תכנית הזה"ב למניעת דליריום וירידה תפקודית בזקנים מאושפזים ברמב"ם The Golden Age (ZAHAV) Program for prevention of delirium and functional decline in older hospitalized patients in Rambam תקציר רקע: העולם מזדקן. קיימת עלייה במספר האזרחים מעל גיל 80 בישראל, ובגילים אלו התחלואה הולכת וגדלה באופן ניכר. מחקרים רבים מצביעים כי באשפוז חריף של זקנים חלה ירידה תפקודית ניכרת, מופיעות תופעות כמו בלבול חריף, בעיות תזונתיות ואיבוד שליטה על הסוגרים. קיימים מודלים בעולם שמטרתם לזהות חולים בסיכון בעת אשפוזם בבית חולים אקוטי. ברמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם בחיפה הוקם פרוייקט ייחודי המכונה תכנית הזה"ב )התמיכה בזקן המאושפז בבית חולים(. המודל משלב מתנדבים בפעילותה של יחידת יעוץ גריאטרית בבית החולים. זקן שמוגדר "בסיכון" בהתבסס על נתונים ממאגר המידע הממוחשב עובר הערכה ע"י היחידה הגריאטרית, ומקבל שרות אישי ממתנדב שעבר הכשרה מיוחדת. מטרות המחקר: בחינת הישימות של תכנית הזה"ב מבחינת איתור הזקנים באוכלוסיית היעד להתערבות, בחינת תוקף כלי המחקר להגדרת זקנים בסיכון ומעקב וניטור אחר ביצוע פעולות ההתערבות על-ידי המתנדבים. מטרה עיקרית נוספת הינה השוואת תוצאים שונים במחלקות ההתערבות לפני ואחרי הפעלת התכנית ובהשוואה למחלקות דומות שיהוו קבוצת ביקורת. השערות המחקר: שיעורי הדליריום, אורך האשפוז וההחמרה בתפקוד יהיו נמוכים יותר בקבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הביקורת. בנוסף, משוער כי שביעות הרצון בקרב המשתתפים במחלקות ההתערבות תהיינה חיובית יותר בהשוואה למחלקות הביקורת. שיטות: אוכלוסיית המחקר כוללת זקנים מעל גיל 70 אשר נמצאים בסיכון להתדרדרות תפקודית פיזית וקוגניטיבית במהלך אשפוז חריף ברמב"ם. אוכלוסיית ההתערבות תכלול את המאושפזים במחלקות פנימית א', ג', ה', ח', נוירולוגיה, אורתופדיה א' וכירורגיה ב'. אוכלוסיית הביקורת תכלול את המאושפזים במחלקות פנימית ב', ד', אורתופדיה ב' 1
וכירורגיה א'. בכדי לאתר זקנים הנמצאים בסיכון גבוה, מערכת המחשוב תזהה חולים לפי גורמי סיכון ב- 3 מסלולי התערבות. צוות היחידה הגריאטרית יצוות מתנדבים שהוכשרו לזקנים שיאותרו. המתנדב יקדם את ניוד החולה והזנתו, וישוחח עמו במטרה לשמור על התמצאות ותקשורת עם הסביבה. שינניות מתנדבות יבצעו מיפוי פה, ניקויי שיניים ויתנו המלצות בנוגע להיגיינת הפה. הרחבה רקע העולם מזדקן. מדינת ישראל נחשבת כמדינה צעירה יחסית, עם כ- 10% מהאוכלוסייה מעל גיל 65. הנתונים מראים כי קיימת עלייה יחסית גדולה יותר במספר האזרחים מעל גיל 80 בישראל, ובגילים אלו התחלואה הולכת וגודלת באופן ניכר )1(. מחלות רבות כמו סרטן, אי ספיקת לב, סוכרת עם כל סיבוכיה, אוסטיאופורוזיס ושברים כתוצאה מנפילות, ועוד מחלות רבות, שכיחות יותר בקרב זקנים ישישים שמוגדרים כ-.old-old חולים אלו סובלים יותר מירידה בחוש הראייה ובשמיעה, ויורדים ברמת התפקוד ומגיעים למצב של שבריריות או.frailty במקרים רבים הם זקוקים לתמיכה של המשפחה ושל החברה כדי להמשיך להתגורר בקהילה ולא להזדקק לאשפוז ממושך בבתי אבות ובמוסדות כרוניים. המפגש של הזקן השברירי עם מערכת האשפוז החריפה מהווה נקודת מפנה משמעותית. נדרש מאמץ לשמור על רמת תפקודו ולאפשר לו להמשיך להתגורר בביתו. מחקרים רבים מצביעים כי באשפוז חריף חלה ירידה תפקודית ניכרת, מופיע מצב בלבולי חריף, שכיחים סיבוכים כמו נפילות ופצעי לחץ, בעיות תזונתיות ואיבוד שליטה על הסוגרים )2,3(. ברמה הפרטנית, קלינאים מכירים היטב תרחישים בהם זקן שתפקד באופן סביר בבית, הלך עם מקל או הליכון, והיה זקוק לעזרה של מטפל או של בן משפחה ברחצה, נאלץ להתאשפז בבית חולים אקוטי עקב חום. תוך ימים ספורים הוא מפתח מצב בלבולי ומזדקק לתרופות הרגעה, אוכל בקושי ומאבד שליטה על הסוגרים, מפסיק ללכת והופך מרותק למטה. המצב הזה מסכן את החולה, מוביל לאשפוז ממושך, מצריך תהליך שיקומי, או מוביל לאשפוז במוסד סיעודי. מדובר במחיר יקר לחולה, למשפחתו ולמערכת הבריאות. קיימים מודלים בעולם שמטרתם לזהות חולים זקנים בסיכון בעת אשפוזם בבית חולים אקוטי, להפעיל תכנית התערבות למניעת סיבוכים כמו מצב בלבולי חריף )דליריום( ושמירה על רמת התפקוד )4(. מודלים רבים דורשים שינויים בתשתיות במחלקות האשפוז או העסקת צוות מיוחד ומיומן ביחידות ייחודיות. למרות שיחידות אלו מציגות תוצאות טובות, 2
ההשקעה והעלויות לבתי החולים גדולות פועלת תחת עומסים רבים. ואינן ישימות עבור מערכת הבריאות בישראל אשר.1 3 ברמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם בחיפה כ- 1000 מיטות אשפוז, כאשר אחוז המאושפזים הזקנים הינו כ- 30%. אולם במחלקות הפנימיות אחוז הזקנים מגיע לכ- 70% מכלל המאושפזים. בכדי לנסות ולאתר חולים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה ולירידה תפקודית ובכדי להעניק להם טיפול מיטבי, בית החולים הקים פרוייקט ייחודי המכונה תכנית הזה"ב )התמיכה בזקן המאושפז בבית חולים(. מודל זה מבוסס על תכנית שפותחה באוניברסיטת Yale בארצות הברית בשם תכנית )5(. HELP תכנית זו מתאימה למערכת האשפוז הציבורי. המודל משלב מתנדבים בפעילותה של יחידת יעוץ גריאטרית בבית החולים. חולים מעל גיל 70 עוברים תהליך סינון ראשוני תוך 48 שעות על ידי כלי קצר ופשוט המבוסס על הרשומות הרפואיות )ראה 'שיטות מחקר'(, כאשר דירוג החולים נקבע בהתאם לפרוייקט בקהילה שנערך בעבר בישראל )6(. חולה שמוגדר "בסיכון" עובר הערכה ע"י היחידה הגריאטרית, ומקבל שרות אישי ממתנדב שעבר הכשרה מיוחדת. המתנדב מקדם את ניוד החולה והזנתו, ומשוחח אתו במטרה לשמור על ההתמצאות ועל התקשורת עם הסביבה. במידה ובן משפחה נמצא עם החולה המאושפז, הוא מקבל הדרכה כיצד לעזור ולסייע לחולה. לבסוף, לקראת שחרורו של החולה מבית החולים, הגורמים בקהילה יעודכנו במצבם של המשתתפים במטרה לשמור על רצף טיפולי בין האשפוז החריף והמשך הטיפול. כאמור, המתנדבים בתכנית הזה"ב מהווים חלק חשוב ומשמעותי במערך התמיכה אשר יוצע למשתתפים בתכנית. בנוסף לפעילות המתנדבים שתוארה לעיל, שינניות המתנדבות בתכנית יעניקו לזקן המאושפז טיפול פה תומך, ימליצו על טיפול פה בהתאם לצורך וידריכו כיצד לשמור על בריאות הפה. חשוב לציין כי אמנם בריאות הפה אצל חולים מאושפזים בדרך כלל איננה קשורה לסיבה הראשונית לאשפוז, אך היא מהווה מרכיב מרכזי בטיפול הרפואי והסיעודי. מטרות המחקר מטרות עיקריות: בחינת הישימות של תכנית ההתערבות מבחינת: א. איתור הזקנים באוכלוסיית היעד להתערבות. ב. בחינת כלי הסינון מבחינת תוקף הכלי להגדרת זקנים בסיכון שמהווים את אוכלוסיית היעד להתערבות. ג. מעקב וניטור אחר ביצוע פעולות ההתערבות המתוכננות על-ידי המתנדבים והשינניות המתנדבות.
השוואת שיעור התוצאים שהוגדרו לשינוי במחלקות ההתערבות לפני ואחרי הפעלת.2 התכנית ובהשוואה למחלקות דומות שיהוו קבוצת ביקורת. תוצאים אלה כוללים: א. שיעור המאושפזים הזקנים המפתחים דליריום. ב. שיעור המאושפזים שחוזרים למסגרת ממנה הגיעו. ג. שיעור אשפוזים חוזרים בתוך 30 ימים. ד. שביעות הרצון של המטופל ומשפחתו ושל הצוות המטפל. 3. זיהוי תת קבוצות ליעילות ההתערבות לפי מאפייני הזקן והמחלה. מטרות משניות: 1. הערכת עלות תועלת של ההתערבות. 2. מיפוי מצב הפה אצל המאושפזים המשתתפים במחקר ופניות לטיפול מקצועי על-ידי רופא פה ולסת. 3. השוואת שיעורי תמותה במהלך חצי שנה לאחר האשפוז בין קבוצת ההתערבות לקבוצת הביקורת. השערות המחקר 1. שיעורי הדליריום, אורך האשפוז והירידה בתפקוד יהיו נמוכים יותר בקבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הביקורת. 2. שביעות הרצון בקרב המשתתפים במחלקות ההתערבות תהיינה חיובית יותר בהשוואה למחלקות הביקורת. 4
שיטות מחקר כלי המחקר בכדי לאתר זקנים הנמצאים בסיכון גבוה, מערכת המחשוב בקריה הרפואית רמב"ם מזהה חולים לפי גורמי סיכון ב- 3 מסלולי התערבות: חולים ללא גורמי סיכון, תופעל תכנית לקידום בריאות - מסלול ירוק. חולים עם גורם סיכון אחד או יותר נכללים בתכנית ההתערבות - מסלול כתום. חולים במצב רפואי מורכב, כדוגמה סיעודיים או מונשמים, נכללים בתכנית ההתערבות רק לאחר התייצבות מצבם הרפואי מסלול אדום. מוקד מידע זקן בקהילה זקן מאושפז מסלול ירוק קידום אין בריאות גורמי סיכון )שאילתא( יש מסלול כתום תכנית ההתערבות יש הכרה מעורפלת מסלול אדום התיצבות מונשם סיעודי יש המצב 5
אוכלוסיית היעד להתערבות זקנים בסיכון להתדרדרות תפקודית פיזית וקוגניטיבית במהלך אשפוז במחלקות שונות ברמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם, שעונים לקריטריוני ההכללה ואי ההכללה. מספר המשתתפים המשוער במחלקות ההתערבות יעמוד על עד 6000 משתתפים למשך תקופת המחקר שיערך שלוש שנים. אוכלוסיית ההתערבות בפועל תכלול מחלקות שונות בהתאם לזמינות המתנדבים. בשלב הראשון התכנית תפעל בחטיבת הפנימית ובהמשך תתווספנה כירורגיה ואורטופדיה. באופן כללי יותר, קבוצת ההתערבות תכלול את המאושפזים במחלקות פנימית א', ג', ה', ח', נוירולוגיה, אורתופדיה א' וכירורגיה ב'. קבוצת הביקורת תכלול את המאושפזים במחלקות פנימית ב', ד', אורתופדיה ב' וכירורגיה א'. קריטריוני הכללה חולים מעל גיל 70 המאושפזים במחלקות שלעיל בבית חולים רמב"ם ואשר נמצא לפחות אחד מגורמי הסיכון הבאים במסד הנתונים הממוחשב בעת הקבלה: אשפוזים חוזרים ב- חו 3 דשים האחרונים. o רמת אלבומין 3.0 או פחות. o יחס BUN/Creatinine מעל 20 כביטוי להתייבשות. o ציון בסולם Norton בין 10-14. o ליקוי שמיעה משמעותי לא תוקן ע"י מכשיר. o ליקוי ראייה משמעותי לא תוקן ע"י משקפיים. o מצב סוציאלי - ערירי או בודד. o מצב גופני סביר או ירוד. o מוגבל בניידות אבל לא מרותק. o שליטה חלקית במתן שתן. o ירידה קוגניטיבית. o זקוק לעזרה חלקית בהאכלה. o קריטריוני הוצאה.1.2.3.4.5 6 אי עמידה באחד הקריטריונים המתוארים לעיל. שחרור תוך 24 שעות מכל סיבה שהיא. חולים מונשמים. חולה המוגדר סיעודי בקבלה. חולה המוגדר כחולה סופני.
דמנציה בשלבים מתקדמים. אינו מסוגל לתקשר באופן מילולי או דרך כתיבה..6.7 הליך המחקר התכנית תכלול מספר שלבים ומימדים כמפורט בטבלה: זרוע התערבות מימד זמן ביחס לתחילת ההתערבות על מידע איסוף חודש 3- עד 0 תוצאים טרום התערבות בהתאם הדרכת צוותי שלב א': 0-2 חודש ההתערבות המחלקות, להתערבות הכנה המתנדבים במחלקות ושיפור כלים ההתערבות ותיעוד פעולות ההדרכה המשך איסוף מידע על תוצאים לתכני זרוע ביקורת הדרכה כללית של צוות גריאטרי 33 חודשים 3- שלב הפעלת הסריקה התערבות נבחנת התערבות ביקורת ב': וההתערבות הפרטנית איסוף מידע על ביצוע פעולות ההתערבות המשך איסוף מידע על תוצאים בתקופת התערבות שאלוני שביעות רצון במדגם מטופלים בחודש 12 ובחודש שביעות רצון הצוות 24 הערכת ביניים כולל חודש 18 עיבוד נתונים ומסקנות חודשים 33-36 עיבוד נתונים סופי 7
הליך ההתערבות מאושפזים חדשים במחלקות ההתערבות העונים לקריטריוני ההכללה יזוהו על בסיס שאילתא ממאגר המידע הממוחשב של בית החולים. במקרים של ספק או מידע חסר ישלים צוות ההתערבות של היחידה את המידע. צוות היחידה יצוות את המתנדבים לזקנים שיאותרו ואלה יבצעו את הפעולות הבאות: א. ביקור המשתתף במחלקות האשפוז. ב. שיחה מכוונת לשיפור ההתמצאות. ג. סיוע באכילה ובשתיה. ד. עידוד לניידות מוקדמת. ה. התייחסות למגבלות ראייה ושמיעה. המתנדבים יתעדו על גבי טופס בקרה את הפעולות שבוצעו ויתעדו אי ביצוע ההתערבות והסיבות )אי התאמה של הזקן לקריטריונים, העדרות מהמחלקה, מגבלת זמן, אחר( )נספח א'(. ההתערבויות המבוצעות על-ידי השינניות המתנדבות יכללו את השלבים הבאים: 1. השינניות המתנדבות תופנינה אל המאושפזים שהתקבלו לתכנית הזה"ב. בתחילת המפגש השיננית תמלא נתונים על המאושפז בטופס איסוף נתונים תוך שימוש ב- Modified Bedside Oral Exam )נספח ז'(. 2. שיחה עם המשתתף, מענה לשאלותיו, ביצוע הדרכה בגהות הפה, ניקוי תותבות, ניקוי שיניים והמלצות להמשך טיפול. תיעוד המפגש בטופס סיכום טיפול והמלצות )נספח ח'(. 3. בסיום המפגש תציע השיננית למשתתף למלא שאלון שביעות רצון למטופל )נספח ד'( 4. אחת לשנה ימלאו חברי הצוות הרפואי/הסיעודי שאלון לצוות הסיעודי )נספח ו'(. תבנית מחקר ההערכה -Quasy experiment השוואת התוצאים במחלקות ההתערבות בתקופה שלפני ואחרי ההתערבות והשוואה מקבילה למחלקות הביקורת. מקורות מידע ושיטת איסוף המידע איסוף המידע יתבסס על שני מקורות מידע עיקריים: 1. מאגר המידע הממוחשב של בית החולים. 2. איסוף ורישום אקטיבי של צוות ההתערבות. 8
מקור מידע והשלמה סיעודית רשומה סוציאליות עובדות מרישום )במידה וקיים( משתני המחקר משתני תוצאה )outcome( הגדרה משתנים מועד קבלה עד מועד שחרור משך אשפוז הנוספים האשפוזים מספר 1. אשפוזים חוזרים תוך חודש סיבות האשפוזים הנוספים 2. בית או דיור מוגן 1. יעד בשחרור או לעצמאים אבות בית 2. תשושים שיקום 3. מוסד סיעודי 4. מחלקה לתשושי נפש 5. מחלקה לסיעוד מורכב 6. אחר 7. על בסיס אבחנה שנרשמה ע"י 1. דליריום הרופא במהלך האשפוז או השחרור. ו/או של הוראה למתן קבוע/ SOS 2. הבאות מהתרופות אחת במהלך האשפוז: א. Halidol ב. Zyprexa ג. Phenergan :ICD9,290.11,291.0 לפי קודים,290.41,290.3,293.0,292.81 R780091,293.1 חודשים ממועד 6 תמותה בתוך פטירה הקבלה לפי שאלון שביעות רצון שביעות רצון חולה רצון של בית שאלון שביעות החולים )נספח ב'( )מעודכן מרשם התושבים( ראיון ע"י רכזת תכנית הזהב במדגם אקראי של 10% מהמשתתפים. הנתונים יסוכמו מתנדב תכנית הזה"ב )נספח בתיאום עם היחידה 9
האפידימיולוגית של רמב"ם. מילוי עצמי במדגם אקראי של 10% מאנשי הצוות במקצועות שונים שביעות רצון צוות ג'(* שיננית מתנדבת )נספח ד'( *השאלון בשפה האנגלית, יתורגם לשפות נוספות ויעבור תיקוף לפי שאלון שביעות רצון תכנית הזה"ב )נספח ה'( שיננית מתנדבת )נספח ו'( משתני תהליך )process( משתנים מועד ביצוע ההתערבות הראשונה מספר הביקורים אצל המשתתף פעולות מומלצות להתערבות שבוצעו בפועל הגדרה א. שיחה מכוונת לשיפור ההתמצאות. ב. סיוע באכילה ובשתיה. ג. עידוד לניידות מוקדמת. ד. התייחסות למגבלות ראייה ושמיעה מקור מידע לפי דף דווח המתנדב לפי דף דווח המתנדב לפי דף דווח המתנדב 10
משתנים נוספים )מגדירי אוכלוסית ההתערבות ותת קבוצות, ערפלנים )confounders( ומשתנים מתערבים( מקור מידע הגדרה משתנים שאילתא המחקר מדד כלי הערכת סיכון ומרכיביו גיל מגדר ערבי/יהודי/אחר קבוצה אתנית לישראל/אסיה יקובץ בקרב ארץ לידה אפריקה/אירופה אמריקה יהודים ציון כללי 1. כלי הערכה Norton ציון של מרכיבי הכלי 2. בקבלה codes: ICD9 אבחנת דמנציה 290, 291.2, 292.82. 294.1, 331 אבחנה ראשית בשחרור אבחנה עיקרית )סיבת אשפוז( אבחנות כרוניות סוג/מקום מגורים ממנו הגיע/ה רשומה סיעודית והשלמה 1. בית או דיור מוגן סוציאליות עובדות מרישום או לעצמאים אבות בית 2. )במידה וקיים( תשושים שיקום 3. מוסד סיעודי 4. מחלקה לתשושי נפש 5. מחלקה לסיעוד מורכב 6. אחר מדגם מייצג של אוכלוסיית רפואית גריאטרית הערכה גריאטרית הערכה המחקר ותפקודית )CGA( כוללנית ערך אלבומין ראשוני רמת אלבומין בקבלה 20 מעל BUN/Creatinine יחס התיבשות בקבלה כביטוי להתייבשות במאגר סיעודית קבלה מקום וחומרה פצע לחץ בקבלה 11
ליקוי ראיה ליקוי שמיעה מצב משפחתי הממוחשב כן/לא כן/לא רווק/ה 1. נשוי/אה 2. אלמן/נה 3. גרוש/ה 4. עיבוד הנתונים עיבוד וניתוח הנתונים ייעשה באמצעות תכנת.SPSS החלק התיאורי יכלול את התפלגות אוכלוסיית המחקר לפי מחלקות אשפוז, המאפיינים הסוציו דמוגרפיים והקליניים ולפי קריטריוני ההכללה בקבוצת ההתערבות והביקורת. השוואת מאפייני הבסיס הסוציודמוגרפיים והקליניים בין המאושפזים בשתי הקבוצות המושוות תתבצע באמצעות מבחן Chi-square למשתנים קטיגוריאלים ועבור משתנים רציפים באמצעות מבחן )t-test( ומבחנים א-פרמטרים בהתאם להתפלגות. להערכת הכלי לאיתור האוכלוסיה יחושבו אחוזים ורווח סמך 95% של הקשישים המתאימים להתערבות לפי בדיקת צוות ההתערבות מתוך כלל המזוהים בשאילתא וסיבות לאי התאמה. יחושב אחוז הקשישים שבוצעה התערבות בפועל לפי כל אחת מהפעולות המתוכננות. חישוב ציונים ורווח בינרבעוני של מספר ימי התערבות לקשיש. המדדים הללו יושוו לפי מאפייני הקשישים, מחלקה, אורך אשפוז, ומתנדב. השוואת משתני התוצאה הדיכוטומיים )דליריום, חזרה למסגרת תפקודית דומה, אשפוזים חוזרים ותמותה( לפני ואחרי ההתערבות בקבוצת ההתערבות והביקורת תוך תקנון לערפלנים )confounders( תתבצע במודל רגרסיה לוגיסטית מרובה. מדדי תוצאה רציפים של ציוני שביעות רצון יבחנו במודל רגרסיה ליניארית. לזיהוי תת קבוצות הנבדלות בהצלחת ההתערבות תיבחנה אינטראקציות בין מאפייני הקשישים ומחלקות לבין משתני התוצאה )במודלים וגם באמצעות ריבוד(. 12
מקורות 1. קשישים בישראל שנתון סטטיסטי,2014 ; משאב, מאיירס- ג'וינט- ברוקדייל ואשל,.2014 2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-22. 3. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, et al. Hospital admission risk profile (HARP): identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc. 1996;44(3):251-7. 4. Steele J.S. (2010). Current evidence regarding models of acute care for hospitalized geriatric patients. Geriatric Nursing, 31(5); 331-347. 5. Inouye S.K., Bogardus S.T., Baker D.I., Leo-Summers L., and Cooney L.M. (2000). The Hospital Elder Life Program: A model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. Journal of the American Geriatrics Society, 48(12); 1697-1706. 6. Press Y., Hazzan R., Clarfield A.M., Dwolatzky T. (2009). A semi-structured computerized screening interview for the assessment of older patients in the primary care setting. International Journal on Disability and Human Development, 8(3); 261-268. 13