ניהול סיכונים

כלים למבקר הפנימי מארגז הכלים של חוקר תאונות טיסה ינואר 2018

האם תאונות בעבודה הן גזירת גורל? מתוך התפילה: "מי יחיה, ומי ימות, מי בקיצו, ומי לא בקיצו, מי במים, מי באש... " 2

השכלה כמה פרטים אמיר הנדסת מכונות )B.Sc( מנהל עסקים )M.B.A( הנדסת בטיחות )M.Sc( דוקטורט הנדסת תעשייה וניהול התמחות בניהול סיכונים )Ph.D( הכשרה בינלאומית בארה"ב :)I.F.S.O( ניהול בטיחות מערכתי Safety Management System ב - FAA ניהול סיכונים Safety Risk Management חקירת תאונות אוויר Senior Aircrafts Accident Investigation : מרצה מומחה בכיר ומנהל מסלול הנדסת בטיחות באוניברסיטת אריאל. מרצה בכיר באוניברסיטת בן גוריון )12( שנים. יו"ר אגודת מהנדסי הבטיחות. דרכי תקשורת : סלולארי 4006300 050 E mail : amirperry@ist.org.il 3

תאונת מסוק דולפין 905 ב - 16 בספטמבר 1996, במהלך אימון לילי משותף עם שני סטי"לים, "נעלם" מסוק "דולפין" מספר 905 בים התיכון, כ- 12 מיל מול חופי נהריה. במסוק היו בעת האירוע שלשה אנשי הצוות: מפקד הטייסת - הקברניט סא"ל בן-ציון )בנצי( בכר, טייס המשנה - סרן שחק סלע, וקצין הסיור המוסק של חיל הים - סרן ערן גרביה. 4

שלבים בביצוע התחקיר נדרש לתת מענה ל- 3 שאלות בסיסיות: מה קרה? איך קרה? תחקיר ראשוני באתר האירוע - תחקור מפורט תשאול, מעבדות למה קרה? - ניתוח והסקת מסקנות 5

מקורות המידע למתן מענה ל- 3 השאלות 3P s לרשות מבצע התחקיר 3 מקורות מידע : ישירים עקיפים, עדי ראיה מעורבים / People - חלקי מכונה, שברים, מעבדות Parts נייר: תוכניות עבודה, הוראות הפעלה, הוראות פרוק / הרכבה Papers 6

מודל חמשת ה- M s )The Five M s Concept) המודל מונה 5 גורמים הפועלים במציאות החיים במשולב שההבחנה ביניהם לעיתים קשה: Man - אדם Machine - מכונה Medium - סביבה Mission - משימה Management - ניהול 7

מודל חמשת ה- M s )The Five M s Concept) Management Man Machine Media Mission 8

צוות מסוק הדולפין בטיסת התאונה בחיפושים שנערכו נמצאה עוד באותו לילה גופתו של סרן סלע שחק. כעבור ארבעה חודשים, בינואר 1997, אותרה גופתו של סא"ל בנצי בכר. גופתו של סרן ערן גרביה לא נמצאה עד עצם היום הזה. 9

תאונה קטלנית התרסקות מסוק דולפין ספטמבר 1996 10

סא"ל בן ציון )בנצי( בכר ז"ל מפקד טייסת "מגיני המערב", טייסת מסוקי הדולפין, נהרג במהלך אימון. רני פלק: "באותו יום היו דיוני מפקדים בקריה בת"א וכל מפקדי הטייסות היו אמורים להגיע. יצאנו מרמת-דוד עם צסנה ורגע לפני שהמראנו ניגש אלי בנצי ואמר לי: "רני, יש היום טיסות לילה, אני מרגיש שאני חייב לטוס טיסת לילה. בבקשה תשחרר אותי". 11

סא"ל בן ציון )בנצי( בכר ז"ל רני : "לא הייתה לי סמכות לשחרר אותו, אבל בכל זאת אמרתי לו "לך תטוס טיסת לילה". "בטיסה הזאת הוא נהרג". "אני לא לוקח על עצמי את האחריות למותו. אני איש שמאמין בגורל. אבל באיזשהו מקום עדיין קיימת המחשבה שיכולתי למנוע את מותו". 12

מה ניתן ללמוד מתאונת הדולפין? תאונה / תקלה יכולה להתרחש בכל שעה של היממה ללא התראה מוקדמת. בהתרחש תאונה / תקלה נדרש לתת מענה מהיר. תקלה יכולה לקרות גם לעובדים מאד מנוסים ומאד מיומנים אף אחד אינו מחוסן. קשה מאד לעמוד מול המשפחות השכולות ולהסביר מדוע הבן / בת / אב לא חזרו הביתה..1.2.3.4 13

מודל הגבינה השוויצרית 1990, מפתח המודל James Reason מפרט סיבות וגורמים להתרחשות טעות אנוש. במודל קיימות 4 רמות של כשל אנושי קיימת השפעה של כל רמה על הרמה הבאה המודל מחייב בחינת כשלים פעילים וכשלים סמויים 14

מודל הגבינה השוויצרית )המשך( ארבע הרמות של המודל: כשל פעיל עבודה / פעולות לא בטיחותיות כשל סמוי תנאים מוקדמים לעבודה / פעולות לא בטיחותיות כשל סמוי ניהול / פיקוח לא בטיחותי כשל סמוי השפעות ארגוניות 15

מודל הגבינה השוויצרית )המשך( הכשלים מאופיינים על ידי שוויצרית. "חורים" בגבינה כאשר ה"חורים בגבינה מתלכדים" ומאפשרים מעבר חץ דרכם המשמעות היא התרחשות תאונה. 16

מודל הגבינה השוויצרית )המשך( הגנות שכשלו כשל סמוי השפעה ארגונית כשל סמוי ניהול לא בטיחות כשל סמוי תנאים מוקדמים לעבודה לא בטיחותית כשל פעיל עבודה לא בטיחותית 17

- תשאול וגביית עדויות כללי התשאול הוא חלק בלתי נפרד מתהליך חקירת תאונות. מהלך גביית עדות הינו מצב מלחיץ ולא שגרתי למי שגובים ממנו עדות. עובדה זו יוצרת קשיים שיש להתחשב בהם, לתכנן בהתאם ולפעול על פי התוכנית. מצב זה מחריף כאשר התשאול נעשה כתוצאה ממאורע שלילי במהותו, לא נעים, כרוך בכישלונות וטעויות ולעיתים קטלני / טרגי תאונה. 18

תשאול - הגדרה תשאול מצב בו אדם )השואל( רוצה להפיק מידע מאדם אחר )נשאל( ולדעת האם הנשאל עונה ומספק תשובות אמת או לא. קיימים שני תחומים בתשאול: הפקת מידע. אבחון אמת ושקר. 19

תשאול - הגדרה עיקר המאמץ בזמן גביית עדות הינו עצם הפקת המידע, באופן מסודר ושיטתי, כך שיתרום להבנת התרחשות התאונה והסיבות שהובילו לכך. החוקר )השואל( חייב להתכונן לשני התחומים הללו )הפקת מידע ואבחון אמת ושקר(, על אף הנטייה הטבעית, להמעיט מהצורך באבחון שקר במהלך חקירה בטיחותית שאינה מחפשת אשמים, אינה מצביעה עליהם, אינה שופטת אותם ומטרתה אינה להעניש אותם. 20

עוד כמה מילים על תשאול... לרשות צוות הבדיקה שלשה מקורות מהם ניתן להפיק מידע:.3P s האדם מהווה בדרך כלל את המקור הראשון מבין שלושת מקורות אלה, הוא בד"כ זמין )פרט לתאונה קטלנית או פציעה קשה(, קל לתקשר איתו )באופן יחסי(, עלות התשאול זולה )אך דורשת הכנה מוקדמת והקדשת זמן מספקת(. 21

סוגי מקורות מידע מעורב ישיר מנהל ישיר חברים לעבודה חברים אישיים רעיה / חברה עד ראיה מומחה מקצועי / קרובי משפחה אחרים 22

המעורב הישיר 23

מנהל ישיר 24

חברים לעבודה 25

עד ראיה 26

מומחה מקצועי 27

טיפוסי עובדים 28 ללא קשר לתפקידו ומעמדו של העובד ולסוג המידע אשר ניתן להפיק ממנו, קיימים מספר טיפוסים של עובדים בעלי מאפיינים חשובים לתשומת לב החוקר. סוג העובד ומעמדו האובייקטיבי הינו נתון הידוע טרם תחילת החקירה וניתן להתכונן לתשאול. טיפוס העובד גורם אליו החוקר מתוודע בדרך כלל רק במהלך החקירה. ידיעה קודמת מהווה יתרון מהותי ומומלץ להתחשב בה בתכנון החקירה.

טיפוסי עובדים )המשך( העובד החשדן העובד ה"סופר קואופרטיבי" העובד "רם המעלה" העובד הטראומטי העובד הפטפטן/טרחן העובד ההדיוט בנושא החקירה 29

שאלות? התייחסויות? הארות / הערות?