המטולוגיה: דגימות דם: עדן גלעד סמסטר א' מדוע עושים בדיקות דם - נוזלי הגוף נמצאים במצב של שיווי משקל הומאוסטטי שמאפשר חיים. מים תמיד עוברים ב

תמליל

1 המטולוגיה: דגימות דם: מדוע עושים בדיקות דם - נוזלי הגוף נמצאים במצב של שיווי משקל הומאוסטטי שמאפשר חיים. מים תמיד עוברים בין המדורים על מנת לאזן. נוזל הדם משתייך אל הנוזל החוץ תאי, מרכיביו הם הרכב הנוזל החוץ תאי, שמושפע מהאינטראקציה עם הנוזל התוך תאי ובכך המדורים נמצאים בסוג של שיווי משקל. ניתן לקבוע את המצב הנתון ע"י בדיקת רק אחד מהנוזלים, והנוזל שהכי קל למדוד אותו הוא נוזל הדם. בדיקות דם נעשות כדי לקבל תמונה כימית-ביוכימית שתשקף את מה שקורה בגוף. ההבדל היחיד בין דם עורקי לדם ורידי זה בחמצן ובפחמן הדו חמצני. לא ניתן לקחת מכל וריד, למשל ההרכב בווריד שנכנס לכבד להרכב של הוריד שיוצא מהכבד הוא שונה. כאשר מוציאים את נוזל הדם מהגוף מתחיל תהליך של קרישת דם. מצב הצבירה של נוזל הדם נהיה צמיגי. משהו ברקמה גורם לה לשנות את מצב הצבירה שלה. לכן על מנת להישאר במצב צבירה נוזלי יש לטפל בדוגמאות הדם בצורה אחרת, עם נוגדי קרישה המצפים את המבחנה מבפנים. מונעי קרישה שכיחים: - הפרין מפריע לתהליך הקרישה בכך שמונע את התרחשות סדרת האירועים הדרושה לצורך קרישת הדם. - EDTA /ציטראט/אוקסלאט מלחים קושרי קלציום. הם מספחים אליהם יוני קלציום. זהו קטיון הכרחי לתהליך קרישת הדם. אם מסלקים אותו מהתמיסה נוכל למנוע את תהליך קרישת הדם. עם נוגדי קרישה אלה יש להיזהר ממצב של עודף מלחים. ייתכן מצב של פגיעה באריתרוציטים כתוצאה מתמיסה היפרטונית שתגרום להתכווצותם. # אם מכניסים יותר מידי נוגד קרישה, חייבים לקחת בחשבון את התרומה האוסמולרית של מונע הקרישה לדוגמה, זאת על מנת שלא יגרום לעיוות נתונים. את מבחנת הדם מכניסים לצנטריפוגה שגורמת לסרכוז נוזל הדם ובכך ישנה חלוקה של נוזל הדם לשלושה חלקים : - חלק עליון כ 55% מנפח הדם. זהו הפלסמה. הוא נמצא בחלק העליון כיוון שהוא הכי קל. - אמצע - תאי דם לבנים וטסיות המהווים כ 1%. - חלק תחתון אריתרוציטים. נמצאים בחלק התחתון כיוון שהם הכי כבדים. כ 45% מנפח הדם בבן אדם. מרכיבי רקמת הדם: רקמת הדם מכילה חלבונים המסיסים בה. היחס בין המרכיב התאי בפלזמה לבין הECM הוא. 50:50 פלסמה נוזל שמבטא את הרכב הנוזל החוץ תאי) ECM (, בעל צבע צהבהב. יכול לקבל גוון לבנבן בבדיקת דם לאחר אכילה )משמע בסרום ישנם שומנים רבים(, או גוון אדמדם בבדיקת הדם אם נלקח באגרסיביות כך שהאריתרוציטים התפוצצו )פלסמה המוליטית(. בעל תפקיד מכריע בתהליך קרישת הדם )מכילה נוגדי קרישה(. בדר"כ במצב נוזלי, בעת קרישה הוא מתפלמר ויוצר סיבים. לויקוציטים תאי דם לבנים. תפקידם במערכת החיסונית של הגוף ובהגנה מפני מחלות. ישנם סוגים שונים של לויקוציטים: נויטרופיל )מופיע בכמות הרבה ביותר(, לימפוציט )השני מבחינת כמות(, מונוציט, אאוזינופיל ובאזופיל )הכי נדיר מכל סוגי הלויקוציטים(. טסיות תרומבוציטים. תפקידם בתהליך קרישת הדם. הטסיות הן לא בגודל אחיד. לכן יהיה ניתן למצוא טסיות בכל אחת משלושת השכבות. לטסיות חשיבות רבה בתהליך הדלקתי כאשר יש פציעה בכלי דם ובתהליך ההומיאוסטזיס. אריתרוציטים תאי דם אדומים. נמצאים רק בכלי הדם. שם מתקיים התפקיד הבלעדי שלהם נשיאת חמצן וסילוק פחמן דו חמצני. האריתרוציטים נמצאים בנוסף לכלי הדם גם במח העצמות, שם הם נולדים. וגם בטחול ממנו יוצאים תאי דם מזדקנים ומסולקים מהמערכת. במקומות אלה האריתרוציט מוגבל בתפקודו. קריש הדם הוא סריג של פיברין, חלבוני הדם הופכים להיות חלבונים סיביים. סרום נוזל הדם ללא חלבוני הקרישה, כי הם מוצו בזמן יצירת הקריש. בעת הוספת נוגד קרישה לפלזמה ניתן לקבל את הפרקציות השונות. בסרום לא ניתן לבצע מבחן הקשור למרכיב התאי בדם כי התאים אינם מבודדים, אלא "לכודים" בתוך קריש הדם. סרום היא בדיקה נוחה לחומרים המומסים בפלזמה, שהם לא פקטורי הקרישה. אפשר לבדוק מומסים גם בפלזמה אבל חייבים לעשות את ההפרדה לפרקציות השונות.

2 בדיקת הדם: תוצאות הבדיקה מגיעות בטבלה. היתרון כיום הוא שאת הבדיקה עושים מכשירים, והתוצאות מגיעות מהר. בטבלה יש ביטוי של האינפורמציה של מה שקיים בפלסמה)חלבונים ואנזימים, הורמונים, מינרלים וויטמינים, מטבוליטים, תרופות(. בנוסף לאינפורמציה הביוכימית יש אינפורמציה גם של תאי הדם הלבנים. את הערכים נקבל בטווחי נורמה. כאשר הכוכבית נמצאת בטווח הנורמה הכל תקין. מה נוכל להפיק מבדיקת הדם? אבחון )Diagnosis( מתן סיכויי החלמה )Prognosis( ניטור וטיפול במחלות בחינת התגובה החיסונית )לפתוגנים, חיסונים( הערכת חומרה בדיקות סקר איתור תרופות ורעלים תפקוד איברים )כליה, כבד, לבלב וכו'( לדוגמא: קריאטינין תוצר פירוק של קריאטין פוספט שנמצא בשרירים, קשור לאנרגיה המיוצרת בשרירים. עובר פירוק והמטבוליטים מושלכים החוצה מהכליות. כאשר ישנה בעיה כלייתית נראה עלייה שלו בדם וכך נוכל לנטר תפקוד כלייתי. ניתוח בדיקת תאי הדם יתבצע אך ורק במבחנה עם מונע קרישה. הבדיקה מכונה גם ספירת דם מלאה blood) Complete ) count=cbc נבדקות 3 אוכלוסיות תאים: תאי דם אדומים :)RBC( מדדי אוכלוסייה )כמות, נפח/גודל, כמות המוגלובין כללית וכו'( מדדי התא הבודד )כמות המוגלובין בתא וכו'( טסיות :)Platelets( כמות ונפח/גודל תאי דם לבנים :)Leukocytes( ספירה כללית מוחלטת )absolute( ספירה דיפרנציאלית מוחלטת - כמות של כל אחד מסוגי התאים לבנים. ספירה דיפרנציאלית יחסית )אחוז כל סוג מהתאים ביחס לספירה הכללית( רפרנס אינטרוול - סף ייחוס: בהתחלה לקחו המון ספירות דם נורמליות של בע"ח בריאים ובנו מתוכם סף ייחוס. ברגע שמריצים בדיקה המכשיר משווה את הבדיקה לסף ייחוס ואם יש סטייה זה מעיד על בעיה. ספירה אבסולוטית תמיד תהיה יותר מדויקת מספירה יחסית. הספירה היחסית פחות מדויקת כיוון שהיא מדגם, דבר זה פחות מוצלח מספירה מוחלטת של תאים לפי מורפולוגיה או מאפיינים היסטוכימיים. לויקוציטים נמדדים ביחידות של אלפים ( 3 10(/ מיקרוליטר דם.

3 בפלט בדיקת הדם ניתן לראות רשימה של מושגים המתארים את תכונות האוכלוסייה של תאי הדם האדומים. וישנה רשימה המתארת את התכונות של התא הבודד. נתונים המתארים תכונות של אוכלוסייה: - RBC. red blood cells מספר תאי הדם האדומים. - המטוקריט,HT HCT נפח באחוזים של האריתרוציטים מכלל נפח הדם. כאמור בבן הדם זה בין 40-45% ההמטוקריט נקרא גם PCV או.Pact Cell Volume ממלאים קפילרה בדם וחוסמים אותה עם פלסטלינה בשביל שהדם לא יברח החוצה בצנטריפוגה. נשים את הפלסטלינה בקצה שפונה החוצה כדי שהכוח הצנטריפוגלי לא יזרוק החוצה. הקפילרות תמיד אחד מול השנייה בשביל שיהיה מאוזן. ניתן לראות בקפילרה זאת מס' אלמנטים: באפי קואוט) Coat )Buffy - דיסקית של תאי דם לבנים,,RBC אזור הפלזמה. מניחים את הקפילרה על הלוח שמפרש כמה דם יש בפנים. הלוח הולך בצורה אלכסונית על מנת שנדע את ערך ההמטוקריט שהוא באחוזים. אנחנו שמים את החלק של תאי הדם האדומים בחלק התחתון וקצה הקפילרה עם הפלזמה בעליון. נראה איפה נק' החיתוך בין האריתרוציטים לבאפיקואוט וכך נדע מה אחוז תאי הדם האדומים. כאשר אנו מבצעים את בדיקת ההמטוקריט בבע"ח שונים, ניתן ליצור גרף של סוג בעל החיים כתלות בהמטוקריט. אנו רואים שישנה רבגוניות גבוהה מאוד בהמטוקריט בין בע"ח שונים. אריתרוציטים הינם כלי לאספקת חמצן, ולכן אנו מניחים שלחיות בעלות יותר כלים כאלו, תהיה אספת חמצן יותר טובה )פטנט מולד בחיות שזקוקות לכך פיזיולוגית(.

4 ההמטוקריט מושפע מזוויג בעל החיים. לזכרים יש יותר אריתרוציטים בגוף כיוון שטסטוסטרון גורם לייצור מוגבר של אריתרוציטים. בנוסף, לנשים יש ווסת בו הן מאבדות אריתרוציטים. בתרשים המבחנות הבא אנו רואים מצד שמאל מבחנה עם המטוקריט תקין. ישנם 2 מצבי קיצון בהם נעסוק: אנמיה ירידה בהמטוקריט, ירידה במס' תאי הדם האדומים הדם/ ירידה באחוז תאי הדם האדומים בדם. יכולה להיגרם כתוצאה מבעיות בהבשלת האריתרוציטים, חוסר בברזל וB12, חוסר בח. פולית, אנמיה חרמשית ובעיות גנטיות נוספות, חוסר בG6PD הגורם לאלרגיה לפול וללוף. בע"ח מסוימים הינם בעלי שריר על הטחול, הם יכולים לכווץ את הטחול ולסחוט החוצה למחזור הדם כ-עוד חצי ליטר של דם. נפוץ אצל חתולים, דבר זה יכול לעזור להם כאשר ישנו דימום לא אגרסיבי. פוליצטמיה עלייה ברמות ההמטוקריט, מעבר למצב התקין. עלייה במס' תאי הדם האדומים הדם/ עלייה באחוז תאי הדם האדומים בדם. אצל אנשים החיים בגובה זמן רב, יכולה להיווצר פוליצטמיה כתוצאה של אקלום הגוף לתנאי הגובה אחוז נמוך יותר של חמצן באוויר וצורך בקליטה טובה יותר שלו ולכן מופרש בגוף ההורמון אריתרופואטין הגורם ליצור מוגבר של אריתרוציטים במח העצמות. פוליצטמיה יכולה להיווצר גם כתוצאה מהתייבשות. אחוז האריתורציטים הוא מכלל נפח הדם, וברגע שנפח נוזל הדם קטן )עקב פציעה או התייבשות(, אחוז האריתרוציטים ביחס לשאר מרכיבי הדם עולה ונקבל פוליצטמיה יחסית. לוקמיה אריתרואידית )סרטן תאי הדם האדומים( יכולה לגרום לפוליצטמיה רוברה ור ה Rubra(=Red) Polycythemia Vera(=Real). במחלה זו מקבלים רמות מאוד גבוהות של תאי דם אדומים המתחלקים ומשגשגים במח העצמות ללא הפסקה, על חשבון תאי הדם האחרים שמספרם יורד. - כמות המוגלובין כמות ההמוגלובין בכלל אוכלוסיית האריתרוציטים. - RDW טווח השונות בנפח אוכלוסיית האריתרוציטים. אם מודדים את מספר תאי הדם האדומים ונפחם, יש ממוצע ויש פיזור סביב הממוצע זהו הRDW. red blood cell distribution width ערך זה נמדד באחוזים. באנשים % נחשב תקין. אנאיזוציטוזיס עלייה בשונות בנפח אוכלוסיית האריתרוציטים. כאשר יש מצב שבו יש עלייה בשונות נראה שהעקומה נפתחת. הפיזור היחסי הזה משתנה כתוצאה מסיטואציות קליניות משתנות לדוגמא, אחרי דימום ישנו תיקון של הגוף)רגנרציה, בה נוצרים תאי דם חדשים(. אנמיה חרמשית תאי הדם הבוגרים אינם תקינים וישנו ניסיון של הגוף לפצות ע"י רגנרציה. עירוי דם במצב זה אנו מכניסים גוף דם בעל MCV אחר, דבר העלול להשפיע על השונות. נמדד בסטיית תקן. בדקו כמות גדולה של בע"ח מכל סוג, והגדירו ממוצע וסטיית תקן עבור כל אחד. כאשר ישנה בעיה מסוימת הRDW עשוי להשתנות.

5 נתונים בעבור תכונות של תא בודד: נתונים אלה משקפים את היכולת של האריתרוציט למלא את תפקידו, לספק חמצן ולסלק פחמן דו חמצני. אספקת החמצן הכללית היא אחריות האוכלוסייה אך לכל תא כושר נשיאת חמצן. כושר הנשיאה היא פונקציה של נפח התא וכמות ההמוגלובין שבתוך התא הבודד. ככל שיהיה יותר המוגלובין כך יוכל לשאת יותר חמצן. כלומר ריכוז ההמוגלובין. האחוזים הם בסביבות. 30%. 90fL בבן אדם הנפח בסביבות.fL נפח האריתרוציט בממוצע. נמדד ביחידות MCV -,Mean Cell Volume אינדיקציה לנפח האריתרוציט. הגרף הבא מציג את סוג בעל החיים כתלות בנפח האריתרוציט שלו. אנו רואים הבדלים גדולים בנפח האריתרוציט בין בע"ח שונים, ישנם בע"ח בעלי אריתרוציטים גדולים וכאלו עם אריתרוציטים קטנים.. pg כמות ההמוגלובין פר תא. נמדד ביחידות MCH - Hemoglobin).(Mean Compascular אינדיקציה לכמות ההמוגלובין הממוצע בכל אריתרוציט. אנו רואים הבדלים גדולים בכמות ההמוגלובין בתא בין בע"ח שונים, ישנם בע"ח בעלי הרבה המוגלובין וכאלו בעלי מעט המוגלובין. - MCHC ריכוז ההמוגלובין פר תא. נמדד ביחידות של g\dl אך נוטים לסמן באחוזים. Concentration) (Mean Compascular Hemoglobin. במדד זה, אנו רואים טווח יותר מצומצם של שונויות בין בע"ח שונים, אך עדיין ניתן לראות בע"ח בהם ריכוז ההמוגלובין גבוהה יותר מבע"ח אחרים. CBC מבוצעת ע"י מכשיר שיודע לתת לנו פרטים רבים על מצב הדם אותו הוא בודק, אך לא ניתן להפיק בו מספיק מידע על המורפולוגיה של תא הדם. לכן, אנו נשתמש בדרך בדיקה אחרת הנקראת "משטח דם" בדיקה זו תאפשר לנו אינפורמציה רבה על מצבם המורפולוגי של תאי הדם, אשר לא ניתן להשיג מה.CBC בדיקת דם מלאה תכיל גם בדיקת CBC וגם משטח דם. משטח דם מבצעים ע"י לקיחת טיפת דם )עם חומר נוגד קרישה( באמצעות קפילרה ומחליקים על המשטח בזווית של 30, עד לקבלת צורת "להבה". את צורה זו צובעים ע"י צביעת hematoxylin eosin החומר הכחול הנו מתנול המאפשר קיבוע של המשטח, הצבע האדום הוא אאוזין)חומצי, צובע אלמנטים בסיסיים( והסגול הוא בלו-מתילן)בסיסי, צובע אלמנטים חומציים(. עיקרון הצביעה מבוסס על חומצה-בסיס. גרעין התא, מורכב מחומצות הגרעין, ותמיד הראשון שנצבע בסגול.

6 בעופות, משטח הדם שונה ממשטחי דם שנראה ביונקים. הטרופיל הוא המקביל של נויטרופיל בעופות. אאוזנופילים תמיד אדומים ועגולים בעלי "משקפיים". אריתרוציטים במקרה זה הינם מגורענים ולהבדיל מיונקים שתהליך ההבשלה שלהם מתרחש במח העצמות ובדם הפריפרי )כך שאם נבצע בדיקת דם, נמצא רק תאים בוגרים תצורה צעירה בבדיקת דם תעיד על בעיה קיימת(, בעופות תהליך ההבשלה הזה יכול להתרחש בדם הפריפרי, והאריתרוציטים הללו בעלי 7 דרגות הבשלה שקשה להבדיל ביניהן. מונוציטים ולימפוציטים נראים דומה למופעם ביונקים. הטסיות בעוף נקראות תרומבוציטים תאים שלמים בעלי גרעין )להבדיל מטסיות ביונקים, שהן טפטוף ציטופלסמטי של מגה - קריוציט(. הם משתתפים במערכת החיסון של עופות וזוחלים בנוסף לתפקידם בקרישה. האריתרוציט : תא הדם הנפוץ ביותר. חסר גרעין ביונק, בעופות בעל גרעין. תפקידו בעיקר הובלת חמצן. צורת דיסק שבמרכזו אזור פחוס ודק )האור עובר בו בצורה יותר טובה ואנו מקבלים את תופעת החיוורון המרכזי(. החיוורון המרכזי משתנה בין בע"ח שונים אך תמיד קיים. האריתרוציטים דקים מאוד ועוביים 1.8 מיקרון, בעוד שהקוטר שלהם משתנה )בין מיקרון(. צבעם המקורי הוא אדום סלמון. האריתרוציטים גמישים מאוד כדי שיוכלו לעבור בנימות דם ולהבטיח מעבר דם טוב והובלת חמצן גם במקומות צרים מאוד. לתאים אלו שלד סיבי תוך תאי וחלבון הנקרא ספקטרין המאפשרים תכונה זו. חלבון הספקטרין הינו גמיש מאוד ומאפשר לתאי הדם להסתדר בהתאם לכלי הדם. חלבוני השלד האחרים כגון אנקרין הם אלו שמעגנים את הספקטרין לממברנה. תאים אלו מסתמכים על מטבוליזם אנאירובי כיוון שהנם חסרי גרעין ואברוני תא ואינם יכולים לבצע מטבוליזם אירובי. תאים אלו אינם מסוגלים לבצע מיטוזה ולבצע סנתזת חלבונים מאותה סיבה. תא זה מיועד בלעדית לנשיאת חמצן. תוחלת החיים של תא זה היא בין יום )כתלות בבע"ח(, מתפרק בטחול כאשר מזדקן/ צובר פגמים במבנהו או תפקודו. שם הוא עובר פירוק ההמוגלובין )עשוי מחלבון גלובין ומקב' ה" heme "( עובר מיחזור קב' ה heme עוברת מיחזור בתור ברזל בתא, החלבון גלובין עובר פירוק לח. אמינו. ההמוגלובין מהווה כ- 35% מנפח האריתרוציט. קרום התא מסוגל להתמודד עם כוחות חזקים מאוד המופעלים על התא מכלי הדם. מדוע ההמוגלובין ארוז בתוך האריתרוציט? מה היתרון הביולוגי הנובע מכך? עקומת הרוויה של המוגלובין גרף המתאר את אחוז ההמוגלובין הקשור לחמצן כתלות בלחץ חלקי של החמצן. אנו בודקים את אחוז הסטורציה של ההמוגלובין כמה מול' חמצן קשור להמוגלובין כתלות בלחץ החלקי של החמצן. אנו רואים גרף אדום בעל צורה סיגמואידית )צורת (. S ניתן ללמוד ממנו, שבלחץ חלקי מסוים)עד ) mmhg 100 הוא מגיע לרוויה ואינו יכול לשאת יותר חמצן. הזיקה לחמצן משתנה לאורך הגרף, כתלות באזור בו אנו בודקים )בריאות סטורציה גבוהה מאוד, לעומת סטורציה נמוכה יחסית ברקמות(. הסיגמואידיות מבטאת את השוני בזיקה של ההמוגלובין לחמצן. גם בלחץ חלקי נמוך של חמצן, עדיין ישנו קישור לא מועט של חמצן להמוגלובין.

7 מבנה ההמוגלובין: ההמוגלובין בנוי מ 2 שרשראות אלפא ו 2 שרשראות בטא, 4 קבוצות "heme" המכילות אטום ברזל. הסטורציה המקסימלית שהוא יכול להגיע אליה היא 4 מולקולות חמצן הקשורות אליו. ישנה קואופרטיביות בין 4 תת היחידות של ההמוגלובין: ברגע שישנו קישור של מול' אחת של חמצן, מתרחש שינוי של המבנה המרחבי של ההמוגלובין, המאפשר קשירה יותר טובה של חמצן לתת יחידה הבאה. ישנם גורמים המשפיעים על רווית ההמוגלובין, ניתן לראות זאת בגרף מצד שמאל. כאשר העקומה זזה ימינה, האפיניות בין ההמוגלובין לחמצן נמוכה יותר ניתן להבין זאת ע"י הורדת אנך לציר הX, וכך אנו נראה שיש צורך בלחץ חלקי גבוה יותר בשביל להגיע לאותה הסטורציה. גורמים המורידים את הזיקה לחמצן: עליה בטמפ' עלייה בDPG 2,3 מגיע מתהליך Luebering Rapoport עלייה בפרוטונים [ + H] - ירידה בpH, עליה בחומציות. גורמים המעלים את הזיקה לחמצן: ירידה בטמפ' ירידה בDPG 2,3 ירידה בפרוטונים [ + H] - עלייה בpH, ירידה בחומציות. הרעלת פחמן חד-חמצני. אז מה בעצם קורה בשריר? מיוגלובין הוא חלבון מקביל להמוגלובין הנמצא בשריר. למיוגלובין ישנה זיקה גבוהה הרבה יותר משל ההמוגלובין לחמצן, דבר זה מהווה יתרון ביולוגי - חמצן תמיד ירצה להיקשר אליו ולא להמוגלובין ולכן באזור הרקמות כאשר הלחץ החלקי של החמצן נמוך, ישנו הרבה יותר חמצן שקשור למיוגלובין מאשר להמוגלובין. כאשר ישנה נשימה תאית, ישנו שחרור של תוצר מטבולי פד"ח )חומצי מאוד( הגורם לירידת האפיניות של ההמוגלובין לחמצן ושחרורן. תהליך זה מתרחש בסביבת הרקמות, כך שהמיוגלובין מסוגל להיקשר אל החמצן כאשר ההמוגלובין שחרר אותו. למיוגלובין של העובר ישנה אפיניות גבוהה הרבה יותר לחמצן, כדי שהוא יהיה מסוגל להתגבר על האפיניות של ההמוגלובין של האם שעובר אליו דרך השלייה )העובר בשלייה מקבל את החמצן דרך האם, דרך הדם בשלייה(. היפותזה: מארז ההמוגלובין משפר את יעילות הובלת החמצן. אפשרות א': יעילות הובלת החמצן עולה בעת עליה ברמות ההמוגלובין בתא; בע"ח עם אריתרוציטים גדולים יותר / בעלי יותר המוגלובין מובילים חמצן ביעילות גדולה יותר. אפשרות ב': יעילות הובלת החמצן עולה בעת ירידה בגודל האריתרוציט, מאחר ותא זה מסוגל לנדוד ביתר קלות דרך נימות דם; בע"ח עם אריתרוציטים קטנים מובילים חמצן ביעילות גדולה יותר.

8 בחינת ההיפותזה: גודל האריתרוציט לבע"ח שונים מגוון גדול מאוד של גודלי האריתרוציטים. אנו רואים גרף של נפח כתלות במס' תאי הדם האדומים. ישנו יחס הפוך בין נפח האריתרוציט לכמותם בדם. ככל שהנפח גדול יותר, כך הכמות קטנה יותר ולהפך. בפועל אין הבדל ביעילות ההובלה! אין דרך לדעת מגרף זה. כמות ההמוגלובין - בגרף זה אנו רואים כמות המוגלובין ביחס לנפח האריתרוציט -מציג יחס ישר ולינארי. משמע, ככל שאנו עולים בנפח התא, אנו עולים בכמות ההמוגלובין הממוצעת פר תא. ככל שנפח האריתרוציט גדול יותר, כך הוא מכיל יותר המוגלובין. גרף ריכוז ההמוגלובין כתלות במס' התאים ניתן לראות שהריכוז קבוע ואינו מושפע ממס' האריתרוציטים. ככל שמס' האריתרוציטים גדל ריכוז ההמוגלובין נשאר קבוע. נראה כי ל:מארז, גודלו, מספרו וריכוז ההמוגלובין שבו, אין השפעה ישירה על יכולת הובלת החמצן. המארז "אריתרוציט" אינו קשור להובלת החמצן, אלא להובלת ההמוגלובין לשמור ולהגן על ההמוגלובין מפני חמצון. למה שהוא יתחמצן? כי הוא קושר חמצן! האריתרוציט הוא אנטיאוקסידנט מונע חמצון. תפקידו למנוע את חמצון ההמוגלובין, הברזל וקרום התא. כאשר יעבור חמצון תהיה פגיעה בתפקודו. האריתרוציט מסוגל לתקן את ההמוגלובין, הברזל ואת קרום התא אם עברו חמצון. אפקט בוהר )bohr( אפקט שחרור החמצן בו שולט האריתרוציט. המוגלובין מחומצן אינו יכול לקשור יותר חמצן. חמצון שלו היה מביא לשינוי המורפולוגי של התא ברגע שממברנת התא מתחמצנת התא נהיה הרבה יותר שביר, ויכולת הגמישות הייתה יורדת התא היה יותר קשיח ושביר. אם יון הברזל היה דולף לתא, הוא היה מפריע ופוגע במערכות האנזימטיות של התא. במקרה של דליפתו לזרם הדם, הוא עלול לפגוע ברקמות אחרות. הפעילות נוגדת החמצון של האריתרוציט הינה חשובה ביותר! פעילות זו דורשת אנרגיה, אך שימוש באנרגיה בעייתי באריתרוציטים עקב חסרון של מיטוכונדריה ואברונים אחרים חשובים בתא. אי אפשר לסנתז חלבונים נוספים ואין דרך ליצר ATP בתא. לכן דבר זה דורש מערכת אנזימטית נוגדת חמצון מוקדמת והימצאות ATP בתא בתור גלוקוז )בו התא ישתמש כמקור אנרגיה(. הגלוקוז הינה מול' חוץ תאית וכניסתה לתא דורשת נשאים בממברנת התא. השימוש בגלוקוז הינו ב 3 מסלולים אפשריים: גליקוליזה) pathway )Embden-Myerhof מעגל פוספו-פנטוזות )הקסוז מונופוספאט( מסלול Luebering Rapoport מסלולים אלו המייצרים אנרגיה, מספקים את הסובסטרטים נוגדי החמצון לאריתרוציט. ישנו מעקף הקיים מהגליקוליזה בשם )glycolytic shunt( Luebering Rapoport ותורם לנו לייצור 2,3 DPG האריתרוציטים מייצרים את ה 2,3 DPG עצמאית לפי סיגנל מהשטח. חומר זה משפיע על זיקת ההמוגלובין לחמצן.

9 נוגדי חמצון באריתרוציטים: כאשר הברזל של ההמוגלובין מחומצן הוא הופך להיות,"methemoglobin" זהו המוגלובין "מת", מחומצן שאינו מסוגל לעשות שום דבר. צבעו הוא חום-שוקולד. לדוגמא: מתרחש בעת הרעלת אקמול בחתולים וכלבים, גורם לקשיי נשימה. מתקבל יון של superoxide שהינו רדיקל חופשי תהליך ספונטני כיוון שחמצן כל הזמן נמצא במערכת. ישנה היווצרות יוני H 2O 2 שגם מהווים רדיקלים חופשיים היכולים לגרום נזקים חמצוניים שונים : דנטורציה של המוגלובין ויצירת גופיפי היינז חמצון הממברנה וגרימת אנמיה המוליטית )האריתרוציטים נהיים שבריריים ומתפוצצים(. את יון ה 2 H 2O ניתן לנטרל ולהפוך למים באמצעות מערכת הגלוטטיון. מערכת זו יושבת על האריתרוציטים ועושה שימוש בG6PDH )תוצר של הליך הפקת האנרגיה( האנזים שלוקח אותנו לכיוון תהליך זה. ניתן לראות שאנזימים ותוצרים רבים מתהליכי הפקת האנרגיה בתא, משמשים כאנטי-אוקסידנטים ונמצאים מראש באריתרוציטים כדי למנוע נזקים חומציים. אנו חוזרים להביט על העקומה המייצגת את רווית ההמוגלובין כתלות בלחץ החלקי של החמצן. 2,3, DPG תוצר הגליקוליזה בתא, מוריד את אפיניות ההמוגלובין לחמצן. כאשר אנו עולים לגובה בו ישנו לחץ חלקי נמוך של חמצן האריתרוציטים מייצרים פטנט כחלק ממסלול הגליקוליזה שלהם מאפשר שחרור חמצן בקלות לרקמות. זהו חלק מתהליך האדפטציה לגובה. כאשר הגוף שלנו עולה לגובה רב, הוא מתחיל לייצר את החומר הזה )על מנת להוריד את אפיניות ההמוגלובין( לוקחת בין יממה ל 2 עד שישנו אפקט. קליטת הגלוקוז לאריתרוציט? גלוקוז הוא המקור העיקרי לאנרגיה בבע"ח. דרך שינועו לתוך התאים שמורה מאוד לאורך האבולוציה. אריתרוציטים הם בעלי הכמות הגבוהה ביותר של הטרנספורטרים מסוג GLUT1 שיכולים להעביר מולקולות גלוקוז לתוך התא. ישנם מספר טרנספורטרים מסוג GLUT לתאים. GLUT1 הוא למעשה uniport transporter ויכול להעביר יותר מ 200,000 מול' גלוקוז בכל תא. GLUT1 נמצא על שטח הפנים של התא )על הממברנה(, הוא טרנס-ממברנלי בעל מעבר מצד אחד של הממברנה לצד השני. הוא מאפשר דיפוזיה מסתייעת של גלוקוז לתא. לא תמיד דיפוזיה רגילה מתאפשרת בגלל המפל האלקטרוכימי של החומרים בתא ומחוצה לו )לפי מפלי ריכוזים ומטענים(. לדוגמא: יון נתרן, שריכוזו גבוהה מאוד מחוץ לתא, ביחס לריכוזו הנמוך בתוך התא. זהו יון חיובי, +,Na בעוד שבתוך התא מצטברים בעיקר יונים שליליים. יון הנתרן יהיה בעדיפות דיפוזית גדולה להיכנס לתוך התא, ולכן בתהליכים רבים אחרים, נראה אותו כמצומד אליהם בשביל לאפשר את כניסתם לתא. אשלגן, יתאים לכניסה לתא עקב מטענו, אך בגלל הריכוז שלו לא יצליח להיכנס בדיפוזיה רגילה. לכן, יש צורך בדיפוזיה מסתייעת)נשאים פסיביים( נשאי symporter,uniporter ו. antiporter נשאים אקטיביים משאבות, תמיד יהיה שימוש בATP ע"מ להפעיל אותן. כשהגלוקוז נמצא בתוך התאים, הוא עובר פוספורילציה ע"י אנזים Hexokinase ומייצר לנו Glucose-6-Phosphate שנכנס למעגל הגליקוליזה. במידה ויש מספיק גלוקוז בתא, הוא עובר פולימריזציה לגליקוגן )בעיקר בתאי שריר ). G6P אינו יכול לעבור דיפוזיה בחזרה מחוץ לתא, וכך הריכוז בפנים יאפשר לשמור את הגרדיינט לטובת כניסת הגלוקוז לתוך התא. ברגע שיש יותר מדי גלוקוז בתא אנו עלולים לקבל גליקוזילציה )סיכור( של ההמוגלובין המוגלובין שעובר גליקוזילציה סיים את דרכו ואנו נפגוש אותו בעיקר אצל חולי סכרת. אצל בני אדם ניתן לבדוק אם ישנו המוגלובין מסוכר בגוף ע"י הבדיקה Hemoglobin A1c שיכולה לתת לנו אינדיקציה על רמות הסוכר בדם בתקופה של כ 3-4 חודשים. במידה ובדם תהיה היפרגליקמיה, פרמטר זה של Hemoglobin A1c יהיה מאוד גבוה. בבע"ח אנו משתמשים בבדיקה אחרת בשם פרוקטוז-אמין )בדיקת החלבון אלבומין שעובר סיכור, לתקופה של חודש(.

10 אריתרופואזיס יצירת אריתרוציטים מהווה חלק מתהליך גדול יותר )המטופואזה יצירת הדם(. לכל תאי הדם ישנו מודל היררכי מתחיל בתא אב פלוריפוטנטי cell( )stem המסוגל להתחלק ולהתמיין לשאר התאים לפי הצורך. סביבה המטופואטית: המיקום/ים האנטומי/ם התומכים בתהליך ההמטופואזה. תא המקור, תא אב רב -אוני,,pluripotential stem cell מתמיין לכל סוגי תאי הדם ומחדש את עצמו. התא הבא cell,multi potential stem מתמיין לכמה קווי תאים, מחדש את עצמו. התאים הבאים cells,committed progenitor מתמיין לקו תאים יחיד אינו מחדש את עצמו. אם תתרחש פגיעה בקו יצור של תאים מסוימים, היא תהיה יותר חמורה במידה ותתרחש בשלבים הראשונים, כיוון שהתא לא יוכל להמשיך לחדש את עצמו. אם הפגיעה תהיה בשלבים מאוחרים יותר, תאי האב יוכלו לחדש את עצמם וליצר תאים חדשים ללא פגיעה מאותו הסוג. בנוסף, כל תא בשלבים הראשונים, אחראי על מס' קווי יצור, ולכן הפגיעה בכל תא כזה תהיה גם יותר רחבה ותשפיע על יותר סוגי תאים. הגרף מתאר את אחוז התאים כתלות בגיל בעל החיים. הוא מחולק ל 2 : לפני הלידה, אחרי הלידה. מרבית ההמטופואזה לפני הלידה מתרחשת במח העצמות, אך יכולה להתרחש גם בשק החלמון, טחול וכבד. לאחר הלידה, ניתן להבחין כי ההמטופואזה מתרחשת במח העצמות של עצמות שונות)בעיקר עצמות ארוכות אך גם בעצמות הצלעות, חוליות, אגן וסטרנום(. ניתן לראות גם שמתפתחת המטופואזיס בבלוטות לימפה. לימפוציטיס B וT נוצרים במח העצמות, בעוד שB עובר הבשלה במח העצמות כשT עובר הבשלה בתימוס ואז עוברים התמיינות בקשרי הלימפה - דיפרנציאציה. בעת מצבים פתולוגיים של בעיה במח העצמות, הטחול מסוגל לבצע מעט המטופואזה )ולעיתים גם הכבד מסוגל מעט(.

11 תהליך ההתבגרות של תאי הדם האדומים: צבעה של הציטופלזמה משתנה במהלך התבגרותו של התא. באריתרוציט צעיר צבעה כחלחל ומשתנה לוורוד-סלמון כאשר התא מתבגר. תהליך זה לוקח כ 6 ימים-שבוע. הרשתית האנדופלסמטית המחוספסת )שצבעה כחול( מתנוונת, כיוון שבאריתרוציט בוגר אין לה צורך. את מקומה תופס ההמוגלובין בעל הצבע האדום. האריתרוציט נפטר מהאברונים והחלבונים, ואת מקומם תופס ההמוגלובין )מתחיל הייצור(. לאריתרוציט )ולכל התאים בגוף בהתחלה( גרעין גדול מאוד עם גרעינון התופסים את מרכז התא. ככל שהתא מתבגר, הגרעין הופך להיות קטן יותר. באריתרוציטים הגרעין נעשה פיקנוטי )הכרומטין נעשה דחוס( ולא מתפקד, בהמשך הוא נפלט החוצה. תהליך זה מתרחש בדר"כ במח העצמות ולכן אנו לא אמורים לראות מופע זה בדם פריפרי )מלבד מצבים פתולוגיים\מעידים על בעיה(. דוגמא לבעיה שיכולה לגרום לכך, היא אנמיה רגנרטיבית חמורה, בה מח העצמות מנסה לפצות על המחסור באריתרוציטים ומוציא לדם הרבה אריתרוציטים צעירים בעלי גרעין. אריתרוציטים אלו בעלי הגרעין נקראים "מטהרוברוציטים" או "נורמובלסטים". ירידה בגודל התא מתא גדול מאוד, לתא קטן יותר )תופעה המתרחשת בתאים בכללי ולא רק באריתרוציטים(. 2-3 days 2-3 days שלבים עיקריים באריתרופואזה : השלבים הראשונים cells( Stem וProgenitor )Multi Potential יכולים לחדש את עצמם. בנוסף, אנו רואים ששלבים אלו אחראיים ליצור קוים נוספים מלבד האריתרוציטים ( לימפוציטים וטסיות(. משלב Committed progenitor התאים אינם יכולים לחדש את עצמם. אנו נראה מס' שלבים ביצירת האריתרוציט, כאשר לבסוף נראה את פליטת הגרעין וקבלת האריתרוציט הבוגר. ניתן לראות שכל השלבים האלו מתרחשים בסביבה ההמטופואטית עלייה דיברנו )שק חלבון/כבד בעובר, מח העצמות בבוגר( בעוד שבזרם הדם נראה את האריתרוציט הבוגר בלבד. בטבלה זו ניתן לראות את 3 החלוקות לשלבים השונים: Blast cells תאים צעירים, division and differentiation מיטוזות והתמיינות, ולבסוף השלב האחרון Maturation.Terminal מרגע שניתן האות שצריך עוד אריתרוציטים למערכת, יקח כ 3 שבועות עד שייווצרו אריתרוציטים חדשים ויגיעו למחזור הדם. בעלייה לגובה עם לחץ חמצן חלקי נמוך, הפתרון המהיר הוא הפרשת,2,3DPG אך הפתרון של הגוף לטווח הארוך הוא הפרשת אריתרופואטין ויצור אריתרוציטים נוספים.

12 רטיקולוציטים מדד ל התגובה של מח העצמות ליצור תאי דם חדשים. בעת הסתכלות על דם פריפרי, נראה תאים בעלי ציטופלזמה סגלגלה)=פוליכרומטופיליים( הנקראים רטיקולוציטים. בצביעת ניו-מתילן בלו נראה עלייהם רטיקולום עדין - רשתיות דקה של RNA שנעלמת בתא הבוגר. ברגע שנראה רבים כאלו בדם הפריפרי, נבין שמח העצמות מגיב לדרישה ליצור תאי דם נוספים. משתחררים לסירקולציה תחת השפעת אריתרופואטין בתגובה להיפוקסיה ברקמות. בכלב ואדם יהפכו לאריתרוציטים בשלים למחזור הדם בתוך שעות. משקפים תגובתיות מח העצם, מהווים המדד הטוב ביותר לרגנרציה של אריתרוציטים. אריתרופואטין : שולט בייצור תאי הדם האדומים )פקטור גדילה(, מופרש בעיקר מהכליה )בוגר( ומהכבד )עובר(. ייצורו עולה בעת לחץ חמצן חלקי ברקמות )היפוקסיה(. מגביר את מספר וקצב השגשוג של מושבות יוצרות אריתרוציטים במח העצמות )CFU-E(. מעכב אפופטוזיס)מוות תאי( של progenitor cell פקטור הישרדות יהיו יותר תאי דם אדומים כתוצאה מכך. תוחלת החיים של אריתרוציטים בבע"ח שונים: בבע"ח שונים, לאריתרוציטים יש תוחלות חיים שונות. כיצד ניתן למדוד את תוחלת החיים של אריתרוציט? ניתן להזריק ברזל מסומן ולראות את קצב הדעיכה שלו, לפי זה לבצע עליו מעכב. ניתן להסתכל על המטבוליזם של הברזל-,Ferrokinetics מאפשר את מדידת ההמטופואזה. ישנם 2 תהליכים המתרחשים עם ברזל זה: פינוי הברזל מתרחש בעת פירוק או מוות של האריתרוציט ושחרור הברזל החוצה. הטמעת הברזל באריתרוציטים. ישנו ברזל בפלסמה, חלקו נשלח למאגרים וחלק ממנו נשלח לmarrow.Bone מהMarrow Bone יוצאים אריתרוציטים חדשים. ניתן לסמן את הברזל בפלסמה בצורה רדיואקטיבית, ניתן לראות את דעיכתו לאורך זמן. זמן מחצית החיים של הברזל המסומן הוא כ- 90 דק'.

13 בנוסף, ניתן לראות עלייה בכמות האריתרוציטים היוצאים ממח העצמות כאשר הם מכילים ברזל רדיואקטיבי. בגרף המתאר את כמות האריתרוציטים הקשורים לברזל רדיואקטיבי, ניתן לראות כי הגרף מתחיל מ 0% ולא מ 100% - ניתן להסיק שזאת כיוון שמרגע הזרקת הברזל לפלסמה לוקח לו זמן להגיע למח העצמות, להיקשר לאריתרוציט, להבשיל, רק לבסוף הוא יוצא עם האריתרוציט הבוגר לדם הפריפרי. בגרף תתרחש עלייה עד להגעה ל 100% קשירה של ברזל מסומן לאריתרוציטים, לאחריה ניתן לראות ירידה עקב מוות ופירוק של האריתרוציטים הנ"ל. ניתן לראות 2 דוגמאות בגרפים הבאים: מצב בריא, מצב מחלה Hypersplenism )ספירוציטוזיס תורשתי(. ציר הY מייצג לנו את היחס בין ברזל מסומן לברזל לא מסומן, ציר הX מייצג ימים. במצב נורמלי בעת הזרקת הברזל, אנו מקבלים שיא במח העצמות אשר דועך עם הזמן ובמקומו אנו מקבלים עלייה בדם כיוון שתאים אלו יוצאים ממח העצמות לזרם הדם כשהם מכילים את הברזל המסומן. בטחול ובכבד כמות הברזל הינה קטנה וקבועה כמות הברזל המסומן שנכנסה לטחול ולכבד הינה קטנה מאוד. במצב של ספירוציטוזיס תורשתי הרבה יותר ברזל מסומן מגיע לטחול )ביחס למצב התקין( על חשבון מח העצמות והאריתרוציטים הדם. במחלה זו ישנה תקלה באריתרוציט כאשר הם עוברים בסינוסואידי הטחול, הם לא מצליחים לעבור ולהתגמש אלא נקרעים. דבר זה גורם להרס מסיבי של אריתרוציטים בטחול הרבה ברזל המסומן נמצא בטחול.

14 נגענו במס' דרכים לעקוב אחר תוחלת החיים של האריתרוציטים : סימון רדיואקטיבי סימן ע"י החומר ביוטין, ויטמין B7 היכול להיקשר לאריתרוציטים ולסמן אותם. בציר Y של גרף זה, נראה את אחוז האריתרוציטים המסומנים ובציר X נראה את פרק החיים שלהם. יש בגרף זה 3 סימונים: - labeling Cohort הזרקת קב' אריתרוציטים בני אותו גיל, ומעקב אחריהם. אצל בני אדם, הם נשמרים כ- 120 יום. - labeling Random סימון רנדומלי של תאים )גילאים שונים(. נקבל עקומת דעיכה ליניארית בגלל תוחלת החיים והגיל השונה של כל אריתרוציט כל אחד מת בזמן אחר! - labeling Cr סימון ע"י כרום רדיואקטיבי, עקומה אקספוננציאלית. דבר זה נגרם בגלל החיבור ההפיך בין הכרום לאריתרוציט ישנה דעיכה של החומר הגורמת לאיבוד של כ 1% ליום, דבר הנותן לנו עקומה עם "בטן" ולא ליניארית. הזדקנות אריתרוציטים: תוצאה של : תהליכי חמצון בלתי נמנעים עקב נשיאת החמצן. אובדן קרום תא איבוד גמישות של קרום התא התהליכים קשורים ל : חמצון המוגלובין הגורם ליצירת משקעי המוגלובין )precipitates( נקראים גם גופיפי היינץ. הטמנת ההמוגלובין)גופיפי היינץ( בממברנה וקישורו לקרום התא ולבסוף סילוקו )ביחד עם קטעים מקרום התא אליו נצמד( מהתא - יצירת ספירוציטים. ניתן לראות כמו "תוספת" קטנה על התא אלו גופיפי היינץ. כאשר אריתרוציטים אלו מגיעים לטחול הם "ננגסים" ואז מתקבלים תאים הנקראים cells" "bite כיוון שהם אינם שלמים)נראים כאילו קיבלו ביס( ממברנת האריתרוציט באזור של הגופיף הוצאה גם היא החוצה ולכן צורתו לא שלמה. מופע רב של גופיפי היינץ בדם בע"ח אינו מופע תקין ומסמן בעיה. ספירוציטים אריתרוציטים קטנים מאוד, חסרי חיוורון מרכזי )מסומנים ע"י אות A בתמונה(. נוצרים עקב "הנגיסה" מהטחול. פוליכרומטופילים נצבעים בצבע סגלגל, מסומנים באות B, אין לנו יכולת לקבוע שהם רטיקולוציטים ללא צביעה מיוחדת )בלו מתילן ניו( שתדגיש את הרטיקולום שלהם.

15 סילוק אריתרוציטים זקנים: למה יש צורך בסילוקם של אריתרוציטים זקנים מן המערכת? היכולת לספק חמצן יורדת משמעותית מחזור משאבים )ברזל( שימוש לטובת צרכים אחרים \ יצירת תאים חדשים. סילוק רכיבים רעילים שאינם ניתנים לפירוק לדוגמא: קב',heme יכולה לעשות נזק חמצוני לרקמות רבות בגוף במידה ותבוא עימן במגע. מפורקת לברזל ובילירובין )מושלך מהגוף החוצה בצואה(. היכן מתפרקים אריתרוציטים זקנים? אופציה א': מחוץ לכלי הדם vascular( :(Extra פירוק בעיקר בטחול. ניתן לפרק אריתרוציטים גם בריאות ובכבד. פירוק זה מתרחש ע"י פאגוציטוזה )בליעה ע"י מאקרופאגים(. אופציה ב': בתוך כלי הדם vascular( :)Intra מתרחש בכל כלי הדם. תהליך זה נקרא המוליזה הרס אריתרוציטים בתוך כלי הדם. פירוק אריתרוציטים חוץ תאי vascular( )Extra : זהו תהליך רב -שלבי המערב נשאים. ראשית פאגוציטוזה ע"י מאקרופגים ולאחר מכן פרגמנטציה)פירוק( של האריתרוציטים. הברזל עצמו ממוחזר ונישא בדם ע"י חלבון הנקרא, Transferrin ונשלח לשימוש מחדש או לאגירה )לפי הצורך( באמצעות החלבון. Ferritin הגלובין נשלח לפירוק, ומתווסף למאגר ח. האמינו בגוף. קבוצת ה"הם" מומרת לביליורדין )biliverdin( ובהמשך לבילירובין )bilirubin( ונישא ת בדם ע"י החלבון אלבומין )חלבון הדם העיקרי(. בילירובין עובר תהליך דטוקסיפיקציה)פירוק הרעילות( נוסף בכבד ומופרש במרה. פירוק אריתרוציטים תוך תאי vascular( :)Intra תהליך רב שלבי, בו ההמוגלובין חופשי בזרם הפלסמה, מועבר למאקרופאגים בטחול ע"י חלבון הנקרא הפטוגלובין - חלבון המסיע את ההמוגלובין החופשי לטחול. כאשר ההמוגלובין מגיע לטחול קב' הheme מועברת למאקרופאגים ע"י חלבון בשם המופקסין. שאר המסלול דומה למסלול הvascular.Extra מטבוליזם הבילירובין : בילירובין שלא עבר קוניוגציה בדם, נישא ע"י חלבון הדם אלבומין לכבד. בתוך הכבד הבילירובין עובר קוניוגציה )=צימוד לחומצה גלוקורונית( הבילירובין נעשה מסיס במים ומופרש ע"י ההפטוציטים למעיים דרך הcanaliculi.bile במעיים, הבילירובין המצומד הופך ליורובילינוגן חסר צבע. הוא עובר חמצון נוסף והופך ליורובילין )החומר שמופרש בצואה ובשתן ונותן להם את צבעם(. תהליך זה חשוב ביותר, כיוון שבמס' חיות )בעיקר אצל חתולים(, ישנה בעיה במנגנון הצימוד של החומצה הגלוקורונית. דבר זה גורם להצהבה של העור אצל חתולים בעת עלייה בריכוז הבילירובין בגוף. מטבוליזם הברזל : אדם צורך כmg10-20 ברזל ביום, אך ספיגת הברזל בגוף האדם אינה טובה ורק כmg1-2 ברזל נספגים. הברזל מגיע לפלסמה ונקשר לחלבון הנקרא Transferrin נשא הברזל בפלסמה % מהברזל נלקחים לטובת ההמוגלובין באריתרופואזיס % מהברזל נשלח למאגר בכבד )וגם מעט בלב( ע"י החלבון. Ferritin דבר זה מאפשר את שימור הברזל בתוך התאים. 5-15% משמשים לתהליכים נוספים בגוף. **ישנו אובדן קטן של ברזל מהגוף, למרות המחזור והאגירה. נתונים אלו חשובים, כיוון שבאמצעותם נוכל להעריך אנמיה המאופיינת בחוסר ברזל נוכל למדוד את הFerritin ואת הTransferrin כדי להבין אם נוצרת בעיה עם ממשק הברזל בגוף.

16 הפרעות ותחלואות של אריתרוציטים: ישנם 2 מצבי קיצון עיקריים : אנמיה ירידה בהמטוקריט \מס' האריתרוציטים פוליצטמיה עליה בהמטוקריט\ מס' האריתרוציטים בהשוואה בין 2 מקרי קיצון אלו, נתמקד ב 3 ערכים: נפח התא, כמות תאי הדם האדומים וכמות ההמוגלובין. כאשר יהיה שינוי בPCV, בהכרח יהיה שינוי בRBC באותו הכיוון. לעומת זאת, Hb הינו ערך נפרד שאינו תלוי בהם בהכרח. לעיתים בירידה בRBC נראה גם ירידה בHb. לכן, מצב קיצון נוכל לאבחן ע"י: שינוי בPCV ובRBC שינוי בHb שינוי בPCV RBC, ובHb גם קומבינציה של 2 מאפיינים וגם קומבינציה של שלושתם תוכל להעיד על אחד ממצבי הקיצון. חריגות מהנורמה בבדיקת דם: באדם בריא, ערך ההמטוקריט התקין הוא כ 45%. כאשר ערך ההמטוקריט 30% ומטה זהו מצב של אנמיה. ערך המטוקריט 70% ומעלה פוליצטמיה. פוליציטמיה יחסית פוליציטמיה שנוצרת כתוצאה מירידה בנפח הפלסמה )למשל בהתייבשות(. הפלסמה מאבדת מים ובכך יורד נפח נוזל הדם ולכאורה אחוז האריתרוציטים עולה )מעל 70%(. זוהי אינה פוליצטמיה אמיתית, כיוון שפוליצטמיה אמיתית חייבת עליה במס' האריתרוציטים. ניתן לבדוק אם מדובר בהתייבשות ע"י בדיקת הפלסמה )בדיקת סה"כ המומסים בפלסמה חלבונים ושומנים solid/protein.total במצב של התייבשות ערך סה"כ המומסים בפלסמה יעלה(. בהשוואה בין אנמיה לפוליצטמיה, נוכל לראות כי באנמיה ישנה ירידה בPCV לעומת הפוליצטמיה בה ישנה עלייה בPCV. ירידה בPCV = פחות אריתרוציטים במערכת דבר המוביל להיפוקסיה, מחסור בחמצן בתאי הגוף. יש פחות נשאי חמצן בדם. עלייה בPCV = עליה בצמיגות הדם. הסטת הפרמטרים הנ"ל ברמת האוכלוסייה, עדות לבעיה אך לא לסיבה!

17 סטיית הפרמטרים מהממוצע : אנו רואים שיש שינוי בגודל ובכמות ההמוגלובין בתאים שונים. גודל תאים בגודל נורמלי נקראים נורמוציטים בעוד שתאים גדולים נקראים מאקרוציטים ותאים קטנים נקראים מיקרוציטים. כמות המוגלובין תא בעל כמות נורמלית של המוגלובין נקרא נורמו - כרומטיק, בעוד שתאים בעלי מעט המוגלובין נקראים היפו-כרומטיק ותאים בעלי הרבה המוגלובין נקראים היפר-כרומטיק. למעשה, שני מדדים אלו הם MCV וMCH. שינוי בRDW : טווח השונות בנפח של האריתרוציטים. כאשר ישנה עלייה בRDW יש שונות בMCV. אנו מגדירים מצב זה כאנאיזוציטוזיס המצאות של תאי דם בנפחים שונים בתוך הדם. דבר זה מאפשר סיווג אנמיות. השינוי בRDW מתבטא במס' סוגי שוני - ברוחב העקומה)כמה המשרעת של הגרף נפתחת( ובהסטת הגרף ימינה או שמאלה. העקומה בלבן מייצגת את המצב הנורמלי, בעוד שהעקומה האדומה מייצגת סיטואציה מסוימת. - כאשר אנו מסתכלים על הגרף השמאלי המתאר ספירוציטוזיס תורשתי ניתן לראות תזוזה שמאלה של העקומה. דבר זה אומר שנפח האריתרוציטים שכרגע במערכת קטן יותר. במקרה זה נהפכו לספירוציטים. - בעקומה ה 2 משמאל, ניתן לראות תזוזה קיצונית יותר שמאלה מעיד על סיטואציה דומה לעקומה הראשונה משמאל, אך יותר קיצונית. - בעקומה האמצעית ישנה הצרה של המשרעת דבר המעיד על שונות קטנה בגודל הארתירוציטים. האריתרוציטים יותר אחידים בגודלם, אך קטנים יותר )ישנה חריגה שמאלה(. - בעקומה השנייה מימין, ישנן 3 גבעות במקום 1 ישנה מחלה הגורמת לשונות עצומה באריתרוציטים. בקבלת עירוי דם היה ניתן לראות רק 2 פיקים אחד של החיה המקבלת את העירוי, שני של התורם. דבר זה יכול להיגרם ע"י אנמיה רגנרטיבית חמורה גורמת לשחרור של אריתרוציטים צעירים למערכת. בנוסף, מנגנון פיצוי של מח העצמות ליצר תאים צעירים )גדולים יותר ומשפיעים על השונות(. - בעקומה הימנית ביותר, ניתן לראות הסטה ימינה המעידה על ריבוי אריתרוציטים הגדולים מהרגיל. ישנן מס' הפרעות מורפולוגיות של אריתרוציטים. אנמיות שונות ומורפולוגיות שונות של האריתרוציטים ניתן לראות ע"י משטח דם. יכול לתת לנו אינפורמציה רבה בנוסף לCBC. צורה מסוימת של אריתרוציט אינה ספציפית לבעיה מסוימת, אלא יכולה להופיע בשלל מקרים, לדוגמא מאקרוציטים יכולים להופיע בבעיות כבד אצל אלכוהוליסטים ובנוסף יכולים להתבטא באנמיות מגה-לובלסטיות.

18 סיווג אנמיות: כאשר אנו באים לסווג אנמיה ואת גורמיה, אנו משתמשים במס' שיטות גישה פתופיזיולוגית )תפקודית(:כאשר ניתן לראות ירידה בהמטוקריט/המוגלובין/ MCV וניתן לקבוע בוודאות אנמיה, קיימים 2 סוגי אנמיה. אנמיה רלטיבית )יחסית( ניתן לראות אנמיה זאת בעיקר במקרי פציעה, עירוי או הריון. בהריון, האם מעבירה חמצן ומזון לעובר דרך חבל התבור. מס' האריתרוציטים ונפח הדם עולים, אך נפח הדם גדל בצורה יותר משמעותית. נוצרת אנמיה יחסית שבה מס' האריתרוציטים קטן ביחס לנפח הדם. במתן עירוי יכול להיגרם מיהול הדם עקב הוספת הנוזלים נפח נוזל הדם גדול ביחס למס' האריתרוציטים. ניתן לבדוק אם מדובר באנמיה יחסית כתוצאה מהידרציה ע"י בדיקת ריכוז המומסים בדם -.Total solid בבדיקה זו נקבל ברכיב הבין תאי ריכוז מומסים נמוך. בעת פציעה, ישנו איבוד רב של נפח הדם לעומת איבוד אריתרוציטים. בנוסף, ישנם בע"ח המסוגלים להפריש לדם אריתרוציטים ממאגרים שונים בעת פציעה. נקבל מצב של אנמיה יחסית בגלל הפער הגדול בנפח הדם, לעומת כמות האריתרוציטים שנראית "נורמלית". אנמיה אבסולוטית )מוחלטת( אנו מחלקים את קטגוריה זו ל 2 : - אנמיה מגיבה\רגנרטיבית הרס מוגבר של אריתרוציטים. מח העצמות מנסה לפצות על ההרס המוגבר, ומוציא לדם כמות גדולה של אריתרוציטים בצורתם הצעירה )שלא סיימו את הבשלתם(. - אנמיה לא מגיבה\ לא רגנרטיבית - ירידה בקצב יצור האריתרוציטים. הבעיה ביצירה עצמה. גישה מורפולוגית)ע"פ המראה(: ראשית, בדומה לגישה הפתופיזיולוגית אנו נדרשים לקבוע שמדובר באנמיה PCV( וריכוז ההמוגלובין(. אנמיה זו אנו מסווגים לפי המורפולוגיה של האריתרוציטים. נבדוק אנמיה זו לפי מדד הMCV נפח התא האדום. נוכל לסווג אנמיה זו ל 3 מצבים: 1. אנמיה מיקרוציטית מאופיינת באריתרוציטים בעלי נפח קטן. 2. אנמיה נורמוציטית מאופיינת באריתרוציטים בעלי נפח תקין, נורמלי. 3. אנמיה מאקרוציטית מאופיינת באריתרוציטים בעלי נפח גדול. גישה משולבת: גישה זו לוקחת בחשבון גם את תפקוד האריתרוציט וגם את גודלו. גם פה בדומה לגישות האחרות, ראשית צריך לקבוע כי ישנה אנמיה על סמך מדדי המטוקריט, RBC והמוגלובין. יש לוודא כי זו לא אנמיה יחסית בעזרת בדיקת Total solid של הפלסמה. לאחר מכן, ייבדק ערך הMCV והאנמיה תוגדר כמיקרוציטית/מאקרוציטית/ נורמוציטית. אנמיה נורמוציטית במצב זה, נחפש במשטח הדם הימצאותם של רטיקולוציטים. דבר זה יעיד על ייצור/רגנרציה ונוכל לקבוע אם מדובר באנמיה רגנרטיבית או לא רגנרטיבית. - ספירת רטיקולוציטים תקינה אנמיה של מחלה כרונית, חוסר בברזל התחלתי, חוסר של B12 \פולאט התחלתי, השפעת תרופות. במידה ושללנו את כל המקרים הללו יתכן והאנמיה נגרמת כתוצאה מבעיה במח העצמות שהפסיק ליצר תאי דם אדומים, מיאלודיפסיה )פגיעה בתא אב האחראי על הייצור( או מחלות נוספות. - ספירת רטיקולוציטים גבוהה בהנחה שבע"ח לא דימם או איבד נוזל, כנראה מדובר בהמוליזה. יכולה להיגרם כתוצאה משינויים אוסמוטיים )שינוי בריכוז המלחים בדם לדוגמא, מתן עירוי בעל ריכוז מלחים שלא מתאים לרמת המלחים בגוף מקבל העירוי(. אנמיה מיקרוציטית גם במקרה זה נבצע ספירה של רטיקולוציטים כדי לדעת אם האנמיה מגיבה\לא מגיבה. לאחר ספירת הרטיקולוציטים ניתן לסווג אנמיה זאת ל 2 : - היפורגנרטיבית מיקרוציטית האריתרוציטים קטנים וללא רגנרציה. רמת הFerritin בדם תיבדק, כיוון שהיא מעידה על רמת הברזל החופשי בדם. רמה נמוכה של Ferritin מעידה על מחסור בברזל, בעוד שרמה גבוה יכולה להעיד על חיידק/דלקת )מנגנון של הגוף, מפריש הרבה Ferritin כדי להכניס ברזל לתאים ולמנוע את הגעתו לפתוגן(. ניתן גם לבדוק את הברזל החופשי ואת רווית

19 הTransferrin. במצב זה נראה עלייה בכמות הTransferrin, כניסיון פיצוי על החוסר בברזל, וניסוי לשנע אותו אל תוך המערכת. רמת הסטורציה של הTransferrin תהיה נמוכה כיוון שאין מספיק ברזל. כאשר נראה רמת Ferritin נמוכה ורמת סטורציה נמוכה של,Transferrin דבר זה יעיד על אנמיה של חוסר ברזל. בדקנו ערכים אלו לאורך זמן. בגרף המצורף, ניתן לראות את הברזל האגור בחלק העליון ע"י בדיקת ערכי הFerritin,. וHemoglobin Transferrin ניתן לראות כי במצב נורמלי במח העצמות ישנם +2-3 ברזל, רמת סרום הפריטין הינה 150, אחוז הסטורציה הוא 40%, המטוקריט 45% והאריתרוציטים בעלי מופע נורמלי. השלב הבא שאנו רואים בגרף מתאר חוסר בברזל. חוסר זה בא לידי ביטוי בעיקר במאגרים ירידה בסרום הFerritin. הסטורציה יורדת מעט, אך ההמטוקריט נשאר קבוע בבדיקה רק של ההמטוקריט לא נוכל להסיק כי ישנו חוסר בברזל. הברזל במח העצמות מתחיל להיות נמוך! השלב הבא מתאר אריתרופואזה של מח העצמות במצב של חוסר בברזל. מאגרי הברזל ריקים לגמרי) 0 (, אחוז הסטורציה של הTransferrin יורד מתחת ל 30% וסרום הFerritin ממשיך לרדת. במצב זה נראה פגיעה בהמטוקריט. אין שינוי מורפולוגי נראה לעין במבנה האריתרוציט. בשלב האחרון אנמיה של חוסר ברזל מאגר הברזל ריק לגמרי, אחוז הסטורציה של הTransferrin נמוך מאוד. בנוסף לירידה בכל המדדים, זה השלב הראשון בו אנו רואים שינוי במורפולוגית האריתרוציטים hypochromic microcytic erythrocytes אריתרוציטים קטנים וחיוורים נגרם ע"י המחסור בהמוגלובין. בהסתכלות על משטח דם בסוג זה של אנמיה הנקראת היפוכרומזיה, ניתן לראות חיוורון מרכזי גדול, מיקרוציטוזיס )=אריתרוציטים קטנים מהממוצע( ואליפטוזיס )=בעלי צורה אליפטית(. ישנם גם תאים הנקראים cells" "Target תאי מטרה. ניתן לראות מופעים אלו באנמיה חמורה של מחסור בברזל. חוסר ברזל יכול לנבוע מתזונה לקויה, בעיות בספיגה של ברזל, מחלות כרוניות ממושכות, תולעים וטפילים חיצוניים. אם ערכי הFerritin, ברזל חופשי בדם וסרום הTransferrin נורמליים )אין חוסר בברזל(, נצטרך לבצע אלקטרופורזה לחלבון ההמוגלובין, על מנת לאתר מחלות תורשתיות היכולות לפגוע בחלבון זה )לדוגמא: תלסמיה, המוגלובין, E סידרובלסטיק אנמיה(. תלסמיה מחלה גנטית, מחסור בשרשרת אלפא/בטא הבונות את הגלובין. גם האם וגם האב יכולים להיות נשאים למחלה זו )בלי להראות את סימני המחלה(,רק כאשר בע"ח חולה ניתן לראות עליו את הסימנים. היצור המוגברת של שרשרת אחת על פני השנייה בחלבון הגלובין גורם לחוסר יציבות. בעת ייצור האריתרוציטים במח העצמות דבר זה מוביל ליצירת תאי מטרה שיעברו המוליזה )תאים לא יציבים הנשברים בקלות( או לאפופטוזיס )המתת האריתרוציט הפגום ). ניתן לראות בתלסמיה )בנוסף למיקרוציטים ולתאי המטרה( תאים בעלי גרגור סגלגל הנקראים. Basophilic stippling

20 היפררגנרטיבית מיקרוציטית האריתרוציטים קטנים אך המון רגנרציה )כמות רבה של רטיקולוציטים(. על מנת לסווג אנמיה זו יש צורך בספירת הספירוציטים. לרוב, הפגיעה באריתרוציטים בוגרים. אך, אפשרית פגיעה גם בשלבים מוקדמים.)IMHA( במחלה זו, ישנה פגיעה בצורות הצעירות של האריתרוציטים בתוך מח העצמות ואז לא נראה אריתרוציטים בוגרים בדם. באנמיה זו ישנה רגנרציה משמעותית של האריתרוציטים. בנוסף ישנה גם המוליזה רבה, חוץ/תוך וסקולרית, כאשר הגורם לה הוא שונה. במידה וזיהינו ספירוציטים בדם נבצע בדיקת,antiglobulin הימצאות נוגדנים כנגד גלובין. במידה וישנם נוגדנים, קיימת אנמיה המוליטית חיסונית. בחסרונם של נוגדנים אלו בבדיקה, תיתכן המחלה ספירוציטוזיס תורשתי. במידה ואין ספירוציטים בדם קיימת מחלה תורשתית הפוגעת בממברנת\אנזימי האריתרוציט. - אנמיה המוליטית סימפטומים: צהבת, שתן אדמדם, כבד וטחול מוגדלים )עקב הרס מוגבר של אריתרוציטים(, רמות גבוהות של בילירובין )לא מצומד( בדם, ירידה בהפטוגלובין, הרבה רטיקולוציטים. כאשר יש חשד באנמיה המוליטית, נבדוק ראשית המוגלובין חופשי בסרום)נוכל לדעת איזו המוליזה מתרחשת לאריתרוציטים תוך/חוץ תאית(. כאשר ההמוליזה,Intra-vascular מתרחשת בתוך הדם, נוכל לראות מס' מחלות היכולות לגרום למצב זה. כאשר ההמוליזה,Extra-vascular מתרחשת מחוץ לדם, נוכל לראות כי היא יכולה להתרחש עקב גורמים חיצוניים)הרעלה, תרופות, זיהומים( או עקב פגמים מולדים)פגם בממברנת התא ובאנזימים,,G6PD המוגלובינופטיות וספירוציטוזיס מורש(. ניתן לקבוע אם ההמוליזה הינה Intra או Extra וסקולארית ע"י מס' תופעות: 1. המוגלובינמיה רמות גבוהות של המוגלובין חופשי בדם. 2. המוגלובינוריה רמות גבוהות של המוגלובין בשתן. מתבטאת כגוון אדמדם בשתן. שני מצבים אלו אינם תקינים כיוון שלא אמור להתקבל המוגלובין חופשי בדם או בשתן, אלו מצבים פתולוגיים! כאשר נמצא המוגלובין חופשי בדם/שתן נוכל לשייך את ההמוליזה כIntra-vascular. דבר זה בדר"כ לא יתרחש ב- Extra vascular )מלבד במקרים קשים( כיוון שכל האריתרוציטים יושמדו בכבד ויפונו החוצה. 3. צהבת עקב העליה ברמת הבילירובין החופשי תתקבל צהבת בשני מקרי ההמוליזה. 4. הגדלה של הטחול תתרחש בדר"כ רק בExtra בגלל ההרס המוגבר של האריתרוציטים בטחול. 5.משטח דם בvascular Intra נראה בעיקר אריתרוציטים הנקראים "סכיזוציטים" )תאים שסועים(, cells" "Helmet )דמויי קסדה( ו" cells."fragmented red בvascular Extra בעיקר נראה ספירוציטים. המוליזה Intra וסקולארית יכולה להיגרם בגלל דפקטים בממברנה וחוסרים באנזימים, לעומת Extra וסקולארית שלרוב נגרמות מסיבות אימונולוגיות. צהבת ניתן לראות בעיקר בריריות. כאשר היא מופיעה בעין, משמע יש כמות גדולה של בילירובין בדם. המוגלובין בשתן בא לידי ביטוי הרבה יותר מהר מהדם ניתן להבחין בהמוגלובינוריה לפני המוגלובינמיה.

21 ספירוציטים מכילים פחות ממברנה מאריתרוציט תקין, דבר זה גורם להם להיות יותר שבירים ופחות עמידים בפני שינויים אוסמוטיים. על מנת לבדוק נוכחות ספירוציטים קיים מבחן המעבדה "שבירות אוסמוטית". למבחן זה נלקחו 2 חתולים, חתול בקרה בריא וחתול בעל אנמיה המוליטית. האריתרוציטים של שניהם הוכנסו לתוך ריכוזים עולים של תמיסת סליין. בדר"כ תמיסות סליין שבשימוש ע"י מרפאות וטרינריות הן בריכוז של ניתן לראות בניסוי זה שהאריתרוציט אינו מתפרק גם בריכוז נמוך יותר בחתול בריא לאריתרוציט יש מנעד ריכוזים שהוא יכול לעמוד בו מבלי לעבוד המוליזה. בחתול הבקרה רואים כי ההמוליזה התחילה בריכוז של 0.55, בעוד שבחתול החולה ההמוליזה התחילה מוקדם הרבה יותר בריכוז של ניתן לראות שבחתול חולה השבירות האוסמוטית מוגברת, דבר התומך בהימצאותם של ספירוציטים. בהנחה שבגוף ריכוז המלחים הוא 0.9% ואנו מחליפים אותו ב 0.5% - אנו יוצרים מצב בו בתוך האריתרוציטים יש יותר מלחים מהפלסמה. כדי ליצור שוויון ריכוזים, יכנסו מים לתוך האריתרוציט עד לפיצוצו )המוליזה(. תהליך זה מעיד על אנמיה המוליטית Extra וסקולארית. ההמוליזה מעידה על היותה של האנמיה המוליטית והימצאות הספירוציטים מעידה על היותה Extra וסקולארית כיוון שרק במסלול זה נוצר ספירוציט)בIntra האריתרוציט אינו מגיע לכבד(. ספירוציטים סכיזוציטים וcells Helmet

22 ספירוציטוזיס תורשתי בעיה כלשהי בחלבוני הממברנה. יכולה להתבטא כפגיעה במס' חלבנים או בשרשראות הספקטרין. סיבה חיצונית לאנמיה המוליטית חוץ וסקולרית. הטמנה של חלקיקי קרום תא פגועים. דבר זה גורם להיתקעותו של האריתרוציט בטחול והפיכתו לספירוציט ע"י המאקרופאגים בטחול. מחסור בG6PD סיבה חיצונית לאנמיה המוליטית חוץ וסקולרית. G6PD אחראי לנזקים חמצוניים ולמחזור הגלוטטיון. כאשר ישנו מחמצן ישנה פגיעה בהמוגלובין, באריתרוציטים ובממברנה שלהם. דבר זה גורם ליצירת גופיפי היינץ ופוגע ביכולת למחזר את הגלוטטיון. כתוצאה מכך, אנו מקבלים אריתרוציט פגום בעל נזקים חמצוניים. חומרים המייצרים רדיקלים חמצוניים )לדוגמא: תרופות למלריה הגורמות נזק חמצוני חזק, נפטלין, קטניות ופול, דלקת( מגבירים מערכת זו של הגלוטטיון הלא מחוזר כולם מקדמי חמצון. לגוף אין יכולת להתמודד עם נזקים חמצוניים אלו עקב חוסר בGSH הנובע מהחוסר באנזים. G6PD הגן של מחלה זו מקודד על כרומוזום הX, המחלה בעלת תאחיזה על כרומוזום זה. לגברים יש סיכוי גבוה יותר לחלות במחלה זו כיוון שהם בעלי כרומוזום X אחד בלבד, לעומת נשים הבעלות 2X. זהו גן כמותי במידה ויש מספיק ממנו לא תופיע במחלה. לכן נשים בעלות כרומוזום X נוסף תקין, לא יחלו בG6PD. סיווג של ארגון הבריאות העולמי לקב' עפ"י רמת החוסר באנזים G6PD

23 אנמיה חרמשית אנמיה שיכולה לגרום המוליזה. זוהי מחלה מבנית של ההמוגלובין שבה מתרחשת תקלה בשרשרת הבטא של ח. האמינו. מתרחש שינוי גנטי של בסיס A לT הגורם ליצירת ח. האמינו Valine במקום הח. האמינית. Glutamate דבר זה גורם למבנה מעוות של אריתרוציטים בצורת חרמש עקב תקלה בממברנת התא. אריתרוציט מסוג זה אינו מסוגל לשאת חמצן. ח. האמינו Valine נדבקת לח. אמינו אחרות משרשרת בטא ליצירת שרשראות. S מתקבלים פולימרים קשיחים ומוצלבים הגורמים לעיוותו של האריתרוציט. אריתרוציטים אלו יכולים לעיתים לגרום לחסימות של כלי דם. מראה מורפולוגי של אנמיה חרמשית הרעלת עופרת גורמת ליצירת, basophilic stipplings בדומה לתליסמיה. העופרת נצמדת לתוך חלקים מההמוגלובין הגורמת להיווצרות מופע זה באריתרוציטים.

24 אנמיה מאקרוציטית באנמיה זו נפח האריתרוציט גדול מהנורמלי. נתחיל מבדיקת רטיקולוציטים כמו בכל אנמיה שנתקלנו בה עד כה. כמות רטיקולוציטים נמוכה פגיעה ביצור האריתרוציטים. בשלב זה בודקים אם ישנם נויטרופילים בעלי מס' אונות וערך.MCV>115 דבר זה בדר"כ נובע ממחסור בB12 ובחומצה פולית. אם לא נמצאו נויטרופילים בעלי מס' אונות וערך הMCV<115, אנמיה זו יכולה לנבוע ממחלות כבד, פגיעה בתירואיד או תסמונת דאון. במידה וכל אלו נשללו, כנראה שמדובר במחלה של פגיעה ביצור האריתרוציטים. כמות ריטקולוציטים גבוהה אנמיה רגנרטיבית, מדובר בהמוליזה. אנמיה מגהלובלסטית מאופיינת באריתרוציטים ענקיים, בדר"כ נובעת מחוסרים תזונתיים של ויטמין B12 או ח. פולית. לעיתים יכולה לנבוע מתרופות אנטי מטבוליות)ניתנות בכימותרפיה(, פגמים גנטיים במטבוליזם או סרטן הדם של אריתרוציטים. במצב זה, ישנה האטה ביצור הDNA בתהליך האריתרופואזיס - ההתמיינות מפסיקה לאחר 3 חלוקות ואנו מקבלים מעט תאים, תאים אלו יהיו גדולים מהנורמל האריתרוציט הבוגר בגודלו של רטיקולוציט. במשטח הדם ניתן לראות מאקרוציטוזיס )גידול של האריתרוציטים( והופעת נויטרופילים רבי אונות. ישנם מס' מופעים נוספים לא תקינים של אריתרוציטים : Nucleated RBC הופעת נורמובלסטים / מטהרובריציטים בעלי גרעין..DNA הופעת גופיף קטן, שאריות Howell Jolly body יכולים להתרחש עקב כשל בטחול או אחרי ניתוח להסרתו. Acanthocytes אריתרוציטים שיוצאות מהם תוספות שונות. יכול להתרחש בכשל כבד וכליה.

25 Primary Hemostasis המוסטזיס וקרישת הדם: בתוך כלי הדם מתרחש המוסטזיס מאזן בין קרישה )coagulation( ופירוק הקריש )fibrinolysis(. מרכיביה העיקריים של ההמוסטזיס )בעת פגיעה בכלי הדם(: כיווץ כלי הדם מסייע בהאטת זרימת הדם בכדי לשמר לחץ דם ולמנוע אובדן של דם נוסף. אקטיבציה של טסיות השכבה החיצונית של כלי הדם היא אנדותל. מתחתיה קיימת שכבת חיבור קולגנית המרפדת את כלי הדם מבפנים. ברגע שהאנדותל נפרץ והקולגן נחשף, מתרחש שפעול של הטסיות. לאחר מכן בסיוע של vwf ופיברינוגן נוצרת סתימה העשויה טסיות ונקראת Plug"."Platelet מפל הקרישה יש שיווי משקל בין מפל הקרישה לבין שפעול הטסיות. מאוקטב ע"י Factor" " Tissue המשתחרר מהרקמה בעת פציעתה. הוא גורם לשחרור חומר הנקרא "Thrombin" שהופך פיברינוגן לפיברין. Secondary Hemostasi s רק לאחר ביצוע שלבי הPrimary והSecondary יווצר קריש הדם. מיד לאחר היווצרות הקריש מתחילים תהליכים באמצעות החומר Plasmin ה, מסייעים לפירוק הקריש. דבר זה תורם לשמירת המאזן בין פירוק הקריש לבניית הקריש. בנוסף, קיימים פקטורים מונעי קרישה בדם Mechanisms" "Antithrombotic Control שמטרתם למנוע היווצרות קרישים מיותרים ו"פקקים" בכלי הדם. באיור זה, ניתן לראות סדר שלבים של ההמוסטזיס : מתרחשת פגיעה בכלי הדם שגורמת לחשיפת הקולגן. בעקבות כך מתרחשת הידבקות\הצמדות של הטסיות ואקטיבציה שלהן. בזכות האקטיבציה מתרחשים מס' תהליכים: 1. שינוי צורתן של הטסיות 2. הגרנולות בתוך הטסיות מופרשות החוצה 3. הפרשת גליקופרוטאינים המצויים ע"ג הטסית )עוברים אקטיבציה( - הומוסטזיס ראשוני: הטסיות מפרישות חומר הנקרא "Serotonin" הורמון ה"אושר", מגיע למוח וגורם לתחושת רגיעה )נוגד חרדה( - גורם לתופעה הנקראת " Thromboxane" כיווץ כלי הדם, בשילוב עם ההורמון, " Vasoconstriction" המופרש גם הוא מהטסית. תופעה זו גורמת להאטה בזרימת הדם. בנוסף, לאחר אקטיבציית הטסיות, ישנה יצירת אגרגטים)תלכידים( של טסיות הטסיות מצויות במארז. זוהי למעשה היצירה של הפקק ההמוסטטי הראשוני ע"י מניעת איבוד דם נוסף ואקטיבציה של הטסית. - הומוסטזיס שניוני: על מנת ליצור את הפקק ההמוסטטי היציב, בנוסף לתהליכים אלו יש צורך בהפעלת מפל הקרישה ע"י Tissue factor והפעלת חלבוני הקרישה.)Fibrin( תהליך זה תלוי גם באקטיבציה של הטסיות גורמת להפרשת פוספוליפידים המפעילים את מפל הקרישה. יש צורך ב 2 תהליכים אלו על מנת ליצור קריש דם יציב. מגהקריוציטופואזיס יצירת מגהקריוציטים, תלויה בהורמונים מסוימים. מתחיל בתור תא אב) cell ) Stem שמתמיין לתאים ספציפיים progenitors. Megakaryocyte לאחר תהליכי שגשוג והתמיינות יתקבל מגה-קריוציט לא בשל, תהליך ההבשלה גורר המשך מיטוזות בתוך הגרעין. גרעינו הוא רב אונתי ויש בתוכו יותר מעותק אחד של כרומוזומים )בבן אדם 64n ובעכבר 256n(. תא זה זקוק לעותקים רבים של DNA כדי שהתא יוכל להגיע לגודל עצום ולהפריש מס' רב מאוד של טסיות בהמשך. גרעין למעשה מקנה לו יציבות בעת הציטופלזמה שלו. לאחר הבשלתו, מתחיל תא זה להפריש את הטסיות. מגה-קריוציט=תא בעל גרעין ענק. ההורמון שגורם לתהליכי ההתמיינות והשגשוג הוא ההורמון,TPO או טרומבופואטין. הוא דומה מאוד לאריתרופואטין )הומולוגי(. הוא מגיע בעיקר מהכבד והכליה, נוסע בזרם הדם

26 למח העצמות וגורם ליצור מוגבר של מגה-קריוציטים. תאים פולי-פלואידיים )לדוגמא, מגה-קירוציט ותאי כבד( אלו תאים שעברו דפרנציאציה)=התמיינות( סופית ואינם יכולים לחזור אחורה למצבם המקורי הם מתמחים בתחום אליו התמיינו בלבד. מגה-קריוציט יושב באזור הECM של מח העצמות צמוד לנימות דם המהוות את התווך בין מח העצמות למחזור הדם. תאי המגה-קריוציט בעלי "פודוזום" שלוחות דמויות רגליים הנפרשות לתוך הנימה שבמח העצמות. נימות אלו הינן "חדורות" - הן סינוסים, מאפשרות מעבר של תאים שלמים. מהפודוזום למעשה מתפרקות הטסיות וממשיכות לזרם הדם. לטסית הבוגרת ישנם 2 מופעים: 1. מנוחה על הטסית ישנם קולטנים רבים לחומרים שונים )לדוגמא, טרומבין,,ADP אפינפרין, פיברינוגן, קולגן וכו'(. ברגע שקולגן יקלט ע"י אחד מקולטני הטסית, היא תשנה את תצורתה ממנוחה, תעבור אקטיבציה. 2. לאחר שפעול הטסית הופכת להיות דביקה ונצמדת לטסיות נוספות ולסביבתה. מבנה הטסית: אברונים הטסית בעלת מיטוכונדריה, גולג'י וריבוזומים. דבר זה מאפשר לה לבצע מטבוליזם אירובי ואנאירובי להבדיל מהאריתרוציטים )בהם קיים רק מטבוליזם אנאירובי ע"י גליקוליזה(. הטסית בעלת מיקרוטובולי, דבר המאפשר לה לנוע ולשנות את צורתה. בנוסף, קיימות בתוכה גרנולות גליקוגן המהוות מאגרי אנרגיה. גרנולות לטסיות ישנם מס' סוגי גרנולות. גרנולות מסוג אלפא )חלבונים ייחודיים לטסיות, פקטורי קרישה ועוד(, גרנולות מסוג דלתא )גרנולות דחוסות המבצעות אקטיבציה לטסית(, ליזוזום ופרוקסיזום. קולטנים קולטנים גלויים לחלבוני ECM רבים )קולגן, פיברונקטין, למנין( וקולטנים סמויים שיופיעו רק בסיטואציות מסוימות)פיברינוגן, חלבוני דלקת(. בטסית קיימים כל מרכיבי התא, מלבד גרעין התא! הגרנולות הדחוסות)מסוג דלתא( מכילות Serotonin ויוני סידן +2. Ca בעת פירצה בכלי דם, דם מתחיל לזרום החוצה דרך הפירצה. הטסיות נדבקות לECM, לקולגן ואחת לשנייה. הפירצה כעת חסומה ע"י פקק של טסיות. הטסיות שינוי מצבן ממנוחה לאקטיבציה. לאחר האקטיבציה ניתן לראות כי בחלקן נעלם הגרגור גרנולות הטסיות הופרשו החוצה, דה-גרנולציה. תהליך זה מתרחש בהכרח לאחר האקטיבציה. בהמשך ניתן לראות כי כל הטסיות מאוקטבות ולאחר ביצוע דה-גרנולציה, ניתן להבחין במארג סיבים שחורים, הם סיבי הפיברין )חלבון מסיס בשם פברינוגן הנמצא בפלסמה, בעת אות מסויים של הפעלת מפל הקרישה ע"י פקטורי הקרישה הוא הופך לחלבון לא מסיס בשם פיברין = יצירת הסיבים(. הפיברין מהדק את כל הטסיות אחת לשניה )בנוסף גם תאי דם אדומים ולבנים שנקלעו לפקק הזה( ואז פירצה זו נסגרת נוצר פקק המוסטטי.

27 סיכום תהליך יצירת הפקק ההמוסטטי: ראשית, מתרחשת פציעה של כלי הדם, ישנה יציאת דם ומרכיביו מכלי הדם. כיווץ כלי הדם ע"י שריר חלק המקיף את כלי הדם. יצירת הפקק הראשוני התקבצות הטסיות)אגרגציה(. בעקבות האגרגציה מתחיל תהליך שפעול הטסיות משנות את צורתן ונדבקות לקולגן,לECM ואחת לשנייה. שפעול חלבוני מקדמי הקרישה יצירת רשת פיברין. התחלה של פיברינוליזה הקריש מתחיל לעבור פירוק על מנת לתקן את הרקמה )במידה ואפשר ע"י חומרי הבניין של הרקמה המקורית ולכן ישנו צורך בסילוק הקריש כדי לפנות להם מקום. במידה והחתך עמוק מדי, היווצרות רקמת צלקת- רקמת חיבור קולגנית(. אגרגציית טסיות הטסיות יוצרות ריכוזים צפופים. כאשר נלקחת דגימת דם מהגוף ונמצאת במבחנה ללא נוגדי קרישה, הטסיות מזהות את דפנות המבחנה כגורם זר)עקב החוסר באנדותל המקיף את פנים כלי הדם(, דבר זה מספיק על מנת לשפעל את הטסיות ולגרום להן לאגרגציה. מה מביא לאגרגציית הטסיות? בשביל לבדוק זאת, נסתכל על מבחן אגרגציה. ניקח טסיות בלבד ונשים אותן בתוך מבחנה )טסיות במצב מנוחה(. נוסיף מגנט אשר יגרום לתנועתיות הטסיות במבחנה. גרף זה מתאר את אחוז האגרגציה של הטסיות כתלות בזמן. הגרף מתחיל ב 0% אגרגציה, כאשר בתמיסה נמצא נוגד קרישה )אין אגרגציה של הטסיות במגע עם הזכוכית(. בשלב מסוים )חץ כחול( מוסיפים לתמיסה אגוניסט, חומר הגורם לאגרגציה חלבון המזוהה ע"י קולטני הטסיות. לאחר הוספתו ישנה קפיצה ותחילת אקטיבציה של הטסיות - מתחילות לשנות צורתן ולהצמד אחת לשניה. תוך מס' דק' הן עוברות אגרגציה ויוצרות תלכידים. דרך בדיקת האגרגציה היא מבחן תלוי העברה של אור. טסיות העוברות אגרגציה מאפשרות יותר מעבר אור לעומת טסיות שאינן עברו אגרגציה )הנמצאות בתרחיף(. לוקחים בהתחלה )Platelet rich plasma( PRP ומכניסים טסיות אלו אל תוך תרחיף ומעבירים אור כדי לבדוק את הבליעה ואורכי הגל המתקבלים. מתחילים מ 0% אגרגציה מוסיפים את המגנט והאגוניסט ורואים כי בחלוף הזמן עכירות התמיסה יורדת בגלל אקטיבצית הטסיות ויצירת האגרגטים. באמצעות מכשיר הנקרא אגרוגומטר, ניתן למדוד את האגרגציה. מכשיר זה מבצע את המדידה באמצעות מנורה וחיישן המודדים את מעבר האור דרך תמיסת הטסיות במצבים שונים של אגרגציה. בהסתכלות על תחילת הגרף, כאשר הטסיות נמצאות במצב מנוחה, ניתן לראות ירידה קטנה הנובעת מהדבקות הטסיות אחת לשניה לאחר הוספת האגוניסט, ובעיקר בגלל שינוי צורתן. הפיק השלילי )כביכול אגרגציה שלילית( מסמל מעבר פחות טוב של אור עקב שינוי צורתן של הטסיות. בשלב של 50% אגרגציה ניתן לראות עלייה חדה בגרף הנובעת מהפרשת הגרנולות הנמצאות בתוך הטסיות. נק' הפיק העליונה מתקבלת כפלאטו למקסימום אגרגציה שניתן לקבל.

28 האם האגרגציה מובילה בהכרח לאקטיבציה של הטסיות? כן, האגרגציה מובילה לאקטיבציה של הטסיות בתנאי שאינה הפיכה. אקטיבצית הטסיות כוללת: - הפרשת חלבונים המקדמים אגרגציה )טסיות נהיות דביקות יותר, נצמדות זו לזו ולקולגן ) - הפרשת חלבונים מקדמי קרישה - הפרשת חומרים המעוררים פעילות דלקתית הטסית הפעילה היא פרו-קרישתית )procoagulation( בעד קרישה, היא עדין לא מבטאת חלבוני קרישה. נמצאת בשלב של "קדם קרישה". אגרגציה הכוחות הפועלים: כוחות מקדמי אגרגציה נטיית הטסיות להדבק לקולגן )בעזרת קולטן ממברנלי ספציפי לקולגן( נטייתן להידבק זו לזו )באמצעות ליגנד מוסתר( כוחות מתנגדי אגרגציה זרימת הדם ניתן להבין שלהצרת כלי הדם ישנה משמעות בתרומה לאגרגציה. סטטיסטית, סיכוי נמוך שטסיות בזרם הדם יתנגשו אחת בשניה וידבקו. הכוחות המתנגדים חזקים מהכוחות מעודדי הקרישה. מהירויות זרימת הדם: זרימת דם איטית: )במצבים של הצרת כלי הדם, או מצבים פתולוגיים הגורמים לכך( די בקולטנים הגלויים ובחשיפת הליגנדים להדביק טסיות זו לזו o האגרגציה בלתי הפיכה o הטסית משופעלת והיא פרו-קרישתית o במידה ומצב זה הינו פתולוגי ולא נגרם כתוצאה מפגיעה בכלי דם, הוא נחשב כמסכן חיים. עלול לגרום להיווצרות קרישי דם בצורה ספונטנית. זרימת דם מהירה : בנוכחות קולטנים-ליגנדים בלבד, האגרגציה הפיכה ואין אקטיבציה o הטסיות נדבקות זו לזו )אגרגציה ראשונית( o מפרישות רשת דייגים, החלבון פאקטור )vwf( 8 לוכד ומגשר בין הטסיות )אגרגציה שניונית( o האגרגציה כעת אינה הפיכה )לאחר האגרגציה השניונית( o הטסית משופעלת והיא פרו-קרישתית o במבט על גרף האגרגומטר, ציר הX מסמל את הזמן שעבר מתחילת הריאקציה, כאשר ציר הY מסמל את מעבר האור דרך הPRP. בנק' מס' 1)0=t( אנו מוסיפים אגוניסט הגורםלתחילת האגרגציה הטסיות תופחות ומשנות צורתן לצורה דמוית כוכב. בשלב 3 ניתן לראות אגרגציה מהירה )על סמך השיפוע החד( ובשלב 4 ניתן להתחיל לראות אגרגטים בגדלים שונים)קו עבה המסמל משרעת עבור גדלי האגרגטים השונים, אגרגט גדול יתן Optical Density שונה משל אגרגט קטן(. בנק' 5 מגיעים לפלאטו מקס' אגרגציה, בעוד שבנק' 6 ניתן לראות ירידה באגרגציה עקב התפרקות האגרגטים )תהליך זה הפיך(. האגוניסט שהשתמשו בו בניסוי זה הוא, APD חומר הגורם לאגרגציה ראשונית.

29 הגרף המצורף מתאר העברה של אור כתלות בזמן. לכל אות בגרף, משויך מתן אגוניסט שונה לקב' טסיות. A מתאר אגרגציה ראשונית והפיכה )עליה בריכוז האור שעובר הוא עדות להיווצרות אגרגטים, ולאחר מכן ירידה המסמלת את התפרקות האגרגטים(. ללא שפעול הטסיות. קיבל את האגוניסט בזמן. 0 D אגרגציה שניונית בלבד חסר הפיק הראשון שמתאר את האגרגציה הראשונית, מתחילה עליה מאוחרת בגרף המתארת אגרגציה שניונית - שימוש באגוניסט היכול לגרום לאגרגציה שניונית בלבד. האגוניסט הוסף בזמן 2=t., ואגוניסט נוסף בt=2 קיבל את האגוניסט הראשון בעת 0=t B כך שהתקבלו אגרגציה ראשונית ושניונית. C ניתן לראות אגרגציה ראשונית הממשיכה לשניונית, ניתן אגוניסט בזמן 0=t היודע לגרום ל 2 האגרגציות להתרחש. אצל בע"ח בריא בעל כמות תקינה של טסיות, נראה אגרגציה מסוג C, שהינה אגרגציה יעילה. אצל בע"ח לא בריא, בעל חוסר בפקטור Wvf( 8 ) תתרחש בעיה ולא נקבל קריש. מס' דוגמאות למשרי אגרגציה : - קולגן מקיף כלי דם חסום עד לרגע הפציעה, יכול לגרום לאגרגציה. - אפינפרין )אדרנלין(, הטסיות מגיבות אליו, יכול לגרום לאגרגציה. מופרש במצבי,fight or flight גרם לטסיות להיות במצב "דרוך". -,ADP ריכוזים שונים שלו מובילים לשוני באגרגציה. כל חומר שהינו אגוניסט, חייב להיות בעל רצפטור )קולטן( מתאים על גבי הטסית. Prothrombinase פקטורי הקרישה: ראשית, נמתקד במסגרת האדומה תהליכים המתרחשים על גבי הטסית. סימון "a" מסמל פקטור קרישה מאוקטב, משופעל. קיים פקטור קרישה Prothrombin II שהופך לIIa Thrombin באמצעות האנזים.Prothrombinase דבר זה מהווה את אקטיבצית הטסית. ברגע שהטסית מאוקטבת, ניתן לראות שIIa Thrombin ממשיך הלאה והופך פיברינוגן לפיברין, בהמשך באמצעות פקטור 13 אנו מקלים קריש יציב. למעשה, כל תהליך זה מתרחש ע"י טסיות וחלבוני קרישה ישנו מפל של תהליכים שמבצע את המעבר מ"קדם קרישה" לקרישה עצמה. כלומר, שטח פני הטסית הופך לשולחן עבודה עליו מתרחשים תהליכים אנזימתיים המשפעלים חלבוני קרישה המאפשרים הפיכת פיברינוגן לפיברין ויצירת הקריש. בתוך רשימת פקטורי הקרישה, ישנם 15 חלבוני פלסמה העובדים במתכונת של מפל מתחילים מפקטור מס' 13 בראש הרשימה ומגיעים עד לפקטור מס' 1 הנמצא בתחתית הרשימה פיברין. המסלול הפנימי)אינטרינזי( חלק מפקטורים אלו עוברים אקטיבציה ראשונית בתוך כלי הדם ברגע שהאפיתל נפגע. המסלול החיצוני)אקסטרינזי( חלקם עוברים אקטיבציה ברגע שהפלסמה יוצאת מכלי הדם. רוב פקטורי הקרישה מיוצרים בכבד, אך יכולים להיווצר גם במגה-קריוציטים ובאנדותל.

30 המסלול הפנימי והחיצוני מתאחדים בנק' מסוימת למסלול שנקרא Common pathway המסלול המשותף. כל התהליכים בנק' איחוד זו )הנק' המשותפת( מתרחשים על גבי הטסיות המאוקטבות. שלב זה מתרחש אחרי ביצוע 2 האגרגציות, על מנת לגרום לאקטיבצית הטסיות. שימו לב כי הצטלבות בין 3 המסלולים, מתרחשת על פני השטח של הטסית המשופעלת טבלת פקטורי הקרישה : אין צורך לזכור את כולם בע"פ, רק את החשובים שמפורטים למטה. הרשימה מתחילה בפקטור מס' 1, זהו הפיברינוגן שהפוך לסיבי הפיברין, ונגמרת בפקטור 13 )מייצב הפיברין(. למרות סדר זה של הטבלה, מפל הקרישה מתחיל מפקטור 13 וממשיך עד להגעתו לפקטור מס'. 1 כאשר מסתכלים על בסיסם של החלבונים )Nature( ניתן לראות שרובם חלבוני פלסמה, מלבד בודדים המהווים גליקופרוטאינים ממברנליים. בנוסף, ניתן לראות כי מרביתם אכן מיוצרים בכבד. חלקם מיוצרים במח העצמות, בטסיות וחלקם אף יכולים להיווצר בכל תא הקיים בגוף )בכדי לפתור מקרים כדוגמת דימום פנימי(. בהסתכלות על, PATHWAY;Function ניתן לראות את החלוקה בין המסלול המשותף, החיצוני והפנימי. לכל חלבון תפקיד ספציפי המקדם אותנו לשלב הבא במפל הקרישה. פקטור מס' 1 פיברינוגן הופך לפיברין )מעבר מחלבון מסיס במים לחלבון לא מסיס(,מארג התופס את כל הקריש. נמצא במסלול המשותף. פקטור מס' 2 פרוטרומבין הופך לטרומבין, כדי שהטרומבין יוכל להפוך את הפיברינוגן לפיברין. מגיע מהכבד ונמצא במסלול המשותף. פקטור מס' 3 Factor Tissue מתחיל את המסלול החיצוני, קסקדת האקטיבציה החיצונית )מחוץ לכלי הדם(. פקטור מס' 4 יוני סידן +2 Ca אינם חלבון, נמצאים בפלסמה. נדרשים בכל שלבי תהליך הקרישה, תמיד נוכחים. במידה ונרצה למנוע את תהליך הקרישה, ניתן להוציא את הסידן מהתמיסה )ע"י קלציה, לכידת יוני הסידן(. לדוגמא, נוגד הקרישה EDTA מכיל חומר הקושר את יוני הסידן ומרחיק אותם החוצה כך שלא יוכלו להשתתף בתהליכי הקרישה. הפלסמה מכילה את כל פקטורי הקרישה, אך שום קרישה לא תתבצע בלעדיהם. פקטור מס' 8,vWF או בשם אחר (AHF) Anti hemophilic factor לוכד ומגשר בין הטסיות. אחראי לאגרגציה השניונית. במצב של מחלת המופיליה A הוא חסר. עלולות להיווצר בעיות בקרישה כאשר זרימת הדם היא גבוהה. פקטור מס' 12 factor Hageman שייך למערכת האינפרנזית, מאקטב חלבון הנקרא פלסמין, חלבון קשור לאקטיבצית הדלקת ובעל תפקידים נוספים.

31 סיכום מפל הקרישה : מורכב מ 3 מסלולים עיקריים: אקסטרנזי )חיצוני(, אינטרינזי )פנימי( ומשותף, כאשר ההבדל ביניהם הוא מיקום התרחשות האקטיבציה הראשונה של פקטורי הקרישה. לאחר 3 מסלולים אלו מתקבל קריש הדם היציב. במסלולי האקסטרינזי )חיצוני( פקטור מס' 3, factor,tissue עובר אקטיבציה ונהפך לTFa ) activated(. על מנת לעבור אקטיבציה, נדרשת נוכחות של יוני סידן ופוספוליפידים. זהו השלב הראשון שמפעיל את מערכת זאת. ניתן לראות שפקטור זה בנוכחות סידן ופוספוליפידים הולך ומשפעל את פקטור. 10 המסלול האינטרינזי )פנימי( קולגן ביחד עם basement membrane מאקטבים את הטסיות דבר זה גורם לאקטוב פקטור. 12 בתהליך זה אין צורך ביוני סידן. מפל הריכוזים ממשיך, כך שפקטור 12 מאקטב את 11 וכו' הלאה. פקטור 9 מאקטב את פקטור 8,,vWF אותה רשת הדייגים שהטסית מפרישה החוצה על מנת ליצר את הקריש היותר מתקדם. פקטור )vwf( 8 וTF מהמסלול האקסטרינזי מאקטבים את פקטור מס' 10 בסינכרון. הפרין )Heparin( חומר אנטי קואוגולנט, מעכב קרישה. פוגע בשפעולם של פקטור 10 ופקטור 2 )טרומבין( ובכך מעכב את תהליך הקרישה כולו. ישנם מס' מעכבי קרישה נוספים דומים היכולים לעכב אקטיבציה של פקטורים אלו. פקטור מס' 10 נדרש על מנת לאקטב את פקטור מס' 5. פקטור 5 עובר אקטיבציה בנוכחות סידן וגורם לשפעולו של פקטור. 2 ניתן לראות שפקטור קרישה מס' 2 טרומבין, מאקטב את פקטור מס' 1, פיברינוגן. לאחר האגרגציה שהזכרנו קודם, טסיות אלו כבר מאוקטבות ונוצר הקריש היציב והסופי, אשר מכיל גם אגרגט טסיות וגם סיבי פיברין שמייצבים אותו. בסופו של יום, גורלו של קריש זה לעבור פירוק )כדי לקדם את החלמתה של הרקמה(. פלסמינוגן קדם אנזים )במצבו הלא פעיל(, עובר שפעול לפלסמין שיפרק את הקריש. ניתן להשתמש בתרופה (, Tissue plasminogen activator( tpa מכילה חלבון המעביר את הפלסמינוגן לפלסמין. יכול לסייע במקרה של קריש דם שנדד למוח בחלון הזדמנויות של כ-שעתיים. ניתן לתת tpa שיפרק את הקריש דבר זה יכול להציל חיים. Aminocaproic acid שם נוסף לתרופה זו הוא הקסהקפרון. זהו חומר המעכב את פירוקו של הקריש וגורם לכך שהקריש היציב ישאר יותר זמן. ניתן לתת לבע"ח הסובל מדימומים.

32 פרוטרומבינאז פקטור 10, אנזים מיוחד השייך לקבוצת אנזימים מאד מיוחדת וייחודית, שבזכותם אפשר להגביל ולרכז את מאמצי הקרישה לסביבת הטסית. אנזים זה עוסק בפירוק פרוטרומבין לקבלת טרומבין, מבצע זאת במהירות גבוה מאוד כדי למנוע סכנת חיים. בכדי לאקטב את פקטור 10 מתרחשת עליו קרבוקסילציה. מעורבות ושל ויטמין K נדרשת על מנת לחזר את האנזים שיוכל לבצע את הקרבוקסילציה שוב ושוב. יש שימוש בויטמין K בפקטורי שעתוק רבים נוספים כדי שיוכלו למחזר את עצמם. ורפארין רעל חולדות, נוגד קרישה הנמכר בתור קוביות כפיתיון. הרעל אינו רעיל עד להגעתו לכבד. החולדה אוכלת אותו והוא מתפרק בכבד, גורם למות החולדה תוך 2-3 ימים. יכול להישאר בכבד של בע"ח בין ימים. הרעלה זו פוגעת בפקטורי הקרישה, גורמת לדימומים )לעיתים דימומים מסיביים היכולים לגרום למוות(. הוא עושה זאת ע"י חסימת החיזור של האנזים. הפתרון להרעלה זו, הוא מתן ויטמין K ובכך להגביר את התחרות בין ויטמין K לבין הרעל. דבר זה יגרום לשחזור מעגל הקרבוקסילציה של פקטורי הקרישה. ויטמין K מיוצר ביונקים בתוך מערכת העיכול ע"י החיידקים הסימביונטים שגרים בתוכה. ויטמין זה חשוב ביותר בתהליך הקרישה. מסומנים בורוד פקטורי הקרישה שיכולים להיפגע מורפארין : פקטור מס' 2 פקטור מס' 7 פקטור מס' 9 פקטור מס' 10 חוסרים בפקטורים והמופיליה: המופיליה A חוסר בפקטור מס' 8 המופיליה B חוסר בפקטור מס' 9 המופיליה C חוסר בפקטור מס' 11 סיכום נוסף למפל הקרישה: ישנם 2 מסלולים אקסטרינזי ואינטרינזי, המתאחדים למסלול המשותף על גבי הטסית באמצעות פקטור 10 )האנזים טרומבינאז( המפרק את הפרוטרומבין לטרומבין. אותו הטורמבין נדרש על מנת לפרק את הפיברינוגן לפיברין. הפיברין באמצעות פקטור 13 יוצר קשרים מוצלבים המרכיבים את הקריש.

33 פיברינוליזה: ליזיס=פירוק, תהליך פירוק הפיברין, פירוק הקריש. יש צורך בפירוק הקריש ישר לאחר היווצרותו, כדי להשיג שליטה בקרישה עודפת. קרישת יתר הינה תהליך מסוכן שיכול להביא לחסמים בתוך כלי דם ולמנוע את העברת הדם התקינה. לדוגמא אצל אנשים מבוגרים לעיתים מופיעות דליות, ורידים מורחבים ברגליים שעברו תהליך דלקתי. זרימת הדם בכלי דם אלו אינה טובה ויכולים להיווצר שם קרישים יותר בקלות )עקב זרימת הדם האיטית(. קרישים אלו יכולים לטייל בזרם הדם ללב, לריאות ולמוח, לחסום כלי דם וליצור סכנת חיים. זהו החלק ה 2 בתהליך ההמוסטזיס פירוק הקריש. תהליך הפיברינוליזה: בשלב זה, הפיברין המיוצב צריך לעבור פירוק. האנזים פלסמין, פקטור מס' 12, מתחיל לפרק את הפיברין ואת הפיברין המיוצב. הוא מבצע זאת באמצעות חלבונים פרוטאוליטיים antiplasmin, α2 macroglobulin,α2. antithrombin וIII α1 antitrypsin זמן מחצית החיים של אניזימים אלו הוא פחות מ 10 שניות, אך דבר זה מספיק בכדי לאקטב את הפלסמין. פקטור 2a )טרומבין ) מפעיל את הפיכת הפיברינוגן לפיברין, אך ניתן לראות כי במקביל קיים מסלול בו הוא מפעיל אקטיבטורים שהופכים את הפלסמינוגן לפלסמין. ניתן למנוע פעילות יתר של פיברינוליזה כדי למנוע בעיות קרישה\חוסר איזון המוסטטי ע"י שימוש בחלבונים המפרקים/ גורמים לעיכוב הפלסמין : α2 antiplasmin α2 macroglobulin α1 antitrypsin antithrombin III זמן מחצית החיים של חלבונים אלו הוא פחות מ 10 שניות, כך שתהליך זה נמצא כל הזמן תחת בקרה ושליטה כדי למנוע פירוק יתר. antithrombin III מהשם של חלבון זה אנו יכולים להסיק כי הוא מעכב את תהליך הקרישה)אנטי=נגד, טרומבין=פקטור בתהליך הקרישה(, אך מצד שני אנו יודעים כי הוא משמש לעיכוב הפלסמין, משמע מעכב את פירוק הקריש = מעודד קרישה. האנטיטרומבין אינו מפרק את הפלסמין! במצב נורמלי מולק' זו נמצאת בגוף שלנו ויש לה חשיבות רבה במניעת קרישיות יתר )ובנוסף בעל התפקיד למניעת פירוק יתר(. הוא מעכב את פקטורי הקרישה 10a ו 2a בדומה להפרין, שפעולתו מבוססת על קישורו לאנטיטרומבין. קישורם גורם לו להיות יותר פעיל ולאפשר את עיכוב הקרישה בצורה הרבה יותר משמעותית. האנטירומבין יבצע את עיכוב הקרישה גם ללא הפרין. בעת בעיות שונות בגוף )למשל: כשל כליות, בו החלבונים יוצאים דרך הממברנה של הגלומרולוס ) האנטיטרומבין עלול ללכת לאיבוד בשתן במצב זה, בע"ח עלול להיכנס למצב של קרישיות יתר. מניעת יתר פיברינוליזה : אז איך בעצם נמנע מצב של פירוק יתר? antiplasmin α2 מפרק את הפלסמין בפחות מ 10 שניות, ומתפנה מהר מהפלסמה. האקטיבטורים האחרים מוסרים מהכבד תוך 15 דק' כדי למנוע את המשך פעילותם, להפסיק את הפיברינוליזה. פעילות פירוק הקריש ספציפית מאוד לקריש או לסביבתו, עקב הזיקה הגבוהה של הפלסמינוגן לפיברין. בנוסף, פיברין מקבע את האקטיבטורים של הפלסמין, מנטרל את יכולתם לבצע את הפירוק )אינם מסוגלים להפעיל את הפלסמין שיפרק את הקריש(.

34 תהליכי הקרישה והפיברינוליזה מתרחשים בצמוד אחד לשני בגוף. על האנדותל קיימים קולטנים וחומרים שונים. חומרים אלו משפיעים על תהליכים שונים : מעודדי קרישה ומעכבי קרישה. לדוגמא:,Tissue Factor פקטור הקרישה שמתחיל את המסלול האקסטרינזי, מגיע מכל רקמות הגוף., vwf מייצר את רשת הדייגים שמסייעת באגרגציית הטסיות כאשר זרימת הדם מהירה. ישנם חומרים נוספים מעכבי קרישה )אנטיטרומבין וactivator,)Tissue plasminogen הגורמים להפרעה באגרגציית הטסיות,פירוק קריש והפרעות נוספות בקרישה. למרות המצאותם של קדם-חומרים אלו בשכבת האנדותל, ישנה כרונולוגיה ברורה לרצף התהליכים והאירועים. אגרגציה<אקטיבציה<תהליך הקרישה השניוני<פירוק הקריש. כרונולוגיה זו תמיד נשמרת בבע"ח בריא. משולש וירחו מתאר את הסיבות האפשריות היכולות לגרום להפרעות קרישה. כדי שהקרישה תתבצע בצורה תקינה, ישנם 4 פרמטרים שצריכים לתפקד בצורה תקינה: טסיות דרושות על מנת להתחיל את תהליכי האגרגציה. damage Vascular )פגיעה בכלי הדם( גורמת לחשיפת הקולגן ותחילת המסלול האינטרינזי. בנוסף, Tissue Factor כחלק מהפגיעה, גורם לתחילת המסלול האקסטרינזי. מפל פקטורי הקרישה משופעל ע"י חשיפת הקולגן והFactor. Tissue מתרחש במקביל לאגרגציית הטסיות. יצירת קרישיות יתר. במידה ואחד מגורמים אלו לא יתפקד כהלכה, תתקבל פגיעה בהמוסטזיס. אינדיקציות להפרעות קרישה: 1. שטפי דם יכולים לשמש כאינדיקציה, אך לאו דווקא בכל המקרים. Purpura שטף דם מקומי, סגול, בגודל של 1 ס"מ. אנמיה אינדיקציה לאיבוד דם אשר לא בהכרח נובע מבעיית הקרישה,אך יכול להעיד על בעית קרישה קיימת..2.3

35 מבחנים לקביעת כשל בטסיות : ספירה כלליתשל טסיות אינדיקציה לכמות הטסיות בדם. משך זמן דימום כמה זמן כלי הדם ממשיך לדמם עד לקרישה, כמה זמן נדרש על מנת ליצור קריש. התכווצות של הקריש מדידת הזמן הדרוש לקריש על מנת להתכווץ. מבחני אגרגציה אינדיקציה נוספת לפגיעה בטסיות. באיור שלפנינו מופיעות השיטות השונות לבדיקת המסלולים עליהם דיברנו. מופיע המסלול האינטרינזי המתחיל בactivation Contact )קולגן(, המסלול האקסטרינזי המתחיל ע"י Tissue Factor והמסלול המשותף המכיל את 2 המסלולים ואת הטסיות. ניתן לבדוק רמות של פקטורי קרישה שונים בדם )פקטור 7,8 ו 12 ) וכך לדעת אם קיים חוסר באחד מהם העלול לפגוע בקרישה. ישנן 2 בדיקות חשובות מאוד המתבצעות במקביל, משתמשים בהן המון ברפואה PT וPTT. ) Protrombine Time( PT זמן הקרישה המיוחס לפרוטרומבין. בודקת את המסלול המשותף והמסלול האקסטרינזי. )Partial Tromboplastine Time( PTT בודקת את המסלול המשותף והאינטרינזי. ברגע שמבצעים 2 בדיקות אלו במקביל ניתן לדעת אלו מפקטורי הקרישה נפגעו \אינם פועלים כהלכה. PTT ) TEG( Thromboelastography מבחן מודרני המספק לנו יותר אינפורמציה מהמבחנים הקודמים. שיטה המאפשרת הערכה משולבת הן של הרכיב התאי )טסיות( והן של רכיב הפלסמה )פקטורי קרישה(, ביצירת קריש הדם. הבדיקה מתבצעת בדרך הבאה: אוספים דם במונע קרישה מסוג ציטראט, בהמשך מדגירים טסיות דם עם TF רקומביננטי TF( של חיה מסוימת שיוצר בחיידק, לדוגמא,E-coli כדי לא לפגוע באותו בע"ח ועדיין להשיג כמויות גדולות של חלבון זה ) ולאחר מכן הוספת. CaCl 2 תפקיד הציטראט בבדיקה זו הוא קלציה קשירת יוני הסידן בתמיסה. EDTA מבצע פעולה דומה, אך אנו נעדיף שימוש בציטראט בבדיקות אלו, כדי שבהמשך נוכל להוסיף לתמיסה יוני סידן בכמות זהה לכמות ההתחלתית כדי לשחזר את התנאים ההתחלתיים ולא לפגוע בתהליך עצמו, לאפשר קרישה מחדש. כאשר נוסיף את יוני הסידן בכמות מדודה, נוכל לסתור את הציטראט בתמיסה, ולגרום לקרישה בקצב בו אנו מעוניינים לבדוק את התהליך. PT ישנם מס' פרמטרים המאפיינים בדיקה זו : α: הזווית הנוצרת מנקודת היווצרות הקריש ועד לרוחב קריש של 20 מ"מ r: הזמן העובר מתחילת הריאקציה ועד תחילת היוצרות הקריש )זמן קרישה( K: הזמן העובר מתחילת היווצרות הקריש ועד קבלת קריש ברוחב של 20 מ"מ )Maximal Amplitude( הרוחב המקסימלי של הקריש :MA r וk מהווים את שלב הinitiation תחילת היווצרות הקריש, MA מתאר לנו את החוזק של הקריש שנוצר, לבסוף נמדדת יציבות הקריש. פגיעה בכל אחד מפרמטרים אלו מראה על מצב לא תקין. בהמשך נמדד שלב הRetraction )כיווץ הקריש( ושלב הLysis )פירוק(.

36 כל אחד משלבי הבדיקה נמדד בשלב אחר של מפל הקרישה במסלול האקסטרינזי,אינטרינזי או משולב. עם כל המידע שהפקנו מבדיקה זו, ניתן לבדוק מצבים פתולוגיים שונים בעלי תצורה שונה של קרישים. עבור המצב הנורמלי, פרמטרי הR MA,,K וα הינם נורמליים ותקינים. במצב בו נותנים למטופל חומרים נוגדי קרישה )או מטופל הסובל מהמופיליה(, ניתן לראות שינוי בערכי R וK ת חילת היווצרות הקריש איננה נורמלית ארוכה יותר, לוקח יותר זמן לקריש זה להיווצר אך בסופו של דבר הוא נוצר. קריש זה קטן מקריש נורמלי )ערכי MA וα נמוכים( ולכן הוא גם חלש יותר. במתן של - Platelet Blockers חסמי פעילות של טסיות הנקראים גם מדללי דם. שם זה אינו מדויק כיוון שהם אינם מדללים את הדם, אלא נקשרים לקולטנים על גבי הטסיות והופכים אותן לאפטיות = טרומבוציטופטיה, הטסית מנוטרלת, לא יתרחשו תהליכי אגרגציה. )מופעי קריש מסוג זה יתכנו גם אצל מטופלים הסובלים מטרומבוציטופניה חוסר בטסיות(. ניתן לראות כי זמן הקרישה הוא נורמלי )אין פגיעה בהיווצרות כי אין פגיעה בחלבוני הקרישה(, אך זמן היווצרות הקריש הגדול הוא איטי יותר, בגלל הפגיעה בטסיות הדרושות לשלב המשותף של מפל הקרישה. גם במקרה זה, ניתן לראות שינוי בMA פגיעה בחוזק הקריש. כשל בטסיות: כשלים כמותיים: בעיה בכמות הטסיות בדם תרומבוציטוזיס )יתר טסיות( תרומבוציטופניה )מחסור בטסיות( כשלים איכותיים: כמות תקינה של טסיות, אך פגם במבנה הגורם לתפקוד לקוי מולד )לדוגמא, חוסר בקולטנים( נרכש )לדוגמא, חומרים הגורמים לטרומבוציטופתיה, אפתיות של הטסיות המונעת מהן להגיב, אי יכולת לבצע אגרגציה( על מנת לבדוק את הטסיות, נוכל להסתכל על מדדים המתקבלים כפלט של ספירת דם אותו אנו בודקים. ישנם 3 מדדים המייצגים טסיות: PLT מס' הטסיות, נספרות בכמויות של אלפים ( 3 10( למיקרוליטר דם..Mean Platelet Volume MPV הגודל הממוצע של הטסית. כאשר הטסיות צעירות/ישנה תגובה של יצירת טסיות, אנו נצפה לראות הרבה טסיות גדולות יחסית, והMPV שימדד יהיה גבוה. לבע"ח מסוגים מסויימים, יש טסיות גדולות יותר, תכונה מולדת. PDW שונות בנפח/גודל הטסיות סביב הממוצע. מצב של שוני בין הטסיות יכול להתרחש - ישנה שונות מסויימת בגודל הטסיות. על מנת לבדוק כשלי טסיות בדר"כ עובדים עם ערך ה,PLT ישנו שימוש מועט מאוד ב 2 הערכים הנוספים. גם בטסיות, ערכים אלו של גודל,כמות ושונות אוכלוסייה משתנים בין מינים שונים של בע"ח, זוויגים שונים, גילאים שונים וקריטריונים שונים.

37 תרומבוציטוזיס : כמות עצומה של טסיות, ספירת טסיות < /ϻl 450 x 10 3 )אדם(. יכולה להתרחש תגובתית עקב מצב מסוים בגוף: - בעקבות פציעה - דלקות - כריתת טחול הטחול אחראי על פירוק טסיות זקנות/פגומות וסילוקן מהמערכת. לאחר סילוקו, אנו נראה את טסיות אלו במחזור הדם. תוחלת החיים של טסיות היא 10 ימים. - מחסור בברזל )מנגנון פיצוי של הגוף בעת מחסור יצור מוגבר של אריתרוציטים בעזרת ההורמון אריתרופואטין. הורמון זה הומולוגי לטרומבופואטין. בגלל הפרשתו המוגברת עקב המחסור בברזל והדמיון הרב בין 2 הורמונים אלו, הרמות הגבוהות של האריתרופואטין יגרמו לכך שהוא יתפס על הקולטן של המגה-קריוציטים ויווצרו הרבה טסיות בנוסף לאריתרוציטים. קולטן זה אינו רגיש במיוחד ויכול להגיב גם לאריתרופואטין(. תרומבוציטוזיס ראשוני יכול להיווצר עקב שינוי שהתרחש בטסיות )ולא עקב תגובתיות(: - אירועים סרטניים CML, לוקמיה של התא המיאלואידי )תא אב האחראי ליצור טסיות וגופי דם נוספים(. אם תא זה סרטני, תתקבל עלייה בטסיות בזרם הדם. - אנמיה המוליטית אוטואימוני רגנרטיבית המוליזה של אריתרוציטים. תאי החיסון בגוף מזהים את האריתרוציטים כגוף זר ומייצרים נגדם תגובה חיסונית. אנמיה זו מגיבה להרס האריתרוציטים ביצור מוגבר במח העצמות ע"י הורמוני גדילה המשותפים גם לאריתרוציטים וגם לטסיות )אריתרופואטין וטרומבופואטין( מתקבלת כמות טסיות גדולה בזרם הדם. כך נראה משטח דם של תרומבוציטוזיס הנגרם כתוצאה מCML. ניתן להבחין בכמות רבה מאוד של תאים חיסוניים)בעיקר מונוציטים ) וכמות עצומה של טסיות. תרומבוציטופניה : כמות קטנה מאוד של טסיות, ספירת טסיות > /ϻl 100 x 10 3 )אדם(. יכולה להיגרם עקב יצור מופחת של טסיות : - תרופות ורעלנים - לאוקמיות לוקמיה לימפואידית אשר גורמת ליצור מוגבר של לויקוציטים ומשפיעה על קווי יצור אחרים, גורמת ליצור מופחת של אריתרוציטים וטסיות. תרומבוציטופניה יכולה להיגרם גם עקב שימוש מוגבר/הרס מוגבר של הטסיות: - IMT, Immune mediated thrombocytopenia מערכת החיסון מזהה את הטסיות/חלבון על גבי הטסיות כגורם זר ותוקפת אותן. - קומפלקסים של טסיות עם נוגדני מערכת החיסון קורה בעיקר בגלל טפילי דם. לדוגמא, קדחת הקרציות/ארליכיה פלאטיס: הטפיל יושב בתוך הטסית והורג אותה. כאשר הוא יוצא החוצה, הטסית מזוהה ע"י מערכת החיסון שמנסה להשמיד אותה ונוצר מחסור בטסיות. - הגדלת טחול כמות גדולה של טסיות היושבת בתוך הטחול. כך נראה משטח דם של תרומבוציטופניה הנגרמת כתוצאה מIMT. מחלה זו פוגעת ביכולת הקרישה של בע"ח. ניתן לראות כמות רבה של אריתרוציטים אך אין טסיות בכלל. תאי הפלזמה מפרישים נוגדנים התופסים את ממברנת הטסיות ומסמנים אותה לבליעה. מאקרופאג מגיע ומאתר את הטסית המסומנת ובולע אותה. מחלה זו יכולה להתרחש גם בזרם הדם וגם במח העצמות.

38 כשל בחלבוני הקרישה : יתכנו כשלים נוספים בתהליך הקרישה, הקשורים בפקטורי הקרישה עצמם ולא בטסיות. כשלים מולדים: - המופיליה חוסר בחלבוני קרישה: המופיליה A אחוז למין )מבוטא יותר אצל גברים כיוון שהם בעלי כרומוזום X אחד בלבד. בשביל שאישה תחלה, היא צריכה את גן המחלה בשני כרומוזומי הX שלה(, חוסר בפקטור. 8 המופיליה B אחוז למין, חוסר בפקטור. 9. vwf חוסר בפקטור vwf disease המופיליה C יותר חמורה מ 2 הסוגים האחרים, מספיק כרומוזום 1 הנושא את הגן על מנת שתתבטא המחלה גם בנשים. ישנם כשלים נרכשים המשפעים על מערכת הקרישה: - חוסר בויטמין K בעיקר נובע מחוסרים תזונתיים. דרוש כדי לאקטב קב' של פקטורי קרישה )אנזימים שהם קרבוקסילזות(. ויטמין K עובר חמצון וצריך למחזר את הצורה המחוזרת שלו. אם מחזורו של ויטמין K אינו עובד בצורה תקינה )לדוגמא, עקב הרעלת )Warfarin אז פקטורי הקרישה לא פעילים ונקבל דימומים. - הרעלת נוגדי קרישה/רעל עכברים )Warfarin( פגיעה בויטמין, K כמו בסעיף למעלה. - מחלות כבד מקורם של רוב חלבוני הקרישה הוא כבד, בעת פגיעה בכבד יתכנו חוסרים של פקטורי קרישה -דבר הגורם לדימומים. - מעכבי קרישה חומרים שונים ונוגדנים אוטו-אימוניים הפועלים נגד פקטורי הקרישה. סוף נושא ההמטולוגיה, המוסטזיס וקרישה :(