<4D F736F F D20FAE6E4202D20E2F8F1E420F1E5F4E9FA20E0E7F8E5F0E4202D20EEFAE5F7EF2E646F63>

תמליל

1 אוניברסיטת בר-אילן "אני מנגן מה אתה מנגן?" סיווגם ופרשנותם של אלתורים מוסיקליים של ילדי PDD בתפקוד גבוה טלי גוטפריד עבודה זו מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר מוסמך במסגרת המגמה לתרפיה במוסיקה במחלקה למוסיקה של אוניברסיטת בר-אילן רמת-גן תשס"ט

2 עבודה זו נעשתה בהנחיית ד"ר אבי גלבוע המחלקה למוסיקה אוניברסיטת בר-אילן 2

3 תוכן העניינים... א תוכן העניינים... ב תקציר... 3 הקדמה סקירת ספרות... 5 לקויות על רצף האוטיזם הטיפול בילדי...PDD אלתור קליני עם ילדי... PDD 8 3. אבחון והערכה באמצעות מוסיקה שיטה משתתפי המחקר כלי מחקר וחומרים הליך אמינות המחקר סוגיות אתיות במחקר תוצאות סיווג האלתורים לפוזיציות סידור הפוזיציות ברצף הדרגתי בחינת הפוזיציות בהקשר לתהליך הטיפולי תהליך אישי דיון ביבליוגרפיה נספח 1: רקע משתתפי המחקר נספח 2: אופן ניתוח החומר נספח 3: טופס הסכמה להשתתפות במחקר נספח 4: ניתוח אלתורים עפ"י הגישה הפנומנולוגית נספח 5: התייעצות עם עמיתה נספח 6: אישור ועדת האתיקה נספח 7: דוגמאות מוקלטות נספח 8: פירוט רמות הקשר עפ"י שומאכר 3

4 תודות ראשונים חביבים - למטופליי ולהוריהם, על האמון, הפתיחות ורגעי הקסם המופלאים. למנהלות הגנים התקשורתיים ברמת גן ובקדימה, על שפתחתן בפניי את הדלת ונתתן לי את ההזדמנות לערוך את המחקר. לעמיתתי למקצוע, חן מלצר, על הנכונות, המקצועיות ועומק המחשבה. לדר' כוכבית אלפנט, על ההקשבה והשיתוף בחשיבה. למנחה שלי, דר' אבי גלבוע, על שחלקת איתי את הידע הרב שלך ברוחב לב, על שתמכת וליווית את כתיבתי בהתלהבות ובשותפות. ולבסוף, לאישי ולילדיי, על שחיבקתם והייתם בשבילי. 4

5 תקציר מטרת המחקר הנוכחי היתה לבדוק ולסווג אלתורים מוסיקליים של ילדי PDD בתפקוד.3 6 PDD גבוה במהלך טיפול מתמשך במוסיקה. המחקר בדק שישה ילדי בין הגילאים 2007 שלושה מן המשתתפים טופלו החל מספטמבר 2004 ועד יולי והקלטות טיפוליהם היוו 2002 את הבסיס למחקר. השלושה האחרים טופלו בין השנים ו והקלטות טיפוליהם PDD שימשו כתמיכה ותיקוף של הממצאים שעלו מן המשתתפים הראשונים. במחקר זה נעשה ניתוח מעמיק של ביטויים מוסיקליים של ילדי בתפקוד גבוה וניסיון להבינם מתוך הפרספקטיבה של הקשר הטיפולי. עוד נבדק האם ניתן לסווג את הביטויים המוסיקליים בקטגוריות מובחנות ולדרגם על פני רצף. בסיס הנתונים היה הקלטות ותיאור מילולי של המפגשים הטיפוליים של ששת הנבדקים לאורך שנות הטיפול שלהם. ניתוח Ferrara, 1984; האלתורים נעשה על פי מודל הניתוח הפנומנולוגי של פורינאש וגונזלס ) ונעשו בו מס' אדפטציות על מנת להתאימו לדרישות המחקר (Forinash & Grocke, 2005 הנוכחי. מודל זה מציע להאזין לכל אלתור מוסיקלי חמש האזנות חוזרות, כאשר בכל האזנה ניתנת תשומת לב לרובד אחר באלתור. בסיום תהליך ההאזנות מתקבלת תמונה מעמיקה של הסיפור המוסיקלי והחווייתי של כל אלתור. התיאור המפורט של האלתורים איפשר לקבץ את האלתורים בעלי משמעויות דומות לקטגוריות. הסיווג לקטגוריות התבסס על שיטת הניתוח האיכותני של סמית' 2003) Osborn,.(Smith, 1996; Smith & ואוסבורן בתהליך הקיבוץ לקטגוריות נעשה שימוש גם בתיעוד המילולי שעשתה המטפלת לאחר כל פגישה. תיאורים אלו סיפקו מידע לגבי ההקשר שבו נערכו האלתורים, וכן מחשבות ותחושות שמילאו אותה בעת המפגש הטיפולי. ניתוח האלתורים העלה שבע קטגוריות. התגלה כי ניתן לסדר קטגוריות אלה על פני רצף הדרגתי על פי המיקום (הפוזיציה) של המטופל כלפי זולתו, החל מן הרמה המנותקת ביותר וכלה ברמה המחוברת ביותר. נמצא כי קיימים מספר מאפיינים שבגינם אלתורים משתייכים לקטגוריה (פוזיציה) מסוימת; חלקם מאפיינים מוסיקליים, כגון: הימצאותו או אי-הימצאותו של מקצב ברור שיכול להצביע על רמת ארגון של המטופל כפי שמשתקף בנגינתו, וחלקם מאפיינים 5

6 שהיו חלק מן התיאור הפנומנולוגי של האלתור, כגון: מילים המבטאות רצון או אי רצון להיות בנוסף, ביחד. נמצא כי קיים קשר בין שיפור והטבה במצבם הרגשי של הנבדקים בעקבות הטיפול ובין סוגי האלתורים שניגנו. ככל שחל שיפור במצבם כך הם ניגנו אלתורים שהעידו על רמת קשר גבוהה יותר. תוצאות המחקר נדונות לאור מחקרים אחרים שנעשו בטיפול במוסיקה עם ילדי.PDD מחקר זה תומך בעמדה כי לטיפול במוסיקה השפעה מרכזית בפיתוח ושיפור מיומנויות של הבעה רגשית ויצירת קשר משמעותי אצל ילדים על הרצף האוטיסטי. בנוסף, חושף המחקר דרך להבין את אשר עומד מאחורי ההבעה המוסיקלית של ילדים שיכולים לאלתר באופן אקטיבי ומתמשך בקונטקסט הטיפולי. תוצאות המחקר נדונות גם לאור מחקרים שנעשו על ילדים אוטיסטיים ללא קשר לטיפול במוסיקה. המחקר תומך בהשקפה לגבי מצב המכונה "התכמסות" אצל ילדים על הרצף האוטיסטי ומעברים של היפתחות-היסגרות שלהם בקשר עם הזולת 1994). (טסטין, בנוסף, המחקר תומך בהבחנה בין סגירות פאסיבית של הילדים לעומת סגירותם האקטיבית, מושגים אליהם מתייחסת אלוורז (1999.(Alvarez, בדיון אל מול שיטת הטיפול של גרינשפן (1995), הקרובה בהשקפתה לשיטת הטיפול שננקטה במחקר נמצא, כי שיטת הטיפול המוצגת כאן היא רכה ומאפשרת יותר, בעיקר במצבים בהם הילדים בוחרים להיות לבדם. גישת גרינשפן תומכת ביצירת קשר עם הילד בכל הזדמנות, גם אם בוחר להיות עם עצמו, ואילו המחקר הנוכחי הראה כי כשהם בפוזיציות המעידות על "לבד", לא נכפה עליהם קשר מוסיקלי עם המטפלת. מגבלות המחקר והמלצות למחקרי המשך מובאים בדיון. 6

7 הקדמה בשנים האחרונות עבודתי כתרפיסטית במוסיקה מתמקדת בילדים צעירים עם ליקוי התפתחותי נרחב.(PDD) אלו הם ילדים הסובלים מאיחורים התפתחותיים בתחום הרגשי, החברתי, השפתי והתחושתי/גופני. בעוד ילדים רגילים מבטאים עצמם באמצעות משחק, רבים מילדים אלו נעדרים יכולת זו. מאידך, בולט כי הם מתחברים ומגיבים לשפת המוסיקה ולטבעה המשחקי. ככל שהמפגשים עם ילדים אלו מעמיקים אני מוצאת את עצמי עסוקה בשאלה על מהות ההבעה הרגשית שלהם. בהינתן מחסומים רגשיים שזימן להם הליקוי, אני תוהה מהם הערוצים בהם מצליחים ילדים אלו להביע את רגשותיהם ולקלוט רגשותיו של הזולת. תחושה נוספת שחוזרת ונשנית בעבודתי עם ילדים אלו היא כי הם מחזירים אותי לשלבי התפתחות רגשיים ראשוניים. קווי הדמיון בין התפתחות תקינה של תינוקות ופעוטות לבין 4.5 התנהגויות שילדים אלו מציגים היא בולטת. כך למשל, ילד בן שמלמל לעצמו מלמולים חסרי פשר הזכיר לי תינוק כבן שישה חודשים הממלמל לעצמו כחלק אינטגראלי מהתפתחות ההבעה שלו. כשהצטרפתי למלמולים אלה הילד הגיב באופן תקשורתי, תגובה שהזכירה לי את דפוסי דו-השיח הנפוצים כל כך בין אמהות ותינוקותיהן הוא הרים את עיניו, יצר קשר עין, חייך ונראה כאילו הבחין בי לראשונה. ילד אחר הגיב בצחוק מתגלגל בכל פעם ש"שיחקתי" עם קולי והפתעתי אותו בעוצמות הקול ובגובה הצליל, והדבר הזכיר לי משחקי נפוצים כל "קו-קו" כך המבנים מתח והרפיה עם פעוטות. יש לציין כי התנהגויות מוסיקליות אלה לא היו נדירות, אף לא ספוראדיות. ככל שהצטבר ניסיוני הקליני עם ילדים אלו, נוכחתי לגלות כי הן חוזרות ונשנות אצל ילדים שונים בעלי לקויות מגוונות ואף כי נוצרות תבניות מוסיקליות הבאות להביע דברים מסוימים. נוצרה מעין שפה ובה מטבעות הלשון אינן מילוליות אלא מוסיקליות והן באות להביע תחושות פנימיות של הילד. ראיתי למשל, כי במצבים של חרדה ואיום (למשל מקרבה יתירה לזולת) הילדים נוקטים בהתנהגויות מוסיקליות המביעות את עולמם הפנימי: צרחות שלוחות רסן אצל האחד או יצירת כאוס צלילי על הפסנתר אצל האחר. 7

8 בבואי להיעזר בספרות המחקרית בתחום על מנת לפענח את הקודים המוסיקליים- הבעתיים הללו נתקלתי בחסר גדול. מלבד עבודות אשר התייחסו לפן האבחוני של ילדים אלו (2002 (Wigram, נמצאו רק בודדים אשר התייחסו למשמעויות אפשריות שיש להבעות.(Schumacher, 1999) המוסיקליות של ילדי PDD בעבודה זו אנסה להרחיב את המחקר בנושא, באמצעות איסוף שיטתי, מיפוי וארגון של התנהגויות מוסיקליות הבעתיות אופייניות לילדים אלו. הרעיון הוא ליצור "מילון" התנהגויות מוסיקליות הבעות רגשיות אשר יסייע לתרפיסטים במוסיקה המטפלים באוכלוסייה זו. בהמשך העבודה אסקור את הספרות המחקרית המתייחסת לילדים עם ליקוי התפתחותי נרחב. בתחילה אגדיר את הליקוי כפי שהוא מקובל כיום ואפרט לגבי מספר שיטות מובילות לטיפול בילדים אלו. לאחר מכן אראה כיצד תחום התרפיה במוסיקה משתלב במערך הטיפול באוכלוסייה. לבסוף אתייחס לכל הידוע על שיטות לאבחון והערכה של ילדי PDD באמצעים מוסיקליים ולסקירת המחקר המועט שנעשה בכדי להבין את משמעותם הפסיכולוגית של התנהגויותיהם המוסיקליות. 8

9 סקירת ספרות.1 לקויות על רצף האוטיזם Disorder) (ASD = Autism Spectrum הגדרות ומצב עדכני Pervasive Developmental ההגדרה המקצועית "לקות התפתחותית נרחבת" ) כוללת למעשה חמש לקויות שונות, שהמשותף להן הוא היותן לקויות נוירולוגיות (Disorder: המופיעות לרוב עד גיל שלוש, ואשר פוגעות במהלך ההתפתחות התקין של הילד (אליצור,טיאנו, מוניץ ונוימן, ; (DSM-IV, ילדים אלו מתקשים בתקשורת, במשחק עם ילדים אחרים ובהתייחסות לזולת, ובכלל זאת בני משפחותיהם. בלקויות אלו אופיינית פגיעה חמורה ונרחבת במיומנויות חברתיות (למשל, היעדר עניין והנאה בקשר עם הזולת; היעדר קשר עין רציף ואיכותי; קושי בהדדיות רגשית וחברתית) במיומנויות תקשורתיות (למשל, לקות בשימוש בשפה לשם תקשורת עם הזולת ושימוש באמצעים לא מילוליים לשם כך; היעדר של משחק דמיוני או חיקוי חברתי), וכן קיימת תבניתיות בכל הקשור להתנהגות, לתחומי העניין ולפעילות (למשל, תנועות פרסברטיביות של הגוף; התעניינות חריגה בחפץ מסוים; התנגדות לשינויים בסביבה הפיזית או בשגרת פעילות). (Autistic Disorder) - להלן פרוט חמש הלקויות: (1) הפרעה אוטיסטית מתאפיינת בקושי בינוני עד חמור במיומנויות החברה, במיומנויות התקשורת ואף בתבניתיות בהתנהגות. - תסמונת רט Syndrom) (Rett רוב הלוקים בליקוי זה סובלים גם מפיגור שכלי. (2) מופיעה בעיקר אצל בנות ומתאפיינת בנסיגה בתפקוד המוטורי ולאחר מכן בתחום כישורי הדיבור והחשיבה. הנסיגה מתרחשת בגילאי 6-18 חודשים לאחר התפתחות תקינה. (3) - הפרעה של הידרדרות של הילדות Disorder) (CDD ;Child Disintegrative תסמונת נדירה המתאפיינת בנסיגה ברורה ביכולת המוטורית תנועתית, בשליטה על הסוגרים, במיומנויות לשוניות Asperger ) - ובמיומנויות חברתיות המופיעה בין גיל שנתיים לעשר. (4) תסמונת אספרגר מתאפיינת באינטליגנציה תקינה אך בליקוי בתפקוד החברתי ובתחומי עניין (Disorder מצומצמים. הלוקים בליקוי זה מפתחים כישורים לשוניים באופן תקין, אך מתקשים בשימוש החברתי של השפה. (5) - הפרעה התפתחותית נרחבת לא מובחנת 9

10 (PDD-NOS = Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified) אבחנה הניתנת כאשר מאתרים אצל הילד אחת מן התסמונות המתוארות לעיל. אבחון זה רווח במקרים של "אוטיזם קל" או במקרים שבהם קיימים "קווי התנהגות אוטיסטים", והוא משמש באופן זמני גם בקרב ילדים צעירים מאד (בגילאי שנה וחצי עד שלוש), אשר לא ניתן עדיין לחזות את מסלול התפתחותם, עד אשר יאובחנו ביתר דיוק. רפרטואר ההתנהגויות ותחומי העניין של ילדים הלוקים ב- PDD הינו מוגבל ומצומצם אצל Sadock, 1995 (Kaplan & ילדים אלו מתקשים לקבל שינויים Campbell and Shay) בסביבתם היומיומית ולהסתגל להרגלים חדשים. כך למשל, ילד PDD יכול לחוש מתח ומצוקה אם נתיב ההליכה לגן ישתנה או במקרה שלא הצלחת המוכרת לו היא המונחת לפניו בשעת PDD הארוחה. יתירה מזו, הילדים ינסו לכפות הרגלים נוקשים אלו על סביבתם. ילד עשוי להתעקש על כך כי אימו תתחיל לעלות במדרגות דווקא ברגל ימין או יתעקש כי מטפליו יחזרו שוב ושוב על מילים או משפטים מסוימים. PDD ; PDD ה"חזרתיות" הינה אף היא התנהגות אופיינית לילדי נפוץ למדי שילד ידליק ויכבה את מתג האור במשך שעות, יסובב בקבוקים על הרצפה, יבהה במאוורר מסתובב או ישנן את קווי האוטובוס שבעירו פעמים רבות. תנועות סטריאוטיפיות קיימות אצל רבים מילדי ה- PDD, והכוונה היא לקפיצות למעלה ולמטה, לנפנופי ידיים בשעת התרגשות, להזזת האצבעות אל מול העיניים, לניעות הגוף קדימה ואחורה (כמו בשעת תפילה) ולהעוויות בפנים (לוינגר וקליין, 2002). התקשרות לחפצים בלתי שגרתיים ושימוש בחפצים בצורה שאינה תואמת את תפקידם אף הם אופייניים לילדים אלו (1995 Shay,.(Campbell and ילדי PDD יתקשו לפתח מערכת יחסים עם אדם אחר, יתקשו לשמור על קשר עין רציף, ישתמשו באחר למילוי צרכיהם האישיים ויתקשו לראות באחר אדם נפרד מהם. מלבד ההתנהגויות החוזרות ונשנות יש לילדים אלו תחומי עניין מצומצמים, שבהם הם מגיעים להישגים גבוהים יחסית לגילם. כך למשל, ישנם ילדי PDD שבגיל צעיר מזהים אותיות ומילים, מסוגלים לקרוא קטעים שלמים או להפגין יכולת חשבונית גבוהה מן הרגיל או יכולות אומנותיות מפתיעות (נגינה, ציור וכד'). 10

11 מבחינים בין תפקוד גבוה לתפקוד נמוך לרוב על פי רמת הכישורים השפתיים שהילד רכש. כך, ילד אשר רכש כישורים שפתיים נאותים יוגדר כסובל מ- PDD בתפקוד גבוה אף אם הוא בעל מיומנויות חברתיות נמוכות והתנהגות חזרתית. 2. הטיפול בילדי PDD במהלך העשורים האחרונים פותחו שיטות טיפול רבות בילדים הסובלים מ- PDD ומאוטיזם, כל שיטה מתבססת על השקפה אידיאולוגית ייחודית. השיטות העיקריות הידועות כיום הן שיטת ה- ABA המתבססת על עקרונות ביהביוריסטים בטיפול בילדים (ראה Anderson & Romanczyk, 1999; Lovaas & Smith, 1989; Sheinkopf & Seigel, floor-time להרחבה), שיטת גרינשפן המכונה גם (בעברית "זמן יחד") המתמקדת 1998 Greenspan & בפן ההתפתחותי של הליקוי (ראה גרינשפן ווידר, 1995;1992 ;Greenspan, להרחבה) Option ושיטת אשר בה מושם דגש לא על הכתבת דפוסי Wieder, 1999 התנהגות חדשים אלא דווקא על אקטיביות מלאה של ההורה ו/או המטפל בניסיון להתחבר עד כמה שניתן למצב שבו מצוי הילד 2005 (ראה טנר, להרחבה). שיטות אלו מלוות במחקרים אשר מעידים על שיפור ניכר ברמה התפקודית והתקשורתית בקרב הילדים, כפי שנמדד ע"י ABA מובילי השיטות. במחקרים המלווים את שיטת מדווח על 50% הצלחה בשיפור ברמה התפקודית והתקשורתית של הילדים. על פי שיטת גרינשפן שעור ההצלחה עומד על 58% 17% הטבה ברמה טובה עד מצוינת, 24% הטבה בינונית ו קשיים מתמשכים (1992.(Greenspan, בשיטת option מדווחים על כ- 73% הצלחה בהטבה ברמה התפקודית והתקשורתית שנצפתה אצל הילדים. Holck, 1 תחום הטיפול במוסיקה (טב"מ) נרתם אף הוא לטובת הטיפול באוטיזם (למשל 2004; Nordoff & Robbins, 1995; Pavlicevic, 1997; Schumacher, 1999; Tyler, 1 תחום הטיפול במוסיקה מחבר בין הגישה הפסיכו-תרפויטית לבין כוחה המיוחד של המוסיקה לגעת ברבדים הנפשיים העמוקים ביותר. גישות טיפוליות שונות וטכניקות מרתקות לטיפול באמצעות מוסיקה פותחו ע"י חלוצי התחום (למשל: Priestley, 1975 (Alvin, 1966; Nordoff & Robbins, 1977; וממשיכיהם (למשל: Bruscia, 1987). בין גישות וטכניקות אלו נמצאים: אלתור משותף למטפל ולמטופל (1987 Bruscia, ), כתיבת שירים והלחנתם ) 1987 (Gfeller, וכןדמיוןמודרךבאמצעותמוסיקה ) 1975.(Bonny, עםהתפתחותושלהתחום, 11

12 Wigram, 2002 ;1998). Walsh, ;2002 מסתבר שלאוכלוסייה זו קיים חיבור מיוחד למוסיקה וכי המוסיקה יכולה להשפיע ולפתח את הילד באופנים רבים ומגוונים (Thaut, 1987, 1988) (למשל: Wigram, 2002.(Schumacher, ;1999 על החיבור הטבעי שבין המוסיקה לאוטיזם יכולה להעיד העובדה כי מטפלים במוסיקה מאכלסים כמעט את כל המוסדות המטפלים בילדים PDD אוטיסטים בארץ. מאחר וילדי מראים ליקויים בתקשורת, בהתנהגות חברתית ובמיומנויות שפה בהשוואה לבני גילם, מתמקד המטפל במוסיקה בפיתוח יכולות לקויות אלה, Gold, ) תוך שימוש בהתערבויות טיפוליות מתאימות כגון אלתור, שירים והאזנה למוסיקה.(Wigram & Elefant, 2006 מספר מחקרים מאשרים כי טיפול במוסיקה יעיל בקרב ילדי.PDD כך למשל, שלושה מחקרים מבוקרים 2006) Jinah, (Brownell, 2002; Bunday, 1995; Farmer, 2004 at בדקו את ההשפעה קצרת המועד של התערבויות מוסיקליות בטיפול במוסיקה על ההתנהגות של ילדי.PDD בשלושת המחקרים, נמצא כי טיפול במוסיקה הוא אפקטיבי. פארמר Farmer, (2004 אצל (Jinah, 2006 בדק אם לסיטואציות מוסיקליות, כגון שיר, שיר בליווי גיטרה, נגינה בגיטרה ללא שירה, יש השפעה על התקשורת הספונטאנית (המילולית והפרה-מילולית) של עשרה ילדים בני 2-5. תוצאות מחקרו הצביעו על כך כי בשעה שהתרחשו מצבים מוסיקליים Brownell, 2002; חלה עלייה בתגובות המילוליות של הילדים Bunday, 1995 (וראה גם Nash, 1995 Wimpory & התומכים ביעילותו של הטיפול במוסיקה בילדים אוטיסטים). 3. אלתור קליני עם ילדי PDD אחד הכלים הדומיננטיים בטיפול במוסיקה עם ילדי PDD הוא אלתור קליני (Brown, 1994; Edgerton, 1994; Gold, Wigram & Elefant, 2006; Holck, 2002; Wigram, 2002.(Jinah, 2006; Robarts, 1996; Schumacher, 1999; המדובר בנגינה חופשית בה ניתנת הזדמנות להביע את ה"כאן ועכשיו" הן של המטופל והן של המטפל (אמיר, בנגינה אלתורית זו אין מחויבות אסתטית למבנה מוסיקלי ברור, ומומחשת בה.(1999 התבררכיניתןלעזור באמצעותולאוכלוסיותטיפוליותמגוונות, כגוןאנשיםהסובליםמפיגור, אוטיזםופגועינפש, וכיניתןליישמובאופניםשונים, כגוןטיפולפרטני, קבוצתיוזוגי. 12

13 האותנטיות הרגשית של המאלתרים והקשר שנוצר ביניהם. למשל, כך, המטופל יכול להתחיל להכות בזעם על קלידי הפסנתר והמטפל יאזין לו ובמקרה הצורך יצטרף אליו להשלמת תחושת הזעם. בהמשך הוא יוכל לנהל דו-שיח מוסיקלי עם הזעם של המטופל, וכל זאת ללא תכנון PDD וללא מסגרת מוסיקלית מוגדרת מראש. בעבודה עם ילדי האלתור הקליני הוא מרכזי מכמה סיבות. ראשית, האלתור הקליני מתפקד ככלי ביטוי עוקף מחסומים: המחסום השפתי למי שאינו מדבר כלל או שהתפתחות שפתו מעוכבת, והמחסום הרגשי לאלו שמתקשים להביע את רגשותיהם באמצעים מילוליים 2006) Elefant,.( Jinah, 2006 ;Gold, Wigram & המוסיקה משמשת אז כאמצעי ישיר ואותנטי, אשר יכול לבטא תכנים פנימיים בצורה זורמת ותואמת יותר עבור המטופל ונפתחת אפשרות לחוויות טרום-מילוליות ולתקשורת בשפה חדשה 2006) Elefant,.(Alvin & Warwick, 1991; Gold, Wigram & יתירה מזו, מכיוון שהאלתור איננו מתמקד ביכולות קוגניטיביות (נגינה על פי תווים, ידע בהרמוניות, אלא דווקא וכד') במישור החוויה החושית, הוא מאפשר לילד המאלתר הזדמנויות ביטוי רבות. עוד נמצא כי בהשוואה לשימוש בצעצועים, לאלתור בטב"מ השפעה גדולה יותר על התפתחות חברתית ורגשית בקרב ילדים על הרצף האוטיסטי, ונרשם מס' רב יותר של הבעות שמחה, סינכרוניזציה רגשית ויוזמה לקשר אצל הילדים שנבדקו (2009 Jinah,.(Gold, Wigram & שנית, אלתור הוא מרחב נוח ומוכר עבור הילדים מכיוון שהוא מחקה את ההוויה המשחקית הקיימת בין אם לתינוקה. רבים מהמטפלים במוסיקה המשלבים אלתור, במיוחד אלו העובדים עם ילדים בעלי ליקויים תקשורתיים חמורים כולל אוטיזם, מציינים את הדמיון שבין ההוויה האלתורית לטבע המשחקי הקיים באינטראקציה הראשונית אם-תינוק, ואף משתמשים בכך כדי לבסס את עבודתם הקלינית ואת המחקרים שלהם בנושא Brown, 1994; Gold, Wigram & Elefant, 2006; Holck, 2004; (פרנק-שוובל, 1997; Wigram & Elefant ) וויגרם ואלפנט.(Kenny, 1989; Pavlicevic, 1997; Robarts, 1996 מתארים כיצד אנו נולדים מוכנים להתחבר אל "המוסיקליות התקשורתית" (2009 שבשיחותינו עם אחרים. חוויה צלילית מאולתרת מאפשרת ( communicative musicality") חזרה אל מצבים התפתחותיים מוקדמים, תוך הנאה ותחושת חופש משחקית (אמיר, 1999). 13

14 מצבים מוקדמים אלו מהדהדים מתוך טבעה הבלתי מילולי של התקשורת המוסיקלית, ולכן ניתן להסתייע בה כדי לשחזר חוויות אלה (1992 Hoskyns,.(Sobey in יתירה מזו, אלתור הוא למעשה סוג של משחק אשר עליו כבר נאמר שהוא מרחב פוטנציאלי להעלאת תכנים שבין הדמיון למציאות ובין התינוק לאימו (ויניקוט, 2002; פרנק-שוובל, 1997). (Robarts, 1996) שלישית, אלתור קליני יכול לסייע בגיבוש העצמי של הילד. רוברטס מציינת כי ילדים על הרצף האוטיסטי חווים חוסר משמעותי בסינכרוניזציה פנימית, בגמישות ובתגובות יצירתיות. בזמן האלתור בטב"מ יכול הילד המאובחן PDD לבטא את עולמו הפנימי בצלילים. יכולתו להביט ב"מראה המוסיקלית" הנגלית אליו תושפע מרמת הגיבוש העצמי שלו, בעזרתה יוכל לפתח את היצירתיות שבו ולשפר את רמת הארגון הפנימי. אלתורים כאלה יופיעו בד"כ בנגינה לבד, תוך הדיפת ניסיונות לנגינה משותפת. המטפל אז מתפקד כעד, ונפתחת בפניו האפשרות להציץ אל עולמו הפנימי של המטופל ולתת לו מקום בעצם נוכחותו והשתתפותו במעמד. חוסר היכולת של הילד להשתלב בנגינה משותפת יכולה להעיד על הקושי שהוא חווה באינטראקציה הדדית וקרובה עם אחר, אך תפקיד "העד" שהוא מטיל על המטפל הוא בעל חשיבות גדולה, והוא מהווה את האישור למסע הגילוי הפנימי שעובר הילד. רביעית, אלתור מאפשר חשיפה של חלקים בריאים של המטופל. נורדוף ורובינס למשל, (1977 ;1971 Robbins,,(Nordoff & ראו בפוטנציאל זה את המטרה העיקרית לעבודתם עם ילדים נכים ופגועים, והשתמשו באלתור הקליני כבטכניקה המרכזית בעבודתם. שוורץ (1998 (Schwartz, מתייחס לחווית האלתור כמאפשרת חיבור למקומות עמוקים בתוכנו וכמזכירה לנו את מקורות הכוח הקיימים בנו. על אף הימצאותם של מחסומים רגשיים, נחשף המטופל בזמן האלתור המוסיקלי למקורות של כוח ועוצמה בתוכו. משמעות החוויה האלתורית לטווח הארוך היא, למעשה, השגת צמיחה אישית וביסוס תחושת הזכות לבריאות עצמית.(Wigram, Pedersen & Bonde, 2002) לבסוף, לאלתור הקליני יש חשיבות בכל הנוגע לתקשורת המתקיימת בן המטפל והמטופל. מטפל במוסיקה מנסה להתקשר אל הילד ברמת ההתפתחות הרגשית שלו, וזאת ע"י היענות תואמת למצב שמתגלה לעיניו בחדר הטיפול. "לפגוש את הילד במקום שלו" מוכר 14

15 כגורם מפתח בהצלחתה של התערבות מוקדמת עם אוטיזם, וברור כי מטפל מגיב רגיש, ותקשורתי יגדיל את יכולתו של הילד לקחת חלק באינטראקציה תקשורתית וחברתית הולק 2004) 2002; (Holck, מציינת את החשיבות בבנייתן של תמות.(Jinah, 2006) אינטראקטיביות בין המטפל לילד, שיכללו את ההיסטוריה המוסיקלית המשותפת להם. וויגרם 2 מבטא את החשיבות של "התאמה" כטכניקה קלינית באלתור בטב"מ (Wigram, 2004) שמספקת נקודת פתיחה אופיינית לעבודה עם מטופל.PDD אם לוקחים בחשבון את הקושי של ילדים אלו להשתתף באינטראקציה חברתית כיוזמים וכנענים, ניתן לראות את כוחו של האלתור בכך שהוא מעניק להם הזדמנות ייחודית להוביל את האינטראקציה ולקבל תחושת שליטה, כמו גם לפתח תחושת הדדיות בתנאים ובקצב שלהם. 4. אבחון והערכה באמצעות מוסיקה בשל השימוש המרכזי באלתורים קיים צורך להבין מה מובע בהם. מטלה זו מורכבת מאין כמוה מכיוון שמדובר בצלילים רבים, לאו דווקא מאורגנים, שאינם מלווים בפרשנות מוצהרת מצד המאלתר. יחד עם זאת, המטפל נדרש לנתח אלתורים אלו ולהבינם גם בזמן אמת וגם לאחר מעשה על מנת להמשיך את הזרימה הטיפולית. מספר חוקרים הציעו דרכים לבחון את החומר המוסיקלי הנוצר בעת אלתור ואף הציעו שיטות כיצד להשתמש בחומר (diagnosis) אלתורי, הן למטרת אבחון הילד המאלתר מבחינה התפתחותית ורגשית והן למטרת הערכה של מצבו של הילד במהלך הטיפול.(assessment) העיקריים שעסקו בתחומים אלו. אסקור את החוקרים Improvisation Assessment (Bruscia, ברושיה (1987 פיתח מודל מקיף המכונה המאפשר ניתוח ואבחון, לאו דווקא של ילדי,PDD על סמך אלתורים. המודל (IAP) Profiles מספק 6 פרופילים לאבחון של המטופל, המבוססים על אלתוריו בלבד. האבחון נעשה בשלושה שלבים המתבצעים בו-זמנית במהלך מספר פגישות: של הנתונים. צפייה קלינית, ניתוח מוסיקלי ופרשנות 2 וויגרםמגדיר "התאמה" (matching) כך: " לאלתרמוסיקהתואמתומשתלבתעםסגנוןהנגינהשלהמטופל, בשעהששומריםעלאותוקצב, דינאמיקה, מבנה, איכותצלילושילובםעםאלמנטיםמוסיקליים אחרים" (תרגום שלהכותבת) 2004).(Wigram, 15

16 המאבחן מאזין לאלתור וממלא טופס ובו רצפים שונים של הפרופילים. למשל, בפרופיל שבודק את רמת האינטגרציה (Integration) על המאבחן לבדוק כיצד אלמנטים שונים של (1) המוסיקה מאורגנים ביחד, ולדרג על רצף בן חמש דרגות, החל ממנותק ועד בלתי נפרד בפרופיל הגיוון (Variability) יהיה על המאבחן לקבוע את רמת הגיוון שבאלמנטים.(5) המוסיקליים, ולדרג על רצף בן חמש דרגות, החל ממקרי (1) ועד נוקשה (5). שאר הפרופילים (Salience),(Congruence) מתח הם:,(Tension) הלימות נגישות ואוטונומיה.(Autonomy) בסופו של התהליך מקבל המאבחן תמונה כללית על אופן הנגינה של המאלתר ומכך הוא יכול להסיק על מצבו הרגשי. חשוב לציין כי רוב המדדים אותם מציע ברושיה (Bruscia,1987) כלל אינם רלוונטיים עבור ילדי PDD,על כן פיתח וויגרם (2002 (Wigram, כלי ספציפי יותר המתבסס על 2 רצפים בלבד, אוטונומיה וגיוון, אשר עוזרים בהבחנה בין ילדים אוטיסטים לבין ילדים עם לקויות תקשורתיות אחרות. פרופיל האוטונומיה מאפשר לבדוק מקרוב את האירועים האינטר- פרסונאליים שמתרחשים, ובמיוחד את המוכנות של הילד לעבוד ביחד עם המטפל, לקחת תור ולהתחלק או להתנגד לו. פרופיל הגיוון יכול לתאר ברמה תוך-מוסיקלית או חוץ-מוסיקלית את יכולתו של הילד לנהוג בגמישות וביצירתיות או לתת עדות לנוקשות של הילד ולנגינתו החזרתית. הדבר יכול לחזק את האבחנה שהילד מצוי על הרצף האוטיסטי. הפגישה הטיפולית מתועדת בוידיאו, ובעזרת צפיות חוזרות ניתן למפות אלמנטים מוסיקליים רלוונטיים שיכולים לתרום להבנת ההתנהגות של הילד. אלמנטים כגון, קצב, עוצמה וחלוקה למשפטים מסומנים בדו"ח, וכן מנותחת תדירות הופעתם. הנתונים הכמותיים והאיכותיים (phrasing) שמתקבלים מובילים לפרשנות על מצבו של הילד, והיא מגובה בדוגמאות מצולמות של החומרים המוסיקליים המתאימים. כלי אבחון זה נותן אמנם תמונה מפורטת ומעמיקה על הרצף של שני הפרופילים הללו, אך לעתים מתקבלת התחושה, כי נוצר ריחוק מן ההרגשה האותנטית של המטפל ביחס לקשר שיצר עם המטופל. ריבוי הפרטים שיש למלא בדו"ח של וויגרם מחזק את התחושה הזו. האופי האנליטי של כלי האבחון פוגם בראייה ההוליסטית של 16

17 הילד ואלתורו. ההתייחסות היא בעיקר להתנהגות הנצפית ופחות לתחושות אשר עשויות להיחבא מאחורי ההתנהגויות. כלי אבחוני נוסף המתבסס על הממד ההתנהגותי של הילדים המאלתרים פותח ע"י אדגרטון (1994.(Edgerton, היא בדקה 11 ילדים אוטיסטים (בין הגילאים שש לתשע) למשך 10 שבועות בשימוש באלתור בטב"מ, ופיתחה רשימה של התנהגויות תקשורתיות, מתוכן יצרה דף הערכה של פעולותיהם המכונה Checklist of Communicative Responses Acts דף זה משמש ככלי לאבחון והערכה בטב"מ של ילדי,PDD ונותן.(CRASS) Score Sheet תמונה מדויקת של התנהגויות תקשורתיות כגון, היענות להזמנה לקשר מוסיקלי, יוזמה ל"שיחה" מוסיקלית, לקיחת תור, קשר עין וכד'. המיוחד בכלי זה הוא שעיקר ההתייחסות היא Wigram, ) לתגובות התקשורתיות המתרחשות בטיפול אך גם הוא, כמו הכלי שהציע וויגרם 2002), מתמקד בייצוג ההתנהגותי ופוגע בראייה מעמיקה של הסיבות הפסיכולוגיות המובילות להתנהגויות אלה. עד כה התייחסנו לדרכים לאבחן (diagnose) באמצעים מוסיקליים, פרוצדורה אשר מתרחשת בדרך כלל באופן חד פעמי לקראת תחילת המהלך הטיפולי, ומתבצעת בד"כ בתצפית ע"י המטפל וללא התערבות טיפולית שלו. נתייחס עתה לדרכים בעזרתן ניתן להעריך המטופל, את תהליך המתרחש באופן שוטף בתהליך הטיפולי, ומזין את המטרות (assess) הטיפוליות שמתווה המטפל. (assessment) ההערכה מתבצעת כחלק אינטגראלי מהיחסים הנרקמים בין המטפל למטופל, ועל כן היא כוללת מבט גם על הקשר הנוצר בין השניים.,(1999) מודל הערכה כזה מוצע ע"י Schumacher & Calvet-Kruppa והוא מתמקד באיכות הקשר שנוצר עם ילדי PDD במסגרת תהליך טיפולי בתרפיה במוסיקה. המודל המכונה An Analysis system to evaluate the Quality of Relationship during music (AQR) therapy ומוצע בו סולם בן שבע רמות, למדידת הקשר שנוצר בין הילד לבין המטפלת במוסיקה. 0 ברמה (חוסר קשר או התנגדות ליצירת קשר/מגע) קשה לפרש את מצבו הרגשי של הילד. הילד אינו מגיב או שהוא דוחה התערבות פיזית/מוסיקלית, הוא נשאר לכוד בהתנהגותו הסטריאוטיפית. ברמה 1 (תגובה לקשר) קיימת תגובה רגשית חיובית ראשונה של 17

18 הילד, רק לטווחי זמן קצרים ובאופן לא עקבי. המטפלת משתמשת בתנועה של הילד. ניתן 2 להבחין בהתחלתה של סינכרוניזציה בין המטפל לילד. ברמה (קשר תחושתי תפקודי) המטפלת יכולה לווסת את מצבו הרגשי הסוער של הילד באמצעות התערבות מוסיקלית ופיזית. ברמה 3 (קשר עם העצמי) קיימת ערנות, שלווה רגשית והאפשרות לחקור, מאפשרים לילד לחוות את עצמו באופן פיזי/רגשי. 4 ברמה (קשר עם אחרים, קשר בין אישי האלמנט המרכזי הינו היכולת לקשב בין אישי, שמשמעותה חלוקה (Inter subjectivity) הקשב בין המטפל לילד ביחס לאובייקט משותף. הביטוי המעשי של מצבו הרגשי של הילד בשלב זה הוא מבטים חטופים, אותם מחליף הילד עם המטפלת. בשלב זה יש התחלת משחק וציפייה מצד הילד למשחק. 5 ברמה (יחסים עם אחרים פעילות משותפת) מצב רוח ישנו חיובי שמקורו מפעילות משותפת עם האחר. משחק משותף וחיקוי אשר יכולים להימשך פרק זמן ארוך יותר מאשר בשלבים הקודמים. במידה ולילד קשה להשתלב בפעילות לאורך זמן ובאינטנסיביות אותה מפעילים הרגשות החיוביים, הוא מסוגל לווסת את הפעילות המשותפת רגש בין 6 על ידי יזימת הפסקות (הילד שולט יותר בסיטואציה). ברמה (התנסות משותפת אישי) קיימת היכולת לשחק בשותפות תוך כדי הנאה. הקשר הרגשי הוא חיובי ונמשך לאורך זמן, ומאפשר משחקי אסוציאציות ומשחק סימבולי. שומאכר מציעה להשתמש בכלי הערכה זה על מנת להגדיר עד כמה נמצא הילד בקשר עם עצמו ועם הסובב אותו. חשוב לציין כי רמות הקשר אינן מוגבלות בזמן: ישנם מצבים שמטופל יהיה באותו שלב למשך תקופה ארוכה, ובמצבים אחרים המטופל יימצא בכמה רמות במהלך אותה פגישה. נראה כי דרך ההסתכלות המובאת במודל זה תואמת את הרציונל של העבודה המוצעת. הפרספקטיבה איננה התנהגותית אלא מתמקדת בפנימיות של המטופל, מצליחה לחשוף ולו במעט את מה שמתחולל בנפשו, ונותנת תיאור מילולי לתכנים מופשטים PDD אלו. יחד עם זאת, המודל נבנה עבור ילדי בעלי תפקוד נמוך שרמות הקשר שלהם PDD ראשוניות ביותר, כאלו התואמות את שלבי ההתפתחות הינקותיים. ילדי בעלי תפקוד גבוה לא יוכלו להפיק תועלת רבה מן המודל. יש לזכור שמלכתחילה, איכות הקשר שלהם היא גבוהה יותר, שהם משתמשים בכלי נגינה באופן שוטף ומודע וכי הם מביעים את עצמם 18

19 בעזרתם. השלבים שמציעה שומאכר אינם מכסים את טווח ההבעות המוסיקליות של הילדים אף לא את יכולות התקשורת שלהם. נקודה נוספת החסרה במודל של שומאכר קשורה לרמת האקטיביות המוסיקלית של הילדים. שומאכר מתייחסת בעיקר להיענות של הילדים להתערבות המוסיקלית שהמטפלת יוזמת ואילו הילדים עצמם פאסיביים בקונטקסט הטיפולי. ואולם ילדי אקטיביים בתפקוד גבוה בנגינה ובשירה והאינטראקציה עם המטפל מתאפיינת גם PDD בהדדיות. בשיטות האבחון וההערכה שנסקרו להלן אכן יש התייחסות לדרכים שבהם ניתן להבין את ההתנהגויות המוסיקליות של ילדי.PDD בכל אחת מן השיטות נעשית תצפית על אופן הנגינה של הילדים ועל אופן ההתקשרות שלהם ובעקבות זאת מוסקות מסקנות לגבי מצבו PDD הרגשי של הילד. אולם נראה שבכל הקשור להבנת האלתורים של ילדי בתפקוד גבוה עדיין חסר מידע. שיטתו של ברושיה (1987 (Bruscia, כלל אינה מתאימה לילדי,PDD שיטתו (Edgerton, 1994) של וויגרם (2002 (Wigram, ושיטתה של אדגרטון מתמקדות בעיקר בהיבטים ההתנהגותיים של הילדים ופחות מכך למימד של החוויה. המודל של שומאכר (1999 Calvet-Kruppa, (Schumacher & מתמקד במימד החוויתי של הילד אך היא מיועדת בעיקר לילדי PDD בעלי תפקוד נמוך. אם כן, נראה, כי יש צורך במחקר נוסף על מנת ליצור כלי הערכה חדש שימלא את החסר. המחקר הנוכחי נועד לערוך בירור ראשוני, מעמיק ושיטתי לגבי ההבעות המוסיקליות PDD של ילדי קוליות וכליות - בתפקוד גבוה. המחקר יתמקד בילדים הנמצאים בתהליך מתמשך של טיפול במוסיקה אשר כבר ביססו אמון עם המטפלת ומביעים את עצמם - מוסיקלית ומילולית - באופן חופשי יחסית. המחקר יתבסס על הקלטות אודיו המתעדות אלתורים של ילדים, אישיים ומשותפים, עם המטפלת. באמצעות ניתוח פנומנולוגי ייעשה ניסיון ללמוד על עולמם הפנימי ולגלות טפח מההוויה הפסיכולוגית-רגשית של ילדים אלו ואת מהותם הפנימית. אוסף זה של אלתורים יהווה בסיס להבנה מקיפה של ביטויים מוסיקליים בקרב ילדי בתפקוד גבוה. למיטב ידיעתי טרם נעשה סיווג של הבעות מוסיקליות של ילדי PDD PDD 19

20 בטיפול וכן לא נבדק באופן שיטתי אלו משמעויות פנימיות ניתנות להבעות המוסיקליות, הקוליות והאינסטרומנטאליות, של ילדים אלו. מטרות המחקר הן, אם כן: לחקור לעומק ביטויים מוסיקליים של ילדי PDD בתפקוד גבוה במהלך טיפול.1 מתמשך במוסיקה ולנסות להבין את משמעותם מתוך הפרספקטיבה של הקשר הטיפולי. 2. לסווג את הביטויים הללו לקטגוריות לפי שלבי קשר ולארגן אותם באופן מדורג. שיטה 1. משתתפי המחקר PDD-NOS,3-7 במחקר השתתפו 6 ילדים בנים בני אשר אובחנו כ- ע"י פסיכיאטר,DSM אזורי לפי הקריטריונים המצוינים ב IV ואשר הוגדרו ע"י צוות מטפלים מקצועי כמתפקדים ברמה גבוהה functioning).(high הילדים למדו בגנים תקשורתיים במרכז הארץ וטופלו בטיפול מתמשך בתרפיה במוסיקה על ידי החוקרת. שלושה מן המשתתפים טופלו החל 2007 מספטמבר 2004 ועד יולי והקלטות טיפוליהם הוו את הסבב הראשון של הניתוח ואת הבסיס למחקר. השלושה האחרים טופלו בין השנים ועד והקלטות טיפוליהם שמשו כבחינה ותמיכה בממצאים שעלו משלושת המשתתפים הראשונים. (ראה נספח 1: רקע המשתתפים, עמ' 65)., PDD-NOS שלושת המשתתפים הראשונים הם: מאובחן ניר: השתתף בטיפול.3 במוסיקה כשהיה בן 6 הוא יצר קשר עין תקין, אם כי לעתים מבטו והוא נראה "ריק" מנותק. למרות שהיה לו אוצר מילים נרחב, יכולתו להתבטא בצורה וורבלית היתה נמוכה; שפתו היתה לרוב תבניתית וטון דיבורו חלש ומהוסס. ניר נראה אבוד במרחב והיה זקוק לתיווך והכוונה הן בפעילויות מובנות ובודאי שבפעילויות פתוחות ניר נענה כמעט לכל הזמנה לקשר, מבלי שהראה העדפה מסוימת או בחירה אותנטית, ויוזמתו לקשר היתה נמוכה ביותר. 20

21 .3 6 מאובחן יואב:,PDD-NOS השתתף בטיפול במוסיקה כשהיה בן יואב היה ילד חרד מאד, לא הרבה בקשר עין ונטה להתנתק. בשעת חרדה נהג להרבות במלל אקוללי ופרסברטיבי של שינון אותיות ומספרים. טון דיבורו היה מתכתי ועצור מאד. התנהלותו של יואב הורכבה מתבניות התנהגות אותן סיגל לעצמו ואשר עזרו לו לארגן את עצמו בעולם. מכאן הגיעה גם נוקשות מחשבתית וקושי בהרחבה ובגיוון. גורי: מאובחן,PDD-NOS השתתף בטיפול במוסיקה כשהיה בן 6 3. יכולותיו של גורי ניכרו בנקל היתה לו הבנת שפה טובה, יכולת וורבלית גבוהה והוא היה בעל יכולת לימודית טובה. גורי התאפיין בשינויים קיצוניים במצב הרוח שלו; כל עוד הוא התנהל בתוך סדר שהיה מוכר לו, מצב רוחו היה נעים ונוח. במפגש עם מצבים חדשים עלתה רמת החרדה שלו, והתנהגותו התאפיינה בהתפרצויות בכי ותסכול, ובקושי להתנחם. הוא היה זקוק לארגון חיצוני ולהתנהגות תבניתית על מנת לווסת את עצמו מבחינה רגשית. שלושת המשתתפים המשניים הם: זיו: מאובחן,PDD-NOS השתתף בטיפול במוסיקה 3.5. זיו נזקק לזמן ממושך על מנת לפתח ביטחון ואמון בדמות מבוגרת. יצר כשהיה בן 6.5 קשר עין טוב וממושך, אך רמת ההיענות שלו לקשר היתה נמוכה. דרכי הביטוי שלו היו מוגבלות הן מבחינה מילולית והן מבחינה מוסיקלית. בכל פעם שהושמעה לעברו מחמאה ומילה טובה, זיו נראה מופתע ומרוגש מאובחן מתן:,PDD-NOS השתתף בטיפול במוסיקה כשהיה בן מתן היה ילד רוסי שלא הבין עברית. הילוכו היה רובוטי ומקוטע, טון דיבורו מתכתי ומונוטוני והוא נהג להשמיע קולות גבוהים, שנשמעו לעתים בלתי אנושיים. מתן מצא בשפה המוסיקלית דרך לביטוי עצמי והיא היוותה עבורו גשר לתקשורת עם הסביבה..4 7 מאובחן דן:,PDD-NOS השתתף בטיפול במוסיקה כשהיה בן לדן היה אוצר מילים רחב, אך הוא התקשה להשתמש בו באופן תקשורתי ומובן. דיבורו היה אסוציאטיבי ובלתי פרגמטי. התעניין במגוון מצומצם של עיסוקים והתקשה להרחיב את הרפרטואר ההתנהגותי שלו. טבלה מס' 1 מאגדת את נתוני כל המשתתפים: 21

22 טבלה מס' 1: ריכוז פרטים על משתתפי המחקר (גיל, אבחון קליני, סבב הניתוח ותקופת הטיפול) שם גיל בזמן אבחון / סבב הניתוח תקופת הטיפול המטופל הטיפול בעיה עיקרית (ראשוני או (מחודש/שנה עד משני) חודש/שנה) 10/ /2006 PDD-NOS 3 - ניר 6 ראשוני 10/ /2006 PDD-NOS 3 - יואב 6 ראשוני 10/ /2006 PDD-NOS 3 - גורי 6 ראשוני 10/ /2005 PDD-NOS זיו 6.5 משני 10/ /2005 PDD-NOS מתן 6.5 משני 10/ /2005 PDD-NOS 4 - דן 7 משני כפי שניתן לראות בעמודת "סבב הניתוח" בטבלה, שלושה מן המטופלים היו שייכים לסבב הניתוח הראשוני, כלומר הם טופלו ע"י החוקרת-מטפלת בעת עריכת המחקר, ואילו השלושה האחרים שייכים לסבב הניתוח המשני, כלומר הם סיימו את הטיפול טרם עריכת המחקר. 2. כלי מחקר וחומרים הקלטות: המחקר התבסס על ניתוח חומר טיפולי של מטופלים אשר תועד באודיו. המדובר ב- 180 שעות טיפוליות של ששת המשתתפים. ההקלטות התבצעו באמצעות טייפ.ICD-P210 Sony IC Recorder מנהלים של חברת Sony ומכשיר הקלטה מסוג דגם הפגישות הטיפוליות הוקלטו במלואן, מתחילתן ועד סופן, וזאת כדי לשמר את ההקשר שבו התרחשו האלתורים, לדוגמה: מה קרה לפני שהתחיל האלתור ומה גרם לו להיפסק. מתוך הקלטות אלו נבחרו למחקר האלתורים המוסיקליים, והם הועברו לפורמט דיגיטאלי. 22

23 תיעוד ביומנים: לאורך כל תקופת הטיפולים ניהלה המטפלת-חוקרת יומני טיפול. היומנים הכילו מחשבות, תחושות ורגשות שעלו לפני, במהלך ואחרי המפגשים הטיפוליים. חומר זה שימש בעת ניתוח החומר (ראה נספח 2: אופן ניתוח החומר, עמ' 71). חדר הטיפול במוסיקה: הטיפולים התנהלו בשני חדרי טיפול במוסיקה אופייניים (חדר אחד בכל גן). המדובר בחדרים נעימים, המצוידים במגוון כלי נגינה, כגון, אורגן, גיטרה, פעמוני רוח, תוף התכנסות, תוף דג'מבה ומבחר כלי הקשה קטנים ובנוסף טייפ-דיסק ומבחר דיסקים הכוללים סוגי מוסיקה שונים. 3. הליך בשלב ראשון נבחרו משתתפי המחקר. מתוך מאגר המטופלים של החוקרת נבחרו שישה ילדי (high functioning) שתפקדו ברמה גבוהה PDD ואשר השתמשו במוסיקה ככלי ביטוי עיקרי במהלך הטיפול. לאחר שהורי הילדים הביעו הסכמה לכך שילדיהם ישתתפו במחקר (ראה נספח 3: טופס הסכמה להשתתפות במחקר, עמ' 72) הוסבר לכל אחד מן הילדים כפי הבנתם שהקלטות הטיפולים ישמשו למחקר. בשלב שני נאספו הקלטות האודיו של המטופלים במלואן ולאחר האזנה מדוקדקת נבחרו מתוכן האלתורים ורוכזו בקובץ אודיו כללי. נבחר כל אלתור שבו היה מעורב המטופל, בין אם אלתר לבד בין אם אלתר ביחד עם המטפלת, בין אם ניגן בכלי נגינה בין אם שר, בין אם האלתור היה באורך כמה שניות ובין אם היה ארוך יותר. בשלב שלישי התבצעה האזנה אינטנסיבית לכל אחד מן האלתורים והם נותחו על פי שיטתם של.(71 פורינאש וגונזלס 2: (ראה נספח אופן ניתוח החומר, עמ' שיטת ניתוח פנומנולוגית זו מאפשרת הבנה מעמיקה של חוויה (2005 Grocke, (Ferrara, ;1984 Forinash & ובעזרתה נעשה ניסיון להבין מה עומד מאחורי הביטויים המוסיקליים של הילדים. בנוסף להקלטות נעזרה החוקרת גם בתיעוד ביומנים שעשתה מיד לאחר כל טיפול. קטעים אלתוריים שנבחרו לניתוח אותרו ברישומים והאינפורמציה הרשומה שם סייעה בשעת ניתוח האלתורים 4: (ראה נספח טבלאות ניתוח אלתורים, 73). עמ' בשלב רביעי אותרו אלתורים בעלי משמעויות שהן דומות אחת לשנייה והחוקרת סווגה אותם לקטגוריות. בקטגוריה אחת עשויים להימצא אלתורים של 23

24 מטופלים שונים, על כלי נגינה שונים ומשלבים שונים של הטיפול ובלבד שמשמעותם דומה. אופן הסיווג לקטגוריות התבסס על שיטת הניתוח האיכותני של סמית' ואוסבורן (2003 Osborn,.(Smith, ;1996 Smith & על סמך ניתוח זה נבחנו לעומק תכני האלתורים ונמצאו קטגוריות מובחנות, המורכבות מהישנות הופעתם של אלתורים בעלי משמעות זהה. על מנת לשמר את הרוח הטיפולית ולהישאר קרוב למימד החוויה, שונתה המילה "קטגוריה" למילה "פוזיציה". הפוזיציות שנמצאו סודרו על פני רצף מדורג, החל ברמה הנמוכה של קשר ועד לרמה הגבוהה ביותר. 4. אמינות המחקר לאחר סיום הניתוחים, העברתי עשרה אלתורים לניתוח נוסף של עמיתה, וזאת על מנת לקבל חוות דעת נוספת ולהצליב מידע. האלתורים נמסרו לה ללא שמות הילדים. לכל אלתור האזינה העמיתה שלוש פעמים, והתבקשה להתמקד בשלושה מוקדים מתוך רשימת המוקדים המופיעה במודל הניתוח בו השתמשתי; בהאזנה הראשונה התבקשה לכתוב כל אסוציציה ומחשבה שעברו בה, וזאת במסגרת שלב ההאזנה החופשית. בהאזנה שניה התבקשה להיכנס ל"נעלי המטופל" ולכתוב את עמדתו בשעת האלתור, כפי שהשתקפה מנגינתו. בשלב השלישי התבקשה להתייחס לעמדת המטפלת בשעת האלתור, כפי שהיא משתקפת במוסיקה. בשלב האחרון נפגשתי עם העמיתה, ולאחר שהראתה לי את רישומיה, חשפתי בפניה את הפוזיציות אליהן הגעתי, וביקשתי שתסווג את האלתורים אליהם האזינה עפ"י פוזיציות אלה. את ניתוחי העמיתה והשוואתם לניתוחים שלי ניתן לראות במלואם בנספח,5 עמ' סוגיות אתיות במחקר על מנת להבטיח עמידה בסטנדרטים האתיים הנהוגים במחקר במדעי החברה, ננקטו הצעדים הבאים בתכנון המחקר ובביצועו: 24

25 א. כשלב מקדים לעריכת המחקר, פניתי לוועדת האתיקה האוניברסיטאית וקיבלתי את אישורה לביצועו (ראה/י נספח 6, עמ' 124). ב. תהליך מיטיב: המחקר הנוכחי בא לבדוק תהליכים המתרחשים בעת טיפול במוסיקה. ניסיון העבר מראה כי מדובר בתהליך התורם להתפתחות המטופלים בתחומים שונים ובעיקר בתחום התקשורתי התהליך מיטיב עם המטופלים ואינו מזיק להם. הוא תחום הלקות. מקצועיות: ג. הנדרשת. עבודת הטיפול ועבודת המחקר התבצעו ברמה המקצועית הגבוהה המטפלת במוסיקה הינה בעלת ניסיון רב בעבודה טיפולית בכלל ובפרט עם אוכלוסיית ילדי.PDD כמתבקש וכמקובל בתחום, המטפלת נעזרה בהדרכה (supervision) לאורך התהליך והתייעצה ברמה הצוותית בכל מקום שנדרש. העבודה המחקרית לוותה בהנחיה ובהתייעצות לאורך כל הדרך. ד. המחקר כמלווה תהליך טיפולי הקיים ממילא: מטרת המחקר לבדוק הליך טיפולי המתרחש ממילא, ולא שינה את שגרת הטיפול בגן. המחקר בא להתבונן בשישה מטופלים, שלושה סיימו תהליך טיפולי ושלושה נמצאים במהלכו ממילא, על סמך שיקולים טיפוליים קודמים. מהלך הטיפול בעת המחקר היה זהה למהלך טיפול שהתבצע גם ללא המחקר. ה. בקשה להשתתף במחקר: להורי המטופלים הוצעה האפשרות שילדם ישתתף במחקר. הוסבר להורים כי מידת נכונותם לאפשר לילדם להשתתף במחקר לא תשפיע על המשך קבלת הטיפול במוסיקה, או כל טיפול אחר בגן. ו. הסכמה מדעת: ההורים קבלו הסבר מקיף על מטרות המחקר גם ומהלכו. הילדים קבלו הסבר, בהתאם לרמת הבנתם, על מהלך המחקר ומטרותיו. לאחר ההסברים קבלו ההורים טופס הסכמה המבהיר כי הם מאפשרים מרצונם החופשי לילדם להשתתף במחקר, וכי הם יוכלו לחזור בהם מהחלטה זו בכל עת, מבלי שהדבר יפגע בהמשך הטיפול במוסיקה או כל טיפול אחר בילדם בגן. רק לאחר חתימת ההורים ילדם השתתף במחקר. 25

26 ז. חיסיון: לאורך כל המחקר הובטח חיסיון המשתתפים. להורים הובטחה שמירה על האנונימיות של ילדם, והדבר צוין בבירור בטופס ההסכמה. החומרים המוקלטים שמשו אך ורק לצורך ניתוח ונחשפו רק לעיני החוקרת והגורם המנחה אותה בעבודת המחקר. לאחר ניתוחם. אם ירצו בכך ההורים, יושמדו חומרים אלה הפרדה: ח. לאחר תהליך הניתוח התבצע סיום התהליך הטיפולי. המטפלת המשיכה לפגוש את המטופלים על פי הסטינג הקבוע והקפידה על התערבויות תואמות על פי שיקולים טיפוליים ומקצועיים. תוצאות ממצאי המחקר יתוארו במספר שלבים. ראשית, יסווגו האלתורים לפוזיציות, תינתן הגדרה ממצה לכל פוזיציה ולמהותה, ויפורטו המאפיינים של כל פוזיציה. כל פוזיציה מייצגת למעשה מצב נפשי של הילד, המשפיע על רמת הקשר כפי שבאה לידי ביטוי באלתורי הילדים האוטיסטים המשתתפים במחקר. לאחר מכן יאורגנו הפוזיציות על פני רצף על פי רמת הקשר, החל מרמת הקשר הבסיסית ועד לרמות הקשר המפותחות יותר. לאור זאת, ייבחנו סוגי הקשר על רמותיהן השונות אל מול תהליכים טיפוליים של שניים ממשתתפי המחקר. בחינה זו תאפשר לבחון אם סוגי הקשר משתנים ואולי אף משתפרים לאורך טיפול. 1. סיווג האלתורים לפוזיציות 2 נותחו 42 אלתורים שנוגנו ע"י שישה מטופלים שונים. בטבלה מס' דוגמא לניתוח של אלתור אחד. טבלת ניתוח כזו התקבלה בסופו של תהליך שכלל חמש האזנות חוזרות, כפי שפורט והוסבר בפרק השיטה, כאשר בכל האזנה ניתנה תשומת לב לרובד אחר של האלתור. חשוב לציין כי על אף ששם הפוזיציה מופיע בתחילת הטבלה, הרי שבפועל הסיווג נעשה בשלב הסופי של הניתוח, מתוך התיאורים המילוליים שהתקבלו. את טבלאות הניתוח כולן ניתן למצוא בנספח 4, עמ' 73). 26

27 טבלה מס' 2: טבלת ניתוח לאלתור עפ"י שיטת הניתוח של פורינאש וגונזלס: 4 ניר ניר בקסילופון מטפלת באורגן 01:25 דק'. נענה לקשר. מנגנים ביחד, אני צריך להתאמץ כדי להיות איתך, חכי לי..! אני בסדר? אני מצליח? אני מתאמץ מאד... הנה, הצלחתי! זה נעים לי לנגן ביחד, אני מרגיש מוחזק. לא להפסיק לנסות להיות בקשר, לא להפסיק להחזיק אחרת הכל יתפרק. אלתור זה הוא המשך לאלתור מס' 3, שהוגדר על ידי כאלתור גרייתי. אני יוזמת אלתור משותף מתוך ניסיון לרתום את התנופה שצבר בנגינה העצמאית לטובת תקשורת מוסיקלית בינינו ושחזור הנגינה המשותפת מתחילת הפגישה. אני נשענת על היסטוריה שלנו לפעמים ניסיונות כאלה נכשלים ולפעמים הם מצליחים. אני לוקחת הימור. במהלך האלתור נראה ניר מרוכז ודרוך מאד. בכל פעם שמנגן בהתאמה לנגינה שלי הוא מחייך בהנאה. האלתור מסתיים בתנועה טבעית של סיום מוסיקלי. דרך הפקת הצליל: אורגן שתי ידיים באקורדים ומקצב ברור. קסילופון נגינה בשתי ידיים, לרוב ביחד. משקל ופעמה: האורגן שומר על פעמה קבועה במשקל 4/4. בהתחלה הדגשים על הרבעים, אח"כ נגינת שמיניות. הקסילופון עוכב אחר השינויים; לעתים מנגן בהתאמה למסגרת שמקנה האורגן ולעתים לא. הרמוניה: C C D C /C C D C E E F - E/E E F E מלודיה: אין מלודיה ברורה של הקסילופון. (האורגן מספק את המסגרת ההרמונית ואינו מספק מנגינה). דינאמיקה: שני הכלים ב f. טמפו: בינוני לכתוב מקצב לאורגן. לעתים הקסילופון במקצב זהה ולעתים לא. סגנון האלתור: מארש, שיר ילדים (?) מבנה: A A B סיום של.A רמת ארגון: בינונית. האורגן מספק מסגרת הרמונית ומקצבית קבועה, והקסילופון מנסה למצוא את עצמו בתוכה. א. הנרטיבהסובייקטיבישלהמטופל משהו מחזיק אותי, אני צריך להקשיב טוב, הבנתי! אני מצליח לנגן איתך! רגע, משהו משתנה. הנה אני מצליח שוב! אוי, איבדתי אותך... זה נעים לי אבל גם מעייף. ב. הנרטיב הסובייקטיבישלהמטפלת נכנסתי לאלתור בחששות האם ההחלטה שלי על נגינה משותפת תצליח או לא? האם זו כפייה מצדי? אני מס' אלתור שם המטופל תאריך ותקופה כלים עיקריים משך פוזיציה האזנה חופשית תאור ההתרחשות מבנה מוסיקלי סמנטיקה 27

28 שואלת את עצמי איך ניר מרגיש עם זה? טוב לו עם זה? מתי להפסיק? אולי אני חודרנית מדי? במהלך האלתור חשתי שאני הקביים של ניר, אני צריכה להיות ברורה, איתנה, מייצבת. הנה הוא מצליח לנגן בהתאמה איזו הקלה! רואה שהוא מרוכז ונהנה אני מטפלת טובה... ג. הערות החוקרת ומילות מפתח יש כאן עשייה משותפת, הנאה משותפת. שני המנגנים לוקחים אחריות על האלתור. ניר לא נעלם. יש כאן גם עייפות אצל ניר בגלל המאמץ, ואצל המטפלת בגלל כובד האחריות. כפי שניתן לראות, השדות הראשונים של הטבלה נותנים מידע כללי לגבי האלתור (מספר האלתור, אורך האלתור, והכלים העיקריים בהם נעשה שימוש באלתור). שורת "פוזיציית האלתור" מופיעה בתחילת הטבלה על אף שהיא נקבעת בשלב האחרון לאחר התרשמות משאר ממדי הטבלה. בשורת "האזנה חופשית" מופיעות האסוציאציות החופשיות שעלו בראשה של החוקרת בזמן ההאזנה הראשונה לאלתור. "תאור ההתרחשות" נלקח מתוך רישומיה של המטפלת, והוא מתאר את ההקשר שבו נערך האלתור (מה הוביל לאלתור, אופן הישיבה בחדר ומה הוביל לסיומו). שורת "המבנה המוסיקלי" מספקת מידע לגבי האלמנטים המוסיקליים המרכיבים את האלתור, ופעמה, משקל כגון: דינאמיקה, טמפו וכד', וכן מספקת אינפורמציה לגבי רמת הארגון של האלתור. שורת ה"סמנטיקה" מובאת בשלושה חלקים, 3 ומאפשרת התבוננות בחוויות הסובייקטיביות של המטופל מביאה את תובנותיה של החוקרת בעת ההאזנה. והמטפלת בשעת הנגינה, וכן הגדרת הפוזיציות: לאחר האזנות חוזרות לכל האלתורים, ניתוחם באמצעות הטבלאות והיכרות מעמיקה עם המשמעות הפנימית של כל אחד מהם, נוכחתי לדעת כי קיימים מס' אלמנטים שחוזרים על עצמם באלתורים שונים, ואשר יוצרים מאפיינים ספציפיים לצורות שונות של הבעה מוסיקלית. צורות הבעה אלו, המתארות רמות קשר של משתתפי המחקר בשעת נגינת האלתור, התגבשו לכדי שלוש פוזיציות עיקריות, אשר מתפצלות לתת-פוזיציות. שלוש הפוזיציות הראשיות שהתקבלו הם "אבוד", "לבד" ו"ביחד". לפוזיציה "אבוד" אין תת-חלוקה; את הפוזיציה "לבד" 3 חשוב לציין כי הנרטיב הסובייקטיבי של המטופל נכתב על פי ראות עיניה של המטפלת. 28

29 מרכיבות שתי תת-פוזיציות: "חרד בלבד", "נינוח בלבד"; את הפוזיציה "ביחד" מרכיבות ארבע 3 תת-פוזיציות: "הודף קשר", "נענה לקשר", "יוזם קשר", "הדדיות". בטבלה מס' מתוארת פרישת הפוזיציות ותת-הפוזיציות. טבלה מס' 3: רמות הקשר של המטופלים עם מטפלת בחלוקה לפוזיציות ולתת-פוזיציות: פוזיציה אבוד לבד ביחד תת-פוזיציה חרד נינוח נענה הודף יוזם הדדיות בלבד בלבד קשר לקשר קשר להלן אגדיר באופן מפורט כל אחת מן הפוזיציות ותת-הפוזיציות: - פוזיציה 1 אבוד: באלתורים מסוג זה מועברת תחושה שהילד מצוי באבדון; אין לו כל עוגן להיאחז בו לא בתוך עצמו ולא בעולם שסביבו. רמת החרדה שלו גבוהה ביותר, וכל הזמנה לקיום קשר עם אחר נחווית על ידו כחודרנית ומאיימת. הוא מצוי בחיפוש מתמיד אחר משמעות, ומתנהל בעולם כבתוך כאוס פרוץ ומאיים. לבאים עימו בקשר תעבור תחושת ריק אינסופי, בדידות וחרדה. זוהי תחושה פנימית, בסיסית בחוויה האוטיסטית, המובילה לכדי מצוקה גדולה שלרוב אינה מאפשרת כל ביטוי אישי; בטיפול במוסיקה מצב זה מתבטא פעמים רבות ב"אין-מוסיקה". בפוזיציה זו מופיע אלתור אחד בלבד והוא נשמע כהתחלות ספוראדיות של נגינה, ללא ארגון מקצבי או מלודי, הפסקות פתע, צלילים צורמים וצורה מוסיקלית שאינה מתארגנת לכדי מסר ברור וקוהרנטי. לבד: המדובר באלתורים בהם המטופל מכונס בעצמו ומתקשר עם עצמו בלבד. הוא אינו נענה להזמנתה של המטפלת ואינו יוזם עמה קשר בעצמו. הוא נמצא במעגלי קשר אידיו- סינקרטיים. - פוזיציה 2 חרד בלבד: באלתורים מסוג זה עוברת התחושה כי הילד מבוצר בתוך עצמו. גופו נראה מכווץ ותפוס, מבטו מנותק גם בשעה שיוצר קשר עין. לרוב נשאר באותה 29

30 נקודה ולא נע במרחב. נראה כי הוא מוצף בתכנים פנימיים שמפריעים את מנוחתו והוא אינו מסוגל לתת להם ביטוי תואם. מופיעות תנועות סטריאוטיפיות שדומה כי מסייעות לו להתנתק מהסביבה. לעתים מופיע מלל פרסברטיבי חסר משמעות. הוא נראה חסר שקט, ההפקה הקולית שלו חלושה ובלתי עקבית. לעתים נראית הבעת פניו כמחויכת, אך מורגש כי החיוך אינו תואם את תחושתו הפנימית ומנותק ממנה. מבחינה מוסיקלית מצב זה נשמע כנגינה כפייתית חזרתית, היוצרת מעין חומה צלילית מסביב למטופל. חומה זו מבוצרת וחוסמת כל מסר חיצוני מלהיכנס ולהגיע אל המטופל. לרוב, הסתגרות צלילית זו מתפקדת כמנגנון הגנה משקיט חרדה עבור המטופל, המתקשה עד מאד להיות במצבי קירבה ואינטימיות עם אחר. כלומר, האלתור מתחיל מתוך עמדה של חרדה, אך במהלכו, עצם הנגינה הפרסברטיבית מביאה את הילד לתחושת מוגנות. - פוזיציה 3 נינוח בלבד: הילד מקיים מעגלי תקשורת עם עצמו בלבד ובדרך כלל אינו מגיב לניסיונות של יצירת קשר עימו. עם זאת, אינו נראה סובל וחרד, כי אם מסופק ונינוח. עיסוקיו לרוב יהיו לשם סיפוק גרייה או כל צורך ראשוני אחר צורך מוטורי, תחושתי, שמיעתי, רגשי ועוד. הילד דוחה ניסיון ליצירת קשר עימו, אך יכול "לסבול" נוכחותו של אחר משמעותי בקרבתו. מופיע כאן חיפוש מתוך מקום של שקט, כמו תינוק שמגלה תגליות חדשות. מבחינה מוסיקלית מצב זה נשמע כנגינה חזרתית, מעגלית. פה ושם נשמעים נושאים מוסיקליים קצרים, בהם ניתן למצוא הגיון קצבי או מלודי. לרוב החומרים המוסיקליים דלים, אך הם מהווים עבור הילד מסגרת מוכרת ומרגיעה. ביחד: באלתורים מסוג זה יש מקום ל"ביחד" של הילד עם זולתו. בהתאם לסוג הספציפי של הקשר ייתכן ואף תהיה עשייה משותפת, הנאה משותפת ושיתוף בחוויה. פוזיציה - 4 הודף קשר: באלתורים מסוג זה ניכר שהמטופל דוחה את הקרבה למטפלת באופן בולט ומתנגד אקטיבית לקשר עמה. מדובר במצבים בהם המטפלת יוזמת את הקשר ואילו למטופל קשה להתנהל בתוך הקשר. לא זו בלבד שהילד רוצה להיות לבד, אלא שהוא לא רוצה להיות יחד. 30

31 מבחינה מוסיקלית סוג זה של אלתורים יבוא לידי ביטוי באלתור משותף, שבו המטפלת יוזמת נגינה משותפת פעם אחר פעם ומנסה לעודד קשר, ואילו המטופל קוטע את האינטראקציה במלל או בהפסקת נגינה. - פוזיציה 5 נענה לקשר: באלתורים מסוג זה, הילד אינו דוחה הזמנה לקשר. עם זאת, עמדתו פאסיבית אם מתוך בחירה או כיוון שהוא מתקשה ביצירת קשר. זהו שלב ראשוני ובסיסי בתהליך יצירת הקשר בין המטופל למטפלת, והוא תוצאה של רכישת אמון בין הילד למטפלת. מבחינה מוסיקלית, נשמע כיצד המטופל נשאר לנגן גם בשעה שהמטפלת מצטרפת לנגינתו. לרוב, המסר המוסיקלי של המטפלת מורכב מצלילים שהפיק המטופל, עובדה שמסייעת בהפחתת החרדה שלו, ומאפשרת לו להישאר בתוך הנגינה. הוא עדיין לא מתאים את נגינתו לזו של המטפלת, אך נשאר בתוך הקשר. כמו במשחק "ליד" פרטנר ולא "עם" פרטנר. פוזיציה - 6 יוזם קשר: מייצגת את כל אותם מצבים שבהם המטופל הוא אחראי על יצירת הקשר; הוא זה שעשה משהו אקטיבי על מנת שיווצר כאן קשר. אצל ילדי PDD מצב זה אינו מובן מאליו, ומופיע בדרך כלל לאחר שקיימת מערכת יחסים מבוססת של אמון וקרבה עם המטפלת. זהו מצב רצוי ביותר מבחינה טיפולית, כי הוא מצביע על תחושה עצמית בטוחה ועל צורך ורצון להיות בקשר עם אדם אחר. הילד יוזם קשר עם המטפלת; לוקח אותה בחשבון כפרטנר נפרד ממנו. הוא מפנה את תשומת ליבה לדברים שעושה/אומר/מנגן ומבקש את תשומת ליבה, וכן מחפש עמה קשר עין. מבחינה מוסיקלית, אלתורים מסוג זה מתאפיינים בנגינה של המטופל (בכלי או בהפקות קוליות) ובהפסקה כדי לשמוע כיצד תענה המטפלת במוסיקה. מתקיים משחק מוסיקלי שבו הילד הוא זה שמנגן את הגירוי המוסיקלי שיוצר מתח, ונגינתה של המטפלת מהווה את המענה שמביא להרפיית המתח. נוצר רפרטואר מוסיקלי מקורי, שמאופיין במשחקיות, הנאה משותפת, קירבה ואמון. - פוזיציה 7 הדדיות: באלתורים מסוג זה קיימת התנהגות אקטיבית של הילד לטובת הקשר. הילד נוכח בקשר, נותן מעצמו בקשר, נמצא בקשר הדדי. מבחינת הרצף של יצירת 31

32 ב 5 א 5 קשר, זהו שלב היעד, והוא מגיע לאחר שנרכש אמון וביטחון בקשר, והילד עם הפרעת התקשורת (PDD) מוכן להיעזר ולהיתרם מן המבוגר. לרוב מופיע בשלב זה הומור ומורגשת הנאה וקירבה גדולה. לעתים תופיע אינטימיות, אך זה אינו מחייב. מבחינה מוסיקלית, הילד מנגן רעיונות מוסיקליים מקוריים שלו ומסכים לקבל מענה מוסיקלי תואם מצד המטפלת. בנוסף, הילד מאמץ ומשתמש בחומרים מוסיקליים שמביאה המטפלת. בדרך כלל נשמע מסגרת מוסיקלית מאורגנת של המטפלת (אוסטינטו קצביו/או הרמוני) ומסר מוסיקלי מותאם של המטופל. מתקיים קשר מוסיקלי הדדי, ונוצר רפרטואר מוסיקלי חדש. בטבלה מס' 4 ניתן לראות אלו מהאלתורים שנותחו שייכים לכל פוזיציה. טבלה מס' 4: חלוקת האלתורים על פי פוזיציות: פוזיציה מס. אלתור אבוד 1 חרד בלבד 2 א',,3,',12 38,14 2 ב',,21,19,18 23 א ', נינוח בלבד הודף קשר 36,33,30,26,10,8,7 נענה לקשר,4,',6 23 ב',,20,11 42,40,31,24 יוזם קשר 37,35,32,25,15 הדדיות 41,39,34,29,28,27,22,17,16,13,9,(1 ניתן לראות שבפוזיציה מס' 1 נמצא אלתור אחד בלבד (אלתור מס' זאת כנראה מכיוון שבעת שהילד מרגיש "אבוד" הוא בד"כ נמנע אף מלנגן. בפוזיציה "נענה לקשר" נמצאים עשרה 5 אלתורים, בפוזיציה "יוזם קשר" אלתורים, וכך הלאה. דוגמאות מוחשיות לאלתורים מייצגים לכל פוזיציה ניתן לשמוע בדיסק המצורף בנספח 7, בעמ'

33 כדי לחזק ולתקף את החלוקה לפוזיציות עברתי על המלל בטבלאות הניתוח ומצאתי מוטיבים חוזרים באלתורים שנבחרו לאותה פוזיציה. כך למשל, באלתורים שנבחרו לפוזיציה "חרד בלבד" הופיעו בשדה "הנרטיב של המטופל" ביטויים רבים של שלילת קשר (כגון: "לא רוצה להיות בקשר", "זה רק אני ואני ואני"); בשדה "הנרטיב של המטפלת" הופיעו מוטיבים רבים הקשורים לכפייתיות (כגון: "חשה בצורך הכפייתי שלו לחזור שוב ושוב", "חשה בצורך הכפייתי של ניר לנגן לפי הסדר"); ובשדה "תיאור ההתרחשות" הופיעו גם כן ביטויים 5 המתארים כפייתיות (כגון: "מתאפיין באווירה כפייתית וללא הנאה"). בטבלה מס' מרוכזות דוגמאות למילים מנחות כאלו לכל הפוזיציות. טבלה מס' 5: דוגמאות מייצגות למוטיבים מילוליים אופייניים בכל אחת מפוזיציות האלתורים: תאור ההתרחשות / הנרטיב של המטפלת הנרטיב של המטופל פוזיציה הערות החוקרת חרד מתאפיין באווירה חשה בצורך הכפייתי שלו לחזור לא רוצה להיות בקשר (3)/ זה רק אני ואני ואני /(2) בלבד כפייתית וללא הנאה שוב ושוב חשה בצורך הכפייתי של ניר להרגיש את (12)/ אני לא רוצה אותך.(5) עצמו חשה בצורך הכפייתי איתי כאן (14). /(3) של ניר לנגן לפי הסדר (5). נינוח הופיעו ביטויים המתארים הופיעו ביטויים המתארים מצב טוב לי להיות עם עצמי, בלבד מצב זה, למשל: זה, למשל: להמשיך לנגן עם עצמי.(2) המטופל נמצא עם אני מרגישה שאתה צריך להיות /(18) הצלילים שלו. יוצאת קצת עם עצמך אתה ממנו איכות אחרת מעדיף לנגן לבד, אך נשמע יותר יותר ביטחון עצמי ויותר (19). בטוח בעצמך ארגון בנגינה (19). הודף האלתור נפסק עקב חשה שהודף אותי (8)/, אתה הופיעו ביטויים המתארים 33

34 הפרעה חיצונית מפסיק אותי בשאלות סתמיות הדיפה של קשר, למשל: /(7) קשר לא רוצה לעשות כמוך, האלתור מסתיים כשניר (10). /(7) מתחיל לומר מילים (8). רוצה לבד אני שואל כדי לשמוע אותך אומרת מילים (10). נענה הופיעו ביטויים המתארים הופיעו ביטויים המתארים זה נעים לי אבל גם מעייף (4)/ אוף, זה מעייף (5). לקשר היענות לקשר, למשל: היענות לקשר, למשל: עשייה משותפת, הנאה משמח אותי לראות שאתה משותפת אינטר- (4)/ מצטרף אליי (20). סובייקטיבי (7). יוזם יואב מבקש להראות לי אתה מבקש שאקשיב (15 ( תראי אותי, אני מצליח! (15) קשר מנגינה (15). הדדיות הופיעו ביטויים המתארים הופיעו ביטויים המתארים אני אוהב לשיר, אני אוהב הדדיות ואינטימיות, הדדיות ואינטימיות, למשל: לעשות צלילים מצחיקים (9)/ מרגיש שאת איתי למשל: תחושה של אימא ותינוק, ראשוני /(13) קירבה גדולה, אין וקרוב מאד, אני נושמת בקצב וזה נעים לי ואת שיפוטיות שלך, שני מרגישה את המקצב ממשיכה להיות איתי /(9).(17) /(9) פרטנרים שלוקחים הפנימי שלך, רגועה אני אחריות על הקשר (16)/ שמחה להרגיש אותך תוך אמון בקשר (17). הקשר המוסיקלי (17). תיקוף נוסף לפוזיציות התבסס על רמת הארגון המוסיקלי של האלתורים. כך למשל, נמצא כי כל האלתורים בפוזיציה "הודף קשר" התאפיינו ברמת ארגון נמוכה. לעומת זאת בפוזיציות "נענה לקשר" ו"הדדיות" הייתה בד"כ רמת ארגון מוסיקלי גבוהה. בטבלה 6 מרוכזים הפרטים האלו כך שניתן לראות כמה אלתורים בכל פוזיציה היו מאורגנים בכל רמת ארגון. ככלל, ניתן לומר, שבאלתורים משותפים, המאופיינים בהדדיות ובהיענות לקשר, מופיעה רמת הארגון הגבוהה ביותר, ואילו באלתורים המאופיינים בהדיפת קשר ובחרדה מופיעה רמת 34

35 הארגון הנמוכה ביותר. יש לציין כי התיקופים הללו באו לחזק את הקטגוריות שנמצאו אך אין בהם משום תיקוף חיצוני המקובל במחקרים כמותיים. טבלה מס' 6: רמת הארגון המוסיקלי של האלתורים עפ"י הפוזיציות אליהן הם משתייכים: אבוד חרד נינוח הודף נענה יוזם הדדיות ס "ה פוזיציה / רמת בלבד בלבד קשר לקשר קשר ארגון נמוכה בינונית 1 7 גבוהה 4 3 הערה: אלתורים מס' 5 2, ו 23 מתפצלים לשתי פוזיציות ועל כן נספרו פעמיים. 2. סידור הפוזיציות בדירוג עולה מפותח. את סוגי האלתורים שנמצאו ניתן לסדר באופן מדורג על רצף הנע מחוסר קשר ועד קשר טבלה מס' 7: דירוג סוגי האלתורים מחוסר קשר ועד קשר מפותח: אבוד חרד בלבד נינוח בלבד הודף קשר נענה יוזם קשר הדדיות לקשר כפי שניתן לראות בטבלה מס' 7, בקצה אחד של הסולם נמצאת הפוזיציה "אבוד" כמצב כאמור, בסיסי. מדובר בחוויה בסיסית בהוויה האוטיסטית, המאופיינת באימה ובחוסר וודאות, אשר בה האוריינטציה כלפי הסביבה כמעט אינה קיימת. אצל ילדי PDD בתפקוד גבוה, נראה לכאורה כי הימצאותה של שפה ושל יכולת לתקשר באופן וורבלי, מגבירות אצל הילד את 35