Microsoft PowerPoint - 10.pptx

תמליל

1 מבנה ההרצאה טראומה מינית- מבוא "טראומה מינית, אבחון, תשאול, סוגיות טיפוליות". אוניברסיטת ת"א, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, ביה"ס ללימודי המשך ברפואה, פברואר 2017 ד"ר ענבל ברנר היחידה לטיפול בנפגעי/ות טראומה מינית מרפאת בריאות הנפש כפר סבא המרכז לבריאות הנפש "שלוותה" הגדרות ואפידמיולוגיה של תקיפה מינית טראומה מינית אקוטית ו PTSD התעללות מינית בילדות מאפיינים והשלכות נפשיות Complex PTSD CPTSD והפרעת אישיות גבולית מהי תקיפה מינית? מעשה סדום- החדרת איבר מאברי הגוף או חפץ לפי הטבעת של אדם או החדרת איבר מין לפיו של אדם ללא הסכמתו. גילוי עריות התעללות או תקיפה מינית על ידי בן משפחה. מהי תקיפה מינית? תקיפה מינית היא פשע אלים ותופעה חברתית רחבת היקף. תקיפה מינית- מונח כולל לכל עבירות המין. כל פעולה (ויש שיוסיפו- או אמירה) שהקשרה מיני הנעשית ללא הסכמה חופשית של שני הצדדים. אונס החדרת אבר מאברי הגוף או חפץ לאבר המין של אישה ללא הסכמתה. מעשה מגונה כל תקיפה מינית שאינה כוללת חדירה אך נועדה לשם גירוי, סיפוק או ביזוי מיני. אונס קבוצתי אונס המבוצע בידי יותר מתוקף אחד. הטרדה מינית הטרדה מינית היא אקט בעל אופי מיני שבו אחד הצדדים אינו מסכים לו, כגון חיזורים מיניים בלתי רצויים, בקשות לחסדי מין וכל התנהגות מילולית או פיזית בעלת אופי מיני.

2 סוגי הטרדה מינית סחיטה באיומים כאשר המעשה שהאדם נדרש לעשותו הוא בעל אופי מיני. מעשה מגונה, קרי כל מעשה שנעשה לשם ביזוי, גירוי או סיפוק מיניים. הצעות חוזרות בעלות אופי מיני, המופנות לאדם אשר הראה למטריד כי אינו מעוניין בהצעות האמורות. התייחסויות חוזרות המופנות לאדם המתמקדות במיניותו כאשר אותו אדם הראה למטריד כי הוא אינו מעוניין בהתייחסויות האמורות. התייחסות מבזה או משפילה המופנית לאדם ביחס למינו או מיניותו, לרבות נטייתו המינית. פרסום תצלום, סרט או הקלטה של אדם המתמקד במיניותו בנסיבות שבהן הפרסום עלול להשפיל את האדם או לבזותו ולא ניתנה הסכמתו לפרסום. הצעות או התייחסויות בעלות אופי מיני שאינן דורשות כי המוטרד יראה שהוא אינו מעוניין בהן וזאת בנסיבות של ניצול יחסי עבודה, תלות ומרות אחרים. אפידמיולוגיה של תקיפה מינית 1 מתוך 4 נשים עברה במהלך חייה אונס/ ניסיון לאונס. 1 מתוך 6 נשים ו- 1 מתוך 7 גברים עברו פגיעה מינית בילדות (child sexual abuse- CSA) 1 מתוך 7 נשים ו- 1 מתוך 10 גברים עבר/ה גילוי עריות. (Holmes et al, JAMA 1998; Molnar et al, Am J Public Health 2001; Gorey et al, Child Abuse Negl 1997) סקירה של עשרות מחקרים העלתה כי 23% מהנשים ו- 9% מהגברים עברו תקיפה מינית בילדות ) Abuse- Child Sexual.(CSA (Koenig LJ et al, 2004) שיעורי התעללות מינית או/ו גופנית בילדות בקרב חולים פסיכיאטריים תקיפה מינית בישראל במחקר שבדק פגיעה מינית בילדות בקרב פונים לרופאי משפחה בישראל (1,005=N), 31% מהנשים ו- 16% מהגברים חוו פגיעה בילדות. 2000) M, (Schein 50-60% מהמאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים 40-60% מהמטופלים במרפאות חוץ פסיכיאטריות מחקר בקרב בני נוער (12,035=N): 18% דיווחו על פגיעה מינית. (לב ויזל, איזיקוביץ', 2016) עד 70% מהפונים לחדרי מיון פסיכיאטריים 20% בלבד מהנשים הנפגעות בישראל תדווחנה על כך במהלך חייהן. (אתר איגוד מרכזי הסיוע בישראל) Jacobson et al, Assualt Experiences of 100 Psychiatric Inpatients: Evidence of the Need for Routine Inquiry, American Journal of Psychiatry 144 (1987): Briere et al, Sexual abuse histories and sequelae in Female Psychiatric Emergency Room Patients, American Journal of Psychiatry 146 (1989):

3 Vicious cycle שני סוגים של תקיפה מינית חולים פסיכיאטריים נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעות בבגרותם: תקיפה מינית חולים בי פולאריים היו בעלי סיכון מוגבר: פי 2.6 לפגיעה מינית/גופנית. פי 2.9 ל " PTSD חדש". (Bipolar Disord Jun;10(4): ) חולים בעלי הפרעת אישיות גבולית נמצאו בסיכון מוגבר לפגיעה גופנית ו/או מינית בבגרותם. תקיפה חד פעמית (בעיקר בבגרות) תקיפה מתמשכת (בעיקר בילדות/ גילוי עריות) (J Nerv Ment Dis 1999 Feb;187(2):65-71) Complex PTSD PTSD מיתוסים הקשורים לאונס לרוב האנס זר לנאנסת ב 87% מהמקרים הנאנסת הכירה את האנס. אונס מתרחש במקומות חשוכים, מבודדים או בטרמפים למעלה מ 50% ממקרי האונס מתרחשים בבית הנתקפת או התוקף. אונס הוא פשע המלווה באלימות פיזית ובאיומי נשק 70% ממקרי האונס מתרחשים ללא איומי נשק, ללא מכות וללא סימנים חיצוניים. רק נשים צעירות ואטרקטיביות, או נשים הלבושות בצורה חושפנית נאנסות נשים נאנסות בכל גיל, אונס מתרחש גם בחברות בהן הלבוש צנוע. נשים מתלוננות על אונס כדי להתנקם בגברים רק 1% מהתלונות על אונס הן תלונות שווא. סינדרום טראומת האונס כל אשה מגיבה באופן שונה לתקיפה המינית, כתלות ב- 5 משתנים עיקריים: מאפייני התקיפה. מידת הקרבה לתוקף. גורמים אישיותיים של הנפגעת כוחות אגו, מבנה אישיות. השלב ההתפתחותי בחיים. התמיכה החברתית שמקבלת הנפגעת. עם זאת, ישנן תגובות שהן נפוצות וחוזרות אצל נפגעות תקיפה מינית, והן מרוכזות במושג "סינדרום טראומת האונס": פגיעה באוטונומיה ובתחושת השליטה ערעור הנחות יסוד של סדר ומשמעות, שכר ועונש

4 תקיפה מינית חד פעמית סינדרום טראומת האונס 1. שלב הציפייה- הבנה שהמצב מסוכן- FFF.2 רגשות אופיינים- בלבול, חרדה, אבדן שליטה, אשמה, בושה, ייאוש. האונס - הלם, שיתוק, ניתוק..3.4 רגשות אלה מתחזקים כאשר הנפגע/ת לא מקבל/ת תמיכה מהמשפחה, סביבה קרובה או רשויות. רמות גבוהות של חרדה מיד לאחר אירוע התקיפה שלא קיבלו מענה או טיפול היו בקורלציה ישירה עם הסיכון לפתח PTSD (הפרעת עקה בתר-חבלתית) בהמשך. דיסאורגניזציה- מיד לאחר האונס (שעות-שבועות): התנהגות: הפרעות שינה, סיוטים, בכי, אדישות ונתק, לביליות רגשית. התחושות: אימה, בושה, חוסר אונים, כעס, אשמה. ראורגניזציה- (חודשים עד שנים) התמודדות ושיקום, החזרת תחושת שליטה ומשמעות. סמפטומים: דכאון, חרדה, סיוטים, פלאשבקים, אשמה, בושה, חוסר אונים, תחושת לכלוך וגועל מהגוף, קשיים בתפקוד מיני, תלונות גופניות שונות. דרכים שונות להחזרת שליטה: מציאת הסברים פנימיים, שנוי אורחות חיים, הדחקה, טיפול. 5. אינטגרציה- השלמה עם האונס כארוע כאוב בעבר, טראומה אשר ניתן לגדול ולהבנות גם לאחריה. הנוכחות ביום יום אינה כואבת באופן בלתי נסבל. (National center for PTSD, Epidemiological facts, 2005) הפרעה פוסט-טראומתית Post-traumatic stress disorder ASD,PTSD -PTSD התפתחות סימפטומים אחרי חשיפה לאירוע חיים טראומתי. לאבחנה דרושים התמשכות סימפטומים מעל חודש אחרי האירוע והשפעה על התפקוד. -ASD הפרעה זהה ל- PTSD, מופיעה מוקדם יותר ונעלמת תוך יומיים עד 4 שבועות. או שמתפתחת בהמשך לPTSD. Delayed Onset PTSD

5 : PTSD אפידמיולוגיה :PTSD אפידמיולוגיה רוב האנשים יחשפו לאירוע טראומתי במהלך החיים, אך רק מיעוט יפתחו. PTSD חוסן.(resilience) בחשיפה לאלימות בינאישית מכוונת (לדוג'- תקיפה מינית, אלימות) יש סיכון רב יותר להתפתחות PTSD ביחס לאירועים אחרים. גברים חשופים ליותר אירועים טראומתיים מנשים. נשים בעלות סיכון מוגבר להתפתחות PTSD בעקבות אירוע טראומתי (לא מוסבר ע"י סוג האירוע). שכיח יותר באנשים ללא מערכת תמך פסיכו-סוציאלית: - רווקים/ות, גרושים/ות, אלמנים/ות - מעמד סוציו-אקונומי נמוך. גורמי הסיכון החשובים ביותר בחשיפה לטראומה: חומרה משך : אפידמיולוגיה PTSD PTSD ואונס טראומה מעשה ידי אדם- עם סיכון מוגבר להתפתחות PTSD ביחס לאסון טבע מדרג: עינויים פשע אלים... אסון טבע ההימצאות של PTSD בניצולי טראומה מעשה ידי אדם- עד 50%, אסון טבע- 4%. באוכלוסייה הבוגרת בארה"ב: חשיפה לטראומה- לפחות לאירוע אחד: 60.7% מהגברים, 51.2%- מהנשים המצאות לאורך החיים -(LTP) 7.8% (נשים- 10.4%, גברים- (5% Kessler RC et al., PTSD in the National Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry, 1995 Kessler RC et al., Prevalence, severity, & comorbidity of 12 DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), Archives of General Psychiatry, 2005 Yehuda R et al, Predicting the development of PTSD from the acute response to a traumatic event, Biological Psychiatry, 1998

6 שיעורי PTSD על פי סוג הטראומה תקיפה מינית בנשים ו- PTSD תקיפה מינית חד פעמית היא הסיבה הנפוצה ביותר ל- PTSD בנשים. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1995;52: שיעור PTSD בנשים שעברו תקיפה מינית- 50% (lifetime) Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Post-traumatic stress disorder: Findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being.Psychol Med :(7)31;2001. שיעור הנשים שחוו סימפטומים של ASD בשבועיים לאחר התקיפה- 94% National Center for Post Traumatic Stress Disorder. Epidemiological Facts About PTSD - A National Center for PTSD Fact Sheet. Retrieved April 1, 2005 PTSD קריטריונים : DSM-5 PTSD קריטריונים : DSM-5 (Stressor) סטרסור :A האדם נחשף למוות, איום במוות, פציעה חמורה, איום בפציעה, או אלימות מינית: חשיפה ישירה עדות ישירה חשיפה עקיפה - ללמוד שאדם קרוב היה חשוף לטראומה. חשיפה עקיפה, חוזרת או קיצונית, לפרטים קשים של אירועים, כולל במסגרת תפקיד מקצועי - לא כולל חשיפה עקיפה לא מקצועית, דרך אמצעי התקשורת.1 מחשבות חוזרות וחודרניות עם היזכרות בפרטי האירוע (Re-experiencing) חוויה מחדש B: (לפחות 1 מהבאים): חלומות וסיוטים חוזרים על האירוע. תגובות דיסוציאטיביות (למשל: פלאשבקים) היכולות לנוע על פני רצף מאפיזודות קצרות ועד לאבדן הכרה מלא מצוקה רגשית עזה בחשיפה לגירוי פנימי או חיצוני המסמל את האירוע הטראומתי או דומה לו תגובתיות פיזיולוגית בתגובה לחשיפה לגירוי המזכיר את הטראומה

7 PTSD קריטריונים : DSM-5 C: הימנעות (avoidance) מגירויים הקשורים לטראומה (לפחות 1 מהבאים).1.2 הימנעות מאומצת ומתמשכת מגירויים הקשורים לטראומה: מחשבות או רגשות- הקשורים לטראומה גורמים חיצוניים המזכירים את הטראומה (פעילויות, מקומות, אנשים, חפצים) PTSD קריטריונים : DSM D: שינויים שלילים במצב הרוח ובקוגניציה (לפחות 2 מהבאים): חוסר יכולת להיזכר בפרטים חשובים מהאירוע הטראומתי (בדרך כלל- אמנזיה דיסוציאטיבית. לא כולל אבדן זכרון בשל פגיעת ראש או שימוש בחומרים). אמונות שליליות מתמשכות ומעוותות לגבי העצמי והעולם ("אני רע", "העולם מסוכן"). האשמה עצמית מתמשכת ומעוותת לגבי האירוע ותוצאותיו. רגשות שליליים מתמשכים לגבי האירוע (פחד, אשמה, בושה, כעס). הפחתה בולטת בענין בפעילויות שהיו משמעותיות טרם הטראומה. תחושת ריחוק וזרות מאחרים. רגש (אפקט) מצומצם: חוסר יכולת מתמשכת לחוות רגשות חיוביים. PTSD קריטריונים : DSM-5 קריטריונים נוספים E: שינויים בעוררות ובתגובתיות (לפחות 2 מהבאים ): : F משך מעל חודש 1. הפרעות שינה (קושי להירדם או לישון). G: הסימפטומים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה 2. התנהגות אגרסיבית, עצבנות, התפרצויות זעם. משמעותית בתפקוד H: לא נגרם בשל מחלה/ שימוש בחומרים ציין: תת סוג דיסוציאטיבי דה ראליזציה/ דה פרסונליזציה התנהגות הרסנית. קשיי ריכוז. דריכות יתר. תגובת תבהלה מוגזמת.

8 PTSD- Comorbidity is the Rule Window of Tolerance סימפטומיםנפוציםשנלוויםלPTSD : דיכאון אובדנות שימוש בחומרים כ Self Medication התקפי חרדה מגבלות המודל של PTSD באונס Window of Tolerance מאפיינים "קשים" יותר של אונס (תקיפה בלווי נשק, קשר עם התוקף)- לא בהכרח יותר.PTSD התסמינים הנפוצים ביותר של נפגעות שחוו אונס: דכאון, ערך עצמי נמוך, אשמה, בושה, סומטיזציה-לא כלולים בפרמטרים הקלאסיים של.PTSD בקורת פמיניסטית על העדר התייחסות בקרב אנשי מקצוע לעמדה החברתית ולסטיגמה שמשפיעה על ההתמודדות והתסמינים הנפשיים (אונס כתהליך, ולא כמאורע חד פעמי). פרמטרים פסיכולוגיים, סוציאליים, אקונומיים, מגדריים שיוצרים משמעויות אישיות ומשפיעים על היווצרות תמונות קליניות שונות.

9 ל. PTSD DSM 5 שני סוגים של תקיפה מינית תקיפה מינית מצוינת באופן ספציפי כאירוע טראומטי. 4 קלאסטרים- Re-experiencing Avoidance Persistent negative alterations in mood and cognition Arousal תת סוג דיסוציאטיבי. תקיפה חד פעמית (בעיקר בבגרות) PTSD תקיפה מינית תקיפה מתמשכת (בעיקר בילדות/ גילוי עריות) Complex PTSD גילוי עריות פגיעה מינית בילד/ה ע"י קרוב משפחה המבוגר ממנו/ה חוויה טראומטית הממוטטת את מערכות ההתמודדות הרגילות המעניקות לפרט תחושת שליטה, קשר ומשמעות שיבוש תהליך ההתפתחות הנורמלי האישיות מתעצבת תוך הסתגלות לטראומה "ברור שבני אדם נורמלים ובריאים עשויים להיקלע למצבי התעללות ממושכים, אבל ברור לא פחות, שלאחר שנחלצו ממצבים אלה, אין הם עוד נורמליים ובריאים. ההתעללות הכרונית גורמת נזק פסיכולוגי חמור.." ג'. הרמן, טראומה והחלמה Recovery),(Trauma & מהדורה,2000,8 עמ' 144

10 ל. גילוי עריות ההקשר החברתי גילוי עריות מאפיינים כלליים גיל התחלה ממוצע: בין 5-12 שנים. פשע ללא עדים המגע המיני מתפתח בהדרגה ונמשך לאורך חודשים או שנים. אופי עדות פרגמנטרי וחלקי האקט המיני עצמו על פי רוב אינו מלווה באלימות. מידע המאיים על התודעה הציבורית הסמכות האדירה של בן המשפחה הפוגע בדרך כלל מספיקה כדי להשיג ציות ושתיקה של הילד/ה. גילוי עריות- מהות הפגיעה והשלכותיה גילוי עריות ההקשר החברתי "הידיעה על מעשים מחרידים חודרת מפעם לפעם אל תודעת הציבור, אבל רק לעיתים נדירות היא נשארת בה זמן רב. ההכחשה, ההדחקה והדיסוציאציה פועלות ברשות הרבים כשם שהן פועלות ברשות היחיד" ג'. הרמן, טראומה והחלמה Recovery),(Trauma & מהדורה,2000,8 עמ' 14 טראומה של אמון. חווית בגידה ב- 4 רמות : קרוב המשפחה הפוגע קרובים שאינם מגוננים/מתעלמים/ אינם מאמינים בגידה במישור קהילתי/מוסדי (מורים, מטפלים) בגידה ב"עצמי" הכחשת המציאות - דיסוציאציה ופיצול תפישת העצמי כמשתף פעולה עם התוקף (מתוך: זליגמן, צ. מתוך "הסוד ושברו")

11 קורבנות מינית חוזרת גילוי עריות- מהות הפגיעה והשלכותיה: פגיעה בקשרים בינאישיים ואינטימיים שבר בין אישי- קשרים בין אישיים נחווים כקשרי ניצול, שימוש בכח, בגידה, התעלמות. רה ויקטימיזציה מינית- בין שליש לשני שליש מנפגעי CSA יחוו פגיעות חוזרות בהמשך חייהם. חוויה של סכנה קיומית- דריכות יתר פגיעה במיניות- התנהגות מינית כפייתית או מסוכנת (כולל רה ויקטימיזציה מינית) או לחילופין עצורה, בעיות בתפקוד מיני גורם הסיכון המשמעותי ביותר לקורבנות מינית חוזרת הוא פגיעה מינית מוקדמת בילדות. גורמים נוספים: גיל הפגיעה, מידת הקרבה לתוקף, שימוש בחומרים, דיסוציאציה, העדר תגובות תומכות או מתקפות סביב גילוי הפגיעה בילדות. גילוי עריות ההקשר הטיפולי גילוי עריות- מהות הפגיעה והשלכותיה- אספקטים גופניים פריצת גבולות הגוף, חוויה של חוסר שליטה בגוף. חווית הגוף כאשם והתפתחות תחושות שנאה כלפיו: הפרעות אכילה פגיעה עצמית פרויד- מעבר מתיאוריית הפיתוי לתיאוריה האדיפלית. בלבול השפות- פרנצי. סומטיזציה נושא הדיון- קורבנות הילדה/אשה ולא הפתולוגיה של התוקף. תחלואה גופנית מוגברת הגדרת הילדה כפתיינית ופרובוקטיבית (ההתעללות כתוצר של פסיכופתולוגיה אישיותית במקום פסיכופתולוגיה כתגובה פוסט טראומטית מורכבת).

12 תחלואה נפשית בקרב בוגרים שעברו תקיפה מינית בילדות- CSA סיכון מוגבר לתחלואה נפשית נלווית: PTSD דכאון וחרדה הפרעות אכילה שימוש בחומרים אובדנות ופגיעות עצמיות סומטיזציה הפרעות דיסוציאטיביות פסיכוזה (Neumann, Houskamp, Pollack, & Briere, Child Maltreat 1996; Paolucci, Genuis, & Violato, J Psychol 2001; Rind, Tromovitch, & Bauserman, Psychol Bullet 1998) CSA ופסיכוזה בעשור האחרון מצטברות ראיות רבות : היסטוריה של CSA נפוצה בקרב מטופלים עם אפיזודה פסיכוטית ראשונה 2010) Bull,.(Conus, P. et al. Schizophrenia מחקרים לונגיטודינליים ) 2010, Cutajar et al, child abuse negl (Arseneault et al, AM J Psychiatry 2011 (Thompson et al, מגביר סיכון לפסיכוזה באוכלוסיית סיכון גבוה CSA Schizophrenia Bull, 2014) סמנים ביולוגיים- ירידה בחומר האפור במטופלים עם הפרעות פסיכוטיות שדיווחו על היסטוריה של (Sheffield et al, Schizophr CSA Res 2013) מטה אנליזה על הקשר בין טראומות ילדות לפסיכוזה: לגבי CSA ה OR לפסיכוזה היה 2012) 2.38 Bull, (Varese et al, Schizophrenia מבוסס יותר בקרב נשים ) Bebbington Fisher et al, Br J Psychiatry 2009, (et al, Br J Psychiatry 2011 CSA ופסיכוזה טראומה מינית ואובדנות מטופלים המאובחנים עם הפרעה פסיכוטית, שחוו,CSA נוטים להתייצג עם פרופיל קליני חמור יותר בהשוואה למטופלים עם הפרעות פסיכוטיות שלא עברו CSA (Schafer, I., Fisher, H.L. Curr opin Psychiatry, 2011.) סקר לאומי שנערך בבריטניה (8580=N) מצא כי היסטוריה של CSA קשורה לניסיונות אבדניים ולמחשבות אבדניות,(OR=9.4) בעיקר בנשים, ומתווכת על ידי סימפטומים אפקטיביים. נוטים לרמות גבוהות יותר של: שימוש בחומרים (Garno et al., Br J Psychiatry 2005; Conus, P. et al. Schiz Bull, 2010) דיכאון וחרדה (Lysaker &Salyers, Acta Psychiatr Scand 2007; Schenkel, Schizophr Res ) (2005 (Conus, P. et al. Schizophrenia Bull, 2010) (Hassan & De Luca, 2015) סיכון אבדני ארוך טווח עמידות לטיפול תרופתי נוגד פסיכוזה PAF of suicide attempts related to CSA was 28% in females המלצות החוקרים: במטופלות אובדניות יש לברר היסטוריה של טראומה מינית, בין היתר לצורך אפשרות להתאמת טיפול ייעודי לטראומה. (Bebbington et al, Am J Psychiatry, 2009)

13 טראומה מינית ואובדנות טראומה מינית ואובדנות מחקר תאומים- (1991 זוגות). בדק השפעת CSA (דיווח עצמי) על מגוון תוצאים פסיכוסוציאליים. בקרב זוגות התאומים, התאומים שדיווחו על היסטוריה של CSA היו בסיכון משמעותי למגוון הפרעות פסיכיאטריות כולל אובדנות לעומת התאומים ללא היסטוריה של.CSA Nelson et al, Association between self-reported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results from a twin study. Arch Gen Psychiatry,2002 השפעה של טראומה בכלל? סקירה- 28 מחקרים בדקה מגוון אירועי חיים שליליים (הזנחה, אלימות, שכול, בעיות במשפחה) וקשר לאובדנות הממצא העקבי ביותר: קשר בין אובדנות בגיל צעיר (עד 25) וCSA Serafini et al, Life adversities and suicidal behavior in young individuals: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry תחלואה גופנית בקרב בוגרים שעברו תקיפה מינית בילדות טראומה מינית, פגיעה עצמית ואובדנות סקירה של מעל 100 מחקרים. CSA הגורם שנמצא באופן העקבי ביותר כגורם מקדים לפגיעה עצמית. הפרעות דיסוציאטיביות ו PTSD נמצאו קשורים לפג"ע ואובדנות. ההשערה כי דיסוציאציה וקשיים בוויסות הרגשי וההתנהגותי מתווכים את הקשר בין CSA לפג"ע ואובדנות. Ford JD1, Gómez JM. The relationship of psychological trauma and dissociative and posttraumatic stress disorders to nonsuicidal self-injury and suicidality: a review. J Trauma Dissociation נפגעות התעללות מינית בילדות דיווחו על יותר אשפוזים, תחלואה גופנית ופניות לחדר מיון כללי (Newman et al. Psychol Med 2000; Sickel, Noll, Moore, Putnam, & Trickett, J Health Psychol 2002; Walker, Unutzer, et al. Americ J Med 1999)» יותר ביקורים ובדיקות בתת התמחויות כגון: המטולוגיה, אורולוגיה, ראומטולוגיה, אורטופדיה, נוירופסיכיאטריה (Arnold et al, BMJ 1990)

14 Complex PTSD סוף שנות ה 80- מושג חדש מרכיבים פוסט טראומטיים ייחודיים לטראומה בין אישית מתמשכת. Complex PTSD ילד שחשוף לטראומה בין אישית מתמשכת נע בין מצבים של ניתוק, קהות ודיסוציאציה, לבין מצבים של ערנות קיצונית לסביבה. שינויי אישיות, עיוותים בקשר וזהות. אקטיבציה כרונית של מערכת הפחד גורמת לפגיעה בוויסות רגשי, עוררות ותסמינים חודרניים. אובדן תחושת עצמי קוהרנטית. פגיעה במערכות המשמעות, בתפיסת העצמי והעולם. Window of Tolerance Complex PTSD

15 Complex PTSD Complex PTSD אינו כלול במערכות הסיווג הפסיכיאטריות המקובלות מונח רווח בשיח הטיפול בטראומה "טראומה והחלמה", ג'ודית לואיס הרמן, 1992 מאפיינים: 1. היסטוריה של המצאות בשליטה רודנית לפרק זמן ממושך 2. שינויים בוויסות- חבלה עצמית, זעם מתפרץ או עצור, מיניות כפייתית או עצורה 3. שינויים בתודעה- אמנזיה, מצבים דיסוציאטיביים, התנסות חוזרת בחוויות 4. שינויים בתפיסה העצמית- בושה, אשמה, תחושת שונות גמורה 5. שינויים בתפיסת המתעלל- מחשבות נקם, אידיאליזציה, ייחוס לא מציאותי של כח 6. שינויים ביחסים עם אחרים- שיבוש ביחסים אינטימיים, כשלון חוזר בהגנה עצמית 7. שינויים במערכות משמעות- תחושת ייאוש וחוסר תוחלת 60% מנפגעי גילוי עריות סובלים מתסמינים של PTSD ובעיקר C-PTSD (Albach, Psychotherapy Psychosomatic 1992; Herman, J Traum Stress, 1992; Roth et al, J Traum Stress, 1997) CPTSD או הפרעת אישיות גבולית? Borderline Personality Disorder 1. Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment. Note: Do not include suicidal or self-mutilating behavior covered in (5). 2. A pattern of unstable and intense interpersonal relationships characterized by alternating between extremes of idealization and devaluation. This is called "splitting. 3. Identity disturbance: markedly and persistently unstable self-image or sense of self. 4. Impulsivity in at least two areas that are potentially self-damaging (e.g., spending, sex, substance abuse, reckless driving, binge eating). Note: Do not include suicidal or selfmutilating behavior covered in (5). 5. Recurrent suicidal behavior, gestures, or threats, or self-mutilating behavior. 6. Affective instability due to a marked reactivity of mood (e.g., intense episodic dysphoria, irritability, or anxiety usually lasting a few hours and only rarely more than a few days). 7. Chronic feelings of emptiness. 8. Inappropriate, intense anger or difficulty controlling anger (e.g., frequent displays of temper, constant anger, recurrent physical fights). 9. Transient, stress-related paranoid ideation or severe dissociative symptoms. Borderline Personality Disorder המשגות שונות: פגיעה בספרציה/אינדיבידואציה RAPROCHMONT ארגון אישיות גבולי (קרנברג) פגיעה בהתקשרות וביכולת למנטליזציה (פונגי) פגיעה ביכולת הויסות (לינהן) מרכיב ביולוגי (עוררות יתר באמיגדלה, ריאקטיביות פחותה לכאב) היסטוריה של התעללות בילדות: 50-90% סטיגמה

16 BPD or CPTSD? היסטוריה של פגיעה מינית בילדות המוקדמת וגילוי עריות מצד האב נמצאו כמנבאים לשתי האבחנות. BPD or CPTSD? תיוג מוטעה של הפרעות פוסט טראומטיות מורכבות כהפרעת אישיות גבולית.(Herman) CONCLUSIONS: In contrast to those with comorbid diagnoses, some women with a history of childhood sexual abuse may be extricated from the diagnosis of borderline personality disorder and subsumed under that of complex PTSD Linda M. McLean, Ruth Gallop. Am J Psychiatry 2003 הפרעת אישיות גבולית כסוג של הפרעה דיסוציאטיבית This article will demonstrate how dissociated self-states underlie the stable instability, that is, the affect dysregulation, unstable identity and sudden changes in relationships that characterize BPD (Howell & Blizard, 2009) אסכולה שמבססת את השוני על בסיס ההתקשרות. (Classen) Reformulation of BPD & CPTSD Reformulation of BPD & CPTSD טראומטיזציה כרונית וקשה בילדות- בעיקר כאשר היא צפויה, ואין דרך מילוט- גורמת ליותר מאוסף של סימפטומים- גורמת לשינוי אישיותי. Post traumatic Personality Disorder Organized/ Disorganized BPD - Disorganized attachment

17 Reformulation of BPD & CPTSD BPD C-PTSD פחות יכולת לחוות רגשות חיוביים המנעות מקשרים בין אישיים רגולציה של מצבים רגשיים לבד דפוסים של ריצוי וביטול עצמי לשם המנעות מקונפליקט. נתפסים כאנשים נעימים. חרדה עצומה בנוכחות האחר דיסוסיאציה עמוקה ומתמשכת תחושת פגימות וזרות רגשות שליליים וחיוביים עזים חרדה עמוקה מנטישה, מערכות יחסים כאוטיות ותלותיות רגולציה של מצבים רגשיים בנוכחות ובאמצעות האחר תנועה בין חוסר אונים לעוינות, ריבוי קונפליקטים. ייחוס שגוי של מוטיבציות לאחר דיסוסיאציה קצרה וזמנית פגיעה בתחושת עצמי קוהסיבי