1
ההערכות הן שכ - 20% 40% מבין הבנות וכ - 10% 20% מבין הבנים חוו פגיעה מינית בילדותם. השכיחות של היסטוריה של התעללות מינית בקרב אוכלוסייה הנזקקת לשירותים פסיכיאטרים גבוהה יחסית לאוכלוסייה הכללית. שיעור התעללות מינית בילדות אצל מטופלים במרפאות חוץ ומחלקות אשפוזיות נע בין 36 % ל- 51%. עבר של התעללות מינית שכיח ביותר בין נשים במעגל הזנות, מכורות לסמים, חסרות בית ואסירות, (עד 80% ויותר). ממצאים אלה תופסים ללא הבדל גיל, גזע, דת, מעמד סוציו-אקונומי או רמת הדתיותשמרנות. 2
התעללות מינית בילדות מוגדרת ככל התנהגות מינית, מחשיפה של אברי מין ועד קיום יחסי מין, בין ילדה באמצע גיל ההתבגרות או צעירה יותר, ואדם מבוגר ממנוה במספר שנים. 3
4 קשר מיני או התנהגות מינית, המתרחשים בין ילדילדה מתחת לגיל 18 לבין אדם הנחשב לבן זוג בלתי אפשרי בשל היותו בעל קשר דם או קרבה משפחתית לנפגעת ולמשפחתם, כאשר התוקפן הוא מבוגר יותר, גדול וחזק יותר מבחינה גופנית, ואו מחזיק בעמדת כוח או סמכות על הקורבן. המונח כולל מס קטגוריות: אב, אב חורג, סב, דוד, אחים, בני דודים, ואנשים בעלי סטטוס של כמו משפחה. בהרחבה, מונח זה מתייחס לכל אדם שממנו הילד עשוי בצדק לצפות לחום, הגנה ומרחק מיני.
ב 88% מן הניצולים עברו התעללות על ידי גבר גם נשים ונערות פוגעות מינית מרבית המתעללים אינם סובלים מבעיה פסיכיאטרית ניכרת 85% מן המקרים המתעלל מוכר לילד המתעלל הוא בד כ בעמדה של אמון או סמכות המאפשרת לו גישה וכוח ילדים עם צרכים מיוחדים ובעלי נחיתות מסוימת פגיעים יותר 5
היסטוריה של גילוי עריות מתחילה בד כ מגיל צעיר ביותר. השכיחות יורדת במידה מסויימת בסביבות גיל 12. המגע המיני חוזר ונשנה במשך תקופה של חודשים או שנים. המגע המיני מתפתח בהדרגה ולרוב ישנה הסלמה בפעילות המינית. האקט המיני עצמו איננו בהכרח אלים הסמכות האדירה של ההורה (או של בן המשפחה התוקף) מספיקה כדי להשיג את ציותה של הילדה 6
תגובת לחץ קצרה שאינה צריכה אבחון תגובת לחץ אקוטית (ASD) הפרעת לחץ פוסט טראומטית קלאסית הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת או לפי ה- ICD (PTSD) (CPTSD) :10 שינויים קבועים באישיות בעקבות אירועי חיים קטסטרופליים. 7
8
האדם חווה או היה עד לאירוע שכלל אחד או יותר מהבאים: סכנת מוות סכנה לשלמות הגופנית (שלו או של אחרים) נודע כי אירע אירוע קטסטרופלי לאדם קרוב אנשי מקצוע החשופים לעדויות 9
דמיונות מחשבות פרצפציות חלומות פלש בקים מצבים דיסוציטיבים 10
ממחשבות מאנשים ממקומות אמנזיה כהות חושים כללית צמצום בעניין צמצום אפקטיבי תחושה של חוסר עתיד 11
חוסר יכולת להיזכר בהיבט חשוב של האירוע הטראומטי. אמונות שליליות ופסימיות קבועה ומוגזמת. אשמה או האשמה עמידות וקבועות. מצב רגשי שלילי קבוע: פחד, כעס, אשמה, בושה. ירידה משמעותית בעניין ובהשתתפות בפעילויות. תחושת חוסר שייכות ותלישות. חוסר יכולת לחוות תחושות חיוביות. 12
הפרעות בשינה התפרצויות זעם קשיי ריכוז סף גירוי נמוך דריכות יתר 13
14 * דפוסנרחבשלחוסריציבות ביחסיםבין-אישיים, בדימויעצמי, ברגשות, ואימפולסיביות, המתחיליםבבגרותהמוקדמתוקיימיםבמגווןשלהקשרים, כפישמראים חמישה (אויותר) מןהקריטריוניםשלהלן: (1) ניסיונותנואשיםלמנוענטישה אמתיתאומדומיינת. (2) דפוסשליחסיםבין-אישיים בלתייציבים ואינטנסיביים. (3) הפרעהבזהות: דימויעצמיאותחושתעצמיבלתייציבים במובהקולאורךזמן. (4) אימפולסיביותעםפוטנציאללפגיעהעצמית (ביזבוזכסף, מין, סמים, נהיגהפרועה) (5) התנהגותאובדנית, (מחוותאובדניות, אואיומיהתאבדות, אוחבלהעצמיתנשנים). (6) חוסריציבות רגשיתהנובעתמתגובתיות-יתרשלמצבהרוח. (7) תחושותכרוניותשלריקנות.
1- היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית פרק זמן ממושך 2- חוסר יציבות בוויסות האפקט 3- חוסר יציבות בתודעה 4- חוסר יציבות בתפיסת העצמי 5- חוסר יציבות בתפיסת המתעלל 6- חוסר יציבות ביחסים עם אחרים 7- חוסר יציבות במערכות של משמעות 15
היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית, חוסר יציבות בויסות כרוניות, חבלה עצמית, עצורה. חוסר יציבות בתודעה לזמן ממושך. דיספוריה מתמדת, מחשבות אובדניות זעם מתפרץ או עצור, מיניות כפייתית או אמנזיה או היפראמנזיה, דיסוציאציה, דראליזציה, סימפטומים פולשניים של מחשבות ופלאשבקים. חוסר יציבות בתפיסה העצמית תחושת חוסר ישע, בושה ואשמה, תחושת טומאה והכתמה, תחושת שונות. חוסר יציבות בתפיסת המתעלל מחשבות נישנות אודות הפוגע, אידיאליזציה, קבלת מע' האמונות של הפוגע ועוד. חוסר יציבות ביחסים עם הזולת ביחסים אינטימיים, חשדנות. חוסר יציבות 16 במערכות משמעותיות בידוד והסתגרות, קושי חוסר אמון ויאוש.
הפרעה בתר חבלתית מורכבת הרמן PTSD חשיפה לאירוע טראומטי היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לזמן ממושך עוררות יתר יציבות חוסר בוויסות חוויה מחדש של האירוע והימנעות מזיכרון חוסר יציבות בתודעה קוגניציות שליליות חוסר יציבות בתפיסת העצמי קוגניציות שליליות חוסר יציבות בתפיסת המתעלל הימנעות מהזיכרון חוסר יציבות ביחסים עם הזולת קוגניציות שליליות חוסר יציבות במערכות משמעות 17
הרמן הפרעת אישיות גבולית הפרעה בתר חבלתית מורכבת היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לזמן ממושך חוסר יציבות רגשית אימפולסיביות ופגיעה עצמית התנהגות אובדנית חוסר יציבות בוויסות חוסר יציבות בתודעה הפרעה בזהות, דימוי עצמי בלתי יציב חוסר יציבות בתפיסת העצמי חוסר יציבות בתפיסת המתעלל יחסים בלתי יציבים ואינטנסיביים חוסר יציבות ביחסים עם הזולת תחושות כרוניות של ריקנות חוסר יציבות במערכות משמעות מאמץ למנוע נטישה אמיתית או מדומיינת 18
הבנת התפקיד שממלאת טראומת הילדות בהתפתחות ההפרעה. מנרמלת את הפתולוגיה בכך שרואה בתגובותיה הרגשיות של הנפגעת תגובה נורמאלית לאירועים לא נורמליים. מסבירה את הפרעות היחסים של הנפגעת. (הטראומה שחוותה הייתה טראומה ביחסים). מסמנת את הסכנה שהנפגעת תשוב ותהיה קורבן. אבחנה לא מתייגת או מאשימה אבחנה שאין עמה קלון. האבחנה נותנת משמעות לסבל. הטיפול המומלץ לסובלים מאבחנה זו שונה מטיפול לPTSD. 19
יצירת קורבן מרצון - התוקפן מספק את הצרכים של הקורבן. יצירת מערכת של תלות והתקשרות פסיכולוגית. מערכת היחסים נשמרת בסוד. איומים בפגיעה בקורבן או ביקרים לו. בידוד של הקורבן וניתוקו מאחרים. יצירת תחושת אימה וחוסר ישע. פקוח ושליטה על פעולות גופניות. הפנמת התוקפן גורמת לתחושה שהוא כל יכול ונוכח תמיד. הכחשת הסביבה את המעשים והתעלמותה מסימני 20 מצוקה של הנפגעת.
ההתעללות ממושכת ותכופה יותר; גיל צעיר יותר; מתעלל שהוא בן משפחה, במיוחד הורה; התעללות על ידי יותר מאדם אחד; המתעלל באופן משמעותי מבוגר יותר מן הקורבן; התעללות שכוללת חדירה, ומגע מיני בכוח, ההתעללות מלווה בהתעללות פיסית וכוללת מאפיינים ביזאריים; תחושות קשות של אשמה (אשמת הקורבן), בגידה וחוסר אונים. כך גבוה יותר הסיכון שהפרעה נפשית תתפתח 21
אינה יכולה לשאת את הידיעה שזה שאמור להגן עליה פוגע בה חסרה לה היכולת הקוגניטיבית והרגשית לתפוש ולהטמיע את מה שקרה אין לה מילים לתאר את החוויה הילדה נמצאת באי ודאות לגבי מה שארע לה היא איננה יכולה לסמוך על התפיסה שלה היא מחויבת לשעבד את תפיסת המציאות שלה לתפיסתו של התוקף העדר ההד והשתיקה הרועמת מותירים את הילדה בתוך ואקום חוויות אלו הן כה עמוקות עד כי הן מובילות לבלבול וספק ולערעור מתמיד ביחס לתקפות התחושות בעולמה הפנימי והחיצוני של הנפגעת, גם בבגרותה. 22
בלבול אשמה בושה אימה חוסר אונים יאוש בדידות לעתים בו זמנית גם עוררות, ריגוש והנאה 23
24 ילדה הנופלת קורבן לגילוי עריות צריכה לתפקד בשתי מציאויות שונות: במציאות הנורמאלית לכאורה ובמציאות הטראומטית היא עושה זאת באמצעות הרחקה עצמית, רגשית, תודעתית וגופנית מההתעללות המתמשכת בעזרת מנגנוני ניתוק שונים: מידור החוויה וביטולה בריחה לפנטזיה ניתוק מן הגוף ניתוק מן המציאות איון עצמי פיצול של הסלף בין החלק שעובר את ההתעללות לחלק שממשיך לתפקד כאילו כלום
הפרעה בתפקוד האינטגרטיבי של המודעות, הזיכרון, הזהות או התפישה. תהליך מתמשך שבו מידע מסויים מופרד מיתר התודעה. דיסוציאציה יכולה להיות מנגנון הגנה, פסיכו-ביולוגיים. עם מרכיבים מקור המנגנון בדר"כ בתהליך נורמלי של ניסיון להתמודד עם חוויה טראומטית. 25
בשל המאפיינים המיוחדים של גילוי עריות, הדיסוציאציה שמתפתחת היא כה מובנית ומסועפת עד כי עלולה להביא לדקונסטרוקציה או דיסאינטגרציה של הסלף הקיים או להפריע להיווצרות של מבנה אישיות מגובש כך שמתהווה סלף רב פערים ורב פנים. 26
27 כתוצאה מטראומת הילדות הממושכת נגרמת פגיעה במבנה האינטגרטיבי של הסלף ובסלף הבוגר נוצרות לפחות שתי סיסטמות של מצבי אני: האחת נמנעת מהידיעה של הטראומה ומהחוויה שלה מחדש וממשיכה לחיות את חייה כאילו כלום; השנייה מתקבעת בטראומה ומחייה אותה מחדש (דרך סימפטומים חודרניים; חלקים ילדיים; זעם; מיניות כפייתית, פסיביות וכד'). כך שלסלף הבוגר יש תפקיד כפול: הוא מאפשר לאדם לנוע דרך עולמם של אחרים בהצלחה סבירה, ובאותו זמן להגן ולשמר את הילד הנפגע המחפש אחר הכרה, ופיצוי.
לידה גיל 8 גיל 9 גיל 12 גיל 13 גיל 17 גיל 20 גיל 24 גיל 26 26 24 20 17 13 12 9 לידה 8 הריון תקין לידת וואקום מוקדמת פגיעה מינית ראשונה גילוי הפרעה הורמונלי ת התקף עילפון ראשון מעבר דירה ותלונה במשטר ה התוקף נהרג בתאונת דרכים סיום שירות צבאי הטרדה מינית התחלת טיפול ב"לטם" 28
C-PTSD -1 21OH-D עקב חסר אנזימטי מולד: CAH 2-3- אפילפסיה PSEUDOSEIZURES 29
מחלקה תאריך + משך קליניקה סיבת אשפוז אבחנות טיפול תרופתי Clonex 1mg*2d Risperdal 1mg*1d נוירו' בירור התקפים אפילפטיים התקפיםשלאובדןהכרהעם בהייה, התכווצויות בארבעגפיים.. סטטוס אפילפטיקוס. ללא עדותבeeg הזיותשמיעהוראיה הפרעה קונברסיבית הפרעת אישיות גבולית Pseudoseizures CAH 8 ימים Pseudoseizures הפרעת אישיות גבולית PCO CAH Galactorrhea טיפול בהתקפים: Propophol Orfiril Assival Thyopental Depalept Keppra לדלקת ריאות: Rocefin Ifalgil פסיכיאטרית: Lustral 200d Clopixol 10d טיפול נמרץ נשימתי ונוירו' בירור התקפים אפילפטיים ביוםקבלתהניסתהלהתאבד ע"יבליעתכדורים. במיוןעברה 3 התקפים שלאיבודהכרהעם התכווצויותב- 4 גפיים, נשיכתלשון. ללא שינוייםבסטורציה. הונשמהוהועברה לטיפולנמרץ. הוחזרה לנוירו', שםהיו התקפיםחוזריםעם תרשים eegתקין, ללא עלייתCPK. במהלךהאשפוזפיתחהדלקת ריאות. 4 ימים פסיכ' קולות אימפרטיבים המורים לה לפגוע בעצמה דיווחהעלמצברוחמרומם ביוםקבלתה- דיכאון, עצבנות, קולות אימפרטיבים. במשךהאשפוז שיפור דרמטיבמצבהרוח. נצפושניהתקפים. נמצאהציסטה שחלתית. בשיחרור: הפרעהביפולארית, הפרעהאפקטיביתאורגנית הפרעההלוצינטורית אורגנית הפרעתאישיותגבולית Pseudoseizures Prolactinoma Dermoid Cyst CAH Galactorrhea Geodon 120d Clopixol 10d Lamictal 200d Lustral 200d Assival 10d Dekinet 2d 30 12 יום
גופנית: נוירולוגית: אפילפסיה PSEUDOSEIZURES הורמונאלית: CAH PCO DERMOID CYST MICROADENOMA פסיכיאטרית: הפרעת אישיות גבולית הפרעה קונברסיבית הפרעה בי פולרית הפרעה אפקטיבית על רקע אורגני הפרעה הלוצינטורית על רקע אורגני 31
:הנושאר הפוקת השיגפ השיגפ השיגפ השיגפ השיגפ השיגפ השיגפ הנושאר היינש תישילש תיעיבר תישימח תישש תיעיבש ףקתה ןדבוא ךותיח תעימש ןויסינ תולובג יטפליפא השוחת ידירו תולוק ינדבוא תינפוג םיידי םיביטרפמיא 32
PSEUDOSEIZURES אפילפסיה הפרעה נוירולגיות לא מוגדרת (Anesthesia) C-PTSD מחלה פסיכוטית 33
גופנית: CAH PCO MICROADENOMA EPILEPSYPSEUDOE P הפרעה נוירולוגית לא מוגדרת פסיכיאטרית: C-PTSD DID GID מחלה פסיכוטית מחלה דו קוטבית הפרעת אישיות גבולית הפרעה קונברסיבית הפרעה אפקטיבית אורגנית הפרעה הלוצינטורית אורגנית 34
אבחנה מבדלת של C-PTSD הפרעה דו- קוטבית OCD פסוידו סיז'רס הפרעות אשיות דיכאון C-PTSD הפרעות אכילה סכיזופרניה GID הפרעות סומטיות שימוש בחומרים DID הפרעות הורמונליו ת הפרעות נוירולוגיות מחלות עור אפילפסיה מיגרנות מחלות מ.עיכול הפרעות בדרכי שתן ומין
הרושם הראשוני שנוצר ע"י הבודק תחושה של הדינאמיקה הפוסט טראומטית התפתחות של מספר מערכות של "SELF" החל מהילדות המוקדמת כצורך הישרדותי. "False Self" מופע שמתפרש כהיסטריוני, מוגזם ולא אמין. לעיתים נטייה למסירת מידע לא מדוייק. קושי לחוש אמפטיה סוג נוסף של אנשים עם אישיות פוסט טראומטית נוטים להופיע עם רמת תפקוד גבוהה ביותר, ולכאורה ללא כל סימנים של מצוקה נפשית כלשהי. היסטוריה של כישלונות חוזרים בקריאה לעזרה עם התעלמות של הסביבה וחוסר זיהוי של סימני המצוקה בילדות. ספק עצמי כרוני. פגיעה אנושה באמון הבסיסי, ספק עצמי, עם אינסטינקט של הסתרה. התפתחות של תיעוב וסלידה עצמית שמועברת במנגנון של הזדהות השלכתית. קשור בריבוי הסיסטמות של הסלף, כשאחת מהן היא זו הבאה במגע עם העולם, וכן אינסטינקט של שמירת סוד והסתרה. 36
מרגישה מותקפת ונחדרת נוכח שאלות בנוגע לפרטי ההתעללות. חשה כישלון לייצג את המצוקה. להסביר את הפער בין המראה החיצוני לעולם הפנימי המסוייט. חשש מפני השאלה: איך יתכן שלאורך כל השנים לא פנית? מה פתאום רק עכשיו נזכרת? איך יתכן שתפקדת כל השנים ופתאום קרסת? קושי לייצג את הפער בין היכולות הגבוהות לתפקוד בפועל. קושי להסביר את חוסר הרציפות בעבודה: תקופות של עבודה רווחית מול תקופות של אבטלה. כמהה להכרה בעוול שנגרם לה, להכרה בסבל הלא מוצדק שנגרם לה. 37
38 הפניה לביטו"ל כהישג טיפולי. כפתיחת פתח למתן אמון במערכת. כתפיסה של העצמי כבעל זכויות. המשמעות הטיפולית של הכרה בפגיעה. ההכרה בפגיעה הינה בעלת פוטנציאל תרפויטי רב עוצמה. השפעה דרמטית על ריכוך הזעם עם שיפור סימפטומטי עד כדי חזרה לתפקוד. רבות מהמטופלות מטעות. המראה החיצוני לא מסגיר את המצוקה. מבחינה תעסוקתית המהלך האופייני הוא של תפקוד ברמה גבוהה עד לקריסה פתאומית שנים רבות לאחר הטראומה, וכן תקופות של תפקוד גבוה הנקטעות שוב ושוב על ידי תקופות של חוסר תפקוד מוחלט. (נדיר חוסר תפקוד כרוני). מכאן חשיבות מיוחדת להכרה לצמיתות. מתן גב שילווה בתוך מציאות של חוסר תמיכה.
הפרעה קשה בריכוז ובתפקודים הקוגניטיביים עייפות כרונית עקב הפרעות שינה חוסר ויסות של האפקט כולל הפרעות קשות בהתנהגות: התפרצויות, מיניות כפייתית מצבי ניתוק ופלשבקים שמשבשים את היכולת לשמור על רצף מחשבתי והתנהגותי. חוסר יציבות ביחסים עם הזולת, במיוחד ביחסי מרות, חשדנות. חוסר סיבולת למרות 39
' ב- סעיף 34 40
41