אוניברסיטת בר אילן דילמת המחויבות של העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי שגית לב עבודה זו מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר מוסמך בביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש

אוניברסיטת בר אילן דילמת המחויבות של העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי שגית לב עבודה זו מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר מוסמך בביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד של אוניברסיטת בר-אילן רמת גן תשע"א

בס"ד אוניברסיטת בר אילן דילמת המחויבות של העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי שגית לב עבודה זו מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר מוסמך בביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד של אוניברסיטת בר-אילן רמת גן תשע"א 1

עבודה זו נעשתה בהדרכתה של פרופ' ליאת איילון מבית הספר לע"ס ע"ש לואיס וגבי וייספלד של אוניברסיטת בר אילן 2

תודות תודה לפרופ' ליאת איילון על הליווי המסור, ההקשבה, התמיכה וההכוונה לאורך כל הדרך. תודה על האמון שנתת בי. תודה לפרופ' רויטל גרוס ז"ל, אשר סייעה לי למקד את נושא התזה. תודה לכל משפחתי המקסימה, לבעלי גילי, שאיפשר, עודד ותמך. תודה לילדי היקרים, ישי, נעם, בניה ויעל, שהצטרפה בדרך, על שאפשרתם לי להשקיע ולשקוע בתזה במשך שלושת השנים האחרונות. היבעתם התעניינות, ציפיתם בקוצר רוח שכבר אסיים...כך שאתם בהחלט חלק ממנה. תודה להורי היקרים, שהעניקו לי את היסודות, אשר אפשרו לי להגיע לתואר השני ואשר תמכו וסייעו לאורך כל לימודי. תודה למאיירס -ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ומאשל- האגודה לתכנן ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל, אשר העניקו לי מענק לצורך עריכת מחקר זה. המחקר נתמך על ידי מענק ממאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ומאשל- האגודה לתכנן ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל תודה מיוחדת למשתתפי המחקר, אשר הקדישו לי מזמנם, ושיתפו אותי בחוויותיהם האישיות. 3

תוכן העניינים תקציר...א פתח דבר... 1 סקירת ספרות... 3 מבוא... 3 דילמת המחויבות של העו"ס...5 דילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי... 8 המוסד הסיעודי... 8 הקשר בין הפרטת המוסד הסיעודי ואיכותו... 01 תפקיד העו"ס במוסד הסיעודי... 01 הדילמות עימם מתמודד העו"ס במוסד הסיעודי... 01 מצוקה מוסרית ודחק מוסרי... 01 הקשר בין דחק ומצוקה מוסרים לבין דילמת המחויבות... 11 סיכום... 10 שאלות המחקר...11 שיטת המחקר... 33 הרציונאל לבחירת שיטת מחקר איכותנית... 13 אוכלוסיית המחקר ושיטת הדגימה... 13 מהלך המחקר...12 שיטת ניתוח הראיונות... 12 קבלת משוב ממשתתפי המחקר... 11 היבטים רפלקטיבים... 12 ממצאים... 31 דילמת המחויבות... 30 דילמה בין מחויבות לדייר לבין מחויבות למוסד... 31 דילמה בין מחויבות למשפחה לבין מחויבות למוסד... 38 דילמה בין מחויבות לדייר לבין מחויבות למשפחה...21 סיכום... 21 אבות טיפוס של עובדים סוציאליים במוסד הסיעודי... 23 הניהולי... 25 המרוצה... 51 הלוחם... 52 המתוסכל... 11 ההשלכות הרגשיות של דילמת המחויבות... 83 דיון... 88 מגבלות מחקר... 22 המלצות למחקרי המשך... 25 השלכות לפרקטיקה... 25 מקורות... 79 נספח א'- טופס הסמכה מודעות להשתתפות במחקר...103 נספח ב'- מדריך ראיון... 101 נספח ג'- טבלה מארגנת... 101 נספח ד'- ראיון לדוגמא... 111 נספח ה'- ניתוח תמות מהראיון לדוגמא... 133 I...ABSTRACT...TABLE OF CONTENT 4

תקציר לפי קוד האתיקה של העבודה הסוציאלית, אחריותו העיקרית של העובד הסוציאלי הינה כלפי לקוחותיו. עם זאת, בפועל התמונה מורכבת. בספרות העוסקת באתיקה של העבודה הסוציאלית, ניתן מקום משמעותי לדילמה, בה נתון העו"ס, אשר צריך להכריע בין מחויבותו ללקוח, לבין מחויבותו למעסיק ולמשפחת הלקוח. במוסד הסיעודי, דילמה זו יכולה להתעצם, בשל הירידה התפקודית והקוגנטיבית של הזקן ובשל מאפייניו הטוטאליים של המוסד הסיעודי, המחלישים את כוחו של הדייר מול המוסד. על אף ההתייחסות התיאורטית הרחבה לדילמת המחויבות של העו"ס, הרי שבתחום המחקרי אין התייחסות מספקת לדילמה זו. מטרת המחקר הייתה לבחון את תפיסות העוסי"ם ביחס למחויבותיהם לזקן, למשפחה ולמוסד, לזהות את הדילמות והקשיים, העולים ממחויבויות שונות אלו, ההשפעה הרגשית והפסיכולוגית שלהם על העוסי"ם ודרכי ההתמודדות של העוסי"ם עימם. בשל מיעוט מחקרים בתחום זה, נבחרה שיטת מחקר איכותנית, במטרה להשמיע לראשונה את קולם של העוסי"ם, הנתונים בדילמה זו. המחקר התבצע באמצעות ראיונות עומק חצי מובנים עם 05 עוסי"ם, המועסקים במוסדות סיעודיים באזור המרכז והשרון, תוך מתן דגש על בחירת מדגם הטרוגני. הראיונות נותחו על פי שיטת התיאוריה המעוגנת בשדה theory) (grounded. מניתוח הממצאים עלו חמש תמות עיקריות. התמה הראשונה, אשר הייתה משותפת לרוב המרואיינים, עסקה בדילמת המחויבות. דילמה זו באה לידי ביטוי, כאשר מחויבותו הבסיסית של העו"ס לדייר במוסד הסיעודי אותגרה על ידי מחויבויות נוספות וסותרות לעתים. דילמה זו הופיעה בשלושה היבטים: א( דילמה בין מחויבותו של העו"ס לדייר לבין מחויבותו להנהלת המוסד וצוותו, אשר באה לידי ביטוי סביב שני מוקדים עיקריים: הטיפול בהתעמרות בדיירים ואשפוז דיירים לא מתאימים; ב( דילמה בין מחויבותו של העו"ס למשפחת הדייר לבין מחויבותו להנהלת המוסד וצוותו; ו-ג( דילמה בין מחויבותו של העו"ס לדייר לבין מחויבותו למשפחה. שלוש התמות הבאות עסקו במקומו של העו"ס במוסד הסיעודי, מערכת יחסיו עם ההנהלה והצוות והתמודדותו עם דילמת המחויבות. בשונה מהתמה הראשונה, אשר עסקה בדילמת המחויבות, והייתה משותפת לרוב המרואיינים. הרי ששלושת התמות הבאות הצביעו על שונות. על רקע שונות זו הוגדרו ארבעה אבות טיפוס של עוסי"ם במוסדות: הניהולי, המרוצה, הלוחם והמתוסכל. 5

אב הטיפוס הניהולי התאפיין במעמד הררכי גבוה במערכת המוסדית, הגדרת תפקיד רחבה ואחזקה בפונקציות ניהוליות. מערכת היחסים של הניהולי עם ההנהלה הייתה קרובה ומערכת יחסיו עם הצוות התאפיינה, לרוב, בהררכיה וציות. בשל מעמדו הגבוה והמשאבים אשר עמדו לרשותו, היו בידי הניהולי כלים להתמודדות עם דילמת המחויבות. אב הטיפוס המרוצה התאפיין במעמד והגדרת תפקיד מוגדרים, אשר היו מוסכמים על ההנהלה והצוות. הוא היה חלק משירות סוציאלי וזכה לתמיכה פורמלית ולא פורמלית רציפה. דילמת המחויבות לא תפסה מקום משמעותי בחווית העבודה של המרוצה, והוא חש כי יש בידיו כלים להתמודד עימה. אב הטיפוס הלוחם התאפיין במעמד הררכי גבוה יחסית, אולם הן המעמד והן הגדרת התפקיד לא היו ברורים ומוסכמים בין העו"ס, ההנהלה והצוות. מערכת היחסים של הלוחם עם ההנהלה והצוות התאפיינה במתיחות, חשדנות וקונפליקטים. דילמת המחויבות הייתה משמעותית בחווית העבודה של הלוחם והוא השקיע משאבים רבים, אם כי לא תמיד מספקים, בכדי לפתור דילמה זו. לרוב, מחויבותו של הלוחם לדיירים, גברה על מחויבותו להנהלה ולצוות. אב הטיפוס המתוסכל התאפיין במעמד הררכי נמוך יחסית. בדומה ללוחם, המעמד והגדרת התפקיד לא היו ברורים ומוסכמים בין העו"ס, ההנהלה והצוות. מערכת היחסים של המתוסכל עם ההנהלה התאפיינה, לעתים, במתיחות על רקע שונות בהגדרת התפקיד ומטרותיו. דילמת המחויבות היתה משמעותית בחווית העבודה של המתוסכל, אך הוא חש כי אין בידיו משאבים מספקים על מנת להתמודד עימה ולעתים, מחויבותו להנהלה גברה על מחויבותו לדיירים. התמה החמישית עסקה בהשלכות הרגשיות של דילמת המחויבות. בתמה זו בלטו רגשות שליליים, המתקשרים לדילמת המחויבות, בקרב אבות הטיפוס הלוחם והמתוסכל, בעוד בקרב אבות הטיפוס הניהולי והמרוצה לא ניתן מקום משמעותי לרגשות אלו. מניתוח הממצאים, עלה מקומם המשמעותי של הגורמים האישיים והסביבתיים, בהשפעתם על מקומו של העו"ס במוסד הסיעודי, מערכת יחסיו עם ההנהלה והצוות והתמודדותו עם דילמת המחויבות, כאשר בקרב אבות הטיפוס בלטה השונות בהתייחסותם להשפעת המאפיינים האישיים והסביבתיים על שלוש תמות אלו. המודעות לדילמה בה נתון העו"ס והשלכותיה הקריטיות על רווחתו ועל שלומם ורווחתם של דיירי המוסדות, תוכל לסייע למשרד הבריאות ולגופים נוספים בשדה ובאקדמיה לחקור נושא זה ולפעול לפיתוח גופים, אשר יוכלו לפעול לספק תמיכה מקצועית ורגשית לעוס"ים במוסדות 6

הסיעודיים, ובכך להשפיע על הגברת שלומם, בטחונם, רווחתם הנפשית ואיכות חייהם של דיירי המוסדות הסיעודיים. 7

פתח דבר כאשר התחלתי את עבודתי כעובדת סוציאלית במוסד סיעודי פרטי, מצאתי את עצמי מתמודדת עם דילמות, אשר עד אז לא שיערתי כי הן יכולות להיות חלק מחווית העבודה שלי כעובדת סוציאלית. לפי מערכת האמונות והערכים האישיים והמקצועיים שלי, ראיתי את מחויבותי כעובדת סוציאלית לדאוג לרווחת הזקנים, דיירי המוסד. עם זאת, המציאות של עבודה במוסד פרטי התגלתה כמורכבת יותר. רבים מהזקנים במוסד הסיעודי היו בשלבי דמנציה שונים, ולרוב, לא יכלו להביע את רצונותיהם. לפיכך, עיקר התקשורת שלי הייתה עם בני משפחותיהם. פעמים שאלתי את עצמי האם דרישות המשפחה הינן בהכרח לטובת הזקן? כיצד עלי לנתב את דרכי המקצועית בין צרכי המשפחה וצרכי הזקן, אשר, לעתים, יכולים להיות מנוגדים? כיצד אפעל כאשר ישנם קולות שונים במשפחה? קושי משמעותי נוסף אותו חוויתי, נבע מהיותי עובדת במוסד פרטי, המחוייבת לייצג את תדמיתו, עמדותיו ומטרותיו של המוסד. האם עמדות ומטרות אלו היו בהכרח מקבילות לטובת הדייר? המציאות, אותה חוויתי, הראתה, כי, פעמים רבות, קיים פער בין מחויבותי לדיירים למחוייבותי למוסד. על אף מרכזיותן של דילמות אלו בחווית העבודה שלי במוסד, הרי שלא מצאתי הד להן, לא בידע התיאורטי והמקצועי שלי אותו רכשתי בתואר הראשון ולא בשדה. כעובדת סוציאלית יחידה במוסד, ללא תמיכה והדרכה, נדרשתי פעמים רבות להכריע לבדי בסוגיות לא פשוטות אלו. בשל מצוקה זו, פעלתי להקמת פורום עובדות סוציאליות באזור עבודתי, אשר נתן מענה חלקי לתחושת הבדידות המקצועית, איפשר העצמה, תמיכה רגשית ומקצועית וסיוע בהתמודדות עם דילמות אלו. במהלך הדיונים בפורום התחוור לי, כי הדילמות והקשיים אותם חוותי אינם נחלתי הבלעדית ויתכן כי הם נובעים מאופי העבודה במוסד הסיעודי. מתוך חווית העבודה שלי כעובדת סוציאלית במוסד סיעודי ודילמות המחויבות עימן אני מתמודדת, בחרתי לגשת למחקר איכותני. זאת במטרה להשמיע את קולם של העובדים הסוציאלים במוסדות הסיעודיים ולבחון עד כמה דילמה זו של מחויבות, הינה משמעותית בחווית העבודה שלהם וכיצד הם מתמודדים עימה. מחקר זה מהווה הזדמנות ראשונה להשמיע את קולם של עובדים אלו ולהעלות על פני השטח את הדילמות והקשיים עימם הם מתמודדים. העלאת דילמות אלו יכולה להוות פתח לדיון על דרכי 8

התמודדות במצבי דילמה וקונפליקט, פיתוח גופים שיכולו לסייע מבחינה מקצועית ורגשית לעובדים סוציאליים במוסדות וכן פתח למחקרים עתידיים בנושא זה. בנוסף, אני מאמינה, כי העלאת דילמת המחויבות של העובדים הסוציאליים במוסדות ודיון בדרכי התמודדות עם דילמות אלו, תסייע בשיפור רווחתם של הזקנים במוסדות הסיעודיים ותקטין את האפשרות להתעמרות בהם. 9

סקירת ספרות מבוא שאלת המחויבות המקצועית של העובד הסוציאלי )להלן, העו"ס(, נראית לכאורה פשוטה. לפי קוד האתיקה של העבודה הסוציאלית, הרי ש"האחריות העיקרית של העו"ס היא כלפי לקוחותיו". על פי הקוד, על העו"ס "לשרת את לקוחותיו במסירות, בנאמנות, בנחישות ותוך יישום מירבי של המיומנויות והכישורים המקצועיים. קוד האתיקה אף מציין את יחסיו של העו"ס עם המעסיק. לפי הקוד: "העו"ס יתנהג בעבודתו ביושר ונאמנות" אך יחד עם זאת, הוא מציין כי "העו"ס יעבוד וידריך רק במקום הפועל על פי כללי האתיקה המקצועית, ויפעל לשנות ולהתריע כאשר אין הדבר כך" )איגוד העובדים הסוציאליים, (. 0225 לכאורה, מדובר במסר קוהרנטי ורצוף. הן העו"ס והן הארגון מחוייבים לכללי האתיקה המקצועיים. כאשר זה כך, הרי שהעו"ס יכול לנהוג בארגון ביושר ובנאמנות. כאשר הארגון סוטה מכללי האתיקה, הרי שעל העו"ס לפעול לשינוי והרתעה. אך האם זה אכן כך? האם ישנה חפיפה בין כללי האתיקה המקצועית של העו"ס ושל הארגון? שאלה זו מתעצמת בקרב עובדים סוציאלים המועסקים בארגונים ומוסדות, אשר אינם לשכות רווחה, כגון: בתי חולים ופנימיות, כאשר הינם חלק מצוות רב מקצועי, אשר יכול להיות מחוייב לכללי אתיקה וערכים שונים ( 1982 1976;Reamer,.)Levy, במקביל לתהליך ההפרטה העובר על החברה הישראלית, ישנו תהליך גובר של הפרטת שירותי רווחה )קטן, 1118(. כאשר עו"ס מועסק במקום פרטי, הפועל על בסיס עסקי, הרי שהדילמה הערכית יכולה לגבור )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; פנחסי ומכאלי, 1118 ; Dolgoff, Lowenberg &.)1996 השוני הערכי, אשר יכול להיות, בין הערכים והמטרות של העו"ס, אשר מכוונים לטובת הלקוח, לבין אלו של הארגון, אשר פועל, לעתים קרובות, משיקולי רווח, מעלה את שאלת המחויבות. למי מחויב העו"ס, למעסיקו או ללקוח? כמו כן ניתן להכניס משתנה נוסף למשוואה, משפחתו של הלקוח, אשר יכול להיות שדרישותיה ומטרותיה מנוגדות לטובת הלקוח )לבנשטיין ויקוביץ', 0222;.)Lowenberg & Dolgoff,1996; Monk & Abramson, 1982 ;Reamer, 1982 השאלה מיהו הלקוח של העו"ס, אף היא אינה ברורה תמיד, כאשר לעתים קרובות, בייחוד בתחום הזיקנה, יכול להיות פער בין הפונה, לבין הלקוח, אליו העזרה צריכה להיות מכוונת )לבנשטיין ויקוביץ', 0222;1996 Dolgoff, (. Lowenberg & בנוסף, חובתו של העו"ס כלפי הלקוח 11

אינה בלעדית, שכן העו"ס יכול להיות מחוייב לגורמים נוספים, כגון, משפחתו של הלקוח, הארגון ועוד )פנחסי, ;1982 0225.)Reamer, במוסד הסיעודי, דילמה זו יכולה להתעצם בשל הירידה התפקודית והקוגנטיבית של הזקן, אשר,כביכול, אמור להיות הלקוח הראשי של העו"ס, אולם המאפיינים הטוטאלים של המוסד, מחלישים את כוחו מול צוות המוסד )לבנשטיין ויקוביץ', 0222;. ) Allen, Nelson & Netting,2007a; Allen, Nelson, Netting & Cox,2007b בספרות העוסקת באתיקה של העבודה הסוציאלית, ניתן מקום משמעותי לדילמת המחוייבות, ; Levy, 1976 Linzer, 1999 בשדה העבודה הסוציאלית בכלל. )פנחסי ומכאלי, ; 1118 ) ובמוסדות סיעודיים בפרט )לבנשטיין ויקוביץ', Lowenberg & Dolgoff, 1996; Reamer, 1982 Allen, Nelson & Netting,2007; Allen, Nelson, Netting & Cox,2007; Nelson, ;0222.)Netting, Huber & Borders, 2001a עם זאת, על אף ההתייחסות התיאורטית הרחבה לדילמת המחויבות של העו"ס, הרי שבתחום המחקרי אין התייחסות מספקת לדילמה זו. שני מונחים משמעותיים, אשר יכולים להתקשר להשלכות הרגשית והפסיכולוגית של דילמת המחויבות על העו"ס, הינם מצוקה מוסרית distress( )Moral, המתייחס למצבים בהם איש המקצוע אינו יכול לפעול על פי ערכיו, בשל מגבלות מוסדיות )1984,)Jameton, ודחק מוסרי או אתי stress(,)ethical/moral המתייחס למצבים בהם העו"ס נדרש לבצע החלטה מקצועית, המערבת שני עקרונות אתיים סותרים (2007 Zuzelo, (. מונחים אלו פותחו ונחקרו בעיקרם בספרות הסיעוד, אך זכו להתייחסות תיאורטית ומחקרית מועטה יחסית, בספרות העבודה הסוציאלית O'Donnell(.) et al,2008; Ulrich et al, 2007; Weinberg, 2009 לפיכך, מטרת מחקר זה הינה לבחון את תפיסות העוסי"ם, המועסקים במוסדות סיעודים, ביחס למחויבותיהם לזקן, למשפחה ולמוסד, לזהות את הדילמות והקשיים, העולים ממחויבויות שונות אלו, ההשפעה הרגשית והפסיכולוגית שלהם על העוסי"ם ודרכי ההתמודדות של העוסי"ם עימם. בשל מיעוט מחקרים בתחום זה, נבחרה שיטת מחקר איכותנית, במטרה להשמיע לראשונה את קולם של העוסי"ם, הנתונים בדילמה זו. במחקרי בחרתי להתמקד בדילמת המחויבות של העו"ס במוסד. בכדי להבין דילמה זו, ארחיב תחילה על מאפייני המוסד הסיעודי, כמוסד טוטאלי ומאפייני העבודה של העו"ס במוסד. על רקע מאפייני המוסד ומאפייני העבודה של העו"ס במוסד, יעלו הדילמות, בהן יכול להיפגש העו"ס, כאשר עליו להכריע בין מחויבותו לדייר הזקן, לעומת מחויבותו למוסד ומחויבותו 11

למשפחה. לבסוף, אתייחס להשלכות הרגשיות והפסיכולוגיות על העו"ס, המתמודד עם דילמת המחויבות, אשר יכולות לבוא לידי ביטוי בפיתוחם של מצוקה ודחק מוסריים. דילמת המחויבות של העובד הסוציאלי בפרק זה אסקור בקצרה את משנתם של תיאורטיקנים עיקריים בנושא האתיקה של העבודה הסוציאלית, אשר התייחסו במשנתם לדילמת המחויבויות של העו"ס. לוי )1976 )Levy, טוען, כי בשל העובדה, כי לעו"ס יכולים להיות מעסיקים שונים, אשר אינם בהכרח עוס"ים, יכול להתפתח ניגוד ציפיות. ניגוד ציפיות זה יכול ליצור אצל העו"ס דילמה, הנובעת ממחויבותו הכפולה ללקוח ולמעסיק. דילמה זו יכולה להתעצם, בשל אופן עבודתו של העו"ס, אשר הינו, לרוב, מכוונת לקוחות ונראה, כי האחריות האתית שלו למעסיק הינה משנית לאחריותו ללקוחות. יחד עם ההבנה לדילמה זו, קובע לוי באופן נחרץ, כי העו"ס לא יכול לצאת כנגד הארגון בו הוא מועסק ולפעול נגד המדיניות והאינטרסים שלו, כל עוד הוא קשור לארגון במחויבות חוזית. עם זאת, לוי ( Levy, 1976( מסייג את קביעתו וטוען, כי ישנם מקרים בהם קיימת אי התאמה פנימית בין פעילות הארגון לערכי האתיקה שלו. במקרים אלו על העו"ס להצביע בפני ההנהלה על הפער הקיים בארגון, להישאר נאמן לערכי האתיקה המקוריים ולפעול לפיהם. בדומה ללוי ( 1976,)Levy, רימר )1982 )Reamer, מציין, כי אין זה נדיר כי עוסי"ם יחושו כי הם נקרעים בין השבעת רצונם של גורמים שונים, כמו לקוחות ומעסיקים, אשר רצונותיהם 1976) Levy,,) רימר 1982( )Reamer, טוען כי סותרים. עם זאת, בניגוד לדעתו של לוי חובת הציות אינה בכל מחיר, ללא התייחסות לתוצאות. לדבריו, זכות היחידים לרווחה, עוקפת חוקים, נהלים והסכמים חוזיים במקרים של קונפליקט. על אף מחויבותו הבסיסית של העו"ס לפעול לפי נהלי הארגון, הרי שיכולים להיות מקרים מצערים, כאשר האיום על רווחת החיים הבסיסית של היחיד )חיים, בריאות, מזון, מקלט ושיווי משקל רגשי( יכול לדרוש הפרת חוקי הסוכנות. בנוסף, רימר )1982 )Reamer, מדגיש, כי מחויבותו של העו"ס אינה נתונה באופן בלעדי ללקוח. בכל מקרה של קונפליקט, על העו"ס להעריך כמיטב יכולתו את ההיקף שבו היחידים המעורבים מאויימים בפגיעה ברווחתם הבסיסית, ולפעול באופן אשר יתוכנן להקטין את האיום. יהיו מקרים בהם העו"ס יתבסס על ההנחה כי טובתו של הלקוח קודמת, ובמקרים אחרים טובתם של אחרים תהיה בהכרח קודמת )לדוגמה: בני זוג, או ילדים אשר רווחתם מאויימת על ידי התנהגות הלקוח(. 12

במאמץ לפתור דילמה זו, קדמן )מתוך פנחסי, 0225(, ממליץ לתת עדיפות להכרעה המבוססת על חולשה. כאשר העו"ס נמצא בקונפליקט בין נאמנויות שונות, שאין אפשרות לגשר ביניהן, עליו לבחון למי יש פחות כוח ולמי הסיכוי הקטן ביותר שיהיו נציגים אחרים, ולו להיות נאמן. הוא מסכם, כי הדבר החשוב ביותר בעת הכרעה בין נאמנויות הינה: א. שנדע שעשינו זאת ב. נדע שעשינו זאת בדרך מתוכננות ומבוקרת ונדע גם להסביר מדוע. לעומת זאת, פנחסי )0225( מציינת, כי אומנם חובת הנאמנות הראשונית של העו"ס הינה כלפי הפונה, אולם חובה זו אינה בלעדית. בשל היות מקצוע העבודה הסוציאלית מקצוע חברתי, הרי חובת הנאמנות שלו הינה כלפי מספר שולחים: כלפי נזקקים אחרים שלא פנו, או שאינם יכולים לפנות ; כלפי החברה- לשמירה ויישום ערכים חברתיים; כלפי השירות המעסיק; כלפי המקצוע; כלפי חבריו למקצוע, ולבסוף כלפי עצמו כאדם וכאיש מקצוע. כאשר בתוך ובין כל אחת מן הקטגוריות עלול להיווצר קונפליקט נאמנויות. לפי פנחסי, האוריינטציה הארגונית של העו"ס או גישת ההתערבות שלו יכולים להשפיע על נאמנותו. לוונברג ודולגוף )1996 Dolgoff,,)Lowenberg & מוסיפים מימד נוסף לדילמת המחויבות, כאשר הם דנים בשאלה, מיהו בעצם הלקוח, בציינם כי שאלה זו הינה המקור לכמה דילמות אתיות. בניגוד למודל המסורתי של איש מקצוע ולקוח, בונים לוונברג ודולגוף ( Dolgoff, Lowenberg & 1996( מודל מעודכן, המכליל ארבעה מימדים לשאלה מיהו הלקוח: הפונה- האדם, האנשים או המערכת, אשר דורשים עזרה עם בעיה מוגדרת או מורגשת; הלקוח- המועמד אשר נכנס לתוך מערכת יחסים פורמלית, חוזית וממוקדת מטרה עם העו"ס; המטרה- האדם, האנשים או המערכת אשר צריכים להשתנות במטרה להשיג את התוצאה המבוקשת עליה הלקוח והעו"ס הסכימו; והמוטבים- האדם, האנשים או המערכת אשר תיתרם מהשגת מטרות מוצלחת. כל אחד מארבעת המצבים הללו יכול להיות מיוצג על ידי אדם אחד או יותר או על ידי מוסדות. יכולים להיות פעמים בהם האדם הינו הפונה, כמו גם הלקוח, המטרה והמוטב. מצבים אלו יוצרים דילמה אתית מכיוון שהם עוסקים בקדימות המחוייבות האתית של העו"ס והם יכולים להיות בנויים על הנחות ערכיות המתנגשות אחת בשניה. לוונברג ודולגוף) 1996 Dolgoff, )Lowenberg & מתייחסים אף לדילמת הסוכן הכפול, כהגדרתם. דילמה זו מופיעה כאשר ישנו ניגוד אינטרסים בין הסוכנות ללקוח, הנובעים ממטרות ויעדים של הסוכנות, אשר לא תמיד הולמים עם המטרות של מקצוע העבודה הסוציאלית. בנוסף, דרישות התייעלות ואינטרסים הישרדותיים של הסוכנות, יכולים להוביל לקיצוצים וצמצום 13

אפשרויות התערבות או להתקנת חוקים ונהלים, אשר אינם עולים בקנה אחד עם טובת הלקוח. ניסיונו של העו"ס לשרת בו זמנית את האינטרס הטוב ביותר עבור הלקוח ועבור הסוכנות המעסיקה, יכול להוביל לדילמה אתית. דוגמה אופיינית לכך הינה עו"ס בבית חולים, כאשר מדיניות בית החולים הינה פינוי מיטות מהיר, אשר יכול לעמוד בניגוד לטובתו של הלקוח. דילמה אתית קשה במיוחד, אשר עוסי"ם מתמודדים עימה, הינה כאשר הם מגלים כי המדיניות או הנהלים של הסוכנות אינם אתיים, כגון מדיניות מפלה. דילמה זו סבוכה יותר כאשר העו"ס מועסק על ידי ארגון מחוץ לשדה השירותים החברתיים ואשר האוריינטציה שלו הינה שונה משל העבודה הסוציאלית. מציאות זו מעלה את השאלות האתיות, מיהו הלקוח של העו"ס? ולמי הוא מחוייב באופן ראשוני? לוונברג ודולגוף )1996 Dolgoff, )Lowenberg & מציינים את הבעייתיות בנטיה הרווחת לעתים בקרב עוסי"ם, להקדים את המחויבות לארגון על פני המחויבות ללקוח, מתוך קושי וחשש להתעמת עם הארגון. בכדי להתמודד עם דילמת המחויבות הכפולה, נעזר ליזנר )1999 )Linzer, בקוד האתיקה של הארגון הלאומי של העובדים הסוציאליים בארה"ב Workers(,)National Association for Social אשר לפיו, יש להעדיף את צורכי הלקוח על פני צורכי המעסיק. לינזר )1999 )Linzer, טוען כי, לעתים, שני ערכים וחובות לגיטימיות של העו"ס יכולים לעמוד בלב הקונפליקט:סיפוק טיפול איכותי )עקרון גמילות חסדים( וחלוקה של משאבים חברתיים מצומצים באופן הוגן )עיקרון הצדק החברתי(. לדברי לינזר, דילמה זו מקבילה לדילמה בה נתונים רופאים, אשר נדרשים מחד לעשות כל מה שהם מאמינים בו, אשר יתרום לחולה, בלא להתייחס לעלות ולמשאבים חברתיים, ומאידך יש להם מחוייבות לשמור על משאבי החברה. לסיכום, על אף השוני בהדגשים בין התיאורטיקנים השונים, בהתייחס לשאלות, מיהם האנשים או הגופים, להם מחויב העו"ס ומהי ההכרעה הנכונה במקרה של קונפליקט בין מחויבויות שונות, עולה מסקירה זו ההכרה הרחבה בקיומה של דילמת המחויבות בחווית העבודה של העו"ס והחשיבות כי העו"ס יכיר בדילמה זו ויבצע הכרעה המבוססת על שיקול אתי. 14

דילמת המחויבות של העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי בכדי להבין את משמעות דילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי, אסקור את מאפייני המוסד הסיעודי, אדון בקשר בין הפרטת המוסדות הסיעודיים לאיכותם וכן אסקור את תפקידיו העיקריים של העו"ס במוסד. בהמשך, אדון בשני סוגי דילמות עיקריות, עמם מתמודד העו"ס במוסד הסיעודי: דילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העו"ס לדייר ולמוסד, ודילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העו"ס לדייר ולמשפחתו. בכל אחת מהדילמות, אתמקד באופנים בהם דילמה זו באה לידי ביטוי ובאסטרטגיות להתמודדות עימה. המוסד הסיעודי המוסד הסיעודי הינו חלק ממערך השירותים לטיפול ממושך בזקנים, אשר מטרתו לתת מענה לצרכי אוכלוסיית הזקנים, אשר סובלים מירידה תפקודית )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. כארבעה אחוזים מהזקנים בישראל שוהים במסגרות מוסדיות )משאב, 1111(. בישראל ישנה חלוקה לשתי קטגוריות של מוסדות לטיפול ארוך טווח: בתי אבות לזקנים עצמאיים בתפקודם או תשושים, הזקוקים לתמיכה חלקית, ומוסדות סיעודיים לזקנים סיעודיים וירודים קוגנטיבית. קיים שוני בין שני סוגי המוסדות בהתייחס לפיקוח עליהם, כאשר המימון והפיקוח של בתי האבות לעצמאיים ותשושים נעשה על ידי משרד הרווחה, ואילו המימון של המוסדות הסיעודיים, נעשה על ידי משרד הבריאות 2001(.)Iecovich, גופמן )1961 )Goffman, תיאר את "המוסד הטוטאלי", כ"מקום מגורים ועבודה בו חיים מספר רב של אנשים הנמצאים במצבים דומים, מנותקים מהחברה הרחבה לתקופה ממושכת ומנהלים צורת חיים סגורה עם מסגרת ניהולית ופורמלית". גופמן, מגדיר ארבע תכונות עיקריות למוסד הכוללני: א. החיים בקבוצה, המתאפיינים בניהול בירוקרטי, מערכת נהלים וסדר יום נוקשה, הפוגעים בחופש התנועה והבחירה של הדייר; ב. חלוקה היררכית בין הצוות לדיירים, כאשר הצוות נוטה להרגיש עליון וצודק, בעוד הדיירים נוטים להרגיש נחותים, חלשים וחסרי ערך; ג. צמצום תפקידי הדייר; ו- ד. פרספקטיבה מוסדית, המכחישה פרספקטיבה אישית ונותנת תוקף לקיום המוסדי. אחד ממאפייני המעבר למסגרת מוסדית, לפי גופמן )1961,)Goffman, הינו תהליך אותו הוא מכנה "ערטול האני". תהליך זה מתרחש כאשר הזקן, הנכנס למסגרת מוסדית, נאלץ למסור מידע 15

אישי, לחלוק את חדרו עם דייר נוסף, לוותר או לאבד חלק ניכר מחפציו האישים ולקבל סטטוס של מטופל. בתהליך זה נפגעת ואף נמחקת חלק השליטה והאינדיבידואליות של הזקן. לפי בקר )0282( הסביבה המוסדית עלולה להאיץ את היווצרותם של סימפטומים "סניליים" בקרב הדיירים, אשר אינם קשורים לפגיעה אורגנית בתפקודי המוח. היא מזהה שלושה מקורות לכך: א. ציפיה שהסניליות הינה תוצאה של ההזדקנות, כאשר הזקן עונה בהתנהגותו למה שמצפים ממנו; ב. מצבים של בלבול ופגיעה בתפקוד השכלי, כתופעות לוואי של תרופות מסוימות, או כתוצאה מגורמים אחרים, הניתנים לטיפול. במקרים רבים, מצבים אלו מאופיינים, כתופעה טבעית וצפויה של ההזדקנות ואינם מטופלים; ו-ג. התנהגויות, המזוהות כסניליות, שמופיעות כתוצאה מחסר בגירויים רגשיים ואינטלקטואלים, המאפיין, לעיתים, סביבה סיעודית. מאפייניו הטוטאלים של המוסד, המתבטאים בשאיפתו לקונפורמיות וציות, עומדים בסתירה לצרכיו של היחיד באוטונומיה ובחירה. סתירה זו יכולה להוביל למצב של מתח דינמי בין צורכי היחיד לצורכי המוסד 1982( Abramson,.(Solomon,2004 ;Monk & ניתן לבחון את היחסים והדפוסים הקיימים במוסד הסיעודי, על סמך תיאורית החליפין. העיקרון הבסיסי של תיאורית החליפין, ההדדיות, אינו יכול להתקיים במסגרת זו, בשל חוסר איזון הכוחות הקיים בין הצוות לדיירים. חוסר האיזון במוסד מתבטא ביכולות ובמשאבים המופחתים אצל הדיירים במוסד הסיעודי, הסובלים מירידה תפקודית ולעתים קרובות אף מירידה קוגנטיבית. המבנה הארגוני של המוסד מווסת קונפליקטים על ידי תמיכה בדפוסי אינטראקציה של תלות ושליטה, המנציחים את מבנה הכוח של המוסד הסיעודי. מבנה א-סמטרי זה, עלול ליצור קונפלקטים הרסניים, רגשות חוסר צדק, ניכור ואפתיה ולהקטין את האפשרות להתמקחות הוגנת בין הצוות לדיירים. בהיעדר אפשרות להתמקחות וקונפלקטים נורמטיבים, מפתחים הדיירים אסטרטגיות, המושפעות מכניעה. הם לומדים לשמור על פרופיל נמוך ולאמץ התנהגות תלותית, בשל החשש לעונש ונקמה מצד הצוות. הצוות, מצד שני, נוטה להתעלמות, הפקת רווחים מתלות הדיירים בהם ואף התעמרות.)Nelson,2000( על אף מבט פסימי זה של המוסד הסיעודי כמוסד טוטאלי והשלכותיו, יש לסייג זאת. הביקורות על גופמן ( 1961 )Goffman, יוצאות נגד הסטטיות, שבהתייחסות התיאוריה לחיים במוסד, והיעדר בחינה של סוגים שונים של מוסדות, המטפלים בסוגים שונים של דיירים )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. 16

הקשר בין הפרטת המוסד הסיעודי ואיכותו מאמצע שנות השמונים מתבצע בישראל תהליך הפרטה של חברות עסקיות בבעלות הממשלה וצמצום בחלקו של המגזר הציבורי במשק )זוסמן, 1115(. תהליך ההפרטה לא פסח אף על המוסדות הסיעודיים )קטן, 1118(. בשנת 1113 שהו במוסדות הממשלתיים שבעה אחוזים מכלל המאושפזים הסיעודיים ותשושי הנפש, במוסדות ללא מטרות רווח- המלכ"רים, שהו כ 23 אחוזים וכמחצית מכלל המאושפזים שהו במוסדות העסקיים, הנמצאים בבעלות פרטית )לוסקי וגבעון, 1115(. לבנשטיין ויקוביץ' )0222(, טוענות כי במוסדות למטרות רווח עשויים שיקולים כלכליים ושיקולי יעילות מוסדית, לבוא על חשבון איכות הטיפול ורמת הרווחה של הדיירים וכי שיקולים כלכליים עשויים להשפיע על האוריינטציה הטיפולית הקיימת, כאשר במוסדות למטרות רווח, היא תהיה מכוונת יותר כלפי מחויבות למוסד, מאשר לדיירים. לוסקי וגבעון )1115( בדקו במחקרם את יעילות ואיכות בתי האבות הסיעודיים, שהינם מוסדות עסקיים בבעלות פרטית, לעומת מוסדות שהינם מלכ"רים. הם מצאו, כי עלות ליום אשפוז במוסדות שהינם מלכ"רים הינה גבוהה יותר מאשר מוסדות פרטיים, וגם איכות הטיפול גבוהה יותר. על פי לוסקי וגבעון, שני גורמים יכולים להסביר את איכות הטיפול הגבוהה יותר במלכ"רים: ראשית, הנטייה של המלכ"רים לפעול לטובת הציבור, שמתבטאת בהעלאת האיכות ושנית, התקצוב הגבוה יותר שלהם, על ידי משרד הבריאות, מאשר המוסדות העסקיים. בנוסף, מחקרים מצביעים כי מוסדות ללא מטרות רווח מספקים טיפול סיעודי טוב יותר מאשר מוסדות עם מטרות רווח 2001( Himmelstein, )Harrington, Woolhandler, Mullan, Carrillo & וכי במוסדות אלו רמת הצוות גבוהה יותר מאשר במוסדות על בסיס עסקי )2005 al, )McGregor et. תפקיד העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי על פי תיק הנהלים של העובדת הסוציאלית במוסד הסיעודי )משרד הבריאות, 1118( עבודת העו"ס משקפת גישה הוליסטית, הרואה את המטופל בתוך משפחתו וסביבתו. העבודה כוללת קשר עם גורמים פנים וחוץ מוסדיים ושימוש במתודות מקצועיות שונות. כל זאת, תוך מיקוד במטופל ובמשפחה, כגורם תמיכה, ומתן דגש על עבודת צוות בין מקצועי. אוכלוסיית היעד הראשונית להתערבות העו"ס במוסד, הינה הדיירים עצמם. לעו"ס יש מקום משמעותי בתהליך הקליטה וההסתגלות של הדייר למוסד )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; משרד הבריאות, 1118; 2001 )Iecovich,. בנוסף, על העו"ס להעניק טיפול פרטני לאוכלוסיית הזקנים, 17

העוסק בבעיות אישיות ובין אישיות וסיוע בפתרון בעיות קונקרטיות )לבנשטיין ויקוביץ', (, 0222 עליו לרכז את תהליך מינוי האפוטרופסות,לפעול למימוש זכויותיו של הדייר ולשמור על כבודו ופרטיותו )משרד הבריאות, 1118(. העו"ס נדרש אף לעבודה קבוצתית, לסוגיה השונים, עם דיירי המוסד )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; 2004 )Solomon,.בספרות העכשווית ניתן מקום רב לתפקידו של העו"ס בסנגור והעצמה של דיירי המוסד, וזאת במטרה לאפשר לדיירים אוטונומיה ובחירה, (Nelson et al, 2001a אף במסגרת המוסדית )לבנשטין יקוביץ', 0222; 2000 ;Nelson,.);Klechner,2002; Solomon,2004 נלסון )2000 )Nelson, מדגיש, כי בשל הכוח הלא מאוזן, הקיים במוסד בין הצוות לדיירים, אשר עלול ליצור קונפליקטים הרסניים, הרי שהעו"ס כמסנגר, מיפה את כוחו של הדייר בקונפליקט מול המוסד ובכך מביא לאיזון בחליפין ההדדי ומסייע בשמירת האינטרסים של הדייר. מיומנות חשובה של העו"ס, הנובעת מסינגור, הינה מיומנות ניהול קונפליקטים, היכולים לנבוע Allen et al, מניגוד האינטרסים בין צרכי המוסד לצרכי הדייר או בין צוות המוסד למשפחה ( ;2007a( Allen et al, 2007b תחום נוסף בו נדרש העו"ס לפעול, הינו הקשר עם משפחות הדיירים, אשר מתבטא בהתערבות פרטנית או קבוצתית, במטרה לסייע למשפחות להסתגל למעבר למסגרת המוסדית )לבנשטיין ויקוביץ', 0222 ; משרד הבריאות, 1118(, מתן סיוע ותמיכה רגשיים ואדמניסטרטיביים, סיוע בפתרון בעיות בין אישיות )לבנשטיין ויקוביץ', 0222( וסיוע בפתרון קונפלקטים מול הצוות במוסד )2002.)Klechner, דגש רב ניתן לפעילות העו"ס בקרב הצוות הרב מקצועי של המוסד, המתבטאת בהשתתפות פעילה בדיוני הצוות הרב מקצועי ושיתוף בתהליכי פיתוח והכשרה בין מקצועית של הצוות )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; משרד הבריאות, 1118;.)Solomon, 2004 תפקיד נוסף של העו"ס במוסד הסיעודי, אשר התפתח בעשורים האחרונים, הינו שיווק וקידום מכירות של המוסד. חוק הסיעוד, אשר החל לפעול בשנת 0288, אפשר לזקנים רבים לקבל טיפול הולם במסגרת הקהילה וכתוצאה מכך, הביקוש לבתי אבות לתשושים ולמוסדות סיעודיים פחת באופן משמעותי. בעקבות שינויים אלו, נעשו המוסדות לטיפול ממושך פחות בררניים מבעבר ונאלצו לאמץ אסטרטגיות חדשות המכוונות לשיווק, כאשר במוסדות רבים, העו"ס לוקח חלק משמעותי בתחום זה )2001.)Iecovich, 18

ניתן לסכם כי, הגדרת תפקיד העו"ס במוסדות לזקנים בכלל ולסיעודיים בפרט, עבר שינויים Klechner, משמעותיים במהלך העשורים האחרונים, )קורן ודורון, 1115; 2001 ;Iecovich, 2002(. שינויים אלו, אשר חלו בשדה העבודה הסוציאלית בכלל, והשפיעו על העבודה הסוציאלית בבתי אבות בפרט, מתבטאים במעבר מתפיסת עולם פטרנליסטית, לתפיסת עולם הדוגלת בהעצמה של לקוחות )קורן ודורון, 1115( ומתבטאת אף בתהליך דמוקרטיזציה, אשר עובר על המוסדות לזקנים )קטן, 0282-0221(. עם זאת, מחקרים מראים כי, קיים פער בין התיאוריה לפרקטיקה, כאשר עוסי"ם בבתי אבות באופן עבודתם, מייצגים גישה בעלת אופי פטרנליסטי ביחס לדיירים הזקנים, יותר מאשר גישה בעלת אופי מסנגר ומעצים )קורן ודורון, 1115(. הדילמות עימם מתמודד העובד הסוציאלי במוסד הסיעודי בתתי הפרקים הקודמים סקרתי את מאפייני המוסד הסיעודי, כמוסד טוטאלי, הפוגע באוטונומיה וביכולת השליטה של דייריו 1982;Solomon,2004( ;Monk & Abramson,.)Iecovich, )2001 ואשר דייריו סובלים מירידה תפקודית ולרוב אף קוגנטיבית )Goffman, 1961 כמו כן, סקרתי את מאפייני התפקיד של העו"ס במוסד, אשר מעבר לקשר הטיפולי שלו בדייר, הוא נדרש לקשר רב מערכתי עם המשפחה, צוות המוסד וגורמים בקהילה )לבנשטיין ויקוביץ', 0222, משרד הבריאות, 1118; 2004.)Solomon, בנוסף, העו"ס נדרש מחד, לעסוק בסנגור עבור הדיירים Nelson, 2000; Nelson et al, 2001a; Klechner, 2002; Solomon, )לבנשטין יקוביץ', 0222; 2004( ומאידך, הוא נדרש, לעתים, לעסוק בשיווק המוסד )2001.)Iecovich, מתוך הבנת מאפייני המוסד הסיעודי ותפקיד העו"ס בו, עולים הקונפליקטים עימם מתמודד העו"ס במוסד. אתמקד בשני סוגי דילמות ודרכי ההתמודדות עימם: דילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העו"ס לדייר ולמוסד, ודילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העו"ס לדייר ולמשפחתו. הדילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העובד הסוציאלי לדייר ולמוסד על פי לבנשטיין ויקוביץ' )0222(, פעמים רבות צורכי המוסד, באים במטרה לסייע לצוות במילוי תפקידו, בהתאם לציפיותיו לגבי התנהגות הדיירים, והם עונים, בחלקם הגדול, לצרכי המערכת בלבד ואינם תורמים למתן מענה לצרכי הדייר הספציפי או לצרכי כלל הדיירים. סוגי שליטה אלו משתקפים בארבעה תחומים: התכנון הסביבתי-הפיסי, השיגרה הארגונית, מדיניות הניהול 19

והתנהגות הצוות. כל אחד מתחומים אלו יכול להיות מכוון לצורכי המוסד או מכוון לצורכי הדיירים. התכנון הסביבתי-פיזי, המכוון למוסד, יטה לבניית מוסדות גדולים, היעילים יותר כלכלית והריהוט יהיה אחיד וסטנדרטי, דבר היכול להגביר את הדיסאוריינטציה של הדיירים. לעומת זאת, כאשר התכנון הסביבתי- פיסי מכוון לדיירים, ינתן דגש על פרטיות, ביטוי של אינדיבידואוליות וסביבה המקלה על האוריינטציה )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. השגרה הארגונית, המכוונת למוסד, תתבטא בשיגרה נוקשה של זמני השכמה, ארוחות, טיפולים וכו'. זאת לעומת גמישות והיענות לצרכים אינדיבידואלים, תוך התחשבות בהטרוגניות הדיירים, כאשר השיגרה הארגונית מכוונת אליהם. לגבי מדיניות הניהול, כאשר היא בנויה על מודל רפואי של "אוריינטציה למוסד", יושם דגש על חיסכון ורווח כלכלי, בעוד צורכי הדיירים נדחקים לשלבים התחתונים של הסולם, לעומת זאת, כאשר המדיניות נובעת ממודל החברתי, ראיית טובת הדייר תהיה מרכזית. התחום האחרון, הקשור למדיניות הניהול ונובע ממנה, הינו התנהגות הצוות. כאשר הוא מכוון לדיירים, תהיה הבנה רבה יותר לצורכי הדייר ונכונות "ללכת לקראתו" ככל האפשר )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. על סמך תמונה מורכבת זו, המראה כי צורכי המוסד וצורכי הדיירים, אינם בהכרח חופפים ולעתים אף נוגדים, עולה שאלת הנאמנות הכפולה, אשר לפי לבנשטיין ויקוביץ' הינה הדילמה המרכזית, המאפיינת את עבודתו של העו"ס. במצב זה שואל את עצמו העו"ס, את מי הוא מייצג? האם הוא מייצג את הדיירים בפני הנהלת המוסד או את הנהלת המוסד בפני הדיירים? האם עליו לקדם את האינטרסים של המוסד, או לייצג את האינטרסים של הדיירים? טובתו של מי קודמת, של הדיירים, אשר הוא צריך לשרת אותם ולדאוג לרווחתם, או טובת המוסד, המעסיק אותו ומשלם לו את משכורתו? בנוסף, קיים החשש, כי אם העו"ס יפעל נגד ההנהלה, הוא עלול למצוא את עצמו מחוץ למערכת. על פי לבנשטיין ויקוביץ' )0222(, דילמה זו יכולה לבוא לידי ביטוי מעשי בתחומים הבאים: א. חתירה לתפוסה מלאה- כאשר ההיצע עולה על הביקוש, המוסד העסקי עלול לקבל דיירים אשר אינם מתאימים, ובכך לגרום לפגיעה בהם או בדיירים אחרים במוסד. ב. המנעות מתפיסה טיפולית- תפיסה טיפולית, המכוונת לצרכי הדייר, מעודדת את עצמאותו ומאפשרת את מימוש הפוטנציאל שלו, יכולה להיתפס כיעילה פחות מבחינת המוסד, מכיוון שהיא מחייבת השקעת זמן טיפול רב יותר בכל דייר, ומשמעותה הוצאה כספית גבוהה יותר. 21

ג. העברת דיירים בגלל ירידה תפקודית או בהתאם לצרכי המוסד- העברה תוך מוסדית או חוץ מוסדית, מצריכה הכנת הדייר ומשפחתו, כאשר התהליך יכול להימשך, לעתים, חודשים אחדים. עם זאת, הנהלת המוסד מעוניינת, כי התהליך יהיה קצר ככל האפשר. ד. פיתוח שירותים- צורכי הדיירים מחייבים פיתוח שירותים נוספים וחדשים. פיתוח זה מחייב פתיחות מצד הנהלת המוסד והקצאת משאבים. ה. שיתוף הדיירים- יש מנהלים, אשר יטו לראות את השיתוף והמעורבות של הדיירים בתחומים הקשורים לחייהם במסגרת המוסדית, כ"כאב ראש מיותר" או יחששו מהתערבות בענייני הניהול של בית האבות. ההנהלה יכולה לחשוש מעידוד העלאת תלונות, צמצום השליטה והפקעת חלק מסמכויותיה, בעיקר אם תפיסת ההנהלה, הינה ריכוזית ובירוקרטית. בנוסף, תפקידו של העו"ס כמעצים וכמסנגר יכול לעמוד בניגוד לאינטרסים של ההנהלה, אשר תעדיף, פעמים רבות, כי העו"ס יפעל להגברת הציות של הדייר. יתרה מכך, מעצם הגדרת תפקידו של העו"ס במוסד כמסנגר, אשר אמור להתייצב לצידו של הדייר, ממועט המשאבים אל מול הנהלת המוסד, מרובת המשאבים, הרי שאנו מגדירים את תפקידו כעומד מול האינטרסים של המוסד. למעשה, תפקידו של העו"ס כמסנגר יכול להיות מוגבל באופן אינהרנטי על ידי הסטטוס שלו כמועסק על ידי המוסד. הדבר יכול להוביל לקונפליקטים היררכיים בין העובד הסוציאלי להנהלה או לקונפליקטים פונקציונאלים בינו לבין אנשי הצוות ( 2007b.)Allen et al, 2007a; Allen et al, במידה והעו"ס יקח את תפקיד המסנגר ברצינות רבה מידי, הרי הוא יכול להסתכן בהרחקת קולגות Allen et al, ואף יסכן את עבודתו שלו במידה והסינגור יסכן את האינטרסים של המעסיק שלו (.)2007a החלק המשמעותי אותו לוקח העו"ס בתהליך הקבלה ובשיווק המוסד, יכול לגרום אף הוא לקונפליקט, כאשר ההתכוונונות העסקית יכולה להיות מנוגדת להתכווננות לדייר. הדבר יכול לבוא לידי ביטוי, כאשר העו"ס מתרשם כי המסגרת המוסדית אינה פתרון מתאים עבור זקן מסויים, אך הנהלת המוסד לוחצת עליו לקבלו )2001.)Iecovich, לסיכום, דילמת המחויבות של העו"ס לדייר לעומת מחויבותו למוסד, יכולה לנבוע מצורכי המוסד, המנוגדים לעתים לצורכי הדיירים, כאשר לעו"ס לא ברור את צורכי מי הוא אמור לייצג )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. היבט נוסף של דילמת מחויבות זו, בא לידי ביטוי בהגדרת התפקיד של העו"ס, כאשר מחד, הגדרת תפקידו מכוונת, לרוב, לדיירים, בייחוד בתפקידו כמעצים וכמסנגר 21

( 2007b )Allen et al, 2007a; Allen et al, ומאידך, הגדרת התפקיד יכולה להיות מכוונת למוסד, כאשר העו"ס עוסק בשיווקו )2001.)Iecovich, דרכי ההתמודדות עם הדילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העובד הסוציאלי לדייר ולמוסד בכדי לפתור את הדילמה, הנובעת ממחויבותו הכפולה של העו"ס לדייר ולמוסד, לבנטשטיין ויקוביץ' )0222( טוענות, כי על העו"ס לצאת מתוך הנחה כי בית אבות שכר את שירותיו כדי לטפל בדיירים מתוך נאמנות לערכי המקצוע, ובו זמנית להיות נאמן ומסור למערכת המעסיקה אותו. עם זאת, עליו להימנע מלהפוך לכלי שרת בידי ההנהלה, שתנצלו לצרכיה על ידי שימוש בתפקידו כעו"ס בכדי לתת לגיטימציה לפעולות לא כשרות. בכדי להתמודד עם מצב זה, על העו"ס לנסות לנתח בפני ההנהלה את היתרונות שעשויים לצמוח למוסד, או את הנזקים שעלולים להיגרם בטווח הארוך,כתוצאה מאי התחשבות בצרכי הדיירים. באמצעות אסטרטגיה זו, על העו"ס להוכיח, כי צרכי המוסד וצרכי הדיירים, חד הם, ואין סתירה ביניהם לטווח הארוך. נלסון ושות' )2001a )Nelson et al, בנו מודל, אשר אמור לסייע לעו"ס במוסד הסיעודי להתמודד עם דילמת מחויבות זו. המודל בנוי ראשית, מארבעה מימדים, אשר צריכים להלקח בחשבון בכל קונפליקט אפשרי. ארבעת המימדים הינם: א. הצרכים החברתיים, רגשיים או פיזיים של הדייר; ב. מידת הדחיפות של צרכי הדייר; ג. המנדט של כוח חוקי או אתי, אשר יתמוך בצורך זה; ו-ד. הכוח הסביר של הצוות וההנהלה להתנגד למאמצי הסינגור של העו"ס. בנוסף, הם מציינים חמש אסטרטגיות לפתרון בעיות, שהינן: א. הימנעות;ב. פיוס; ג. פישור; ד. פתרון בעיות; ו- ה. כפייה 2007( al,.)thomas & Killman, 1974, cited by Allen et שילוב של ארבעת המימדים המוזכרים, יחד עם חמשת האסטרטגיות, יכול לסייע לעו"ס במוסד הסיעודי להעריך את הקונפליקט הפוטנציאלי, ולפיו לבחור את אסטרטגיית הפתרון המתאימה. נלסון ושות' ( et Nelson )al, 2001a מציינים חמישה סוגי אסטרטגיות פתרון, בהם יכול לנקוט העו"ס: א. המנעות- הינה אסטרטגיה מועדפת, כאשר צורכי הדייר הינם נמוכים, ומנגד, הסיכוי להתנגדות או הרגזה של הצוות הינם גבוהים. במצבים אלו, העו"ס יכול לפעול לשיפור המצב על ידי חינוך, הצעה מעודנת יותר, או בניית יחסי עבודה טובים יותר. ב. פיוס- מועדף, כאשר עמדת הדייר הינה חלשה, שגויה, לא מציאותית וללא בסיס חוקי או אתי. העו"ס הנוקט באסטרטגיה זו, יכול לפעול להרגעת הרוחות ובנייה מחדש של מערכות יחסים. 22

ג. פשרה- מצודקת, כאשר צורכי הדייר, התנגדות המוסד וישימות הנהלים או החוקים הינם שקולים. כאשר מתבצעת פשרה, כל צד נאלץ לוותר על חלק מדרישותיו, וזאת במטרה למניעת קונפליקט עמוק יותר. ד. פתרון בעיות- הינו יעיל, כאשר צורכי הדייר אינם גבוהים והתנגדות ההנהלה הינה נמוכה. אסטרטגיה זו יכולה לבוא לידי ביטוי על ידי ניהול משא ומתן הוגן, גישור קלאסי וצורות אחרות של מיקוח וחקירה, במטרה למציאת פתרון, אשר יתן מענה לצורכי הדייר ויגן על זכויותיו. ה. כפיה- הכרחית, כאשר צורכי הדייר, דחיפותם והמנדט החוקי או האתי הינם גבוהים, אך הצוות או גורמים אחרים מגלים התנגדות להיענות לצורכי הדייר. הדבר יכול לבוא לידי ביטוי במקרים של הפרה בוטה של זכויות הדיירים, כגון הזנחה והתעמרות. במקרים אלו, על העו"ס להציג הוכחות ברורות ומשכנעות, המבוססות מבחינה אתית או חוקית, המצביעות על חוסר היענות של המוסד לצרכים ההכרחיים של הלקוחות. עם זאת, נקיטת אסטרטגיה של כפיה, יכולה לסכן את בטחון העבודה של העו"ס. לעתים העו"ס ירצה לפנות באופן אנונימי לגורם חיצוני, כגון נציב תלונות הציבור, אשר יפעל כמסנגר במקומו. הפעלת בעלי ברית אלו, יכולה להיות מסוכנת עבור עוסי"ם, הרוצים לשמור על משרתם 2001b(.)Nelson, Netting, Huber & Borders, הדילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העובד הסוציאלי לדייר ולבני המשפחה שאלת, מיהו הפונה )1996 Dolgoff, )Lowenberg & ושאלת ריבוי הנאמנויות )פנחסי, 0225( יכולות להתעצם אצל העו"ס במוסד הסיעודי, המטפל בזקן ובמשפחתו, בייחוד בתהליך הקשור למעבר למסגרת מוסדית. העו"ס, המלווה את המשפחה בתהליך זה, יכול להימצא בדילמה, הנובעת מהשאלה, מיהו הפונה? האם הפונה הוא הזקן, הזקוק לסידור מוסדי או הרוצה בו, או האם הפונה זו המשפחה, אשר אינה מסוגלת או אינה מוכנה להמשיך לטפל בזקן. דילמה זו יכולה להתעצם עקב קונפלקטים וציפיות שונות, אצל הזקן ואצל משפחתו )לבנשטיין ויקוביץ', 0222(. דילמת העו"ס, יכולה להתבטא בקונפליקט בין כיבוד האוטונומיה של הזקן, המעוניין להישאר בביתו ולא לעבור לבית אבות, לבין רווחת המשפחה, המתקשה לשאת בנטל הטיפול ומבקשת להעביר את קרובה הזקן למוסד )לומרנץ, ;1113 1982 Abramson, )Monk &. 23

דרכי ההתמודדות עם הדילמה הנובעת ממחויבותו הכפולה של העובד הסוציאלי לדייר ולבני המשפחה על פי לבנשטיין ויקוביץ' )0222(, אף כי ניתן היה לפי הגישה המערכתית והמשפחתית לראות את הזקן והמשפחה כיחידה אחת, הרי שעל המערכת המוסדית להתייחס בראש ובראשונה לצורכי הפונה אותו היא אמורה לשרת, היינו הזקן. כאשר הזקן הינו צלול, על העו"ס לשוחח עימו בנפרד, במטרה ללמוד את צרכיו ורצונותיו, בלא התחשבות בלחצי המשפחה. בשלב השני, על העו"ס לבדוק עם המשפחה את הבעיות והצרכים, ורק לאחר מכן להגיע לראיון משותף ולסייע לכולם בקבלת ההחלטה.יחד עם זאת, לאחר הקבלה למוסד, יש לכלול את המשפחה במושג "פונה" בתהליכי קבלת ההחלטות ומתן מענים לצורכי הדייר. מונק ואברמסון )1982 Abramson, )Monk & מדגישים, כי על העו"ס לאזן בין זכויותיו וצרכיו של הזקן לבין אלו של משפחתו, וזאת על ידי ביצוע הערכה הוליסטית, אשר תיקח בחשבון את יכולת הזקן לקבל החלטה הגיונית בנוגע לטיפול בו, שקילה, כיצד החלטה זו תואמת את התנהגותו הקודמת של הזקן וערכיו, טבע המחלה, עמדות אנשי המקצוע והסביבה הטיפולית. בנוסף, על העו"ס לקחת בחשבון את תפקיד המשפחה, מערכת היחסים והידע שלהם על קרובם הזקן, כמו גם משאלותיהם ומשאלות קרובם. מצוקה מוסרית ודחק מוסרי על אף ההתייחסות התיאורטית הרחבה בספרות העבודה הסוציאלית לדילמת המחויבות של Reamer, 1982; Lowenberg & העו"ס )פנחסי ומכאלי, ;1118 1976 ;Levy, ; Linzer, 1999 )Dolgoff, 1996 הרי שהתייחסות לדחק או למצוקה המוסרית בקרב עוסי"ם, אשר יכולים לנבוע כתוצאה מדילמות אלו, קיימת במידה מועטה יחסית ( al., O'Donnell et al., 2008; Ulrich et 2007( זאת לעומת, הספרות התיאורטית והמחקרית בתחום הסיעוד, אשר עסקה באופן נרחב בפיתוח המושגים התיאורטים והאופרציונאלים של מצוקה מוסרית ודחק מוסרי ובמחקרים בנושא Corely, 2002; Corley, Minick, Eiswick, & Jacobs, 2005; Delvve, & Wikstom,2009; ( Jameton, 1984; Kalvemark, Hogluod, Hasson, Westerholm, & Arentz, 2004; Lutzen, Blom, Ewalds-Kvist, & Winch, 2010; Lutzen, Cronqvist,, Magnusson, & Andersson, 2003; Raines, ) 2000; Wilkinson, 1987/88; Throne, 2010; Zuzelo, 2007 24

ווינברג )2009 )Weinberg, הדגישה, כי הפער בין העיסוק הנרחב במצוקה מוסרית בספרות הסיעוד, לעומת העיסוק הדל בספרות העבודה הסוציאלית, הינו, לכאורה, תמוה, לאור הדמיון הרב בין שני המקצועות. הן הסיעוד והן העבודה הסוציאלית עוסקים בבריאות, רווחה ושיפור איכות חיים, שניהם דומים מבחינת המגדר, האוטנומיה והסטטוס, ואף עובדים פעמים רבות זה בצד זה. בנוסף, שני המקצועות מתמודדים על בסיס יומי עם קונפליקטים אתיים ועם מקורות זהים למצוקה מוסרית, כאשר צורכי המטופל מנוגדים לצורכי המוסד, לצורכי המשפחה, או לחוקים Levy, 1976; Linzer, 1999; Kalvemark et al, 2004; ונהלים ארגוניים )פנחסי ומכאלי, 1118;.)Lowenberg & Dolgoff, 1996; Reamer, 1982 ווינברג )2009 )Weinberg, מסבירה פער זה בתוצאות קבלת ההחלטות בסיעוד, אשר הינן דרמטיות ומוחשיות יותר )כאב פיזי ומוות( מאשר בעבודה סוציאלית. הסבר נוסף, שהיא מביאה, הינו הנטיה בספרות העבודה הסוציאלית לבחינת האתיקה באופן צר, מתוך מערכת יחסים של עובד ולקוח ואי התייחסות מספקת לגורמים מערכתיים, אשר יכולים להשפיע על הפרקטיקה. לבסוף, הפער יכול לנבוע ממעמדו של מקצוע הסיעוד, אשר נמצא לרוב במעמד הררכי נמוך, חסר יכולת לקבל החלטה סופית, הנוגעת לטיפול בחולה ונתון, לרוב, לסמכות הרפואית והארגונית של בתי החולים ( 2004 al,,)hamric, ;2000 Kalvemark et בניגוד למקצוע העבודה הסוציאלית, אשר אינו מהווה בהכרח שרות משני ולרוב אינו כפוף באופן ישיר לדיסיפלינה אחרת. הסקירה להלן תתמקד בהתפתחות התיאורטית של המונחים " מצוקה מוסרית" ( Moral )distress ו"דחק אתי" stress(,)ethical או "דחק מוסרי" stress(.)moral חלקה השני של הסקירה יתמקד במחקרים, העוסקים במצוקה אתית ובדחק מוסרי או אתי, ומתקשרים לדילמת המחויבות של העו"ס, בה דנתי בפרקים הקודמים. המונח "מצוקה מוסרית" הוגדר לראשונה על ידי ג'מטון )1984 )Jameton,. לדבריו, מצוקה מוסרית מתרחשת, כאשר האדם יודע מה הדבר הנכון לעשותו, אך אילוצים מוסדיים הופכים את הפעולה הנכונה לכמעט בלתי אפשרית. ג'מטון הבדיל את המצוקה המוסרית, משני מונחים נוספים: חוסר בהירות מוסרית- כאשר לאדם לא ברור מהם העקרונות והערכים המוסריים המעורבים באירוע, ואף לא ברור מהי הבעיה המוסרית, ודילמה מוסרית- כאשר האדם ניצב מול שני עקרונות מוסריים ברורים, הסותרים אחד את השני וויתור על אחד מהם נתפס כבלתי מתקבל. 25

וו'ילקינסון )1987/88 )Wilkinson, בעקבות מחקר איכותני על מצוקה מוסרית בקרב אחיות, בנתה מודל תיאורטי, המתייחס להשפעת המצוקה המוסרית על איכות הטיפול במטופל. על פי המודל, מודעות מוסרית, רגשות אמפתיה ורצון לסייע של האחות, יחד עם אילוצים מוסדיים אובייקטים או נתפסים, גורמים למצוקה מוסרית, המתבטאת ברגשות שליליים וחוסר איזון פסיכולוגי. כאשר האחות מתמודדת באופן יעיל עם המצוקה, היא יכולה לחוש מידה מסוימת של שליטה, אשר תשמר את היכולת שלה להישאר בתחום הסיעוד ולתת טיפול טוב לחולים. מנגד, תגובה לא יעילה למצוקה המוסרית, יכולה להוביל לרגשות של חוסר אונים והערכה עצמית נמוכה, אשר עלולים לגרום לעזיבת המקצוע או לפגיעה באיכות הטיפול בחולים. קורלי )2002 )Corely, הרחיבה אף היא את ההתייחסות התיאורטית למצוקה מוסרית, באמצעות מודל, המתייחס הן למצוקה מוסרית, והן להיפוכה, הנוחות המוסרית. בבסיס המודל נמצאים תפיסותיה המוסריות של האחות. כאשר האחות תפעל על פי תפיסות אלו, אף בניגוד למגבלות המוסדיות, היא תחוש נוחות מוסרית, מנגד, כאשר היא תימנע מפעולה, היא תחוש מצוקה מוסרית. על פי המודל, השפעותיה של המצוקה המוסרית הינן רחבות ורב מימדיות. ההשפעה על החולים עלולה להיות הגברת חוסר הנוחות והסבל שלהם, ההשפעה על האחיות כוללת שחיקה, פיטורין ועזיבת המקצוע וההשפעה על הארגון, כוללת פגיעה במוניטין ובהכרה שלו קלוומרק ושות' ) 2004 al., ) Kalvemark et במחקר איכותני, שבדק מצוקה מוסרית בקרב אנשי מקצוע שונים בתחום הבריאות, הרחיבו את הגדרת המצוקה המוסרית. על פי ממצאיהם, מצוקה מוסרית אינה מתרחשת רק כאשר אילוצים מוסדיים מונעים מאיש המקצוע לפעול על פי שיקול דעתו המוסרי, אלא אף במקרים שבהם אנשי המקצוע פועלים על פי החלטתם המוסרית, אך בעשותם כן, הם פועלים בניגוד לתקנות המוסדיות. כלומר, מצב, בו איש המקצוע אינו יכול לשמר את כל האינטרסים והערכים המעורבים, יוביל למצוקה מוסרית. מונח, הקרוב במשמעותו למצוקה מוסרית ומופיע בספרות, הינו דחק אתי או דחק מוסרי. ריינס )2000 )Raines, הגדיר דחק אתי, כדחק הנחווה, כאשר מתמודדים עם דילמות מוסריות. לעומתו, זוזלו (2007,)Zuzelo, הגדיר את הדחק המוסרי באופן מדוייק יותר, כדחק, אשר בא לידי ביטוי, כאשר איש מקצוע הבריאות נדרש לבצע החלטה מקצועית, המערבת שני עקרונות אתיים סותרים. במחקר איכותני של לוטזן ושות' )2003 al., )Lutzen et נמצאו שלושה תנאים מקדימים להתפתחותו של דחק מוסרי: א( רגישות מוסרית של האחיות לפגיעות המטופל וחוסר האוטונומיה 26

שלו; ב( חווית האחיות, כי גורמים חיצוניים מונעים מהן לעשות את הטוב ביותר עבור המטופל; ו-ג( חווית חוסר שליטה על המצב המסויים. בעקבות זאת, לוטזן ושות' )2003 al., )Lutzen et הגדירו דחק מוסרי, כדחק הנחווה, כאשר האחות מודעת לעקרונות האתיים המונחים על כף המאזניים במצב מסויים, אך גורמים חיצוניים מונעים ממנה לבצע את ההחלטה, אשר תפחית את הקונפליקט בין שני העקרונות האתיים המנוגדים )לדוגמה: הארכת חיים מול איכות חיים או אוטונומיה מול מניעת נזק(. השפעת הרגישות המוסרית של איש המקצוע על רמת הדחק המוסרי, באה לידי ביטוי אף במחקרם של לוטזן ושות' (2010 Winch, )Lutzen, Blom, Ewalds-Kvist, & אשר מצא, כי ככל שאיש המקצוע היה מודע יותר מוסרית, הוא חווה דחק מוסרי גבוה יותר. במחקרים רבים בולט מקומה המשמעותי של המסגרת הארגונית, על חווית המצוקה המוסרית והדחק האתי של איש המקצוע. נמצא, כי ככל שהאקלים האתי החיובי במקום העבודה היה גבוה יותר, הדחק האתי שחוו אנשי המקצוע היה נמוך יותר ( al., Lutzen et al., ;2010 O'Donnell et.)corley et al, 2005( וכן רמת המצוקה המוסרית הייתה נמוכה יותר )2008; Ulrich et al., 2007 כמו כן נמצא קשר בין חפיפה בערכים ובסדר הקדימויות האתי של העובד והמעסיק, לרמות נמוכות של דחק (2010.(Throne, במחקרים איכותניים נמצא, כי דחק אתי נחווה, כאשר ערכי איש המקצוע היו בקונפליקט עם נורמות הארגון )2009, Wikstom )Delvve, & ובאופן דומה, מצוקה מוסרית נחוותה, כאשר איש המקצוע חש, כי ישנה קדימות לאינטרסים מוסדיים לעומת האינטרסים של המטופל )2004 Kalvemark, (. הקשר בין מצוקה ודחק מוסריים לבין דילמת המחויבות על אף העיסוק התיאורטי והמחקרי המועט במצוקה מוסרית ודחק מוסרי בעבודה הסוציאלית, נראה כי המונחים מצוקה ודחק מוסריים משמעותיים לחווית העבודה של העו"ס במוסד הסיעודי. המשמעות של מונחים אלו יכולה לנבוע ראשית, מעצם היותו של המוסד הסיעודי, מוסד רפואי, אשר מטפל באוכלוסיה ירודה מבחינה רפואית, תפקודית וקוגנטיבית, בדומה Iecovich, לאוכלוסיה המטופלת, לעתים קרובות, על ידי מקצוע הסיעוד )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; 2001(. בנוסף, ניתן למצוא קווים משותפים בין דילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי, אשר באה לידי ביטוי,כאשר מחויבותו הראשונית של העובד לדייר מאותגרת על ידי מחויבותיו למוסד, 27

לבין המצוקה המוסרית, המופיעה, כאשר העו"ס חש, כי אינו יכול לממש את חובתו המוסרית כלפי המטופל, בשל מגבלות מוסדיות )1984.)Jameton, יש הטוענים כי, כאשר מחויבותו המוסרית של העו"ס לדייר, אינה יכולה להתממש בשל אילוצים מוסדיים, הרי שהוא יחווה מצוקה מוסרית )1984.)Jameton, בעוד, שכאשר הוא יפעל על פי מחויבותו לדייר, על אף האילוצים המוסדיים, הוא יחווה נוחות מוסרית )2002.)Corely, עם זאת, על פי מחקרם של קלוומרק ושות' (2004 al,,)kalvemark et גם במידה והעו"ס יממש את מחויבותו לדייר, על אף המגבלות המוסדיות, הוא עשוי לחוות מצוקה מוסרית. אף כי ההגדרות של דחק אתי, עוסקות יותר בקונפליקט בין ערכים ועקרונות אתיים סותרים ופחות מתייחסות לסביבה )Lutzenet al, 2003) הארגונית (2007 Zuzelo,,)Raines, ;2000 הרי שהגדרתם של לוטזן ושות' נותנת מקום להשפעת אילוצים חיצוניים על הדחק המוסרי, ובכך יכולה להתקשר לדילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי. ניתן לראות, כי דילמת המחויבות, בה נתון העו"ס במוסד הסיעודי, יכולה להקביל למצבי מצוקה מוסרית ודחק מוסרי, אשר נידונו בספרות. בעוד דילמת המחויבות שמה דגש על ניגוד האינטרסים האפשרי בין הגורמים השונים להם מחוייב העו"ס והדילמה האתית, אשר יכולה לנבוע ממחויבויות סותרות אלו, הרי שהמונחים, מצוקה מוסרית ודחק מוסרי, מוסיפים מימד נוסף, המתייחס להשפעה הרגשית- פסיכולוגית של הדילמה האתית על העו"ס, כאשר המחויבויות הסותרות והקושי של העו"ס לממש את מחויבותו הראשונית לדייר, יכולים להובילו לחווית מצוקה ודחק. סיכום נראה, כי דילמת המחויבות של העו"ס, מהווה חלק אימננטי מחוויות העבודה שלו במוסד הסיעודי. מחויבותו הבסיסית של הע"ס לדיירי המוסד יכולה להיות מאותגרת בשל מאפייני המוסד הסיעודי כמוסד טוטאלי וחוסר האיזון הקיים בין המשאבים הפחותים של הדיירים לבין משאבי המוסד והמשפחה. האוריינטציה העסקית של המוסד יכולה להחריף דילמה זו. בנוסף, ניתן להניח, כי למקומה המשמעותי של דילמת המחויבות בחווית העבודה של העו"ס, תהיה השפעה על מצבו הנפשי והפסיכולוגי של העו"ס, בהתפתחות מצבי מצוקה מצוקה ודחק מוסריים. 28

מתוך ראיית מקצוע העבודה הסוציאלית, כמקצוע, אשר נועד לסייע לחוליות החלשות בחברה, לסנגר עליהן ולהעצימן, הרי שמודעות של העו"ס במוסד לדילמת המחויבות, תוכל לסייע לו בהכרעה המבוססת על שיקולים ערכיים ובכך תתרום לשלומם ורווחתם של הדיירים במוסד. לפיכך, במחקר זה ברצוננו לבחון את תפיסות העוסי"ם ביחס למחויבותיהם לזקן, למשפחה ולמוסד, לזהות את הדילמות והקשיים, העולים ממחויבות שונות אלו ודרכי ההתמודדות של העוסי"ם עימם. שאלות המחקר כיצד באה לידי ביטוי דילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי? מהם המאפיינים הנתפסים כמאפשרים התמודדות טובה יותר עם דילמה זו או מקשים על.0.1 ההתמודדות עימה? 29

שיטת המחקר הרציונאל לבחירת שיטת מחקר איכותנית דילמת המחויבות בקרב עוסי"ם בכלל ובמוסדות סיעודיים בפרט, זכתה, כאמור, להתייחסות ; Allen et al, 2007a; Allen et תיאורטית רחבה )לבנשטיין ויקוביץ', 0222; פנחסי ומכאלי, 1118;.(al, 2007b; Levy, 1976; Linzer,1999; Lowenberg & Dolgoff, 1996; Nelson et al, 2001a עם זאת, היא לא זכתה להתייחסות מספקת מבחינה מחקרית. בשל ראשוניותו של מחקר זה והיעדר משתנים וכלי מדידה סטנדרטיים, המתייחסים ישירות לנושא המחקר, נבחרה שיטת מחקר איכותנית. מחקר איכותני מאפשר הבנה מעמיקה, מורכבת ומפורטת של קבוצה ייחודית זו של עוסי"ם במוסדות סיעודיים, אשר טרם זכתה להתייחסות מחקרית ישירה ויאפשר מבט מעמיק על מורכבות התפקיד, הקשיים והדילמות עימם הם מתמודדים )2007.)Creswell, בנוסף, ייחודו של המחקר האיכותני הינו בהשמעת קולות מושתקים בחברה והעצמתם )2007.)Creswell, המחקר יכול לסייע לעוסי"ם במוסדות סיעודיים בהעלאת המודעות, הן בשדה והן במחקר, לקשיים והדילמות, עימם הם מתמודדים. בכך, יכול מחקר זה להוות פתח להתמודדות עם הקשיים והדילמות, הייחודים לעוסי"ם במוסדות סיעודיים, ולשיפור מעמדם. אוכלוסיית המחקר ושיטת הדגימה אוכלוסיית המחקר כללה 05 עוסי"ם, המועסקים במוסדות סיעודיים באזור המרכז והשרון. המשתתפים אותרו באמצעות דף מידע של משרד הבריאות, המופיע באתר האינטרנט של המשרד. המידע כלל את פרטיהם של כל המוסדות הסיעודיים בארץ, הנמצאים בפיקוח משרד הבריאות. מטעמי נגישות, איתור המרואיינים נעשה באזור המרכז והשרון. איתור אוכלוסיית המחקר התבסס על מדגם שונות מקסימלית ( variation (maximum. בשיטה זו ניתן דגש על בחירת מדגם הטרוגני, המייצג טווח רחב של מצבי קיצון, הקיימים באוכלוסיה הנחקרת. באמצעות מדגם זה, מתאפשר, מחד, תיאור ייחודיות של קבוצות שונות בתוך אוכלוסיית המדגם ומאידך, העלאת דפוסים חשובים ומשמעותיים, השואבים את משמעותם מכך שעלו מתוך מדגם הטרוגני (1990.)Patton, בכדי ליצור מדגם שונות מקסימלית, נבחרו מספר קריטריונים עיקריים, אשר הונח, שהינם משמעותיים לנושא ושאלות המחקר. בעת איתור המרואיינים נעשה ניסיון ליצור שונות מירבית 31

בקריטריונים אלו )ראה טבלה 0(. השונות התבטאה בטווח רחב של שנות וותק בקרב המרואיינים, בשונות בבעלות המוסד )פרטי לעומת ציבורי(, בהיותם של המרואיינים חלק משירות סוציאלי, או לחלופין, עוסי"ם יחידים במוסד וכן בשונות מגדרית. טבלה 0 מפרטת את השונות בקרב המרואיינים במספר קריטריונים עיקריים. טבלה 1- מאפייני הנחקרים 3 מרואיינים 01 מרואיינים 1 מרואיינים 8 מרואיינים 1 מרואיינים 8 מרואיינים 1 מרואיינים 03 1 וותק בעלות המוסדות הסיעודיים שירות סוציאלי מגדר פחות משנת וותק בין 0-01 שנות וותק מעל 11 שנות וותק בעלות פרטית בעלות ציבורית )מלכ"ר( עוסי"ם יחידים במוסד חלק משירות סוציאלי נשים גברים איתור המרואיינים התבצע באמצעות שיחת טלפון לעו"ס במוסד הסיעודי. בשיחת הטלפון הצגתי את עצמי ואת המחקר אותו אני עורכת ובקשתי את הסמכתו להשתתפות. בנוסף, בייחוד עם התקדמות המחקר, נעשה בירור עם העו"ס בשיחת הטלפון, לגבי הקריטריונים העיקריים, שצויינו לעיל, בכדי לאפשר מדגם שונות מקסימלית )1990.)Patton, מהלך המחקר המחקר התבצע באמצעות ראיון עומק חצי מובנה. בשורשו של ראיון העומק נמצא העניין בהבנת חוויותיו של המרואיין והמשמעות שהוא נותן להם )2006 )Isediman,. לצורך כך, ראיון העומק מאפשר למרואיין לתרום מידע מפורט בהתאם לרצונו ולהביא את נקודת מבטו וחוויותיו באופן מלא )2010.)Turner, מידע זה מספק רוחב נתונים משמעותי, אשר מאפשר הבנת ההתנהגות המורכבת של הקבוצה הנחקרת, כפי שהיא נתפסת מנקודת מבטם של המרואיינים ( & Fontana.)Frey, 2000 מדריך הראיון התבסס על סקירת הספרות וכלל את ההיבטים השונים של תפקיד העו"ס במוסד הסיעודים, תוך הכוונה והתמקדות בדילמת המחויבות של העו"ס במוסד הסיעודי. מדריך הראיון נבנה כמשפך, כאשר חלקו הראשון עסק בתיאור כללי של חווית העבודה של העו"ס 31