מאזן הנוזלים והמלחים בפעילות גופנית - ממעבדת המחקר לחייל הלוחם תקציר: תהליכים פיזיולוגיים ומטבוליים המתרחשים בגוף בעת פעילות גופנית משפיעים על מאזן הנוזלים והמלחים בו. שתי הסכנות העיקריות הנובעות מהפרת המאזן נוזלים מלחים בעת פעילות גופנית מאומצת הן התייבשות מחד גיסא והיפונטרמיה ממאמץ מאידך גיסא. התייבשות היא תוצאה של אובדן נוזלים הנגרם בעיקר בהזעה, ואינו מפוצה כראוי בשתייה. ההסתמנות הקלינית במצב של התייבשות תלויה בדרגת ההתייבשות: ככל שההתייבשות חמורה וכמות הנוזלים שאבדה גדולה יותר, כך צפויה פגיעה קשה יותר בתפקודים הפיזיים והקוגניטיביים של המתאמן. מומלץ לשתות מים בכמויות קטנות ולעתים קרובות, וכדי לעודד את שתייתם, חשוב שהמים יהיו קרירים, טעימים, נגישים ולא מוגזים. היפונטרמיה ממאמץ בעת פעילות גופנית נגרמת מפגיעה בכושרן של הכליות להפריש מים, ובעקבותיה גובר הסיכון לרוויית יתר ולהתפתחות היפונטרמיה,hyponatremia( תת נתרן בנסיוב(, זאת בעיקר במצבים של שתיית יתר. התפתחות היפונטרמיה ממאמץ, בעקבות אובדן נתרן בזיעה, עלולה להתפתח בעיקר בעיצומן של פעילויות מאומצות וממושכות, בדרך כלל כ 6 שעות ויותר. הסתמנות קלינית של היפונטרמיה תופיע לרוב בריכוזי נתרן הנמוכים מ 130 מילימול/ ליטר. כדי להימנע מהיפונטרמיה ממאמץ יש להימנע משתיית יתר, ובפעילויות מאומצות, האורכות יותר מ 6-4 שעות, יש להשלים את כמויות הנתרן האובדות בזיעה באמצעות ברות מתאימה. סרן חן מקרנץ 2,1 רס"ן רן ינוביץ 2,1 קא"ב אמיר חדיד 2,1 סרן תומר ארליך 2,1 סא"ל יובל חלד 2,1 סא"ל )מיל'( דניאל מורן 3,1 1 מכון הלר למחקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר 2 היחידה לפיזיולוגיה צבאית, מקרפ"ר, חיל הרפואה, צה"ל 3 המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון התייבשות, היפונטרמיה, מאמץ, הזעה Dehydration, Exertion-Induced Hyponatremia, Sweating מילות מפתח: :KEY WORDS הקדמה מאזן הנוזלים בגוף מבטא תוצאה של אגירה לעומת אובדן נוזלים. ככלל, מופעלים בגוף מגוון מנגנונים שתפקידם לשמור על מאזן הערכים בכמויות הנוזלים והמלחים וכן על טמפרטורת הגוף )הומאוסטזיס(. כך, במהלך פעילות גופנית חום הגוף עולה, ונפלט באמצעות מנגנון ההזעה. אלא שפעולתו של מנגנון זה כרוכה באובדן נוזלים. זאת ועוד, כחלק ממנגנוני ההומאוסטזיס לשימור נפח הנוזלים בגוף, הרי שבמהלך פעילות גופנית פוחת באורח ניכר אובדן הנוזלים דרך מערכת הכליות ומערכת השתן ]1[. מנגנון ההזעה הוא אפוא המנגנון העיקרי שדרכו אובדים נוזלים מהגוף. אובדן הנוזלים בזיעה מלווה גם באובדן מלחים, ובהם נתרן, אשלגן, מגנזיום, אבץ, סידן וכלור ]2[. לכן, בעת פעילות גופנית ממושכת הגוף חשוף לשתי סכנות: האחת, התייבשות מאובדן נוזלים, והאחרת, אגירת נוזלים והיפונטרמיה נלווית, בעיקר במצבים של שתיית יתר, וזאת עקב יכולת מופחתת של הכליות להפריש עודף נוזלים במהלך מאמץ. במאמר זה נסקור את ההסתמנות הקלינית, המנגנונים, גורמי הסיכון וכן המניעה והטיפול בשני מצבי קיצון אלה - התייבשות והיפונטרמיה ממאמץ - העלולים להתרחש במהלך פעילות גופנית מאומצת וממושכת. התייבשות התייבשות היא מצב של מאזן נוזלים שלילי המתקיים כשקצב אובדן הנוזלים מהגוף גובר על קצב צריכתם. תופעה זו שכיחה בעת פעילות גופנית, בעיקר בתנאי אקלים חם, ונמדדת כאחוז הנוזלים שאיבד האדם ביחס למשקל גופו בפרק זמן נתון. אפיון דרגות ההתייבשות: ככלל, איבוד נוזלים של יותר מ 2% ממשקל הגוף פוגע ביכולות הפיזיות, ובעיקר בכושר האירובי וביכולות הקוגניטיביות. רוב סימני ההתייבשות אינם סגוליים )ספציפיים(, אך עם זאת אפשר לסווגם לפי חומרת ההתייבשות, בהתאם לאחוז איבוד הנוזלים ממשקל הגוף ]3, 4[: איבוד נוזלים של עד 5% ממשקל הגוף: תחושת צמא, עור אדום וחם, עצבנות, בחילה, דופק מהיר. איבוד נוזלים של 5%-10% ממשקל הגוף: סחרחורת, כאב ראש, קוצר נשימה, נימול בגפיים, כיחלון היקפי, קושי בתנועה, דיבור לא ברור. איבוד נוזלים של יותר מ 10% ממשקל הגוף: שינויים ברמת ההכרה )אי שקט, בלבול, הזיות, חרדה(, נפיחות בלשון, אובדן שמיעה, טשטוש ראייה, עור מקומט, עיניים שקועות, גפיים קרות, מיעוט עד העדר מתן שתן. התייבשות ברמה כזו עלולה לגרום התמוטטות וקריסה של מערכות הגוף, עד כדי איבוד הכרה ומוות. סימנים בבדיקה קלינית המצביעים על ירידה בנפח הנוזלים בגוף: ירידת לחץ הדם בעמידה hypotension(,)postural עליית הדופק בעמידה tachycardia(,)postural ירידה בלחץ וריד הצוואר )הווריד הג'וגולרי( ]4[. ההשפעות הפיזיולוגיות של ההתייבשות ירידה בכושר הגופני וביכולת לבצע פעילות פיזית נגרמת מירידה בתפוקת הלב; ירידה בזרימת הדם לשרירים; השפעה על פעילות 6
7 השרירים; עלייה בטמפרטורת הגוף ותחושת מאמץ מוגברת. ככלל, היכולת הפיזית יורדת ביחס ישר לדרגת ההתייבשות ]9-5[: ככל שגוברת דרגת ההתייבשות, ניכרת ירידה בתפקודים הקוגניטיביים והפסיכומוטוריים, כגון זמן התגובה, הזיכרון לטווח קצר ולטווח ארוך, מידת הריכוז וכן היכולת המתמטית ]9-5[. במצב של מאזן נוזלים שלילי ניכר, בשיעור של יותר מ 5% ממשקל הגוף, נפגע גם מנגנון ויסות חום הגוף )תרמורגולציה(: ירידה בזילוח הדם )פרפוזיה( להיקף הגוף מונעת את הסעת החום מגרעין הגוף להיקפו, ההיפראוסמולריות של הדם מעכבת את מנגנון הפרשת הזיעה, ובעקבות זאת גובר הסיכון לעלייה קיצונית ומסוכנת בטמפרטורת הגוף ]10, 11[. לפיכך התייבשות היא בבחינת גורם סיכון ישיר ושכיח למכת חום במאמץ ]12, 13[. מנגנונים וגורמים להתייבשות מאזן הנוזלים בגוף מבטא תוצאה של צבירה לעומת אובדן נוזלים. צבירת נוזלים מתרחשת בעיקר באמצעות צריכתם בשתייה ובאכילה. כמות שולית נצברת גם באמצעות ייצור מים בתהליכים שחלופיים )מטבוליים( בגוף. לעומת זאת, אובדן נוזלים מתרחש דרך מערכת השתן, מערכת העיכול, מנגנון ההזעה ומערכת הנשימה. כמות המים הנוצרת בתהליך השחלוף התאי דומה לזו האובדת דרך מערכת הנשימה ]9, 15[, 14, ומכאן שעיקר אובדן הנוזלים, ועמו הסיכון הגבוה להתייבשות, טמונים בשלושה גורמים: מערכת השתן, מערכת העיכול ומנגנון ההזעה: 1 אובדן 1. נוזלים דרך מערכת השתן: הכליות מווסתות את מאזן הנוזלים בגוף דרך ייצור שתן בכמות של 1 מ"ל לדקה ]16[. אובדן הנוזלים והסיכון להתייבשות יגברו במצבים הגורמים לייצור שתן מוגבר, כגון: מחלות כליה ודרכי השתן, סוכרת, שימוש בתרופות משתנות וכן צריכת תכשירים פרמקולוגיים, דוגמת קפאין וממריצים אחרים. 2 אובדן 2. נוזלים דרך מערכת העיכול: כמות המים האובדת בצואה היא זניחה )200-100 מ"ל ליום(, למעט במצבים המגבירים את אובדן הנוזלים דרך מערכת העיכול, עקב שלשולים או הקאות ]15, 18[: 17, מחלות: דלקת מעיים זיהומית, דלקת מעיים כרונית, כגון מחלת קרוהן או דלקת כיבית של המעי הגס colitis(,)ulcerative פעילות יתר של בלוטת התריס, אי סבילות ללקטוז, צליאק ועוד. טיפולים תרופתיים: משלשלים, אנטיביוטיקה, כימותרפיה ועוד. 3 אובדן 3. נוזלים דרך העור באמצעות מנגנון ההזעה: בעיקר במצבי פעילות גופנית ושהייה בסביבה של טמפרטורה גבוהה. ההזעה היא המנגנון העיקרי להפגת חום הגוף, בתנאים ששחלוף החום הפיזיקלי עם הסביבה אינו יעיל כמנגנון להפגת חום הגוף, לרבות תנאי אקלים של טמפרטורת סביבה הגבוהה מ 33-32 מעלות צלזיוס בלי קרינת שמש, או טמפרטורת סביבה הגבוהה מ 28 מעלות צלזיוס בתוספת קרינת שמש, וכן בעת פעילות גופנית עצימה המייצרת חום בעקבות פעילות השרירים ]19[. 4 התייבשות 4. מרצון: צריכת נוזלים מועטה מזו החיונית לגוף היא גורם סיכון שכיח לתופעה המכונה "התייבשות מרצון". בכמה מחקרים נמצא כי נבדקים הפעילים בתנאי אקלים חם וגישתם למי שתייה היא בלתי מוגבלת צורכים רק כ 50% מכמות הנוזלים שהופרשה בזיעתם. כשהמים אינם זמינים, חמים, מלוחים או תפלים גוברת תופעת "ההתייבשות מרצון" ]14, 20[. מניעת התייבשות כדי למנוע התייבשות יש לוודא צריכת נוזלים בכמות התואמת את אובדן הנוזלים. הגורם המגביל את קצב החזר הנוזלים )רה הידרציה( הוא קצב התרוקנות הקיבה. נוזלים היפוטוניים מפונים מהקיבה ונספגים במעי בקצב מהיר מאשר נוזלים איזוטוניים והיפרטוניים. ברוב בני האדם מתפנים מהקיבה לכל היותר מ"ל נוזלים בשעת פעילות אחת. עם זאת, צריכת נפח גדול של נוזלים תגרום הפרשה מוגברת בשתן, ולכן צריכת כמויות קטנות של נוזלים לאורך זמן )200-300 מ"ל בכל 20-15 דקות( עדיפה מצריכת כמויות גדולות של נוזלים בבת אחת. עוד הוכח, כי שתייה במהלך הפעילות, בקצב של 100 מ"ל בכל 10 דקות, מפחיתה את העלייה בטמפרטורה החלחולתית תוך כדי פעילות,9[.]14 בצה"ל נהוג לבצע לפני אימונים פיזיים "נוהל רוויה": שתיית כ 2 ליטרים מים לאורך השעתיים הקודמות לפעילות. אלא שלאור האמור לעיל, מוטב לבצע נוהל זה באופן שהנוזלים נצרכים - בהדרגה ובפרקי זמן קצובים )לדוגמה, 0.5 ליטר בכל חצי שעה(. זאת ועוד, כמות הנוזלים הנדרשת במהלך פעילות אינה קבועה ותלויה בדרגת המאמץ ובעומס החום שהפעילות מתבצעת בו. הכמויות ניתנות לחישוב על בסיס טבלאות צריכת הנוזלים הנהוגות בצה"ל )ראה טבלה 1 וכן "הוראות בטיחות באימונים" בהוצאת מבק"א יבשה, 2005, כרך א' כללי, הוראה 5.3(. טבלה 1: כמויות השתייה המומלצות, לפי דרגת המאמץ ולפי תנאי הסביבה )במ"ל/ שעה(* דרגת המאמץ בלי קל בינוני קשה פירוט הפעילות )משקל, קצב ומרחק( פעילות תיאורטית במנוחה, בכיתה שמירות הליכה רצופה עם אפוד ונשק למרחק של עד 500 מטר ולא יותר מ 2,000 מטר ביממה מטווחים אימוני רק"מ מסע רגלי רגיל - בקצב של 6-5 קמ"ש, בשטח קל ומישורי, עם אפוד, נשק ואגמ"ק )אלונקה, ג'ריקן, מים וקשר( ריצה רגילה מסע מזורז - בקצב של 7 קמ"ש לפחות מסע אלונקות - בקצב של 4 קמ"ש לפחות מסע רגיל - עם פק"לים או בשטח בינוני ומעלה ריצה עצימה ניווט ללא/קור 100 * ביום מעונן או בלילה יש להפחית 250 מ"ל/ שעה מכל ערך בטבלה ]14[. כמות השתייה לפי דרגת עומס החום קל 300 מתון/בינוני 400 הטיפול בהתייבשות מטרת הטיפול היא להשלים את מכסת הנוזלים שאבדה, במדדים של כמות ואיכות. אופן הטיפול תלוי בחומרת ההתייבשות. כך לדוגמה, בדרגת התייבשות קלה, שאינה מלווה בהקאות, די בשתייה בלבד לתיקון החסר בנוזלים. לעומת זאת, במצבי התייבשות קשים, המלווים כבד/קיצוני 500 800 1,500 700 850 1,250 500 750 אין לבצע אין לבצע
בבחילה, בהקאה, בשלשול או בכל מצב אחר המונע בליעת נוזלים, יש צורך במתן נוזלים דרך הווריד, לרוב סליין איזוטוני. במהלך הטיפול יש לנטר גם את מאזן המלחים ולתקן לפי הצורך ]4, 5[. היפונטרמיה ממאמץ היפונטרמיה מוגדרת ירידה בריכוז הנתרן בפלסמה לרמה הנמוכה מערך הייחוס המעבדתי התחתון )לרוב, 135 מילימול/ ליטר( ]4[. המונח היפונטרמיה ממאמץ מתייחס להתרחשות התופעה בתוך 24 השעות שלאחר פעילות גופנית. בהקשר זה חשוב לציין, כי לרוב בערכי נתרן של 134-130 מילימול/ ליטר ההיפונטרמיה היא אי תסמינית, ותסמיניה מופיעים בדרך כלל רק בערכים הנמוכים מ 130 מילימול/ ליטר או כשקצב הירידה בריכוז הנתרן מהיר מ 10%-7% ב 24 שעות ]16[. שכיחות ההיפונטרמיה ממאמץ אינה ידועה במלואה, שכן רוב המקרים הם אי תסמיניים, ולכן אינם מופנים לטיפול בידי גורם רפואי. מקרב הפונים או המפונים לטיפול רפואי במהלך ריצות מרתון או לאחריהן נצפתה היפונטרמיה ממאמץ בשיעורים של 0.1%-22% ]21[. ההסתמנות הקלינית של היפונטרמיה ממאמץ הסימנים המוקדמים להיפונטרמיה ממאמץ, לרבות כאבי בטן, בחילה, הקאות וכאבי ראש, אינם סגוליים ]16, 22[. בהיפונטרמיה חדה, לרוב בריכוזי נתרן הנמוכים מ 125 מילימול/ ליטר, הסכנה העיקרית היא בצקת מוחית המוחרפת ככל שריכוז הנתרן פוחת, ובעקבותיה מסתמנות הפרעות נוירולוגיות: פרכוסים, בלבול, חוסר התמצאות, אגיטציה, דליריום ושינויים ברמת ההכרה, עד כדי מוות ]16, 23[. 22, כמו כן, יש דיווחים על שינויים באק"ג, לרבות עליות במקטע,ST אם כי אלה חולפים עם העלייה בערכי הנתרן ]23[. במקצת המקרים תיתכן בצקת ריאות שלא על רקע לבבי, כהסתמנות ראשונית של אנצפלופתיה היפונטרמית, ובהעדר טיפול מתאים עלולה בצקת זו להביא לידי מוות ]24[. מהמדווח בספרות הרפואית ידוע על יחס ישר בין קצב הירידה ברמת הנתרן לבין שיעור הסיבוכים מסכני החיים - בצקת ריאות ואנצפלופתיה ]25[. המנגנונים הפיזיולוגיים הקשורים בהתפתחות היפונטרמיה ממאמץ שלושה מנגנונים פתופיזיולוגיים קשורים בהתפתחות היפונטרמיה ממאמץ,16[ :]26 1 דילול 1. hyponatremia( )Dilutional עקב צריכת נוזלים מוגברת )מים או משקאות ספורט היפוטוניים(, מעבר לכמות האובדת: ברוב מקרי ההיפונטרמיה התסמינית ממאמץ מדווח על עלייה במשקל הגוף לאחר הפעילות המאומצת. עלייה זו מוסברת באגירת נוזלים. עם זאת, חשוב לציין שבפעילות גופנית ממושכת, כגון ריצת מרתון ותחרויות טריאתלון או "איש הברזל", נצפית בדרך כלל ירידה של 1%-2% ממשקל הגוף עקב תהליכי חמצון, אך אין מדובר בהכרח בירידה בשל איבוד נוזלים ]27[. מכאן שהיפונטרמיה על רקע דילול עלולה להופיע גם בלי שינוי במשקל הגוף. דיווחים בספרות מצביעים על אגירת נוזלים ועל היפונטרמיה עקב שתייה יתרה, למרות תפקוד כלייתי תקין ]32-28[. מכיוון שבעת מאמץ גופני עצים ומממושך, כגון אימונים או ריצות ארוכות, קצב אובדן המים דרך יצירת השתן בכליות נמוך בכ 30%-50% ביחס למצב מנוחה והידרציה טובה, הרי שצריכת נוזלים בכמות רבה מזו עלולה להביא לידי צבירת נוזלים, וכך להיות גורם ישיר להיפונטרמיה ]14, 16[. 2 הפרשה 2. מוגברת של הורמון נוגד שיתון )- hormone Antidiuretic :)ADH בעת פעילות גופנית, כשהפרשת ADH אינה מדוכאת לחלוטין, בנוכחות היפונטרמיה או אוסמולריות נמוכה בדם, רמות ה ADH אינן תואמות את הדרישה הפיזיולוגית, וכך נוצר מצב של Syndrome of Inappropriate ADH )תסמונת ההפרשה הלא תואמת של ההורמון.)SIADH - ADH גם עלייה קטנה ברמות ה ADH פוגעת בכושר של הכליות להפריש נוזלים, ולכן היפונטרמיה במאמץ תיתכן גם במצב של שתייה בכמות שאינה גדולה מ -800 מ"ל/ שעה, בעיקר בפעילות מאומצת הנמשכת על פני יותר מ 4 שעות ]27, 33[. 31, הפרשה לא מתואמת של ADH המתרחשת לרוב במאמצים ממושכים בשילוב שתיית יתר מגבירה אפוא את הסיכון להיפונטרמיה ]23, 31[. 3 אובדן 3. נתרן דרך הזיעה: אינו נמנה עם הגורמים העיקריים להיפונטרמיה ממאמץ, אבל שילובו עם גורמים אחרים עלול לתרום להתפתחותה. הזיעה היא נוזל היפוטוני, וריכוז הנתרן בה משתנה בהתאם לכמות הנתרן מהמזון ולרמת האלדוסטרון. גורמים נוספים ומרכזיים בקביעה של רמת הנתרן בזיעה הם הכושר הגופני ורמת האקלום לחום: בעלי כושר גופני אווירני )אירובי( גבוה וכן בני אדם המאוקלמים לחום מתאפיינים בזיעה היפוטונית יותר ]34, 35[. לצורך המחשה, באדם שמשקלו 70 ק"ג ושתכולת המים בגופו היא 44 ליטר, והוא שותה מים בלי מלחים בכמות הזהה לזו האובדת בזיעה - כדי שריכוז הנתרן בגופו יפחת מ 140 ל 125 מילימול/ ליטר, יש צורך באובדן נתרן בריכוז של 660 מילימול/ ליטר. לשם אומדן, במהלך ריצה של 9 שעות, בקצב הזעה של 1.2 ליטר/ שעה, ריכוז הנתרן הדרוש בזיעה לשם כך הוא 61 מילימול/ ליטר ]36[. בהתייחס לעובדה שריכוז הנתרן המרבי בזיעה ברוב בני האדם הוא 60 מילימול/ ליטר, הרי שאובדן מלח לבדו עלול לגרום היפונטרמיה קלינית בפעילות גופנית ממושכת של יותר מ 12-9 שעות, כתלות בריכוז הנתרן בזיעה ובקצב ההזעה של המתאמן ]14, 36[. 16, גורמי סיכון להתפתחות היפונטרמיה במאמץ גורמי הסיכון להתפתחות היפונטרמיה ממאמץ, כפי שנמצאו ברצי מרתון ובספורטאי טריאתלון, תלויים הן במתאמן והן במאפייני פעילותו,16-14[ :]31,26,22 גורמי סיכון הקשורים במתאמן: כושר גופני נמוך, הפרשת זיעה מועטה, שתייה מרובה לפני הפעילות המאומצת, במהלכה ולאחריה )נקשרת בעלייה במשקל הגוף לאחר הפעילות, המעידה על אגירת נוזלים(, תזונה דלת מלח, ערך בסיסי נמוך של ריכוז הנתרן בדם, גובה נמוך, מדד מסת גוף )BMI( נמוך, מין נקבה, קצב ריצה איטי ומחלות או תרופות הפוגעות בכושרן של הכליות להפריש נוזלים. גורמי סיכון הקשורים במאפייני הפעילות: משך פעילות ארוך )לרוב יותר מ 8-6 שעות(, זמינות גבוהה של שתייה, תנאי אקלים חם או קור קיצוני. ירידה בריכוזי הנתרן נצפתה במגוון מתארים של פעילות גופנית, לרוב בפעילויות של יותר מ 8-6 שעות, כגון מסעות רגליים ממושכים, ריצות מרתון ותחרויות טריאתלון ]27-23, 31[. במסע של 24 ק"מ שארך 4 שעות נצפתה בקרב החיילים ירידה קלה בלבד בריכוזי הנתרן ]29[. זאת ועוד, בעבודות מהשנתיים האחרונות שערכה היחידה לפיזיולוגיה צבאית נבדקו מצב ההידרציה וההיפונטרמיה בקרב חיילים לאחר מסעות של 37-14 ק"מ, בהעדר צריכת מזון. במסעות שנמשכו יותר מ 4 שעות היתה רמת הנתרן 8
הממוצעת בדם נמוכה מ 135 מילימול/ ליטר, ואולם לא נצפו ערכי נתרן הנמוכים מ 130 מילימול/ ליטר או היפונטרמיה תסמינית ]37[. מניעת היפונטרמיה ממאמץ כדי למנוע אירועים של היפונטרמיה ממאמץ יש להימנע משתיית יתר. יש לשתות נוזלים בכמות המתאימה לנפח הזיעה המופרשת, ולבצע זאת באחת משתי דרכים: )1( המדויקת - באמצעות שקילת הגוף לפני הפעילות ולאחריה. שיטה זו אינה מתאימה אם מדובר בפעילות מאומצת הנמשכת יותר מ 3-2 שעות וכוללת צריכת מזון או פעולת מעיים; )2( המעריכה - באמצעות שתייה בהתאם לטבלאות צריכת הנוזלים. משקאות ספורט: אלה המכילים מלחים אין בהם כדי למנוע היפונטרמיה במצבים של שתיית יתר, שכן: )1( משקאות אלה מכילים נתרן בריכוז הנמוך מ 135 מילימול/ ליטר, ולכן בנוכחות עודף נוזלים ייווצר מיהול של הנתרן; )2( בהעדר דיכוי של ADH במצב של שתייה היפוטונית/ איזוטונית, ייווצר מאזן נוזלים חיובי, ובעקבותיו תיגרם הפרשת נתרן בשתן במקום אצירתו. לפיכך, ריכוז הנתרן במצבים אלו לא יגבר, גם בנוכחות נוזלים איזוטוניים ]16[. ארוחות סדירות: ברות מאוזנת מכילה נתרן בכמות מספקת להשלמת הכמות האובדת בזיעה במהלך פעילות. בעקבות צריכה מוגברת של נתרן, הוא יופרש בשתן או בזיעה ]3, 38[. מכיוון שירידה בערכי הנתרן מתרחשת לרוב לאחר פעילות של יותר מ 6 שעות, הרי שכדי להימנע מירידה קיצונית בערכי הנתרן בדם בפעילויות ממושכות, מומלץ לאכול או לצרוך רכיבים תזונתיים המכילים מלח, בכל 4 שעות ]14[. הטיפול בהיפונטרמיה ממאמץ היפונטרמיה אי תסמינית: מאובחנת באקראי בדגימות דם הנבדקות מסיבות אחרות. במצבים כאלה מומלץ להגביל את צריכת הנוזלים עד להופעת שתן. יש להנחות את הנבדק לפנות לטיפול רפואי, אם יופיעו תסמינים המתאימים להיפונטרמיה. במקרה שההיפונטרמיה מלווה בהתייבשות, יש לתת נוזלים איזוטוניים. אין לערות נוזלים היפוטוניים בהזלפה תוך ורידית, מכיוון שהם עלולים להחמיר את דרגת ההיפונטרמיה ואת עודף הנוזלים ]4, 16[. היפונטרמיה תסמינית: הסתמנות של אנצפלופתיה המתבטאת בשינוי במצב המנטלי - מבלבול ועד אובדן הכרה; בשיתוק במבט האופקי )הוריזונטלי(; בהפרעות בדיבור ובבליעה; וכן בשיתוק ספסטי של ארבע הגפיים. ההסתמנות המתוארת נגרמת מדה מיאליניזציה בסיבי עצבים המצויים בעיקר באזור ה PONS שבגזע המוח, אך גם באזורים אחרים במוח. זאת, בשל הבדלי אוסמולריות בין הסביבה התוך תאית לבין הסביבה החוץ תאית, הנגרמים מעלייה מהירה מדי בריכוז הנתרן שמחוץ לתאים ]16, 39[. מצב זה דורש מתן מיידי של סליין היפרטוני )3%( כדי להפחית את הבצקת המוחית. עם זאת, כדי להימנע מהתפתחות Central Pontine Myelinolysis יש להימנע מתיקון מהיר מדי. כדי להימנע מעלייה מהירה מדי בריכוז הנתרן במהלך תיקון היפונטרמיה, יש לשמור על קצב תיקון מרבי של 2-1 מילימול/ ליטר בשעה, במקרים של הסתמנות נוירולוגית, לעומת קצב תיקון של 1-0.5 מילימול/ ליטר בשעה במקרים אי תסמיניים. משום כך יש צורך בניטור צמוד של אלקטרוליטים בדם ובשתן ]4, 40[. לפי נייר העמדה שגיבש קונצנזוס Hyponatremia(נEAH consensus )Exercise-Associated בשנת 2007, הרי שאם תנאי השטח מאפשרים מדידה של ריכוז הנתרן בדם, ותוצאות הבדיקה מעלות חשד להיפונטרמיה, יכלול הטיפול הראשוני בשטח מתן בולוס של 100 מ"ל נוזלים המכילים 3% מלח נתרן ובולוס נוסף לאחר 10 דקות ]16[. בכל מקרה של הסתמנות המחשידה להיפונטרמיה בחיילים או בספורטאים במהלך פעילות גופנית, יש לפנות למיון לצורך אבחנה וטיפול מתאימים. סיכום במהלך פעילות גופנית הסיכון השכיח הוא התפתחות של התייבשות, אך ככל שהפעילות עצימה וממושכת וככל שעקת החום הסביבתית גבוהה גובר גם הסיכון להתפתחות היפונטרמיה ממאמץ. בהעדר טיפול מתאים, עלולות תחלואות אלה להיות קטלניות. מניעתן היא לפיכך חיונית ובעלת חשיבות עליונה, הן לשלומו ולבריאותו של המתאמן והן לתפקודו הפיזי והקוגניטיבי. לשם כך דרושה הקפדה על צריכת נוזלים ומלחים הן לפני הפעילות, הן במהלכה והן לאחריה. טבלת החזר הנוזלים הנהוגה בצה"ל מספקת מענה להגדרת כמויות השתייה, בהתאם לעצימותה של הפעילות ולתנאי האקלים השוררים בעת הפעילות. הקפדה על ההוראות ועל ההנחיות הקיימות בצה"ל בכל הקשור בצריכת נוזלים ומזון יש בה כדי לסייע בשמירה על מאזן הנוזלים והמלחים בקרב החיילים המתאמנים, וכך יפחת שיעור מקרי ההתייבשות וההיפונטרמיה בעת פעילות צבאית. מחבר מכותב: ד"ר דניאל מורן מכון הלר למחקר רפואי המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר 52621 טל': 03-7376584 פקס: 03-7377002 דוא"ל: Dani.moran@sheba.health.gov.co.il ביבליוגרפיה 9 1. Zambarski EJ, The renal system. In: C. M. Tipton MNS, C. A. Tate and R. L. Terjung, (eds). ACSM's Advanced Exercise Physiology Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 p. 521-532. 2. Brouns F, Heat-sweatdehydration-rehydration: a praxis oriented approach. J Sports Sci, 1991:9:143-152. [review] 3. Epstein Y, Sohar E, Fluid balance in hot climates: sweating, water intake, and prevention of dehydration. Public Health Rev, 1985:13:115-137. [review] 4. Singer G.G. BBM, Alternations in Renal and Urinary Tract Function. In: Braunwald E. FAS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, (eds), Harrison's Principles of Internal Medicine. 15 th ed. New York: The McGraw- Hill Companies, Inc, 2001:pp. 271-283. 5. Sawka MN, Noakes TD, Does dehydration impair exercise performance? 2007:39:1209-1217.
6. Montain SJ, Sawka MN, Latzka WA, Valeri CR, Thermal and cardiovascular strain from hypohydration: influence of exercise intensity. Int J Sports Med, 1998:19:87-91. 7. Grandjean AC, Grandjean NR, Dehydration and cognitive performance. J Am Coll Nutr, 2007:26:549-554. 8. Cheuvront SN, Carter R, 3rd, Sawka MN, Fluid balance and endurance exercise performance. Curr Sports Med Rep, 2003:202-208. 9. Moran DS, Mendel. L., Gaffin, SL. Dehydration, Rehydration and hyperhydration In: PS A, (ed), Wildeness Medicine. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007:pp. 1464-1476. 10. Nielsen B, Temperature regulation; effects of sweat loss during prolonged exercise. Acta Physiol Scand Suppl, 1986:556:105-109. 11. Convertino VA, Heart rate and sweat rate responses associated with exerciseinduced hypervolemia. 1983:15:77-82. 12. Carter R, Cheuvront SN, Williams JO, et al., Epidemiology of hospitalizations and deaths from heat illness in soldiers. Med Sci Sports Exerc, 2005:37:1338-1344. 13. Epstein Y, Moran DS, Shapiro Y, et al., Exertional heat stroke: a case series. 1999:31:224-228. 14. Armstrong LE, Epstein Y, Fluid-electrolyte balance during labor and exercise: concepts and misconceptions. Int J Sport Nutr, 1999:9:1-12. [review] 15. Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, et al., American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc. 2007:39:377-390. 16. Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, et al., Statement of the Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med. 2008:18:111-121. 17. Pilardeau P, Vaysse J, Garnier M, et al., Secretion of eccrine sweat glands during exercise. Br J Sports Med,1979:13:118-121. 18. Cheuvront SN, Montain SJ, Sawka MN, Fluid replacement and performance during the marathon. Sports Med, 2007:37:353-357. 19. Moran DS, Gaffin, SL, Pathophysiology of Heat-Related Ilnesses. In: Auerbach PS (eds), Wilderness Medicine. 5th ed. Philadelphia: MOSBY Elsevier, 2007:pp. 228-268. 20. Rothstein A. AEF, Wills JH, Voluntary Dehydration. In: E.F.Adolph, (ed), Physiology Of Man In The Desert. New York: HAFNER Publishing Company, INC, 1947:pp. 254-271. 21. Chorley J, Cianca J, Divine J, Risk factors for exerciseassociated hyponatremia in non-elite marathon runners. Clin J Sport Med, 2007:17:471-477. 22. O'Brien KK, Montain SJ, Corr WP, et al., Hyponatremia associated with overhydration in U.S. Army trainees. Mil Med, 2001:166:405-410. 23. Speedy DB, Rogers I, Safih S, Foley B. Hyponatremia and seizures in an ultradistance triathlete. J Emerg Med, 2000:18:41-44. 24. Ayus JC, Varon J, Arieff AI, Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med, 2000 :132:711-714. 25. Hadad E, Rosen E, Heled Y, et al., Exercise induced hyponatremia. Harefuah, 2004:143:342-347. [review] 26. Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB, Hyponatremia associated with exercise: risk factors and pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev, 2001:29:113-117. [review] 27. Speedy DB, Noakes TD, Kimber NE, et al., Fluid balance during and after an ironman triathlon. Clin J Sport Med, 2001:11:44-50. 28. Speedy DB, Noakes TD, Boswell T, Thompson JM, Rehrer N, Boswell DR. Response to a fluid load in athletes with a history of exercise induced hyponatremia. 2001:33:1434-1442. 29. Galun E, Tur-Kaspa I, Assia E, et al., Hyponatremia induced by exercise: a 24-hour endurance march study. Miner Electrolyte Metab, 1991:17:315-320. 30. Noakes TD, Wilson G, Gray DA, et al., Peak rates of diuresis in healthy humans during oral fluid overload. S Afr Med J, 2001:91:852-857. 31. Armstrong LE, Curtis WC, Hubbard RW, et al., Symptomatic hyponatremia during prolonged exercise in heat. 1993:25:543-549. 32. Irving RA, Noakes TD, Buck R, et al., Evaluation of renal function and fluid homeostasis during recovery from exercise-induced hyponatremia. J Appl Physiol, 1991:70:342-348. 33. Zelingher J, Putterman C, Ilan Y, et al., Case series: hyponatremia associated with moderate exercise. Am J Med Sci, 1996:311:86-91. 34. Bates GP, Miller VS, Sweat rate and sodium loss during work in the heat. J Occup Med Toxicol, 2008:3:4. 35. Buono MJ, Ball KD, Kolkhorst FW. Sodium ion concentration vs. sweat rate relationship in humans. J Appl Physiol, 2007:103:990-994. 36. Montain SJ, Cheuvront SN, Sawka MN, Exercise associated hyponatraemia: quantitative analysis to understand the aetiology. Br J Sports Med, 2006 :40:98-105. 37. Erlich T. SM, Hadid A., Ben- Ari O., et al., Hydration status evaluation of combat soldiers during marches. 13th International Conference on Enviormental Ergonomics; 2009: Boston, Massachusetts, USA. 38. Sohar E, Shapiro Y, Epstein Y, Man in a hot climate-- early studies of the Institute of Military Physiology. Harefuah, 2000:138:723-727. 39. Allan H. Ropper, Martin E. Samuels. Adams and Victor`s Principles of Neurology. 9 ed: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2009: pp. 1093-1097. 40. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med, 2000:342:1581-1589. 10