nursing psychopharmacology1

תמליל

1 דפי מידע בנושא פסיכו פרמקולוגיה נערך ע"י דר" רננה איתן 2007 עודכן ע"י ד"ר אביבה כהן בשנת התרופות מתחלקות לקבוצות לפי השפעה פונקציונלית, אך קיימת חפיפה בין הקבוצות: תרופות נוגדות דכאון תרופות מייצבות מצב רוח תרופות אנטי-פסיכוטיות תרופות סדטיביות / הרגעתיות תרופות סטימולנטיות תרופות נוגדות דכאון מנגנון פעולה: תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית: עיכוב הנשא לסרוטונין (5-HT) בנוירונים פרה-סינפטים סרוטונרגיים מביא לעיכוב תהליך קליטת הסרוטונין מהמרווח הסינפטי inhibition).(reuptake כך, המרווח הסינפטי 'מוצף' בסרוטונין. לאחר מספר שבועות יורדים מספר הרצפטורים לסרוטונין בנוירונים פוסט-סינפטים. תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית: באופן דומה לנ"ל, עיכוב הנשא לנוראפינפרין.(NE) מתן תרופות נוגדות דכאון מביא גם ליצירת נוירונים חדשים (neurogenesis) באזורים מוחיים הקשורים לוויסות הרגשות (לדג', בהיפוקמפוס). התוויות מרכזיות: דכאון dysthymia major depressive disorder / bipolar disorder / הפרעות חרדה anxiety generalized anxiety disorder / panic disorder / social הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית disorder obsessive-compulsive הפרעה פוסט-טראומטית disorder post-traumatic stress הפרעות אכילה תסמונת קדם-ווסתית disorder premenstrual dysphoric 1

2 :Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRIs Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Fluoxetine Prozac, Flutine, 10 / Mg PO Tabs 4-6 d Prizma Fluvoxamine Favoxil 50 / Mg PO Tabs 15 h Paroxetine Paxxet, Seroxat 20 / Mg PO Tabs 21 h Sertraline Lustral Mg PO Tabs 26 h Citalopram Cipramil 20 / Mg PO Tabs 35 h Escitalopram Cipralex Mg PO Tabs 30 h החמרת חרדה / מתח בשבוע-שבועיים ראשונים של הטיפול. בחילות (מאי-נוחות בטנית ועד הקאות) בדרך כלל בימים הראשונים לטיפול. מומלץ ליטול לאחר הארוחה. יובש בפה, הזעה מוגברת. פגיעה בתפקוד המיני, ירידה בליבידו בגברים שפיכה מאוחרת, בנשים פגיעה באורגזמה. שינויים בשינה עוררות יתר או ישנוניות. לדג', פרוזק מביאה לחוסר שינה (ליטול בבוקר), סרוקסט סדטיבית (ליטול בערב). השמנה. שכיחות גבוהה יותר של כיבים פפטיים, בטיפול משולב של SSRI עם.NSAIDs היפונתרמיה במבוגרים מביא לבלבול. נטיה מוגברת לנסיונות אובדניים (אך לא למקרי התאבדויות). דרוש מעקב בעיקר בתחילת הטיפול. הפרעה בקרישיות (כתוצאה מפגיעה בטסיות) נדיר. syndrome :Serotonin עודף תרופה מביא לאי-שקט, מיוקלונוס, היפר-רפלקסיה, הזעת יתר, צמרמורת, רעד, שינויים אוטונומיים (חום), ושינויים מנטליים (בלבול, דליריום). syndrome :Serotonin discontinuation הפסקה מהירה של התרופה מביאה לתחושת חרדה, אגיטציה, אי נוחות בטנית, כאבי שרירים, תסמינים דמויי-שפעת (אך ללא חום), תחושת זרמים חשמליים בגפיים. הריון ולידה: חשד לעליה קטנה בשכיחות מומים מולדים (עדיין אין מידע מספיק), תופעות חולפות ביילוד (רעד, איריטביליות, קשיי האכלה, בכי תכוף). :Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors NRIs Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Reboxetine Edronax Mg PO Tabs אגיטציה, חרדה, עצבנות, קושי בהרדמות ליטול בבוקר / בצהרים אך לא בערב. יובש בפה, עצירות, הפרעה בתפקוד מיני מעט. 2

3 :Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors SNRIs Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Venlafaxine Efexor, Viepax 75 / Mg PO Tabs 10 h (also XR) / 300 Duloxetine Cymbalta Mg PO Tabs 12 h Milnacipran Ixel 25 / Mg PO Tabs בעיקרון, דומות לאלו של ה-,SSRIs ובנוסף: יתר לחץ דם (בעיקר אפקסור). הפסקה חדה של הטיפול: חוסר יציבות, עצבנות, יובש בפה, חוסר שינה או ישנוניות, בחילות, הזעה, שלשול, הפרעות בתחושה. הרעלה: תסמונת הסרוטונין, ובנוסף שינויים בא.ק.ג. (הארכת מקטעי QT ו-,(BBB,QRS טכיקרדיה או בראדיקרדיה, תת או יתר לחץ דם, קומה, פרכוסים. :Dopamin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors DNRIs Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Bupropion Zyban 75 / Mg PO Tabs 21 h יעיל לטיפול בדכאון כמו,SSRIs אך פרופיל תופעות לוואי ייחודי. משמש בהתוויות נוספות: הפסקת עישון, השמנה,.(attention-deficit / hyperactivity dis.) ADHD כאבי ראש, בחילה, הזעה מוגברת, עצירות, אגיטציה, קושי בשינה. באופן נדיר מצב פסיכוטי, בלבול, דליריום. נטיה לפרכוסים, בעיקר במינון גבוה (מעל 450 מ"ג) או בשילוב עם היפוקלמיה. פריחה, גרד נדיר. בניגוד ל-,SSRIs מביא לדיכוי תאבון, וללא תופעות לוואי קרדיאליות או מיניות. :Inhibitors of MAO (MAOI) Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Meclobemide Mobemide 150 Mg PO Tabs Phenelzine Nardil 15 Mg PO Tabs Selegiline Selegiline 5 Mg PO Tabs חסמי MAO היו בשימוש בעבר, כיום כמעט ואינם בשימוש, בעיקר בשל פרופיל תופעות לוואי בעייתי, וכן אינטראקציות עם חומרים רבים המשפיעים על פעילות התרופה, לדג', חומרים המכילים טירמין (בננות, שוקולד, גבינות, וכו') ותרופות רבות. 3

4 :Tricyclic & Tetracyclic antidepressant drugs (TCA) Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 (h) Tertiary Tricyclics Imipramine Primonil, Mg PO Tabs 5-30 Tofranil Amitriptyline Elatrol, Tryptal Mg PO Tabs 5-45 Elatrolet 10 Clomipramine SR Anafranil, Maronil 10 / Mg PO Tabs Secondary Tricyclics Desipramine Deprexan Mg PO Tabs Nortriptyline Nortyllin 10 / Mg PO Tabs Tetracyclics Maprotiline Ludiomil, Melodil 10 / 25 / 50 / Mg PO Tabs Mianserin Bonserin Mg PO Tabs תרופות האב (אמינים שלישונים) עוברים מטבוליזם בכבד (דה-מתילציה), והופכים לאמינים השניונים (פחות תופעות לוואי, זמן מחצית חיים קצר יותר). התרופות משמשות גם בטיפול בתסמונות כאב שונות, בדרך כלל במינון נמוך. תופעות לוואי קשורות להשפעת התרופות על רצפטורים שונים: רצפטורים מוסקרינים: * השפעה על מערכת העצבים המרכזית בלבול, דליריום ופרכוסים בעיקר במינון גבוה או בהרעלה. התרופות מורידות את סף הפרכוס (בעייתי בחולי אפילפסיה). * השפעה על מערכת העצבים הפריפרית עצירות, קושי במתן שתן עד אצירת שתן, יובש בפה, ירידה בהזעה, טשטוש ראיה, פוטופוביה,,mydriasis עליה בלחץ תוך עיני (בעייתי בחולים עם גלאוקומה עם זוית סגורה), החמרת תסמינים אסטמתיים, חום, טכיקרדיה. רצפטורים אדרנרגים 1 :alpha אורטוסטטיזם hypotension) (orthostatic בעייתי בחולים קשישים / חולים עם תת לחץ דם, חשש מנפילות ושברים. רצפטורים היסטמינים :H1 אפקט אנטי-אלרגי, השמנת יתר, סדציה. השפעה אנטי-אריתמית: האטת הולכה, הארכת מקטע PR ו- QT בעייתי בחולים עם הפרעת הולכה קודמת (במיוחד כאשר QTc ארוך מ- 450 מילישניות). 4

5 (TCA) :Tricyclic & Tetracyclic antidepressant drugs - המשך: עליה בתפקודי כבד בדרך כלל שפיר, אך עלול להתפתח לדלקת חדה של הכבד. פגיעה בתפקוד המיני. חלון תרפויטי צר, ולכן טיפול לפי בדיקת רמת התרופה בדם. הרעלה: מינון גבוה פי 10 עלול להביא למוות (בעייתי בחולים עם נטיה אובדנית). מוות בעיקר בשל תופעות הלוואי הלבביות, אך גם בשל פרכוסים ודיכוי מערכת העצבים המרכזית. הריון ולידה: חשד לעליה בשכיחות מומים מולדים, תסמונת גמילה ביילוד (מומלץ להפסיק הטיפול כשבוע לפני הלידה), התרופה עוברת בחלב אם. :Atypical antidepressive drugs Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Mirtazapine Remeron 30 / Mg PO Tabs 30 h בניגוד לשאר התרופות נוגדות הדכאון, מירטזפין לא משפיעה על uptake של מונואמינים, אלא על רצפטורים סרוטונרגים פוסט-סינפטים. עייפות, עליה בתאבון ובמשקל, יובש בפה. פגיעה בייצור תאי הדם (agranulocytosis) נדיר. הרעלה: תרופה בטוחה יחסית. Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Trazodone Trazodil, Depyrel Nefazodone Serzonil 100 / 50 / Mg PO Tabs 3-9 h 200 Mg PO Tabs לטרזודון השפעה נוגדת דכאון טובה, וכן יעילות במגוון הפרעות הפרעות חרדה, הסתגלות, בולמיה, קושי בשינה,(insomnia) תסמונות כאב והפרעות בתפקוד המיני. נפזודון הינה נגזרת של טרזודון, שהוצאה משימוש לאחרונה בשל דיווחים על פגיעה כבדית. עייפות (יעילות בחולים הסובלים מאגיטציה או אינסומניה). יובש בפה, כאבי ראש, בחילות, סחרחורת (בעיקר כתוצאה מאורטוסטטיזם). priapism זקפה ממושכת ומכאיבה (ככל הנראה השפעה אנטגוניסטית על רצפטורים אלפא- אדרנרגים). הרעלה: רק במינון גבוה מאוד. ישנוניות, הקאות חוזרות, פרכוסים, היפונתרמיה, פריאפיזם, דום נשימתי, דום לבבי, קומה. 5

6 תרופות מייצבות מצב רוח התוויות מרכזיות: disorder - bipolar במצב המאני ובמצב הדכאוני. אוגמנטציה ב-.major depressive disorder.impulse control disorders ליתיום קשור בירידה בשיעור אובדנות. Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Lithium Licarbium Mg PO Tabs 20 h ליתיום הוא יון מונו-וולנטי, הדומה לאשלגן ונתרן. מופרש כלייתית. החלון התרפויטי צר, דרוש מעקב אחר רמת הליתיום בדם: במצב אקוטי , meq/l ובמצב אחזקתי (maintenance) meq/l מערכת העיכול: * בתחילת הטיפול - בחילות, ירידה בתאבון, הקאות, שלשול. שיפור בחלוקת המינון למספר מנות. * עליה במשקל. הפרעה בפרופיל ליפידים נדירה. מערכת העצבים: * פגיעה צרבלרית - רעד גס, אטקסיה, דיסארתריה. * פגיעה קוגניטיבית פגיעה בזכרון, ירידה בספונטניות, דיספוריה. * hypertension (pseudotumor cerebri) benign intracranial נדיר. * syndrome neuron-toxic מצבי בלבול states) (acute confusional לעיתים בלתי הפיכים, המופיעים בשילוב של ליתיום עם נוירולפטיקה. כליות: * פוליאוריה (השתנת יתר) ופולידיפסיה (שתיית יתר) משנית. נובע מכך שליתיום אנטגוניסט של ה-.(ADH) anti-diuretic hormone * fibrosis interstitial מעליה בקראטינין ועד אי ספיקה כלייתית. נדיר אך עלול להיות בלתי הפיך. מערכת אנדוקרינית: * היפותירואידיזם מעבדתי (עליה ב- (TSH מופיע ב- 30%, וקליני (ירידה ב- T4) T3, ב- 15% מהחולים. שכיח יותר בנשים. אבחנה וטיפול (מתן T4, אלטרוקסין) חשובים מכיוון שהיפותירואידיזם יכול להביא להסתמנות דכאונית. * היפרתירואידיזם פחות שכיח. * hyper-para-thyroidism נדיר. * בחולי סכרת מעקב אחר רמות גלוקוז, באופן נדיר.diabetic ketoacidosis לב: * דיכוי קוצב ה- (sino-atrial node) SAN אריתמיות עד סינקופה. בעייתיות בחולים הסובלים מ-.sick sinus syndrome * שינויים בא.ק.ג. הדומים להיפוקלמיה השטחת גלי T. * אריתמיות חדריות, אי ספיקה לבבית נדיר. 6

7 ליתיום המשך: מערכת דרמטולוגית: * פריחות עוריות אקנה, פריחה פוליקולרית או מקולופפולרית. * החמרת פסוריאזיס. * נשירת שיער. מערכת המטולוגית: * לויקוציטוזיס בדרך כלל ללא משמעות קלינית. * טרומבוציטוזיס ארועים טרומבוטים נדירים. הריון ולידה: * עליה במומים מולדים בטרימסטר ראשון, בעיקר מומים קרדיו-וסקולרים, השכיח Ebstein's anomaly בשיעור גבוה פי 20 מבאוכלוסיה הכללית. הסיכון הכללי למומים 4-12% לעומת -2 3% באוכלוסיה הכללית, אך שיעור זה נמוך לעומת ולפורל וטגרטול. * מעקב במהלך ההריון רמת הליתיום במי השפיר דומה לזו בדם האם. מעקב אחר TSH מחשש להיפותירואידיזם בעובר. מעקב אחר רמות ליתיום לאורך ההריון, ובמיוחד בטרימסטר שלישי עם השינוי בנפח הדם. * לאורך ההריון, רמת ליתיום מינימלית הכרחית, ושבועיים לפני הלידה, ירידה לרמת ליתיום.0.6 meq/l * ליתיום מופרש בחלב האם. תופעות לוואי מרובות וחלקן עלולות להיות בלתי הפיכות, ולכן נדרש מעקב חצי שנתי הכולל רמת ליתיום, א.ק.ג., תפקודי כליות, אלקטרוליטים (כולל סידן), תפקודי בלוטת התריס.(TSH) הרעלה: סימנים קליניים: * הרעלה קלה (רמה בדם 1.5-2): meq/l הקאות, כאבי בטן, יובש בפה, אטקסיה, עייפות או עוררות יתר,,slurred speech ניסטגמוס, חולשת שרירים. * הרעלה בינונית (רמה בדם 2-2.5): meq/l אנורקסיה, בחילות והקאות, טשטוש ראיה, פסיקולציות, תנועות קלוניות בגפיים, היפר-רפלקסיה, פרכוסים, דליריום, שינווים בא.ק.ג. עד סינקופה, סטופור, קומה. * הרעלה חמורה (רמה בדם 2.5<): meq/l פרכוסים כלליים, אי ספיקה כלייתית, מוות. טיפול: * הפסקת הליתיום, הידרציה. * המודיאליזה בעיקר לפי חומרת הסימנים הקליניים או רמה בדם מעל 6. meq/l 7

8 Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Carbamazepine Tegretol, Teril Mg PO Tabs h Carbamazepine Tegretol CR, Teril CR 200 / 400 Mg PO divi tabs Carbamazepine Timonil 300 / 600 Mg PO divi tabs תרופה אנטי-אפילפטית. יעילה כמייצבת מצב רוח, וכן יעילות מסוימת ב-.impulse control disorders רמות טיפוליות בדם microg/ml יש לבצע ספירת דם אחת לשבועיים בחודשיים הראשונים ואחת ל- 3 חודשים בשנת הטיפול הראשונה. מערכת המטולוגית: * dyscrasias Blood אגרנולוציטוזיס ואנמיה אפלסטית - 1:125,000 מהמטופלים. * דיכוי שפיר וקל של יצור תאי הדם הלבנים (leucopenia) 1-2% מהמטופלים, ללא משמעות קלינית. צהבת, עליה בתפקודי כבד בדרך כלל בתחילת הטיפול. מערכת דרמטולוגית: * פריחה וגרד 10-15% בשבועות הראשונים לטיפול. * באופן נדיר סיבוכים קשים ומסכני חיים, כגון Stevens- exfoliative dermatitis,.johnson syndrome מערכת העיכול: בחילה, הקאות, אי-נוחות בטנית, עצירות, שלשול. (לא מביא לעליה במשקל). מערכת העצבים: * עייפות, אטקסיה, diplopia (ראיה כפולה), היפר-רפלקסיה, רעד. * מצבי בלבול states) (acute confusional בדרך כלל בשילוב עם נוירולפטיקה. הארכת מקטעי הולכה בלב. SIADH (syndrome of secretion of inappropriate ADH) היפונתרמיה והרעלת נוזלים. נדיר. הריון ולידה: * טרטוגניות עליה בשכיחות מומים מולדים בכ- 1%, בעיקר מומים פתוחים של הצינור העצבי - bifida.cranial facial abnormalities, fingernail hypoplasia, spina * שכיחות יתר של דימומים מוחיים בעובר, בשל הפרעה בקרישה התלויה בויטמין K. * מעבר בחלב אם. 8

9 Generic name Brand name Tab size Day. Dose Units t1/2 Valproic acid (Valproate) Valproic acid (Valproate) Valporal, Depalept Valporal, Depalept 200 / Mg PO Caps Mg/ ml PO Syrp h תרופה אנטי-אפילפטית. נחשבת יעילה ובטוחה כמו ליתיום. רמה טיפולית בדם mg/ml מערכת העיכול: * בחילות, הקאות, שלשול, אי נוחות בטנית. בדרך כלל בתחילת הטיפול. * עליה במשקל, הפרעה בפרופיל ליפידים. * הפרעה בתפקודי כבד עד fatal hepatotoxicity (בעיקר בילדים). *.pancreatitis נדיר. מערכת העצבים: ישנוניות, אטקסיה, דיסארתריה, רעד. נשירת שיער. מערכת המטולוגית: טרומבוציטופניה נדיר. SIADH והיפונתרמיה (בעיקר בקשישים). הרעלה: קומה ומוות. הריון ולידה: * טרטוגניות עליה בשכיחות מומים מולדים בכ- 3%, בעיקר מומים פתוחים של הצינור העצבי Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Lamotrigine Lamictal 5 / 25 / 50 / 100 / Mg PO Tabs תרופה אנטי-אפילפטית. עייפות, אטקסיה, כאבי ראש, ראיה כפולה,(diplopia) טשטוש ראיה, בחילות, הקאות, פריחה. תופעות לוואי עוריות נדירות אך מסוכנות necrolysis toxic epidermal או Stevens-.Johnson syndrome בד"כ נגרם כתוצאה מהעמסה מהירה, לכן דרושה העמסה איטית. הרמה מושפעת מתרופות אחרות עם טגרטול המינון צריך להיות גבוה יותר, עם ולפורל נמוך יותר. 9

10 Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Topiramate Topamax 25/ 50 / 100/ 200 / 300/ Mg PO Tabs תרופה אנטי-אפילפטית. משמש גם לטיפול בבולמיה. תופעות שלא קשורות למינון: האטה פסיכומוטורית, הפרעה בדיבור ובשפה,(word-finding) ישנוניות, אטקסיה, ניסטגמוס, פרסטזיה. תופעות הקשורות למינון: עייפות, עצבנות, ירידה בריכוז, בלבול, דכאון, ירידה בתאבון ובמשקל, פגיעה בראיה, רעד. הווצרות אבני כליה המלצה לשתיה מרובה. 10

11 תרופות אנטי-פסיכוטיות מנגנון פעולה: חסימת קולטנים לדופמין מסוג D2. קיים קשר בין חסימת קולטנים דופמינרגים ובין ההשפעה הקלינית האנטי-פסיכוטית. התרופות משפיעות גם על קולטנים דופמינרגים נוספים (למשל D4) וגם על קולטנים מונואמינים אחרים (כולינרגים וסרוטונרגים). התרופות האנטי-פסיכוטיות נקראו בעבר neuroleptics בשל תופעות הלוואי הנוירולוגיות, וגם major tranquilizers בשל האפקט ההרגעתי המיידי. התרופות מהדור הישן,,dopamine receptor antagonists,typical antipsychotics מתחלקות לפי מידת הפוטנטיות :(potency) אחוז חסימת הקולטנים לדופמין כמות התרופה הנדרשת עבור השפעה קלינית מסויימת השפעה על קולטנים נוספים, תופעות לוואי נוספות השפעה כולינרגית ו'סתירת' ההשפעה הדופמינרגית תופעות לוואי דופמינרגית תרופות בעלות פוטנטיות גבוהה גבוה נמוכה נמוכה נמוכה יותר בולטות תרופות בעלות פוטנטיות נמוכה נמוך גבוהה גבוהה גבוהה פחות בולטות תרופות מהדור החדש,,serotonin-dopamine antagonists,atypical antipsychotics חוסמות קולטנים לדופמין וסרוטונין. התרופות אינן יעילות יותר בטיפול במצב הפסיכוטי, למעט קלוזפין,(leponex) שנחשבת תרופה יעילה יותר משאר התרופות. התרופות מצטיינות בפרופיל תופעות לוואי נח יותר, ככל הנראה בשל העובדה שהן חוסמות רצפטורים סרוטונרגים. לתרופות מהדור הבא (אריפיפרזול), מנגנון קישור שונה לקולטן לדופמין. התוויות מרכזיות - במצבים פסיכוטים שונים:.Schizoaffective disorder,schizophrenia.brief psychotic episode.delusional disorder.affective disorder with psychotic features condition Psychotic disorder due to a general medical לדג', מצבים פסיכוטיים שנגרמים על ידי גידולים מוחיים, דמנציה. 11

12 :Typical antipsychotics Generic name Brand name Tab size Day. Dose Units t1/2 Typical antipsychotics, high potency Haloperidol Haldol, Peridor 1/5/ Mg PO Tabs Haloperidol Haldol 5 Mg IV, IM Amp Haloperidol Haldol 2 Mg / ml PO Drps Haloperidol Halidol monthly IM Decanoate Depot Fluphenazine Sediten 1 / Mg PO Tabs Fluphenazine Modecate Mg / ml IM Srng חודש Typical antipsychotics, medium potency Perphenazine Perphenan 4 / Mg PO Tabs Perphenazine Perphenan 5 Mg / ml IV Amp Zuclepenthixol Clopixol 2/10/ Mg PO Tabs Zuclepenthixol Clopixol 50/100 Mg / ml IM Amp acuphase Zuclepenthixol Clopixol depot 200/ /month Mg / ml IM Amp Typical antipsychotics, low potency Chlorpromazine Taroctyl 25 / Mg PO Tabs Thioridazine Melleril, Ridazin 10/25/ 100/ Mg PO Tabs Typical antipsychotics, others Clotiapine Etumine Mg PO Tabs Sulpiride Modal Mg PO Caps Sulpiride Modal forte 200 Mg PO Tabs Penfluridol Semap / w Mg PO Tabs Levomepromazi ne Nozinan 25 / Mg PO Tabs 12

13 - Typical antipsychotics המשך: תופעות אנטי-דופמינרגיות - קשורות לאיזון בין המערכת הדופמינרגית והכולינרגית, ולכן יתבטאו יותר בתרופות בעלות פוטנטיות גבוהה. נקראות גם תופעות אקסטראפירמידליות, מכיוון שקשורות למסלולים האקסטראפירמידליים. הטיפול על ידי תרופות אנטי-כולינרגיות או בנזודיאזפינים.,cogwheel rigidity נוקשות שרירים, neuroleptic-induced parkinsonism * הליכה מהוססת, ריור, רעד גס syndrome) rabbit רעד גס באזור הפה), masklike face (היפו-מימיקה באזור הפנים), בראדיקינזיה, אקינזיה (קושי בהתחלת תנועה), אטרקסיה (אדישות כלפי הסביבה). לעיתים, תסמיני הפרקינסוניזם מזכירים סימנים שליליים של מחלת הסכיזופרניה. * dystonia neuroleptic-induced acute ספאזם שרירי ממושך, שמביא לתנועה בלתי רצונית. בדרך מופיע בשעות / בימים הראשונים לטיפול, ומביא לכאב, פחד וירידה בהענות. דיסטוניה יכולה להופיע באברים מסויימים, כגון בצוואר retrocollis),(torticollis, בעיניים dislocation of jaw, ) גלגול העין כלפי מעלה והצידה), בלסת oculogyric crisis) glossopharyngeal ) באזור הלוע,(blepharospasm) בלשון, בעפעפיים,(trismus.(opisthotonos) או בכל הגוף (dystonia * akathisia neuroleptic-induced acute תחושה סובייקטיבית של החולה של חוסר נוחות שרירים שמביאה לחוסר מנוחה ואגיטציה. סימפטומים מוטוריים שאינם נשלטים על ידי החולה. טיפול אפשרי ב-.beta-blockers * dyskinesia (tardive = late) neuroleptic-induced tardive תופעת לוואי שמופיעה לאחר טיפול ממושך (למעלה מ- 6 חודשים). תנועות 'ריקודיות' (choreoathetoid) בלתי רצוניות של שרירי הראש, הגפיים והגוף. התופעה איננה הפיכה בכ- 50% מהמקרים. גורמי סיכון מרכזיים כוללים נטילת התרופה לזמן ממושך, נשים, קשישים וילדים, חולים הסובלים מפגיעת ראש אורגנית או מהפרעה במצב הרוח. טיפול אפשרי על ידי הורדת מינון התרופה או מעבר לתרופה אטיפית (עדיפות ללפונקס) או תוספת ketancerin (אנטגוניסט סרוטונרגי). תופעות לוואי הקשורות להשפעה על קולטנים אדרנרגים :alpha 1 IM בעיקר בתחילת הטיפול. בעייתי יותר במתן orthostatic (postural) hypotension * או.IV במקרים קיצוניים עלול להביא לתעוקת חזה. תופעות לוואי הקשורות להשפעה על קולטנים מוסקרינים M1: * ירידה בהפרשות, ירידה בהזעה, טכיקרדיה, אצירת שתן, הפרעה בתפקוד המיני (פגיעה בזקפה ובשפיכה). * effect central anticholinergic אגיטציה, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, הלוצינציות, פרכוסים, חום גבוה, התרחבות אישונים (מידריאזיס). תופעות לוואי הקשורות להשפעה על קולטנים היסטמינים H1: * עליה במשקל. * ישנוניות (סדציה). תופעות לוואי הקשורות למבנה הטרי-ציקלי: * השפעה אנטי-אריתמית - האטת הולכה, הארכת מקטע PR ו- QT בעייתי בחולים עם הפרעת הולכה קודמת (במיוחד כאשר QTc ארוך מ- 450 מילישניות), במצבי הרעלה או היפוקלמיה. תופעות לוואי הקשורות למערכת ההמטולוגית: * ירידה בספירת תאי הדם agranulocytosis תופעה נדירה אך מסוכנת. תופעות לוואי הקשורות למערכת הדרמטולוגית: * רגישות לאור (photosensitivity) להנחות את החולים להימנע מחשיפה ממושכת לשמש..allergic dermatitis * 13

14 - Typical antipsychotics המשך: תופעות לוואי הקשורות למערכת האופתלמולוגית: * pigmentosa retinitis בעיקר מלריל (thioridazine) הפרעה בראית לילה עד עוורון..(chlorpromazine) בעיקר טרוקטיל benigin pigmentation of the eye *.anterior subcapsular cataract * * רגישות לאור והפרעה באקומודציה (ככל הנראה אפקט אנטי-כולינרגי). תופעות לוואי הקשורות למערכת האנדוקרינית: * hyperprolactinemia עליה בהפרשת פרולקטין הגדלת שד,,galactorrhea בגברים אימפוטנטיות, בנשים אל-ווסת והפרעה באורגזמה. תסמינים אלו מביאים לפגיעה באיכות החיים. בנוסף, לאורך זמן קיימת ירידה בצפיפות העצם (osteoporosis) וככל הנראה עליה בשכיחות סרטן השד. באבחנה מבדלת גידולים היפופיזריים שמביאים להפרשת יתר של פרולקטין. תופעות לוואי הקשורות למערכת ההפטולוגית: * צהבת חסימתית / כולסטטית, המתבטאת בכאבים בבטן עליונה, חום, פריחה, היפרבילירובינמיה, עליה ב- ALK ובטרנסאמינזות. תופעות לוואי (נוספות) הקשורות למערכת הנוירולוגית: * הורדת הסף לפרכוס. :neuroleptic malignant syndrome (NMS) תופעה נדירה ומסכנת חיים, הקשורה לעליה מהירה או חדה במינון התרופה. 1. חום גבוה. 2. החמרת תסמינים אקסטראפירמידליים נוקשות שרירים, דיסטוניה, אקינזיה, מוטיזם (חוסר דיבור), אקטיזיה (אי שקט פסיכומוטורי). 3. שינויים במצב הכרה. 4. חוסר יציבות אוטונומית יתר / תת לחץ דם, הזעה, אובדן שליטה על סוגרים, בראדיקרדיה או טכיקרדיה. 5. במעבדה עליה ב-,(creatinine phosphokinase) CPK עליה בספירת דם לבנה (לויקוציטוזיס), עליה באנזימי הכבד ובמיוגלובין. סיבוכים: * פירוק תאי השריר מביא להיפרקלמיה, מיוגלובינוריה, אי ספיקה כלייתית. * התפתחות זיהומים משניים, כגון דלקת ריאות, מנינגיטיס. טיפול: * הפסקת התרופה באופן מיידי זהו הגורם הפרוגנוסטי המרכזי. * טיפול תומך מעקב אחר סימנים חיוניים, מאזן נוזלים ומלחים, מעקב אחר תפקוד הכליות, הורדת החום. * המשך עיבוד לספסיס ממקור אחר, האבחנה למעשה על דרך השלילה. מוות פתאומי לא ברור האם באמת קשור לתרופות אלו, המנגנון החשוד הוא הארכת מקטע.QT הרעלה: תופעות אקסטראפירמידליות, הרחבת אישונים, טכיקרדיה, תת לחץ דם. במקרים קיצוניים דליריום, קומה, דיכוי נשימתי, פרכוסים, הפרעות קצב לבביות. הריון והנקה: לא ברור האם קיימת עליה בשכיחות מומים מולדים. התרופות עוברות לחלב אם. 14

15 :Atypical antipsychotics Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Atypical antipsychotics Clozapine Leponex 25 / Mg PO Tabs h Quetiapine Seroquel 25 / 100 / Mg PO Tabs h Risperidone Risperdal 1 / 2 / Mg PO Tabs 20 h Risperidone Risperdal consta 25 / 37.5 / Mg IM Vial pwdr Risperidone Risperdal 2 Mg PO Tabs quicklet Paliperidone Invega 3,6,9, Mg PO Tabs Olanzapine Zyprexa 5 / 7.5 / Mg PO Tabs 30 h Olanzepine Zyprexa Mg/vial IM Vial Olanzepine Zyprexa velotabs 10 / 15 Mg PO Velo tabs Ziprasidone Geodon 20 / 40 / 60 / Mg PO Tabs 5-10 h Ziprasidone Geodon Mg IM vial Amisulpride Solian 50 / Mg PO Tabs Aripiprazole Aripiprazole 15 Mg PO Tabs Setindole Serdolect mg PO Tabs בעיקרון דומות לאלו של תופעות הלוואי הטיפיות, אך בעוצמה פחותה. עם זאת, קיימות תופעות לוואי בולטות יותר, בעיקר הפרעה במטבוליזם שמביאה לעליה במשקל ועליה בפרופיל ליפידים. תופעות לוואי אקסטרא-פירמידליות פחותות באופן משמעותי לעומת התרופות הטיפיות. במינון גבוה, במיוחד בריספרידון (ריספרדל) קיימת עליה בשכיחות תופעות אלו. dyskinesia tardive ככל הנראה שכיחות נמוכה לעומת הטיפיות. קלוזפין (לפונקס) פרכוסים שכיחות נמוכה לעומת הטיפיות, למעט קלוזפין (לפונקס) שמעלה הסיכון באופן משמעותי. 15

16 ישנוניות (סדציה) שכיחות נמוכה לעומת הטיפיות, למעט קלוזפין (לפונקס). לציין כי הזיפרסידון (גאודון) מביא לעיתים לאגיטציה (אי שקט). 16

17 - Atypical antipsychotics המשך: neuroleptic malignant syndrome השכיחות נמוכה לעומת הטיפיות, אך קיימים דיווחים גם על תרופות אטיפיות. agranulocytosis בעייתי במיוחד בטיפול בקלוזפין (לפונקס), ומחייב מעקב אחר ספירת הדם באופן שבועי בתחילת הטיפול, ובהמשך באופן חודשי. מעקב אחר הספירה הלבנה ומספר הטסיות. myocarditis תופעת לוואי נדירה של הטיפול בקלוזפין (לפונקס). קיים קשר ל-,eosinophilia ולכן דרוש מעקב אחר מספר האאוזינופילים. הארכת מקטע QTc במידה פחותה מהתרופות הטיפיות, אך קיים, בעיקר בזיפרסידון (גאודון). hyperprolactinemia פחות מבטיפיות, אך קיים ברידספרידון (ריספרדל) ובזיפרסידון (גאודון). השמנת יתר, עליה בפרופיל ליפידים בעייתי בקלוזפין (לפונקס) < אולנזפין (זיפרקסה) < ריספרידון (ריספרדל) < קוטיאפין (סרוקוול). סיבוכים נלווים כוללים: * עליה בקרישיות. * התפתחות סכרת. * ketoacidosis diabetic עלול להיות מצב מסכן חיים. הופעה מהירה של פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל, בחילות, הקאות, דהידרציה, טכיפניאה, ירידה במצב הכרה עד קומה..hypertriglyceridemia * בחולים שעלו מעל 5% ממשקלם הבסיסי יש לשקול את המשך הטיפול. יש לעקוב בתחילת הטיפול אחר גובה, משקל, היקף מותניים, לחץ הדם, גלוקוז ופרופיל ליפידים. החמרת תסמינים אובססיביים-קומפולסיביים - בתרופות אטיפיות במינון גבוה (לציין כי במינון נמוך התרופות מביאות דווקא לשיפור בתסמינים אלו). 17

18 תרופות אנטי-כולינרגיות מנגנון פעולה: תרופות המשפיעות על רצפטורים מוסקרינים של אצטילכולין ) acetylcholine muscarinic.antimuscarinic drugs ולכן נקראות גם,(receptors התוויות מרכזיות: :Neuroleptic-induced movement disorders Neuroleptic-induced parkinsonism * Neuroleptic-induced acute dystonia * Akathisia * Generic name Brand name Tab size Day. Dose Units t1/2 Biperiden Dekinet Mg PO Trihexyphenidyl Artane 2.5 Mg השפעה על מערכת העצבים המרכזית בלבול, דליריום ופרכוסים בעיקר במינון גבוה או בהרעלה. השפעה על מערכת העצבים הפריפרית עצירות, קושי במתן שתן עד אצירת שתן, יובש בפה, ירידה בהזעה, טשטוש ראיה, פוטופוביה,,mydriasis עליה בלחץ תוך עיני, החמרת תסמינים אסטמתיים, חום, טכיקרדיה. זהירות בחולים עם הגדלה של הערמונית או היסטוריה אחרת של עצירת שתן, ובחולים עם גלאוקומה עם זווית סגורה. התרופות עלולות להביא לעליה במצב הרוח, ולכן לעיתים לשימוש לרעה בתרופות אלו. 18

19 תרופות סדטיביות / הרגעתיות מנגנון פעולה: תרופות המשפיעות על קולטנים לבנזודיאזפינים :(BZD) ברביטורטים, בנזודיאזפינים. * עיכוב נוירונים דרך קולטן ל-.GABA A * קישור לקולטן BZD1 הרגעה, שינה. * קישור לקולטן BZD2 הרפיית שרירים, העלאת הסף לפרכוס, השפעה קוגניטיבית. תרופות המשפיעות על קולטנים לסרוטונין agonists) :(5HT 1A בוספירון. :Barbiturates שימשו בעבר כתרופות הרגעה, אך הוצאו משימוש כתרופות הרגעתיות בשל חלון תרפויטי צר, ותופעות לוואי מסכנות חיים. התוויות מרכזיות: הפרעות חרדה לשימוש ממושך..generalized anxiety disorder *.panic disorder *.social phobia *.obsessive compulsive disorder *.post-traumatic stress disorder * * דכאון עם מרכיבים חרדתיים. מצבים פסיכוטים, אגיטטיבים, akathisia לשימוש קצר מועד. 19

20 Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Benzodiazepine agonists, long half-life Chlordiazepoxide Librium 100 h Diazepam Assival, Valium 2 / 5 / 10 Mg PO Tabs 70 h Diazepam Valium 5 Mg / ml IV Amp Clonazepam Clonex 0.5 / Mg PO Tabs 34 h Nitrazepam Numbon 5 Mg PO Tabs 24-30h Flunitrazepam Hypnodorm 2 Mg PO Tabs 16-35h Benzodiazepine agonists, intermediate half-life Lorazepam Lorivan 1 Mg PO Tabs 15 h Alprazolam Xanagis, 0.25 / Mg PO Tabs 12 h Alpralid, Alprox, Apox 0.5 / 1 Alprazolam Xanax XR 0.5/1/2 Mg PO Tabs Oxazepam Vaben 10 Mg PO Tabs 8 h Oxazepam Vaben 30 Mg PO Caps Brotizolam Bondormin 0.25 Mg PO Tabs Benzodiazepine agonists, short half-life Midazolam Dormicum 2.5 h Clorazepate (nordazepam) Tranxal 5 / 15 Mg PO Caps < 6 h (>20h) Benzodiazepine agonists, other Zolpidem Stilnox, 10 Mg PO Tabs < 6 h Zoton Zolpiclone Nocturno, Imovane 7.5 Mg PO Tabs 20

21 השפעת התרופות משתנה בהתאם ל: זמן מחצית החיים עבור השפעה על שינה (hypnotics) רצוי t 1/2 קצר, עבור השפעה על חרדה (anxiolytics) רצוי t 1/2 ארוך. בקשישים הפירוק איטי יחסית, ולכן t 1/2 ארוך. מידת הפיזור ברקמות גוף (ליפופיליות) פיזור ברקמת המח, ופיזור ברקמות השומן האחרות בגוף שמהוות מאגר שממנו התרופה ממשיכה להשתחרר. תרופות ליפופיליות יותר מביאות לפגיעה קוגניטיבית משמעותית יותר. ישנוניות בעיקר בתרופות עם t 1/2 ארוך. בעייתיות בנהיגה ובעבודה עם מכונות מסוכנות. * sedation residual daytime ישנוניות שנשארת בבוקר שאחרי נטילת BZD בשל אינסומניה. חוסר יציבות, אטקסיה סכנה בנפילות ושברים, בעיקר בקשישים. דיכוי נשימה. דיכוי קוגניטיבי - פגיעה קוגניטיבית קלה,.anterograde amnesia נדיר. בשילוב עם חומרים סדטיביים אחרים, כגון אלכוהול ישנוניות, דיסאיהיביציה, דיכוי נשימתי. agitation paradoxical עליה במידת האגרסיביות ודיסאינהיביציה, בעיקר בפגועי ראש. התמכרות (dependence) * התמכרות פיסיולוגית - צורך במינון גבוה יותר של התרופה לצורך ההקלה על הסימפטומים הקליניים, והופעת סימני גמילה בהתרחקות מהמנה האחרונה. התמכרות מופיעה בשימוש ממושך (מעל לשבועיים). * התמכרות פסיכולוגית החולה מרגיש נוח עם נטילת התרופה, במידה ושוכח ליטול מופיעים תסמיני גמילה קלים, המחזקים את התלות הפסיכולוגית. שימוש לרעה (abuse) התנהגות תחת השפעת התרופה שאיננה אחראית או התנהגות שקשורה להשגת תרופה / מרשמים לתרופה. זולפידם (סטילנוקס) וזולפיקלון (נוקטורנו) הם אגוניסטים סלקטיביים ל-,BZD1 ומביאים לפחות השפעה קוגניטבית, ללא השפעה על הרפית שרירים או סף הפרכוס. תרופות אלו מביאות ככל הנראה לשיעור נמוך יותר של התמכרות פסיולוגית. syndrome withdrawal / discontinuation תלוי במשך הזמן שבו נלקחה התרופה, במינון, ובזמן מחצית החיים של התרופה. התסמינים כוללים חרדה, אי שקט, חוסר שינה, חולשה, כאב ראש, כאבי שרירים, רעד, הזעת יתר, קושי בריכוז, בחילות, ירידה בתאבון. במצבים קיצוניים - דכאון, עליה בגרוי החושים (ריח, ראיה, טעם, מגע), מצב פרנואידי, דליריום, פרכוסים. לכן, יש להפסיק את נטילת התרופה בהדרגה, תוך מעקב. הריון ולידה: בעבר התרופות נחשדו כמעלות שכיחות מומים קלים palate,cleft lip & אך ככל הנראה אין עליה בשכיחות. במהלך ההריון, BZD מביאים לירידה בתנועות העובר (דיכוי מערכת העצבים העוברית). בלידה, התינוק אפטי, סובל מהיפוטוניה וקשיי נשימה. בשל גמילה חדה, עלולים להתפתח חוסר שקט ופרכוסים. לכן, נסיון לגמילת האם (או לירידה במינון) במידת האפשר בשבועיים האחרונים להריון. 21

22 Generic name Brand name Tab size Day. Benzodiazepine antagonists dose Units t1/2 Flumazenil Anexate 0.1 Mg / ml IV Amp 7-15 min הרעלה: בלבול עד קומה, דיסארתריה speech),(slurred אטקסיה, חוסר יציבות, דיכוי נשימה, היפורפלקסיה. * דיכוי נשימה דורש השגחה בחדר המיון למשך זמן. הערכת דיכוי הנשימה לא מתבצעת לפי הדיכוי הקוגניטיבי. * אנקסט (פלומזניל) אנטגוניסט של,BZD פועל למשך דקות ספורות. משמש בעיקר ככלי אבחנתי ולא טיפולי להרעלת.BZD בעייתיות מכיוון שיכול להשרות פרכוסים (בעיקר בחולים עם מחלה פרכוסית ברקע או הרעלה תרופתית משולבת עם תרופות אחרות שמורידות הסף לפרכוס). Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 5HT 1A agonists Buspirone Sorbon, buspirol 5 / 10 / Mg PO Tabs 2-11 h השפעה נוגדת חרדה, ללא תופעות של ישנוניות, הרפית שרירים או העלאת סף הפרכוס. סיכון להתמכרות נמוך, ללא תופעות גמילה. כאבי ראש, בחילות, ישנוניות (נדיר). 22

23 תרופות סטימולנטיות מנגנון פעולה: גרוי רצפטורים אדרנרגים beta),(alpha & המביא לשחרור דופמין ונוראפינפרין מהנוירון הפרה- סינפטי. התרופות משפעלות מרכזים קורטיקלים הגברת עוררות, אנרגיה, בטחון עצמי, התנהגות פיסית ונפשית, והפחתת עייפות. התוויות מרכזיות:.(attention-deficit / hyperactivity disorder) ADHD.Nacrolepsy תוספת לטיפול בדכאון עמיד. Generic name Brand name Tab size Day. dose Units t1/2 Methylphenidate Ritalin Mg PO Tabs 2-3h Methylphenidate Long acting Methylphenidate extended-release Ritalin LA 20, 30, 40 Concerta 18, 27, 36, h Mg PO Tabs 10-12h כאבי בטן, חרדה, אי-שקט, קושי בשינה, טכיקרדיה, אריתמיות לבביות, דיספוריה. דיכוי תאבון. הפרעות בתנועה טיקים, דיסקינזיה נדיר. החמרת גלאוקומה, יתר לחץ דם, מחלות קרדיו-ווסקולריות, היפרתירואידיזם, הפרעות חרדה או הפרעות פסיכוטיות, אפילפסיה. לא הוכח כי התרופות מביאות להאטה בצמיחה. הרעלה: יתר לחץ דם, טכיקרדיה, חום גבוה, דליריום, פסיכוזה, פרכוסים. הריון והנקה: לא מומלץ להשתמש בהריון בטרימסטר ראשון, התרופה עוברת בחלב אם. 23

24 major depressive disorder הגישה לחולה הסובל מדכאון יוני-פולרי יעילות הטיפול בתרופה נוגדת דכאון בכ- 2/3 מהחולים. התרופות נוגדות דכאון מתחילות להשפיע רק לאחר כשבועיים עד 4 שבועות. בחירת תרופה עם פרופיל נמוך יחסית של תופעות לוואי. התאמת פרופיל תופעות הלוואי לחולה הספציפי, לדג' לחולה הסובל מקושי בשינה בחירת תרופה שתופעת הלוואי שלה היא ישנוניות (לדג', סרוקסט). טיפול בתרופה שאליה החולה הגיב בעבר, או תרופה שאליה הגיב בן משפחה מדרגה ראשונה. בדכאון קל-בינוני: מתחילים בתרופה ממשפחת,SSRI במינון נמוך (לדג', סרוקסט, פרוזק או ציפרמיל 20 מ"ג), למשך 3-4 שבועות לפחות. אם אין תגובה, עליה במינון (לדג', סרוקסט, פרוזק או ציפרמיל 40 מ"ג) למשך 3-4 שבועות נוספים. אם אין תגובה (כ- 1/3 מהחולים) מעבר לתרופה אחרת מקבוצת.SSRI מעבר לתרופה אחרת מקבוצת.SNRI אוגמנטציה בליתיום. אוגמנטציה בתרופה נוגדת דכאון מקבוצת NRI או אטיפית (לדג'.(remeron במידה וחל שיפור לאחר כשבועיים, כנראה מדובר באוגמנטציה, ולכן נמשיך + SSRI התרופה שניתנה כאוגמנטציה. במידה וחל שיפור אחרי 4-6 שבועות, כנראה מדובר בתגובה לתרופה שניתנה כאוגמנטציה, ולכן ניתן להפסיק את ה-,SSRI ולהמשיך רק בתרופה שניתנה כאוגמנטציה. אוגמנטציה ב- T3. אם אין תגובה שקילת טיפול לא-פרמקולוגי, לדג' טיפול בנזעי חשמל (יעילות בכ- 80% מהחולים). בדכאון בינוני-חמור: מתחילים בתרופה נוגדת דכאון,SNRI עליה מהירה למינון מקסימלי. אם אין תגובה אוגמנטציה בליתיום. טיפול בנזעי חשמל. התאמת הטיפול התרופתי לפי סוג הדכאון, לדג': דכאון פסיכוטי (דכאון המלווה בתסמינים פסיכוטים) - שילוב טיפול אנטי-דכאוני עם תרופה אנטי-פסיכוטית, יעילות גדולה יחסית של טיפול בנזעי חשמל. בדכאון אטיפי (דכאון המאופיין בהיפרפגיה, היפרסומניה, ראקטיביות אמוציונלית, תלונות על עייפות כרונית) יעילות גדולה יותר ל- SSRI או DRI על פני TCA או.NRI בטיפול בשלב האקוטי phase),(acute המטרה להגיע לרמיסיה מלאה remission),(complete ולא רק לתגובה חלקית response).(partial הפרוגנוזה טובה יותר בחולים שהגיעו לרמיסיה מלאה לעומת חולים שהגיעו לתגובה חלקית בלבד. לאחר השלב האקוטי, החולה נמצא בשלב המשכי phase),(continuation למשך כחצי שנה, בו מומלץ להמשיך בטיפול באותו המינון כמו בשלב החריף. relapse חזרה של התסמינים תוך 1/2 שנה. סיכוי נמוך במידה וממשיכים בטיפול תרופתי, אך 60% במידה והופסק הטיפול התרופתי. reaccurance חזרה של התסמינים לאחר 1/2 שנה. סיכוי נמוך במידה וממשיכים בטיפול תרופתי, אך 30% במידה והופסק הטיפול התרופתי. במידה ואין חזרה של התסמינים החולה בשלב הבראה maintenance).(recovery / 24

25 השיקולים להמשיך או להפסיק את הטיפול התרופתי: חומרת האפיזודה הנוכחית חומרה, אשפוז, סימנים פסיכוטיים. מידת ראקטיביות. מספר ותכיפות אפיזודות בעבר. לאחר אפיזודה דכאונית ראשונה, כ % מהחולים שהבריאו ילקו באפיזודה נוספת. גיל כגורם פרוגנוסטי מעל גיל 50, הסיכוי לחזרה גדול עם הפסקת הטיפול. קיום גורם קו-מורבידי לדג', פרקינסון. תופעות לוואי. העדפה של החולה. במידה ולא הושגה רמיסיה מלאה יש להמשיך הטיפול בכל אופן. במידה והוחלט על הפסקת הטיפול התרופתי יש להפסיק את הטיפול באופן הדרגתי, תוך מעקב אחר התפתחות תופעות דכאוניות חוזרות.(relapse) לעיתים, תופעות הגמילה דומות ל-.relapse לאחר הפסקת הטיפול, המשך מעקב למשך 3 חודשים לפחות. הגישה לחולה הסובל מהפרעה בי-פולרית (bipolar I / II disorder) אפיזודה מאנית: השפעת מייצבי מצב הרוח רק לאחר כשבועיים. לכן, במצב החריף, התחלת טיפול סימפטומטי בתרופות אנטי-פסיכוטיות. mania severe כאשר קיימת פסיכוזה או מסוכנות. הטיפול במייצב מצב רוח (ליתיום / ולפורל) + תרופה אנטי-פסיכוטית. mania less severe ללא פסיכוזה או מסוכנות. הטיפול במייצב מצב רוח בלבד. גם אם ניתנה תרופה אנטי-פסיכוטית בשלב האקוטי, בהמשך מומלץ טיפול במייצב מצב רוח בלבד, בשל תופעות הלוואי האפשריות לאורך זמן של הטיפול האנטי-פסיכוטי. דכאון בי-פולרי: בחולים הסובלים מדכאון בי-פולרי קיימת סכנה להיפוך מאני switch) (manic בנטילת תרופות נוגדות דכאון. לכן, במידה ומטופלים בתרופות נוגדות דכאון, יש לטפל גם במייצב מצב רוח על מנת למנוע את ההיפוך המאני. בקו ראשון ליתיום או למיקטל (ללא נוגדי דכאון). אם אין תגובה תוספת ולפורל. אם אין תגובה תוספת נוגדי דכאון. גורמים מרכזיים לחזרת המחלה :(relapse) תת טיפול בשל הענות ירודה. שימוש בחומרים ממכרים (אלכוהול, סמים), בדרך כלל כ-.self medication בעייתי במיוחד בחולים הסובלים מ- (4 rapid cycling ומעלה אפיזודות תוך שנה). גורמי דחק events),(stressful life לדג', שינוי בשגרת החיים, שינוי בדפוסי השינה. הפסקה חדה של הטיפול התרופתי. המשך טיפול :(maintenance) ב 1/2 השנה הראשונה סיכון מוגבר ל-,relapse ולכן לא להפחית מינון. 25

26 הגישה לחולה הסובל מהפרעת חרדה מומלץ להתחיל בתרופות נוגדות דכאון מקבוצת SSRI כקו ראשון בטיפול, מכיוון שתרופות מקבוצת BZD עלולות להביא להתמכרות. בתחילת השימוש ב-,SSRI קיימת לעיתים עליה ברמת החרדה, וכן התרופות משפיעות רק לאחר מספר שבועות. תרופות מקבוצת BZD ניתנות בדרך כלל לטווח זמן מוגבל בתחילת הטיפול, על מנת לייצב את הסימפטומים באופן מיידי, ולהמנע מעליית החרדה המלווה את הטיפול ב-.SSRI מומלץ לנסות להוריד מינון BZD לאחר 3 חודשים עד כשנה. אם אי-אפשר לרדת במינון, ניתן להמשיך ב-,BZD תוך מעקב אחר התפתחות תלות בתרופה. עדיף להשתמש ב- BZD בעלי זמן מחצית חיים ארוך, על מנת להמנע מתופעות גמילה, שיכולות לדמות התקפי חרדה. בהפרעות חרדה מומלץ להמתין מכיוון שהחולה יכול להמשיך ולהתייצב במשך כחצי שנה שנה. הגישה לחולה הסובל מהפרעת שינה שכיחות גדולה של הפרעת שינה, בעיקר בגיל המבוגר. לפני שימוש בתרופות, יש לברר האם קיימים גורמים אחרים ברי-טיפול להפרעת השינה, לדג' שינה מרובה במהלך היום, שימוש בחומרים מעוררים לפני השינה, הפרעות גופניות כגון sleep.apnea ניתן להשתמש בתרופות מסוג BZD או ב- (nocturno).zoplidem (stilnox) / zolpiclon מקובל כי לסטילנוקס ולנוקטורנו פחות השפעה התמכרותית לעומת שאר ה-.BZD נסיון להמנע מטיפול ממושך. לשים לב לתופעות הבוקר שלמחרת. הגישה לחולה הסובל מהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) הטיפול המרכזי הינו בתרופות נוגדות דכאון מקבוצת,SSRI במינון גבוה יחסית. טיפול אפשרי בתרופה נוגדת דכאון מקבוצת הטרי-ציקליות (Anafranil).Clomipramine אוגמנטציה אפשרית במינון נמוך של תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות (במינון גבוה תרופות אלו עלולות להביא להחמרת תסמינים אובססיביים-קומפולסיביים). 26

27 הגישה לחולה הסובל ממצב פסיכוטי תרופות אנטי-פסיכוטיות יעילות לטיפול בכ- 2/3 מהחולים באפיזודה פסיכוטית. יוצא הדופן קלוזפין (לפונקס), היעיל בכ- 80% מהחולים. התרופות השונות פועלות במנגנון פעולה שונה, ולכן חולה שלא הגיב לתרופה אחת (טיפית או אטיפית), יכול להגיב לתרופה אחרת (טיפית או אטיפית). אפקט אנטי-פסיכוטי מופיע לאחר טיפול שנמשך כ- 3 שבועות, במינון מקסימלי. על מנת להגדיר חוסר תגובה, יש להמתין 4-10 שבועות, תחת המינון המקסימלי. הסימנים השליליים של מחלת הסכיזופרניה מחולקים ל- 2: primary תסמיני ליקוי שאינם קשורים למצב הפסיכוטי הפעיל. secondary תסמיני ליקוי המשניים למצב הפסיכוטי הפעיל. התרופות אינן יעילות לטיפול בתסמינים השליליים הראשוניים של מחלת הסכיזופרניה. בחולים המטופלים בתרופות הטיפיות, תופעות הלוואי האקסטרא-פירמידליות מדמות חלק מהתסמינים השליליים, לדג' ירידה ברציה, היפו-מימיקה ועוד. בחולים המטופלים בתרופות האטיפיות, תופעות אלו פחות בולטות, אך התרופות האטיפיות אינן יעילות לטיפול בתסמינים השליליים. כל התרופות יכולות לשפר תסמיני ליקוי שניוניים, כאשר יש שיפור במצב הפסיכוטי הפעיל. הגורם העיקרי לחוסר תגובה / תגובה חלקית הינו חוסר הענות / הענות חלקית לנטילת התרופה לאורך זמן. במידה וההענות ירודה, ניתן לעבור למתן תכשיר הפועל לזמן ממושך (לדג', זריקת depot הניתנת פעם בחודש או טבליה הניתנת פעם בשבוע). ההענות יורדת בדרך כלל עם החמרת תופעות הלוואי, ולכן מיעוט תופעות הלוואי בתרופות האטיפיות מהווה גורם שמביא ליעילות גדולה יותר לאורך זמן. בשלב האקוטי phase) (acute המטרה היא להגיע לרמיסיה מהירה. גורמים מרכזיים המביאים להשנות המחלה :(relapse) 1. בעיה בהענות לנטילת התרופה בדרך כלל חוסר תובנה, ותופעות לוואי אקסטרא- פירמידליות. 2. שימוש בחומרים ממכרים..3 ארועי חיים events.stressful life בשלב הייצוב phase) (stabilization המטרה היא למנוע השנות המחלה.(relapse) * המשך טיפול אנטי-פסיכוטי במינון מלא למשך 1/2 שנה, אלא אם כן קיימות תופעות לוואי מגבילות. * התערבות שיקומית, משפחתית חינוכית. בשלב הכרוני phase) (chronic / stable המטרה היא להפחית גם השנות המחלה וגם תופעות לוואי אפשריות לאורך זמן. * משך הטיפול המומלץ בחולים שעברו יותר משתי אפיזודות בסך הכל או שתי אפיזודות במשך 5 שנים, מומלץ לטיפול לכל החיים. בחולים לאחר אפיזודה יחידה, ירידה הדרגתית במינון הטיפול, תוך מעקב אחר תסמיני.relapse * מינון הטיפול המומלץ בתרופות טיפיות ירידה במינון ל'סף ה-,'EPS כלומר המינון המקסימלי שאינו מביא לתופעות לוואי אקסטרא-פירמידליות. בתרופות אטיפיות תופעות הלוואי פחות משמעותיות ולכן מומלץ להמשיך בטיפול במינון מלא. דגשים בתרופות ספציפיות: קלוזפין (לפונקס) עדיף על התרופות האטיפיות מבחינת הורדת שיעור אובדנות. קלוזפין (לפונקס) בחולים הסובלים מ-.tardive dyskinesia 27