רמות מנע במחלת לב [Compatibility Mode]

תמליל

1 רמות המנע במחלת לב איסכמית רבקה הרמן RN MsC מלי ברודסקי RN MsC

2 נושאים לדיון טרשת עורקים גורמי סיכון לטרשת עורקים תסמונת מטבולית מניעה Lifestyle modification recommendation אבחנות סיעודיות

3 הקדמה טרשת עורקים היא סיבה משמעותית למוות מוקדם. בישראל אשפוזים עקב CAD מדי שנה מספר התקפי הלב החדשים שמוערך בארה"ב הוא כ - 1,100,000 בשנה. כשליש מהתקפי הלב מסתיימים במוות. טרשת עורקים קשורה ישירות לאורח חיים לא בריא, ולכן שינוי באורח החיים יכול להוביל לשינוי דרמטי במחלה!

4 נקודות חשובות! 1. כלי הדם לא מכילים עצבים, ולכן אין תחושת כאב עד שהטרשת מגיעה לשלב מתקדם. 2. הסימפטומים תלויים באיזה חלק מהגוף נפגע מידת הנזק: דם, ומה אספקת מחוסר - התכווצות בשרירים ברגליים - אם נפגעים כלי הדם ברגליים - אנגינה פקטוריס או התקף לב - אם נפגעים העורקים הכליליים - שבץ - אם נפגעים כלי הדם המובילים למוח

5 טרשת עורקים Atherosclerosis = Athero עורק = Sclerosis התקשות התעבות ואיבוד הגמישות של דפנות כלי הדם הצטברות לא תקינה של חומרים שומנים ורקמה סיבית בדופן העורק media) (intima,

6

7 Atherosclerosic Plaque

8 COLERSTEROL כולסטרול הינו חומר שומני, החיוני למספר תהליכים ביולוגיים בגוף: יצירת הורמונים, בניית קרום התאים, שימוש בויטמין D,מיצי מרה ועוד. הכולסטרול מגיע משני מקורות - האחד, ייצור על ידי הכבד (המספק ממזון המכיל שומנים מן החי. לגוף) וכן צורכי הכולסטרול הדרוש את הכולסטרול אינו מסיס בדם והוא מובל באמצעות מבנים הקרויים ליפופרוטאינים המורכבים משומנים (ליפידים) וחלבונים (פרוטאינים). סוגי ליפופרוטאינים הנושאים כולסטרול: LDL- Low Density Protein (הכולסטרול הרע) HDL- Highe Density Protein (הכולסטרול הטוב). הטריגליצרידים הינם סוג נוסף של שומן שמקורו בעיקר במזון (שומנים)

9 ביצירת רובד טרשתי שלבים

10 נזק לתאי אנדותל בהשפעת גורמי סיכון תהליך של חדירת חלקיקי LDL ממחזור הדם דרך האנדותל הפגוע אל מתחת לשכבת האנדותל שפעול תאי דלקת, בעיקר מונוציטים ע י ציטוקינים חדירת מונוציטים לשכבת האינטימה והבשלתם למקרופגים

11 בליעת חלקיקי LDL מחומצנים ע"י המאקרופגים והפיכתם לתאי קצף יצירת משקע שומני בדופן כלי הדם Streaks) (Fatty שגשוג של תאי שריר חלק ורכיבי רקמת חיבור עד ליצירת רובד טרשתי המכיל ליבה שומנית ) lipid,(core מעטפת רקמת חיבור cap) (fibrous ולעיתים משקעי סידן

12

13 הגורם לקרע בעורק Vulnerable plaque מעטפת פיברוטית דקה מאגר שומני גדול הרבה תאים דלקתיים קישוריות סידן Stabilized plaque

14 Atherogenesis Fibrous Plaque Formation

15 Atherogenesis Unstable Plaque

16 Unstable Stable Few SMCs Thin fibrous cap Inflammatory cells More SMCs Thick fibrous cap Lack of inflammatory cells Eroded endothelium Activated macrophages Intact endothelium Foam cells Adapted with permission from Libby P. Circulation. 1995;91: Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at:

17

18

19

20 סיכון לטרשת עורקים שאינם גורמי סיפור משפחתי גבר פחות מ 55 אישה פחות מ - לשינוי ניתנים קרוב משפחה דרגה 1 CAD עם 65 - גיל מין גזע גבר יותר מ 45 גורמים גנטיים:, אישה יותר מ 55 Elevated Plasma Homocysteine

21 מחלות לב באוכלוסייה מחקרים שנעשו בישראל מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של מחלות לב באוכלוסייה הערבית לעומת האוכלוסייה היהודית ואוכלוסייה אחרת: בשנת 1999 שיעור התמותה המתוקנן לגיל עקב מחלות לב היה גבוה ב- 28% בקרב גברים ערבים לעומת גברים יהודים, וב- 66% בקרב נשים ערביות לעומת נשים יהודיות. בשני העשורים האחרונים חלה ירידה בתמותה מהתקפי לב בכלל האוכלוסייה, אך שיעור הירידה גדול יותר בקרב יהודים מאשר בקרב ערבים. גברים ערבים הם בסיכון ללקות בהתקף לב פי 1.6 מגברים יהודים, ונשים ערביות פי 2.4 מנשים יהודיות.

22 גורמי סיכון לטרשת עורקים שניתנים לשינוי נשים מעל 88 ס"מ מהווה סיכון מוגדל c m היפרליפידמיה עישון גברים לחץ דם יתר מעל 102 ס"מ מהווה סיכון סכרת מוגדל 1 מתח Lean MEJ, et al. Lancet; 6 השמנה > 25 BMI היקף מותניים בגברים >102 בנשים < 88 חוסר פעילות גופנית- אורח חיים יושבני

23 Metabolic Syndrome

24 תסמונת מטבולית תנגודת לאינסולין- סוכר בצום מעל 100 mg/dl השמנה מרכזית גבר < 102 ס"מ אישה> 89 ס"מ 150 mg/dl טריגליצרידים> דיסליפידמיה- HDL < 50 mg/dl / 40 mg/dl יתר לחץ דם- 130/85 רמות גבוהות של C-reactive protein רמות גבוהות של פיברינוגן

25 PREVENTION!!!

26 רמות המנע - הגדרה רמת המנע הראשונית מניעת מחלות לפני הופעתן רמת המנע השניונית סינון או חינוך כדי לקדם זיהוי מוקדם וטיפול רמת המנע השלישונית שיקום כשהמטרה להקטין אי תפקוד בעקבות המחלה

27 טיפול בטרשת עורקים עיקר הטיפול הוא מניעתי: מניעת היפרליפידמיה ע"י תרופות המפחיתות את שומני הדם. הורדת יתר לחץ דם איזון סכרת מניעת קרישיות צנתור עורקים : הרחבת העורק המוצר ע"י בלון והכנסת stent ניתוח מעקפים : ניתוח של עורקי התרדמה ) עורקי הצוואר) במקרה של אוטמי מח. ניתוח מעקפים לבבי.

28 שליטה ברמות הכולסטרול

29

30 מרכיבים עיקריים במטבוליזם של שומן Total Cholesterol Low Density Lipoprotein LDL High Density Lipoprotein HDL Triglycerides LDL הם חלקיקים קטנים אשר מסוגלים בקלות לחדור לשכבות פנימיות של כלי דם HDL מעודד נשיאת LDL לכבד והפרשתו מהגוף

31 ישנם שלשה סוגי שומנים עיקריים טריגליצרידים משמשים כמקור אנרגיה לגוף ובנויים משלוש חומצות שומן הקשורות בקשר אסתרי (דחיסה) למולקולה שלגליצרול. הכולסטרול שלא כמו פוספוליפידים וטריגליצרידים לא בנוי מחומצות שומן אלא מסטרואידים, אבל הסטרואדים מסונטזים מחומצות שומן. לכולסטרול מגוון של תפקידים בגוף בהם בניין ממברנת התא וסינטזה של הורמונים סטרואידיים, כגון אלו המופרשים מהקורטקס של בלוטת יותרת הכליה. פוספוליפידים בנויים משתי חומצות שומן הקשורות לזרחן. לפוספוליפידים יש מגוון רחב של תפקידים בגוף. הם אבן הבניין העיקרית של ממברנת התאים, ותפקיד חשוב בקרישת הדם.

32 דיסליפידמיה דיסליפידמיה היא בעיה במטבוליזם של שומנים - יתר כולסטרול, טריגליצרידים עודף - - רמות נמוכות של HDL (הכולסטרול ה"טוב") היפרליפידמיה- עודף של שומנים בדם

33 Secondary Causes of Dyslipidemia לפני טיפול תרופתי יש לשלול מחלות שיכולות לגרום להיפרליפידמיה. לבדוק את רשימת התרופות הנלקחות, מדידת קראטינין, תפקודי כבד, גלוקוז, הורמוני בלוטת התריס. במחלה העיקרית יכול למנוע צורך בטיפול בהיפרליפידמיה. טיפול

34 הורדת רמת כולסטרול בדם מפחיתה את שקיעת הכולסטרול ברבדים טרשתיים משפרת את תפקוד האנדותל של כלי דם היקפיים אצל מטופלים המקבלים סטטינים מפחיתה היווצרות פקיק המורכב מטסיות משפיעה על תהליך הדלקתי בכלי דם

35 רמות מטרה LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl) Total cholesterol < 200 mg/dl HDL > 60 mg/dl Triglyceride < 150 mg/dl

36 Triglyceride גבוה מאוד < 500 גבולי גבוה תקין > 150 טיפול בטריגליצרידים גבוהים שלבי LDL תקין הורדת משקל ופעילות גופנית HDL גבוה תזונה נכונה תרופות

37 טיפול בהיפרליפידמיה דיאטה דלת שומן ועשירת סיבים הורדה במשקל פעילות גופנית טיפול תרופתי

38 תרופות לטיפול בהיפרליפידמיה סטטינים: SIMOVIL, LIPIDAL, LIPITOR, CRESTOR בטיפול תרופתי, רצוי להפחית רמת ההנחיות הקיימות היום. LDLבכ- 30% עד 40% על פי LDL ערכי (למשל, והמטופל סובל מהיפרליפידמיה משולבת במידה גבוהים וכן ערכי טריגליצרידים גבוהים) מקובל לשלב בין תרופות שונות (סטטינים ופיבראטים למשל). מאחר ויש אינטרקציה בין התרופות השונות יש לבחון שהתפקוד הכלייתי תקין (קראטינין מתחת ל- 1.5), ויש לעקוב אחר תפקודי כליה, תפקודי כבד ו-.CPK

39 השפעת עישון על המערכת הקרדיוואסקולרית ירידה בחמצן פנוי - המוגלובין נוטה להתקשר יותר עם Carbone monoxide מאשר עם חמצן חומצה ניקוטינית גורמת לשחרור של קטכולאמינים, אשר מעלים את דופק הלב ואת הלחץ דם טבק גורם נזק לכלי דם ומגביר את צמידות הטסיות והיווצרות קריש ניקוטין מוריד את רמת ה HDL הפסקת עישון מורידה בשנה ראשונה את הסיכון לחלות בCAD ב 50%-30%

40 שיטות להפסקת עישון קבוצות תמיכה תוכניות לשינוי התנהגות רפואה אלטרנטיבית תרופות (Zyban)

41 איזון לחץ דם ל"ד גבוה גורם לנוקשות ולפגיעה בכלי דם מפעיל תגובה דלקתית בתוך האינטימה הורמוני גדילה היפרטרופיה של שחרור כלי דם הגברת אטרסקלרוזיס עליה בעבודה של חדר שמאל הגדלה של הלב כשל לבבי

42 תנועת גל הדם בתוך העורק בהמשך לפעימת הלב על מנת שכלי הדם יוכלו לבצע את התנועה הגלית הזאת הם חייבים להיות גמישים מאוד. הגמישות נקנית במחיר יצור מתמיד של חומר הגורם להרחבת כלי- דם ונקרא.NO=Nitric oxide חומר זה מיוצר ע"י האנדותל (השכבה הפנימית המשמשת כבית חרושת) ובאופן מתמיד מתחרה או נאבק בחומר שמכווץ כלי דם ומיוצר ע"י טסיות הדם הנקרא טרומבוקסן. תוצאת המלחמה שבין שני חומרים אלו, המרחיב (NO) והמכווץ (טרומבוקסן), תקבע באם כלי-הדם יתכווץ (ויעלה את לחץ-הדם) או יתרפה (ויוריד את לחץ-הדם). במחלת טרשת העורקים מצטבר רובד טרשתי על פני האנדותל הגורם לפגיעה בתפקודו, לכן הפרשת ה- NO יורדת.

43 גורמים ליתר לחץ דם לחץ דם שניוני: העלייה בלחץ הדם הינה תוצאה של מחלה או טיפול תרופתי: מחלות: פיאוכרומציטומה, פגיעה כלייתית, היפראלדוסטרוניזם, מחלת.Cushing תרופות: סטרואידים,גלולות למניעת הריון ועוד. טיפול במצב המחלה הראשוני פותר את הבעיה לחץ דם ראשוני (מעל 90% מהמקרים): הסיבה לעלייה בלחץ הדם אינה ידועה..

44

45 סוכרת מחלה קרדיווסקולרית סוכרת עלולה לפגוע בכלי-דם גדולים וקטנים. הפגיעה בכלי דם גדולים מחישה ומחמירה את טרשת העורקים. הפגיעה בכלי הדם הקטנים עלולה להתבטא ברקמות ובאיברים שונים בגוף (כליות, עיניים, עצבים הקפיים). הפגיעה הנפוצה והקשה ביותר היא הקרדיו-וסקולרית. פגיעה זו כרוכה בתמותה הגבוהה פי 2-4 בהשוואה לאוכלוסיה הלא סוכרתית.

46 סוכרת סוכר גבוה (היפרגליקמיה) מאיץ את ההיפרליפידמיה עליה בצימוד טסיות ופגיעה בתפקוד כדוריות דם אדומות הפרעה בתפקוד האנדותל של כלי דם חשוב מאוד לאזן סכרת למניעת סיבוכים נוספים HbA1C< 7 הדרכה לתזונה עפ"י ערך גליקמי

47 השמנה -מגיפה בתאוצה בארה"ב, שכיחות ההשמנה בכל קבוצות הגיל עלתה בין השנים בלפחות. 50% ב- 2002, שכיחות השמנת יתר בעשורים השלישי והרביעי עלתה ב. 42% ובעשור רביעי וחמישי,השכיחות עלתה ב % בישראל, כל גבר חמישי וכל אישה רביעית מוגדרים כסובלים מהשמנת יתר. ממדי הבעיה הם כה גדולים, עד שארגון הבריאות העולמי העלה את דרגת החומרה של מגיפת ההשמנה לרמה של "מגיפה בתאוצה".

48 סטרס - כגורם להתקפי לב *לחצים בעבודה *לחצים בבית *סטרס על רקע פיננסי *ארוע( םי ( מעיקים משמעותיים במהלך השנה האחרונה גורמים נפשיים תוארו במדינות המערב כתורמים למחלות לב כליליות. להערכת הנושא באוכלוסיות שונות, נבחנו 24,767 אנשים מ 52 מדינות מתוצאות המחקר עולה שבאנשים עם התקף לב ראשון נמצאה דרגת סטרס גבוהה יותר בכל אחד מארבעת המרכיבים שנבחנו. Lancet Volume 364, Number September 2004

49 חיים בסטרס מצב הסטרס יכול לגרום לפגיעה בתזונה נכונה ולאכילה לספוק צרכים נפשיים או פשוט לאכילת מזון מהיר מפאת חוסר זמן להכנת משהו בריא ועליה במשקל תחת סטרס יכולה להיות קשורה לאיזון ההורמונאלי בגוף. לעזור לנו כדי הקורטיזול ואת מייצר את ההורמון אדרנלין הגוף להתמודד עם מצבי סטרס. מחקרים הראו שלאנשים שמנים רמות קורטיזול גבוהות יותר מאשר לאנשים רזים. קורטיזול מיוצר במחזור היומי הטבעי שלנו. עם זאת, קורטיזול הינו הורמון מפתח בתגובת הגוף למצבי דחק, גופנים וגם נפשיים. לכן הוא מכונה "הורמון סטרס",הגורם לעליה ברמת הסוכר ולחץ הדם והוא חלק מתגובת הגוף למצבי הישרדות.

50 מעגל הקסם סטרס, קורטיזול ושומן אדרנלין מגביר את הערנות ואת הרמה האנרגטית, חילוף החומרים על ידי הגברת לקורטיזול שני סוגי השפעות על שומן: הראשון בזמן סטרס והשני בהחזרת הגוף למצב רגיל לאחר הסטרס. בזמן הסטרס גורם הקורטיזול לפרוק שומן והגברת הייצור של גלוקוז הנגרם מפרוק חלבון מהשריר כדי להגביר במהירות את הייצור של האנרגיה. גופנו נכנס לעירנות, האישונים גדלים, כושר המחשבה משתפר והריאות מקבלות יותר חמצן. בזמן שיא הסטרס, התיאבון יורד ומערכת העיכול עובדת במינימום. כאשר הסטרס המיידי עובר, רמת האדרנלין יורדת אבל רמת הקורטיזול נשארת גבוהה וזאת כדי להביא את הגוף שוב לאיזון. אחת הדרכים להחזיר את הגוף לנורמליות היא להגביר את התיאבון כדי להחזיר את הפחמימות והשומן ששרפנו בזמן ההישרדות.

51

52 אכילה כללי משקל גוף תקין פרופיל כולסטרול תקין לחץ דם תקין הגבלת מלח הגבלת מזונות להתאים את צריכת לצרוך מגוון פירות, (מקסימום 6 גרם/יום האנרגיה להוצאה.עשירים בחומצות שומן ירקות (5 מנות ליום = 2400 מ"ג נתרן) הגבלת אלכוהול (משקה אחד ליום לנשים ושנים לגבר). רוויות (עד 10% מצריכת הקלוריות) ובכולסטרול (עד 300 מ"ג ליום). במידה וקיים עודף משקל, לשנות את צריכת האנרגיה על מנת להשיג ירידה לפחות) דגנים מלאים (לפחות 6 מנות ליום). מוצרי חלב דלי שומן הגבלת צריכה של שמירה על משקל גוף דגים (2 מנות לשבוע)במשקל. (איבוד משקל תקין. חומצות שומן טרנס של 0.5 עד 1 ק"ג קטניות, עוף ובשרים הקפדה על צריכת 5-9) ופירות ירקות לשבוע) לעודד כתחליף צריכה שמנים בלתי רוויים של במזונות בעלי לצמצם רזים ערך קלורי גבוה וערך מירקות, דגים, קטניותמנות ליום) ומוצרי חלב דלי שומן (2-4 מנות ליום). ואגוזים. תזונתי נמוך בעיקר סוכרים. צריכה נאותה של אשלגן,מגנזיום וסידן לעודד צריכת חלבון סויה הקפדה על פעילות פעילות גופנית אירובית סדירה לעודד צריכת סיבים מסיסים במים

53 אבחנות סיעודיות התנהגויות מקדמות בריאות ניהול טיפול יעיל/ לא יעיל תחזוקת בריאות לא יעילה חוסר הענות בסיכון/ תזונה לא מאוזנת רווחה: בסיכון לאי סבילות במאמץ מוכנות לשיפור ידע/ חוסר ידע הפרעה בדימוי גוף תסמונת דחק בסיכון/ התמודדות לא יעילה

54