תכניות מניעה לפציעות הרצועה הצולבת הקדמית בספורטאים

תכניות מניעה לפציעות הרצועה הצולבת הקדמית בספורטאים מיה קלה- בנצור PhD, PT תיאור מקרה.. א.נ מתעמלת קרקע, בת 20 קרע LT ACL בנחיתה על רגל ישרה מסלטה כפולה, ניתוח STG פברואר. 2014 שיקום שכלל הערכות ביניים וחזרה הדרגתית הערכה כשישה חודשים PO הניתוח: 1

הערכה איזוקינטיתלאחר 6 חודשים )יולי 2014 ( כוח Quad קונצנטרי: חסר של כ 30-35% בפרמטרים השונים כוח Hamst קונצנטרי: חסר של 20-25% בפרמטרים השונים יחסHamstr/Quad : נמוך מהרצוי דו"צ )43%, ) 49% תאור מקרה... אחרית דבר לא סופית.. לאחר כ -14 חודשי פעילות חבלה סיבובית חוזרת ברך שמאל, אובחן קרע של השתל וקרע MM ניתוח חוזר תיקון השחזורBPTB וכן תפירת MM האם ניתן היה למנוע?? 2

חצ רוני ד" ר עבו ר: תאור מקרה, המשך.. הנידון:, עדכון לתאריך 15.2.2016 שלום רב, אופיר מטופלת במדור לפיזיותרפיה לאחר רביזיה של קרע שחזור ACL ותפירה. MM להלן עדכון למצבה מצב בעת הערכה: טווחי תנועה: כיפוף כמעט מלא עם רגישות בסוף הטווח,יישור מלא. נוקשות מפרק פטלופמוראלי כאבים: כאב אספקט מדיאלי ופוסטריורי שוק פרוקסימאלי. כאב++ במישוש צלקת. יציבות: ללא אירועי בריחה. נפיחות: אין. פעילות:: מבצעת תרגול על רגל אחת, ניתורים, נחיתות, מבוקרים מגובה נמוך ללא שינויי כיוון או פרטובציות.ריצה קלה על משטח ישר לקראת חזרה לפעילות ריצה..... חצ רוני ד" ר עבו ר: תאור מקרה, המשך.. מצב בעת הערכה: הערכת כוח שריר: בוצעה בדיקה איזוקינטית. סיכום עיקרי הממצאים: כוח : Quad פערים של עד 40% במדדים השונים. ערכים טובים ביחס למשקל גופה ברגל לא מנותחת כוח : H amst פערים של 20-23% במדדי הכוח, הספק ועבודה. יחס : H amst/quad מצוין בברך ללא מנותחת:, 58% בצד מנותח יחס גבוה % 77 המוסבר עקב חולשת הקואד. הערכה והמלצות: אופיר מתקדמת יפה בתהליך השיקום אך קיים חסר משמעותי בכוח QUAD וחסר בינוני בכח H amstrings בצד הפצוע. ככלל יחס לקוי בכוח שרירי הירך נחשב כגורם סיכון לפגיעה. לפיכך לדעתי מומלץ להמתין עם חזרה מלאה לפעילות פיליומטרית הכוללת ניתורים ושינוי כיוון. כמו כן יש לשפר את סיבולת השריר לצמום העייפות הגבוהה שנצפתה במבדק הביודקס. מומלץ לבצע הערכה נוספת בעוד כ- 6 שבועות.. בברכה, ממשיכה במסע חזרה: קפיצות ברגים- לאחר תרגולים נחיתה רבים.. 3

האם יכולנו לחזות? האם יכולנו למנוע? Physical Performance Tests Predict Injury in National Collegiate Athletic Association Athletes: A Three-Season Prospective Cohort Study Eric J Hegedus, Suzanne McDonough, Chris Bleakley, G David Baxter, J Tyler DePew, Ian Bradbury, Chad Cook Hegedus EJ, et al. Br J Sports Med 2016;0:1 6. doi:10.1136/bjsports-2015-094885 4

Hewett TE et al, N Amer J Sports PT, 2010 תבניות תנועה המגבירות סיכון לפציעה מודל תאורטי 1. Ligament dominance 4 2. Quadriceps dominance 3. Leg dominance 4. Trunk dominance 1. Ligament dominance המנגנון המאפיין יותר נשים בעת נחיתה- ולגוס של הברך.. יקרה בייחוד במצבים בהם COM נע הצידה או לא מצוי במרכז ובהתאם GRF יעבור לאטרלית לציר הברך מאופיין בשימוש ייתר של מבנים אנטומיים )סחוס ורצועות( כדי להגיב ל- GRF שרירים עיקריים היכולים לבקר מנגנון זה: )מה שישמר את בקרת הגו מבחינת המ יק ום ומה שסופג את ה- GRF כדי למנוע העמסה מוגברת על מבנים סטטיים(. Posterior Kinetic Chain ואגן 5

1. Ligament dominance Posterior Kinetic Chain and GRF Glutei- Max+ Medius Hamstrings Gastro- soleus בקרת גוו!! Control!!! + Trunk שרירי השרשרת האחורית.. Hewett TE 2010 Hewett TE et al, Am J Sports Med 2005; 33(4), 492-501 Dynamic lower extremity valgus השפעת הטיית הגוו COM לאטרל י.. GRF לאטרל י לצ יר הברך.. ברך במנח ולג וס... 6

2. Quadriceps dominance ייצוב שרירי של הברך המבוצע בעיקר ע"יQuad - ממצא אופייני בספורטאיות.. המתח הנוצר עקב כווץ Quad קדמי על ה- Tibia.. דוחס את מפרקFibular Tib- ויוצר כוח גזירה באסטרטגיה זו- שימוש בשריר בודד ולא בקבוצה chain( (Posterior.. אין מרכיבי ייצוב צדי מאוזנים, 2. Quadriceps dominance בעיות באיסטרטגייה זו: פחות שימוש ב- Hamstrings אשר יכול להפחית כוח גזירה קדמי, פחות ייצוב דינמי במישור הפרונטלי )גידיHamstrings יכולים לתרום הודות לאחז..( מחקר שהשווה נחיתות של שחקני ושחקניות כדורעף מצא פעילות מוגברת פי של שרירי השרשרת האחורית בקרב השחקנים ) Hewett TE 1996( המשך השוואת מאפייני נחיתה מחסימה בין שחקנים ושחקניות כדורעף מרכז הכ ובד קדמ י בשל החס ימה שב וצעה הברך הנ וחתת מצ ו יה במצב י ישור- מומנט ח יצ וני ליישור ח וזר מהקרקע.. בהתאם לחוק ניוטון פעולה- תג ובה..הגוף מ ייצר מומט תג ובה הפ וך=מ ומנט פנ ימ י של כ יפוף חסר בכ וח שר יר ים כ ופפים- עומס על מ ייצבים סטט יים הש וואה בין כוח שרירי כופפים : ערור X 3 בשחקנ ים לע ומת שרירי ערור הכופפים בשחקניות 7

מיומנות דינמית- ניתור נחיתה ניתור.. איסטרטגיית תנועה של..Quad קריסה 2016 פנימה מתחילה בירך לימודי המשך ברפואת ספורט.. 3. Leg dominance נמצא כי במטלות האמורות להיות סימטריות, לנשים נטייה מוגברת להעדפת צד = א סימטרייה בנשים חבלת -ACL בד"כ מאופיינת בנשיאת כל /רוב המשקל על רגל אחת. למרות שבאופן טבעי יש צד דומיננטי בספורטאים, הבדלי הכוח- גיוס ביצוע שרירי גדולים יותר בנשים. למניעה: 3. Leg dominance כדאי לאתר הבדלי צד בבדיקות טרום עונה! הבדלי צד גבוהים- סיכויי פציעה מוגברים 8

4. Trunk (Core dysfunction) Dominance קושי בשמירה על ייצוב גוו במרחב.. קושי יכול להיות קשור בצמיחה וגדילה.. עם ס י ום הגד ילה המואצת יש תוספת מה במסת שריר אך גם COM יחסית גבוה.. בגברים הצמיחה המואצת יוצרת תוספת משמעותי בהרבה בכוח שרירים כאיזון למסה המוגברת וז וכר ים את נושא יחסHamst/Quad..? )מתנהג בשונה עם הגד ילה בנש ים וגבר ים( 4. Trunk (Core dysfunction) Dominance המשך.. בספורטאיות בעלות מסת שריר יחסית קטנה יותר למסת הגוף וללא תוספת החוזק power( ) יחסית לגברים.. נראה שלעיתים קרובות בעת ביצועים ספורטיביים תהייה יותר תנועתיות גוו.. Med Sci Sports Ex Pappas E et al, 2016, 48(1), 107-113 ניתוח מאפייני תנועה ביומכאנים בשחקניות מצא כי יש דפוסים מעורבים מבחינת דומיננטיות, עם כ - 20% דפוס Ligament Dominance מובהק. מהשחקניות בעלות 9

מודל תאורטי לגורמים התורמים לסיכון לפציעה בקרב כדורגלנים צעירים מנגנון פציעה תכניות מניעה מהם מרכיבי תכנית המניעה האידיאלית? האם ניתן להגדיר מרכיבי התכנית באמצעות מבדקים מקדימים שיזהו חסרים? האם אנו יודעים מהם הגורמים לפציעה? האם נוכל לנבא פציעה על סמך זיהוי מוקדם של גורמים אלה?? 10

ACL Injuries in Female Athletes: A meta-analysis of Neuromuscular Interventions Aimed at Injury prevention. Hewett TE et al, AJSM 2006 6 מחקרים עם תוכניות התערבות שעמדו בקריטריונים.. תוצאות ה- analysis meta מצביעות באופן חד משמעי על ירידה משמעותית בפציעות ענפים שונים: כדורעף, כדוריד,כדורגל,כדורסל.. Major Neuromuscular Intervention Studies Hewett et al, 1999, BB, Soccer, VB Heidt et al, 2000, Soccer Soderman et al, 2000, Soccer Myklebust et al, 2003, Team HB Mandelbaum et al, 2005, Soccer מניעת פציעות - גורמים הניתנים להשפעה פרופריאוספצייה, כוח שריר Hewett( 2000( קואורדינצייה, טכניקה וכוח בלימה )2000 :)Ireland תא ור ייה לגב י עדיפות קואורדינטיבית לבנ ים בשל חש יפה מוקדמת למג וון מטל ות במשחק. האם י יתכן שבנ ות לא פיתחו האיסטרטגייה התנ ועתית הנכ ונה לבל ימה, נח יתה בשל מע וט חש יפה ב ילד ות..? מדגיש הצורך לשילוב תרגול כזה בגילאים הצעירים בבנות! 11

דוגמאות מרכיבים הכרחיים בתוכנית אימון גופני.. comprehensive בהתאמה לל יק ו יי תנ ועה.. strength neuromuscular training plyometrics flexibility Putting It All Together: שינוי Quad dominance הרעיון: "להעיר" את שרירי השרשרת הקינטית האחורית.. תרגול פליומטרי ממנחי כיפוף.. Hamstrings קונצנטרי ואקסצנטרי שילוב עם תרגול רב מפרקי, ייצוב ליבה.. 12

Posterior Kinetic Chain מתוך Hewett TE 2010 Putting It All Together: שינוי Leg dominance הרעיון: לעודד שימוש מאוזן בין שתי הרגליים תרגול single leg לכל צד בנפרד.. לשיפור טכניקה והן להשראת למידה מוטורית.. יוכל גם להשפיע לטובה על השרירים האחוריים, ייצוב ליבה.. תרגול קפיצות- דרגות קושי שונות 3 מרכיבי תרגול דינמי נוירומוסוקלרי: Plyometrics, Single leg balance, Perturbation 13

Plyometrics: מטרות התרגול הפליומטרי- נוירומוסקולרי באמצעות תרגול קפיצות ונחיתות peak landing forces moments at the knee lower extremity strength vertical jump height Hewett et al, 1999 דגש על טכניקה נכונה בביצוע קפיצות כוח.. טכניקת נחיתה נכונה מושפעת מיכולת ייצוב- סטטי ודינמי כאחד. מרכיבים חשובים בתרגול ובמשוב תרגול ספציפי לספורט.. 14

Putting It All Together: שינוי Trunk Dominance הרעיון: שרירי ליבה, מייצבים לפעילות ובעיקר: TA, pelvis and hip stabilizers מלבד תרגילי הגוו הסטטיים הידועים (plank( חשוב ביותר- מסובבים חיצוניים ירך בעת תנועת גו נמצאו כחלשים במקרי ACL.. PFP, מסקנות והמלצות..מינונים ניתן להפחית שיעור פציעות הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות תרגול הכולל: Plyometrics, balance and strength are part of protocol Training sessions > once a week Duration of training minimum of 6 wks in length Hewett TE et al, 2006 האם תכניות מניעה יעילות? מחקר ים מב וקר ים מצב יעים על יעילות תכניות מנ יעה בהפחתת פצ יעות: Mykelbast et al, 2003- female handball, Norway, Gilchrist et al 2008- female soccer, Labella et al 2011, female BB and soccer Walden et al 2012, female football, Saleh et al, 2016- soccer- F Marc. מלבד בח ירת אלמנט ים מתא ימ ים הכרח י לכל ול המאמ ן כש ותף מרכז י בתכנון ובהשמה ביצוע התוכניות נמצא אפקטיבי יותר כאשר מפוקח ע"י פיזיותרפיסט 15

פרספקטיבה של תכניות מניעה- הניסיון הנורבגי פרויקט של 13 שנים כדוריד נשים: : 1998-1999 ACL prevention study שע ור פצ יעה של 0.48 לקב וצה. השקת תכנ ית מנ יעה שכללה תרג ול נ ו ירומוסקולרי עם משטחים נעים, כרית ו יסק ואלסטית ותרגילי כדוריד ספציפיים. לאחר 2 ע ונות בפיקוח פ יזיותרפיסט ים- שעור פצ יעה של, 0.33 שע ור י היענות לא עקביים!! ירידה טובה יותר בקבוצות בהן בצעו הת וכנ ית בא ופן מלא. ס י ום הת וכנ ית הפורמלית בשנת... 2001 פרספקטיבה של תכניות מניעה- הניסיון הנורבגי פרויקט של 13 שנים בהמשך מעקב נמצאה על י יה הדרגת ית בשיעור הפצ יעות- עד 0.56 לע ונת... 2004-5 בקרב הספורטאיות שנפצעו דווח על שעור נמוך מאוד של המשך התרגול.. מסקנה: הקצר. תכנ ית המנ יעה שה ועברה ע"י פ יזיותרפיסטים זכתה להצלחה מ וכחת בטווח להשגת שינוי לטווח הארוך נדרשה העלאת מודעות, שיתוף המאמנים 16

פרספקטיבה של תכניות מניעה- הניסיון הנורבגי פרויקט של 13 שנים להשגת שינוי לטווח הארוך נדרשה העלאת מודעות, שיתוף המאמנים בתפקיד מרכזי והכנסת מרכ יב י התרג ול לח ימום ואימון המה ווים חלק א ינטגרל י מתוכנ ית הא ימונים. מחקר נוסף )2005 (Olsen et al BMJ הדג ים הפחתה של כ 50% בש יע ור הפצ יעות בקרב שחקניות צעירות- קמפיין הסברתי ותקשורתי.. גורמים נוספים שהוזכרו- שיפור באיכות משטחים, שאלוני בקרה ועוד.. חיזוי וניבוי סיכויי פציעה Landing Error Scoring System- LESS Analysis Padua et al, Am J Sport Med 2009, 37:10, 1996-2002 THE Jump-ACL Study אחד המבדקים שזכה לתיקוף ובדיקה מעמיקים ככלי עזר לזיהוי גורמי סיכון, והתאמת איסטרטגיה מתאימה לטיפול.. 17

LESS=Landing Error Scoring System Padua DA et al: The Jump- ACL study. Am J Sports Med 2009, 37(10), 1996-2002 המבדק כולל ניתוח תנועה אופקית ואנכית- הנבדק עומד על קובייה בגובה 30 ס"מ, מנתר ממנה לנחיתה במרחק של % 50 מגובהו. הנבדק מתבקש לנתר למרחק זה ומיד לבצע ניתור מרבי לגובה מנקודת הנחיתה על הרצפה. הניתוח מתייחס לביצוע הנחיתה על הרצפה מגובה הקובייה. LESS=Landing Error Scoring System Padua DA et al: The Jump- ACL study. Am J Sports Med 2009, 37(10), 1996-2002 הרציונל: - - התבססות על תבניות תנועה ידועות המגבירות עומס על מבני הברך וסיכון לפציעה : תנועה סגיטלית מופחתת של כיפוף הברך, ירך, גו.. הגברת תנועה לכיוון ולגוס של הברך ו/או רוטציה ס יכ ו י להגברת Ant Tibial Shear LESS=Landing Error Scoring System הרעיון- זיהוי שגיאות במטלה אופיינית לספורט כגון נחיתות מניתור בכדורסל.. לכן ציון גבוה משמעותו טעויות רבות.. ציון נמוך מבטא ביצוע נקי מבחינת טכניקת נחיתה.. מה ימנ ות ט ובה, נ ית וח מהתבוננ ות בוידאו הושווה לניתוח תנועה באמצעות תוכנת ניתוח תנועה תלת מימדית, אך כרגע מחייב שתי מצלמות וידאו וזמן ניתוח. גרסה מ ופשטת של נ יק וד בזמ ן אמת קרויה RT LESS וגם ה יא נמצאה כבעלת מה ימנ ות ט ובה )Padua DA J Sports Rehab 2011( 18

יעילות ה LESS- בניבוי פציעות.. במעקב אחר 829 כדורגלנים במשך 3 עונות, נמצא הבדל מובהק בציון המבדק בקרב 7 ספ ורטאים שנפצעו- הוצע =5 cutoff ) Padua et al, JAT 2015( עבודות אחרות לא הראו יכולת ניבוי פציעות ACL באמצעות המבדק ) Smith H 2012, Fox A. Systematic Review, 2016( ניתן להניח כי מבדקים קליניים מאופיינים בספציפיות טובה אך ברגישות נמוכה..??כמו כן, אין מסד נתונים לגבי נורמות של המדדים הקינמטים.. גורמים נוספים בעת פציעה- עייפות? גורמים פנימיים)גנטיקה..?( המלצות עדכניות.. ACL Research Retreat VII,, JAT 2015 Large scale injury prevention programs should be: Low cost, brief time interventions Adapted to age, sport, sex, environment Engage lay people=coach Education to all levels ( school, club, parents etc.) Within existing system (warm up) Develop specific written procedures! Best treatment is prevention!! 19