חירום בטיפול מצבי פליאטיבי ד"ר סמיונוב ולנטינה הוספיס בית ושירות שיכוך כאב שרותי בריאות כללית אוניברסיטת בן גוריון מצב חירום בטיפול פליאטיבי הגדרה מצב רפואי חמור המאיים באופןמיידיעל החולה (איכות חיים ו/או הארכת חיים) מצב חירום בטיפול פליאטיבי מטרות הטיפול לחולהיציבעםפרוגנוזהעדייןטובה הארכתחיים איכותחיים הקלהעלסבל שמירהעלתפקוד לחולהעםמחלהמאדמתקדמת הקלהעלסבל נוחות השרדות? תפקוד? שאלות לפני התחלת הטיפול: מההבעיה? האםהיאהפיכה? מהחומרתהסימפטומים? מהןהבעיותהנוספותשלהחולה? מהתהיההשפעתהטיפולעלמצבוהכללישל החולה? מהרצוןהחולה? מהרצוןהמשפחה? האםהטיפולישפראתאיכותהחיים שלהחולהומשפחתו? 1
תיאור מקרה בבדיקה: גברבן 56 ברקעהיסטוריהשליתרלחץדם ואוסטאוארטריטיס. פנהלרופאהמשפחהעם התלונותהבאות: כאבגבהנמשךכחודשימים הכאבאינומגיבלתרופותנוגדותכאב. הכאבמעיראתהמטופלמשינתו. כאבמתגברבעמידה. הכאבמקריןלרגלימין. סימניםחיונייםיציבים, ללאחום. כאבממוקדבחוליה L1 מקריןלרגלימיןומלווה בתחושתנימול. ספירתדם, כימיה, תפקודיכבדוכליה תקין. צילוםעמ"ש שינויים ניווניםהמתאימיםלגיל המטופל. אבחנה... הסיפור ממשיך... כאביהגבשלמר. לוילאנפתרו טיפולים נוספיםבמשככיכאבנכשלו. SCIATICA VS BACK STRAIN טיפול: NSAIDS מנוחה בבית כחודשמאוחריותרמר. לוימרגישחולשה גוברתוקושיבהליכה,חולשתשרירים סוביקטיבית. מרלוימופנהלחדרמיון... 2
בחדר מיון... בבדיקה פיזיקאלית חולשה ברגל ימין. סטודנטלרפואהאמיץבמיוחדמבצעבדיקה רקטליתומגלהגושפרוסטטיגדול PSA=45 הגדרה: גידולהגורםללחץאולתזוזהשלחוטהשדרה הבעיה: פראפלגיה (פגיעהקשהבתפקוד ואיכות החיים ( חשובלזהות טיפולמוקדםיחסיתיעיל מופיע ב 5% מחוליהסרטן. 1/3 מהחוליםחייםעםזהבמשךשנה. מצבי חרום בטיפול פליאטיבי 3
ESCC Epidemiology The third most common cause of compressive myelopathy in adults. One of the most common neurologic complications, second only to brain parenchymal metastases. Between 2% and 5% of patients develop clinical signs and symptoms of ESCC during the course of their disease. In approximately 20% spinal cord compression is the first manifestation of their malignancy. Pathophysiology Reaches the epidural space by direct spread from the vertebral body (85% of cases) Intervertebral foramen (15% of cases). Hematogenous spread directly to the epidural space is extremely rare. צילום 4
Pathology Lung Breast Prostate Each accounts for approximately 20% of cases. Renal cell Multiple myeloma Thyroid Colon cancer Non-Hodgkin lymphoma Spinal cord compression ב 85% בגללגרורהבעמודהשדרההחודרתלחלל האפידורלי. ביטוי קליני חשוב לזכור: עמודשדרהגבי 70% :60 עמודשדרהמתני 30% :20 עמודשדרהצווארי 10% - 10-38% מהגרורות האפידוראליות מערבות כמה רמות אבחוןמוקדםמוביללתוצאותטובותיותר. יעילותהטיפולתלויהבסטטוסהנוירולוגיבאבחון. זמןממוצעלאבחוןמתחילתהסימפטומים כחודשיים. רבהחוליםהמגיעיםלאשפוזאינםאמבולטורים 5
(%) 86 76 56 7 סמפטומים סימנים וסמפטומים בזמן אבחון (%) סימנים כאב חולשה אישליטה ליקויתחושתי חולשה 96 ליקויתחושתי 76 החזרפתולוג 57 אטקסיה 51 אותות אזהרה!!! כאב. חסר מוטורי. חסרסנסורי. פגיעהבמעי / שלפוחיתשתן. סימנים וסמפטומים בזמן אבחון חסר מוטורי חולשהמופיעבקרב 60-85% מהמטופלים. המטופליכוללהיותהיפר-רפלקסיבימתחת לאזורהפגיעה. חולשהסימטרית. חולשהמתקדמתמלווהבפגיעהמוטורית ושיתוק. Clinical Presentation- Pain Pain is the most common (80% to 90%) initial symptom. Spine pain for several months (median, 2 months) before the diagnosis. Initial pain is usually located over the vertebra involved metastatic bone pain Worse when lying flat and awakens the patient at night. 6
סימנים וסמפטומים בזמן אבחון חסר סנסורי סימנים וסימפטומים בזמן אבחון ליקויים אוטונומיים פגיעה סנסורית פחות נפוצה. אובדן שליטה על שתן וצואה הינה סימן מאוחר. מלווה בנימול ופרסטזיות. לרב הסימן הינו עצירת שתן. Uncommon Clinical Presentation Eruption of herpes zoster at the level of compression Horner syndrome (fromc8- or T1-level lesions) Neuropathic face pain (from high-cervical ESCC with involvement of the descending fibers of the trigeminothalamic tract). Autonomic symptoms Urinary retention Incontinence Constipation Fecal incontinence Sexual dysfunction Loss of sweating below the lesion Orthostatic hypotension. 7
הדמיה האבחוןתלויביכולתלאבחןמקורלחץעל עמ"ש. MRI!!! C.T ממוקדעלוללהחמיץמוקדילחץ נוספים. מילוגרפיה+ MRI טוביםיותרמאשרמיפוי עצמות, C.T אוצילוםע"ש. DIAGNOSIS MRI מדגיםאתכלעמודהשדרה. פרטיםמדויקיםיותרורביםיותר. חוסךניקורגבי. מטופלכאובחייבלשכבבשקט. רגישותוספציפיותגבוהיםמאוד. 8
Treatment Pain Treatment ++++ Steroids +++ Radiation ++ Surgery + Chemotherapy + The patient s status must be taken into consideration! מטרות הטיפול: שליטהבכאב מניעתסיבוכיםנוספים. שיפור/שימורמצבנוירולוגי Corticosteroids Dose Current data suggest that between 16 mg and 100 mg of dexamethasone as an initial bolus followed by a rapid taper is appropriate The high-dose regimen (100 mg IV bolus) for patients with rapidly progressive symptoms or patients who are non-ambualatory Reserve the lower-dose steroid regimen for patients who have minimal or non-progressive motor findings. Steroids 16mg - תמיד טיפול ראשוני מפחית כאב מפחית בצקת ודלקת 100mg IV:Dexamethasone מטופלים עם פגיעה נוירולוגית מועטה-מנות קטנות. 9
טיפול קרינתי טיפולהבחירה מקובל 30 10 GY מנות הקרנהשלאיזורסימפטומטי גידוליםהרגישיםלקרינהיגיבויותר (שד,לימפומה) לוקחמספרימיםעדשבועותלקבלתהשפעה אינומייצבעמודשדרה רקמונעהתקדמותהתהליך Radiation Therapy for Spinal Cord Compression Goals: Decompression of the spinal cord Prevention of progressive neurological symptoms Relief of pain Prevention of further structural damage to the vertebral column Indications for Surgery in Patients With ESCC Clinical progression during radiation therapy Recurrent epidural spinal cord compression (ESCC) in a previously radiated area Pathologic fracture with bony impingement of the cord Spinal instability Radiosensitive tumors: Myeloma, lymphoma, seminoma, prostate, and breast Relatively radioresistant tumors: Sarcoma, renal cell, and melanoma 10
Chemotherapy For most patients, a limited role because of the slow and unpredictable response of the tumor May be considered in the setting of a highly chemosensitive tumor (ie, lymphoma or seminoma) Some breast and prostate tumors are extremely sensitive to hormonal therapy, although the response may be unreliable. Most other solid tumors (lung, renal, thyroid, melanoma) are not typically sensitive to chemotherapy. Indications for Surgery in Patients With ESCC Relatively radio-insensitive tumor No paraplegia >48 hours in duration One-level ESCC Relatively limited systemic tumor No other medical contraindication for surgery ביספוספונאטים מומלצים. מפחיתים שברים פתולוגים. יעילמאודבגידולישדומלנומה. 11
פרוגנוזה 80-100% of patients- ambulatory will remain ambulatory after treatment. Only 2-6% of paraplegic patients will regain their ability to walk. Median survival- 4-6 months. פרוגנוזה Depends on the patient s neuor. status at the time of diagnosis. Poor prognosis= Impaired ambulation Rapid onset of symptoms Motor dysfunction>58 hr. Poor sphincter control SPINAL CORD COMPRESSION. תודה רבה Awareness of signs and symptoms Early Diagnosis Ambulation can be maintained for 80% of patients! BGU 2009 12