ט 4 6 עבודות במסגרת סמינר פסיכותרפיה של הילד הפקולטה למדעי החברה - החוג לפסיכולוגיה מרצה: פרופ' שמשון רובין עמוד 2 עמוד 11 עמוד 21 1 הפרעות אכילה - בראי פסיכולוגית העצמי: הפחד לתפוס מקום - עינב גפני ונועה וינמן 2 התנגדות בטיפול וביטוייה: היעדרות וביטוי בפעולה - הילה מרטונוביץ' וצליל פלד 3 סיום טיפול - ברכהלי רויטבורד ומאור דביר ראומה בקרב ילדים והמשחק הטראומטי עמוד 29 ליאור דיין והיבה ג'בארה 5 בין תרבותיות בטיפול- מבט על יחסים בטיפול ובהדרכה עמוד 37 בהקשרם היהודי-ערבי דור ג'ובה וחנין מרשוד עמוד 45 הדרכה בפסיכותרפיה- מיכאל פרטאס הילה שחורי 6 ילדים בניו יורק 2013 1
הפרעות אכילה - בראי פסיכולוגית העצמי הפחד לתפוס מקום מגישות: עינב גפני ונועה וינמן עבודה במסגרת סמינר פסיכותרפיה של הילד אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי החברה 2
החוג לפסיכולוגיה מרצה: פרופ' שמשון רובין יולי 2015 הפרעות אכילה - בראי פסיכולוגית העצמי הפחד לתפוס מקום במסגרת הרפרט בחרנו לחקור אחר גישה תאוריטית וטיפולית אשר לא נחשפנו אליה רבות במהלך ההכשרה האקדמית שלנו גישת הפסיכולוגיה של העצמי. את החשיפה לגישה זו בחרנו לעשות דרך יישומה בטיפול בהפרעות אכילה )אנורקסיה ובולימיה(. בעזרת ספרו של איתן בכר "הפחד לתפוס מקום", הצגנו הזדמנויות ודילמות בטיפול באנורקסיה ובולימיה, התנסנו בסימולציות טיפוליות ודנו יחד בתחושות, בקשיים ובמחשבות העולות מן הדברים אשר הובאו. פסיכולוגית העצמי מייחסת תפקיד מרפא מכריע למאמצים של המטפל להבין את הפרספקטיבה הייחודית של המטופל ולהכיר בה. המטפל מתאמץ להבין את הרגשות, המחשבות והעמדות המוזרות ביותר של המטופל מתוך החוויה הסוביקטיבית שלו. בדרך זו, המטופל זוכה להכרה שהוא ראוי שתהיה לו נקודת ראות משל עצמו ומכאן, שהוא ראוי להיות בעל עצמי.)self( המטופל ראוי לתפוס מקום. הכרה זו תקפה במיוחד כלפי הסובלות מהפרעות אכילה אשר לעיתים מנקודת מבטן צרכיהן אינם ראויים וכל תכליתן היא למען צרכים של אחרים. ההמשגה התאורטית של פסיכולוגיית העצמי מזהה את השבירות הרבה של החולה האנורקטית או הבולימית והנטייה שלה להתעלם מצרכיה, מרגשותיה ומהאינטרסים שלה. לפי גישה זו, המטופלות האנורקטיות והבולמיות אינן מאמינות שהן יכולות להישען על בני אדם על מנת למלא את צרכיהן, שכן במהלך התפתחותן חל היפוך תפקידים בינהן לבין הוריהן שציפו מהן למלא עבורם צרכים של הכלה, שיקוף והאדרה עצמית, ולהקדיש את עצמן לשגשוג שלהם, תוך ביטול ושלילה של צרכיהן. כתוצאה מכך, אותן בנות חוות אשמת קיום ובגידה באחר כאשר הן מנסות לפעול למען 3
עצמן. במקום השימוש באחר, אותן בנות פונות אל האוכל )החומר( בכדי למלא את צרכיהן כתחליף לאדם אנושי. אך האכילה מבטאת עבורן נתינה עצמית והיענות לצרכים פנימיים וכן הכרה בזכות לתת לעצמן קדימות על פני אחרים. לכן הבולמית תקיא את מה שזללה כי היא חווה את הבולמוס כפעולה מגונה של פינוק עצמי, ובעיני האנורקטית, האכילה עצמה היא פעולה לא מוצדקת המבטאת פינוק עצמי ויש בה בגידה בתפקידה להיות זולת עצמי לאחרים. ההתייחסות לסימפטומים כמנגנוני הגנה האופן שבו הפסיכולוגיה של העצמי רואה סימפטומים ומנגנוני הגנה הוא מרכיב נוסף ההופך את הפסיכולוגיה של העצמי למועילה בטיפול בהפרעות אכילה. החולה בהפרעות אכילה מגנה על דפוסי האכילה הפתולוגיים שלה בדבקות ובקנאות רבה כמו שאדם מגן על העצמי. התנהגות זו מתרחשת משום שאם היא חשה שעליה לוותר על דפוסים אלו לפני שתחליפים יכולים להימצא, היא מסכנת באופן קיצוני את לכידות העצמי שלה. לכן לפי גישה זו, ההגנות והסימפטומים אינם נחשבים למכשולים אשר יש להסירם שכבה אחר שכבה, הפסיכולוגיה של העצמי מחשיבה אותן כמבצעות את התפקיד הפסיכולוגי החיוני של הגנה על העצמי הפגיע מהתרוקנות או התפרקות נוספת. החולה בהפרעת אכילה המטופלת לפי גישה זו תרגיש שאפילו דפוסי ההתנהגות ההרסניים והמזיקים, שהיו עד כה המטרה לגינוי ולעימות, נדונים עתה בכבוד ובהבנה, כאמצעים שלה לשמור על עצמי בעל תחושת לכידות, שלמות ועוצמה מסויימת. עמדה זו של המטפל עקיבה ומשולבת עם מסר שהוא מעביר לה שהעצמי הייחודי שלה ראוי לתשומת לב וצרכיה ראויים להכרה.במקום להתעמת איתה מוסבר לה שהיא אינה יכולה להפסיק את ההתנהגות הזו עד שתוכל להישען על בני אדם כמספקים פוטנציאלים של עצרכי זולת-עצמי בשבילה. זולת-עצמי )selfobject( המונח זולת-עצמי מגיע מפסיכולוגית העצמי, לפיה, הישענות נרקיסיסטית על אחרים אינה רק תחנה אחת בציר ההתפתחות, אלא הינה בעלת לגיטימציה להימשך לאורך כל חייו של אדם. זולת- עצמי נדרש לפעול באמפתיה וכיוונון לרגשותיו ולצרכיו של העצמי ובזאת יוצר, מחזק ומשמר את המבנה של העצמי. בראשית ההתפתחות האם ממלאה עבור התינוק תפקיד של זולת-עצמי. היא ממלאה עבורו צרכים פנימיים אשר הוא אינו יכול למלא בעבור עצמו כמו הזנה בעת רעב, הרגעה בעת מצוקה וכדומה. זולת עצמי הינו אדם אחר אשר תומך בעצמי שלנו וממלא עבורינו צרכים כגון צורך בהערכה עצמית, בוויסות אמוציות, בהרגעה ובביטחון, בחיות ובתחושה של המשכיות לאורך זמן 4
ומקום. צרכים אלו ממולאים באמצעות שיקופים ואידיאליזציות של העצמי. רק לאחר שצרכים אלו סופקו על ידי אחר יכול האדם בהמשך חייו להפנים חלק מהפונקציות ובכך בעצם מספקת ההפנמה הממירה של הדמות המיטיבה חלק מצורכי האדם. לפי גישת פסיכולוגית העצמי, המטופלות האנורקטיות והבולמיות אינן מאמינות שהן יכולות להישען על בני אדם על מנת למלא את צרכי הזולת העצמי שלהן, שכן במהלך התפתחותן חל היפוך תפקידים בינן לבין הוריהן. פעמים רבות נגלה שהוריהן ציפו מהן למלא עבורם צרכי זולת עצמי ולהקדיש את עצמן לשגשוג שלהם, תוך ביטול ושלילה של צרכי העצמי שלהן. כתוצאה מכך, אותן בנות חוות אשמת קיום ובגידה באחר כאשר הן מנסות לפעול למען עצמן. במקום השימוש באחר, אותן בנות פונות אל האוכל )החומר( בכדי למלא את צרכי הזולת העצמי כתחליף לזולת עצמי אנושי. אך האכילה מבטאת עבורן נתינה עצמית והיענות לצרכים פנימיים וכן הכרה בזכות לתת לעצמן קדימות על פני אחרים. לכן הבולמית תקיא את מה שזללה כי היא חווה את הבולמוס כפעולה מגונה של פינוק עצמי, ובעיני האנורקטית, האכילה עצמה היא פעולה לא מוצדקת המבטאת פינוק עצמי ויש בה בגידה בתפקידה להיות זולת עצמי לאחרים. המטפל כזולת-עצמי מרבית החולות בהפרעת אכילה אינן מעוניינות בטיפול. לעיתים משום שאינן רואות את ההפרעה כמחלה ומעוניינות לשמר אותה ואת מצבן הקיים. בנוסף, עבור מרביתן היא משרתת את אותו זולת- עצמי נחשק שלא הצליחו לקיים עם אדם ועל כן רעיון הפרידה מההפרעה מכאיב. לאור זאת, השאיפה היא שלפחות בגבולות הטיפול יוכל המטפל להוות עבור אותה מטופלת זולת-עצמי. קרי: להכיר ולאשר את הסוביקטיביות שלה, עצמי נפרד ובעל צרכים וזכות קיום. כך, לומדת המטופלת שאדם יכול לשמש עבורה זולת עצמי ולא מוטל עליה להיות כל העת זולת עצמי של עצמה. רק דרך ההבנה שאדם יכול לשמש עבורה זולתעצצמי, בניגוד לחומר כמו אוכל, יכול מבנה העצמי שלה להשתקם ולהתפתח. לכן על המטפל להיות אמפתי כלפי מעשיה או גישותיה. בכר )2001( מוסיף כי העמדה של המטפל אשר עובד בגישה זו נחשבת לעיתים בטעות לתומכת או מעניקת סימפתיה. המטפל כביכול אמור להיות אדיב ונחמד, אך הוא איננו מנסה לפצות על חסכים שהמטופל חווה בילדות. הפעילות המשנה או מתקנת של המטפל כרוכה בעירנות שלו לכישלונותיו ובהיענות אמפתית לצרכי המטופל. אם המטפל מצליח ליצור סביבה אמפתית, הכישלונות לא יהיו מזיקים אלא ניתנים לניתוח ולתיקון, הם יובילו להפנמה ממירה, שהיא התהליך 5
שבו המטופל לוקח על עצמו פונקציות של העצמי שלו, שהמטפל או ההורה מילאו עבורו עד כה. המטפל אינו מרגיע או מתפעל באופן פעיל מהמטופל, אלא מבין, מצדיק ומפרש את ההשתוקקות של המטופל לתגובות מרגיעות ומאשרות ומכיר בהן. המטפל אינו מעריץ או מאשר באופן אקטיבי חוויות גרנדיוזיות של המטופל. הוא יכול להסביר למטופל את תפקידם בשיווי המשקל הנפשי שלו. עמדה קרובה לחוויה לפי קוהוט, לעבודה הטיפולית שני שלבים: הבנה והסברה )פירוש(. אצל הסובלות מהפרעות אכילה יש חשיבות מכרעת להישאר זמן רב בשלב ההבנה. בנוסף, בשל השבירות הרבה של החולות באנורקסיה או בבולימיה ונטייתן להתעלם מצרכיהן, רגשותיהן ומהאינטרסים שלהן, חשוב לבוא מתוך עמדה פסיכותרפויטית אשר לא תכפה פירוש מבחוץ, אלא תיתן הקשבה מבפנים, מעמדה שהיא קרובת חוויה לחולה near(.)experience בכר מציין כי ישנם חולים עם הפרעות קשות בעצמי, אשר איתם כל העבודה הטיפולית יכולה להיעשות בשבל הראשון שלב ההבנה. דוגמה לעמדה קרוב/רחוקה מהחוויה: חולה אשר מספרת בהתלהבות ובשמחה רבה על חבר חדש. תגובה פרשנית )רחוקת חוויה(: "את מדברת במהירות, כמו הדרך שאת אוכלת. בשני המקרים את עושה זאת בכדי לכסות רגשות עמוקים של עצב וכעס". תגובה קרובת חוויה: התפעלות מההישג הזוגי ושמחה בשמחתה )עמדה המנסה להיות אמפתית לנקודת המבט של המטופל(. הפרספקטיבה הייחודית של הסובלות מהפרעות אכילה "האתר הזה קיים מסיבה אחת בלבד, לעודד אותך להישאר אנורקטית, או לשכנע אותך להפוך לאנורקטית. למה? מאחר ואנורקסיה זה מדהים!!! זה ממלא את החלל ובלעדיו החיים שלי היו פשוט צום משעמם! להיות אנורקטית מבחינתי זו הצהרה משמעותית, זה מפריד בין החלשים למצליחים. אנשים לא יכולים להתעלם ממך. תראי לכולן את העצמות הבולטות שלך ותראי את המבטים מסביבך. ינעצו בך עיניים ויקנאו בך. זה, כוח!" מתוך בלוג של פרו-אנה בבואנו לטפל בהפרעות אכילה צריך לזכור את הפרפסקטיבה הייחודית שמאפיינת את בעלת הפרעת האכילה. הדגשת המראה החיצוני והסתכלות לעיתים מפרספקטיבה צרה וחשיבה נוקשה, אשר מתחזקת אף יותר בתחומים שקשורים לאוכל. צריך לזכור את הקושי של מישהו מבחוץ להסתכל על הדברים באותה נקודת מבט. למשל, מהו קילו עבור אדם בלי ועם הפרעת אכילה, מה המשמעות של אכילה בבית ספר, ארוחות משפחתיות ועוד. אחת הדרכים להכיר את העולם הזה 6
יכולה לכלול שיטוט אינטרנטי בעולם הבלוגים שקיבל פלטפורמה רחבה באתרי "פרו- אנה". בעוד שאחד ממאפייניה הבולטים של הפרעת אכילה הוא עיסוק במרחב הגופני, כיום בעידן המודרני ההפרעה מקבלת מרחב אלטורנטיבי נוסף, המרחב הוירטואלי. מרחב וירטואלי זה מכיל פלטפורמות שונות כגון בלוגים, רשתות חברתיות ואתרי ממוקדי ההפרעה. אתרים מסוג זה, המעודדים ותומכים באנורקסיה נקראים "פרו אנה". הציטוט המובא לעיל הינו דוגמא אחת מיני רבות לתכנים שמוצגים באתרים מסוג זה. קשיי המטפל בעבודה עם הסובלות מהפרעות אכילה מספר סיבות הופכות את הטיפול בהפרעות אכילה למאתגר במיוחד עבור מטפלים. ראשית, קיימת מורכבות רבה בניהול הטיפול מכיוון שקיים פער בין היכולת להיות קרוב לחוויות המטופלת ולשמוח בשמחתה, ובין הרצון להתייחס למציאות שבה מצבה הגופני מסכן את חייה. לכן, אחת הדרכים לסייע למטפל ולמטופלת להתמודד עם מורכבויות אלו היא לשייך אותם לקבוצה רחבה יותר של מטפלים 'מחזיקים', הכוללת גם מנהל מקרה manager( )case היכול לקבוע גבולות במציאות קושי נוסף נובע מסבך של העברה והעברה נגדית. בתחילת הטיפול המטופלת מתקשה להתייחס למטפל ולפנות אליו. לאחר מכן מתחילה העברה של זולת עצמי אל המטפל, כך שהמטופלת פונה אליו כאל חפץ. בהמשך בולטים תלות והכרת תודה בעוצמה חזקה, לעיתים על חשבון דמויות משמעותיות אחרות מחייהם כמו למשל ההורים. כמו כן, לא תמיד פשוט להיות זולת-עצמי עבור אחר, במיוחד אחר שמתקשה להישען ולהיעזר באחרים. דוגמאות לקושי ניתן לראות דרך ציטוטים מתיאורי מקרה בספרו של בכר. לדוגמה, מטופלת אומרת: שבי והתפעלי ממני! אני כאן לא כמו מול מטפלת אלא אני פונה אלייך כמו אל יומן שרושמים בו". דוגמה נוספת, מטפלת אומרת: אני מרגישה כמו רובוט מתוכנת כאשר את דורשת ממני לעשות את כל הטלפונים האלה כדי לקבוע לך תורים לכל הרופאים". מיכה וייס, פסיכולוג ראשי במחלקה להפרעות אכילה למבוגרות בתל השומר, מדגיש מורכבות נוספת. וייס טוען כי התמודדות המטפלים נעה על רצף החווייתי שבין חיות ובין שחיקה. לפיו, הסובלות להפרעות אכילה הינן על פניו אוכלוסיה מפתה נשים צעירות, לרוב אינטיליגנטיות ואטרקטיביות, שפעמים רבות תפקדו היטב לפני הגיען למחלקה. על פניו לא ניכרת לקות מבנית 7
כלשהיא, ובדרך כלל, החיים לפניהן והפוטנציאל רב. לכן הן מעוררות בקלות את תקוות המטפלים לעזור להן. בנוסף, המטופל והמטפל מתחילים את המסע שלהם בציפייה דומה לשינוי ולשיפור )חווית חיות בטיפול(. אולם די מהר, עם צלילה לעומק העבודה הטיפולית, נהיה פחות ברור באיזו מידה ישנו תיאום בין תקוות המטפל ואלה של המטופל. המטופלת האנורקטית כמהה פעמים רבות לשינוי ושיפור חוויתה הנפשית, אלא שהמסלול שלה להגעה לכך, והמסלול שהמטפל שלה רוצה להתוות, נמצאים בעמדות התנגשות. המוטיבציה שלה מושקעת באופן עמוק בכך שעם ירידה נוספת במשקלה יהיה שיפור משמעותי בתחושותיה עם עצמה ובחווית השליטה שלה בעולמה, בעוד שעבור המטפל שלה מבנה מוטיבציוני זה עצמו הינו מבנה פתולוגי. תקוותיו של המטפל עבור המטופלת שלו הינם שתצליח לוותר על מבנה מוטיבציה "כוזב" זה, ותעז לחזור ולחבור לממשות האנושית והבינאישית, הנעה, תוך מידת שליטה משתנה, בין הצלחה לבין כישלון, בין שמחה לבין עצב. מתוך קונפליקט זה, פעמים רבות מטופלות אלו מסרבות לקבל טיפול, מתנגדות, בורחות, ולמטפלים בהן קשה יותר ליצור מרחב של תקווה ואמונה באפשרות לשינוי. תיאור מקרה תיאור מקרה של מטופל בשם טל )שם בדוי( יכול להאיר את הקשיים של המטפל בעבודה עם הסובלות מהפרעות אכילה וכיצד התיאוריה עוזרת להתוות דרך טיפולית ברורה. טל, בן, 15 שונה בנוף הפרעות האכילה שכן מלבד העובדה שהוא בן הוא מצהיר כי מעוניין בטיפול ורוצה להשתנות. טל כבר למעלה מארבע שנים בטיפול אצל מטפלים שונים ובעבר סבל מסימפטומים קשים של אנורקסיה ובולמיה )בולמוסים, הקאות וצמצום ארוחות( אך כבר מספר חודשים שאינו עם סימפטומים פעילים של המחלה. בפגישות טל מדבר ללא הפסקה ומספר שוב ושוב על כך שסובל ממחשבות קשות בנוגע למראה שלו, דימוי גוף נמוך ושנאה עצמית רבה. טל מאמין כי הוא האחראי הבלעדי לכך שהגיע למצב זה, מאשים את עצמו שלא סיפר ושיתף את הוריו כשהחלה הפרעת האכילה וכן מאשים את עצמו על כך שלא משכיל להשתמש מספיק בטיפול )נעדר מפגישות רבות(. טל מרגיש שהוא גרוע בתחומים רבים, אינו טוב בספורט כמו בני גילו, אינו נראה טוב כמוהם ואינו חכם כמו חבריו שמצליחים בלימודים. לאורך הטיפול בטל ניכר הפער בין הצורך והרצון המוצהר של טל בטיפול לבין הקושי שלו להישען על המטפלת ולהיעזר בה באמת. פעמים רבות המטפלת חשה שאין לה מקום בתוך המונולוגים הארוכים שבהם אין התייחסות למי שנמצא מולו, כאילו הוא מדבר אל 8
המראה. בנוסף, היא רואה שפעמים רבות טל מבטל מאוד את יכולותיו על אף היותו אדם שמתפקד בצורה טובה, מצליח בבית ספר, בעל חברים ועוד. במהלך ההדרכות על הטיפול עלה הקושי של המטפלת לשקף לטל את המציאות ויכולותיו כפי שהיא רואה אותם ועדיין לצאת מעמדה שהיא קרובת חוויה עבור טל. לתחושת המטפלת היא הילכה על חבל דק: מצד אחד זיהתה את הצורך של טל בתיקוף תחושותיו וחווויתיו הקשות כלפי עצמו, תחושות שאף אחד, כולל הוריו, לא ראו ונתנו להם מקום. מצד שני, היא ראתה חשיבות רבה לשקף לטל את יכולותיו וכוחותיו, אלו שהובילו אותו ליציאה מהסימפטומים הפעילים של הפרעות האכילה ומונעים ממנו לחזור אליה ואלו שמובילים אותו להיות האדם המתפקד שהוא. אך לעיתים היא חשה ששיקופים אלו של המציאות מתרחקים מחווייתו של טל. עם הזמן המטפלת הבינה שטל חווה שהעולם מתייחס אליו כאל "אדם בריא" שכבר אינו סובל מהפרעת אכילה על אף שהוא עצמו אינו מרגיש כך בכלל. על כן, טל חווה שיקופים אלו של תפקוד ככשלים אמפתיים בטיפול מצד המטפלת. לאחר הבנה זו, המטפלת שיקפה לטל את הפער בין החוויה העוצמתית שלו לבין התפיסה של אחרים אותו. המטפלת ציינה שטל מתפקד ועסוק בעשייה גם כדי להימנע מעיסוק בתכנים הקשים שמרגיש בתוכו, ושהתנהגות זו מובנת כי לאחר שנפטרים מסימפטום כבד מרגישים ריקים, חסרים, אשמים, גרועים ובעיקר כואבים. הוא נפרד מהסימפטום שהעסיק אותו בלי הפסקה קודם לכן, ולכן הוא זקוק למשהו שיעסיק אותו כל היום, אך העיסוק אינו מרגיע את הכאב. הסביבה של טל מתייחסת לתפקודו כאל סימן לבריאות, אך עבור טל עיסוקיו ותפקודו מכסים על כאב עמוק, וגם היא, המטפלת, לא התייחסה מספיק לכאב זה. טל היה צריך לצרוח את כאבו כדי שמישהו יבחין בו וישמע אותו. עקב ניסיונותיו הכושלים עם הוריו הוא פחד כל כך מהאפשרות שהמאזין לא יהיה אמפתי ולא יבין אותו, שבכדי למנוע את חזרתו של הכאב ואת הטראומה שנובעים מחוסר ההקשבה אליו, הוא מדבר בלי הפסקה, משתק את המאזין ומקפיא אותו. כאן גם היה הכשל האמפתי של המטפלת, אותו היא יכלה לתקן וכך עשתה. התיקון היה להכיר בריקנות, באשמה, בתחושה הגרועה שחש כלפי עצמו ולתקף את חוויתו. סיכום לסיכום, ניכר כי הטיפול בהפרעות אכילה הינו מורכב ומרובה קשיים. גישת פסיכולוגית העצמי מאפשר להבין את הפרספקטיבה של אותם חולים ואף מציאה פרקטיקה טיפולית שונה 9
ויעילה, אשר ניתן להשתמש בה גם בטיפולים בהפרעות אחרות. הגישה מדגישה את תפקודי הזולת העצמי שעל המטפל לקחת עבור המטופל, את הצורך בשיקוף והבנת המטופל, והדגש על פירוש קרוב לחווית המטופל ולא מבחוץ. החשיפה לגישה זו השפיעה על מהלכי הטיפול שלנו ואפשרה הסתכלות חדשה על מטופלנו וצריכהם. ביביליוגרפיה: בכר,א'. )2011(. הפחד לתפוס מקום: אנורקסיה ובולימיה: טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי. ירושלים: הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית. וייס, מ. )2013( חיות ושחיקה בטיפול אינטנסיבי בהפרעות אכילה. מכתב בעקבות יום עיון במחלקה להפרעות אכילה בבית חולים תל השומר. 10
עבודת סיום בקורס "פסיכותרפיה"- התנגדות בטיפול וביטוייה: היעדרות וביטוי בפעולה עבור: פרופ' שמשון רובין מגישות: הילה מרטונוביץ' צליל פלד המגמה הקלינית-חינוכית אוניברסיטת חיפה יולי 2015 11
התנגדות בטיפול וביטוייה: היעדרות וביטוי בפעולה מה היא התנגדות? תיאורטיקנים רבים עסקו בשאלה זו, ונראה כי התשובה לשאלה זו מגוונת. הגישות השונות להבנת ההתנגדות נמצאות על רצף, כאשר בקצה האחד נמצאות גישות הרואות בהתנגדות אלמנט מפריע והגנתי, ובקצה השני נמצאות גישות הרואות בהתנגדות דרך ליצירת קשר ושיתוף פעולה. המונח "התנגדות" בראי תיאורטי אחת הגישות התופסת את ההתנגדות כגורם מפריע והגנתי, הינה הגישה הפסיכואנליטית. פרויד היה הראשון לתאר את המונח "התנגדות" כאשר התייחס לניסיונותיו של המטופל לחסום את השפעת המטפל בתהליך ההיפנוטי של העלאת תכנים מהלא מודע.(Sandler,1992) הגישה הפסיכו-דינמית המסורתית לא התייחסה למעורבותו של המטפל בתהליך ההעברה ולפיה ההתנגדות היא באחריות המטופל בלבד )מיכאלי, 1989(. לדידו של פרויד, ההתנגדות חותרת תחת התהליך הטיפולי ומטרתו של המטפל היא "לנצח את ההתנגדות"; "לא הסכמתי לקבל יותר את דבריה כשאמרה ששום דבר אינו עולה בדעתה, ואמרתי לה בתוקף שמשהו וודאי עלה בדעתה אך אולי אינה קשובה לכך במידה מספקת ואני מוכן לחזור על הלחיצה... ומוטלת עליה החובה להישאר אובייקטיבית לחלוטין ולומר כל מה שעולה בדעתה, בין אם הוא מתאים ובין אם לאו" )פרויד, 1893, אצל.)sandler,1992 ההתנגדות לפי פרויד שייכת ל"משפחת ההגנות" הכוללת בין היתר רציונליזציה, אינטלקטואליזציה ועוד. מקורה של ההתנגדות היא ברצונו של המטופל להימנע מזיכרונות או דחפים מכאיבים שעלולים להעלות רגשות בושה וכאב פיזי, וככל שההתנגדות גדולה יותר, הסימפטומים חריפים יותר. לפי פרויד, ההתנגדות בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על התהליך הטיפולי היא "התנגדות בהעברה" resistance),(transference משום שהיא נובעת מנטייתו של המטופל לשחזר בטיפול תחושות ורגשות באשר לדמויות משמעותיות מהעבר, ולהשליכן על המטפל. צורה נוספת של התנגדות בטיפול בה הבחין פרויד היא התנגדות הדחקה (repression,resistance) שהינה מצב בו המטופל מתנגד לבוא במגע עם תכנים מעולמו הפנימי של דחפים וזיכרונות מכאיבים. בהמשך, הרחיב פרויד את עמדתו באשר לצורות ההתנגדות הקיימות, עקב הסתמכותו על מבנים פנימיים )איד, אגו, סופר אגו(. ההתייחסות למושג ההתנגדות עברה שינוי במעבר מהמודל הטופוגראפי למודל 12
הסטרוקטוראלי. בתקופת המודל הטופוגראפי שאף פרויד רק לסלק את ההתנגדות על מנת להעלות תכנים לא מודעים למודע, וכשנכנס המודל הסטרוקטוראלי, הוא החל לראות חשיבות טיפולית רבה בניתוח ההתנגדות. הוא הגיע למסקנה שסילוק ההתנגדות בלבד לא מועיל מספיק וכי יש לנתח את ההתנגדות ולהשיג תובנה לגבי הקונפליקטים המצויים בבסיס ההתנגדות ויוצרים אותה. כלומר, המטרה השתנתה מלהפוך את הלא מודע, למודע, לשנות את מה שהיה בשליטת הסופר אגו והאיד, לנשלט על ידי האני. ניתן להשתמש בהתנהגות כדרך להבנת עולמו הפנימי של המטופל. לפי קלנר )2009(, סוג ההתנגדות שעולה בטיפול משקפת את מקור הפתולוגיה של המטופל. בדומה לכך, אנה פרויד ציינה כי ההתנגדות מספקת מידע על תפקודו המנטאלי של המטופל בכך שהיא משקפת את אופי הקונפליקט הפנימי וההגנות בהם משתמש, ובכך מהווה מוקד לחקירה בטיפול (1992.(Sandler, התנגדות בראי התיאוריה הפסיכואנליטית של מלאני קליין הינה כחלק ממעשי ה"קנאה" שמתרחשים כנגד האובייקט הטוב. לפי קליין, הקנאה כלפי האובייקטים הטובים הינה בעייתית מאוד כי היא הורסת את הפיצול ובעקבות כך ישנה עליה בחרדה ואימה רודפניים. התנגדות באנליזה יכולה לשמש ככלי לקלקול כוחותיו של האנליטיקאי, יכולתו לעזור. כל פרשנות הופכת למשהו חסר תועלת או פוגע; באמצעות הקנאה המטופל משמיד באופן שיטתי כל תקווה, בדיוק בגלל שתחושת האפשרות מכאיבה ובלתי נסבלת. רק דרך הפרשנות של עבודת הקנאה עצמה, יכול המטופל לשחרר את עצמו מהחבלה המרושעת והזדונית באנליזה כמו גם בחייו עם אנשים בכלל & (Greenberg.Mitchell,1983) תיאורית פסיכולוגית העצמי, התבוננה על התנגדות באופן שונה מבחינה מהותית מאסכולות אחרות. על-פי אסכולה זו, התנגדות הינה הגנה נרקיסיסטית שנועדה לשמור על העצמי מפני חדירה בלתי-מותאמת של הסביבה, ובאופן ספציפי באנליזה מפני חדירה בלתי-מותאמת של המטפל )1970.)Kohut, מכיוון שכך, מטפל שנאבק בביטויי התנגדות עלול להסב נזק למטופל דרך סדיקת מעטה ההגנה של המטופל אשר מגן באמצעות ביטויי התנגדות על שברי העצמי שלו. על-כן, בתחילת הטיפול המטרה הטיפולית הינה לאתר את הפגיעה הנרקיסיסטית, ולא את החומרים הנפשיים הבלתי-מודעים. כאשר המטפל מאתר את שורשי הפגיעה הנרקיסיסטית של המטופל, הוא יכול מבצע לבצע עבורו פונקציות הנחוות בעיניו כמאיימות, בתקווה שהפגיעה הנרקיסיסטית תתרכך. ההנחה כי ברגע שהמטופל יפנים את הפונקציות הללו ויוכל לבצע אותן בעצמו שברי העצמי יחלו 13
להתאחות, ניתן יהיה לאפשר חדירה וההתנגדות תוסר מעצמה ללא התערבות חיצונית ( & Crayton.)Rowe, 1996 על-פי הפסיכותרפיה הבודהיסטית, התנגדות נובעת מ"היאחזות". על-פי תיאוריה זו, כל דבר עשוי להיות מקור לסבל אם נאחזים בו; אהבה, רכוש, חיים זאת משום שאלו זמניים בלבד, ותחושת ביטחון ביחס אליהם היא אשליה בלבד )פלד, 2007(. כאשר קיימת תחושת אכזבה או תרעומת מאהבת האחר, עשויה להתפתח עמדה של בדידות וניסיון להימנע מן התלות המלווה את האהבה. התנגדות, הינה נוסף של "היאחזות" כאשר מטרתה היא להרחיק את האדם השני ולהימנע מקשר. "הנווד שאין לו דבר נמנע מכאב התלות על ידי כך שאינו מניח לעצמו לרצות דבר. לרצות משהו פירושו להיזקק למישהו. להיזקק לדבר מה פירושו לחוות את הכאב הכרוך בהיעדרו. לכן נמנעים אנשים רבים מעצם הרצייה ומגבילים את עצמם לחיים מצומצמים מבחינה חומרית ורגשית... עמדה מנטאלית זו של הנווד משקפת אכזבה עמוקה מן העולם ותחושה עמוקה של מרירות. הטענה העומדת מאחורי עמדה זו היא 'בלאו הכי לא יוכל העולם לספק את צרכיי, לכן מוטב שמלכתחילה לא אבקש דבר'" )פלד, 2007, עמ' 142( על-פי תיאוריה זו, מטרתו של הטיפול היא לסייע למטופל לקבל את עובדת הסבל הבלתי-נמנע, לקבל את זמניותם של הדברים אשר נראים על-זמניים )כגון אהבה ועובדת המוות( ולשחרר את ההיאחזות בהם )2013 Tse,.)Kei Cheng & כך, ביטויי ההתנגדות יפחתו ויתפנה מקום לתהליך טיפולי. ביטויי התנגדות מכשול או הזדמנות? ישנם מספר רב של ביטויי התנגדות בטיפול, והתפיסה של התרחשות בטיפול כהתנגדות הינה נגזרת של חשיבה סובייקטיבית של המטפל. ברפרט שלנו בחרנו להתמקד בשני ביטויים משמעותיים בטיפול הנתפסים בעיני תיאורטיקנים מסוימים כהתנגדות; היעדרות ו-.acting out היעדרות מטיפול הבחירה שלנו להתמקד בהיעדרות נובעת ממקום אישי שלנו, ורצון להבין את ההמשגה התיאורטית של התרחשות זו בטיפול. בעקבות הטיפול במסגרות ציבוריות בשנתיים האחרונות, נתקלנו לא אחת בהיעדרות של המטופלים מהטיפול, לעיתים עם הודעה מראש ולעיתים במפתיע. לא 14
פעם שאלנו את עצמנו מה המשמעות של היעדרות זו, ואיך היא מזיקה או אף תורמת לתהליך הטיפולי. לפי פרויד, היעדרות מטיפול, כמו כל חריגה מהסטינג הטיפולי, הינה ביטוי התנגדות של המטופל. לעומתו, תיאורטיקנים רבים מתייחסים להיעדרות כתקשורת, כאירוע משמעותי בתהליך הטיפולי. לפי )1996(, Gans & Counselman הפגישה החסרה בטיפול הינה אירוע שיש להתייחס אליו כהזדמנות לחקירה, כפתח לחקירת ההעברה, ההעברה הנגדית והברית הטיפולית. במהלך השעה שבה המטופל לא מגיע, ממשיך להתקיים תהליך טיפולי משום שגם המטפל וגם המטופל חווים רגשות ומחשבות באשר לשעה החסרה הזו, אותם יש להעלות בהמשך הטיפול. הרגשות של המטופל והמטפל באשר לפגישה החסרה הינם משמעותיים ומשקפים את השלב בו נמצא הטיפול. רגשות שונים עשויים לעלות הן אצל המטופל והן אצל המטפל באשר לפגישה שהוחמצה; מטופלים שמחסירים טיפולים מבלי להודיע יכולים לבטא מחד רגשות מודעים ואף רצון לעורר רגשות כגון כעס, אכזבה, בושה, נקמה או חוסר אמון, ומאידך, יש השוכחים פגישות ומבטאים בכך רגשות לא מודעים של בושה או תענוג סדיסטי. בקרב מטפלים, פגישה חסרה מעוררת מגוון רגשות או תגובות כגון תחושת אובדן, )1992( חרדה, הקלה, אדישות. Furlong מצדיקה את עמדתו של פרויד באשר לתשלום על פגישות מוחמצות, וטוענת כי כאשר המטופל משלם גם כאשר נעדר מהפגישה, הפגישה החסרה נשארת כמרחב לאסוציאציות בין המטופל למטפל. היא מזהירה מפני התייחסויות רציונאליות או מציאותיות להיעדרות המטופל, ומפני פירוש מהיר בכיוון של התנגדות. מעבר להמשגתם של תיאורטיקנים מסוימים של הפגישה בחסרה כהזדמנות לחקירה, יש הרואים בה הזדמנות לחוויה חיובית בטיפול. במאמרה "אמהות צריכות להיות שם כדי להיעזב" מתארת Furman )1982( כיצד אמהות )מטפלים( צריכות להיות שם ולאפשר את העזיבה, אחרת הפרידה של הילד )המטופל( נחווית כנטישה, והילד נותר עם רגשות אשם. כך, הפגישה החסרה יכולה להוות גם שלב התפתחותי חשוב עבור המטופל, בכך שהיא מאפשרת בדיקה של קביעות אובייקט שמשמעותית לברית הטיפולית. בדומה לכך, לדידם של )1996( Gans & Counselman פגישה חסרה יכולה לבטא דינאמיקה חיובית כגון ביטוי לספונטניות אצל אדם החי לפי צווים נוקשים, או הזדמנות ראשונית לנטישה של האחר. על מנת להפוך את הפגישה החסרה לאירוע משמעותי ואף חיובי, על 15
Coltartgk המטפל להתייחס לאירוע זה. )1991( מתארת במאמרה את חשיבות ההתייחסות של המטפל להיעדרות המטופל. לטעמה, המטופל מצפה להתייחסות להיעדרותו, עם פנטזיה של עונש או פגיעה ברגשות המטפל. התעלמות מהיעדרות עלולה לאכזב את המטופל או לאמת את חרדותיו. במאמרה של שטרסבורג )2010(, היא סוקרת את הדיאלקטיקה בין הנוכחות להיעדר, ומציעה כי יש להשאיר מרחב לצמיחת משמעויות, ולהתייחס למרחב זה במשמעות הסימבולית ולא הקונקרטית. היא מחזקת אמירה זו בדבריו של אוגדן )מצוטט אצל שטרסבורג, 2010( כי כל אמירה על חוויה של מטופל צריכה להיות מובנת באופן דיאלקטי, כך שתהיה הכרה בהקשר השולל והמשמר של נוכחות היעדרות והיעדרות בנוכחות. רעיונות של ויוניקוט )מצוטט אצל שטרסבורג, 2010( מוצגים ם הם במאמר כמייצגים את הדיאלקטיקה בין נוכחות להיעדר. התייחסויותיו של ויניקוט לתופעות המעבר, למרחב הפוטנציאלי ולשימוש באובייקט קשורות ליכולת למקם נוכחות בהיעדר והיעדר בנוכחות. לדידו, אלו יכולות יוצרת את 'האזור השלישי של החוויה'; מרחב פוטנציאלי בין האם לתינוקה המאפשר את הופעתם של המשחק היצירתי ושל שימוש בסימבולים על מנת ליצור משמעות. במאמרה של שטרסבורג )2010( היא ממחישה את ההמשגה של ההיעדרות כדרך תקשורת וכדרך להבנת עולמו הפנימי של המטופל. היא מתארת את הטיפול בשאול, מטופל שנע לאורך כל הטיפול בין היעדרות לנוכחות, ומתארת את הבנתה על המבנים האישיותיים שלו מתוך דפוס זה. מעט אחרי תחילת הטיפול שאול החל להיעדר, לעיתים עם הודעה מראש ולעיתים לא, וכאשר לא הגיע, צבר חוב עליו לשלם לה בהמשך על הפגישות החסרות. בתחילתו של הדפוס שואלת את עצמה שטרסבורג "האם זו התנגדות?", אך מאפשרת מקום לאפשרות נוספת "האם בהיעדרויותיו הוא מספר לי משהו שלא יכול לספר בנוכחותו?". היא מבינה כי ייתכן שבהיעדרותו הוא בוחן אותה, בוחן עד כמה מוכנה להישאר שם עבורו ולא לנטוש. לאחר היעדרות של שנה, בפעם הראשונה בטיפול שטרסבורג הציבה גבולות לטיפול והציפה את נושא ההיעדרויות כנושא עליו יש לשוחח. שיח זה גרם לה להבין כי הציר המרכזי בטיפול הינו הקונפליקט בו הוא נמצא סביב החרדה למימוש גבריותו, ולעבוד עם קונפליקט זה בחדר. ביטוי בפעולה 16
ביטוי בפעולה out(.)acting ביטוי נוסף להתנגדות, שהתעניינו בו, הינו במהלך ההתנסות הטיפולית, פעמים רבות היינו עדות להתנהגויות ששיקפו, בעינינו, תחושות פנימיות. כך למשל, מטופלת שחששה מנטישה לא הגיעה לפגישות האחרונות, מטופלת מסוכסכת עם אימה הפגינה דה- אבליואציה למטפלת על מנת להתנקם בעקיפין באימה ועוד. במהלך תקופת ההכשרה, עסקנו בשאלה עד כמה התנהגויות אלו עומדות בפני עצמן ומשקפות את המציאות הקונקרטית, ועד כמה הן מבטאות תכנים נפשיים בלתי-מודעים. ביטוי בפעולה, הינו ביטוי התנהגותי לתוכן נפשי כלומר, פנייה למעשים במקום למילים ודיבור; זאת במקרה שהתוכן הנפשי מאיים מידי על הנפש )אשל, 1998(. ביטוי בפעולה יכול להתבטא, למשל, בהתנהגויות מרדניות ותוקפניות אשר מסוות זעקה לעזרה, איחור למפגש הטיפולי אשר מסווה זעם על האנליטיקאי וכן הלאה. תיאורטיקנים רבים ראו בביטוי בפעולה כהתנגדות לזכירה וכמכשול בתקשורת המתקיימת בין המטפל למטופל. כך למשל, פרויד ראה בביטוי בפעולה חלופה בלתי-בריאה לשיחה המילולית המתרחשת בקשר הטיפולי, וכך הוא כתב על דורה מטופלת שלו, אשר קטעה את הטיפול באופן פתאומי: "אי לכך, היא ביטאה בפעולה חלק מהותי מזיכרונותיה ומהפנטזיות שלה במקום לשחזרם בטיפול" )1905.)Freud, לעומתו, תיאורטיקנים אחרים ראו בביטוי בפעולה התנהגות קומוניקטיבית הדומה יותר ליחסי העברה מאשר התנגדות גרידא. על-פי )1982(, Boesky פעמים רבות המטופל מעביר דרך ביטוי בפעולה חוויה נפשית אותה חווה אך אינו מסוגל עדיין להעניק לה מילים, ובכך ביטוי בפעולה עשוי להבהיר למטפל את הדרמה הנפשית שבתוכה מצוי המטופל: through" working אינו יכול אף-פעם לקרות בלי,acting out משום שבמובן זה ההעברה כולה היא.)Boesky, 1982, 44-43( "acting out במאמרה, מקשרת אשל את הביטוי בפעולה לחוויות מוקדמות, טראומטיות וחסרות מילים. על-פי אשל )1998(, בשנים הראשונות לחיים עשויות להתרחש חוויות טראומטיות )כגון הזנחה, נטישה( אך בשלב זה העיבוד הוא טרום-וורבלי. מכיוון שכך, ביטוי בפעולה עשוי להיות צורה שונה של זכירה או של ארגון נפשי. כאשר אותו איום או זיכרון טראומטי עובר החייאה מחדש במהלך הטיפול, המטופל חווה מחדש את אותן חוויות בלתי-מעובדות, ומביא אותן לפתחו של המטפל בצורה התנהגותית. 17
כך למשל, מציינת אשל את תיאור המקרה של אדם. אדם, רופא אונקולוג בן 33, הגיע לטיפול עקב קושי ביצירת קשרים זוגיים. אדם נולד לאם ניצולת שואה, אשר מיעטה לגעת בו עקב אובססיה לניקיון, כעסה עליו והענישה אותו רבות. אמו של אדם הרבתה לריב עם סביבתה וסבלה מסיוטי לילה עקב חוויותיה בשואה. אמה של האם, סבתו של אדם, נפטרה מסרטן כשהיה בן 6. אביו של אדם, עבד מחוץ לבית ונוכחותו לא הורגשה. בתיאור המקרה, מתארת אשל כיצד אדם נמשך באופן עקבי אל תוך "עולם המוות", בחפשו קשרים זוגיים ורומנטיים עם נשים חולות סרטן העומדות למות, ובכל פעם כשאישה אחת הולכת לעולמה הוא מוצא אישה אחרת אשר גם היא עומדת ללכת לעולמה. אדם מגיע לטיפול מדוכא וחסר כוחות, כאשר אשל מבינה שאותה השתקעות בתוך עולם המוות מתאפשרת רק בזכות נוכחותה העמידה וחסרת-התביעות ממנו. עוד היא מבינה, שההשתקעות בעולם זה משחזרת את חווית הילדות שלו, בו ניסה למצוא מקום בתוך דמות אימהית "שנפשה וגופה מלאים בחולי ומוות" )עמ' 10(. כאשר אשל מפרשת את ההשתהות בתוך עולם זה כשחזור חוויה טראומטית ולא כהתנגדות לתהליך הטיפולי, מתאפשר לשניהם לשוחח על מה שעד עכשיו היה ספוג בתוך האווירה בקליניקה אך לא מדובר בין שניהם. כאשר ההתנהגות מעובדת לכדי מילים, והחוויה עוברת אינטגרציה אדם מתחיל לעשות צעדים ראשונים לכדי יצירת חיים חדשים ויציאה ממעגל המוות המשתחזר. הוא מוצא בת-זוג, רופאה מתמחה גם היא, ויחד הם מתחתנים, מביאים ילדים לעולם ומוצאים מומחיות אחרת שאינה אונקולוגיה. מאמרה של אשל מפגין כיצד ביטוי בפעולה יכול ליצור נתיב תקשורת טיפולי חדש: "כיצד acting out הופך לאופן התבטאות, זכירה וקומוניקציה כשהמטפל נמצא שם כקולט ומפענח" )אשל, ובכך מאפשר כניסה לתוך החוויות הטראומטיות המוקדמות והבלתי-מילוליות של,1998 עמ' )11 המטופל. בשני ביטויים התנהגותיים אלו, היעדרות מטיפול וביטוי בפעולה, ניתן לראות כהתנגדות וניתן לראות גם כהזדמנות להיכנס לתוך עולמו הפנימי של המטופל. כמטפלות צעירות, נוכחנו לדעת כי כאשר המטופל מגיב מתוך המקומות האלו, קשה שלא לחוש אשמה ובלבול. עם זאת, למדנו כי כאשר אנחנו מסוגלות לפרש את התנהגותו של המטופל באופן רחב יותר )אשר כולל את חוויותיו המוקדמות, עברו ודמויותיו המופנמות( ולא כמופנית אלינו באופן אישי, מתפתחת עמדה טיפולית בה ניתן להתבונן על המטופל באופן אינטגרטיבי ונכון יותר. לתחושתנו, ההמשגה של ביטויי ההתנגדות 18
כדרך תקשורת מעוררת אמפטיה וחמלה כלפי המטופל ובכך מאפשר עמדה מכילה ומאפשרת יותר של ביטויי ההתנגדות. למדנו הרבה מתהליך עבודה זה ואנו לוקחות עמנו את התובנות ממנו ככלי להמשך העבודה הטיפולית. מקורות אשל, ע. )1998( out Acting והנכחות המטפל. שיחות. 4-16. פלד, א. )2007(. מקור הסבל התהוות ואי התהוות. להרבות טוב בעולם בודהיזם, מדיטציה, פסיכותרפיה. רסלינג, תל-אביב. עורכים: בנימיני, ע. וצבעוני, ע. בע"מ. קלנר, נ. )2009(. דבשת הגמל, על טכניקת הטיפול הפסיכו דינמי. בן שמן: מודן הוצאה לאור Boesky, D. (1982). Acting out: a reconsideration of the concept. International Journal of Psychoanalysis (63), 39-55. Crayton, E. & Rowe, J.R. (1996). The concept of resistance in self psychology. American Journal of Psychotherapy (50), 60-74. Freud, S. (1905). Fragment of an analysis of a case of hysteria. S.E., VII. Greenberg, J. R. & Mitchell, S. A. (1983). Object relations and psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Kei Cheng, F. & Tse, S. (2013). The Use of Chinese Buddhist Theories in Counselling, Psychotherapy, Psychology, and Mental Health Research: An Integrative Review. International Journal of Advancement Counselling, (36):229 242 19
Kohut, H. (1970). Narcissism as resistance and driving force. The Search For The Self: Selected Writings of Heinz Kohut: 1950-1978. Eds: Orenstein, P.H. Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. (1992). The Patient and the Analyst. London: Karnak Books (7), 99-119.e 20
הפקולטה למדעי החברה החוג לפסיכולוגיה סמינר בפסיכותרפיה של הילד 3 סיום טיפול לידי: פרופ' שמשון רובין מגישות: ברכהלי רויטבורד ומאור דביר 21
יולי 2015 מבוא מתוך התפיסה כי סיום טיפול הוא למעשה פרידה אליה אנו, כמטפלים, מביאים את מי שאנחנו ואת מה שפרידה היא עבורנו, פתחנו במסגרת הרפרט מרחב לעסוק גם בחוויות הפרידה האישיות שלנו. בנוסף, דנו במאמרה של נוי-שרב )1995(, שעוסק בסיום בטיפול דינאמי קצר מועד ובהשפעות אישיות המטפל על הפרידה. לבסוף, חזרנו לפרידות שחווינו בטיפולים שהענקנו בשנה שעברה ובחנו את הפרידה בסיום הטיפול כתהליך התפתחותי המקביל לתהליך עמו מתמודדים הורים במתח שבין ההחזקה לשחרור כפי שמציעה לניאדו )1999(. פרידות סיום טיפול הוא למעשה פרידה, ואנו, כמטפלים, מביאים לפרידה זו את מי שאנחנו ואת מה שפרידה היא עבורנו. מתוך תפיסה זו העמקנו במפגש הראשון במסגרת הרפרט בפרידות השונות שחווינו לאורך החיים, ובאופן בו חווינו פרידות אלו, תוך התייחסות לטווח הרחב של הרגשות שעלו במסגרת הפרידות, האופן בו התמודדנו עמן והאופן בו הן השפיעו עלינו. במפגש זה עלה הקושי לחזור לחוויות הפרידה והנטייה להימנע מכך. בנוסף, התייחסנו לפרידות הנוכחיות מהמטופלים, משלב ההכשרה הנוכחי והאחד מהשני עם התקרבותנו לסיום התואר השני. צפינו בקטע מהסרט (2008) Departures שעוסק בפרידות דרך התבוננות בטקס הפרידה מהנפטר בתרבות היפנית. בקטע עלתה המשאלה שהפרידה תחווה כמושלמת, וניתן היה לראות כיצד רגע הפרידה מקבל חשיבות רבה, מעבר לרגעים אחרים בחיים. הטקס משמש כהזדמנות להיפרד ולאורך הסרט עלה בהקשר זה טווח של רגשות שכלל כעס, אובדן, שמחה, החמצה, הכרת תודה, הישג, השלמה, צמיחה והתפתחות. סיום טיפול ואישיות המטפל 22
במאמרה, נוי-שרב )1995( מתארת כיצד ההחלטה האם ומתי לסיים טיפול והאופן בו נסיים אותו מושפעים מאישיות המטפל ומהתנסויותיו הקודמות עם סיומים ופרידות לאורך חייו. בהשוואה לטיפול דינמי ארוך טווח בו ישנה אפשרות לדחיית ההתמודדות עם נושא הפרידה, בטיפול קצר מועד חוויית הסיום מקבלת משקל מרכזי וישנו קושי להכחיש את הסיום. נוי-שרב )1995( אף רואה בשלב הסיום כשלב בעל חשיבות מכרעת בטיפול קצר שיכול לקבוע את המידה בה הטיפול הצליח. מטפלים שונים בטיפול הדינמי קצר המועד מתייחסים לנושא סיום הטיפול באופן שונה )נוי-שרב, 1995(. כך למשל, באוור וקובוס )1987( מציעים כי התייחסות לסיום כהזדמנות לעיבוד פרידות אחרות ולא כאובדן טראומתי בפני עצמו יכולה להקל על המטפל ועל המטופל בהתמודדותם עם סיום הטיפול ופרידתם. התייחסות כזו נותנת לסיום משמעות קוגניטיבית של חוויה לימודית ועוזרת למטפל להימנע מגרנדיוזיות בנוגע למידת חשיבותו בחיי המטופל. סיפניאוס )1987( נמנע מקביעה מוקדמת של מועד לסיום הטיפול, אך מסביר למטופל שהטיפול אמור להיות קצר. המטפל והמטופל שותפים בהשגת המטרה ומושם דגש על הישגים ועל ההנאה מהם. מועד סיום הטיפול נקבע כאשר מורגשת התקדמות משמעותית בבעיה שבה מתמקד הטיפול וישנה שמירה על "שיווי משקל פוזיטיבי" לקראת הסיום בין רגשות עצב ואכזבה לרגשות שמחה וסיפוק, כשלעתים נושא סיום הטיפול עולה רק בפגישת הסיום עצמה. בניגוד לסיפניאוס, אצל מאן )1981( שיטת הטיפול והמוקד הטיפולי שניהם מאורגנים סביב נושאים בהם הזמן הוא הבעיה המרכזית, וכן אורך הטיפול הינו קבוע ל 12 מפגשים ללא גמישות. מאן רואה בבעיות העולות מההיפרדות כבעיות גלובליות ואף נגישות יותר בהשוואה לבעיות אדיפליות. לפיו על המטפל למנוע אפשרות לבריחה מנושא סיום הטיפול על-מנת שהרגשות כלפי המטפל יהיו דומים לדפוסי ולעוצמת הרגשות שחווה המטופל בעבר עם דמויות שתסכלו אותו. קשיים הקשורים בהעברה נגדית מעבר להבדלים תיאורטיים, נוי-שרב )1995( רואה בהבדלים בהדגשת משמעות הסיום ובאופן עיבודו כהבדלים המושפעים מאישיות המטפלים וממקומם של הפרידה והאובדן בחוויותיהם ובמערך ההגנתי שלהם. נוי-שרב )1995( אף מציעה כי טיפול קצר מועד, ותהליך סיום טיפול זה, מעוררים במטפל בעיות רגשיות מיוחדות בעוצמה רבה בהשוואה לטיפולים אחרים, נתייחס לבעיות השונות. קשיי פרידה ואובדן התמודדות המטפל עם פרידה ואובדן בחייו האישיים עלולה להשפיע על סיום הטיפול. המטפל עלול להשתקע עם המטופל באבל מוגזם תוך התעלמות מהיבטים של שמחה על הישג ושל גדילת המטופל, או לחילופין הוא עלול לשתף פעולה עם הגנות המטופל כנגד עיבוד הפרידה. באופן דומה, בעקבות קושי אישי של המטפל עם פרידה הוא עלול להימנע מטיפולים קצרי מועד מלכתחילה, או לחילופין לבחור דווקא לעסוק בטיפולים קצרי מועד מתוך ניסיון להתמודדות עם טראומה אישית. עיבוד מעמיק של קשיי הפרידה של המטפל במסגרת טיפול 23
או הדרכה יוכל לסייע במקרים אלו. בנוסף, ההתנסות בסיומי הטיפול החוזרים ונשנים יכולה להוות אמצעי התמודדות עם קשיים אלו ולסייע בעיבוד האובדן שעמו מתמודד המטפל )נוי-שרב, 1995(. קשיים הקשורים בסיפוק ושמחה על הישגים עם סיום הטיפול עולות במטופל תחושות של כוחות מחודשים ושחרור. נוי-שרב )1995( מתארת כי במצבים אלו עלולה להתעורר במטפל קנאה שתקשה עליו להשתתף בשמחת המטופל ותביאו לצנן את התלהבות המטופל ולהצביע על הבעיות שנותרו. דוגמא לכך יכולה להיות של מטפלת רווקה ללא ילדים שמתקשה להשתתף בשמחת מטופלת שמתעתדת להתחתן או להביא ילדים. מעבר לכך, מטפל שמטופליו מספקים עבורו צרכים של קירבה וחברות יכול לחוות את שמחת המטופל על סיום הטיפול ככפיות טובה וכנטישה. ביטוי שונה של קשיים מסוג זה יכול להיות של מטפל בעל השקעה נרקיסיסטית מוגזמת שיחווה את הישגי המטופל כהישגים שלו עצמו. במקרים אלו המטופל עלול להטיל ספק במידה בה ההישג הוא שלו, לעורר אצלו תחושת 'עצמי כוזב' ובמקרים מסוימים אף להביאו לחבל בהישגי הטיפול או להשהותם לתקופה שאחרי הפרידה מהמטפל )נוי-שרב, 1995(. קשיים הקשורים במאבק המטפל בצורך לשלמות בחירה בטיפול דינאמי קצר מועד יכולה להוות כדרך להפגת החרדה מסיום לא מושלם. המטפל יכול להתמודד עם תחושת הכישלון שהישגי הטיפול אינם מוחלטים על-ידי רציונליזציה שמראש טיפול קצר מועד הציב בפניו משימה בלתי אפשרית. בנוסף, מטפל בעל הגנות הנובעות מעצמי גרנדיוזי עלול לשתף פעולה עם ציפיות של מטופליו לפתרון מאגי של כל בעיותיהם בזמן קצר תוך התעלמות מקשיים אפשריים בתהליך ועקב כך המטפל עלול ללחוץ את המטופל להגיע להישגים מעבר ליכולותיו או שיאדיר הישגים חלקיים )נוי-שרב, 1995(. דרך ההתמודדות נוי-שרב )1995( אינה רואה בעייתיות בעצם קיום קשיים אלו אצל המטפלים, אלא בחוסר מודעות לקשיים אלו. כלומר, כאשר המטפל מודע לקשייו, מודעות אשר יכולה לעלות במסגרת הדרכה רגישה ומעמיקה, הוא יכול ללמוד להתמודד עמם דרך טיפול והתנסות אישית, ובכך ייתכן ויוכל להתמודד עם סיום הטיפול והפרידה הכרוכה בו במסגרת הטיפולים שהוא מעניק באופן מוצלח. מעבר לכך, מודעות להעברה נגדית יכולה לעזור באבחון בעייתיות משלימה אצל המטופל, ובגילוי אמפתיה לקשיים אלו ופיתוח דרכי התמודדות. נוי-שרב )1995( מזכירה לנו שגם למודעות לקשיים אלו יש גבולות. עלינו להשלים עם שאיפתנו לשלמות ולפתרון כל בעיות המטופל בזמן קצר, אך גם עם תסכול מסוים של שאיפות אלו. כמו כן, עולה ההצעה 24
להתמודד עם משאלות אלו דרך שיתוף המטופל בשלב הסיום ברגשות אלו באופן שיהיה רגיש לצרכיו ומותאם להם. נוי-שרב )1995( רואה שיתוף כזה כביטוי לאוטונומיה שאמורה להתפתח אצל המטופל עם ההגעה לשלב סיום הטיפול. סיום טיפול בפרספקטיבה התפתחותית הפרספקטיבה ההתפתחותית לניאדו )1999( מאמצת פרספקטיבה התפתחותית לבחינת התהליך הטיפולי וסיומו. לדידה, יכולת ההורים למצוא את האיזון בין החזקה ושחרור היא המאפשרת לילד תחושת נפרדות ומרחב בו יוכל לגלות את עצמו. משימה הורית זו נתפסת כפרדוקסאלית והורים רבים מתקשים בהתמודדות עמה. בדומה לכך, שטרן )1985( תיאר כי על מנת שתהיה הכרה בנפרדות נדרשת רמה מסוימת של 'חוסר כיוונון' מצד ההורה. גם וויניקוט )1963( התייחס להכרחיות בהיווצרות פער מסוים בין ההורה לילד לאחר השלב ההתחלתי של ההתפתחות. הופקינס )1996(, בהמשך לוויניקוט, טען כי אימהות 'טובה מדי' פוגעת בתחושת הסוכנות האישית של הילד ויוצרת מצב סטאטי בו הילד מאוחד פאסיבית עם האם. מצב דומה עלול לקרות בטיפול בין המטפל והמטופל, דבר אשר יכול להתבטא בקושי לסיים את הטיפול. לאורך החיים נקרות בפנינו הזדמנויות חוזרות להתמודדות עם השילוב המסובך בין נפרדות ויחסי גומלין הדדיים ואנו יכולים ללמוד מניסיונות אלו ואף להשתפר בהן עם השנים. גורמים חיצוניים לטיפול בשלב סיום הטיפול בסיום טיפול על המטפל לשחרר את הילד, ועל הילד )ומשפחתו( לשחרר את המטפל. שלב זה מעניק למשפחה הזדמנות לחשיבה מעמיקה על משמעות המעבר בין שלבים התפתחותיים. למעשה, ניתן להסתכל על התהליך הטיפולי כולו ועל היחסים הטיפוליים כ'חוויה מעברית' בה המטפל משמש כחפץ מעבר. פעמים רבות אנו נמנעים מלחשוב ולעסוק בסיומים, פרידות, ובהתאם גם בסיומי טיפול. דוגמא לכך ראינו במהלך הרפרט כאשר סטודנטים שיתפו בקושי לבצע משימת כתיבה העוסקת בחוויית פרידה ובכך שחלק מהסטודנטים כלל לא כתבו את סיכום הפגישה הטיפולית האחרונה שהייתה בטיפול שנתנו בשנה שעברה. לניאדו )1999( מצביעה על נטייה זו גם בספרות המקצועית, בה יש עיסוק מועט יחסית בסיום טיפול עם ילדים, וזאת בהשוואה לספרות רבה העוסקת בסיום טיפול עם מבוגרים. אחד ההבדלים הבולטים בין השניים הוא בכך שאצל ילדים ישנה מעורבות רבה יותר של גורמים חיצוניים בהחלטה על סיום הטיפול )דעת ההורים, לחצים שונים של המשפחה(. ייתכנו מצבים בהם יוחלט על סיום טיפול על אף שהילד יחוש כי החלטה זו אינה הגיונית בעיניו. לדוגמא ילד אשר התקשה והתנגד בתחילה להגיע לטיפול, אך עם הזמן נהיה מעורב בתהליך. במצבים אלו גם המטפל עלול לחוש חווית אובדן ותסכול מכך שהתהליך מסתיים בטרם עת ולעתים אף בשיאו. 25
בדומה לחשיבות שבמציאת האיזון בין החזקה ושחרור בהורות במעבר בין שלבים התפתחותיים שונים, גם על המטפל, בסיום הטיפול, מוטלת משימה למציאת הדרך המתאימה ביותר לסיום הטיפול. במהלך ההתמודדות עם משימה זו עולות במטפל תחושות כואבות הקשורות בפרידה המסוימת הזו מהמטופל המסוים, אך ניתן לראות בתהליך זה גם כעיבוד חוויות קודמות מעולמו הפנימי של המטפל. בסיום הטיפול לעתים אנו נותרים עם חשש לגבי קשיים שיעלו בהתמודדות עם שלבי התפתחות מאוחרים יותר ולעתים אין ערובה כי טיפול נוסף יהיה זמין למשפחה. במקרים אלו עולה שאלה כמה טיפול הוא טיפול מספיק טוב. לניאדו )1999( מציעה לנו, המטפלים, לזכור כי פסיכותרפיה היא רק דרך אחת מתוך דרכים רבות בהן אנשים עוזרים אחד לשני. מעבר לכך, הטיפול יכול לאפשר לילד להשתמש בהשפעות טובות אחרות בעתיד ולהימנע מהישאבות לדפוסי יחסים הרסניים מהעבר. שני הישגים משמעותיים שיהיו לילד לעזר בשנים שאחרי הטיפול. כאשר מדובר בטיפול בילדים, לרוב לא נגיע לבחור בתיאום בין כל הגורמים את המועד הנכון לסיום. כך הסיום יכול להאיר על חוסר האונים והפגיעות של הילד ביכולת שלו להחליט על חייו, ודרך כך לעורר תחושות אלו גם אצל המטפל. לניאדו )1999( מציעה כי הפיכת סיום לא מתוכנן למעט יותר מתוכנן יכולה לעזור במעט בתחושות אלו הן למטפל והן לילד. במסגרת הרפרט בחרנו להמחיש נקודה זו דרך הסיפור 'מעשה בחמישה בלונים' )רות, 1974(. בסיפור ילדים זה מתוארות חמש פרידות בין כל ילד לבלון שלו. הסיפור ממחיש את העובדה כי הסיום והפרידה הינם בלתי נמנעים )"זה סופו של כל בלון"(, וכפי שמתרחש פעמים רבות בחיים הם גם פתאומיים. לאחר כל בלון שמתפוצץ הילד עצוב ובוכה וכך הסיפור חוזר כל פעם, עד שמגיעים לבלון האחרון. הבלון האחרון עף לשמיים ושם הפרידה היא מתמשכת, ניתנת לילדים הזדמנות להיפרד ודרך כך לחוות מעט תחושת שליטה בסיטואציה. נקודות מחשבה עבור המטפל במחשבות על סיום מטרות טיפוליות וטיפול שאינו מונחה מטרה ביון )1967( הצהיר כי על המטפל לגשת לכל פגישה טיפולית ללא זיכרון או רצון. מתוך תפישה זו לניאדו )1999( מסבירה כי, באותו אופן, לא אמורה להיות לטיפול נקודת סיום ברורה עבור המטפל או המטופל. כאשר הטיפול חסר מטרה מוגדרת עולה הקושי למדוד את הישגיו. לניאדו )1999( מבהירה כי גם אם היה ניתן למדוד את התוצאות הטיפוליות, הייתה עולה השאלה היכן להניח את נקודת הסיום. בבחינת נקודת סיום הטיפול דרך הפרספקטיבה ההתפתחותית עולה כי כפי שבהתפתחות האדם אין קו סיום ברור, כך גם בטיפול תמיד נותר מקום לשיפור. מתוך כל אלו, לניאדו )1999( טוענת כי מטרה מרכזית בטיפול צריכה להיות העלאת המוכנות ויכולת המטופל להשתנות ולהיפתח לחיים. 26
קשר לאחר סיום הטיפול נהוג לחשוב כי סיום טיפול צריך להיות סופי על מנת שיאפשר עיבוד מלא של רגשות של אבל ואובדן. עם זאת, מטופלים מסוימים יכולים להרוויח מקשר לאחר סיום הטיפול ורווחיהם מהטיפול יגדלו בעקבות הקשר )סיפוק בסיס בטוח, אישור של חשיבות הקשר שנוצר(. עולה קושי לשמור על האיזון בין השחרור ההדרגתי שמתרחש בין המטפל והמטופל לבין הרצון לשמור על קשר מותאם. המטפל עלול לחשוש שהישארותו בחיי המטופל היא התנגדות לשחרור מצדו או מצד המטופל או הימנעות מתהליך האבל, עם זאת, גם פיצוי יתר לחשש זה עלול לפגוע. חוסר הזדמנויות לדון בסיומים לפי לניאדו )1999( הסטודנטים והמתמחים בהכשרה הקלינית ממעטים להיפרד מהמטופלים, ואף מתאמצים לשמר את הטיפולים כחלק מתהליך הלמידה וכחלק מדרישות ההכשרה. בנוסף, סיום בשלבים אלו יכול לייצג לסטודנט או למתמחה כישלון או דחייה. כמו כן, הסטודנטים והמתמחים לרוב לא חוו עוד בעצמם, כמטופלים, סיום טיפול, ועל כן לא חוו את תחושת ההישג שגלומה בסיום 'טוב-דיו'. ההזדמנויות לדון לעומק בסיומי טיפול לאחר תקופת ההכשרה מועטות ועל כן עולה חשש כי, מעבר לחוסר באימון בסיומי טיפול בתקופת ההכשרה, ישנו חוסר במודעות לסיומי טיפול בשדה באופן נרחב יותר. סיום טוב-דיו לניאדו )1999( מדגישה כי גם טיפול שהתקדם טוב יכול להסתיים בצורה קונפליקטואלית וישנה חשיבות בשמירה על הבחנה זו על מנת שהסיום לא יאפיל על ראייה יותר מאוזנת של הישגי הטיפול. כמו כן, על מנת להגיע לסיום טוב-דיו חשוב לנסות ולהימנע משחזור היפרדות או סיום טראומתיים מהעבר. ניסיונות אלו יכולים להוביל להעברה נגדית קשה, אבל מאפשרת למטופל ללמוד ולגדול, כך שסיום יקבל משמעות חדשה. בסופו של דבר המטפל משמש כדמות התקשרות משמעותית עבור המטופל, ואינו משפיע רק דרך העברות ומתן פירושים. מתוך כך ניתן להבין את הקושי להיפרד והתחושות שעולות בהקשר זה של אשמה, חוסר מסוגלות ועוד. על כן סיום טיפול נותר נושא מורכב שקשה לכתוב עליו ואף לחשוב אותו. על כך נוסף הקושי של המטפל לוותר על תפקיד המטפל הדואג. עם זאת, מודעות לתפקיד השחרור בתהליך יכול לחדד את איכות החוויה. דיון / סיכום נושא סיום הטיפול ופרידה הינו נושא מורכב ומאתגר, אך נראה כי כגודל הקושי 'לפצחו' כך גם גודל הפוטנציאל שבסיום הטיפול כתהליך של התפתחות וצמיחה. כמו בכל שלבי הטיפול, גם בשלב הסיום עלינו 27
להכיר במגבלותינו, נטיותינו ומשאלות ליבנו, ודרך מודעות זו לנסות להיות מטפלים 'טובים-דיו' למטופלינו ולאפשר להם לחוות תהליך של פרידה וסיום באופן שלא יחווה כטראומתי ואף יעזור בעיבוד חוויות אחרות ואולי אף יפתח אותם להתנסויות טובות גם בהמשך. ביבליוגרפיה נוי שרב, ד.) 1995 (. הסיום בטיפול דינמי קצר מועד ואישיות המטפל. שיחות, י, 13 19. רות, מ. )תשל"ד 1974(. מעשה בחמישה בלונים. מרחביה : ספרית פועלים. Bauer, G. P., & Kobos, J. C. (1987). Brief therapy: Short-term psychodynamic intervention. Jason Aronson. Bion, W. (1967). Notes on memory and desire. The Psychoanalytic Forum Hopkins, J. (1996). The dangers and deprivations of too-good mothering. Journal of Child Psychotherapy, 22(3), 407-422. Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of ending therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378. Mann, J. (1981). The core of time-limited psychotherapy: Time and the central issue. Forms of brief therapy, 25-43. Sifneos, P. E. (2013). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique. Springer Science & Business Media. Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the human infant.. Takita, Y. (Director). Nakazawa, T. (Producer). (2008). Departures ]Motion Picture[. Japan: Shochiku Winnicott, D. W. (1963). From dependence toward independence in the development. 28
הפקולטה למדעי החברה החוג לפסיכולוגיה סמינר קליני בפסיכותרפיה של הילד 4 טראומה בקרב ילדים והמשחק הטראומטי לידי: פרופ' שמשון רובין מגישות: ליאור דיין והיבה ג'בארה יולי 2015 29
"הטראומה הנפשית היא אסונו של חסר-האונים". במפשט זה מסכמת הרמן )1983(, את מהות החוויה הטראומתית, אשר בזמן התרחשותה האדם עומד חסרישע לנוכח כוח החזק ממנו. מערכות הטיפול הרגילות, המעניקות לאדם הרגשת שליטה, קשר ומשמעות, מתמוטטות בעקבות האירועים הטראומתיים. האירועים הטראומתיים כרוכים בדרך כלל באיום על החיים או על השלמות הגופנית, או במפגש אישי קרוב עם אלימות ומוות. הם מעמתים את האדם עם מצבים קיצוניים של חוסר-ישע ואימה ומעוררים תגובות של קטסטרופה. המכנה המשותף לטראומות הנפשיות הוא הרגשה של פחד עז, חוסר ישע, אובדן שליטה וסכנת הכחדה )הרמן, 1983(. להבדיל מטראומה בקרב מבוגרים, אשר מחלחלת במבנה האישיות שכבר עוצב, בקרב ילדים טראומה חוזרת ונשנית מעצבת את האישיות ומעוותת אותה. הילד הלכוד בסביבה מתעללת ניצב לפני משימות הסתגלות אדירות. עליו למצוא דרך לשמור על הרגשת אמון בבני אדם שאינם ראויים לאמון, על הרגשת בטחון במצב לא בטוח, על הרגשת שליטה במצב לא צפוי, על הרגשת כוח במצב של חוסר ישע. מאחר שהוא לא יכול לטפל בעצמו ולהגן על עצמו, עליו לפצות על כשלון המבוגרים בטיפול ובהגנה בכלים העומדים לרשותו מערכת לא בשלה של הגנות פסיכולוגיות )הרמן, 1983(. אירוע טראומטי עבור ילד הינו אירוע אשר עולה על יכולותיו של הילד להתמודד בשל כך הוא מעורר פחד ותחושות קשות נוספות. )1999(, Rosenbloom and Williams מבחינים בין שני סוגי אירועים בעלי פוטנציאל להיחוות כטראומטיים עבור ילדים. האחד הוא אירוע בו קיימת סכנה מוחשית או סובייקטיבית לפגיעה בילד או באחר קרוב אליו, והשני הינו אירוע בעל משמעות רגשית מיוחדת עבור הילד. קיימת הבחנה בספרות בין אירוע טראומטי בודד כגון תאונה או שריפה לבין אירוע טראומטי מתמשך )כרוני( כגון התעללות מינית/פיזית מתמשכת. סוג ומשך הטראומה וכמובן גיל הילד, משפיעים על תגובתו לאירועים ובהתאם לכך בצורך בסיוע ובטיפול (2007.(Dripchak, כאשר ילד חווה אירוע עם פוטנציאל טראומטי, אשר מערער את ההנחות הקיימות בחייו הוא זקוק לכלים על מנת להבין ולהתמודד עם החוויה שעבר. כאשר אין ברשותו כלים אדפטיביים להתמודדות, הילד עשוי לפתח סימפטומים כגון הפרעות שינה, חרדה סביב פרידה וכדומה. בקרב ילדים קטנים, שהשפה עוד אינה כלי מרכזי בהבעה, ניתן לראות יותר סימפטומים גופניים והתנהגותיים (Dripchak, (2007. במצבים חמורים יותר, הוא עלול לפתח מצבי תודעה לא נורמאליים, שבהם היחסים הרגלים בין הגוף לנפש, בין מציאות לדמיון, בין ידיעה לזיכרון, אינם תקפים עוד )הרמן, 1983(. אי לכך, כשטראומה מתרחשת בשלבים המוקדמים והקריטיים של התפתחות העצמי, במיוחד כשהיא מגיעה מדמויות משמעותיות וקרובותאשר הילד זקוק להן על מנת להתפתח בצורה טובה ולהרגיש בטוח בעולם, עולההחשיבות והחיוניות של מתן טיפולמהיר ומותאם. 30
טראומה בחדר הטיפול טיפול בטראומה מוביל את המטפל להתמודד עם אתגרים לא פשוטים, אשר מצריכים ממנו מודעות גבוהה והבחנה בתהליכים ובאספקטים המתרחשים במקביל בחדר הטיפול. במאמרו של,)2013(West אנו נחשפים לחוויה העוצמתית והמורכבת של המטפל בטיפול בטראומה, תוך הצגת מס' תהליכים וחלקים העולים בטיפול מסוג זה אשר יכולים לתרום ולהסביר כיצד יש להתמודד עם מטופלים שחוו טראומה: תהליכי העברה והעברה נגדית, האספקט-הדואלי של תסביך הטראומה, ותהליכי הפיצול העולים בטיפול. העברה והעברה נגדית בחדר הטיפול, התגלמות הטראומות מתרחשת דרך יחסים של העברה והעברה נגדית, בעיקר דרך שחזור ובנייה מחודשת לחוויותיהם המוקדמות של המטופלים. במסגרת תהליכי העברה העברה נגדית ישנה התייחסות לאלמנטים שונים, כמו חווית הקורבנות, אלמנטים של תוקפנות והרס עצמי בחוויית המטופל, בהתנהגותו ובדרך התקשרותו, התסביך הטראומתי נעלם בהדרגה והאינדיבידואל משתחרר לקבלת ובניית ביטוי לעצמו וליחסיו עם אחרים (1994.(Milton, דינאמיקות של העברה והעברה נגדית, העולות בעבודה עם אינדיבידואלים שחוו טראומה ביחסים המוקדים, הינן עוצמתיות, קונפליקטואליות ומשתנות במהירות,ואף חקירתן והבנתן לעומק נעשית יותר מורכבת בייחוד לאור העובדה שדינאמיקות אלו מתרחשות בתוך התהליך הטיפולי ואל מול המטופל בזמן אמת (2013.(West, עולה שאלה לגבי מידת ההתאמה של גישות אנליטיות למטופלים שעברו טראומה, בעיקר בגלל המורכבות, העוצמה והקושי הקשורים לדינאמיקות ההעברה והעברה הנגדית, כמו גם כוחם של הרגשות המציפים של האינדיבידואל שיכולים לגרום לקושי בטיפולים אקספלורטוריים וורבאליים. מטופלים עם הפרעה פוסט טראומתית למשל, חווים את זיכרונותיהם כרסיסים חודרניים וללא תחושת זמן, שלרוב אינם יכולים להיות מבוטאים דרך נרטיב מתומלל, לכן עולה השאלה לגבי היעילות שבטיפולים וורבליים בלבד. בנוסף, הרבה אנשים שמגיעים לטיפול אינם מודעים שעברו התעללות ומבקשים עזרה ללחצים שהם חווים, הידיעה לגבי ההתעללות עולה רק במשך הטיפול. דאגה עיקרית נוספת נוגעת לטראומה מחודשת,)Re-traumatization( כאשר המטופל נהיה מוצף ברמה הגופנית- הלא וורבלית של החוויה (2013.(West, כאשר עיבוד המידע נחווה בעיקר ברמה הסנסורית יש צורך לשלב גם שיטות הממוקדות בגוף. לכן טיפול פסיכודינאמי יהיה יעיל ביותר לטיפול באינדיבידואלים המציגים מורכבויות אלו כאשר משלבים טווח של טכניקות סנסומוטוריות היכולים לאפשר וויסות רגשי, בניית מודעות עצמית והגברת המנטלזציה (2013.(West, האספקט הדואלי של התסביך - complex The dual-aspect of the 31
היבט נוסף שעולה בעבודה מול מטופלים אשר עברו טראומה הינו האספקט הדואלי של התסביך. האלמנט הדואלי מתבטא מחד בהיבט 'הקורבן' הפאסיבי שעבר טראומה ומאידך בהיבט 'המתעלל' התוקפני, הגורם לטראומה. שני ההיבטים האלה מותאמים ביחד בצורה ייחודית, אופיינית ומזו- סדיסטית, וגורמים להמשך שליטת התסביך הטראומתי בנפשו ובדרך התקשרותו של המטופל. ההיבט התוקפני בתסביך כמעט תמיד מוכחש, מפוצל מודחק ואף מושלך, כאשר המטופל מציג או מתנהג היבט זה, הוא מקבל לגיטימציה דרך הטראומה עצמה (1998.(Daskovsky, לדוגמה הרבה אנשים משחזרים את היחסים מילדותם בכך שהם יכולים לנוע בלהיות גם הקורבן וגם התוקפן, ומצדיקים את התנהגותם על-ידי רגשות של בגידה וחוסר אונים. הדגש באספקט-הדואלי של התסביך נוגע בעיקר ביחסים הטראומתיים המוקדמים, כאשר 'הפצע' הופך להיות המארגן המרכזי באישיותו של האינדיבידואל, והוא ממשיך להגיב כנגד העולם במיוחד בגלל שהם מעוררים אצלו טראומה מחודשת. בטיפול, התוקפן מוצג בזעם נגד אלו שהופכים להיות אובייקטים רעים אשר עוררו טראומה מחודשת אצל האינדיבידואל, דמות התוקפן שקודם עברה פיצול חוזרת מחוויית הפצע עצמה. בעיקר ביחסי העברה והעברה נגדית, האספקט הדואלי מבוטא כאשר דמות התוקפן, המוכחשת על-ידי המטופל, מעמידה לדין את המטפל בגלל כל 'הפצעים' שהטיפול מעורר (2013.(West, הפיצול המתרחש כולל מאפיינים אחרים הקשורים לתסכול שבביטוי המוקדם של העצמי, ודורש מהאובייקט לשקף ולא להיות נפרד מהסובייקט, לכן יש נטייה להשתמש במטפל כאובייקט-עצמי. דרישה זו, יכולה לשקף את החוויה המוקדמת של המטופל שהיה משומש כזולת עצמי על-ידי הדמות המתעללת 2013).(West, אידיאליזציה של המטפל המטפל עובר אידיאליזציה, אך גם פה מתקיימים תהליכי פיצול, כאשר מצד אחד מושם לחץ על המטפל לאמץ ולמלא תפקיד המטפל האידיאלי, המושיע והאומוניפוטנט, במיוחד כאובייקט-עצמי על מנת לאפשר למטופל להתבטא ולרגיש בנוח להביא את עצמו, ובניסיון לפצות על מה שלא התקיים בילדות. מצד שני, המטפל ממלא גם את תפקיד האובייקט הרע, ששופט ונוזף.הוא מתבטא ומזוהה בעיקר בדינאמיקות השונות בהעברה והעברה נגדית, כאשר מתוודע המטופל לעובדות הקשות שבטראומה שעבר. המטופל מפתח צפייה ותקווה מרכזית שהעולם יפצה בילדות חדשה ואידאלית - "תקווה נוקשה". אולם, הוא נכשל מלהתאבל על מה שעבר, ולא מצליח לחבר את אבלו לטראומה, המטופל מתנגד בקבלת 'ההפסד'. מצב זה מעצים את האינטראקציה בין שלושת הדמויות המרכזיות שעולות דרך ההעברה והעברה הנגדית בטיפול, קורבן תוקפן המושיע האידאלי. אחד ההדגשים הבולטים לגבי תפקידו של המטפל במצב זה, נוגע במצב מתמשך של 'אנושית' אכפתית בו המטפל שרוי. מצב זה יכול לעכב את ההתפתחות בטיפול, ועל כן עולה חשיבות המודעות לתהליכי ההעברה הנגדית המתעוררים אצל המטפל בתהליך הטיפולי, על מנת לעצור המשכיות מצב זה (2013.(West, דרך שלושת ההיבטים שהוצגו לעיל, ניתן להרגיש את עוצמת החוויה הטיפולית מול מטופלים שעברו טראומה. בנוסף, ניתן לקבל תמונה והמשגה לגבי התהליכים המקבילים המתרחשים בטיפול תוך 32