עם דימום ריאתי 16 בת נערה אביב גולדברט- ד""ר ריאות ילדים יחידת ל ורד פינסק- ל ד""ר גסטרואנטרולוגית ילדים יחידה מרכז רפואי אוניברסיטאי,, סורוקה שבע באר מאי 2013 חיפ"פ חיפ מפגש
מחלה נוכחית 16.9 שנים מתקבלתל למחלקה עקב שיעול פרודוקטיבי בת והמופטיזיס מזה שבועיים שוחררה מאשפוז יממה טרם קבלתה עקב התלונות המתוארות עם אבחנה של LLL Pneumonia ותחת טיפול אנטיביוטי (RoxithromycinR i h i ) ללא תלונות נוספות או חום באנמנזה מתברר כי פנו בשנית למיון עקב החמרה בהמופטיזיס והופעה של המטמזיס לאחר שחרורה ברקע בריאה בד"כ, מחוסנת כפי גילה, התפתחות תקינה
פרזנטציה ראשונית מלאה, בהכרה דיספנאית וטא י וטאכיפנאית, י מדברת בצורה ו חופשית, חיוורת 130/85 BP 144 דופק נשימות 32 בדקה חום PO 36.2C "ח בא 89% Sat
פיזיקאלית בדיקה ראש: ב מ פב.מ.פ. פה ולע: ב.מ.פ צוואר: ללא הגדלת בלוטות לימפה צוואריות, ללא ממצאים חריגים חזה: ללא דפורמציות, התפתחות שדיים בהתאם לגילה ריאות: כניסה אוויר ירודה לריאה שמאל עם פקעים גסים מרובים משמאל לב: PMI במרווח מידקלוויקולרי 5, ללא הרמה ימנית, קולות לב סדירים ללא אוושות או קולות נוספים בטן: בטן רכה לא רגישה, טחול וכבד לא נימושו דפקים פריפריים: נימושו היטב דפקים ראדיאליים ו- PT בילאטרלית גפיים: ב.מ.פ.
מעבדה המטולוגיה יחידות INR sec sec mg/dl ערך 1.25 18 28.4 277 שם הבדיקה PT-INR PT-SEC APTT-sec Fibrinogen יחידות g/dl % X 10^6/µL Fl pg ערך 11.4 34 3.24 82.4 27.9 שם הבדיקה HB HCT RBC MCV MCH MCHC 33.9 g/dl RDW-CV 14.7 % Reticulocytes (Abs.) WBC NEUT. (Abs.) LYMPH. (Abs.) MONO. (Abs.) EOS. (Abs.) BASO. (Abs.) PLT MPV 0.051 (1.6%) 11.25 9.6 (85.3%) 1.06(9.4%) 0.54 (4.8%) 0.01 (0.1%) 0.04 (0.4%) 159 14 X 10^6/µL X 10^3/µL X 10^3/µL X 10^3/µL X 10^3/µL X 10^3/µL X 10^3/µL X 10^3/µL Fl
מעבדה ביוכימיה יחידות ערך שם הבדיקה יחידות ערך שם הבדיקה Glucose 121 mg/dl Bilirubin Total 0.5 mg/dl Urea 29 mg/dl Biliroubin Direct 0.1 mg/dl Creatinine 0.49 mg/dl Alk. Phos. 68 U/L Uric Acid 4.9 mg/dl GOT 23 U/L Sodium 135 meq/l GPT 12 U/L Potassium 4.2 meq/l LDH 534 U/L Chloride 103 meq/l CPK 85 U/L Calcium 9.1 meq/dl GGT 12 U/L Phosphorus 5.1 meq/dl Iron (sec. Draw) 35 µg/dl Magnesium 1.7 meq/dl Protein (Total) 7.1 g/dl Albumin 4.2 g/dl Globulin 2.9 g/dl
Arterial Gasses מעבדה חמצן 2-3 ליטר במסכה ( ) (עם 726 7.26 ph 28.3 mmol/l HCO3 63 mmhg PaCO2 94% O2 Saturation 79 mmhg PaO2 0.5 mmol/l Lactate
בעיות רשימת Suggests Acute Blood Loss Hemoptisis i Hematemesis Hypoxemia Anemia Tachycardia Thrombocytopenia Prolonged INR
דיון בשלב זה Pneumonia of Atypical Etiology (TB?) Pertusis AVM of Respiratory/GI Systems Mallory-Weiss Tear or Peptic/Duodenal Ulcer Pulmonary hemorrhage h secondary to cardiovascular, pulmonary, or immunologic disorders (SLE, Wegner, Goodpasture)
מהלך אשפוז נוזלים א פאראנטרליים וו- Zantac IV הוחל ול טיפול בצום, תחת טיפול זה המשיכה ב- 24 ש' ראשונות ירידה בערכי ההמוגלובין עד 127K/µL תרומבוציטופניה החריפה עד,8g/dL8 ל- טופלה במנת דם אחת הוכנסה זונדה ממנה יצא Coffee Ground הוחל טיפול ב- Tazocin לכיסוי אפשרות למזהמים אטיפיקליים
ותוכנית ממוקדים לחולה הדחוף דיון תרומבוציטופניה והארכה של PT-INR אנמיה, חיוורון, י יטאכיקרדיה, יוו בליווי סיפור של דמם Loss Acute Blood היפוקסמיה: עקב פתולוגיה ריאתית או משנית לדמם מדרכי עיכול עליונות (אספירציה משמעותית של תוכן קיבה ודם) הבירור יתרכז באיתור מקום הדימום ויצוב המודינמי של המטופלת הנחת העבודה לא ידוע כרגע האם המטופלת מדממת מדרכי הנשימה או מדרכי העיכול אנדוסקופי של דרכי העיכול העליונות ודרכי כן מבוצע בירור העליונות ועל הנשימה
אנדוסקופיים ממצאים עדות לל- MWT ללא גסטרוסקופיה נצפו קרישי דם בודדים ללא מקור דימום ברור ללא ממצאים חרג חריגים בדופן הושט או רר רירית הקיבה, נלקחה דגימה מנוזל הקיבה למיקרוביולוגיה (TB) עקב אי מציאת מקור דימום ברור הוחלט להתייעץ עם הפולמונולג
אנדוסקופיים ממצאים לאור הצורך להתקדם בבירור ולשלול מוקד מדמם הוחלט על ברונכוסקופיה דמם טרי בזמן הבדיקה מ שניהברונכוסם הברונכוסים לא זוהה מקור דימום ברור תחת שטפות חוזרות ונשנות נלקחו מספר דגימות BAL לציטולוגיה, מיקרוביולוגיה, ופתולוגיה עקב אי מציאת מקור דימום ברור הוחלט לבצע בדיקות הדמייה לבירור אפשרות של מוקד פרנכימטי או וסקולרי כמו AVM
CTA סקירת בית החזה התבהרויות קטנות בלינגולה של אונה עליונה משמאל, חלקן ציסטיות וחלקן טובולריות (שינויים ברונכיאקטטיים) הצללות אלוואולריות קטנות אך מפושטות בשדות הריאה דו צד צידי כלי דם גדולים בגדר הנורמה, לא הודגם מום ווסקולרי ללא נוזל פלאורלי או פריקרדיאלי סקירת הבטן והאגן הדגמה תקינה של כבד, לבלב, טחול, וכיס המרה כליות בגודל, צורה, ומנח תקינים, ללא אבנים או הידרונפרוזיס לא הודגם אוויר חופשי בבטן ללא בלוטות לימפה מוגדלות בחלל הצפק או אחור צפקי אאורטה בטנית וענפיה בגדר התקין רחם עם חלל נוזלי קטן בתוכו פונקציונאליות קטנות בשחלות, כיס השתן בדיסטנציה, ציסטות נוזל חופשי באגן בכמות קטנה מבנה גרמי שמור
אנדוסקופי העבודה לאחר בירור הנחת מו מקור הדימום הוא מדרכי הנשימה עם ממצאים ומי תומכים ו ו באנדוסקופיות והדמייה CTA בדרכי הנשימה נשלל ע"י AVM ממצאי ההדמייה מתאימים לדימום פולמונרי להרחיב בירור. הוחלט: 1 2 להתחיל סטרואידים סיסטמיים.
דיון ממוקד Hemoptysis/Pulmonary s/ o y Hemorrhage Pulmonary Disorders Respiratory Distress Syndrome Bronchogenic Cyst Sequestration Pneumonia CF Tracheobronchitis Bronchiectasis Lung Abscess Tumor Foreign Body Retention Contusion (Trauma) Cardiovascular Disorders Heart Failure Eisenmerger Syndrome Mitral Stenosis Veno-Occllusive Disease AVM (Osler-Weber-Rendu Syndrome) PE
דיון ממוקד Hemoptysis/Pulmonary s/ o y Hemorrhage Immune Disorders Other Conditions HSP Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis Goodpasture Syndrome Wegner Granulomatosis SLE Polyarteritis Nudosa Heperammonemia Kernicterus Intercranial Hemmorage Toxins Diffuse Alveolar Injury (Smoke Inhalation) Post BMT
Cardiac Echogram אקו-לב לשלול אטיולוגיה לבבית מבוצעאו ע"מ סיכום בדיקת אקו-לב מנח וחיבורים תקינים, תפקוד תקין TR קל ללא הרחבה לצד ימין מוצא אאורטה וקשת אאורטה תקינים
אף מיקרוביולוגיה משטף תוצאה הבדיקה שם תוצאה הבדיקה שם Enterovirus שלילי Adenovirus שלילי Parecho שלילי RSV שלילי hmetapneumovirus שלילי Influenza A שלילי Coronavirus שלילי Influenza A-H1N1 שלילי Corona-HKU שלילי Influenza B שלילי Corona-NL63 שלילי Adenovirus שלילי Corona-229E לל שלילי לל שלילי Chlamydia Spe. Corona-OC43 שלילי Pne. Chlamydia שלילי Parainfluenza 1 שלל שלילי שלל שלילי Legionela Spi. Parainfluenza 2 Pne. Legionela שלילי שלילי Parainfluenza 3 שלילי Mycoplasma Pneumoniae שלילי
מ קיקרוביולוגיה תרבית דם ללא צמיחה מיץ קיבה צביעה שלילית ל- AFB BAL צביעה שלילית ל- AFB ללא אורגניזמים בצביעת Gram תרבית ללא צמיחה
אימונו-סרולוגיה
פתולוגיה - BAL Macrophage
BAL צביעה לברזל - Hemosiderin laden macrophage
Pulmonary Hemosiderosis ללא מוקד דימום ממוקד ומוכל,(DAH) אלוואולרי כרוני ומפושט דמם Iron-Deficiency Anemia Hemoptysis Multiple l Alveolar l infiltrates on chest radiograph כל אחד מהסימנים או כולם ביחד יכולים להופיע בכל שלב של המחלה יש צורך בביסוס קליני חזק לאבחנה לרוב מופיע משנית למחלה אחרת, אך יכול להופיע גם עצמאית IPH מוגדר כאשר דמם אלוואולרי הוכח אך לא נמצא גורם ראשוני לאחר בירור מעמיק שכיחות של 0.24-1.23 מקרים למיליון לפני גיל 30 והיתר מהמקרים מאובחנים לפני גיל 10 80%
Pulmonary Hemosiderosis Etiology PPH SPH IPH Goodpasture Syndrome Heiner Syndrome (cow s milk hyperreactivity) CHF Pulmonary HTN Mitral Stenosis Vasculiticand collagen vascular diseases (SLE, RA, Wegner, HSP Coagulopathies Celiac Postinfectious (HUS) Immunodeficiency Syndromes (CGD) Medications, environmental exposures, chemicals, and food allergens
Pulmonary Hemosiderosis Pathophysiology פתופיזיולוגיה משתנה בהתאם למחלה הראשונית הגורמת לדמם האלוואולרי בסופו של תהליך מתקיימת פגיעה ב- Vascular Integrity ומתרחשת אינפליטרציה של דם למרווח האלוואו-קפילרי ולאלוואולי מאקרופאגים אלוואלריים מעכלים את האריתרוציטים ואת הברזל המצוי בהם (כחלק ממולוקולות ההמוגלובין שמקורו באריתרוציטים במאקרופאגים והופך ל- בתוך 48-72 שעות מעוכל הברזל Hemosiderin ( ניתנים לתצפית פתולוגית Hemosiderin Laden Macropaghes (HLM) למשך שבועות לאחר הדמם HLM נצפים בדימום ריאתי מוכל, חוזר, או כרוני ממצאים פתולוגיים נוספים מתארים עיבוי של הספטות האלוואולריות והיפרטרופיה של פנאומוציטים מסוג II
Pulmonary Hemosiderosis Suggested Mechanisms Goodpasteur Syndrome נוגדים מסוג Anti-GMB נקשרים גם ל- BM האלוואלרית, אימונוגלובולינים מסוג IgG ו- IgM וחלבוני משלים שוקעים בספטה האלוואולרית- NEGATIVE_ANTI GBM Heiner Syndrome עלייה ב- Serum IgE ואאוזינופיליה פריפרלית רמת נוגדים גבוהה לחלבון חלב לרוב משקעים של,IgA,IgG ו- C3 בספטה האלוואולרית HSP דימום אלוואולרי כתוצאה מ- Vasculitis אינפליטרציה נויטרופילית ודלקת של הספטה האלוואולרית מעלות חדירות וסקולרית SLE משקעים של IgG ו- C3 בספטה האלוואולרית לעיתים מלווה בהופעת Vasculitis Wegner s Ganulomatosis יצירת גרנולומות בריאה בשילוב עם Necrotizing Vasculitis שגורמת לפגיעה ב- Pulmonary Hemmorrahge ול- Integrity Vascular
Pulmonary Hemosiderosis Treatment לטפל ישלטל בגורם הראשונילמל למחלה במידה ונמצא טיפול תומך נשימתי והמודינמי לפי צורך בשלב האקוטי ב- IPH טיפול תומך בסטרואידים סיסטמיים הוא טיפול הבחירה 1mg/kg בשלב הראשון ולאחר ייצוב הסימפטומים הורדה ל- 2-5mg/kg/day כל יום שני בחולים אשר אינם מגיבים לסטרואידים, להורדת המינון הסטרואידלי, או שסובלים מתופעות לוואי סטרואידליות ניתן לתת תרופות אימונוספרסיביות אחרות ) Cyclophosphamide, (Azathioprine, A i Chloroquine
ובחזרה לחולה... טיפול ראשוני בפרדניזון וו- Hydroxychloroquine הוחל הונחתה להמנע מצריכת גלוטן בדיאטה לנוכח הנוגדנים החיוביים שוחררה לביתה עם המשך - לאחר שלושה ימים שיפור ניכר במצבה טיפול ומעקב ספירומטריה ונפחי ריאה תקינים. לאחר שבועיים של טיפול: גרד ופריחה באזור הצוואר והבטן אשר הלכו והתפשטו עם החמרה משמעותית בשבוע וחצי העוקב. הופסק וניתן גם טיפול באנטיהיסטמינים Plaquenil הטיפול ב החולה אושפזהעם החמרה כולל נגעים בלוע ובוגינה, ואובחנה עם- Stevens e Jhonson s s Syndrome במקביל הועלה מינון הטיפול הסטרואידלי וניתן גם טיפול באנטיהיסטמינים. שוחררה אחרי 10 ימים עם פרדניזוון בלבד.
Stevens Johnson s Syndrome
Celiac disease חיוביים נוגדנים (anti endomisial i TTG, celiac screen) ) בוצעה ביופסיית מעי שמדגימה השטחה של הוילי במוקוזת הדאודנום, ריבוי לימפוציטים אינטראפיתליאלים ותהליך דלקתי כרוני בלמינה פרופריה. הוחלט להמשיך להתייחס כאל חולת צליאק למרות הביופסיה ובעיקר עקב האנטי אנדומיזיאל החזק ולשמור על דיאטה מתאימה. ביופסיה חוזרת מראה תמונה דומה לביופסיה ראשונה. להיבדק לצליאק. נשלחו בני משפחה נוספים זוהתה אחות עם סרולוגיה מתאימה.
ארוע חוזר כשבועיים לאחר התחלת הורדה כשלושה חודשים לאחרא נאבחנתה, הדרגתית של הטיפול הסטרואידלי אושפזה שוב עקב ארוע המופטיזיס דמם בכמות בינונית עם בברונכוסקופיה חוזרת לא נמצא דימום פעיל אך נצפו קרישי דם,BAL נלקחו דגימות בברונכוסים וסעיפיהם משני צדי הריאה. בפתולוגיה הודגמה שוב כמות רבה של HLM s
BAL צביעה לברזל - Hemosiderin laden macrophage
ארוע חוזר צביעת לל-,BAL (תרביות דם וו- נשללו יו סיבות אחרות להמופטיזיס ) AFB מדגימות,BAL אימונו-סרולוגיה חוזרת שלילית על דיאטה ללא גלוטן). הועלה מינון הטיפול הסטרואידלי בחזרה ל 50 מג ליום. במקביל נשלחו RAST לאלרגנים רבים כולל חלב והוחלט על מניעת חלב במקביל לגלוטן.
דיון באפשרויות טיפוליות Lane-Hamilton ) כגורם ראשוני Celiac Disease עקב SPH (Syndrome Celiac Disease במקביל לקיום IPH בביופסיית מעי שבוצעה אלקטיבית לאישוש אבחנה לא נמצאו ממצאים חד משמעייםלל לצליאק עקב בדיקת Ab. Anti-Endomysial חיובית חזקה נשארה האבחנה ל- Celiac Disease גסטרוסקופיה חוזרת הראתה שינויים מינימליים עם עלייה קלה בכמות הלימפוציטים לל- Celiac מתאים ואטרופיה מינימלית האינפילטרטיביים אותרו בני משפחה נוספים עם Celiac היפוך אימונו-סרולוגיה תחת Gluten Free Diet תגובה שלילית ל- Tappering של סטרואידים: אפשרות של עמידות יחסית לטיפול סטרואידלי או הורדה מהירה מדי של המינון הטיפולי אופציות טיפוליות אימונוסופרסיביות אלטרנטיביות ) Azathioprine, (Cyclophosphamide
החולהמאשז מתאשפזת שוב לאחר יו ביקור לילי בבית החולים שניידר ביקור משפחתי בפתח תקוה במהלכו פליטת כיח דמי. (Azathioprine) החלטה על התחלת טיפול עם אימורן A i לרדת בסטרואידים. 50 מג ליום (לאחר מתוך מטרה לאור רושם של המשך שיעול וחוסר יכולת לרדת בפרדניזון הוחלט על שאיבת ביציות למקרה שיהיה צורך לעבור לציקלופוספמיד. ממשיכים עליה הדרגתית עד 100 נסיון לרדת מ 50 לאור שיפור והיעדר שיעול הפרדניזון שמביא... לשיעול וכיח דמי. מג ליום במקביל לפרדניזון 50 ל 40 מג ליום של ליום.
שיעול עם כיח דמי... שוב
PFT S 1/11/2012 FEV1 99 FEV1/FVC 111 6/3/2013 FEV1 99 FEV1/FVC 110 30/4/2013 TLC 95% DLCO 90%
Pulse Therapy 28-30/4/2013 3 25/4/2013 30/4/2013 FEV1 58% FEV1 46% FEV1/FVC 108% FEV1/FVC 114% VC-47% VC-37% 30/4/2013 TLC 67% DLCO 74%
מחקר טו רטרוספקטיבי טיי אחרילי ילדים שאושאובחנו לל- IPH עד ינואר 2007 בין אוגוסט יןאוגוט 1999 אבחנה בוצעה ע"י שני קריטריונים ל- Recurrent PH תסנינים מפושטים ברדיוגרפית בית חזה נוכחות HLM באספירציה גסטרית, ספוטום, או ביופסיית ריאה IPH אובחן ע"י שלילת ווסקוליטיס, מחלות ראומטיות, חסר חיסוני, ובנוסף ללא פיתוח מחלות אסקטרא- גלומרולונפריטיס ו- TB פולמונריות במעקב של שנה
כל המטופלים קיבלו טיפול דומה Prednisone 2mg/kg/day בשלב האקוטי למשך 4 שבועות הורדת המינון הסטרואידלי בהדרגתיות למשך 3 שבועות 6MP במתן פומי במינון של 60mg/m^2/day 6MP ניתן במשך 3 שנים והופסק במידה והמטופל נכנס לרמיסיה רטיקולוציטוזיס ללא Hg>120g\L Normal Serum Fe Levels No Evidence of PH (Hemoptisis or radiographic) ניטור כל שבועיים בחודשיים הראשונים וכל חודש לאחר מכן Leukopenia Hepatotoxicity (serum ALT & Bilirubin) חולים אשר עשו Relapse קיבלו את הטיפול מחדש ומנת ה- 6MP שלהם הותאמה ע"מ לשמור על ספירת לויקוציטים של 3-6X10^9/L ו- ANC של יותר מ- 1X10^9/L
חולים במחקר נכללו 15 "סה"כ הגיל באבחנה: 2-13 שנים 6 בנים ו- 9 מעקב של 1-8 10 4 בנות שנים לחולה חולים הפסיקו טיפול באחזקה של 6MP מטופלים
מהמקרים בהם לטווח ארוך תחת משטר הטיפול הושגה בב- 81% רמיסיה הוסף הטיפול ב- 6MP והמינון הסטרואידלי הורד בהצלחה נמוכה באופן משמעותי בחולים טיפול בב- 6MP חודשי WBCלאחר 12 רמת אשר הגיבו היטב 5.2X10^9/L) לעומת (8.3X10^9/L מסקנות המחקר טיפול ב- 6MP יכול להעלות סיכויים לרמיסיה ולהצלחת הורדת מינון סטרואידלי לויקופניה נצפתה כמדד פרוגנוסטי חיובי לרמיסיה תחת טיפול ב- 6MP
Cyclophosphamide p תרופה טוקסית בעלת פוטנציאל לפגוע ו בפוריות ול ולהעלות יסיכוי לממאירות. קיימים דיווחים על הצלחה במקרים של IPH רזיסטנטי במתן אקוטי של ציקלופוספמיד dis) (2006 Naithani etal.indian chest יש דיווח על מתן חודשי תןך ורידי שיצר שקט למשך 9 חודשים עד שהגיעו למינון מכסימלי מותר. לאחר חודש הופיע דימום והחולה מטופל בהצלחה עם שילוב של פלזמהפרזיס ריטוקסימב מיקופנולט ומתילפרדניזולון.( 2013 (Flanagen etal ped pul קיים דיווח (1992 (Colombo etal chest על טיפול בילד בן 5 של 14 חודשים דרך הפה ייחד עם 26 חודשים של פרדניזון שנתן רמיסיה ל 5 שנים!
Pulmonary cappilaritis שני מאמרים בדקו סדרות של חולים שעברו ביופסיה עקב דימום ריאתי ומצאו שאם בביופסיה יש עדות לPC (מאופיין ב תהליך דלקתי שהורס את האינטרסטיציום האלבאולרי וכן את הרשת הקפילרית) )אז הפרוגנוזה פחות טובה חולים אלו מאופיינים בהיפוקסיה וממצאים קבועים בהאזנה. חשוב לטפל בחולים אלו באופן אגרסיבי באימונוסופרסיה.
מחשבות לסיום בחולים עם דימום ריאתי יש הגיון ל להתחיל עם טואיי סטרואידים מינוןגו גבוה על מנת להשתלט על התמונה הסוערת. יש צורך לקבל החלטה על טיפול בתרופה נוספת למניעת ההתקפים אך הספרות לא נותנת אינדיקציה ברורה במה לבחור. הצורך בביופסיה יכול להעיד על קיום של PC לבחור טיפול שונה. אך זה לא מהוה סיבה
Hematemesis
Hemoptysis py