיקף את מה שאני ראיתי בשטח. חברי הוועדה מחליטים לפי היצע המענים הקיים, ולא לפי המאפיינים של הילדים וצורכיהם, שכן הם היו כבולים בידי תקציבים קשיחים." המחקר שממצאיו פורסמו בשנת 2001 עורר סערה ציבורית, ובעקבותיה קמה בשנת 2002 ועדת גילת. ועדה זו הובילה להקמת ועדת יישום בראשותו של מנכ"ל משרד הרווחה דאז, פרופ' דב גולדברגר. ורד רוטפוגל, היום מפקחת ארצית קהילה "שירות ילד ונוער", האגף לשירותים חברתיים ואישיים במשרד הרווחה והשירותים החברתיים, מסכמת: "מתוך המחקרים ופעילותן של הוועדות השונות בנושא, עלו מספר נקודות לשיפור בהתנהלותן של ועדות ההחלטה: ק חוסר אחידות בהתנהלות של ועדות החלטה ק מידע לא מלא על הילדים והמשפחה ק מיעוט בשותפות והשתתפות הורים וילדים ק שותפות חלקית של שירותים אחרים )חינוך, אחיות טיפות חלב וכד'( ק מחסור במשאבים ומיעוט מענים בקהילה הקשו על קבלת ההחלטות בוועדה ולפיכך היו הפניות רבות לסידורים חוץ-ביתיים ק חוסר בשקיפות ק היעדר מעקב אחר יישום החלטות" אחת הדרכים העיקריות שבאמצעותן התמודד משרד הרווחה עם הטענות הללו הייתה ייזום הפרויקט "קהילה 2000". שמן של ועדות ההחלטה שונה ל"ועדות תכנון טיפול והערכה". בד בבד החל פיתוח מואץ של מענים בקהילה לילדים בסיכון. יישום הרפורמה נעשה תחילה באמצעות פיילוט שלווה במחקר של מכון ברוקדייל ב- 11 מחלקות לשירותים חברתיים, ואחר כך התרחב היישום לחלקי הארץ האחרים. האתגר הממשי של הניסוי היה הרחבת השירותים הקהילתיים. שלום מסבירה: "צריך היה ליצור רצף של שירותים קהילתיים וחוץ-ביתיים ולאבחן מה השירותים המתאימים לילד ולהורים". והיא מוסיפה: "לא קיבלנו כסף לטובת פתיחת שירותים אלא אישור להמיר מכסות של סידור חוץ-ביתי בטיפול בקהילה, ומההמרה נוצרו השירותים בקהילה. לפני הפיילוט התקציב הקהילתי עמד על 20% מכלל התקציב, והשאר, 80%, הלך למכסות לפנימיות". שלום מרחיבה: "התחלנו לפתח אלטרנטיבות טיפוליות בקהילה, כגון מרכזי הורים-ילדים ומעון רב-תכליתי שבהתחלה היה קיים רק בשלוש או ארבע ערים. מענים אלה התקבלו בשביעות רצון רבה על ידי העובדים הסוציאליים המטפלים". אופן ההתנהלות של הוועדות השתנה גם הוא. השינוי המרכזי היה בהתייחסות של חברי הוועדה למשפחות. שינוי זה מבטא את השינוי בתפיסת תפקידי הוועדה כמסגרת לקביעה משותפת של דרכי טיפול, וכן את השינוי שחל בתפיסת תפקיד ההורים ומעמדם בגיבוש דרכי טיפול בילדים בסיכון. יש להכין את המשפחה מראש לדיון ולתעד את תהליך ההכנה. בוועדת היישום הוחלט שלכל ילד תינתן הזדמנות להביע את עמדתו בנוגע לתכנית הטיפול המתוכננת עבורו. שמיעת הילד תיעשה בהתאם לכשריו ההתפתחותיים, לצרכיו ולרצונותיו, מתוך הפעלת שיקול דעת מקצועי. כדי למנוע נזקים העשויים להיגרם לילד בשל האופן שבו יישמע, גובשו כמה כללים מנחים לשמיעת ילדים בוועדות, ובהם אבחנה בין ילדים מעל גיל 12 ומתחתיו. עינת שמש, יו"ר הוועדה לתכנון טיפול והערכה, ראש צוות ומרכזת תחום נקודת מפגש 9

עינת שמש ילד ונוער באגף לשירותים חברתיים באריאל: "הילד חייב להיות חלק מהתהליך עד כמה שניתן. העו"סית תגיע לוועדה לאחר ששוחחה עם הילד לפחות פעם אחת". עינת שמש מספרת: "באריאל שיתפנו הורים בוועדה עוד בטרם הייתה חובה לעשות זאת. לא ייתכן מצב שההורים יישבו בחוץ ונדבר על הילד שלהם בלעדיהם. זה לא מכבד, לא מקצועי, יוצר תחושת זלזול, מעביר להם מסר 'אנחנו יודעים יותר טוב מכם'. גם בתור אימא זו נשמעת לי חוויה קשה, של אנשי מקצוע שיודעים טוב יותר ממני ומחליטים בשבילי. עבדנו על בניית תכניות משותפות עם ההורים, מתוך שקיפות, וההורים קיבלו את הדו"ח הסוציאלי ביד". רחל ליבנה: "כשמקריאים את הדו"חות השונים בוועדה ההורים נוכחים, ולכן לא נוצר מצב של חוסר ודאות כשעניין ילדיהם ועניינם מוחלט כפי שהיה נהוג בוועדות בעבר, שבהן ההורים והילדים לא היו בחדר כשהקריאו את הדו"חות האלה. ההורים צריכים לדעת מה הבעיה ואילו פתרונות אפשריים. הדיונים בוועדה קיבלו אופי שונה לחלוטין. בראש ובראשונה - בגלל שההורים הפכו לשותפים לכל הדיון. הם לא היו יותר כנאשמים שעומדים לחקירה, מחכים הרבה זמן בחוץ בזמן שמדברים עליהם ועל ילדיהם ואח"כ מוציאים אותם שוב כדי לקבל את ההחלטות, אלא מקבלים יחס של כבוד ושל הבנה ואמפטיה, וכך הדיונים היו לרוב באווירה טובה, ההתנגדות והחשדנות פחתו, ושיתוף הפעולה של ההורים סייע גם בשלב יישום ההחלטות שהתקבלו. השינוי הזה היה לא קל עבור העובדות הסוציאליות הנפגשות עם המשפחות ביומיום, כפי שמספרת רחל ליבנה: "עובדות אמרו: איך אני יכולה להגיד להורים שאני כותבת משהו כמו 'הא ם לא אחראית'...? ואני תמיד אמרתי לעובדות שלי: 'מה שאת לא יכולה להגיד - אל תכתבי'. הרי אותה אימא צריכה לדעת מה היכולות ומה הכשלים שלא מאפשרים לה לגדל את הילד כפי שהייתה רוצה. השיתוף נעשה בהתאם להתפתחותו הקוגניטיבית והרגשית של הילד. לע תים מבקשים מהילד שיכתוב לוועדה מכתב ובו יפרט את דעתו ורצונותיו". רוטפוגל: "מדברים עם המשפחה בשפה המביעה דאגה ולא אשמה: 'מה מדאיג אותך', 'במה היית רוצה לקבל סיוע'. יש מאמץ ליצור שותפות אמ תית עם ההורים לקראת הוועדה. השותפות מתחילה בתחילת הטיפול של העו"ס, אבל כדי לתמוך בתהליך השותפות חשוב שהעו"ס יתעד את ההכנה שעשה עם ההורים והילד לקראת הוועדה. השותפות עם המשפחה מתבטאת בכך שהמשפחה יכולה להזמין את מי שתבחר על תקן של ידיד המשפחה". ט', עובדת סוציאלית בעלת תואר שני שנכחה במספר רב של ועדות מתוקף תפקידה כעו"ס בפנימייה, מתארת מציאות מעט מורכבת יותר. על שיתוף משפחות מספרת ט': "ועדות ההחלטה משתנות מאוד מעיר לעיר וממחלקה למחלקה... לגבי שיתוף לקוחות. יש מחלקות שקודם יבצעו סוג של 'ועדה פנימית' ורק אחר כך יקיימו ישיבה נוספת אליה יגיעו הלקוחות..." על הכנתן של המשפחות לדיון מספרת ט': "נראה שמשפחות הכירו את הדו"חות לפני הוועדה ולא הופתעו מדברים במהלכה... ממה שאני ראיתי יש לשכות שדואגות לתת למשפחה העתק של הדו"ח )להערכתי, זה מתרחש בלמעלה ממחצית מהמקרים( ויש לשכות ומחלקות שלא". דבריה של ט' על שיתוף ילדים מאשרים כי אכן יש התייחסות לילדים בהתאם ליכולותיהם ובשלותם: "רוב המחלקות מאפשרות השתתפות הילדים בדיון בצורה חלקית בלבד. יש הנחה שבוועדה מדברים על דברים שהם לא אמורים לשמוע... לילדים הקטנים זה תהליך מלחיץ, ולכן מנסים לצמצם את השהות שלהם בתוך הדיון". ט' מדגישה כי בני נוער, שהם בוגרים יותר, זוכים בדרך כלל ליחס תואם גיל במסגרת הוועדה: "לבני נוער נותנים יותר מקום, מדברים א תם יותר ומקשיבים להם יותר". הרפורמה הייתה אמורה לספק גם כלים להטמעת השינוי, כגון ערכת כלים שתתמוך בחשיבה ובשינוי שמתלווה לתפעול הוועדות. גם השינויים האלו קרו רק באופן חלקי. רוטפוגל מספרת על השינוי שחל בניהול הדיון של הוועדה. "שלושה חודשים מקיום הוועדה מתקיים מעקב, על העו"ס לדווח למרכז הוועדה מה יושם ומה לא. מכאן יש שתי אפשרויות. אפשרות ראשונה היא מעקב שמתבצע באופן תדיר שנה מתום הדיון הקודם או חצי שנה 10 נקודת מפגש

רחל ליבנה כאשר מדובר בילד בגיל הרך. אפשרות שנייה: אם נקבעה תכנית שלא צלחה, אפשר לבקש דיון מיידי חוזר בוועדה - לביצוע השינויים הנחוצים ולהתאמת תכנית הטיפול לצרכיו של הילד. במחקרם של דולב ואחרים )2001(, בעיית המעקב הייתה אחת הבעיות המרכזיות שעליהן הצביעו החוקרים. למרות דבריה של רוטפוגל, בדיקתנו מעלה כי עדיין מדובר בתחום בעייתי ביותר. ט': "בפועל לפעמים אין מי שיעקוב אחרי ההחלטות... אני אישית לא זומנתי להרבה ועדות מעקב... למשל, זכורים לי מקרים שהוועדה קבעה כי הילד יעבור אבחון פסיכיאטרי או טיפול נפשי, וכמה חודשים לאחר מכן שום דבר מזה לא התרחש בפועל...". ט' מוסיפה ואומרת כי לע תים ועדות מעקב שכן מתכנסות עושות זאת "למען הפרוטוקול". היא מסבירה: "בהרבה פעמים ועדת החלטה הינה פורמלית בלבד שתפקידה הוא זריקת אחריות. לדוגמה: במחלקה ידוע שלילד יש בעיות שהפנימייה שבה הוא שוהה לא מסוגלת לתת את הטיפול הנחוץ לו. מצד שני, כיוון שאין פתרון אחר, ההחלטה היא שיישאר בפנימייה. במקרה כזה יש תחושה שכינסו את הוועדה על מנת שיירשם בפרוטוקול שהלשכה מבחינתה עשתה את העבודה והציפה את הבעיות, ולכן אם יקרה משהו תמיד הם יוכלו לנופף בפרוטוקול ולהגיד: 'הנה, אמרנו'." עינת שמש מציינת אף היא שלא תמיד מקיימים ועדת מעקב, אולם המקרים אינם נשכחים כלל וכלל: "התיקים שהועלו לוועדה הופכים להיות מאוד אינטנסיביים, ולמעשה כל הזמן נמצאים במעקב". במה עוד תרמה המתכונת החדשה של הוועדות? רחל ליבנה: "בזכות שיתוף ההורים, הוועדה על כל משתתפיה קיבלה תמונה הרבה יותר אמינה ורחבה לגבי הבית, המצב, הצרכים, ולכן גם יכלה להציע פתרונות מותאמים יותר ובעלי סיכויי הצלחה גבוהים יותר. כמובן שבמקביל התרחב גם הרפרטואר של דרכי טיפול שהוצעו בוועדה, יחד עם ההורים מצאו הרבה מאוד דרכים אחרות לטפל במצב: עזרה של קרובי משפחה, משאבים בקהילה כדוגמת מציאת 'אח בוגר', מועדוניות, ומעל לכול - פנימיית היום, שזו יצירה מופלאה שההורים יכלו לקבל אותה בהתלהבות ונתנה מענה טיפול גם בהורים ולא רק בילדים. זה מנע מהם את ההשפלה ותחושת הכישלון בהורות ונתן חיזוק וכלים להיות הורים טובים יותר". רוטפוגל ושותפיה רואים בוועדות האלה צומת מרכזי ומהותי בתוך המחלקות, משום ששם נבנות תכניות טיפול בראייה מערכתית כוללת לילדים ולמשפחות בקצה הרצף. רוטפוגל מאמינה גדולה בשינוי: "אנחנו בתהליך של הטמעה של כל התפיסה, כולל השימוש באמצעים התומכים. העובדה שהתהליך עדיין לא ממוחשב מקשה מאוד. אנו בתהליכים של פיתוח תוכנת מחשב ומתברר שזה די מסורבל. המערכת תפיק דו"חות, תזכורות. אלה תהליכים תומכי ביצוע. כל זה בא לטובתם של הילדים ומשפחותיהם ולסייע לעובד במחלקה לעזור טוב יותר לילד ולמשפחתו. לדוגמה: מהם החוקים והכללים הרלוונטיים שבהם יימסר מידע". השינוי מלווה במחקר? רוטפוגל: "מכון ברוקדייל, שביצע את המחקר ב- 2001, עומד לעשות מחקר מעקב תוך בחינה של יישום המלצות ועדת מנכ"ל מ- 2004. ישנה דוקטורנטית שתעשה מחקר איכותני ממוקד על שיפור בקבלת החלטות בעקבות השדרוג שנעשה, על שלוש מחלקות של קהילה 2000, ובקרוב ייערך מחקר במגזר הערבי על קבלת החלטות. המשרד מעודד דוקטורנטים לבצע מחקרים שיכולים לסייע בתובנות, למרות שהתהליך באמצעו והמחקר יצביע רק על חלק מהדרך שנעשתה". שאלנו את ט' מה הייתה משנה בוועדות אילו יכלה לשנותן. ט': "ראשית, מקציבה זמן ארוך יותר לכל ישיבה של הוועדה. שנית, יישום המעקב על החלטות הוועדה. לבסוף, משפרת את התקשורת עם ההורים מתוך שקיפות, דנה עם ההורים באשר לאחריות הגורמים המטפלים מחד גיסא ואחריות ההורים מאידך גיסא. פתיחות וחלוקת האחריות לגבי התוצאות ימנעו את העמדה של 'מגיע לי' ויהפכו את ההורים לשותפים אמ תיים". גם רוטפוגל מסכימה כי בין הרפורמה לבין יישומה המלא עדיין יש פער ממשי: "אהיה שמחה אם בעוד 5 שנים אוכל להגיד ש- 80% מהתהליך הוטמעו לגמרי. אז אדע שעשינו את העבודה היטב". נקודת מפגש 11

חוקרים במציאות כואבת גיבורי הספרות הבלשית, למשל לווגוסט דופין של אדגר אלן פו ושרלוק הולמס של קונאן דויל, היו מאז ומתמיד מקור להערצה של קהל הקוראים הנאמן שלהם. התהילה שזכו לה הגיבורים נאדיה מסרארווה הדמיוניים רחוקה מאוד מזו שזוכים לה העובדים הסוציאליים המשמשים בתפקיד חוקרי ילדים. גם הם גיבורים - גיבורים של מציאות כואבת. המציאות הזאת זכתה בתקופה האחרונה לתהודה גדולה בתקשורת, אולי בגלל הגידול המדאיג במספר מקרי ההתעללות בתוך המשפחה ואולי בגלל זעקתם של גורמי הרווחה השונים על הצורך הדחוף בהשגת תקנים לחוקרים נוספים. חקירת הילדים היא אחד השלבים הקריטיים בתהליך החשיפה והטיפול בפגיעה בילד. מול מעטה השתיקה והסודיות, שמכסה פעמים רבות מקרים של פגיעה, ומול שתיקת הפוגעים או המבוגרים מסביב, קולו של הילד הנפגע ועדותו הם לפעמים היחידים שיכולים לסדוק את השתיקה, לחשוף את הפגיעה, ולפעמים אף למנוע את הפגיעה הבאה. המשימה של חקירת ילדים היא משימה מיוחדת במינה, והיא דורשת מגוון של מיומנויות וכישורים. גב' רונית צור, מפקחת ארצית על חקירות ילדים וחקירות מיוחדות בשירות המבחן לנוער, מתארת את הכישורים הנדרשים מחוקר הילדים: "חוקר הילדים חייב להיות בעל יכולת ליצירת קשר עם ילדים, עליו להיות אמפטי, הוא אמור להיות רגיש למצוקות הילד, שידע לנווט בין צורכי החקירה לבין המצב הנפשי של הילד. למצוא את המינונים הנכונים, לעמוד מול גורמים שונים, בעל יכולות ראייה החוצה ופנימה, להיות עם מודעות עצמית גבוהה ויכולת הכלה. עליו לגלות פתיחות וחוסר שיפוטיות באופן שיאפשר לילדים לחשוף את האירועים שחוו". ולכן תהליך הבחירה והמיון של המועמדים להיות חוקרים חשוב וקפדני: "נבדקות תכונות רבות, כגון יכולות קוגניטיביות גבוהות, כדי לעמוד במצבים המורכבים של החקירה שדורשת יכולות של חשיבה, תכנון, הבנה לצד גמישות מחשבתית ויצירתיות!" אם חשבתם שדי בכך, צור ממשיכה למנות עוד תכונות: "החוקר 12 נקודת מפגש

צריך להיות ייצוגי ובעל יכולת רהוטה של כתיבה וניסוח. יכולת להתמודד במצבי לחץ. הוא אמור לעמוד לע תים במשך שעות בבית משפט מול חקירה נגדית. לנתח נכון את החומר ואת המצב. במקרים בהם ילדים מעידים יש צורך באסרטיביות בבית המשפט כדי לשמור על זכויות הילדים המעידים". גב' רונית צור מאפיינים אלה הם רק תנאי בסיסי לבחירתו של העובד הסוציאלי המתאים להתחיל הכשרה בחקירות ילדים. מעבר להכשרה בעבודה סוציאלית, המתעתדים להיות חוקרי ילדים עוברים הכשרה ייחודית שבה הם לומדים את התורה המעשית של חקירות ילדים ורוכשים ידע מקיף בתחומים רבים: רפואי, משפטי ופלילי, וכן ידע בתחום התפתחות הילד: התפתחות קוגניטיבית, רגשית ומינית ומיומנויות ריאיון מותאמות לשלב ההתפתחותי. התחום של חקירות ילדים בארץ, על פיתוחו והמחקר שלו, הוא מהמתקדמים והמובילים בעולם. פרופ' אירית הרשקוביץ', מרצה בכירה בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה ומהחוקרות הבכירות בתחום חקירות ילדים, אומרת: "תחום חקירות הילדים קיבל תנופה אדירה, סביב מבוגרים שנזכרו במקרי פגיעה בילדות, במיוחד בארצות הברית. התחום הוזן במודעות ציבורית ובכסף רב. במקרים של אילי הון בקליפורניה שהילדות שלהם הפכו לנשים והיו בטיפול, ובמהלך הטיפול הכריזו ש'אבא פגע מינית', נוצרו תביעות ענק של מיליארדי דולרים. בעקבות כך, הוקם גוף מחקר גדול עם משאבים רבים ואינטרסים פוליטיים". פרופ' אירית הרשקוביץ' אחת הטענות המרכזיות בהקשר זה מתמקדת בתופעה של עדויות לא מדויקות )סוגסטיביות, שתולות, "מפוברקות"( או בשם המוכר יותר - "המצאת" עדויות. הניסיון להשיב על הטענה הזאת נעזר בתאוריות מתחום הפסיכולוגיה הקוגניטיבית: אלה מציעות עוד ועוד עדויות מדעיות לכך שזיכרונות טראומטיים וזיכרונות של אירועים טראומטיים אינם פחות נגישים מזיכרונות לא טראומטיים. בניגוד לכל התפיסות האחרות, יש עדויות על בהירותם של זיכרונות אלה ואף על יכולתם להיות נגישים יותר. לממצאים הללו, אומרת הרשקוביץ', "יש השלכות מדיניות, חברתיות ומדעיות נרחבות. צריך למצוא חיבור טוב יותר בין הידע הקליני ובין הגילויים האחרונים". והיא מוסיפה: "בתחילת הדרך נעשה מאבק דמים בגישה זו. ולכן כל סדק מאיים. אך הדבר הזה קיים. צריך למצוא את הדרך להרחיב את מה שידוע לנו עד כה, לא נוכל להתעלם ממנו. הדבר מוכח במתודולוגיות מבוססות ביותר, קיים הידע שהיה לנו עד כה, והמחקר העדכני מביא לנו ידע חדש. אי לכך צריך לעבוד יותר על אינטראקציה. הדבר מצריך הבנה גלובלית ורחבה יותר. ולפתח גישה גמישה יותר". אוכלוסיית הילדים, אומרת הרשקוביץ', היא אוכלוסייה של נחקרים הנוטים לסוגסטיה או להטיות אחרות. חשוב להיות ערים לכך שבחקירה המבוגר הוא איש סמכות ביחס לילד. מעבר לסוגסטיה, יש גורמים רבים המשפיעים על החקירה עם ילדים, והם בעיקר התפתחותיים. פרופ' הרשקוביץ' מפרטת נטייה אופיינית להתנהגות של ילדים: אם הילד אינו מבין שאלה, יש לו נטייה להגיד כן. ילד שלא שמע טוב לא רוצה לאכזב, והוא עונה בלי לשאול שוב. כשיש שאלה מורכבת, נדמה לילד שמצפים שהוא יאשר. ילדים נוטים לאשר דברים מתוך נטייה לריצוי והטיית תגובה. לכן כשיש כן ולא - לרוב יגידו כן, אבל יסתרו עצמם אם נשאל אותם הפוך. שאלות של כן ולא אינן רצויות והן אף מסוכנות. נוסף על כך, מושג הזמן של ילדים שונה משל מבוגרים, לדוגמה: "קרה פעם אחת או יותר מפעם אחת?" הילד: "המון". ייתכן שכשפגש את התוקף הוא נישק אותו בהרבה מקומות בגופו, ואילו אנחנו התכוונו ל"פעם" במובן של אירועים נפרדים. אל מול הקשיים האלה העלולים לעלות בעת הניסיון להבין את אשר קרה לילד יש שתי נקודות אור. האחת קשורה בילדים עצמם. לצד היותם סוגסטיביים ולפעמים מאתגרים בחקירה, הם נקודת מפגש 13

יכולים להיות גם עדים נפלאים. במילותיה של פרופ' הרשקוביץ': "לילדים יש כוחות מדהימים. אפילו לילדים שנחקרו מגיל שלוש". היא מספרת על מעורבותה במחקר של חקירות ילדים בני שלוש: "רואים במחקר הזה כי ילדים צעירים אלה יכולים להיות מרואיינים קומפטנטיים. הנקודה הקריטית היא שיתושאלו בדרך נכונה התפתחותית. מוצאים למשל כי ילדים בטרום חובה יכולים לענות על 80-100 שאלות ברצף, ולענות על רובן בצורה רלוונטית. ברוב המקרים הילדים עוקבים אחרי החקירה, ומספקים את האינפורמציה, ברמה מטה-קוגניטיבית יודעים מה סיפרו, ומסוגלים לבנות את הנרטיב שלהם - ולהוסיף עוד ועוד פרטים. תיאור פשוט ובהיר שממנו יכולים להבין מה קורה להם - אך ורק כשמראיינים בצורה קומפטנטית. עם דגש על האיך". חוקרי הילדים בישראל פועלים מתוקף החוק לתיקון דיני הראיות )הגנת ילדים(, תשט"ו- 1955, המסמיך את חוקרי הילדים לבצע ראיונות חקירה ולהעריך את מהימנות עדותם של ילדים עד גיל 14 בעבירות מין ובעבירות של אלימות חמורה. החוק נחשב לראשון וייחודי בעולם, מאחר שהוא עוסק בהגנה על הילד בהליך הפלילי כדי שהגנת הילד וטובתו יישקלו בנפרד משיקולים הנוגעים להליך הפלילי. לאור שביעות הרצון מעבודתם המקצועית של חוקרי הילדים, הטיל עליהם המחוקק לחקור גם אנשים עם מוגבלות שכלית על פי חוק הליכי חקירה והעדה )התאמה לאנשים עם מוגבלות שכלית או נפשית(, התשס"ו- 2005. בתחילה עורר החוק התנגדות, בשל הצורך להתמודד עם אוכלוסייה לא ההיסטוריה של התפקיד ב- 1984 הוטלה המשימה לחקור ילדים על קציני הנוער בשירות המבחן לנוער. בשנה הראשונה התבצעו כ- 100 חקירות. עם השנים עלה הביקוש )בשנת 2009 נעשו יותר מ- 10,000 חקירות!(. בעקבות העלייה בביקוש התחיל להתגבש הצורך בתפקיד ייחודי, הדורש כלים ותורה מקצועית. בשנת 2007 נכנס לתוקפו חוק הליכי חקירה והעדה, שמשמעותו היא שאנשים עם מוגבלות שכלית ייחקרו על ידי חוקרי הילדים. הליך חקיקתי זה לא לווה בתוספת כוח אדם כמתבקש. היום, ביוזמת מנכ"ל משרד הרווחה והשירותים החברתיים מר נחום איצקוביץ' - לאור הגידול במספר הבקשות לחקירה והגידול בכוח האדם )בשנת 2011 תמנה היחידה 100 חוקרי ילדים( - הוקמה ועדה שמטרתה לבדוק את הנושא של הפרדת חקירות הילדים משירות המבחן ובניית שירות ייחודי. מוכרת. הם כבר אינם חוקרי ילדים בלבד, אלא אמורים לחקור גם מבוגרים עם צרכים מיוחדים! רונית צור מספרת כי לאחר תהליך של חשיפה ולמידה שעשו, גילו כי האוכלוסייה הזאת זקוקה מאוד להם ולמומחיותם בריאיון מותאם מבחינה התפתחותית, ולו בשל הסיכון הרב שאוכלוסייה זו נתונה בו: עצם הפגיע ות הראשונית מגבירה את הסיכון לפגיעה בהם, וחקירה שאינה מותאמת למוגבלותם עלולה לגרום להם אי-צדק. פרופ' הרשקוביץ' מספרת על עדכון כלי החקירה באמצעות הרחבות ועיבודים חדשים לחקירות של אנשים עם צרכים מיוחדים ושל ילדים עם הפרעות התפתחותיות: אוטיזם, אספרגר, לקויות למידה, היפראקטיביות, פיגור קל ובינוני. את החקירות ואת החוקרים מלווה מחקר רציף, הן בעבודה עם ילדים והן בעבודה עם אוכלוסייה בוגרת עם צרכים מיוחדים. כל המאפיינים שהוזכרו עד כה מקבלים דגש ודורשים רגישות רבה. "צריכים להבין שא תם אפשר להגיע להישגים מסוימים. חלקיים אמנם, אך מיוחדים, זאת לאור הסטת קשב, גירוי נוירולוגי, שימוש בתרופות, וחוקרי הילדים לומדים להתחשב בכך". השנה האחרונה הייתה שנה שבה חוקרי הילדים היו חשופים יותר לעינה של התקשורת, משום שהחליטו לצאת למאבק נגד עומס העבודה הבלתי סביר והתחושה שהנפגעים העיקריים הם הילדים שנפגעו. צור מבהירה: "בשנים האחרונות חל גידול במספר הפניות לחקירת ילדים, נוספה אוכלוסיית האנשים עם צרכים מיוחדים, אך ללא תוספת תקנים. אי לכך נוצר תור המתנה". התור הארוך והמחסור בתקינה הגיע לתקשורת ולוועדות הכנסת. בהנהלת המשרד יצאו למאבק מול האוצר. השר והמנכ"ל התערבו אישית מול האוצר ונלחמו לקבל תוספת תקנים. ב- 2010 קיבלו תוספת של 19 תקנים, וביחידה יש היום 77 משרות חוקר. נוסף על כך, המשרד קיצר מאוד את הליכי המכרזים לקליטת חוקרים, 14 נקודת מפגש

הליכים שאורכים בדרך כלל זמן רב. נבנו קורסים אינטנסיביים וקוצרה תקופת ההכשרה - בתקווה ששינויים אלה ותוספת כוח אדם יסייעו לקצר את זמני ההמתנה. התוספת הברוכה הזאת מקדמת את יכולתם של החוקרים לעזור לילדים, אך מה קורה להם בלחץ העבודה האינטנסיבית? לפעמים, במקרים של פגיעה, ייתכן שהחוקר הוא היחיד שישמע את תיאור המקרים הקשים של סיפורי ההתעללות והפגיעה, ואם לא די בכך - מפגשי החקירה מתקיימים בתכיפות רבה ביותר ובאינטנסיביות התובעת תעצומות נפש )23-25 חקירות בחודש!(. החוקרים רואים את הילד, נחשפים לטראומה, ואז ממשיכים לטראומה של ילד אחר! כדי להיות מסוגל לעשות זאת בכל יום, חוקר הילדים חייב להיות בעל חוסן פנימי ונפשי. מעבר ל"דרישת התפקיד" הזאת, יש התייחסות לנושא החוסן הרגשי של החוקרים, כפי שמספרת רונית צור: "הצבנו לנו מטרה לסייע לחוקרים להתמודד עם הקשיים הכרוכים בביצוע התפקיד, להגן מפני שחיקה וטראומטיזציה משנית. כיום לראשונה ישנו מערך מובנה של 'תחזוק' ואחזקה של החוקרים. בנינו תכנית ייעודית לכך. התכנית מופעלת לאורך השנה באופן קבוע בקבוצות במחוזות לכל החוקרים, וקבוצה למדריכים עצמם". חוקרי הילדים מנסים להתמודד עם הקשיים הרבים הכרוכים בעבודתם, עבודה שאינה מתגמלת דייה מבחינת תנאיה, אך הם מ ונעים בתחושת שליחות עמוקה שמלווה אותם. ההרגשה היא שהם נכנסים לשלב קריטי אצל הילדים הנחקרים, יוצרים משימת החקירה: פיתוח כלים והכשרה, פיתוח הכלי: NICHD protocol (NICHD: Institude of Child Health and Human Development the National Institute of Health (NIH), Bethesda, Maryland) "פרוטוקול החקירה": זה הכלי המרכזי שפותח בהנהגתה של פרופ' הרשקוביץ' וחוקרים בכירים מה- NICHD, לאחר כמה ניסיונות מתסכלים של קבוצת מומחים באנגליה ובארצות הברית. הכלי היה מבוסס מבחינה קונספטואלית, אך עדיין לא די מפותח מבחינת תרגומו לעבודה בשדה. ב- 1995, לאחר חזרתה של פרופ' הרשקוביץ' לארץ, היא התחילה לעבוד על אינטגרציה של כל גופי הידע לפרוטוקול: דלייה מהזיכרון, התפתחות מילולית, נרטיבית, זיכרון קומוניקטיבי, התפתחות רגשית ובין-אישית. לאחר העיבוד הזה הופץ הפרוטוקול למדינות רבות. כיום הוא כלי חובה בחקירות ילדים בארץ, ואין חקירה שתתבצע בלעדיו. בשימוש בפרוטוקול לומדים שצריך לתכנן את אופי השאלה, את הרצף, הסגנון הלינגוויסטי, התחבירי. צריך לדעת לשאול שאלה לא ארוכה מדי, לא קצרה מדי, וכל זאת - כש"יורים" שאלה אחרי שאלה. השימוש בפרוטוקול מצריך אינטגרציה של כל מה שנלמד. ככל שמכירים טוב יותר את העבודה איתו, יודעים מה לשאול בכל שלב, איך לבנות את החקירה ואיך ליצור אינטגרציה של כל הממצאים. יש צורך לשאול שאלות קצרות, מתוך שימת לב להדגשים הקטנים, להתבסס על עקרונות היסוד - איך ילדים מפתחים שפה סוגסטיבית ועוד. צריך כמובן להיות מודעים לרגישויות ולהתאמות תרבותיות ואינדיווידואליות, כגון סגנונם השונה של ילדים: יש מופנמים, יש נמנעים, יש מילוליים ופחות מילוליים. קשר ומצליחים לקבל מהם מידע שיכול לעצור את תהליך הפגיעה. זו פונקציה מיוחדת וחשובה ויש בה סיפוק רב ותגמול למאמצי החוקרים. הייחוד של התפקיד בעשיית עבודה מקצועית מדויקת; כל הידע הרב מתנקז לעבודה עם הילד, ובבית המשפט מצליח החוקר בהתמודדותו המקצועית ומסייע בעשיית צדק בהליך הפלילי. אין ספק - זה הישג מקצועי חשוב ואחד השיאים בעבודתו הקשה והמורכבת של חוקר הילדים. ההישג המקצועי של חוקרי הילדים מקביל במידת מה לפיתרון הקתרטי של התעלומות בספרות הבלשית הקלאסית, אך בעוד שם הפיתרון מוביל לאנחת רווחה, במציאות שחוקרי הילדים פועלים בה הפיתרון של חקירה אחת הוא רק תחנה בדרך אל המציאות הכואבת הבאה שהם צריכים לפגוש. נקודת מפגש 15

ה"בייבי" של רמת גן טליה חסין המרכז העירוני לגיל הרך בשכונת רמת שקמה ברמת גן מוכיח מדי יום ביומו כי שיתוף פעולה בין-משרדי יכול להוביל לשינוי גורלם של ילדים בסכנה. הבניין הדו-קומתי הנאה בולט על רקע בתי הרכבת הישנים שנבנו בשנות החמישים של המאה שעברה ומתגוררות בהם אוכלוסיות קשות יום. אחדות מהמשפחות הצעירות בשכונה הן דור שני ושלישי למצוקה, והקמת המרכז לפני כשבע שנים פתחה להן צוהר לשינוי ההיסטוריה הבין- דורית של המצוקה. מאחורי הדלת של המרכז אפשר למצוא את כל השירותים ההתפתחותיים שמשפחות עם ילדים צעירים זקוקות להם. בקומה הראשונה ממוקמת התחנה לבריאות המשפחה. אנשי הטיפול - רופאה התפתחותית, מרפאות בעיסוק, קלינאיות תקשורת, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים - יושבים בקומה השנייה, ושם גם רחבת ההמתנה לחדרי הטיפול הרבים. ברחבת ההמתנה יש כורסאות נוחות להורים ומתקני ג'ימבורי וספרי קריאה לילדים. מנהלת המרכז ומי שהקימה אותו היא בטי כהן, עובדת סוציאלית בהכשרתה ובוגרת "תכנית שוורץ", שהביאה א תה לתפקיד ניסיון רב בעבודה בין-מקצועית, רב-תחומית וקהילתית. כיצד נולד הרעיון להקמת המרכז? כהן: שלושה אירועים שהתרחשו בשנת 2003 הביאו להפניית תשומת הלב לילדים בגיל הרך בשכונת רמת שקמה. האירוע הראשון - סקר שיטתי לאיתור ילדים בסיכון בכל שכונות העיר, ביוזמת העירייה ובסיוע מכון ברוקדייל, העלה כי בשכונת רמת שקמה מספרם של ילדים בגיל הרך הנתונים בסיכון כפול מהממוצע הארצי בגיל זה ופי שלושה מהממוצע בשכונות העיר האחרות. האירוע השני - בדיקה מקיפה של המטופלים בתחנה לבריאות המשפחה בשכונה העלתה כי שיעור גבוה מאוד מקרב המטופלים, 42%, הוגדרו מעוכבי התפתחות בתחום אחד או יותר. האירוע השלישי - מחלקת גני ילדים בעירייה פנתה אל מרכז חדד באוניברסיטת בר-אילן, מרכז המתמחה בהתפתחות קוגניטיבית ולקויות למידה, בבקשה לבדוק את מוכנות הילדים בעיר לכיתה א'. בקרב ילדי השכונה נמצא פער של שלוש שנים בתחום השפה. הנתונים הללו הביאו את ראש העיר, צבי בר, לקיים בשכונה סבב של פגישות לבירור המצב ואפשרויות הטיפול. הוא נפגש עם אחיות, גננות, מורות, עובדים סוציאלים, פסיכולוגים וכל אנשי השטח, בניסיון להבין כיצד נוצרה מציאות זו ומה אפשר לעשות כדי לחולל שינוי. בפגישות עלה נושא האיתור של עיכובים התפתחותיים בשכונה והטיפול בהם. התברר כי למרות השיעור הגבוה של האיתור באמצעות האחיות, שיעור הילדים המטופלים נמוך מאוד, בעיקר בשל נגישות נמוכה מאוד לשירותים - הם לא ניתנו בשכונה אלא בבני ברק או בתל השומר. תופעה אחרת שעלתה במפגש זה היא ילדים בני 5-4 המגיעים לגן בלי שרכשו קודם לכן את השפה העברית. מכאן עלה הצורך בהקמת מרכז במקום ניטרלי, ללא תיוג, צמוד לתחנה לבריאות המשפחה, שיהיה נגיש לכל ילדי השכונה וייתן מענה בטיפולים פרה-רפואיים. כהן: לקראת הקמת המרכז נפגשתי עם כל הצוותים בשטח, וערכתי בדיקה מקיפה כדי להבין את הבעיות והצרכים כפי שרואים אותם אנשי המקצוע השונים. הבנו שהעבודה צריכה להתמקד בשני תחומים מרכזיים - מניעה, וטיפול. איך מגייסים את ההורים לבוא אל המרכז? ברור כי הבסיס לעבודת המרכז הוא גיוס ההורים. השקענו מחשבה רבה כיצד להביאם אל המרכז, מכיוון שמדובר באוכלוסייה קשת יום, שאינה רגילה לצרוך שירותים בתחום זה ובוודאי לא תתחבר לנתונים שגילינו. גיוס ההורים לא נעשה ממקום מאשים, אלא בגישה המעודדת את המטרה המשותפת שלנו - קידום הילדים. החלטנו להציג להורים באופן ויזואלי את היתרונות של פיתוח מיומנויות קוגניטיביות ומוטוריות באמצעות תרשימים נוירולוגיים, תרשימים המראים כיצד נראים תאי עצב במוח כאשר עובדים על יצירת חיבורים רבים ככל האפשר. נציג מטעם המרכז בא לאספות ההורים במעונות, בגני ילדים ובבתי הספר ודיבר עם ההורים על החשיבות של שלושת תחומי ההתפתחות שהמרכז מתמקד בהם: 16 נקודת מפגש

פיזי/מוטורי, שכלי/שפתי, רגשי וחברתי, וכיצד בעיות קטנות בילדות מתפתחות לקשיים מורכבים בתחומים רבים, אם לא מטפלים בהן בזמן. ההורים התחברו גם למסרים הללו. הפעלת קבוצות הורים היא תחום פעילות נוסף - חלק בלתי נפרד מעבודת המרכז. אנחנו עובדים עם זוגות ועם אימהות, ואפילו הצלחנו להפעיל קבוצה לאבות. הקבוצות פועלות במעונות ובגנים ועוסקות במגוון נושאים. בשנים הראשונות הפעלנו כעשר קבוצות בשנה, ובשנים האחרונות ירדנו לשש קבוצות בשנה, משום שכבר הגענו לחלק ניכר מההורים בשכונה. לא קל לגייס את ההורים לקבוצות, אך לשמחתנו שיעורי הנשירה מהקבוצות נמוכים מאוד. גם בשיווק הקבוצות, המוטו הוא התפתחות הילד, כלומר - כיצד קבוצה זו תסייע לך לקדם את הילד שלך. כיצד פועל המרכז בתחום הטיפול? כהן: ההפניות אל המרכז נעשות על ידי כל הגורמים בשטח - הורים, גננות, מורים, יועצות, אחיות ורופאי ילדים. אנחנו מנסים לאסוף מהשטח את כל המידע על הילד ומביאים אותו לבדיקה ראשונית אצל רופאה התפתחותית כאן, ללא תלות בקופת החולים וללא רשימת המתנה. הרופאה מחליטה מה מצריך אבחון, ולאחר האבחון הילד מופנה מיד לטיפול. המרכז ערוך לתת טיפולים מגוונים מאוד, ובכלל זה כל הטיפולים הפרה-רפואיים - ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פיזיותרפיה וגם טיפולים רגשיים, טיפול באמנות ובדרמה, וכל סוגי הטיפול הפסיכותרפי - פרטני, זוגי, דיאדי ומשפחתי. דגש מיוחד מושם על התחום הרגשי. צוות רב-תחומי דן ומחליט איזה משלושת המקצועות הוא המתאים ביותר לטיפול בילד ובמשפחה - עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה או ריפוי באמנות. מכיוון שאנחנו מכירים את כל הילדים והמשפחות, אנחנו כבר יודעים לוודא שכל אחד יקבל את מה שהוא צריך - החל מקבוצת הורים וכלה במגוון טיפולים. עם זאת, הגבלנו את הטיפול לילד ללא יותר משני סוגי טיפול באותו זמן, ואם יש צורך במגוון טיפולים - מכינים תכנית לטווח ארוך עם סדרי עדיפויות בטיפול. למשל, אם יש לילד בעיית שפה וגם בעיית התנהגות, צריך קודם לווסת את ההתנהגות ולשים דגש על טיפול רגשי לפני שניגש לטפל בשפה. חשוב להדגיש כי הטיפול ניתן בטווח הזמן המידי, ואף ילד אינו ממתין יותר מחודש כדי להתחיל בטיפול. שעות הטיפול גמישות מאוד, כדי להנגיש את השירותים עד כמה שאפשר. במקרים קיצוניים של מסוגלות הורית נמוכה מאוד, המטפלים באים אל הילדים בגן, במקום שהילד יבוא אל המטפל במרכז. מתוך כ- 800 ילדים בשכונה מגיל לידה עד שמונה מטופלים במרכז מדי שנה בין 120 ל- 160 ילדים. המרכז מספק 160 שעות טיפול בשבוע, ועד היום טופלו 600 ילדים. הטיפול במרכז אינו ניתן בחינם, וההורים משתתפים בעלות בתעריפים זהים לאלה של קופות החולים. במקרה הצורך ניתנות הנחות למשפחה, בהתאם למצב הכללי. כיצד אתם פועלים בתחום המניעה? כהן: בתחום המניעה עיבינו את המערך הפסיכולוגי בשכונה והכנסנו פסיכולוגים לתחנות לבריאות המשפחה, למעונות ולגני טרום-חובה. כמו כן תוגברו שעות הפסיכולוגים בגני חובה, וצוותי המעונות והגנים קיבלו ידע וכלים להבין מה צריך ילד לדעת באיזה גיל, איך לקדם את הילדים ובאיזה מצב יש להפנותם לאבחון. כך למשל למדו מטפלות שאם ילד אינו מדבר בגיל ארבע, לא מדובר בטווח התפתחות נורמטיבי אלא בעיכוב המחייב טיפול. בכל המערכות מתבצע תהליך של איתור, בתחנות לבריאות המשפחה, במעונות ובגנים, ומשתדלים מאוד שלא "לפספס" אף ילד. נקודת מפגש 17

ילדים בסכנה כהן: במרכז הפורש את כנפיו על פני השכונה כולה ניתנת תשומת לב מיוחדת לילדים בסכנה. כל הצוותים במערכת פועלים לאיתור מצבי סכנה, נוסף על איתור בעיות התפתחותיות. הצוותים מתודרכים מה לעשות כאשר מאתרים, ואת מי לערב. היתרון של המרכז הוא בשילוב כל המערכות, כך שאם עולה מקרה המצריך קשר עם המחלקה לשירותים חברתיים, העובדת הסוציאלית שלנו, שהיא גם פקידת סעד, מטפלת מיד ומדווחת. בתהליך האבחון והטיפול היו מקרים שבהם נחשפו אירועים של התעללות פיזית ומינית. למשל, קלינאית תקשורת הראתה לילד תמונה של חגורה ושאלה את הילד מהו החפץ. הילד לא ידע כיצד קוראים לחפץ, אבל הוא סיפר ש"מרביצים עם זה". מיד הכנסנו לתמונה פקידת סעד. לדברי פקידת הסעד של המרכז, סלעית פיזם-מימוני, הטיפול במקרי התעללות במסגרת המרכז נתפס כפחות מאיים על ההורים מטיפול במחלקה לשירותים חברתיים. ההורים מגלים יותר אמון וכנות, וכך מצליחים במרכז לגלות מקרים רבים יותר של התעללות. לדברי ד"ר שירלי בן שלמה, מטפלת במרכז, כל הילדים הבאים אל המרכז הם ילדים בסיכון התפתחותי. הטיפול הרב-מקצועי הממוקד בילד ובמשפחה מאפשר לא רק לזהות מצבי סיכון וסכנה בצורה טובה יותר, אלא גם לתת טיפול איכותי הממוקד בצורכי הילד, וכל איש מקצוע עוסק בתחומי הטיפול שהוא מיומן בהם. למשל, היה במרכז ילד שידענו כי חווה התעללות קשה מצד הוריו; בתוך הטיפול הרגשי בלטה ההימנעות משימוש בצבעים, במספריים ובדבק. לי לא היה ברור אם ההימנעות קשורה למצבו הרגשי או שיש לו קושי בתחום המוטוריקה העדינה, ונעזרתי באחת המרפאות בעיסוק שעובדות במרכז. אילו אותו ילד היה צריך להיות מטופל במקום אחר בקהילה, אין ביטחון שהיה זוכה לטיפול ממושך וגם אז - הצורך בהתייעצות עם מרפאה בעיסוק היה דורש המתנה ארוכה בתור של קופת החולים שהילד שייך אליה ובינתיים היה אובד זמן התפתחותי יקר. זאת ועוד: העובדה שאנו רואים את הילדים באינטנסיביות גבוהה מאפשרת לנו חשיפה רבה יותר של מצבי סכנה. הסביבה הלא מאיימת מאפשרת להורים לשתף פעולה עם תכנית הטיפול שנקבעת להם, ובכך בעצם עוצרים את ההעברה הבין-דורית של אלימות או של מצוקה. המרכז מדגיש מאוד את העבודה עם ההורים, מתוך ההבנה שאפשר להרחיק את הילד מהסביבה המתעללת, אבל אי אפשר להרחיק את הסביבה המתעללת מתוכו. במקרים חריגים, כאשר מסיבות שונות ההורים אינם יכולים לשתף פעולה עם תכנית הטיפול המוצעת, מועבר הטיפול לפקידת הסעד לחוק הנוער העובדת במרכז. אנחנו מעבים גם את העבודה עם הילדים בגנים ובכיתות א'. בגנים שילבנו גננות מ קדמות, כלומר גננת שיח משתלבת בעבודת הגן ומלמדת ילדים ללא צורך בוועדת השמה, והיא עובדת עם כל הילדים הזקוקים לתמיכה פעמיים בשבוע, חצי שעה. גם מורה לעברית עובדת בגנים - עם הילדים שאינם דוברי עברית. בגני חובה העבודה נעשית בדגם של גן שילוב, כלומר - שתי גננות ושתי סייעות בכל גן. בכיתות א' עובדת מורה מקדמת במשרה מלאה, והיא עומדת לרשות כל ילדי השכונה כדי להקל את המעבר לבית הספר. ספרי לי קצת על העבודה המשותפת של הגורמים השונים כהן: מה שמייחד את המרכז זו העבודה המשותפת של כל הגורמים - בריאות, חינוך ורווחה. כאן מתרחשת עבודה מערכתית אמ תית, לא ב"כאילו" ולא ב"נדמה לי". אף שחלפו קרוב לשבע שנים, זה עדיין קשה מאוד, לזכור כל הזמן שצריך לעדכן את כל הגורמים האחרים - העובדת הסוציאלית, הגננת, המורה, אנשים רבים מאוד מעורבים. בישיבה הדנה בילד אחד יכולים להיות גם 17 איש, וכולם משתתפים בהחלטות בעניינו. עם כל הקושי, אין ספק שהעבודה המשותפת חיונית ומשפרת לאין ערוך את הפעילות לטובת הילדים. לדוגמה, היה לנו ילד שאותר בגן וההורים סירבו לשתף פעולה. נכנסה לתמונה עובדת שלנו שהיא גם עובדת של החינוך בתכנית "אור", ודרכה התחיל תהליך שהצליח להביא את ההורים והילד אל המרכז, וכיום הוא מקבל את הטיפול הרגשי שהוא זקוק לו. במקרה אחר, 18 נקודת מפגש

של אימא שהתפקוד ההורי שלה נמוך מאוד, שטופלה במחלקה לשירותים חברתיים ללא שינוי שנים רבות, הצלחנו להביא לידי כך ששלושת ילדיה מטופלים במרכז, והיא אפילו משלמת עבור הטיפולים. האם בעצמה מביאה את הילדים באופן סדיר למדי, ואף מקבלת הדרכה. כלומר, הסינרגיה של אנשי המקצוע מביאה לתוצאות שגורם מקצועי יחיד מתקשה מאוד להגיע אליהן בעבודה עם ההורים. בתוך המבנה הארגוני המורכב של רשות מקומית, המרכז אינו משתייך לאף מערכת אלא כפוף ישירות לראש העיר, ומנכ"ל העירייה מעורב בו אישית ברמה יומיומית. למרכז ועדת היגוי עירונית בראשות המנכ"ל ובשיתוף מנהל אגף החינוך, מנהל אגף הרווחה, מפקחת מחוזית ממשרד הבריאות ונציגי קליטה. חלפו כשבע שנים, רואים תוצאות? כהן: כמה תהליכים חיוביים מאוד התחוללו בשכונה. ההורים ראו את ההשקעה בגנים מבחינת הצוותים הפסיכולוגיים והצוותים של המרכז, והתפתח תהליך של חזרה לשכונה. מספר הגנים עלה מארבעה לשישה, לא מעט בזכות מתחם גנים יפהפה ומושקע שבנתה העירייה, חלה ירידה בגיל הכניסה למערכת החינוך העירונית, ונסגרו כיתות הגן במעונות. במשך שנים רבות הייתה בריחה מהשכונה; כל הילדים שבגרו ויצאו ממעגל המצוקה עזבו את השכונה, ומי שיכול רשם את כתובתו כך שילדיו יוכלו ללמוד מחוץ לשכונה. כך התרוקן בית הספר היסודי בשכונה, אף על פי שהיו בשכונה ילדים בגיל זה. היום המצב הוא שמשפחות מתאמצות להשאיר כתובת של הורה אחד בשכונה, גם אם המשפחה עוברת דירה, כדי להמשיך לקבל כאן טיפול עבור ילדיהם. בקשר להשפעת הטיפול במרכז על הילדים, אנו בודקים את עצמנו לאורך כל הדרך, הן באמצעות מעקב אחר התקדמות הילדים והן באמצעות מחקר הערכה. ממצאי המחקר שקיבלנו זה עתה העלו כי המרכז אכן חולל את השינוי בשכונה ואצל הילדים. לפי ממצאי המבדקים, וגם על סמך דיווחי הצוותים, ברור כי הצלחנו לצמצם במידה ניכרת את הפערים הגדולים במיומנויות הילדים, והילדים באים לבתי הספר במוכנות גבוהה הרבה יותר. בעקבות ההצלחה שלנו החליט ראש העיר לפתוח עוד שני מרכזים. בימים אלו נפתח מרכז בשכונת רמת עמידר, והוא ישרת גם את ילדי נווה יהושע וערמונים, בשיתוף עם התכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון. מרכז שלישי יוקם בצפון העיר, וכך נגיע למרבית הילדים מרמות סוציו- אקונומיות נמוכות בעיר. המרכז הוא דוגמה לכך שטיפול ומניעה "בזמן אמת" מצמצמים במידה ניכרת את מצבי הסכנה שילדים בעיר היו מגיעים אליהם בעבר, ולא בכדי הוא הפך מודל לחיקוי של ערים נוספות ברחבי הארץ. נקודת מפגש 19

במרחק נגיעה ירדן חסן מהגרי העבודה ומבקשי המקלט בישראל מעוררים בקרב אנשים מסוימים רגשות מעורבים. עם זאת, כשניגשים לעסוק בסוגיה שבמרכזה עומד הילד והפגיעה בו - נפרצים כל המחסומים ומתפוגגות כל הדילמות. ילד הוא ילד. פשוט ותמים. ילד נוגע עמוק בלב, בנקודה שהיא מעבר לכל קונפליקט, השקפה, צדק או אי-צדק. מהמקום הזה אני ניגשת אל הכתבה וממנו אני מבקשת לקרוא אותה. רקע בעיר תל אביב יפו מתגוררת קהילה זרה - כ- 30,000 בני אדם הנתונים במשבר עמוק ובמצוקה קשה. אוכלוסייה זו, ברובה, חסרה מעמד חוקי ולכן נשללת ממנה הזכות להסתייע בגורמים ממלכתיים והיא אינה יכולה לקבל זכויות סוציאליות שונות. את הקהילה הזרה אפשר לחלק לשתי קבוצות עיקריות: מהגרי עבודה ומבקשי מקלט. מהגרי העבודה - רובם נוצרים דוברי אנגלית, בדרך כלל מהפיליפינים, מאפריקה ומדרום אמריקה. בדרך כלל אנשים נורמטיביים, חזקים ומשכילים. יש בהם המקימים בארץ משפחות. מבקשי המקלט הם סיפור אחר לגמרי. רובם מוסלמים, דוברי ערבית או ניב שבטי. הם באים בדרך כלל מסודן ומאריתריאה, ומצבם הנפשי קשה עקב התמודדותם בנתיב הבריחה. לאוכלוסייה זו נטייה גבוהה לסטייה חברתית, ונפוצות בה תופעות של שימוש באלכוהול וסמים. על שתי האוכלוסיות אפשר לומר שהן באות בדרך כלל מתרבות מסורתית ובשתיהן יש תופעות של הזנחה ואלימות כלפי ילדים. בשנת 1999 יזמה עיריית תל אביב, משיקולים מוסריים, ערכיים ומעשיים, הקמת שירות שיסייע לקהילה הזרה, יעניק לה מענה אנושי וישמיע את קולה. כך הוקמה יחידת רווחה עירונית - מסיל"ה, המעניקה מידע וסיוע לקהילה הזרה. מסיל"ה היא גוף עירוני והיא פועלת ללא תמיכת הממשלה. הצוות המקצועי של מסיל"ה מורכב מעובדות סוציאליות במגוון תפקידים. שלא כבלשכות רווחה אחרות, חלק ניכר מהעבודה נעשה במישור הקהילתי והמערכתי. עבודת הסנגור דומיננטית והיא חותרת לכך שאנשי הקהילה יקבלו זכויות שיעניקו להן אפשרויות טיפול שונות. במישור הפרטני, סיוע ניתן לכ- 150 פונים בחודש בממוצע. מדובר בהתערבויות, בעיקר קצרות מועד, בשעת משבר. מנהלת מסי"לה מזה חמש שנים, תמר שוורץ, באה אל היחידה מתוך רצון עז שבער בה לעסוק בתחום אחר, שונה וייחודי. "בתחילת דרכי עבדתי בשירות למפגר, לאחר מכן עשיתי הסבה לייעוץ ארגוני. בסביבות גיל 40 קינן בי רצון עז למצוא משהו אחר, מעניין ומאתגר. רציתי לטוס לאפריקה - דבר שלא התאפשר לי - אז הגעתי לכאן." תמר נולדה בדרום הארץ, "במקור מבאר שבע", היא מדגישה בגאווה. "בתור ילדה ראיתי אלימות, הגעתי ממקום שבנה בי עמוד שדרה לעמוד מול מכאובים אנושיים, וכיום החוויות הללו מסייעות לי לעבוד במקום כזה". תמר ממשיכה ומספרת על החוויה כמנהלת מסי"לה: "המקום הזה הוא דרך חיים, העבודה פה לא נגמרת, היא מגיעה א תך הביתה. החוסר הגדול של הקהילה שואב אותך פנימה, ואני מרגישה שאין סוף למה שצריך לעשות עבורם. האנשים הללו סובלים והם זקוקים ממש למישהו שיהיה הקול שלהם. הם מודרים מאוד." שורש תרבותי בבואנו לעסוק בילדים נפגעי אלימות או הזנחה בקרב הקהילה הזרה, 20 נקודת מפגש

הסוגיה מורכבת ביותר. מדובר בקהילה שבאופייה ובתרבותה שונה מאוד מהחברה הישראלית. המעבר של הקהילה הזרה מחברה מסורתית ופטריארכלית לחברה מערבית ומודרנית, בעלת קודים תרבותיים שונים ונורמות חברתיות לא מוכרות, דורש התערבות רגישת תרבות המותאמת לאוכלוסייה ולאופייה. התפיסות הערכיות של הקהילה בקשר למעמדו של הילד ולזכות של הוריו לנהוג כלפיו באלימות נובעות מתפיסה תרבותית-פרימיטיבית-מסורתית שבמרכזה עומד ההורה. תפקיד ההורה להזין את הילד ולהחדיר בו משמעת, ללא עיסוק של ממש בהכלה רגשית. הילד איננו פרטנר לדיאלוג או לשיתוף, אלא הוא נתפס כאובייקט השייך להורה, בבעלותו. מדובר בשורש תרבותי - לגדל את הילד כיצור ממושמע ופרודוקטיבי. באפריקה זה אדפטיבי לחשוב כך. כיום, בישראל 2010, זה לא מקובל. "צריך להבין שברובם אלו הורים טובים", מדגישה תמר. "הקהילה הזרה, ומבקשי המפלט בפרט, רואים באלימות כלי חינוכי שאיננו אמצעי חריג. נורמות החיים שלהם שונות. אימא יכולה לצאת לעבודה ולהשאיר את הילד נעול בבית, מתוך מחשבה שאם הוא יבכה - השכנים יטפלו בו. זה אורח חייהם מארצות המוצא. אבל בארץ השכן ישמע את הילד בוכה ויתקשר למשטרה להתלונן על הזנחה". אחד המקרים הקיצוניים, של הזנחה שהובילה למוות, אירע לפני כשנתיים. האם יצאה לעבודה והותירה את בתה בת ה- 6 במסגרת "בייביסיטר" של נשות הקהילה, שם לא נועלים את הדלת. תמר מספרת בכאב: "הזהרנו את האם, 'אל תשימי אותה שם - הילדה תברח, הדלת לא נעולה'. האם אמרה 'אני לא יכולה לפספס עבודה בגלל זה. אין לי ברירה'. הילדה ברחה פעמיים לכביש והמשטרה החזירה אותה. אמרנו לאם - 'את רואה מה קורה?' והיא התעקשה, 'אני לא יכולה לפספס עבודה. זה קיומי. זה פרנסה. אני חייבת'. והילדה ברחה בפעם השלישית ונדרסה." החיים בצל האיום הוא עניין של שגרה אצל אנשי הקהילה הזרה. אוכלוסייה זו עסוקה בהישרדות ובמלחמה יומיומית על חייה. ההורים עובדים מהבוקר עד הערב, חיים בעוני ובתנאים קשים, וסכנת הגירוש מרחפת מעליהם. החיים בלחץ ומתח מתמשכים, בהתחשב ברקע התרבותי, מגבירים את תופעת ההזנחה והאלימות כלפי ילדים בקרב קהילה זו. מה היקף התופעה? "לדעתי, רוב ילדי הקהילה הזרה סובלים מהזנחה כלשהי או פגיעה פיזית. פגיעות מיניות או נפשיות הן הרבה פחות שכיחות. המטופלים פה בדרך כלל נורמטיביים, יש פחות תסמונות של הפרעות אישיות. השימוש באלימות הוא באמת על רקע תרבותי וככלי חינוכי." תמר מוסיפה: "כאשר התרבות מעודדת שימוש באלימות ככלי חינוכי, והם באים לארץ ואומרים להם 'אסור להרביץ', אנחנו לוקחים מההורה את הכלי שהוא מכיר - המקל, וצריכים לתת לו כלי אחר. בהדרכות הוריות פה, במסיל"ה, אנו נותנים לו כלים אחרים - לדבר עם הילד, להחדיר משמעת ללא מכות ואלימות. עושים מעין קווצ'ינג להורים ורובם משתפים פעולה. רוב ההורים נורמטיביים וחיוביים שפשוט לא יודעים אחרת. הפרוגנוזה מאוד חיובית. ברוב המקרים, האלימות היא לא אלימות סדיסטית אלא אלימות חינוכית. אין פה מקרי רצח של הורה שרצח את הילד שלו. אין דבר כזה." "לומדים לפעול בדרכים יצירתיות" איתור המקרים "אנו עוסקים ב- reaching-out, לא מחכים שהמקרים יגיעו לכאן", אומרת תמר. במסיל"ה מנסים לאתר את המקרים, ליצור קשר עם הגנים ועם בתי הספר, להסתובב בין אנשי הקהילה, ליצור קשר עם מנהיגיה. נוסף על כך, יש פניות רבות מהמסגרות הלימודיות והחינוכיות, בעיקר מיועצות ומתנדבים המדווחים על חשד להזנחה או לפגיעה. דרכי ההתערבות הטיפול וההתערבות נעשים בגישה רגישת תרבות. "אנו עושים פה עבודה סוציאלית אנתרופולוגית", אומרת תמר. "הטיפול נעשה מתוך התחשבות בתרבות שלהם, מצד כל העובדים פה. התאוריות שלפיהן אנו פועלים הן הומניסטיות, המדגישות את כבוד האדם והאמונה בו ובכוחו להשתנות. פועלים בגישת הכוחות." במסיל"ה עוסקים במניעה לצד הפעלת תכניות טיפול והתערבות. ישנן קבוצות למידה העוסקות בהיגיינה, בתזונה ובחינוך ילדים. הקבוצות פתוחות לאנשי הקהילה, הביקוש גבוה וכך גם שיעורי ההצלחה. בגנים של ילדי הקהילה יש קורסים לגננות - נשות הקהילה, וניתנת הדרכה פדגוגית. ההדרכה מתחילה מבטיחות בסיסית - שהלול לא יהיה ממוקם ליד שקע חשמל, שהילדים לא יעשו צרכים בתוך דלי, ושלא יאכלו יחד מצלחת מרכזית. הטיפול במסיל"ה הוא טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, קצר מועד. מתקיימים מפגשי הדרכה עם ההורים לצורך הקניית כלים ודרכי חינוך שיחליפו את השימוש באלימות. מושם דגש על יחסי הורה- ילד, הבנת צורכי הילד, חשיבות בילוי עם הילד וזמן איכות עמו, ומנגד - מתן נקודת מפגש 21

כלים להצבת גבולות ולניהול סדר יום קבוע המתאים לגידול הילד. בד בבד ניתן טיפול לילד עצמו או למשפחה כולה. בסיום הטיפול יש ליווי מתמשך בשיתוף פעולה עם המסגרות השונות, לשם מעקב. מאיה קלפוס, עובדת ילדים בסיכון עקב אלימות והזנחה מטעם מסיל"ה, אמונה על כ- 100 תיקים, מחציתם במעורבות של פקידת סעד. תארי את ההליך הטיפולי שנעשה במסיל"ה. "ברגע שאני מקבלת דיווח אני מעבירה את המידע לפקידת סעד כי יש חובת דיווח, והטיפול נעשה תחת חסותנו. הדיווח על אלימות מגיע רק אחרי שהילד עבר חקירת ילדים. המשפחה מוזמנת למסיל"ה לשיחה, וכאשר יש שיתוף פעולה מצד ההורים, נעשה טיפול קצר מועד. הטיפול מובנה ובעיקרו מעניק להורים כלים להתמודדות עם הילד כאן, בארץ. נעשית התאמה תרבותית לדרכי החינוך בישראל. כל הטיפול נעשה בגישה רגישת תרבות, כאשר אנו כמטפלים לומדים לפעול בדרכים יצירתיות. בטיפול אנו מכבדים את המקום שממנו ההורה מגיע וגם עוסקים בנרמול שלו. במקום שממנו הוא בא, שם באפריקה, יכול להיות שזה התאים, אבל במציאות שלנו בישראל - זה שונה וזו המציאות. אני לא מוחקת את העבר שלהם, ועם זאת מתייחסת למציאות כאן ועכשיו." לצד הקניית הכלים החינוכיים בטיפול, מנסים לעזור להורה להגיע אל הילד שבתוכו ולהתחבר אליו, כדי לטפל נכון יותר בילד שלו. מדובר בהורים שהם עצמם לא חוו את הילדות במובן המוכר והפשוט של המילה, אלא תפקדו כילד הורי. "בעצם, הם הורים טובים ואלה הכלים החינוכיים שלהם, ככה הם גדלו", ממשיכה מאיה, "אבל זה לא אומר שהם לא פגועים בעצמם". איפה עובר הגבול לרגישות תרבותית? "כאשר אין שיתוף פעולה מצד ההורים ורואים שכל מישורי החיים אצל הילד נפגעים, הבעיות הולכות ומעמיקות, הטיפול עובר לידי פקידת סעד, ובדרך כלל ישנה ועדת החלטה. כשמופעל החוק - החוק פועל באותו אופן. לילדים במצבי סיכון חמור מהקהילה הזרה ישנן אותן זכויות כמו לילדים ישראלים, ובעת הצורך ניתן לשלוח לקלט חירום, להוסטלים ולפנימיות בקהילה." אבישג לנגל, פקידת סעד עירונית בתל אביב, טוענת שאין שוני בהתערבות המקצועית כלפי ילדים מקרב הקהילה הזרה. לדבריה, "כלפי כל ילד השוהה בישראל, שישנו חשד שעבר פגיעה או התעללות, ההתייחסות זהה לחלוטין. אין שום הבדל. לע תים, כאשר אנו מבינים שהשוני בנורמות החברתיות ובערכים מוביל לפגיעה בילד, אנו מנסים לעבוד עם ההורים ולתת מקום להליך טיפולי." פנייה לוועדת פטור מטעם פקידת הסעד נעשית במקרים שהילד עלול להפסיד יותר משירוויח בעקבות פנייה למשטרה. יש המניחים ששכיחים המקרים שפונים בגינם לוועדת פטור בקרב הקהילה הזרה, אך בפועל לא זה המצב. "אני יודעת שבעבר היו הרבה פניות לוועדת פטור במחשבה למנוע פנייה למשטרה, אך היום זה כבר לא שיקול." אבישג מוסיפה ומדגישה כי טובת הילד עומדת במרכז: "מה שכולנו רוצים להשיג זה שהפגיעה תיפסק באופן מידי. זה מה שמנחה אותנו." תמר שוורץ, מנהלת מסיל"ה, מחזקת את הדברים: "אין לנו חשש לפנות לפקידת סעד, טובת הילד עומדת מול עינינו. חוץ מזה, המשטרה היא גוף נפרד ממשטרת ההגירה, ולכן זה לא ישפיע על הגירוש. הטיפול הוא כבכל ילד ישראלי, והשיקול הוא טיפולי בלבד." 22 נקודת מפגש

דילמות אתיות העבודה הייחודית עם הקהילה הזרה מעוררת בקרב אנשי הטיפול דילמות, מוכרות וחדשות, ותמיד ניכר קושי גדול להכריע בהן ולהתמודד עמן. האם לתת למי שהכי זקוק או למי שיש לו פוטנציאל טוב יותר לשינוי? כיצד להעביר מסר מידי וברור להורה תוך כיבוד תרבותו ואמונתו? מה חשוב יותר - צורכי הקיום הפיזיים או הצרכים הרגשיים? האם לשתף מתורגמן בן תרבותם של ההורים בשיחה, אף שהוא עלול להשמיט תכנים ולהשפיע על הטיפול? מה עושים כאשר התמודדות עם סכנת הגירוש מתנגשת עם צורכי הילד? תמר מספרת: "באחד המקרים, ילד מהקהילה אותר כמעוכב התפתחות והיה צריך להגיע לגן מיוחד, אך האב המשיך להביא אותו לגן רגיל. פנינו לאבא, שסיפר שהילד מלווה אותו לתחנת האוטובוס, ומשם האבא נוסע לעבודה והילד הולך לגן הרגיל, סמוך לתחנה. האבא זקוק לילד כדי להגן עליו מפני המשטרה, הילד משמש אפוד מגן לאב, אז הוא ממשיך ללכת לגן רגיל. צריך להבין שהשיקול פה הוא של הישרדות, אנשים נלחמים על קיומם. האבא אמר לי: 'אם אני אגורש, הילד יותר יסבול. יהיה לו יותר רע.' מה אפשר לומר על טיעון שכזה?" תמר ממשיכה: "פעם, כאשר האב היה עצור, החביאו את האימא, הביאו את הילד למשטרה ואמרו שהאבא הוא משמורן יחיד, כדי שיוציאו אותו ממעצר. ידעתי על כך ואמרתי לאימא - צאי מהמחבוא, הילד סובל. האימא לא הסכימה, הילד נשלח בינתיים למשפחה אומנת, ובסופו של דבר המשטרה בדקה, גילתה שזה תרגיל וגירשה את האבא. האם נעלמה לילד, עשתה לו טראומה, ולנו כאנשי טיפול קשה לראות את זה. הקהילה לעומת זאת תומכת באימא ובמעשה. אנחנו מסמלים את הכיוון השני - הרואה את הילד. לילד נגרמה טראומה, הוריו נעלמו לו". פועלים בתוך ואקום גדול סיפורים רבים שזורים בפעילות של מסיל"ה יום-יום. העבודה הטיפולית רגישת התרבות, המורכבת ממילא, נעשית בתנאים לא קלים - ללא תמיכת הממשלה. בקרב משרדי הממשלה, משרד החינוך הוא הגוף היחיד שמקבל את ילדי הקהילה הזרה ומעניק לכולם זכות ללמוד במסגרות חינוכיות. משרד הבריאות מעניק ביטוח רפואי רק לילדים ורק באמצעות קופת חולים מאוחדת. משרד הרווחה מכיר רק במצבי סיכון קיצוניים לילדים עד גיל 18, כאשר יש צורך בהוצאת הילד מהבית. הטווח כולו אינו מוכר. תמר מדגישה: "ישראל חתומה על האמנה לזכויות הילד, מתוך ההבנה שהילד לא בחר למי להיוולד. הילד לא אשם. הוא לא אשם שהוא נולד לאבא לא חוקי. אך בפועל - אין סיוע, אין מדיניות טיפול בקהילה הזרה. אנו פועלים בתוך ואקום מאוד גדול." האם החיים בתנאים של אי-ודאות משפיעים על העבודה עם הקהילה והטיפול בה? "בהיבט הרגשי זה מאוד קשה. אנחנו משקיעים פה בקשרים טיפוליים. בכל יום מטופל יכול להיות מגורש מהארץ ויכולה להיכפות עלינו פרידה. כולם פה ללא אשרות שהייה, כולם לא חוקיים. אנו מטפלים בהם סביב אי- ודאות, כאשר בכל רגע ישנו אלמנט של ארעיות". העשייה למען ילדי הקהילה הזרה ייחודית ומורכבת. ילדי הקהילה חיים בסביבה לא פשוטה - תרבותית, פיזית ונפשית, ועם זאת הם ילדים - חסרי אונים, זקוקים להגנה. ילד החווה הזנחה או פגיעה, לרוב פיזית, זוכה לטיפול רגיש תרבות ומיוחד לו, כאשר מקומו פה, בארץ, אינו ודאי ואינו ברור. בתוך הערפל הגדול מנסים אנשי טיפול שונים לפלס דרך טיפולית ייחודית למען הילדים, כדי לאפשר להם חיים בתנאים בסיסיים - בסביבה אוהבת, מחנכת ומקבלת. עולמם של הילדים הללו ושל הקהילה הזרה בכלל הוא עולם שנמצא במרחק נגיעה מאתנו, אך אחר כל כך ושונה. נדמה לי שבסופו של דבר זו אותה נגיעה שיכולה לגשר על המרחק. המרחק התרבותי, הפוליטי, החברתי. נגיעה אנושית אחת חמה, שעושה את הפער קטן ואת האדם גדול יותר. איך מוצאים בכל זאת כוחות להמשיך? תמר עונה מתוך נחישות: "כל זה עוד יותר מאתגר אותנו, עוד יותר נותן כוח. איפה שהכי קשה - שם הצדק החברתי הכי מורגש." מה החלום שלך בקשר לעבודה עם האוכלוסייה הזו? "החלום שלי שהקהילה הזרה תוכר על ידי הממשלה ושתהיה מדיניות ברורה שתקל עלינו את העבודה. אני רוצה לראות את מסיל"ה ברמה לאומית ושמסיל"ה בתל אביב תהיה סניף שלה, זה בעיניי נכון יותר. בינתיים, עד שזה יקרה, נגייס תרומות מהמגזר השלישי ונמשיך בעשייה שלנו פה." נקודת מפגש 23

תסמונת התינוק המנוער ד"ר יורם בן יהודה מנהל אקדמי של תכניות הרופאים במכון חרוב, מנהל מלר"ד ילדים ויו"ר הוועדה להגנת הילד, בית החולים האוניברסיטאי בהדסה עין כרם תסמונת התינוק המנוער היא ביטוי חמור של התעללות בילדים, בדרך כלל - בתינוקות עד גיל שנתיים. התסמונת מאופיינת בפגיעת מוח הנגרמת עקב ניעור אלים. ניעור התינוק הוא לע תים קרובות תוצאה של תסכול או מתח שנגרם עקב בכי מתמשך ובשל חוסר היכולת של ההורה להרגיעו. האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים קבעה כי הניעור הגורם לתסמונת הוא כה אלים, עד כי מי שצופה בו יכיר כי הוא מסוכן ועלול לגרום למותו של התינוק. אפידמיולוגיה: חבלות ראש הן הגורם המוביל והשכיח בתמותת תינוקות מתחת לגיל שנה. בארצות הברית מדובר על 5-3 מקרים של מוות מחבלת ראש אלימה לכל מיליון תושבים. ההערכה היא ש- 25%-20% מנפגעי תסמונת התינוק המנוער מתים בעקבותיה. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של גברים בקרב הפוגעים בילדים )70%( ושכיחות גבוהה יותר של בנים בקרב הנפגעים )52%(. רוב הילדים נפגעים בארבעת החודשים הראשונים לחייהם. 1 ), 2004( ב- 1946 תיאר רדיולוג ילדים, ג'ון קאפי, בפעם הראשונה שברים בעצמות הארוכות )עצמות הגפיים(, בעלי מופע ייחודי בילדים שסבלו מדימום תוך-גולגולתי. גוטקלש היה הראשון שקישר, ב- 1971, בין תסמונת הנגרמת מתנועות חדות של הצוואר )צליפת שוט - lash )whip למופע הכולל דימומים במוח, דימומים ברשתית ושברים בעצמות הארוכות. ממצאים אלה חוזקו על ידי ג'ון קאפי, והוא טבע את המונח תסמונת התינוק המנוער ( (. בעקבות השערות קודמות, שכוחות הפועלים בזמן ניעור עלולים לגרום לדימום תוך-גולגולתי בשל קריעת כלי דם במוח, הגדיר קאפי מאפיינים קליניים של התסמונת: שטפי דם ברשתית העין, שטפי דם תוך-גולגולתיים והיעדר כל סימן )או סימנים מעטים( לפגיעת ראש חיצונית. עם זאת, ממצאים מאוחרים יותר העלו כי הפגיעה הנגרמת מניעור מל ווה במקצת המקרים בעדויות להתעללות קודמת, בהן שברים בגולגולת ובגפיים. הממצאים המאפיינים את התסמונת הם אלה: בצקת במוח, פגיעה נרחבת בחומר הלבן של המוח axonal( diffused,)injury דימומים תוך-גולגולתיים, דימומים ברשתית העין, שברים בצלעות ושברים בקצות העצמות הארוכות. לע תים קרובות הממצאים התוך-גולגולתיים אינם מלווים בסימני חבלה חיצוניים או בשברים בגולגולת. לע תים הממצאים התוך-גולגולתיים יהיו היחידים, בלא התופעות האחרות. לכן טבעו האמריקנים את המונח חבלות ראש אלימות head( abusive.)trauma למרות הוכחות מדעיות לתופעה, עדיין יש אנשי מקצוע רבים השוללים את האפשרות שניעור גורם פגיעה חמורה בילדים. רוב המומחים בנושא התעללות והזנחת ילדים, רופאי עיניים לילדים ומנתחי מוח בילדים מסכימים שניעור אלים של תינוק אכן עלול לגרום לכל המופעים של התסמונת. יש כמה תאוריות ומודלים המסבירים את מנגנון ההיפגעות ואת התופעות המלוות תסמונת זו. הגישה שהייתה מקובלת זמן רב התמקדה בדפוס החבטה shaking(.)baby impact syndrome לפי גישה זו, הנזק נגרם לא רק עקב הניעור אלא עקב חבטה בחפץ קשה בסוף הניעור. ברם, במקרים רבים לא נצפתה עדות לחבטה כזאת, לא שברים בגולגולת ולא סימני חבלה חיצוניים. גישה אחרת היא גישת רעידת האדמה, והיא מסבירה את הנזק בתנועות קדימה ואחורה בתדירות גבוהה. ואולם ידוע שנ קר, לדוגמה, מניע את ראשו קדימה ואחורה בתדירות גבוהה מאוד ולמוחו לא נגרם כל נזק. הדעה הרווחת היום היא שאין די בתנועות קדימה ואחורה; האופי המעגלי של התנועה נובע מכך ששרירי הצוואר של התינוקות חלשים יחסית, ולכן תנועת הראש בקשת מעגל והחבטות של המוח הפוגע בעצמות הגולגולת הם הגורמים העיקריים לפתולוגיה של תוך-הגולגולת. Carbaugh, S. F. (2004). Preventing 1 shaken baby syndrome. Advances in.neonatal Care 4 (2), 118-119 24 נקודת מפגש

לרוב הסימנים של תסמונת התינוק המנוער יש אבחנה מבדלת, אך כאשר הם מופיעים כולם יחד )נדיר(, האבחנה כמעט חד-משמעית. לשברים בעצמות ארוכות יש מופע מיוחד הנקרא נגע מטאפיזיאלי קלסי )CML( או שבר ידית דלי, הנגרם למעשה מכוחות גזירה של קצה העצם הארוכה בעקבות טלטול או ניעור אלים. לשברים כאלה לא נמצא הסבר או סיבה פרט לתסמונת התינוק המנוער. שברים בצלעות )שברים אחוריים ואחרים( עלולים להיגרם עקב חבלה בעת הלידה, ותאורטית - גם עקב עיסוי לב בניסיון החייאה. דימומים ברשתית ב- 95%-75% מהמקרים יכולים להופיע גם עקב מעבר בתעלת הלידה, אך אלה ייעלמו בתוך כשלושה שבועות. לדימומים ברשתית אבחנה מבדלת רחבה, כגון אלח דם,)sepsis( לוקמיה, הפרעות קרישה, טראומה קשה, דלקות של כלי דם ומאמצי החייאה. בכל המצבים האלה הדימומים ברשתית יהיו מועטים ומוגבלים לקוטב האחורי, ואילו בתסמונת התינוק המנוער הדימומים מרובים והם מופיעים בכל מישורי הרשתית. גם לפגיעות התוך-גולגולתיות אבחנה מבדלת, כגון הפרעות קרישה וחבלה בעקבות תאונה. ראוי להדגיש שדימומים מרובים וחבלות ראש גורמים להפרעה בתפקודי הקרישה, וכדי להוכיח שלא הפרעת קרישה היא הגורם לדימומים - יש לחזור על בדיקת תפקודי הקרישה זמן מה אחרי הבדיקה הראשונה )בתנאי שהקורבן נשאר בחיים(. כיצד נגרם הנזק? הפוגע אוחז בחוזקה בחזה התינוק, ולחץ אצבעותיו גורם לשברים בצלעות. הטלטול גורם לראש )הגדול יחסית( לנוע בחוזקה קדימה ואחורה, ובגלל חולשת שרירי הצוואר - תנועה זו אינה בקו ישר אלא על קשת של מעגל. המוח נע בתנועה מעגלית ותנועתו גורמת לגזירה של כלי דם קטנים הנקרעים וורידים מגשרים ולדימומים ברשתית. בגלל הבדל במסת החומר הלבן והאפור, נוצרים כוחות גזירה ונזק נגרם לסיבי העצב במוח. תכולת המים הגדולה במוחו של התינוק גורמת ליצירת הבצקת במוח. העיניים, בהיותן למעשה המשך של המוח, נפגעות לע תים קרובות, והפגיעה מתבטאת בדימומים ברשתית העין. מדוע תינוקות נתונים בסיכון? הם בוכים, לע תים קרובות - בכי שאינו נתן לריסון, בעיקר בארבעת החודשים הראשונים לחייהם, ובכך גורמים לעייפות ולתסכול של המטפל. התינוקות קטנים וחסרי ישע, ואפשר להניפם בקלות ולטלטלם ללא התנגדות. ראשו של התינוק גדול, כרבע ממסת הגוף, לכן הטלטול גורם לתנועות ארוכות וחדות. כאמור, כוחות הגזירה פועלים על כלי הדם וסיבי העצב. המעטפות המגנות על סיבי העצב )מיאלין( עדיין אינן מגנות על כל העצבים במוח, ולכן הסיבים נפגעים בקלות. תכולת המים הגבוהה במוח מעודדת יצירת בצקת. להלן מקרה אופייני לתסמונת המתוארת: תינוקת בת שבעה חודשים הובאה לבית החולים בגלל פזילה פתאומית. בריאה בדרך כלל. יומיים טרם קבלתה אובחן אי שקט ניכר. ביום קבלתה נבדקה על ידי הרופא המטפל, הוא הבחין בפזילה שלא הייתה קודם לכן והתינוקת הופנתה לבית חולים. בבדיקה אצל רופא עיניים נצפו שטפי דם מרובים ברשתית בכל המישורים. בשיחה עם ההורים הם האשימו בתחילה את המטפלת. בהמשך, מתוך התגוננות, האשימו אותנו בשיפוטיות ובהאשמתם. הובהר להורים שאנחנו איננו מאשימים איש אלא מציינים את העובדה שהממצאים יכולים להתאים לתסמונת התינוק המנוער, ועלינו לדווח לרשויות. נמסר דיווח לפקידת סעד לחוק הנוער והיא העבירה דיווח למשטרה. בבדיקה לא נמצאו אשמים. בהמשך מעקב אחר הילדה נמצא פיגור התפתחותי ניכר )שלא היה לפני המקרה(. המופע הקליני של תסמונת התינוק המנוער רב-גוני, ואבחנתו דורשת מקדם חשד גבוה במיוחד. התסמינים יכולים להיות לא ייחודיים וקלים יחסית, כהקאות ושלשולים, ויכולים להגיע עד למצבים מסכני חיים כפרכוסים בלתי נשלטים, תרדמת ואף מוות פתאומי. גם הנזק השאירי מגוון - מהיעדר פגיעה, דרך נזק עצבי מזערי, פגיעות מוטוריות עדינות וגסות, לקויות למידה, נכות קשה, שיתוק, פיגור שכלי ועד מוות. כאמור, האבחנה דורשת מקדם חשד גבוה, והיא מתבססת על ממצאי בדיקה, כגון חבלות בבית השחי, בזרועות או על פני בית החזה, דימומים ברשתית )הבדיקה צריכה להתבצע על ידי מומחים לרפואת עיניים בילדים( ולע תים סימני חבלה בראש, עדות לשברים אופייניים בעצמות ארוכות, שברים בצלעות )בבדיקות דימות(, עדות לדימומים תוך-גולגולתיים )בטומוגרפיה ממוחשבת של המוח( ועדות לנזק בסיבי העצב diffused( נקודת מפגש 25

26 נקודת מפגש )axonal injury )בדימות באמצעות תהודה מגנטית.)MRI בדיקות רנטגן יכולות לעזור בתזמון הפגיעה או הפגיעות. בטומוגרפיה ממוחשבת אפשר להבחין בין דימומים חדשים לישנים. התזמון הטוב ביותר הוא הקליני - הזמן שבו התינוק נראה ללא פגיעה עצבית לפני הניעור האלים. חשוב לזכור כי לע תים קרובות לא מדובר בפגיעה חד-פעמית. ב- 70% ממקרים מתועדים של התסמונת יש עדות לפגיעות חוזרות. כמו כן חשוב לדעת שאם ילד אחד נפגע מאלימות במשפחה, יש סיכון גבוה גם לילדים האחרים במשפחה להפגע, ולכן חשוב לבדוק גם אותם. כיוון שלא תמיד המופע של התסמונת כולל את כל הסימנים והתסמינים, ההוכחה המשפטית קשה. כמו כן יש לזכור כי הפגיעה נעשית בחדרי חדרים וללא עדים. לע תים קרובות הפגיעה אינה נעשית מתוך זדון או רשעות אלא מתוך תסכול, חוסר שליטה בכעסים וחוסר ידיעה על הנזק העלול להיגרם מהניעור. לכן יש חשיבות רבה לגיוס המשפחה לטיפול בשליטה בכעסים ולעבודת צוות רב-מקצועי בהשגחה על המשפחה ובתמיכה בה. הוכח שהדרך היעילה והטובה ביותר לשמור על הילדים ולהקטין את הפגיעה היא מניעה. בארצות הברית פועלות תכניות שונות למניעת תסמונת התינוק המנוער, והן הוכיחו את יעילותן בהפחתת תמותה והיפגעות בקרב תינוקות. המועצה לשלום הילד, במימון קרן שוסטרמן ישראל, השיקה תכנית פיילוט למניעת ניעור תינוקות. פרטים על התכנית תמצאו בגיליון זה של "נקודת מפגש" )עמ' 34(.

מפגש חוזר מעקב אחר יישום המסקנות של הוועדה הבין-משרדית דר' שירלי בן שלמה האחיות מרעננה )בנות ארבע ושש( שנחנקו למוות בידי אימן בחודש נובמבר 2010 הצטרפו לסטטיסטיקה מעוררת אימה של 42 ילדים שנרצחו בשש השנים האחרונות על ידי הוריהם. כל רצח כזה העלה לדיון מחודש את השאלה: איפה היו הרשויות? בניסיון לתת מענה על השאלה הוקמה ועדה בין-משרדית, ועל מסקנותיה שפורסמו בחודש אפריל 2010 דיווחנו בגיליון הקודם של "נקודת מפגש". וזו תמצית המסקנות: חקירת מקרים חמורים של פגיעה בילדים, פגיעה שגרמה למותם או לנזקים בלתי הפיכים, מצביעה, בין השאר, על כשלים בשיתוף פעולה ובהעברת מידע בין שירותים. הוועדה תומכת בגישה הרווחת - שיש צורך בשיפור שיתוף הפעולה בין שירותים לצורך זיהוי, איתור וטיפול בילדים הסובלים מהתעללות ומהזנחה. ההמלצה המרכזית של הוועדה הייתה שיש ליצור מערך בין-משרדי כולל להגנה על ילדים ובני נוער בסיכון ובסכנה. משרד הרווחה והעומד בראשו, השר יצחק הרצוג, הפנימו את המסקנות הקשות וקידמו בחודשים האחרונים הצעת חוק: "חוק קבלה, מסירה ושיתוף במידע על קטין או בן משפחתו, התשע"א- 2010 ". הצעת החוק, שהפכה בימים אלה לתזכיר, מבהירה מדוע יש צורך 42 ילדים נרצחו בשש השנים האחרונות על ידי הוריהם בחוק נוסף - מעבר לחוקים הקיימים זה מכבר בדין הישראלי: "החוקים הקיימים כיום בדין הישראלי בנוגע להעברות מידע )חוק העונשין - חובת הדיווח, חוק העובדים הסוציאליים, חוק זכויות החולה, חוק הפסיכולוגים, חוק הגנת הפרטיות וחוק הנוער שפיטה, ענישה ודרכי טיפול(, מצביעים על קיומם של מחסומים חוקיים המונעים העברת מידע בין אנשי המקצוע השונים. מצב זה מחייב מסגרת חוקית שתאפשר שיתוף במידע בין אנשי המקצוע השונים הבאים במגע עם ילדים בסיכון ובני משפחותיהם. החוקים אינם מכסים מצבים בהם אצל איש המקצוע הבודד, הרואה את הילד או את ההורה ולעתים את שניהם, לא מתעורר חשד לסכנה המחייב דיווח על פי החוק. אולם, פיסות שונות של מידע הנמצאות אצל אנשי מקצוע שונים והצלבתן הן אלה שעשויות להוביל למסקנה כי מדובר במצב סכנה או העלול להוביל לסכנה." כדי להדגיש את התרומה הציבורית של החוק נכתב: "קיומו של חוק המאפשר ומעודד מסירה והעברת מידע מגביר את המודעות הציבורית ואת מודעות אנשי המקצוע לנושא של ילדים בסכנה ומדגיש את חשיבותו. החוק נותן לגיטימציה לשיתוף, מונע מחסומים חוקיים ומנהליים, תורם ליצירת אתוס ותרבות של אחריות משותפת, ומאפשר לאנשי המקצוע להשקיע מזמנם בקידום השיתוף". נדמה כי התשובה לשאלה מדוע הורים רוצחים את ילדיהם תישאר לעולם בלתי מושגת, אך אם החוק הזה עשוי להיות כלי נוסף בידי מי שאמונים על הטיפול באותם ילדים במניעת הרצח הבא - חשוב שייעשה כל מאמץ וללא עיכובים נוספים, בין חוקתיים ובין אדמיניסטרטיביים וביורוקרטיים, כדי להביא לידי סיום מוצלח של תהליך החקיקה. אין ספק שלחוק תהיה תרומה של ממש בהגנה על שלומם ורווחתם של הילדים ועל רווחתם. נקודת מפגש 27

נושאים על הפרק טלי שלומי, פולה דוד בחודש נובמבר 2010 קיים מכון חרוב שלושה כנסים בהשתתפות 800 אנשי מקצוע מהמערכות השונות. מטרת ימי העיון - להגביר את המודעות לנושאים שמיקדו את תשומת הלב הציבורית ושדורשים התייחסות מיוחדת של אנשי המקצוע הקשורים לילדים נפגעי התעללות. ימי העיון עסקו בשלושה נושאים: מניעה בשנים האחרונות אנו חשופים לפרסומים רבים באמצעי התקשורת על פגיעה קשה בילדים ואף רצח של ילדים על ידי הוריהם. המקרים המגיעים לתקשורת הם המקרים הקיצוניים ביותר. יותר מ- 30,000 ילדים בישראל חיים במצבים המסכנים את בריאותם הפיזית והנפשית. לפגיעה בילדים תוצאות שליליות קצרות טווח וארוכות טווח בשורה ארוכה של תחומי התפתחות: פיזית, קוגניטיבית, חברתית, רגשית ונפשית. מניעה עשויה להפחית את הפגיעה בילדים וכן את תוצאותיה. תכניות מניעה פועלות לאיתור והפחתה של גורמי סיכון ולחיזוק גורמים מג נים בסביבת הילד ומשפחתו. מאז יישומו של דוח הוועדה לבדיקת מצבם של ילדים ונוער בסיכון )"ועדת שמיד"( והקמתה של התכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון, פועלים משרדי הממשלה להפחתת מצבי הסיכון של ילדים. משאבים מיוחדים הוקצו למיפוי ואיתור של ילדים בסיכון, להפעלת תכניות מניעה ולהגדלת האחריות של המערכת המקצועית ושל החברה כלפי הילדים. על פי המדיניות שקבעה ממשלת ישראל יוסטו תקציבים מתכניות טיפול לתכניות מניעה. אלו מתבטאות בין היתר בהשקעה רבה יותר בפיתוח תכניות לגיל הרך ובהצגת תכניות מניעה חדשות המשולבות בתכניות הטיפול. "עלות ההתעללות" - נוסף על המשמעות החברתית של תכניות המניעה, יש להן גם משמעות כלכלית. ככל שחושפים התעללות בשלבים מוקדמים יותר ומונעים את התרחשותה, כך רב יותר הסיכוי לצמצום של ממש בעלויות הקשורות בטיפול בתופעה בשלבים מאוחרים יותר. במסגרת המאמץ הלאומי לפיתוח תחום המניעה, מכון חרוב משתלב בפיתוח ידע מחקרי אמפירי ושימושי המשמש את קובעי המדיניות ומבצעיה - ביישום, בהנחלה ובהטמעה של תכניות המכוונות למניעת אלימות כלפי ילדים. כנס שנערך ביוזמת המכון הוא ציון דרך בהשתלבות במאמץ הלאומי בתחום זה. ילדים במאבק גירושין עם הגידול בשיעור הגירושין בחברה המודרנית, אנו עדים לעלייה במספר הילדים המתגוררים אצל הורה אחד. על ילדים אלה נכפה מצב חדש - הם נאלצים לקיים קשר עם אחד ההורים על פי הסדרי הראייה שקובע בית המשפט. בישראל יש כיום 135,000 ילדים להורים גרושים - 5.5% מכלל הילדים בארץ. סירוב ילדים לקיים קשר עם אחד ההורים - תסמונת הניכור ההורי - היא תופעה קלינית מורכבת המעסיקה את אנשי המקצוע המטפלים בילדים ובמשפחות אלה. תופעה זו מביאה לידי ביטוי את המאבק הלא פתור בין ההורים, כאשר הורה אחד )בדרך כלל ההורה המשמורן( יוצא למאבק נגד ההורה השני, ובתוך כך מערב את הילדים בסכסוך. התוצאה האפשרית במקרים רבים היא פגיעה נפשית בילד וחשיפתו למתחים. מצב זה מעמיד את הילד מול דילמת ה"הישרדות", ולא פעם הוא נאלץ לנקוט עמדה ו"לקחת צד" במאבק מורכב שלא תמיד יש לו פתרון. בשנת 2009 טיפלו פקידי סעד לסדרי דין ב- 4,268 מקרים של הסדרי ראייה לפי סעיף 68-19 וכתבו כ- 12,000 תסקירים לבתי משפט שעניינם ילדים להורים גרושים. הפגיעה הקשה הנגרמת לילדים עקב המאבק שהם שרויים בו היא הסיבה לגידול במספר הילדים המגיעים למרכזי חירום ולפנימיות טיפוליות. מקרים אלה דורשים פיתוח של שיטות טיפול חדשות והתאמה למציאות שלא הכרנו לפני כמה שנים: הכפשות של הורה, עוינות קשה, דחייה והאשמות שווא מצד הילד ו/או ההורה, האשמות המקשות על הילד לשפוט ולקבל החלטות רציונליות. לנוכח העלייה במספר מקרי הגירושין וחשיפתם האפשרית של הילדים 28 נקודת מפגש

למאבקים בעלי אופי אלים ופוגעני, על שירותי הרווחה להיערך ולהתאים את עצמם למציאות החדשה, ולהציע מענים מתקדמים ומשוכללים כדי לצמצם ככל האפשר את הפגיעה בילדים. המפגש של אנשי טיפול המטפלים בילדים נפגעי עבירה עם מערכת המשפט איש טיפול המטפל בילד נפגע התעללות - פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי - לע תים פוגש לא רק את הילד ומשפחתו אלא גם את מערכת המשפט. הילד נפגע העבירה עובר בהליך המשפטי ראיונות ותהליכים שעלולים להוסיף על הטראומה של הפגיעה. איש הטיפול מוצא את עצמו, במישרין או בעקיפין, שותף לתהליכים אלה ומתלבט בשאלה מהי בעצם טובת הילד ואם ההליך המשפטי מיטיב ע מו או פוגע בו עוד יותר. איש הטיפול לע תים מוצא גם את עצמו "נגרר" לתוך הליך משפטי המשתמש בשפה שונה מזו הטיפולית. להלן מספר דילמות המתעוררות בהליך המשפטי ומשפיעות הן על הילד נפגע העבירה ומשפחתו והן על מי שמטפל בו: ק האם כדאי שהילד יעיד במשפט? לחוקר הילדים מנדט בלעדי להתיר או לאסור עדות של ילד מתחת לגיל 14 בבית המשפט. חוקר הילדים, בבואו לגבש את החלטתו אם להתיר או לאסור עדות ילד בבית המשפט, צריך לשקול מכלול של נתונים ולהעריך את כוחותיו של הילד וסביבתו. רוב המקרים שבהם חוקר הילדים אוסר על מתן עדות של הילד נסגרים בפרקליטות מחוסר ראיות, שכן הפשעים נגד ילדים מתרחשים לרוב בלי עדים ובלי הוכחות. כלומר, אם אוסרים על עדותו של ילד, יש סיכוי גבוה יותר שהפוגע בו לא ייענש. העיקרון של "משפטנות טיפולית" הוא שהתמודדות עם מערכת המשפט עשויה להוות חוויית העצמה עבור הילד. עם זאת, החוויה של מתן עדות ועמידה מול שופטים וסנגורים ומול הפוגע עצמו עלולה לגרום טראומטיזציה נוספת. ק האם סודיות וחיסיון אכן מתקיימים בחדר הטיפול? בית המשפט רשאי לדרוש חומרים כתובים של איש הטיפול על הילד, אפילו את רישומיו הפרטיים. מנדט זה פוגע בעיקרון של סודיות בטיפול והוא גורם קושי רב לאנשי טיפול ולמטופליהם. עובדים בשירות הציבורי המקלידים את רישומיהם במחשב אינם אמורים לכלול בהם את התרשמותם הפרטית. על אנשי טיפול להביא בחשבון את האפשרות שיידרשו למסור את רישומיהם, ולחשוב כיצד להתמודד עם בקשות האלה. ק האם דרישת פיצוי כספי גדול בהליך האזרחי תמיד עוזרת לילד? ילדים נפגעי עבירה שתוקפיהם הורשעו בהליך הפלילי לע תים פונים להליך האזרחי בדרישת פיצויים על הנזק שנגרם להם. הפיצויים מאפשרים להם לקבל את הטיפול הדרוש ולפצות על הפגיעה בבריאות או בתפקוד. במקרה שהפוגע הוא בן משפחה, קביעת פיצוי גבוה עלולה לגרום להרס כלכלי של בני משפחה אחרים )למשל, דודה שקרובה אל הילד תיאלץ לעזוב את ביתה בגלל סכום הפיצוי שנקבע בעקבות הפגיעה של בעלה בילד(. אלה אחדות מהדילמות שאיש הטיפול חשוף להן בעת טיפולו בילד. נראה כי עליו לראות לנגד עיניו גם את העולם המשפטי הסבוך של המטופל שלו כדי להבין היטב את מציאות חייו. נקודת מפגש 29

מציון תצא תורה בפעם הראשונה - משלחת מומחים ישראלים ממכון חרוב הכשירה רופאי ילדים בסין לאבחן מקרים של התעללות בילדים והזנחתם משתתפי הכנס בסין עם סנדי קרדין, נשיא קרן שוסטרמן; ד"ר יורם בן יהודה וד"ר גבריאל אוטרמן, ראשי המשלחת הישראלית לסין. רשויות הרווחה בארץ נאלצות להתמודד בעת האחרונה עם ביקורת לא קלה על אי הצלחתן למנוע מקרי התעללות של הורים בילדיהם. מתברר שבעולם דווקא רואים בישראל מומחית בין-לאומית להתמודדות עם התופעה הקשה. ביום 19.12.2010 נחתה בעיר שיאן שבסין משלחת מומחים מטעם מכון חרוב בירושלים, בראשות ד"ר יורם בן יהודה וד"ר גבריאל אוטרמן, במטרה להכשיר רופאי ילדים סינים לאבחון טוב יותר של מקרי התעללות בילדים והזנחתם. תכנית ההכשרה האינטנסיבית נמשכה שבוע, והיא כללה הרצאות, שיעורים וסמינרים בהדרכתם של אנשי הצוות הישראלי. השתתפו בה 40 רופאי ילדים. לאחר הכשרתם יהיו רופאים אלה עמוד השדרה של רופאים העוסקים בזיהוי ואיתור של ילדים נפגעי התעללות ויצטרפו אל רופא הילדים פרופ' גיאו פיונג, המומחה היחיד בתחום זה בסין. הפנייה אל מכון חרוב, המפתח ידע מתקדם ומעשי בתחום ההתעללות בילדים, באה מבית החולים שאנקסי בשיאן, עיר שבה חיים כ- 10 מיליון בני אדם. בבית החולים שמעו על הפעילות המוצלחת של המכון בתחום רגיש זה והחליטו להזמין הכשרה עבור רופאי ילדים. זו הפעם הראשונה שמשלחת בתחום רווחת הילד יוצאת מישראל, ונראה שזו הפעם הראשונה שסין מזמינה אליה משלחת כזאת. "גם בסין למדו להכיר באחרונה בתפקידו המרכזי של רופא הילדים באיתור, זיהוי וטיפול בילדים נפגעי התעללות והזנחה, מתוך הבנה שברוב המקרים הוא התחנה הראשונה והקריטית שאליה מגיע ילד לאחר שחווה התעללות", מסביר פרופ' הלל שמיד, מנכ"ל מכון חרוב. "פעילות ההדרכה שלנו שם היא חלוצית וחדשנית, ומטרתה להכשיר צוות של רופאים סינים לשמש מומחים לאבחון התעללויות בילדים, כדי שיוכלו להמשיך ולפתח בעצמם את התחום החשוב הזה במדינתם." לדברי שמיד, "הפעילות החדשה בסין ממצבת את מכון חרוב כאחד הגופים המובילים בעולם ביצירת ידע ובהתאמת תכניות לצורכיהם המגוונים של אנשי מקצוע כגון רופאים, עובדים סוציאליים, יועצים חינוכיים, פרקליטים, אחיות בריאות הציבור ואחרים. בכוונתנו להרחיב ולהעמיק את שיתוף הפעולה עם הקהילה המקצועית בסין, כדי להנחיל להם את הידע שנצבר בישראל בהתמודדות עם תופעת ההתעללות". 30 נקודת מפגש

מפגש משפטי הגננת המזניחה עו"ד טל ויסמן-בן-שחר גננת שניהלה מעון פרטי לפעוטות במרכז הארץ הורשעה בפלילים משנקבע כי ביצעה עבירות של "הזנחת מושגחים" ו"חבלה ברשלנות". בחצר המעון הייתה נתונה להשגחתה פעוטה כבת שנה וחצי. שכנתה של הגננת, שהתנדבה לעתים לסייע לה בעבודתה, הייתה בחצר באותה עת. פעוטה אחרת נשכה את הפעוטה כמה פעמים בפלג גופה העליון. הנשיכות גרמו לפעוטה שני סימני נשיכה עם המטומות בחזה, שלושה סימני נשיכה עמוקים בגב וסימן נשיכה במצח. הגננת ביטאה צער עמוק והביעה אמפתיה לילדה. לדבריה, היא לא הבחינה בהתנהגות חריגה של הילדים או בתגובת בכי במהלך האירוע ולכן חשבה ששתי הפעוטות משחקות. רק כאשר חיתלה את הפעוטה ראתה את סימני הנשיכה, הגיבה בבהלה וטיפלה בפצעיה. הורי הפעוטה שננשכה הגישו תלונה במשטרה וענף התביעות סגר את התיק. ההורים לא ויתרו והגישו לפרקליטות ערר על סגירת התיק. הערר התקבל. השאלה המרכזית היא: האם גננת מסוגלת למנוע כל אירוע המתרחש בגן? בית משפט השלום בנתניה 1 החליט להרשיע את הגננת וקבע בין השאר: "הורים משאירים את היקר להם מכל, למשמורת הגננת וצוות הגן. בגילאים בהם עסקינן מדובר במי אשר אינו 1 תפ )נת'( 09-05-13256 מדינת ישראל נ' דינה הגג. מסוגל לדאוג לצרכיו ולהגן באופן עצמאי על שלומו ועל בטחונו...". השופטת הוסיפה וציינה כי הפעוטה אמנם ננשכה על ידי פעוטה אחרת, מקרה שהוא לעצמו שכיח בגן, ומן הסתם שכיח יותר בקרב הילדים הקטנים, אולם אין דין נשיכה אחת או שתיים, או לכל היותר שלוש, כדין נשיכה כפולה ויותר - בחזה, בגב ובמצח. השופטת חתמה את דבריה באמרה: "חברה מתוקנת אינה יכולה לאפשר מצב בו ילד הולך לגן וחוזר ממנו חבול בצורה קשה גופנית וע"פ דיווח האם גם נפשית..." הגננת התרשלה בהשגחתה באותו היום שכן לא נקטה את האמצעים הנדרשים לשמירה על שלומם ובריאותם של הפעוטות במעון שהיא מנהלת. הסעיף הפלילי מכתיב מבחן אובייקטיבי: איך גננת סבירה אמורה לטפל בפעוטות האם גננת מסוגלת למנוע כל אירוע המתרחש בגן? ומה היא מחויבת להעניק להם. מובן כי קביעה כאמור יוצקת תוכן לאותו המבחן וקובעת סטנדרט התנהגות מחייב. הפרקליטות, בקבלה את הערר על סגירת התיק, הביעה עמדתה בסוגיה וקבעה שיש להגן הגנה מוחלטת על חסרי הישע שבחסותנו. בית המשפט, בפסק דין תקדימי, אמר את דברו וקבע סטנדרט התנהגות המחייב את האחראי על חסרי הישע להגנה מלאה על הנמצאים בתחומו ובאחריותו. בהיותנו אנשי מקצוע, אנשי טיפול, הורים לילדים ובכלל - חברה המבקשת לספק מקום בטוח ומוגן לחסרי הישע בקרבה - עלינו לברך על קביעתו של בית המשפט ולקוות כי יכתיב מעתה ואילך סטנדרט גבוה יותר של מחויבות להגן על חסרי הישע ולטפל בהם. נקודת מפגש 31

מפגש מחקרי פניות אל פקידי סעד והטיפול בהן: סיכום ממצאים לשנת 2009 פרופ' רמי בנבנישתי פתח דבר לפקידי הסעד יש תפקיד מרכזי במערכת שנועדה לאתר ילדים הנפגעים מהתעללות והזנחה קשה ולטפל בהם. פקידי הסעד מקבלים פניות מגורמים רבים. תפקידם לבדוק פניות אלו, להעריך את מידת הנזקקות של הילדים המופנים ולפעול בעניינם של ילדים הזקוקים לטיפולם, בין היתר - בשיתוף פעולה עם המשטרה ובתי המשפט לנוער ולמשפחה. בשנים האחרונות נודעו לציבור כמה אירועים קשים של פגיעה בילדים על ידי הוריהם ואחרים. אירועים כאלה מעוררים תחושות קשות - הן בקרב הציבור והן בקרב אנשי המקצוע - ומעלים שאלות קשות על אופי התופעה, על מידת התגובה הראויה של מערכת הרווחה המבחינה בסימנים מוקדמים, וכן על תוצאות הטיפול בילדים שעניינם מגיע לידיעת שירותי הרווחה בכלל ולידיעת פקידי הסעד בפרט. מערכת הרווחה מתמודדת עם פגיעה בילדים באמצעים שונים, ובהם ניסיונות לקדם שינויים בתהליכי העבודה המקצועית של פקידי הסעד ושותפי התפקיד שלהם, כדי להגביר את היכולת לזהות בהקדם את פוטנציאל הסכנה ולהגיב בהתאם. מערכת ההגנה על ילדים מפני פגיעה והתעללות צריכה להתבסס על ראיות ועל ידע מקצועי, ולכן חיוני שההחלטות ומדיניות הטיפול בנושא זה יושתתו על דוח מחקר הוכן על ידי פרופ' רמי בנבנישתי, מכון חרוב ואוניברסיטת בר-אילן בעבודה משותפת עם צוות משרד הרווחה והשירותים החברתיים: חנה סלוצקי, עו"ס ראשית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה חוה לוי, עו"ס ארצית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה אמה רחמים, עו"ס מחוזית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה מידע מקיף ואמין על מאפייני התופעה, על האמצעים שנוקטים פקידי הסעד כדי להתמודד אתה ועל התוצאות של מאמציהם. כיום המידע על מאפייני ההפניות אל פקיד הסעד והטיפול בהן מוגבל. במטרה לקדם את טיוב מערכת הנתונים על הפניות אל פקידי הסעד והטיפול בהן, יזמו משרד הרווחה והשירותים החברתיים ומכון חרוב מיסודה של קרן שוסטרמן תהליך פיתוח רב-שנתי, הדרגתי. במסגרתו יפותחו הכלים והאמצעים ליצירת מאגר נתונים מקיף, מהימן ורב-שנתי. בבחינה של הממצאים לשנת 2009 אפשר לזהות כמה תופעות. מספר הפניות החדשות היה 33,751, מספר מתאים לשיעור כ- 15.5 ילדים לכל אלף ילדים בני 17-0. מספר הדיווחים בשנת 2009 היה נמוך אך במעט ממספרם בשנת )98.1% 2008 מהמספר ב- 2008 (. התופעה השכיחה ביותר הייתה הזנחה )כ- 42% מכלל הפניות שסווגו(, לאחריה פגיעה פיזית )41%(, ופגיעה מינית הייתה שכיחה פחות )כ- 17% (. מבחינה זו התמונה שונה מעט מהתמונה שהתקבלה בשנת 2008, שאז היה שיעור הפניות שהוגדרו כהזנחה גבוה יותר )כ- 46% (, ושיעור אלו שהוגדרו כפגיעות פיזיות היה נמוך יותר )כ- 36% (. ההבדלים בין הקטגוריות השונות נמצאו גם בדיווחים דומים בעולם, אם כי נמצאו הבדלים בפערים שבין השכיחויות של הקטגוריות השונות. מספר הדיווחים למשטרה היה 7,315, וב- 1,666 מקרים אחרים ביקשו פקידי הסעד פטור מדיווח. בהשוואה בין השנים נראה שמספר המקרים שדווחו למשטרה ב- 2009 דומה למדי למספרם 32 נקודת מפגש

בשנה שקדמה לה, ואילו במספר המקרים שבהם התבקש פטור מדיווח חלה עלייה ניכרת )מ- 1,386 ב- 2008 ל- 1,666 ב- 2009 (. מהדיווחים אפשר להיווכח שיותר מ- 13,000 קטינים מטופלים 'לאור חוק', ירידה של ממש מהדיווח הקודם - 16,670 )ראוי לציין שלמדווחים הובהר מה נחשב ל'טיפול לאור חוק', וייתכן כי מקצת ההבדלים נובעים מהבנה שונה של המושג בשתי שנות הדיווח(. פקידי הסעד דיווחו על פעולות שנקטו במשך השנה וכן על התגובות של המערכת המשפטית. בין היתר מדווחים פקידי הסעד שבמשך השנה הופעלו 747 צווי חירום - 546 מתוכם לפי סעיף 11 א-ג והשאר לפי סעיף פסיכיאטרי. פקידי הסעד מדווחים על מספר רב של פניות להחלטות ביניים )1,817(, על אישורים של החלטות ביניים ללא צו חירום )1,044( וגם על כאלה שכללו צו חירום )537(. מספר רב של קטינים מוגדרים נזקקים; בסך הכול יש ברשויות 8,476 קטינים נזקקים על פי חוק, ובמשך השנה הוגשו 2,846 בקשות נזקקות חדשות. על מספר לא מבוטל של קטינים חלים צווי השגחה )3,081(, ובשנת 2009 הוגשו 1,233 בקשות לצווי השגחה. מספר הקטינים הנתונים לצווי משמורת הוא 5,755, ו- 1,842 מתוכם הם צווים חדשים. פקידי הסעד מדווחים שבשנת 2009 הוארך תוקפם של 3,331 צווים והוצאו 565 צווים על פי חוק הנוער לטיפול ולאשפוז פסיכיאטרי. כמו כן בשנת 2009 הוצאו 74 צווי הגנה על פי חוק הנוער טיפול והשגחה. ערכנו השוואה בין המחוזות השונים. נדגיש שההבדלים בין מחוזות יכולים לנבוע ממקורות שונים, ובהם מאפייני המשפחות והילדים המתגוררים במחוז, מאפייני השירותים והמשאבים העומדים לרשותם, וכן הבדלים במדיניות המקצועית במחוזות השונים. הנתונים שבידינו אינם מאפשרים לזהות את המקורות להבדלים אלא רק להציג אותם ולעורר דיון ומחשבה. בהשוואה בין המחוזות אפשר לראות ששיעור הפניות החדשות מתוך כלל הילדים במחוז היה דומה במחוזות השונים )בטווח 17.8-15.5 לאלף ילדים( אך נמוך יחסית בירושלים )12.6(. נראה שיש הבדלים בולטים למדי בשכיחות היחסית של סוגי הפגיעה. העובדים מיינו את רוב הפניות לפי פגיעה פיזית, פגיעה מינית והזנחה. מהשוואת ההתפלגות היחסית של סוגי הפגיעות עולים הבדלים ניכרים בין המחוזות, ובעיקר בין ירושלים לשאר המחוזות. שיעור המקרים שבהם זוהתה הזנחה מתוך כלל סוגי הפגיעה בירושלים היה - 27.1% לעומת 53.8% בדרום, 45.1% בצפון ו- 41.7% בתל אביב. לעומת זאת, שיעור הפניות המסווגות פגיעה מינית בדרום היה 12.2%, ואילו בירושלים היה השיעור 25.5%. גם שיעור הפגיעות הפיזיות בירושלים היה גבוה מבמחוזות האחרים )47.7%(. במחוז הדרום נמצא השיעור הגבוה ביותר של צווי חירום, פניות לבית המשפט להחלטות ולצווים שונים, שיעורי הקטינים הנזקקים ובקשות נזקקות חדשות והשיעור הגבוה ביותר של משפחות שטופלו לאור החוק )10.4 לכל אלף ילדים - לעומת 4.5 במחוז ירושלים(. כבשנה שעברה, נמצא שמספר הדיווחים לכל אלף ילדים במגזר היהודי גבוה במידה ניכרת מזה שבמגזר הערבי. למשל, שיעור הפניות החדשות הוא 16.2 במגזר היהודי ו- 12.4 במגזר הערבי. הפערים קטנים יותר בדיווחים על הזנחה )5.8 במגזר היהודי לעומת 5.6 במגזר הערבי( וגדולים יותר בדיווחים על אלימות מינית )2.6 לעומת 1.6 במגזר הערבי( ועל אלימות פיזית )5.9 לעומת 4.6 במגזר הערבי(. ברשויות היו הרבה יותר קטינים נזקקים במגזר היהודי )4.5 לאלף ילדים לעומת 1.4 במגזר הערבי(. במגזר היהודי היו גם הרבה יותר דיווחים למשטרה, צווי השגחה ומשמורת. דיון הדוח לשנת 2009 מבוסס על הגל השני של איסוף נתונים במסגרת תהליך רב-שנתי שנועד ליצור תשתית מידע על סוגיות של פניות אל פקידי סעד והטיפול בהן. הממצאים מצביעים על דמיון רב בסך הפניות לפקידי הסעד בהשוואה לשנת 2008, אולם נראה שהיו שינויים לא מבוטלים בהרכב הפניות. מצאנו ששיעור הפניות במחוזות השונים דומה, אך יש ביניהם הבדלים בהרכב הפניות ובפעולות הננקטות. נראה שמחוז הדרום שונה מהמחוזות האחרים במידה ניכרת בכמה פרמטרים. ייתכן כי הממצאים משקפים גם הבדלים בהרכב האוכלוסייה, וייתכנו גם הבדלים הנובעים מדרכי עבודה נקודת מפגש 33

מפגש מחקרי שונות שהתפתחו במחוזות עם השנים. יש מקום להמשיך בבדיקת המקורות להבדלים אלה. הבדלים נמצאו גם בין יישובים במגזר הערבי ליישובים במגזר היהודי. במגזר הערבי יש בדרך כלל פחות דיווחים מבמגזר היהודי, הן מבחינת מספר הפניות, הן מבחינת מספר המוגדרים נזקקים והן מבחינת שיעור הצווים השונים, כגון צווי משמורת והשגחה. לפערים אלה יש משמעות מיוחדת שכן ידוע שהמצב החברתי-כלכלי במגזר הערבי קשה בהרבה מהמצב במגזר היהודי, וידוע ששיעור הילדים הנפגעים גבוה בדרך כלל במקומות שהמצב החברתי-כלכלי בהם קשה. לדפוס ממצאים זה עשויים להיות הסברים שונים, מהם הקשורים לדרכי עבודתם של פקידי הסעד במגזרים השונים, כגון הבדלים במשאבים העומדים לרשותם, מהם העשויים לנבוע מהבדלים תרבותיים בין החברה היהודית לערבית, ואחרים אולי קשורים למאפייני דיווח שונים. יש מקום להמשיך את המחקר ולהעמיקו בסוגיות אלו. לסיכום, הממצאים המובאים כאן הם רכיב בתהליך רב-שנתי שנועד לטייב את הנתונים הנאספים על דיווחים לפקידי סעד על פגיעות בילדים, ועל דרכי הפעולה של מערכת ההגנה על ילדים בישראל. אנו מקווים שנוכל להוסיף ולהרחיב את הדיווח ולהעמיק את מהימנותו. מחקר הערכה של התכנית להכשרת רופאי ילדים לאיתור ומניעה של מצבי התעללות בילדים והזנחתם פרופ' חיה יצחקי המחקר הנוכחי בדק את תפוקות היישום של הכשרה מעמיקה שהשתתפו בה רופאי ילדים בבתי חולים - לאיתור ומניעה של מצבי התעללות בילדים והזנחתם. המחקר נעשה בגישה איכותנית, שנה וחצי לאחר סיום ההכשרה. המסר העיקרי שעלה מדבריהם של המשתתפים במחקר הוא שמסגרת ההכשרה מילאה כראוי את ייעודה והיטיבה לספק להם את המידע הנדרש בצורה מקיפה ויסודית. הם ציינו שתוכני הקורס חשובים ותורמים ושיבחו את תרומת התכנית לעבודתם. הרופאים ציינו כי בעקבות ההכשרה הם ממלאים תפקידים שלא יכלו למלא בעבר, כגון השתתפות בוועדות להגנת הילד )היו בהם שיזמו את ביסוסן או את חידושן בעקבות הקורס(, והם גם פועלים מאז להפצת הידע שרכשו, הן במחלקות בתי החולים והן מחוץ להם, ומשמשים כתובת לפניות הצוותים הרפואיים. גם בהעמקת הידע הרפואי והמשפטי, אחת ממטרות הקורס, דווחו הישגים לאור הניסיון המצטבר של הרופאים בתקופה שלאחר סיום התכנית. המשתתפים תיארו תחושת שליחות המלווה את עבודתם ומאפשרת להם לתרום הרבה מזמנם וממרצם. מתוך תחושת שליחות זו הם גם רואים בעצמם מפיצי הבשורה לעמיתים ולאנשי מקצוע אחרים. הממצאים חולקו לפי תמות מרכזיות שעלו בראיונות. הראשונה בהן הייתה איתור לקוחות בסכנה והטיפול בהם. משתתפים רבים ציינו בראש ובראשונה את תרומתה הישירה של התכנית שהשתתפו בה לעליית המודעות לפגיעות בילדים ולאיתור מצבי הזנחה. הרופאים דיווחו על הפנמתו של הידע וכן על שינוי עמדות כלפי איתור ילדים נפגעי התעללות והזנחה וטיפול בהם. מבחינת כלים ומיומנויות ציינו המשתתפים כי אינוונטר הכלים שלהם הועשר. הם הדגישו כי בזכות הקורס רכשו ידע וביטחון לעסוק בנושאים שלא עסקו בהם בעבר, כגון פגיעות מיניות. מדיווחי המשתתפים עולה כי התרומה המשמעותית של ההכשרה מבחינת הפן המשפטי היא היכולת לכתוב חוות דעת מקצועית מקיפה. תרומה זו צוינה גם על ידי הרופאים שעסקו זה מכבר בתחום זה והיה להם הידע הרפואי - 34 נקודת מפגש

אך לא הידע הדרוש לצורך כתיבת חוות דעת מקצועית. עוד תרומה היא היכולת להעיד בבתי משפט, באופן כזה שעדותו של הרופא משמשת ראיה תקפה בפני עצמה. מבחינת הפן הסוציאלי - כולם דיווחו על עבודה עם צוות רב-מקצועי, ובעיקר עם המערך הסוציאלי: עובדות סוציאליות, פקידות סעד, מערכת הרווחה בבתי החולים ובקהילה. זה דרש שינוי בתפיסת עולמם של הרופאים שהורגלו בעבר לאבחן חולים ולטפל בהם בעיקר על פי שיקול דעתם, וכיום הם עובדים בשיתוף עם עובדים אחרים, והם אינם בהכרח העובדים העיקריים בתחום זה. על פי הממצאים ועל פי דברי המשתתפים, החשיפה לידע בשלושת התחומים - רפואה, משפט ורווחה - העשירה את עבודתם ותרמה להם רבות, והיישום לדבריהם כרוך בתהליך מתמשך של הפנמה והסתגלות, בייחוד מבחינת הפן המשפטי והסוציאלי. התמה השנייה הייתה העלייה במספר הדיווחים בבתי החולים. מתברר שמספר המקרים המדווחים לא עלה עלייה של ממש, אבל מספר המקרים שהופנו לרופאים אלה עלה במידה ניכרת, בעיקר על ידי רופאים ובעלי מקצועות אחרים שאיתרו את הילדים, דיווחו עליהם - וגם שלחו אותם אל רופאי בתי החולים שכעת נחשבים למומחים באבחונם. נוסף על כך, זמן הטיפול בילדים שבאו אל הרופאים האלה גדל - בשל הידע שצברו. התמה השלישית הייתה פרופיל המקרים המאותרים ומדווחים. הרופאים דיווחו על שני סוגים עיקריים של פגיעות מכוונות: פגיעות גופניות ופגיעות מיניות, וכן על סוג שלישי - הזנחה, שהיא על פי רוב הסוג הנפוץ ביותר מבין השלושה. הם תיארו את תפקודם ומטלותיהם סביב פגיעות אלה והתייחסו הן לילדים הנפגעים, הן לבני משפחותיהם והן לסביבה שבה חיים ילדים אלה. הם העלו את הקשיים בטיפול באוכלוסיות ייחודיות ומודרות. בעיקר העלו קשיים בעבודה עם אוכלוסיות מתרבויות שנורמות ההתנהגות שלהן שונות מהמקובל בתרבות המערבית. מתיאורי הרופאים עולה שההכשרה פיתחה את רגישותם למורכבות הנושא וסייעה להם לתפקד טוב יותר בקרב אוכלוסיות היעד הרלוונטיות )ילדים, משפחה, סביבה(. תמה אחרת הייתה דיווח על חשדות להזנחה או התעללות. גם כאן ברורה השפעת ההכשרה על נוהלי הדיווח המלווים את עבודת הרופאים. בדרך כלל ציינו הרופאים כי הם או העובדת הסוציאלית של בית החולים )או שניהם יחדיו( מדווחים, ברוב המקרים - לפקידות הסעד או לעובדות הסוציאליות בקהילה. הרופאים טענו שההכשרה הוסיפה להם ביטחון בתהליך קבלת ההחלטה לדווח וידע המאפשר להם להתלבט בנושא עם עוד אנשי מקצוע. לצד תיאור תרומתה הרבה של ההכשרה, הרופאים מציינים את המורכבות שבדיווח על הפגיעות ומעלים הצעות לייעול התהליך ולשיפורו. עוד תמה שהמחקר עסק בה הייתה העבודה עם סביבת בית החולים והנחלת הידע. רופאים רבים ציינו כי לאחר ההכשרה העמידו את עצמם ככתובת להתייעצות, וחבריהם לעבודה יודעים לפנות אליהם בעת הצורך ולהסתייע בידע שרכשו. אחדים ממשתפי המחקר ציינו את תרומתם לקהילה בזכות ההכשרה שעברו. הם מתארים תהליך ארוך של הטמעתה בקרב הגורמים המקצועיים בקהילה. כאמור, בעקבות תהליך הסברה והטמעה של הפונקציות בבתי החולים, רואים בהם כתובת להפניית ילדים לטיפול - שלא כבעבר )לפני ההכשרה(. תמה אחרת הייתה גישתן של הנהלות בתי החולים. גישות בתי החולים לעיסוק הרופאים באיתור ילדים נפגעי התעללות והזנחה נעות על הרצף שבין הענקת תמיכה מלאה ויד חופשית לבין יחס שתואר כמערים מכשולים וקשיים על העיסוק בתחום זה. רובם ציינו את העמימות בציפיות בית החולים: מצד אחד - דרישה שיעמדו לרשותם בתחום הטיפול בילדים בסיכון, ומצד שני - היעדר הגדרה מסודרת של שעות עבודה מיוחדות לכך והיעדר תגמול הולם. הם ציינו כי לעתים קרובות מדובר בבעיה ממשית של כוח אדם בבתי החולים ולעתים מדובר בצוותים מצומצמים ביותר. הם אף גילו הבנה לקושי זה אך ציינו כי בכל זאת דרוש שינוי מן היסוד לשם המשך עבודה תקינה. נקודה נוספת שעלתה בראיונות עם הרופאים הייתה הצורך בתגמול. הם טענו שעבודתם תובענית, דורשת השקעה מרובה על חשבון זמנם האישי ומגבירה את העומס הרב ממילא, והעלו את ציפיותיהם לתגמול הולם. ראוי לציין כי בהתחשב בקושי הרב בעבודה לא מתגמלת, בולטת עוד יותר נכונות הרופאים להשקיע מזמנם וממרצם, ואף לנקוט יוזמות נוספות על עבודתם השוטפת לקידום איתורם של ילדים נפגעי התעללות והזנחה והטיפול בהם. המלצה גורפת של המשתתפים - לפתח עוד הכשרות, בעיקר לרופאי משפחה ולרופאי ילדים בקהילה, וכן לרופאים בעלי התמחויות מגוונות בבתי חולים, כגון רנטגן, עיניים, פה ולסת ועוד. נקודת מפגש 35

נפגשים בשטח "טלטולא" התכנית למניעת תסמונת התינוק המנוער מיכל קמחי המועצה הלאומית לשלום הילד המועצה הלאומית לשלום הילד, בשיתוף עם קרן שוסטרמן, החלה להפעיל בשנת 2009 תכנית חדשה למניעת תסמונת התינוק המנוער Syndrome(.)Shaken Baby המטרה - למנוע את התופעה ולהגביר את המודעות לסכנות שבטלטול תינוקות. על פי רוב המטפל אינו ער לסכנות הכרוכות בטלטול התינוק. ואולם, בשל השלכותיה הלא-הפיכות של התסמונת לאחר מעשה ונוכח הקושי באיתור התסמונת, הדרך העיקרית להקטנת שכיחותה היא מניעה. עניינה של המניעה - שינוי עמדות והתנהגויות שעלולות להביא הורים ומטפלים לטלטל את התינוק באלימות, בעיקר התנהגות של הורים בתגובה לבכי של תינוקם. תכנית המניעה כוללת הסברה - להגברת המודעות לסכנות הכרוכות בטלטול תינוקות, הדרכה - על דפוסי בכי של תינוקות ומתן כלים להתמודדות עם הבכי. אוכלוסיית היעד של התכנית היא הורים לתינוקות ופעוטות )עד גיל שנתיים(, מטפלות במעונות ובמשפחתונים, רכזות לגיל הרך, אחיות בריאות הציבור, רופאי ילדים ומשפחה בקהילה, רופאים ואחיות בבתי חולים, עובדים סוציאליים ואנשי מקצוע אחרים הבאים במגע עם משפחות ועם ילדים בגיל הרך. בשנת 2009 הופעלה התכנית במסגרת ניסיונית ביישובי מערב הנגב )שדרות, נתיבות, אופקים, שער הנגב ושדות נגב(, ובשנת 2010 היא הורחבה למחוז הדרום כולו. הפרויקט פועל בכמה דרכים. המועצה לשלום הילד הפיקה מגוון חומרי הסברה והפיצה אותם בקרב הורים ואנשי מקצוע: עלוני מידע ובהם מידע על התסמונת, על הסכנות שבטלטול אלים ועל כלים להתמודדות עם מצבי מתח ותסכול בעקבות בכי ממושך; סרט קצר ובו מידע על הנושא; פרסומים קצרים בתקשורת המקומית על הפעלת הפרויקט וכן מאמרים בכתבי עת שונים וברשת האינטרנט. בפרויקט משולב מערך מקיף של הרצאות, בעיקר בקרב אנשי מקצוע ובקרב הורים לילדים בגיל הרך. עד כה נחשפו להרצאות כ- 2,000 אנשי מקצוע בדרום, ובכלל זה ביישובים הבדוויים, המוכרים והבלתי-מוכרים, ומאות תושבים קיבלו מידע בנושא. הרצאות ניתנו גם להורים עולים במרכזי הקליטה בבאר שבע, באשקלון ובערד. בשנה 2010, במסגרת הרחבת התכנית, המועצה לשלום הילד פעלה בעוד דרכים, בראש ובראשונה - קידום ההסברה בבתי החולים: הצוותים הסיעודיים הדריכו הורים צעירים לאחר הלידה, בשעה שהם יוצאים עם התינוק לביתם. במסגרת התכנית הופק גם סרטון קצר והוא ישודר בערוצי הטלוויזיה המרכזיים. התכנית לוותה במחקר הערכה שמטרתו לבחון אם ההתערבות למניעה אכן משנה את העמדות ביחס לבכי של תינוקות ומשפרת את המודעות ואת רמת הידע על ההשלכות של טלטול אלים של תינוקות. ממצאי המחקר בשנה הראשונה לימדו כי החשיפה להסברה שיפרה את הידע של אנשי המקצוע על בכי של תינוקות ועל הסכנות שבטלטול אלים של תינוקות. לדוגמה: לפני ההתערבות סברו 64% מאנשי המקצוע כי טלטול עשוי לגרום נזק מוחי, ולאחר ההתערבות עלה השיעור ל- 94%. החשיפה שינתה את עמדותיהם של אנשי המקצוע כלפי בכי של תינוקות ואת פרשנותם. למידע נוסף: המועצה לשלום הילד, רחוב פייר קניג 38, ירושלים, טלפון: 02-6780606 פקס 02-6790606 www.children.org.il ncc@children.org.il לקריאה מורחבת: http://www.children.org.il/pro_articles_list.asp?projectid=42 36 נקודת מפגש

מכון חרוב מיסודה של קרן שוסטרמן ישראל, הוקם בשנת 2007, במטרה לפתח מחקר, ידע ותוכניות למידה מתקדמות בתחום של ילדים אשר עברו התעללות והזנחה במשפחותיהם. המכון שומר על סטנדרטים גבוהים של איכות ומצוינות במטרה לשכלל את המענים העומדים לרשות הקהילה המקצועית המופקדת על רווחתם של הילדים נפגעי התעללות והזנחה. ניתן לקבל החוברת "חברה ורווחה" בפניה למכון ל...????????? ניתן לקבל את החוברת "חברה ורווחה" ולהצטרף לרשימת התפוצה של העיתון בפנייה למכון liatb@haruv.org.il w w w. h a r u v. o r g. i l מערכת כתב העת מעוניינת לצרף לשורותיה כותבים נוספים. אם יש לכם יכולת ותשוקה לעסוק בכתיבה עיתונאית-מקצועית, אתם מוזמנים להציע מועמדותכם באמצעות הדואר האלקטרוני בכתובת nomig@haruv.org.il הערה: כל הכתוב בלשון זכר או בלשון נקבה מכוון לשני המינים כאחד. נקודת מפגש 37

מפרסומי המכון מפרסומי המכון 2010-2009: התעללות בילדים - ההכרה בתופעה, התפתחות החקיקה ופיתוח דרכי טיפול והגנה מרים פבר, M.S.W פקידת סעד ראשית לחוק הנוער בדימוס פניות לפקידי סעד והטיפול בהם: סיכום ממצאים 2008 פרופ' רמי בנבנישתי, מכון חרוב ואוניברסיטת בר-אילן מלאכים בחדר הילדים: העברה בין דורית של השפעות הוריות מיטיבות Alicia f. Lieberman, Elena Padron, Patricia Van Horn, William W. Harris San Francisco general Hospital and University of California, San Francisco תורגם עבור מכון חרוב ע"י שירה ליפקין סקר עמדות הציבור כלפי פגיעה בילדים והדיווח לרשויות פרופ' רמי בנבנישתי, פרופ' הלל שמיד פניות אל פקידי סעד והטיפול בהן: סיכום ממצאים לשנת 2009 פרופ' רמי בנבנישתי, מכון חרוב ואוניברסיטת בר-אילן "חברה ורווחה", רבעון לעבודה סוציאלית ד"ר טובה ליכטנשטיין, גב' פרדה פיגלסון w w w. h a r u v. o r g. i l 38 נקודת מפגש