PowerPoint Presentation

תמליל

1 Dermatomyodrama סאגה של צעיר עם DM

2 אשפוז ראשון בן 24, בריא. עתודאי )פרופיל 97( 3 חודשים תלונות שכוללות: חולשת שרירים -מתקשה לקום מכיסא, להתלבש כאבי שרירים ירידה של 8 ק"ג במשקל קושי בבליעה, רגורגיטציה של מוצקים צרידות דופק מהיר פריחה על העפעפיים, מעל מפרקים קטנים בכפות הידיים, סביב הציפרניים

3 בדיקה גופנית- שאר הבדיקה סימנים חיוניים תקינים בדיקה גופנית מלאה תקינה מלבד: פריחה מעל העפעפיים וסביב העיניים פריחה מעל ה MCP s וה 2-3 PIP s מימין פריחה סביב הציפרניים בדיקת נוירולוג/שריר

4 בדיקה גופנית- נוירולוג אטרופיה של שרירי קוודריצפ דו"צ כוח גס תקין מלבד המסטרינג מימין מתקשה לפתוח את פיו עד הסוף רגישות עזה בשרירים בכיפוף הברך מתקשה לרדת לישיבה בשל כאבים ודורסיפלקציה

5 2010- ברור CBC ות. קרישה- תקינים כימיה:.ALT 48,AST 53,370 CK,LDH 620 שאר כימיה תקינה סרולוגיות זיהומיות שונות/תרביות עקרות קולגנוגרם:,ANCA,ANA משלים, אנטי -JO-1 שלילי גסטרוסקופיה, CT חזה ובטן- תקינים שומן תת עורי בעכוזים( )הסננה של

6 2010- המשך ברור ודגם מיופתי בשרירי לדרמטומיוזיטיס" EMG "סימני דנרבציה הגפיים, יכולים להתאים ביופסיית עור אטרופיה פרי-פסיקולרית סיבים בודדים בשלבי נמק הסננה לימפוציטרית פריוסקולרית בעיקר תאי B ו CD4 ביופסיית שריר

7 סיכום אשפוז 2010: ביופסיה =< על סמך: קליניקה + מעבדה + EMG + דרמטומיוזיטיס! שוחרר עם 70 מ"ג פרדניזון למעקב ראומטולוגי כבר בביקור הראשון במרפאה- הוחל MTX

8 מעקב במרפאה במהלך 2011 הופסקו הסטרואידים מונוטראפיה עם 20 MTX מ"ג בשבוע התלקחויות, תמיד כשניסה להוריד מינון: 5/2012: כאבים בירכיים ובצקת בשרירים בMRI 2/2014: נוקשות בירכיים, נגעים נוקשים בשרירי הירכיים, פריחה בעפעפיים 5/2015: נוקשות בירכיים, דיספגיה, פריחה בעפעפיים 12/2015: ביקש להפסיק טיפול כליל. נסע לחצי שנה לחו"ל

9 קיט מיוזיטיס 2014

10 תחילת הסיפור הנוכחי- יולי 2016 תלונות של חולשת שרירים פרוקסימלית קושי קל ביותר בבליעה הופעת פריחה מוכרת בפנים בדיקה גופנית ללא חולשה, פריחה סגלגלה בעפעפיים בדיקות מעבדה- ס"ד, כימיה )CK( וCRP תקינים הוחל פרדניזון 40 מ"ג ובהמשך אימורן )שיקולי פוריות(. הופנה לביצוע MRI ירכיים, השלמת בדיקות

11 9-11/2016 עדיין מחלה פעילה עם פרדניזון 60 מ"ג ביום + אימורן במינון 150 מ"ג ליום בדיקות דם חוזרות תקינות- ס"ד, כימיה,CK( ANCA,ANA שתן לכללית,,)LDH MRI מדגים בצקת בשרירי הירכיים החלטה לעבור לטיפול ב Rituximab הוגשה בקשה לקופ"ח

12 מהלך 13/12/2016- קיבל עירוי ראשון של מבטרה. נראה חולה- חולשת שרירים החמירה )4/5( והפריחה יותר מרשימה. Pulse methylprednisolone -14/12/ /12/2016: בגלל המשך החמרה --< אושפז בפנימית ב'

13 אשפוז: 23/12 19/2/2017 בקבלתו למחלקה: דופק 110 סדיר, ללא חום, ל"ד תקין / נינוח נשימתית בצקות ב)עיקר(חלק דיסטלי של הגפיים כאבים עזים ביותר בגפיים, בכל מגע עדין, בעיקר באזורים הבצקתיים חולשת שרירים פרוקסימלית ידיים/רגליים פריחה הליוטרופית בפנים ופריחה בכפות הידיים קושי בפתיחת הפה מתלונן על קושי בבליעה

14 תמונות מהאשפוז

15 תמונות מהאשפוז

16 כימיה בקבלתו

17 בדיקות נוספות )מהאשפוז( תפקודי תריס B12-FA תרביות דם תרביות שתן סרולוגיות ויראליות ANA ANCA RF C3-C4 Ig A/G/M שתן לכללית שתן למשקע יחס חלבון לקריאטינין סמנים בדם

18 קיט מיוזיטיס 1/1/2017

19 דילמה דרמטומיוזיטיס מוכחת ב 2010 מופע קליני לא טיפוסי: בצקות - נשללה ממאירות - כאבים תגובה טובה לטיפול מתון - פריחה התלקחויות תמיד עם הפחתת מינון או הפסקת טיפול מעורבות הפנים והכל קורה תחת טיפול במינון גבוה של סטרואידים תכנית - מטפלים ב DM ובמקביל מבררים סיבות אחרות

20 טיפול פרדניזון מ"ג/ק"ג מתחיל קורס של IVIG במינון 2 ג"ר/ק"ג על פני 5 ימים בהמשך מקבל מנה שניה של מבטרה ACEI מינון נמוך של פוסיד לבצקות לחצי דם מעט עולים )סטרואידים?(- מקבל וחוסמי בטא )טכיקארדיה( קלקסאן מניעתי

21 תכנית לברור CT חזה ובטן סונר כליות כולל זרימות אקו לב סונר אשכים הערכה של רופא עיניים הערכה של רופא פה ולסת + אא"ג בדיקת נוירולוג ייעוץ עור ביופסיית שריר

22 דילמה דרמטומיוזיטיס מוכחת ב 2010 נשללה ממאירות תגובה טובה לטיפול Other מתון התלקחויות תמיד עם הפחתת מינון או הפסקת טיפול מופע קליני לא טיפוסי: בצקות כאבים פריחה DM חולשת מעורבותשרירים הפנים כאבי שרירים והכל בצקות קורה קשותתחת טיפול של בליעה במינון קשייגבוה פריחה סטרואידים.. חוסר תגובה לטיפול תכנית - מטפלים ב DM ובמקביל מבררים סיבות אחרות

23 בעיות עיקריות במהלך האשפוז קשיי בליעה מתגברים --< זונדה --< PEG קושי במפתח הפה --< טרכאוסטומיה היעדר שיפור בבצקות ובכאבים לזמן ממושך דיכאון / שת"פ חלקי עם פיזיוטראפיה זיהום / טרומבוציטופניה >-- MAS CMV/enteritis + דימום ממערכת עיכול עליונה / כיב מדמם --< אמבוליזציה של GDA אחרי חודשיים אשפוז - השומר עבר להמשך טיפול בשיקום תל

24

25 בהמשך עד לאחרונה סיים חצי שנה שיקום באשפוז ממשיך פיזיוטראפיה בבית + שיקום אמבולטורי ה PEG והטרכיאוסטום הוצאו הוריד פרדניזון ל 15 מ"ג ליום חודש 15 MTX מ"ג בשבוע המשיך טיפול ב IVIG אחת לחודש ממשיך מבטרה כל חצי שנה טיפול תומך

26 30/12/2017

27 12/2017

28 30/12/2017

29 DM- clinical, diagnosis, treatment DM & cancer DM + Subcutaneous edema DM + calcinosis

30 Idiopathic Inflammatory Myopathy Classification 1. Dermatomyositis (DM) 2. Polymyositis (PM) 3. Necrotizing auto-immune myositis (NAM) 4. Inclusion body myositis (IBM) OVERLAP myositis

31 Epidemiology 1: :100,000 1:100 female to male - about 2:1 The peak incidence - between the ages of 40 and 50, but individuals of any age may be affected

32 The Bohan and Peter criteria for DM & PM NEJM, 1975

33 Criteria supporting the Dx (NEJM, 2015) Criterion DM PM NAM IBM Pattern of muscle weakness Subacute onset Prox muscles Skin rash Subacute onset Prox muscles Dx of exclusion Acute or subacute Often severe Slow onset Prox.+distal muscles Facial weakness CK levels EMG Myopathic (active & chronic) Myopathic (active&chronic) Myopathic (active) Myopathic (active & chronic) Bx Perivascular inflamation, necrotic fibers CD8+ cells invade healthy fibers Necrotic fibers CD8+ cells Ragged red fibers, amyloid AutoAB Anti Mi 2 Anti TIF 1 Anti NXP 2 Anti synthetase Anti SRP Anti HMG CoA Anti cn1a MRI Active inflammation Active inflammation Active inflammation Chronic inflam. (DD-atrophy?)

34 Treatment Physical therapy and rehabilitation should begin early in the course of treatment 1. Severe weakness passive range of motion exercises to prevent joint contractures 2. Isometric and resistive exercises should begin as soon as the patient has recovered enough 3. Patients with less severe weakness should be encouraged to participate in an active exercise program

35 Treatment (NEJM, 2015)

36 Anti TNF- limited by negative studies Anti IL-6- success in 3 pts. - multi-center, randomized, double-blind, controlled trial has begun ( ) Abatacept Abatacept in the treatment of adult dermatomyositis and polymyositis: a randomised, phase IIb treatment delayed-start trial ( ARD 2018) Anakinra- success in anecdotal cases Sifalimumab, an anti-ifna antibody (SCT- 10 pts./pm-dm. ARD 2011 )

37 Temporal association of cancer and myositis Ovarian (SIR 10.5) Lung (SIR 5.9) Pancreatic (SIR 3.8) Non-Hodgkin Lymphoma (SIR 3.6) Stomach (SIR 3.5) Colorectal (SIR 2.5) Breast (SIR 2.2) Hill, CL et al. Lancet (357); 2001

38 Cancer & DM Positive risk of cancer Anti TIF 1 Anti NXP 2 Negative risk of cancer MSA MAA ARD, 2007

39 DM & subcutaneous edema

40 Dermatomyositis presenting with severe subcutaneous edema: Five additional cases and review of the literature Retrospective analysis : Total 19 patients with DM + edema (< 5%) Non pitting edema, mainly in the limbs Ruled out other edema causing disease 5/6 pts. - only steroids => IS + IVIG 9/12 pts.- IVIG => complete response 5/19 had cancer Seminars in arthritis and rheumatism, 2014

41 Mechanism Hypothesis: increased permeability in muscle and subcutaneous tissue as a result of immune complex deposition in the capillaries. 4/5 pts. biopsy: muscle microinfarction- 2.3 times more frequent than in other DM cases. => microischemia microinfarction plays a role in the pathophysiology Seminars in arthritis and rheumatism, 2014

42 DM + calcinosis About 20% of pts. Types: Subcut. Tissue Intermuscular facia Severe dystrophic Mixed Release of Ca from mitochondria in damaged muscles Pediatric rheumatology, 2017 Risk factors: Anti NXP2 Longer disease duration Sustained disease activity Internal organ involv.

43 לסיכום דרמטומיוזיטיס - מקרה עם התייצגות לא טיפוסית- מעורבות שרירי הפנים, בצקות פריפריות וכאבים עזים, קלצינוזיס, תגובה איטית וחלקית לטיפול משמעותי. כעת מסתמן שקלצינוזיס הופכת לביטוי עיקרי ופעיל

44 מה השלב הבא? המשך טיפול משולב:,IVIG מבטרה, MTX וסטרואידים פלקווניל ביספוספונטים לשקול טיפול אחר? לשלוח נוגדנים נוספים למיוזיטיס אוטואימונית הדמיה חוזרת?

45