הצגת מקרה

תמליל

1 נערה בת 19)17( עם דימום ריאתי ד"ר אביב גולדברט-יחידת ריאות ילדים ד"ר ורד פינסק-יחידה גסטרואנטרולוגית ילדים מרכז רפואי אוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע מפגש חיפ"פ מאי 2013 ספטמבר 2014

2 מחלה נוכחית בת 16.9 שנים מתקבלת למחלקה עקב שיעול פרודוקטיבי והמופטיזיס מזה שבועיים שוחררה מאשפוז יממה טרם קבלתה עקב התלונות המתוארות עם אבחנה של LLL Pneumonia ותחת טיפול אנטיביוטי )Roxithromycin( ללא תלונות נוספות או חום באנמנזה מתברר כי פנו בשנית למיון עקב החמרה בהמופטיזיס והופעה של המטמזיס לאחר שחרורה ברקע בריאה בד"כ, מחוסנת כפי גילה, התפתחות תקינה

3 פרזנטציה ראשונית בהכרה מלאה, דיספנאית וטאכיפנאית, מדברת בצורה חופשית, חיוורת בדקה 130/85 BP דופק 144 נשימות 32 חום PO 36.2C Sat 89% בא"ח

4 בדיקה פיזיקאלית ראש: ב.מ.פ. פה ולע: ב.מ.פ צוואר: ללא הגדלת בלוטות לימפה צוואריות, ללא ממצאים חריגים חזה: ללא דפורמציות, התפתחות שדיים בהתאם לגילה ריאות: כניסה אוויר ירודה לריאה שמאל עם פקעים גסים מרובים משמאל לב: PMI במרווח מידקלוויקולרי 5, ללא הרמה ימנית, קולות לב סדירים ללא אוושות או קולות נוספים בטן: בטן רכה לא רגישה, טחול וכבד לא נימושו דפקים פריפריים: נימושו היטב דפקים ראדיאליים ו- PT בילאטרלית גפיים: ב.מ.פ.

5

6 מעבדה המטולוגיה יחידות INR sec sec mg/dl ערך שם הבדיקה PT-INR PT-SEC APTT-sec Fibrinogen יחידות g/dl % X 10^6/µL Fl pg ערך שם הבדיקה HB HCT RBC MCV MCH MCHC 33.9 g/dl RDW-CV 14.7 % Reticulocytes (Abs.) (1.6%) X 10^6/µL WBC X 10^3/µL NEUT. (Abs.) 9.6 (85.3%) X 10^3/µL LYMPH. (Abs.) 1.06(9.4%) X 10^3/µL MONO. (Abs.) 0.54 (4.8%) X 10^3/µL EOS. (Abs.) 0.01 (0.1%) X 10^3/µL BASO. (Abs.) 0.04 (0.4%) X 10^3/µL PLT 159 X 10^3/µL MPV 14 Fl

7 מעבדה ביוכימיה יחידות ערך שם הבדיקה יחידות ערך שם הבדיקה Glucose 121 mg/dl Bilirubin Total 0.5 mg/dl Urea 29 mg/dl Biliroubin Direct 0.1 mg/dl Creatinine 0.49 mg/dl Alk. Phos. 68 U/L Uric Acid 4.9 mg/dl GOT 23 U/L Sodium 135 meq/l GPT 12 U/L Potassium 4.2 meq/l LDH 534 U/L Chloride 103 meq/l CPK 85 U/L Calcium 9.1 meq/dl GGT 12 U/L Phosphorus 5.1 meq/dl Iron (sec. Draw) 35 µg/dl Magnesium 1.7 meq/dl Protein (Total) 7.1 g/dl Albumin 4.2 g/dl Globulin 2.9 g/dl

8 Arterial Gasses מעבדה )עם חמצן 2-3 ליטר במסכה( 7.26 ph 28.3 mmol/l HCO3 63 mmhg PaCO2 94% O2 Saturation 79 mmhg PaO2 0.5 mmol/l Lactate

9 רשימת בעיות Suggests Acute Blood Loss Hemoptisis Hematemesis Hypoxemia Anemia Tachycardia Thrombocytopenia Prolonged INR

10 דיון בשלב זה Pneumonia of Atypical Etiology (TB?) Pertusis AVM of Respiratory/GI Systems Mallory-Weiss Tear or Peptic/Duodenal Ulcer Pulmonary hemorrhage secondary to cardiovascular, pulmonary, or immunologic disorders (SLE, Wegner, Goodpasture)

11 מהלך אשפוז הוחל טיפול בצום, נוזלים פאראנטרליים ו- Zantac IV תחת טיפול זה המשיכה ב- 24 ש' ראשונות ירידה בערכי ההמוגלובין עד ל-,8g/dL תרומבוציטופניה החריפה עד 127K/µL טופלה במנת דם אחת הוכנסה זונדה ממנה יצא Coffee Ground הוחל טיפול ב- Tazocin לכיסוי אפשרות למזהמים אטיפיקליים

12 דיון ותוכנית ממוקדים לחולה הדחוף טאכיקרדיה, חיוורון, אנמיה, תרומבוציטופניה והארכה של PT-INR בליווי סיפור של דמם Loss Acute Blood היפוקסמיה: עקב פתולוגיה ריאתית או משנית לדמם מדרכי עיכול עליונות )אספירציה משמעותית של תוכן קיבה ודם( הבירור יתרכז באיתור מקום הדימום ויצוב המודינמי של המטופלת הנחת העבודה לא ידוע כרגע האם המטופלת מדממת מדרכי הנשימה או מדרכי העיכול העליונות ועל כן מבוצע בירור אנדוסקופי של דרכי העיכול העליונות ודרכי הנשימה

13 ממצאים אנדוסקופיים גסטרוסקופיה נצפו קרישי דם בודדים ללא מקור דימום ברור ללא ממצאים חריגים בדופן הושט או רירית הקיבה, נלקחה דגימה מנוזל הקיבה למיקרוביולוגיה )TB( ללא עדות ל- MWT עקב אי מציאת מקור דימום ברור הוחלט להתייעץ עם הפולמונולג

14

15 ממצאים אנדוסקופיים לאור הצורך להתקדם בבירור ולשלול מוקד מדמם הוחלט על ברונכוסקופיה דמם טרי בזמן הבדיקה מ שני הברונכוסים לא זוהה מקור דימום ברור תחת שטיפות חוזרות ונשנות נלקחו מספר דגימות BAL לציטולוגיה, מיקרוביולוגיה, ופתולוגיה עקב אי מציאת מקור דימום ברור הוחלט לבצע בדיקות הדמייה לבירור אפשרות של מוקד פרנכימטי או וסקולרי כמו AVM

16

17

18

19 CTA סקירת בית החזה התבהרויות קטנות בלינגולה של אונה עליונה משמאל, חלקן ציסטיות וחלקן טובולריות )שינויים ברונכיאקטטיים( הצללות אלוואולריות קטנות אך מפושטות בשדות הריאה דו צידי כלי דם גדולים בגדר הנורמה, לא הודגם מום ווסקולרי ללא נוזל פלאורלי או פריקרדיאלי סקירת הבטן והאגן הדגמה תקינה של כבד, לבלב, טחול, וכיס המרה כליות בגודל, צורה, ומנח תקינים, ללא אבנים או הידרונפרוזיס לא הודגם אוויר חופשי בבטן ללא בלוטות לימפה מוגדלות בחלל הצפק או אחור צפקי אאורטה בטנית וענפיה בגדר התקין כיס השתן בדיסטנציה, ציסטות פונקציונאליות קטנות בשחלות, רחם עם חלל נוזלי קטן בתוכו נוזל חופשי באגן בכמות קטנה מבנה גרמי שמור

20 הנחת העבודה לאחר בירור אנדוסקופי מקור הדימום הוא מדרכי הנשימה עם ממצאים תומכים באנדוסקופיות והדמייה AVM בדרכי הנשימה נשלל ע"י CTA ממצאי ההדמייה מתאימים לדימום פולמונרי הוחלט: 1 להרחיב בירור. 2 להתחיל סטרואידים סיסטמיים.

21 דיון ממוקד Hemoptysis/Pulmonary Hemorrhage Pulmonary Disorders Cardiovascular Disorders Respiratory Distress Syndrome Bronchogenic Cyst Sequestration Pneumonia CF Tracheobronchitis Bronchiectasis Lung Abscess Tumor Foreign Body Retention Contusion (Trauma) Heart Failure Eisenmerger Syndrome Mitral Stenosis Veno-Occllusive Disease AVM (Osler-Weber-Rendu Syndrome) PE

22 דיון ממוקד Hemoptysis/Pulmonary Hemorrhage Immune Disorders Other Conditions HSP Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Goodpasture Syndrome Wegner Granulomatosis SLE Polyarteritis Nudosa Heperammonemia Kernicterus Intercranial Hemmorage Toxins Diffuse Alveolar Injury (Smoke Inhalation) Post BMT

23 Cardiac Echogram ע"מ לשלול אטיולוגיה לבבית מבוצע אקו-לב סיכום בדיקת אקו-לב מנח וחיבורים תקינים, תפקוד תקין TR קל ללא הרחבה לצד ימין מוצא אאורטה וקשת אאורטה תקינים- לשלילת Marfan Bubble test תקין. )שולל )small nultiple AVM s תבחין זיעה תקין )34 )macroduct

24 מיקרוביולוגיה משטף אף תוצאה שם הבדיקה תוצאה שם הבדיקה Enterovirus Adenovirus שלילי שלילי Parecho RSV שלילי שלילי hmetapneumovirus Influenza A שלילי שלילי Coronavirus Influenza A-H1N1 שלילי שלילי Corona-HKU Influenza B שלילי שלילי Corona-NL63 Adenovirus שלילי שלילי Corona-229E Spe. Chlamydia שלילי שלילי Corona-OC43 Pne. Chlamydia שלילי שלילי Parainfluenza 1 Spi. Legionela שלילי שלילי Parainfluenza 2 Pne. Legionela שלילי שלילי Parainfluenza 3 שלילי Mycoplasma Pneumoniae שלילי

25 מיקרוביולוגיה תרבית דם ללא צמיחה מיץ קיבה צביעה שלילית ל- AFB BAL צביעה שלילית ל- AFB ללא אורגניזמים בצביעת Gram תרבית ללא צמיחה

26 אימונו-סרולוגיה

27 פתולוגיה - BAL Macrophage

28 צביעה לברזל - BAL Hemosiderin laden macrophage

29 Pulmonary Hemosiderosis דמם אלוואולרי כרוני ומפושט ללא מוקד דימום ממוקד ומוכל Iron-Deficiency Anemia Hemoptysis,)DAH( Multiple Alveolar infiltrates on chest radiograph כל אחד מהסימנים או כולם ביחד יכולים להופיע בכל שלב של המחלה יש צורך בביסוס קליני חזק לאבחנה לרוב מופיע משנית למחלה אחרת, אך יכול להופיע גם עצמאית IPH מוגדר כאשר דמם אלוואולרי הוכח אך לא נמצא גורם ראשוני לאחר בירור מעמיק שכיחות של מקרים למיליון 80% מהמקרים מאובחנים לפני גיל 10 והיתר לפני גיל 30

30 Pulmonary Hemosiderosis Etiology PPH SPH IPH Goodpasture Syndrome Heiner Syndrome (cow s milk hyperreactivity) CHF Pulmonary HTN Mitral Stenosis Vasculitic and collagen vascular diseases (SLE, RA, Wegner, HSP Coagulopathies Celiac Postinfectious (HUS) Immunodeficiency Syndromes (CGD) Medications, environmental exposures, chemicals, and food allergens

31 Pulmonary Hemosiderosis Suggested Mechanisms Goodpasteur Syndrome נוגדים מסוג Anti-GMB נקשרים גם ל- BM האלוואלרית, אימונוגלובולינים מסוג IgG ו- IgM וחלבוני משלים שוקעים בספטה האלוואולרית- NEGATIVE_ANTI GBM Heiner Syndrome עלייה ב- Serum IgE ואאוזינופיליה פריפרלית רמת נוגדים גבוהה לחלבון חלב לרוב משקעים של,IgA,IgG ו- C3 בספטה האלוואולרית HSP SLE דימום אלוואולרי כתוצאה מ- Vasculitis אינפליטרציה נויטרופילית ודלקת של הספטה האלוואולרית מעלות חדירות וסקולרית משקעים של IgG ו- C3 בספטה האלוואולרית לעיתים מלווה בהופעת Vasculitis Wegner s Ganulomatosis יצירת גרנולומות בריאה בשילוב עם Necrotizing Vasculitis שגורמת לפגיעה ב- Pulmonary Hemmorrahge ול- Integrity Vascular

32 Pulmonary Hemosiderosis Treatment יש לטפל בגורם הראשוני למחלה במידה ונמצא טיפול תומך נשימתי והמודינמי לפי צורך בשלב האקוטי ב- IPH טיפול תומך בסטרואידים סיסטמיים הוא טיפול הבחירה 1mg/kg בשלב הראשון ולאחר ייצוב הסימפטומים הורדה ל- 2-5mg/kg/day כל יום שני בחולים אשר אינם מגיבים לסטרואידים, להורדת המינון הסטרואידלי, או שסובלים מתופעות לוואי סטרואידליות ניתן לתת תרופות אימונוספרסיביות אחרות ( Cyclophosphamide, )Azathioprine, Chloroquine

33 ובחזרה לחולה... הוחל טיפול ראשוני בפרדניזון ו- Hydroxychloroquine הונחתה להמנע מצריכת גלוטן בדיאטה לנוכח הנוגדנים החיוביים לאחר שלושה ימים שיפור ניכר במצבה - שוחררה לביתה עם המשך טיפול ומעקב ספירומטריה ונפחי ריאה תקינים. לאחר שבועיים של טיפול: גרד ופריחה באזור הצוואר והבטן אשר הלכו והתפשטו עם החמרה משמעותית בשבוע וחצי העוקב. הטיפול ב Plaquenil הופסק וניתן גם טיפול באנטיהיסטמינים החולה אושפזהעם החמרה כולל נגעים בלוע ובוגינה, ואובחנה עם- Stevens Jhonson s Syndrome במקביל הועלה מינון הטיפול הסטרואידלי וניתן גם טיפול באנטיהיסטמינים. שוחררה אחרי 10 ימים עם פרדניזוון בלבד.

34 Stevens Johnson s Syndrome

35 Celiac disease נוגדנים חיוביים )anti endomisial TTG, celiac screen( בוצעה ביופסיית מעי שמדגימה השטחה של הוילי במוקוזת הדאודנום, ריבוי לימפוציטים אינטראפיתליאלים ותהליך דלקתי כרוני בלמינה פרופריה. הוחלט להמשיך להתייחס כאל חולת צליאק למרות הביופסיה ובעיקר עקב האנטי אנדומיזיאל החזק ולשמור על דיאטה מתאימה. ביופסיה חוזרת מראה תמונה דומה לביופסיה ראשונה. נשלחו בני משפחה נוספים להיבדק לצליאק. זוהתה אחות עם סרולוגיה מתאימה.

36 ארוע חוזר מרץ 2013 כשלושה חודשים לאחר אבחנתה, כשבועיים לאחר התחלת הורדה הדרגתית של הטיפול הסטרואידלי אושפזה שוב עקב ארוע המופטיזיס עם דמם בכמות בינונית בברונכוסקופיה חוזרת לא נמצא דימום פעיל אך נצפו קרישי דם בברונכוסים וסעיפיהם משני צדי הריאה. נלקחו דגימות,BAL בפתולוגיה הודגמה שוב כמות רבה של HLM s

37

38

39 צביעה לברזל - BAL Hemosiderin laden macrophage

40 ארוע חוזר אפריל 2013 נשללו סיבות אחרות להמופטיזיס )תרביות דם ו-,BAL צביעת ל- AFB מדגימות,BAL אימונו-סרולוגיה חוזרת שלילית על דיאטה ללא גלוטן(. הועלה מינון הטיפול הסטרואידלי בחזרה ל 50 מג ליום. במקביל נשלחו RAST לאלרגנים רבים כולל חלב והוחלט על מניעת חלב במקביל לגלוטן.

41 דיון באפשרויות טיפוליות Lane-Hamilton ( כגורם ראשוני Celiac Disease עקב SPH )Syndrome Celiac Disease במקביל לקיום IPH בביופסיית מעי שבוצעה אלקטיבית לאישוש אבחנה לא נמצאו ממצאים חד משמעיים לצליאק עקב בדיקת Ab. Anti-Endomysial חיובית חזקה נשארה האבחנה ל- Celiac Disease גסטרוסקופיה חוזרת הראתה שינויים מינימליים עם עלייה קלה בכמות הלימפוציטים האינפילטרטיביים ואטרופיה מינימלית מתאים ל- Celiac אותרו בני משפחה נוספים עם Celiac היפוך אימונו-סרולוגיה תחת Gluten Free Diet תגובה שלילית ל- Tappering של סטרואידים: אפשרות של עמידות יחסית לטיפול סטרואידלי או הורדה מהירה מדי של המינון הטיפולי אופציות טיפוליות אימונוסופרסיביות אלטרנטיביות ( Azathioprine, )Cyclophosphamide

42 אירוע חוזר מאי 2013 החולה מתאשפזת שוב לאחר ביקור לילי בבית החולים שניידר ביקור משפחתי בפתח תקוה במהלכו פליטת כיח דמי. החלטה על התחלת טיפול עם אימורן לרדת בסטרואידים. 50 מג ליום )Azathioprine( )לאחר מתוך מטרה לאור רושם של המשך שיעול וחוסר יכולת לרדת בפרדניזון הוחלט על שאיבת ביציות למקרה שיהיה צורך לעבור לציקלופוספמיד. ממשיכים עליה הדרגתית עד 100 מג ליום במקביל לפרדניזון 50 לאור שיפור והיעדר שיעול בוצע נסיון לרדת מ 50 הפרדניזון שמביא... לשיעול וכיח דמי. ל 40 ליום. מג ליום של

43 שוב שיעול עם כיח דמי...

44 PFT S 1/11/2012 FEV1 99 FEV1/FVC 111 6/3/2013 FEV1 99 FEV1/FVC /4/2013 TLC 95% DLCO 90%

45 Pulse Therapy 28-30/4/ /4/2013 FEV1 58% FEV1/FVC 108% VC-47% 30/4/2013 FEV1 46% FEV1/FVC 114% VC-37% 30/4/2013 TLC 67% DLCO 74%

46 איך מתקדמים

47 איך מתקדמים התייעצות עם רופאי ריאות מבוגרים. האם ברונכיאקטזיס שזוהה בCT הראשון יכול להיות אחראי לקליניקה )המופטיזיס חוזר ונשנה ללא שיעול וללא פליטת כיח בבוקר...( החלטה לחזור על CT

48

49 סגיטלי

50 סגיטלי

51 Thoracoscopic Lingulectomy

52

53

54 ד"וח פתולוגי מקרו:קטע ריאה 10*5*3 שכולל ברונכים מורחבים עם תפליט מוגלתי וסביבם אזורים צהבהבים. במקרו מתאים ל Cylindrical Bronchiectasis. מיקרו: הצטברות בולטת ומרובה של מקרופגים סביב ברונכים וברונכיולים נגועים. קיים הרס של קירות הברונכים עם דימום אינטרא לומינלי. מקרופגים עמוסי המוסידרין נמצאים בסמוך לדרכי האויר הברונכיאקטטים

55 רקמת ריאה הרוסה ותסנין דלקתי

56 דימום איטראפרנכימטי, גודש כלי דם

57 גודש כלי דם ותסנין דלקתי

58 אקסודט פיברינפורולנטי בברונכוס מרכזי

59 משקעי המוסידרין ברקמת ריאה הרוסה

60 אפיתל רספירטורי לא תקין

61 כלי דם ליד ברונכוסים מורחבים. תסנין של מקרופגים

62 X ray 1 d post-op

63 צילום ביקורת

64 מעקב במרפאה יוני 2013: שיפור ניכר נשימתי. ירידה בפרדניזון מ 50 עד 30 מג ליום. סוף יוני: ירידה ל 15 מג. תחילת יולי ירידה ל 5 מג ועצירה מלאה של הטיפול באמצע יולי, ירידה באימורן מ 100 ל 50. אמצע יולי עצירת האימורן. אוקטובר 2013 מרגישה טוב מאוד דצמבר 2013 מרגישה מצויין. עולה 4 קומות ללא התנשפות. 1FEV 92%!!! אסימפטומטית.

65 צילום ביקורת

66 שנה מהניתוח... אפריל 2014 שיעול של 10 ימים עם ליחה לבנה ללא חם. פקעים מעל בסיס ימין, סטורציה 100%. צ. חזה ללא ממצא בולט. טופלה ברוליד. סוף אפריל- שיפור ניכר אך עדיין שיעול קל. ללא ממצאים בהאזנה. יוני 2014 המשך שיעול עם ליחה לבנה. FVC 77, FEV1 76 לאור חוסר שיפור מבוצעת בדיקת CT והחולה מתאשפזת.

67

68

69 אשפוז יולי 2014 מבוצעת ברונכוסקופיה עם BAL ריבוי הפרשות לבנות שנשטפות, ללא דמם פעיל או קרישים. מהחומר שהוצא הBAL יש זיהוי של קוקים גרם שליליים והחולה טופלה ושוחררה עם OFLOXACIN טסטים עוריים לאספרגילוס ולעובשים ולאלטרנריה שליליים!

70 נוזל BAL שלילי למיקובקטריום. צמיחה של H Influenza untypable סוף יולי ביקורת:מרגישה טוב. נלקחו 2 מבחנות לבדיקת DQ2\8 HLAלאיבחון צליאק.. FEV1 בשיפור 81% הוחלף טיפול למוקסיפן.

71

72 מחשבות לסיום יש צורך לשקול את הצעדים הקליניים כאשר ההשערה הקלינית לא מגיבה לטיפול המצופה. לעתים אין בררה אלא לחזור על בדיקות המעבדה/הדמיה.

73